Depresión y dolor FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2000; 4(4)

Juan Medrano, José Juan Uriarte y Pablo Malo Juan Medrano Hospital Psiquiátrico de Alava, Vitoria - Gasteiz José Juan Uriarte Hospital Psiquiátrico de Zamudio, Zamudio (Bizkaia) Pablo Malo CSM Bombero Etxaniz (Bilbao) Osakidetza – Servicio Vasco de Salud Dirección para correspondencia: Juan Medrano Albéniz. Hospital Psiquiátrico de Alava c/ Alava, 43 01006 Vitoria – Gasteiz. E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Depresión, dolor, psicopatología, cognitivo-conductual, neuroendocrinoinmunología, antidepresivos, respuesta al estrés, dolor idiopático. KEYWORDS: Depression, pain, psychopathology, cognitive-behavioral, neuroendocrineimmunology, antidepressants, stress response, idiopathic pain)

Resumen La depresión y el dolor coexisten con frecuencia en la práctica médica. En ocasiones, la depresión se presenta como consecuencia de un cuadro doloroso. Otras veces, el dolor puede ser síntoma de una depresión o puede verse amplificado a causa de una depresión. Finalmente, se han explicado ciertos cuadros de dolor idiopático como una forma de presentación de la depresión. Se revisan los diferentes modelos que explican la interrelación entre los dos fenómenos. Abstract Pain and depression co-exist frequently in medical practice. Sometimes, depression is a consequence of a pain syndrome, whereas pain can be a symptom of depression or can be amplified by a depressive condition. Finally, some idiopathic pain syndromes have been explained as a form of depression. In this paper, the different models explaining the interrelationship between both syndromes are reviewed.

Introducción La interrelación del dolor y la depresión es un hecho constatable con facilidad en la clínica psiquiátrica. En personas con cuadros dolorosos crónicos es frecuente encontrar síndromes depresivos en un porcentaje muy variable y dispar de enfermos que oscila entre el 7 y el 100% (1,2). A su vez, el dolor es un hallazgo frecuente en las depresiones, y algunos autores señalan que es posible encontrarlo en un amplio grupo de pacientes que se sitúa entre el 33 y el 64% (3). La coexistencia de dolor y depresión podría ser especialmente típica en las mujeres, que presentan a lo largo de su vida cuadros dolorosos más frecuentes y variados que los varones (4). Por otra parte, algunos cuadros dolorosos no tienen una causa lesional clara y pueden derivarse de factores psicológicos, entre los que se cuenta la depresión. La asociación de depresión y dolor es un fenómeno complejo y de difícil comprensión, en el que puede ser difícil establecer cuál de los dos fenómenos precedió al otro. En algunos pacientes, incluso, ambos pueden derivarse de un tercer factor, como una enfermedad tumoral, que puede dar lugar a cuadros depresivos al tiempo que produce síndromes dolorosos en diversas fases de su evolución. Y aun en el marco de este tipo de procesos, la interrelación de los dos fenómenos es peculiar, ya que en opinión de algunos autores el dolor canceroso provoca cuadros depresivos que a su vez amplifican el dolor (5). Otro punto de confluencia de dolor y depresión es el riesgo de suicidio, que es elevado en pacientes afectos de cuadros dolorosos crónicos, en especial si hay un trastorno afectivo asociado (6). Por último, ciertos cuadros dolorosos comparten los abordajes terapéuticos de la depresión, y al margen de la eficacia de los antidepresivos (7) o ciertas técnicas cognitivo-conductuales (8), en el tratamiento de síndromes de dolor crónico se han empleado anticomiciales utilizados también como timorreguladores (9), terapia electro-convulsiva (10) o psicocirugía (11). Los enfermos en que coexisten dolor y depresión representan un reto para el profesional, por

cuanto uno de los dos aspectos puede eclipsar indebidamente al otro, dejándolo sin un abordaje adecuado, o exponiéndole a un cierto peloteo entre clínicos de diferentes especialidades. Por su parte, los pacientes en los que la queja primordial es el dolor, sobre un fondo depresivo aparente o no, pueden ser indebida e injustamente etiquetados de rentistas, demandantes o manipuladores. En esta revisión se intenta ahondar en la coexistencia del dolor y la depresión y los modelos que explican su presentación conjunta o la aparición de cuadros dolorosos como posible exponente de trastornos depresivos subyacentes.

Dolor Desde Aristóteles, el dolor se ha considerado como un fenómeno especial, que tiene más de estado de ánimo que de percepción, por lo que quedó fuera de los cinco sentidos tradicionales (12). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe en términos de dicha lesión (13) La cualidad de experiencia desagradable del dolor se puede distinguir a dos niveles; en uno primario, sensorial, el dolor comparte este rasgo con otras experiencias sensoriales igualmente desagradables, como las disestesias o el prurito, pero aporta una cualidad especial, que lo diferencia de estas últimas, y para la cual se ha propuesto el término algosidad (14). El segundo nivel, secundario, va más allá de lo puramente sensorial y está determinado por elementos psicológicos (recuerdos) y contextuales. En la actualidad se contemplan en el dolor cuatro categorías (13): 1.- Nocicepción. Consiste en la detección de lesión tisular por transductores especializados vinculados a fibras nerviosas A y C. 2.Percepción del dolor, por lo general a partir de estímulos dolorosos. En un principio conlleva respuestas y reflejos autonómicos y somáticos, que desaparecen en el dolor crónico, cuya intensidad no siempre guarda relación con la cantidad de tejido lesionado. De hecho, puede existir percepción de dolor sin nocicepción. 3.- Sufrimiento o dolor psicológico. Consiste en una respuesta negativa inducida por el dolor y también por miedo, ansiedad, estrés, pérdidas u otros estados psicológicos. El sufrimiento se define como la percepción de un daño a la integridad de física o psicológica de la persona, a su Yo (15). 4.- Conductas de dolor. Resultan del dolor y del sufrimiento y consisten en todo lo que un individuo hace o no hace a causa de una lesión tisular. Por ejemplo, gemir, estremecerse, solicitar tratamiento, no ir a trabajar... Estas conductas, junto con la anamnesis y la exploración física, indican la existencia de nocicepción, percepción de dolor y sufrimiento, aunque no todos los estímulos dolorosos desencadenan dolor en todas sus categorías. Desde el punto de vista cronológico, se distingue entre el dolor transitorio, el dolor agudo y el dolor crónico. Este último, que inicialmente estuvo causado por una lesión o un proceso patológico, puede llegar a hacerse autónomo y perpetuarse por variables que no tienen que ver con el mecanismo lesivo inicial, como el estrés o factores ambientales o afectivos. Es éste el tipo de dolor que más se ha puesto en relación con la depresión. La valoración del dolor es problemática. En tanto que vivencia subjetiva hay grandes variaciones individuales, y si no existe una clara lesión que evidencie un estímulo desencadenante el dolor puede ser erróneamente etiquetado como psicógeno, lo que implica igualmente la atribución una etiqueta equivocada al propio paciente. Se han desarrollado procedimientos de valoración que se basan fundamentalmente en información aportada por el enfermo, pero en definitiva el dolor es difícil de cuantificar, en especial en poblaciones geriátricas o con déficit cognitivo (16), que son precisamente grupos humanos en los que es especialmente prevalente.

Depresión y dolor Los estudios sobre la interrelación entre depresión y dolor se basan fundamentalmente en la aplicación de escalas de valoración o medición de depresión en pacientes con cuadros dolorosos. Este abordaje, sin embargo, no está exento de dificultades y puede aportar resultados equívocos. Existe un marcado solapamiento entre los dos fenómenos, en especial en lo que se refiere a su dimensión vegetativa (anergia, insomnio, fatiga), lo que en ciertas escalas puede derivar en un exceso de sensibilidad, con falsas positividades de depresión. En la escala de Zung, por ejemplo, los síntomas ideativos de la depresión son más discriminativos que los somáticos, por lo que se ha propuesto que la valoración descanse especialmente sobre los primeros (17). Sin embargo, otras escalas como la BDI o la CES-D parecen más fiables, ya que se aprecian tasas similares de depresión tanto al aplicar la escala en su totalidad como al eliminar los síntomas somáticos (18). También se ha sugerido elevar el punto de corte para la determinación de caso, con lo que se evitarían falsos positivos (19). Otro problema metodológico surge de la dificultad para explicar cuadros dolorosos sin lesión aparente, o con una lesión que, en teoría, es insuficiente para justificar la intensidad de las molestias que refiere el paciente. Todos estos dolores, más o menos idiopáticos, han sido concebidos o calificados en algún momento como psicógenos, y se han explicado como un trastorno psicosomático (20), como un equivalente depresivo (21), como un trastorno por somatización (22), como exponente de un trastorno mental definido por la propensión al dolor (23), como un trastorno con entidad propia (24) o como un síndrome de dolor idiopático en el que los componentes emocionales y afectivos juegan un papel preponderante (25). Todos estos encuadres encierran la idea de que el dolor es la manera en que se expresa un malestar mental que en otros pacientes podría adquirir la forma de un cuadro depresivo, por lo que en estos casos al analizar la relación entre dolor y depresión podría ser difícil incluso separar ambos síntomas en lo fenomenológico y nosológico. Finalmente, ha de tenerse en cuenta que la depresión no es ni mucho menos un

