ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
10
CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC
CIE-9-MC
CIE-9-MC
CIE-9-MC
CI
Story Transcript
JAMES R. MC CLURG, M.D., APC CUESTIONARIO DE ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS Y OTROS Por favor conteste todas las preguntas detalladamente. Esta información es necesaria para un reporte completo de su accidente / lastimadura. El proveer información incompleta puede atrasar la producción de este reporte y retrasar el tratamiento médico que usted pueda necesitar. Información fraudulenta es castigada por ley. Nombre: _______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________ Edad: ________
Fecha de hoy: ___________________
Derecho
Izquierdo
Ambidextro
Estatura: ___________ Peso: _________ ¿Quién lo refirió a esta oficina? __________________________________________________________________________ HISTORIAL DEL ACCIDENTE 1. Fecha(s) del accidente(s): _____________________________ Hora: ________________________ AM/PM 2. Ciudad y estado donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________ 3. Era usted:
chofer
pasajero
asiento delantero
asiento trasero
motocicleta
4. Número de personas en el vehículo: _____________________________________________________________ 5. Marca y modelo del carro: ________________________________________
Año: _______________
6. ¿En que dirección se dirigía usted?
Norte
Este
Sur
Oeste
7. ¿En que dirección se dirigía el otro vehículo?
Norte
Este
Sur
Oeste
8. ¿Velocidad aproximada de su vehículo? _______________ MPH ¿El otro vehículo? ________________ MPH 9. ¿Llevaba usted puesto?
Cinturón de seguridad
Casco
Ninguno
10. ¿Como occurió el accidente/lastimadura? (sea específico) __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
11. Describa los daños a su vehículo y los costos estimados de reparación: ________________________________________ 12. Marca y modelo del otro vehículo(s): ___________________________________________________________________ Describa los daños al otro vehículo(s): __________________________________________________________________
1
13. ¿Existe un reporte de policía de este accidente?
Sí
14. ¿Dónde fue el impacto?:
Parte delantera
Parte trasera
15. ¿Anticipó usted el impacto? 16. Se protegió usted:
¿Quién?: __________________________________________ Policía local
20. ¿Recibió primeros auxilios al momento del accidente?
Pies
Sí
No
Paramédicos
Otros
Describa: ____________________________
21. ¿Qué parte(s) de su cuerpo fue(ron) afectada(s)? _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 22. ¿Dónde vió a un médico por primera vez? _______________________________________________________________ Sala de Emergencia
Urgent Care
Oficina Médica
23. ¿Cúando vio a un médico por primera vez? 24. ¿Fue visto en sala de emergencia?
Mismo día Sí
No
Quiropráctico
Próximo día
Otro: _________________
Fecha de la Evaluación ____________________________
25. EVALUACIÓN DE SALA DE EMERGENCIA EN: ______________________________________________________ TRANSPORTACIÓN A SALA DE EMERGENCIA
Ambulancia
Manejó usted
Familiar o amigo
¿QUE TRATAMIENTO RECIBIO EN SALA DE EMERGENCIA? ____________________________________________ ESTUDIOS DE EMERGENCIA:
Rayos X
CT Scans
MRI
Pruebas de sangre
Pruebas de drogas
Otro: _______________________________________________________________________________________________ ¿CUAL FUE EL DIAGNÓSTICO? ________________________________________________________________________ CIRUGIAS DE EMERGENCIA: __________________________________________________________________________ ¿REQUIRIO HOSPITALIZACIÓN?
Sí
No
Fecha de admision: ____________ Fecha de alta: ______________
26. ¿Visitó usted un urgent care o clínica industrial para esta lastimadura?
