UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE POSTGRADOS MAESTRÍA EN SALUD DEL / LA ADOLESCENTE
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL MASTERADO EN “SALUD DEL/LA ADOLESCENTE.”
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
AUTORA: DRA. SANDRA GONZÁLEZ BÓSQUEZ.
DIRECTOR: DR. JORGE NARANJO. QUITO-ECUADOR 2009
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
III. DEDICATORIA A los adolescentes de mi país, y en especial a mis queridos
“hijos”
Gabriel, Marco Polo y Paula mis adolescentes preferidos, quienes como todos los chicos que están
atravesando
esta fase de la vida tienen
momentos difíciles, en el que los cambios corporales, la rebeldía, el inconformismo, la crisis de identidad multiplican sus conflictos, motivo por el cual,
ustedes
inspiraron en mí
el deseo de comprender
científicamente este período de la vida, que dejó muchas inquietudes y que hoy plantea muchas preguntas. Mis queridos hijos, yo los traje a la vida para que sean libres, se que no son tan fuertes como pretenden aparentar ni tan débiles como creemos los adultos, no pretendo juzgarles, pretendo respetar los tiempos de cada uno de ustedes, que sus imprudencias no vayan más allá de los límites permitidos, mi ayuda será pertinente en el momento que ustedes me la pidan,
pretendo ser
“su válvula de escape”, y orientación
para que
aprendan “ a ser “
“Un joven sin alegría y esperanza no es un joven autentico es un hombre envejecido antes de tiempo” Juan Pablo ll
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IV. AGRADECIMIENTOS
"No hay palabras que puedan describir mi eterno agradecimiento a mi esposo Marco Polo y a mis hijos Gabriel, Marco Polo, Paula y Camila, quienes durante estos dos
años confiaron en mí; comprendieron mis
ideales y toleraron mis ausencias en casa".
A mi Mamá “Marieta” la Mujer que me apoyó estos años, por su infinito amor, cariño, comprensión y apoyo incondicional.
Al doctor Efraín Arguello, quién en calidad de Director del Área de Salud Nro 5 La Magdalena, autorizó los permisos necesarios para asistir a está Maestría, mi eterna gratitud, por haber colaborado para que uno de mis sueños se hagan realidad.
A mi director de tesis y maestro, Doctor Jorge Naranjo, por asesorarme a lo largo de la tesis y acompañarme en este camino que hoy culmina en el presente proyecto, por compartir su conocimiento conmigo e inspirar en mi mucha admiración.
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V. INDICE DE CONTENIDOS PRELIMINARES PÁGINAS Carátula:
I
Aprobación del Director
II
Dedicatoria:
III
Agradecimiento:
IV
Índice:
V
Resumen:
VI
Abstract:
VII
APARTADOS. 1. Introducción
Pág. 9
2. Justificación
Pág. 12
3. Planteamiento del problema
Pág. 13
4. Objetivos
Pág. 14
5. Marco Teórico
Pág. 15
6. Preguntas Centrales
Pág. 83
7. Diseño Metodológico
Pág. 84
8. Análisis de Resultados
Pág.94
9. Conclusiones
Pág.118
10. Recomendaciones
Pág.122
11. Discusión
Pág.125
12. Referencias Bibliográficas
Pág.129
13. Anexos
Pág.137
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VI. RESUMEN Los objetivos de esta investigación fueron determinar la prevalencia del aborto, factores de riesgo, perfil psicosocial y secuelas psico- biológicas del aborto en
adolescentes que acudieron al servicio de gineco-
obstetricia del Hospital Enrique Garcés de Quito, año 2009.
Para alcanzar los objetivos se estudio
adolescentes que vivenciaron
abortos, sean espontáneos o provocados.
Esta investigación se desarrolló en la modalidad de Estudio Transversal, de campo, no experimental.
Se utilizó un cuestionario heteroaplicado con preguntas cerradas, confidenciales, previamente validado y la Escala de trauma de Davidson diseñada para valorar la frecuencia y severidad de los síntomas del trastorno por estrés postraumático.
La población estuvo conformada por adolescentes que acudieron al Hospital Enrique Garcés con abortos incompletos durante el año 2009, las
mismas
que
fueron
captadas
retrospectivamente
y
luego
seleccionadas 34 al azar para el estudio.
Los datos recolectados, se introdujeron en la respectiva base de datos, Microsoft Excel, en donde se aplicó un análisis, buscando asociaciones entre variables.
Se obtuvo conclusiones como que
la
prevalencia del aborto en
adolescentes ecuatorianas tiene una de las tasas más altas en relación a otros países de la región con legislación restrictiva para el aborto y que los factores de riesgo que inciden en el aborto son: falta de apoyo de la pareja y familiar, el estado de soltería de las adolescentes, el ser menor de edad y la falta de oportunidades para el desarrollo del proyecto de
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vida. El trastorno de estrés postraumático como secuela esta presente en los dos tipos de aborto.
Palabras Claves: adolescencia, aborto, espontáneo, provocado, factores de riesgo, secuelas psicológicas y biológicas, Hospital Enrique Garcés.
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VII. ABSTRACT The aims of this investigation were to determine the prevalence of the abortion, factors of risk, psycho-social profile and sequels psycho biological of the abortion in teenagers who came to the service of gynecoobstetrics of the Hospital Enrique Garcés of Quito, in 2009. To achieve the aims I study teenagers that lived abortions, these abortions were either spontaneous or provoked. This investigation was developed in the modality of Transverse Field Study it was not experimental. A questionnaire was used with closed, confidential questions, previously validated and the Scale of Davidson's designed to value the frequency and severity of the symptoms of the disorder for posttraumatic stress. The population (samples) was conformed by teenagers who came to the Hospital Enrique Garcés with incomplete abortions during the year 2009, the same ones that were caught retrospectively and then 34 were chosen at random for the study. From the gathered information, a Microsoft Excel database, an analysis was applied looking for associations between variables. Some conclusions were obtained, such as that the prevalence of the abortion in Ecuadorian teenagers has one of the highest rates in relation to other countries of the region with restrictive legislation for the abortion and that the factors of risk that affect in the abortion were: lack of support of the couple partner and relatives, the condition(state) of bachelorhood of the teenagers, the fact of being an under 18-year-old teenager and the lack of opportunities for the development of the project of life. The disorder of posttraumatic stress like this shows sequels in both types of abortion.
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Key words: adolescence, provoked abortion, spontaneous abortion, factors of risk, psychological and biological sequels, Hospital Enrique Garcés.
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1. INTRODUCCIÓN Uno de los problemas de mayor actualidad, hoy en día, es el constituido por el aborto provocado o espontáneo en las adolescentes. Se trata de un complejísimo tema que añade a su vertiente estrictamente médica, otras de carácter jurídico, moral, sociológico, religioso, demográfico, etc. A pesar de que pocos asuntos médicos tienen tan fuertes implicaciones sociológicas, políticas, culturales, morales, etc., como el aborto, son innumerables las dificultades para valorar adecuadamente los efectos psicopatológicos, entre otras cosas porque: 1) no es fácil la elaboración estadística de los datos; 2) apenas existen valoraciones médicas sistemáticas de las pacientes tras el aborto; 3) generalmente las mujeres que han abortado no suelen ser propicias a seguir relacionándose con el médico que les realizó el aborto, ni a querer hablar de ello. Con todo, después de años de subestimar y de negar los efectos psicopatológicos del aborto, la sociedad científica, ante la evidencia de una variedad de trastornos, comienza ahora a admitir la existencia de secuelas post- abortos, incluso en aquellos debidos a causas naturales, la joven que aborta queda profundamente afectada, aunque no quiera o no pueda reconocerlo. Por supuesto que, en la paciente que aborta intencionadamente, tanto los sentimientos de culpa, como el proceso del duelo postaborto van a estar modulados por influencias culturales, por las características de su personalidad y por la problemática previa de la persona.
El inicio de la actividad sexual sin una orientación adecuada y sin conocimiento pleno de las complicaciones, expone a las adolescentes a una serie de riesgos asociados con la función sexual, capacidad reproductiva y desarrollo mental y psicológico.
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Miles de mujeres por distintos motivos y circunstancias conciben sin haberlo planeado y si bien algunas aceptan el hecho y tienen un hijo al que no quieren, otras deciden interrumpir la gestación sin importar que sea ilegal, ni las condiciones en las que lo hacen, a pesar de lo difícil que pueda resultarles este proceso.
El aborto, en cualquier momento de la vida de una mujer, es una situación que conlleva a estrés y tensión psicológica. Este hecho ocurre en cualquier nivel o estrato social, por lo que es necesario concientizar sobre la adecuada educación sexual y evitar así embarazos no deseados y orientar sobre el control prenatal, para así garantizar una disminución de abortos espontáneos y abortos provocados clandestinamente, que son los que conllevan a un mayor trauma psicológico, físico y familiar al grupo poblacional en estudio.
El aborto clandestino constituye un problema de salud pública sumamente grave, ya que la mortalidad materna se vincula con la prevalencia del aborto que se realiza en condiciones que atentan la vida de la mujer. La penalización del aborto trae como consecuencia el aborto clandestino, que se realiza en condiciones de riesgo para la salud de la mujer. La OMS estima que 13% de las 600,000 muertes aproximadamente, relacionadas con embarazos a nivel mundial resulta de abortos clandestinos. En América Latina, el 21% de las muertes maternas se atribuye al aborto clandestino. Sin embargo, a pesar del peligro que representa para la salud de la mujer, el aborto clandestino sigue siendo un recurso utilizado por millones de mujeres en todo el mundo para terminar con embarazos no deseados. (OMS. Unsafe abortion. Ginebra. 1998).
La dimensión del problema del aborto inseguro fue documentada por la OMS en 1994, según esta investigación se estima que a nivel mundial ocurren 20 millones de abortos clandestinos cada año, un promedio de un
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aborto clandestino por cada 7 nacimientos. Cerca del 90% de los abortos inseguros tienen lugar en países en desarrollo.
Es importante resaltar que la OMS opina que el aborto es una de las causas de mortalidad materna mas fácilmente prevenible y tratable, reduciendo la incidencia de embarazos no deseados.
En Ecuador el aborto clandestino tiene una prevalencia conocida solo por estimación,
pudiéndose
obtener
información
indirecta
por
las
complicaciones del aborto que son atendidas en los hospitales o clínicas de los servicios de salud.
En el país, como resultado de las leyes restrictivas del aborto los datos sobre las incidencias de éstos y la tasa de mortalidad no son fidedignos y los cálculos varían considerablemente según la fuente.
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2. JUSTIFICACION
En el país, actualmente, los estudios realizados con relación a la adolescencia, han sido abordados sobre diferentes aspectos del embarazo, sin embargo, con respecto al aborto, como causa principal de morbi-mortalidad en este grupo etáreo no ha logrado ser
definido.
Además el rápido incremento en la tasa de fecundidad en mujeres menores de 19 expuesto, me
años y el riesgo potencial a que este grupo está
oriento
a investigar
los factores de riesgo y el perfil
psicosocial que determinan la aparición del fenómeno como también conocer
las secuelas psico-biológicas en las adolescentes que
presentaron abortos espontáneos o provocados y que acudieron al servicio de Gineco-obstetricia
del Hospital Enrique Garcés de Quito,
para tener una aproximación a la realidad que viven las jóvenes luego de una vivencia traumática como es el aborto.
Este estudio
transversal de campo no experimental, es una de las
primeras experiencias en el país en analizar la asociación de factores de riesgo y el perfil psicosocial de las adolescentes aborto.
en la etiología del
También determinará el porcentaje de adolescentes con
Trastorno de Estrés Postraumático luego de haber tenido un aborto sea este espontáneo o provocado.
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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el Hospital Enrique Garcés de Quito existe una alta incidencia de abortos
en adolescentes que acuden a la emergencia
obstetricia de
de Gineco-
mencionado hospital, razón por la cual es necesario
realizar un estudio científico para tener datos exactos de la magnitud del problema, conocer el tipo de aborto, la prevalencia, factores de riesgo, perfil psicosocial y secuelas psico-biológicas en las adolescentes que abortaron.
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4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer la prevalencia, los factores de riesgo, el perfil psicosocial y las secuelas psico-biológicas según el tipo de aborto en las adolescentes que acudieron al servicio de gineco-obstetricia del Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
4.2.1.
Identificar la prevalencia según el tipo
de
aborto
en las
adolescentes que acudieron al Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009.
4.2.2. Ubicar los factores de riesgo (pareja, familia, sociedad) en las adolescentes que acudieron al Hospital Enrique Garcés según el tipo de aborto.
4.2.3 Determinar el perfil psicosocial de las adolescentes que acudieron al Hospital Enrique Garcés según el tipo de aborto.
4.2.4 Identificar las secuelas biológicas y psicológicas según el tipo de aborto
en las adolescentes que acudieron al Hospital Enrique
Garcés.
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5. MARCO TEORICO CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ADOLESCENCIA Adolescencia es un concepto moderno, fue definida como una fase específica en el ciclo de la vida humana a partir de la segunda mitad del siglo XIX , estando ligado a los cambios económicos,
culturales,
al
desarrollo industrial, educacional y al papel de la mujer también al enfoque de genero en correspondencia con la significación que este grupo tiene para el proceso económico-social. La adolescencia es una etapa entre la niñez y la edad adulta que se inicia por los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas psicológicas y sociales muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones.
No es solamente un periodo de adaptación a los
cambios corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social. (1)
CONCEPTO La OMS define "la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, considerándose dos fases, la adolescencia temprana 10 a 14 años y la adolescencia tardía de 15 a 19 años (1, 2,3)”. Paralelamente con este tenemos también la juventud que comprende el periodo entre 15 y 24 años de edad, es una categoría sicológica que coincide con la etapa post-puberal de la adolescencia, ligada a los procesos de interacción social, de definición de identidad y a la toma de responsabilidad, es por ello que la condición de juventud no es uniforme, varia de acuerdo al grupo social que se considere.(2 )
CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA. Independientemente de las influencias sociales, culturales y étnicas la adolescencia se caracteriza por los siguientes eventos (1,4, 5)
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Crecimiento corporal dado por aumento de peso, estatura y cambio de las formas y dimensiones corporales. Al momento de mayor velocidad de crecimiento se denomina estirón puberal. (9)
Aumento de la masa y de la fuerza muscular, más marcada en el varón.
Aumento de la capacidad de transportación de oxigeno, incremento de los mecanismos amortiguadores de la sangre, maduración de los pulmones y el corazón, dando por resultado un mayor rendimiento y recuperación más rápida frente al ejercicio físico. (9).
Al incrementarse la velocidad del crecimiento se cambian las formas y dimensiones corporales, esto no ocurre de manera armónica, por lo que es común que se presenten trastornos como son: torpeza motora, incoordinación, fatiga, trastornos del sueño, esto puede ocasionar trastornos emocionales y conductuales de manera transitoria.
Desarrollo sexual caracterizado por la maduración de los órganos sexuales, aparición de caracteres sexuales secundarios y se inicia la capacidad reproductiva.
Aspectos psicológicos dados fundamentalmente por:
Búsqueda de sí mismos, de su identidad, necesidad de independencia, tendencia grupal, evolución del pensamiento concreto al abstracto, manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual. (9)
Relación conflictiva con los padres contradicciones en las manifestaciones de su conducta y fluctuaciones del estado anímico. (9)
Actitud social reivindicativa, se hacen más analíticos, formulan hipótesis, corrigen falsos preceptos, consideran alternativas y llegan a conclusiones propias. (9) 16
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La elección de una ocupación y la necesidad de adiestramiento y capacitación para su desempeño (9)
Necesidad de formulación y respuesta para un proyecto de vida.
Con lo anteriormente referido vemos como los adolescentes están expuestos a riesgos que no es más que la probabilidad de que acontezca un hecho indeseado que afecta a la salud de un individuo o de un grupo. Aparecen también otros conceptos como vulnerabilidad que es la potencialidad de que se produzca un riesgo o daño y los factores de riesgo que son considerados como altas probabilidades de daño o resultados no deseables para el adolescente, sobre los cuales debe actuarse. (6,7) Estos factores tienen una característica fundamental y es la interrelación marcada entre ellos ,en un adolescente pueden coincidir 2 o 3 a la vez, por lo que el conocimiento de estos conceptos y de los factores de riesgo ha dado prioridad a las acciones de promoción y prevención de salud, unido a la necesidad de atención de los adolescentes y jóvenes dentro de la fuerza productiva y social. (8) Existen también los factores protectores de la salud que son determinadas circunstancias, características y atributos que faciliten el logro de la salud y en el caso de los adolescentes su calidad de vida, desarrollo y bienestar social; se pueden clasificar en externos :una familia extenso, apoyo de un adulto significativo, integración social y laboral; los internos son: autoestima, seguridad en sí mismo, facilidad para comunicarse, empatía. Estos factores son susceptibles de modificarse y no ocurren necesariamente de manera espontánea o al azar (1, 5, 6, 7) DESARROLLO COGNOSCITIVO La adolescencia es el período durante el cual la capacidad de adquirir y utilizar conocimientos llega a su máxima eficiencia, capacidad que se va acentuando progresivamente desde los 11 -12 años. Según la teoría cognitiva de Piaget (1969) el joven pasa desde la etapa de las
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operaciones concretas a las operaciones formales que permiten el pensamiento abstracto, donde el grado de sutileza y complejidad de su razonamiento se hace mayor. El adolescente logra desprenderse de la lógica concreta de los objetos en sí mismos y puede funcionar en estados verbales o simbólicos sin la necesidad de otros soportes. Se constituye así en un individuo capaz de construir o entender temas y conceptos ideales o abstractos. Esta capacidad se supone que llegará a formar parte de la casi totalidad de los adolescentes entre los 17 -18 años. (28) Al aparecer las operaciones formales el adolescente adquiere varias capacidades nuevas importantes:
Puede tomar como objeto a su propio pensamiento y razonar acerca de sí mismo.
Puede considerar no sólo una respuesta posible a un problema o explicación a una situación, sino varias posibilidades a la vez.
Agota lógicamente todas las combinaciones posibles.
El pensamiento operativo formal le permite distinguir entre verdad y falsedad, es decir comparar las hipótesis con los hechos.
Puede tramitar la tensión a través del pensamiento y ya no sólo a través de la actuación. Puede "pensar pensamientos".
Este tipo de pensamiento recientemente adquirido trae aparejada la capacidad del adolescente para entenderse consigo mismo y el mundo que lo rodea. (28) El adolescente es capaz no sólo de captar el estado inmediato de las cosas, sino de entender los posibles estados que éstas podrían asumir. La conciencia de la discrepancia entre lo real y lo posible, contribuye a convertir al adolescente en un "rebelde". Constantemente compara lo posible con lo real y descubre en lo real la multitud de las fallas latentes. Todo esto lo hace ser crítico y puede ser conflictivo ante los adultos.
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La aparición del pensamiento operativo formal (hipotético-deductivo) afecta también al adolescente en la idea que se forma de sí mismo. Comienza a dirigir sus nuevas facultades de pensamiento hacia adentro y se vuelve introspectivo, analítico y autocrítico. El adolescente toma una actitud teorética-intelectualizadora, dominada por el pensamiento hipotético deductivo. Esto supone que el adolescente está permanentemente en la ejercitación de esta nueva capacidad de pensar acerca de los demás y de sí mismo, buscando y exigiendo explicaciones acerca de todo lo que lo rodea. (28) Estas nuevas capacidades se tiñen de egocentrismo, especialmente en la etapa inicial de la adolescencia. Existe una incapacidad para diferenciar los intereses y motivos propios de los ajenos y como está preocupado de sí mismo, cree que todos los que lo rodean están pendientes de su conducta y apariencia. También como consecuencia del egocentrismo se cree único y especial, no sujeto a leyes naturales que afecten a los demás. El joven tiende también a la ensoñación, a fantasear, pasando largas horas dedicado a esto. El fantasear constituye un espacio intermedio entre el jugar y el pensar racional simbólico. Aunque supone