fenómeno unitario. En el contexto que nos ocupa es innegablemente diferente que el dolor se acompañe de una depresión mayor, de un trastorno distímico, o de un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, cuadro este último que puede aparecer como consecuencia de un síndrome doloroso. En aras de una mayor simplificación, en lo sucesivo se utilizará el término depresión para englobar todo tipo de trastornos y síndromes depresivos, con independencia de sus características clínicas o de su momento de aparición. Fishbain y colaboradores (26) han analizado los trabajos orientados a explicar la concurrencia dolor-depresión, encontrando 5 modelos diferentes: 1. Hipótesis de la depresión como antecedente. La depresión precedería y probablemente daría lugar al dolor. Es una hipótesis con escaso apoyo experimental. 2. Hipótesis de la depresión como consecuente. La depresión aparece con posterioridad y como consecuencia de la intensidad y el malestar psicológicos a los que da lugar el dolor (ver más adelante). 3. Modelo de la cicatriz o de la predisposición. Presume que en determinadas personas episodios depresivos previos favorecen que ante la aparición de cuadros dolorosos se desencadene una depresión. Esta hipótesis sólo sería aplicable a personas con antecedentes personales depresivos. 4. Hipótesis de la mediación cognitivo – conductual. Sostiene que la depresión surge como consecuencia de mediadores o percepciones psicológicas desencadenadas por el dolor. Entre ellos se cita a la pérdida de actividad instrumental, la menor recompensa social o la pérdida de autocontrol e independencia personal que experimenta el sujeto que sufre cuadros dolorosos (27). Es la hipótesis más apoyada en la literatura, pero en ocasiones las distorsiones cognitivas a las que se atribuye un poder mediador pueden ser consecuencia de la propia depresión (28). 5. Hipótesis de la asociación neuroquímica. La depresión y el dolor podrían ser dos caras de un mismo proceso neuroquímico subyacente (29). Es conocido el papel de la noradrenalina y la serotonina en la depresión, dos neurotransmisores participan también en el sistema descendente de control del dolor (30), por lo que una disfunción noradrenérgica o serotoninérgica podría expresarse bien en forma de depresión o como un síndrome doloroso. A su vez, en ciertos cuadros dolorosos se produce un aumento del gasto de serotonina, que podría dar lugar a depresiones por consumo del neurotransmisor.

Depresión secundaria a dolor El dolor es un fenómeno con innegables repercusiones afectivas y emocionales, que se traducen en la frecuente aparición de trastornos ansiosos o depresivos secundarios en pacientes con cuadros dolorosos (31). En el esquema anterior, este hecho se correspondería con las hipótesis de la depresión como consecuente y la de mediación cognitivo - conductual. Hay discordancia en cuanto a qué componentes o dimensiones del dolor entrañan un mayor riesgo de depresión. Spiegel (32), comparando de pacientes con cáncer con dolor intenso o leve, encontró que los enfermos con dolor más intenso eran más propensos a desarrollar depresión, a pesar de que en el grupo de dolor leve había más personas con antecedentes depresivos (lo cual, por otra parte, pone en cuestión la hipótesis de la cicatriz). Sin embargo, otros autores estiman que más que la intensidad del dolor es su frecuencia la que determina un mayor riesgo de depresión (33). La depresión secundaria al dolor se explica desde dos paradigmas. El psicológico se apoya en modelos conductuales y cognitivos. Según el condicionamiento operante, el dolor conlleva una reducción de la actividad en el individuo que lo padece, con lo cual disminuye drásticamente el refuerzo positivo por parte del medio. La creencia del sujeto en la imposibilidad de controlar el dolor lleva al modelo de indefensión aprendida, tanto en lo referente al plano personal (el sujeto concluye que es incapaz de dominar el dolor, por lo que disminuye su autoestima y sobreviene la depresión) como en un ámbito más amplio, de manera que el paciente cree que nadie será capaz de ayudarle, lo que representa el modelo de indefensión aprendida universal, que según algunos autores es especialmente relevante para explicar la depresión secundaria al dolor (34). El modelo de mediación cognitivo – conductual (27) y la similitud de los errores cognitivos que se encuentran en el pensamiento del depresivo y de la persona con dolor crónico (28) ya se han aludido anteriormente. Desde un paradigma biológico, como ya se ha indicado, el dolor es un fenómeno que consume ciertos neurotransmisores cuyo descenso se ha asociado con la depresión.

El dolor como síntoma de depresión La preocupación por el cuerpo, por lo somático, y la presencia de quejas físicas y de dolor es un hecho nuclear en las depresiones, en especial en las de matiz melancólico y en las de la vejez. El dolor, en estos casos, es difuso, no suele seguir un patrón anatómico, se refiere en forma de queja constante, sin oscilaciones, y de manera vaga, ya que el propio enfermo tiene dificultades para describirlo (35). No se alivia con analgésicos y en ocasiones puede llegar a ser tan prominente que dificulta el reconocimiento de la depresión. En pacientes ancianos (36), se expresa de manera reivindicativa, y puede constituir una demanda de atención y apoyo que en ocasiones es tan perentoria y acuciante que el entorno del enfermo, tanto familiar como profesional, puede deducir erróneamente que la queja surge de un ansia de control, lo que conduce a que el enfermo sea etiquetado de manera peyorativa (histérico, demandante, manipulador). El dolor sintomático de depresión es particularmente prevalente en las residencias de ancianos, tanto entre sujetos con funciones cognitivas conservadas (37) como entre los afectos de procesos demenciales (38), por lo que se ha sugerido que ante todo paciente de este medio con quejas de dolor debería considerarse la posibilidad de un cuadro depresivo (39) El otras ocasiones, una enfermedad física

preexistente que causaba dolor pasa a ser insoportable con la irrupción de la depresión. Esta circunstancia es particularmente frecuente también en las depresiones de la vejez (40). La presencia sintomática del dolor en la depresión se ha explicado desde diversos razonamientos. Se supone que en las depresiones se produce un descenso del umbral doloroso (41), o una amplificación somatosensorial (42). Desde un punto de vista biológico, se ha sugerido que la mayor preocupación de los depresivos por su cuerpo, unida a interpretaciones negativas (hipocondriacas) de sensaciones fisiológicas, activaría los receptores nociceptivos (43). Una explicación contrapuesta es que la depresión conlleva alguna anomalía de los sistemas de transmisión y regulación del dolor, que favorecería que sujetos deprimidos con dificultades para verbalizar su malestar expresaran fundamentalmente dolor (44). Sims ( 12) destaca la relevancia que para explicar el fenómeno tiene el concepto de Wernicke de Yo Vital y Sentimientos Vitales. En el pensamiento de este autor, el Yo Vital expresa la relación del cuerpo con la conciencia del Yo, la manera en que experimentamos nuestros cuerpos y la impresión que consideramos que nuestra presencia física ejerce en los demás. A su vez, nos hacemos conscientes de nuestro Yo Vital a través de los Sentimientos Vitales, sentimientos afectivos que parecen emanar de nuestro propio cuerpo y que en tanto que tales representan la localización y corporalización de la afectividad. El dolor vago del depresivo, sería, en esta línea, un sentimiento vital. No es dolor, sino corporalización de la depresión. Es una sensación desagradable que tiene más de malestar psicológico que de algosidad, en términos de Fields (14), y que el paciente depresivo puede describir como opresión (en torno a la cabeza, en el pecho), como vacío, como peso.

El dolor como expresión de depresión Los esquemas nosológicos psiquiátricos modernos reconocen como trastorno psiquiátrico la queja de dolor con origen o determinantes psicológicos. El DSM-III y el DSM-III-R incluían con nombres diferentes una entidad que se caracterizaba porque la queja de dolor no se sustentaba sobre una patología orgánica o un mecanismo fisiopatológico que la pudiera explicar; se trataba, por lo tanto, de un dolor idiopático al que se presumía un origen “de nervios”. Sin embargo, el DSM-IV (24) describe dos entidades, el Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y el Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica, en el acento se pone sobre la importancia de los factores psicológicos en el inicio, la gravedad o la exacerbación del dolor. En el segundo de los dos trastornos citados, es precisa además la existencia de una enfermedad médica que a su vez puede ser el origen del dolor. Obviamente, entre esos factores psicológicos relevantes en cuanto al inicio, gravedad o exacerbación del dolor, figura la depresión. En este caso, el dolor no sería un síntoma depresivo, sino la forma de presentación (o de enmascaramiento de la depresión). En este sentido, al margen de la lúcida visión psicopatológica de López-Ibor (21), tiene un especial interés el concepto de Trastorno por Propensión al Dolor de Blumer y Heilbronn (23). Estos autores sugieren que el dolor crónico idiopático es una variante de patología depresiva que en estos pacientes se expresaría en forma de dolor. Para apoyar su propuesta recuerdan que estos enfermos son no supresores en el test de dexametasona y presentan anomalías del sueño REM y rasgos premórbidos similares a los descritos en la depresión. Aunque esta idea se criticó por la precariedad de la metodología de los estudios que la sustentaban (45) trabajos posteriores en pacientes con dolor crónico y sin claras manifestaciones depresivas concomitantes han encontrado rasgos clínicos y bioquímicos coincidentes con los descritos en la depresión, como una baja actividad MAO plaquetaria (46), niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR (47) o disminución de la melatonina urinaria y plasmática (48). Otro argumento que se ha esgrimido para sustentar la hipótesis de que el dolor idiopático crónico es una forma de patología depresiva es su respuesta favorable a los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, este razonamiento es endeble, ya que el efecto analgésico de estos fármacos, conocido desde hace casi 40 años (49) se produce con un a dosis inferiores y con una latencia menor que las de su efecto timoléptico (6). A un nivel farmacodinámico, por otra parte, se ha propuesto que su acción analgésica no se realiza a través de la inhibición de la recaptación de monoaminas, sino por su actividad sobre los canales del calcio, que se traduce en una inhibición del potencial de acción que a su vez detiene la progresión de la transmisión nociceptiva por la vía espinotalámica (9). En los últimos años han empezado a utilizarse en el tratamiento del dolor los ISRS, pero no se ha establecido aún de manera concluyente que su acción analgésica tenga el mismo fundamento farmacodinámico que su efecto antidepresivo (9). Por lo tanto, una vez más queda demostrado que en terapéutica psiquiátrica el razonamiento exjuvantibus no siempre es acertado.

Dolor y depresión y su confluencia neuroendocrinoinmunológica En la depresión y en las formas crónicas del dolor se producen peculiaridades en los mecanismo neuroendocrinos. Los primeros hallazgos de una hiperactividad del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal en la depresión datan de hace más de 30 años (50), y a pesar de los vaivenes que ha sufrido la idea, fundamentalmente a expensas de los resultados inciertos del test de supresión con dexametasona, no cabe duda de la importancia de la participación de este eje hormonal en el trastorno. Por su parte, el dolor, como cualquier otro estímulo estresante, fisiológico o psicológico, pone en marcha los mecanismos fisiológicos de respuesta ante el estrés. El fenómeno central en esta respuesta es la liberación de glucocorticoides, que representa un mecanismo adaptativo que, entre otros aspectos, aumenta el umbral doloroso. Sin embargo, si persiste el estímulo estresante que puso en marcha la respuesta, es decir, si el dolor persiste, la actuación continuada de los glucocorticoides provoca una actividad