Sí
No
Fecha: __________________
27. URGENT CARE O CLÍNICA DE URGENCIAS: ________________________________________________________ TIPO DE TRANSPORTACION A LA CLÍNICA
Manejó usted
Familiar o amigo
TRATAMIENTO PROVISTO:
Medicamentos
Abrazaderas
Yeso
Inyecciones
Quiropráctico
Terapia
Cirugia
Ejercicios
Muletas
Acupuntura
Otro: _________________________________________________________________________________________________ ESTUDIOS ORDENADOS: Bone Scan
Rayos X
Indium Scan
MRI
Sangre
CT Scan
Ultrasonido
Conducción nerviosa EMG
Artrograma
Otro: _______________________
CUAL FUE EL DIAGNÓSTICO ________________________________________________________________________ 28. SEGUIMIENTO DE PACIENTE AMBULATORIO EN OFICINA MÉDICA O CLÍNICA EXTERNA NOMBRE DEL MÉDICO: ______________________________________ESPECIALIDAD: _________________________ FECHA DE EVALUACIÓN: _____________________________________________________________________________ TRATAMIENTO ADMINISTRADO: Muletas
¿QUE DIAGNÓSTICO SE LE DIO? ______________________________________________________________________ ¿SE PIDIO ALGUNA CONSULTA? ______________________________________________________________________ ¿SE LE PRACTICÓ O SUGIRIO ALGUNA CIRUGIA? ______________________________________________________ 29. OTRAS EVALUACIONES MÉDICAS: _________________________________________________________________ NOMBRE DEL MÉDICO: ______________________________________ESPECIALIDAD: _________________________ FECHA DE EVALUACIÓN: _____________________________________________________________________________ TRATAMIENTO PROVISTO: Muletas
Acupuntura
Medicamentos
Abrazaderas
Yeso
Inyecciones
Quiropráctico
Terapia
Cirugia
Ejercicios
Otro: _________________________________________________________________________________________________ ESTUDIOS ORDENADOS: Bone Scan
Rayos X
Indium Scan
MRI
Sangre
CT Scan
Ultrasonido
Conducción nerviosa EMG
Artrograma
Otro: _______________________
¿QUE DIAGNÓSTICO SE LE DIO? ______________________________________________________________________ ¿SE LE PRACTICÓ O SUGIRIO ALGUNA CIRUGIA? ______________________________________________________ 30. EVALUACIONES ADICIONALES: Identifique algun otro médico que usted haya visto a causa de este accidente. Médico: ____________________________________ Especialidad: ______________________ Fecha: __________________ Tratamiento provisto: ___________________________________________________________________________________ Médico: ____________________________________ Especialidad: ______________________ Fecha: __________________ Tratamiento provisto: ___________________________________________________________________________________ Médico: ____________________________________ Especialidad: ______________________ Fecha: __________________ Tratamiento provisto: ___________________________________________________________________________________ QUEJAS MÉDICAS / ORTOPEDICAS 31. ¿Tiene usted dolor?
32. Describa su dolor (agudo, profundo, quemazón, agujas, punzada, etc.) _________________________________________ 33. ¿Con qué frecuencia siente dolor? Menos de ¼ del día
¼ del día
½ del día
¾ del día
Todo el día
34. ¿Como describiría la intensidad de su dolor? Leve
Leve a moderado
Moderado
35. ¿Se irradia el dolor a alguna otra parte?
Sí
Moderado a severo No
Severo
¿Hacia dónde? ___________________________________
36. ¿Que actividades le aumentan el dolor? (Marque todos los que apliquen)
TRABAJO 53. ¿Estaba usted empleado al momento de este accidente?
Sí
54. ¿Pudo volver a trabajar despues del accidente?
No
Sí
No ¿Cuando? __________________________________
55. ¿Si perdio tiempo del trabajo, cuantos días? _____________________________________________________________ HISTORIAL DE ACCIDENTES PREVIOS 56. ¿Tenía usted alguna incapacidad en esta parte del cuerpo antes del accidente que usted reclama? Sí
57. ¿Ha tenido usted algún accidente en esta area anteriormente?
Sí
No
Si es afirmativo, ¿cuándo? ____________________________________________________________________________ 58. ¿Ha estado involucrado en un accidente automovilístico?
Sí
No
Si es afirmativo, ¿cuándo? ____________________________________________________________________________ 59. ¿Perdió usted algun tiempo de trabajo?
QUEJAS PREVIAS 64. ¿Ha tenido usted quejas similares en el pasado?
Sí
No
Explique: _______________________________
_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ACCIDENTES SUBSIGUIENTES 65. ¿Desde este accidente, ha tenido algún otro accidente?
Sí
No
Describa: __________________________
_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ HISTORIAL MÉDICO MEDICAMENTOS: ¿Qué medicamentos toma usted al presente? ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Padece de ALERGIAS?
_______________________________________________________________________________________________________ CONDICIONES MÉDICAS: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Esta bajo TRATAMIENTO MÉDICO por alguna condición?
Sí
No
Explique: ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Enumere las CIRUGIAS que ha tenido incluyendo fechas: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido HOSPITALIZADO en los últimos diez (10) años?
Sí
No
Razón: _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________ Historial familiar: Favor de indicar condiciones médicas que corren en la familia _________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Historial social: Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________________________ Nivel académico: _____________________________________________________________________________________ Ocupación actual: ____________________________________________________________________________________ ¿Trabaja actualmente? Ama de casa Estado civil: