ESQUlZOFRENIA CATATONICA:

ESQUIZOFRENIACATATONICAESTUPOROSAo RETARDADA EN EL HOSPITALPSIQUIATRICOPADRE BILLlNI

RESUMEN Los autores presentan el estudio de 20 casos de Esquizofrenia Catatónica Estuporosa, seleccionados de los archivos del Hospital Psiquiátrico Padre Billini en el periodo 1977-1981. Valoran la bibliograUa internacional sobre el tema, la cual tildan de imprecisa. Encuentran un aumento en el diagnóstico de esa patolog(a en los años 1979-1980, relacionado con el afianzamiento de la Residencia de Psiquiatn'a.

La muestra inclina la frecuencia en hombres (70%)jóvenes (60%en edades de 16-25 años). Describen un cortejo sintomático a predominancia en la esfera motora (llegativismo,flexibilidad cérea y trastornos motores inespeclficos, entre otros). Sugieren estudios de seguimiento para determinar el curso y pronóstico del padecimiento en nuestro medio.

Por los Doctores

CESAR MELLA MEjlAS Profesor

de Psiquiatr(a

UASD, Mcdico H.P.P.B.

ALEJANDRO URIBE MIRIAM MEllA MEllA Residentes

de Psiquiatr(a

H.P.P.B.

ROSEMARIS MA TOS DE LOS SANTOS Médico Pasante

246/ REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No. 3/ Julio-Septiembre, 1982

MARCO TEORICO y CONCEPTUAL

ahlbaun describióla Cataton(a en 1868, Y es probable que Sorano, en el siglo II A.N.E., cuando dio "descripciones cuidadosas de los estados de estupor",l se estuviera refiriendo a la Esquizofrenia Catatónica. Corresponde a una de las cuatro formas clásicas de Esquizofrenia descritas por Kraepelin junto a las formas Paranoide, Simple y Hebefrénica y su caracten'stica esencial es que "las anomallas motoras constituyen los slntomas más conspicuos".2 Muchos autores la han cuestionado

K

como entidad, por estar relacionada sintomáticamente a las reacciones a fluoruros, hiperparatiroidismo, esclerosis tuberosa, etc. Sus formas cl(nicas principales son la Estuporosa y la Agitada. "En la literatura aparece poca información en lo concerniente a s(ntomas, curso y pronóstico de este padecimiento".3 Morrisonadvierte que "desde el principio del siglo se ha notado que la Esquizofrenia Catatónica es una entidad cada vez más rara. Grinker ha señalado un descenso en el número de esquizofrénicos catatónicos en los últimos 20 años, aunque no ha podido establecer si se trata de un descenso real o relacionado con un posible descenso en el diagnóstico general de la Esquizofrenia. En el per(odo com-

prendidoentre 1920 y 1944, el 14.2% de los esquizofrénicos fue diagnosticado como catatónico, mientras que en el per(odo de 1945 a 1946 bajó al

8.45%, de un total de 8,313 esquizofrénicos en el Hospital Psiquiátrico de lowa, U.S.A. En esos mismos lapsos, el subtipo paranoides mostró una tendencia creciente. Dentro del per(odo del estudio, la Cataton (a descendió a más o menos un tercio, a partir del 1930; Y de ah( se ha mantenido declinando ligeramente, siguiendo una evolución estad(stica muy similar a la del subtipo simple. Se discute si este descenso guarda o no relación con el inicio de la terapia electroconvulsivante, aunque ésta comenzó alrededor del 1940 y, como ya dijimos, la Cataton (a comenzó a ser menos frecuente desde el 1930".4 El DSM-1115 aclara algunos de los criterios psicopatológicos utilizados para categorizar esta entidad, de la siguiente manera: 1. Estupor Catatónico: Marcado descenso en la reactividad a los est(mulos ambientales y/o reduc-

ción de movimientos espontáneos y de la actividad o mutismo. 2. Negativismo Catatónico: Una aparente resistenciainmotivada a todas las instrucciones o intentos de moverlos. 3. Rigidez Catatónica: Mantenimiento de una postura r(gida, a pesar de los esfuerzos para mover!os. 4. Excitación Catatónica: Actividad motora excitada, aparentemente sin propósito y no influenciada por esHmulos externos. 5. Posturas Catatónicas: Asumevoluntariamente posturas bizarras o inapropiadas. Hofling6 señala que la Cataton(a se inicia de forma aguda, entre los 15 y 21 años, y tiene el mejor pronóstico de los cuatro subtipos originales. Señala como manifestaciones relevantes la flexibilidad cérea, la ecolalia y la ecopraxia. Ante este cuadro cl (nico es mandatorio descartar los otros tipos de estupor (el histérico, el orgánico y el depresivo), con un riguroso examen neurológico. Mayer-Gross 7 hace la siguiente descripción: "El paciente parece ausente y perplejo; su interés por lo que le rodea parece desvanecerse, hasta que finalmente deja de responder a todo est(mulo". Señala entre otros s(ntomas catatónicos el negativismo, las posturas anormales, la obediencia automática, la flexibilidad cérea, la ecolalia y la ecopraxia. Henry Ey8 establece diferencias entre Esquizofrenia Catatónica, Cataton (a, Catatonismo, Cataton (a Periódica y la Esquizofrenia Hebefrenocatatónica, as(: ESQUIZOFRENIA CATATONI--

CA: Forma clásica de esquizofrenia, de predominio sintomático motor, caracterizada por manerismo, impulsiones, negativismo, estereotipias, etc. CATATONIA: "Es un s(ndrome psicomotor caracterizado por la pérdida de iniciativa psicomotriz, tensión muscular, fenómenos para cinéticos, trastornos mentales con fondo estuporoso y negativismo". "Es una forma de reacción del SNC ante agresiones muy variadas: inyecciones, intoxicaciones, tumores, etc. Por consiguiente, puede encontrarse fuera de la Esquizofr-enia. . .".

CATATONISMO: Es una variedad menor, que forma parte de la Esquizofrenia tI'pica y es una traducción psicomotriz de la discordancia (rechazo de la mano que se tiende, muecas, sonrisas inmotivadas, negativismo, etc.). CATATONlA PERIODICA: "A intervalos periódicos, se producen episodios catatónicos separados por remisiones". ESQUIZOFRENIA HEBEFRENOCAT ATONICA: Forma grave, las remisiones son más raras que en la Esquizofrenia Paranoide. Espontáneamente, la evolución cII'nica se hace hacia la demencia, generalmente en 3 o 4 años.

Kolb9 valora la Esquizofrenia Catatónica Estuporosa Inhibida como "una regresión profunda, como una simbolización de la muerte". Hace un simil entre la Cataton(a y la "reacción instintiva de inmoviIidad que present,¡n algunos animales cuando se enfrent,ln a una situación amenazante de la vid,¡". En otra parte insinúa que el estupor catatónico "es un método par,1encar,1r situaciones demasiado dif(ciles de ellfrentar con medidas acti\as \ re~ueltas".

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Kleist (1958-1959), citado por Alonso Fernández,lO es el único autor consultado que habla de la "tonalidad afectiva angustiosa como rasgo diferencial básico frente al estupor catatónico". Una de las caracten'sticas llamativas de la Esquizofrenia Catatónica es la ausencia frecuente de estos eventos alucinatorios delirantes y su baja frecuencia de aparición, respecto a las formas paranoides, por ejemplo. Puede observarse, en el discurrir de las citas bibliográficas, la falta de especificidad y cierto grado de incertidumbre en el abordaje que clásicamente se ha dado al padecimiento. Abrans el. al.11 estudiaron 55 pacientes admitidos, durante 14 meses en dos unidades psiquiátricas de un hospital municipal que ingresaron presentando uno o más de los signos catatÓnicos del tipo: mutismo, estereotipia, trastornos posturales, catalepsia, obediencia automática, negativismo, ecolalia, ecopraxia o estupor. Sólo 4 de los 55 pacientes llenaron nuestros criterios para Esquizofrenia, mientras que más de 2/3 hab(an sido diagnosticados como teniendo trastornos afcctivos, principalmente man(a. Los 8 signos motores catatónicos no fueron espec(fico~ ni homogéneamente distribuidos entre los diversos grupos de estudio y el número y el tipo de los signos individuales no estuvieron relacionados con los resultados del tratamiento. Una respuesta favorable al tratamiento fue encontrad" en la muestra total de catatónicos, y 2/3 estaban considerablemente mejorados o remitidos al momento de su egreso. Morrison,12estudiando 250 pacientes que presentaban un cuadro compatible con Cataton(a, encontró que 110 fueran predominantemente del tipo retardada y 67 del tipo excitado. Una 248/

comparación de estos dos grupos mostró que, mientras que los s(ntomas no eran propios de un tipo, los pacientes retardados fueron significativamente más negativistas, mutistas, r(gidos, catalépticos y postulares; los pacientes excitados presentaban más impulsividad, combatibilidad y tendencias a desnudarse. Los excitados estuvieron también caracterizados por un inicio más abrupto y rápido y tend (an a recuperarse mejor y durante más tiempo. En la bibliograft'a médica nacional, nos hemos encontrado un estudio espec(fico del tema y si' referencias indirectas en estudios descriptivos de prevalencia intrahospitalaria. Garc(a y Serret 13 encontraron 10 catatónicos (1.9%) en 529 esquizofrénicos diagnosticados en el Hospital Psiquiátrico Padre Billini, en el pen'odo 1973-1974. Espinal,14 estudiando en el mismo hospital las psicopatolog(as procedentes de las regiones sanitarias O y 1 de R.O., sólo encontró un caso de Esquizofrenia diagnosticados en el Hospital Luis E. Aybar en el per(odo 19761980, sólo encontró 7 (7%) de Esquizofrenia Catatónica. Estos estudios nos revelan que históricamente no se han diferenciado nosológicamente las variedades Agitada y Estuporosa de la Esquizofrenia Catatónica. OBJETIVOS

1. Detectar los casos de Esquizofrenia Catatónica que du~ante el pen'odo de 1977-1981 fueron ingresadosen el H.P.P.B. 2. Describir las manifestaciones cI(nicas de las esferas afectiva, cognoscitiva y conativa (motora) que presentó el grupo en estudio. 3. Estudiar los datos sociodemográficos como edad, sexo, antecedentes familiares, etc.

REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No. 3 / Julio-Septiembre, 1982

METODOLOGIA A partir de los objetivos precedentes se revisaron los expedientes activos y pasivos que correspondieron al pen'odo de 1977-1981, en el archivo central del H.P.P.B. Se tomó ese per(odo porque corresponde al desarrollo de estudios de post-grado en ese centro y, en consecuencia, da mayor cobertura y precisión. a las nosolog(as. Un solo investigador recogió la información, y ésta debió cumplir los siguientes requisitos:

1. Que se tratase de una Esquizofrenia Catatónica inhibida, estupurosa o retardada. 2. Las bases para el diagnóstico fueron: que al leer las descripcio.nes fenomenológicas de las notas de ingreso y evolución ulterior, el paciente presentara cuando menos una mani festación de primer rango de Bleuler~ por ejemplo, autismo, y cuando menos 3 manifestaciones motoras mayores~* del siguiente grupo: Negativismo Mutismo Estereotipias Flexibilidad cérea Obediencia automática Ecopraxia Ecolalia o trastornos motores inespec (ficos, en ausencia de lesión neurológica demostrada. 3. Los criterios nosológicos y sindrómicos se tomaron tlel DSM-III y del Glosario de Sindromolog(a Psiquiátrica de Cuba.

4. La recolección de la información se realizó aplicando un formulario diseñado al efecto, en el per(odo enero-mayo del 1982. 5. El universo fue el total de los

pacientes ingresados en el H.P.P.B. en el perIodo 1977-1981. 6. Institución donde se realizó el estudio: Hospital Psiquiátrico Padre Billini (único en su especialidad en el pa(s). Al momento de realizar este estudio, el ingreso de pacientes de este centro oscilaba alrededor de los 300 casos. Es un centro sin criterios de regionalización, normas diagnósticas y/o terapéuticas. El único criterio de clasificación de pacientes es el tradicional: crónicos, agudos, masculinos y femeninos. Se escogió este pen'odo de estudio por coincidir con la creación y mantenimiento de una residencia de post-grado en Psiquiatr(a en el mismo, lo cual da más confiabilidad a los expedientes cI(nicos.

que se realizan a su alrededor. ECOLALlA: Repetición automática y exacta por parte del paciente, de frases o palabras que oye a su alrededor.

FLEXIBILIDAD CEREA: Plasticidad muscular que permite colocar los miembros del paciente en determinadas posiciones, incluso absurdas y molestas durante largo tiempo, hasta la fatiga. ECOPRAXIA: Repetición automática de los movimientos y actos

estupor,

INADECUACION IDEO-AFECTIVA: Respuesta afectiva que no se corresponde cualitativamente con el esti'mulo o idea que la motiva. AUTISMO: Pensamiento basado en la fantas(a, producto de la distorsión de la experiencia del pasado \ del presente que impide al sujeto adaptarse a la realidad.

DELIRIO: Idea inmutable y falsa, cuyo origen es ajeno a la formación y educación del paciente. Irrebatible por la lógica o rol' la experiencia de la realidad objetiva. ALUCINACION AUDITIV A: Alucinaciones que se producen en el campo sensorial del o (do.

FRANGOFILlA: truir objetos.

PERPLEJ IDAD: Anomal(a de la afectividad constituida por una

Tendencia a des-

E~URESIS: Micción involuntaria, generalmente durante el sueño,

Tabla 1:

7. Criterios operacionales,y definiciones utilizadas: H.P.P.B.: Hospital Psiquiátrico Padre Billini; ESTEREOTIPIA: Repetición involuntaria o idéntica de movimientos. NEGATIVISMO: Trastorno motor involuntario expresado por la resistencia activa o pasivaa realizar actos ordenados. OBEDIENCIAAUTOMATICA:Ejecución inmediata y sin reparos de todas las órdenes que se recio ban por más absurdas que sean, aún contra la integridad f(sica.

mezcla de ansiedad, asombro e inquietud.

REALlZACION ENTRE INGRESOS Y DIAGNOSTICOS DE ESQUIZOFRENIA CATATONICA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO PADRE BILLlNI 1977-1981

._---_._--_._-

-------.. Af'JO

No. Ingresos para los Diagnósticos

No. Casos Diagnosticados Como Esquizofrenia Catatónica

Tasa de Esquizofrenia Catatónica por cada 1,000 ingresos

1977

3,284*

1

0.3

1978

3,424

2

0.6

1979

3,562

5

1.6

1980

2,923

8

3.4

1981

2,719

4

1.5

19,912

20

TOTAL

x

'1.3

-------(*) FUENTE:

Archivo Hospital Psiquiátrico

REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre,1982/249

Padre Billini.

Tabla No. 2:

(*) Bleuler, E., psiquiatra suizo que agrupó y clasificó las manifestaciones de la Esqu izofren ia para sustentar los diagnósticos. (**) Denominación de los autores.

DISTRIBUCION DE PACIENTES CATATONICOS POR EDAD Y SEXO EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO PADRE BILLINI EDAD (AKlOS)

SEXO M F

ANALlSIS, DESCRIPCION E INTERPRET ACION NUMERO

DE CASOS

-

%

análisis de la primera tabla (1) demuestra que el diagnóstico de Esquizofrenia Catatónica se incrementó a partir del año 1979, haciendo pico en el 1980 (8 casos, para una tasa de 3.4/1 ,000 ingresos), lo que podr(a revelar que el afianzamiento de un plan de enseñanza aumenta el pesquiEl

nos

Menosde 15 16 - 20

3 2

5

21 - 25 26 - 30

5 2 3 1 2 1 1 -

7 4 3 1

15 5

14 6

20

100

31 - 35 36 Ymás TOTAL

25 35 20

Tabla No. 3: DISTRIBIJCION DE PACIENTES CATATONICOS DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES DE LA ESFERA MOTORA EN EL HOSPIT~L PSIQUIATRICO PADRE BILLlNI/1977--1981

MANIFEST

ACION

No. D E CASOS

%

Trastornos Motores (sin especificar)

19

Estereotipias

10

50

Negativismo Obediencia automática

14

70

7

35

7

35

Flexibilidad Cérea

12

60

Ecoprax ia, Ecolalia y otros

12

60

Mutismo

2501 REVISTA

MEDICA

DOMINICANA

1 Volumen

95

42, No. 31 Julio-Septiembre,

1982

saje de los llamados diagnósticos "raros" o "diUciles", sin que ello necesariamente tenga correlación con la variación de la incidencia/prevalecencia de la afección en la población en general. La distribución por edad y sexo fue la siguiente: 70%correspondió a hombres; 60%de los casos estuvo comprendido entre los 16 y 25 años, lo que se compara con las descripciones clásicas (tabla 2). Las manifestaciones sintomáticas fueron: - Trastornos motores inespecificados = 95%; Negativismo= 70 %; Flexibilidad cérea = 60% (tabla 3). Resultó llamativo que el 50%ten (a antecedentes familiares (cercanos o lejanos) de psicosis (sin especificar). Las alteraciones de la esfera cognoscitiva (alucinaciones, delirios, etc.) fueron casi nulas (ver tabla 4). La falta de juicio o conciencia ante el padecimiento fue ostensible en todos los casos. La afectividad se interpretó como aplanada.

La procedencia, la ocupación y la raza no presentaron datos relevantes. Prácticamente todos los casos tenían un solo ingreso, lo cual nos puede hacer suponer que el pronóst,ico es sensiblemente mejor que las otras formas de Esquizofrenia. Este último dato ameritaría un serio estudio de "Follow up" en esa institución, pues aún la literatura internacional al res-

Taola No. 4: DISTRIBUCION DE PACIENTES CATATONICOS DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES DE LA ESFERA COGNOSCITIVA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO PADRE BILLlNI/1977-1981

MANIFESTACIONES

No. DE CASOS

% .

Delirios

02

10

Alucinaciones Auditivas

01

5

Tabla No. 5: MANIFESTACIONES CLlNICAS (MISCELANEAS) EN PACIENTES CATATONICOS EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO PADRE BILLlNI/1977-1981

MAN IFEST ACIONES

No. DE CASOS

pecto es contradictoria.

CONCLUSIONES La Esquizofrenia Catatónica Estuporosa es una entidad el(nica poco frecuente en el Hospital Psiquiátrico Padre Billini,ya que sólo se detectaron 20 casos en el último quinquenio (1977-1981). Es una afección que predominó en jóvenes del sexo masculino. El cortejo sintomático de la entidad en nuestra institución, fenomenológicamente, ha seguido las descripciones ~Iásicas, es decir, trastornos predominantes en la esfera motora.

%

BIBLlOGRAFIA

-Sin Juicio o Conciencia de enfermedad

20

100

Perplejidad Inadecuación Ideo-A fectiva

10

50

8

40

Agresividad

10

50

8

40

12

60

Frangofilia o Conducta Destructiva

2

10

Enúresis

2

10

Aplanamiento Ideo-Afectivo Autismo

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REVISTAMEDlCADOMINICANA/ Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre,1982/251

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