catabólica intensa que convierte el proceso en maladaptativo (15). En la respuesta al stress agudo y al dolor interviene también el sistema inmune, especialmente a través de las citokinas interleukina 1 e interleukina 6, que también se han relacionado patogenéticamente con la depresión (51). Las consecuencias para el organismo de la puesta en marcha de esta doble respuesta, humoral e inmunológica, son superponibles en parte al llamado sufrimiento o dolor psicológico, que en parte se solapa con la depresión (15). Por lo tanto, la depresión y el dolor comparten algunos mecanismos neuroendocrinoinmunológicos, que podrían explicar, más allá de los conocidos razonamientos serotoninérgicos, la interrelación de ambos. En este sentido resulta sugestivo que la trazodona, un antidepresivo que se ha utilizado también en el tratamiento del dolor, se sintetizó a partir de la hipótesis de que en la depresión existía una disregulación de la respuesta al estrés (a la que se denominó “dis-stress”), uno de cuyos elementos sería precisamente la reducción del umbral del dolor (52). Y no menos sugestiva resulta la posibilidad de que los antidepresivos ejerzan su acción fundamentalmente como fármacos anti-estrés que interferirían y modularían una respuesta al estrés excesiva y disregulada y que habría derivado en los síntomas de una depresión (53.) Por lo tanto, la depresión y el dolor comparten algunos mecanismos neuroendocrinoinmunológicos, que podrían explicar, más allá de los conocidos razonamientos serotoninérgicos, la interrelación de ambos. En este sentido resulta sugestivo que la trazodona, un antidepresivo que se ha utilizado también en el tratamiento del dolor, se sintetizó a partir de la hipótesis de que en la depresión existía una disregulación de la respuesta al estrés (a la que se denominó “dis-stress”), uno de cuyos elementos sería precisamente la reducción del umbral del dolor (52). Y no menos sugestiva resulta la posibilidad de que los antidepresivos ejerzan su acción fundamentalmente como fármacos anti-estrés que interferirían y modularían una respuesta al estrés excesiva y disregulada y que habría derivado en los síntomas de una depresión (53.)

Conclusiones La interrelación entre el dolor y la depresión es una cuestión compleja y de difícil sistematización, como ha quedado patente en este intento de revisión. El dolor es un fenómeno subjetivo, de origen no siempre claramente delimitado, que no se ciñe a la mera nocicepción o a la idea simplista de una lesión fácilmente identificable. Depresión y dolor se presentan con frecuencia en el mismo paciente. En ocasiones, en especial en depresiones melancólicas o en edades avanzadas, el dolor es un síntoma de la depresión. Otras veces, aparecen síntomas o cuadros depresivos en pacientes con procesos dolorosos. Y por fin, algunos enfermos aquejan dolores sin causa somática clara que podrían ser la forma de presentación de una depresión subyacente. Para explicar este cierto parentesco se ha invocado a mecanismos psicológicos, psicopatológicos y neuroquímicos, así como a la intervención de los sistemas fisiológicos de respuesta al estrés en ambos procesos. A pesar de lo atractivo de algunas de las teorías revisadas, no está en absoluto claro el motivo de la frecuente presencia conjunta de los dos síndromes. Sin embargo, y desde una dimensión puramente clínica, no es permisible que ninguno de los dos eclipse al otro. La valoración de un paciente con un cuadro doloroso de origen nítidamente somático incluye, obviamente, la de su estado mental, y no debe considerarse que la depresión o los síntomas depresivos aislados son una consecuencia inexorable del proceso patológico que desencadenó en dolor (54). Desde el ángulo opuesto, no es infrecuente que pacientes que aquejan un dolor de etiología indefinida o características clínicas inciertas sean etiquetados con excesiva rapidez de neuróticos, o incluso de rentistas aunque en ningún momento hayan planteado reivindicaciones de esta naturaleza (55). Muchas veces, un dolor de etiología u origen incierto es un dolor insuficientemente estudiado, como demuestra un trabajo de Hendler y colaboradores, que en una amplia muestra de pacientes con cuadros dolorosos de origen desconocido llegaron a encontrar causas orgánicas que podrían explicar su dolor en el 98% de los casos (56). Y por último, ciertas conductas de dolor, o las actitudes demandantes de determinados enfermos depresivos con dolor sintomático o con una intolerancia al dolor como fruto de la depresión, pueden derivar en un etiquetado peyorativo y en un tratamiento insuficiente tanto del dolor como de la depresión. Por este motivo, y en un campo tan oscuro como el de la presentación conjunta, o intermitente de la depresión y el dolor, el único arma del clínico para ofrecer una actuación sanitaria correcta será la atención exenta de prejuicios.

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