experimentar con las nuevas posibilidades que le da la evolución en su pensamiento, para el adolescente el "soñar despierto" ocupa un lugar distinto en su campo de conciencia que el pensar racional. Existe, en la mayoría de los jóvenes, la clara diferenciación entre los contenidos de las fantasías, la acción de fantasear y los contenidos del pensar racional y el contacto con la realidad externa que éste exige. Como el soñar, el fantasear tiene también una connotación de realización de deseos que puede ser altamente placentera y exige reducción de la sensorialidad dado el grado de invasión de imaginería visual-auditiva en el campo de la conciencia. Es una mezcla entre sueño y vigilia, acción y simbolización, juego y pensamiento. Un adolescente fantaseando es un sujeto que parece en
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estado de trance. Esta "acción dentro de la mente" puede realizarse en un espacio privado y ser parte de la intimidad, por ejemplo, encerrado en su pieza recostado en su cama, como también puede implicar una actitud "distraída" en sus tareas cotidianas. El adquirir la capacidad de razonar sobre sí mismo y el mundo lo lleva a uno de los principales problemas de esta etapa: el de construir su propia identidad. Comienza a preguntarse ¿Quién soy? ¿Qué quiero? ¿Para dónde voy? Se espera que a medida en que se va avanzando en la adolescencia se irá adquiriendo mayor objetividad para evaluar lo que se percibe, habrá una mayor complejidad cognitiva y tolerancia a la ambigüedad. (28)
DESARROLLO EMOCIONAL En esta etapa se producen grandes transformaciones psicológicas. La estabilidad emocional del escolar sufre una desintegración, lo que permite una reconstrucción durante la adolescencia. El desarrollo emocional estará vinculado a la evolución previa que trae el niño y al contexto social y familiar en el que está inserto. Es esperable en el adolescente una marcada labilidad emocional que se expresa en comportamientos incoherentes e imprevisibles, explosiones afectivas intensas, pero superficiales. El adolescente se caracteriza por tener hiperreactividad emocional (en el sentido que la reacción emocional es desproporcionada al estímulo que la provoca) y comportamientos impulsivos. Estas conductas se relacionan con la intensificación de los impulsos sexuales y agresivos propios de la etapa, los cuales generan ansiedad y son difíciles de modular. (28) Son consideradas como una de las tareas evolutivas importantes de esta etapa el aprender a percibir, modular y controlar la expresión de las 20 DRA. SANDRA GONZÁLEZ B.
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emociones e impulsos. El desarrollo depende en gran parte de esta capacidad de postergación de las gratificaciones inmediatas. En la adolescencia temprana tiende a haber mayor labilidad emocional y descontrol de impulsos, en la adolescencia media es la etapa en la que los sentimientos experimentan su mayor intensidad y en la etapa posterior el adolescente irá experimentando una mayor profundidad y duración de sus sentimientos, así como irá desarrollando la responsabilidad, lo que implica pasar de sentirse "víctima" de las circunstancias a sentir un mayor autocontrol. La adolescencia es una etapa de separación e individuación. Esto supone la configuración de una identidad propia, la búsqueda del concepto de sí mismo, así como dejar los lazos de dependencia infantil. La identidad es la experiencia interna de mismidad, de ser nosotros mismos en forma coherente y continua, a pesar de los cambios internos y externos que enfrentamos en nuestras vidas. El self es todo aquello que sabemos, sentimos, vivenciamos y experimentamos como parte de nosotros. Es todo aquello que nos conforma y compone. En esta etapa se produce lo que se ha denominado Crisis de Identidad, que consiste en la necesidad del adolescente de ser él mismo, de tratar de definir su self y sus objetos y de adquirir algo que lo diferencie del niño y del adulto, para lograr el autoabastecimiento. Es un proceso que comenzó desde el nacimiento del individuo. En esta etapa se reevalúan y se sintetizan todas las identificaciones logradas a lo largo de la historia evolutiva del adolescente. Se reestructuran escalas de valores, ideales, metas y se decide una vocación. (28) El concepto de sí mismo del adolescente fluctuará entre una enorme sobreestimación,
con
deseos
y
fantasías
de
ser
una
persona
extraordinaria y por otra parte de un intenso menosprecio donde duda de sus aptitudes y habilidades al compararse con otros que toma como modelos a los cuales aspira imitar.
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El adolescente intenta progresivamente y en forma oscilante separarse de las figuras parentales, lo cual se expresa en conductas cuestionadoras de los padres, oposicionismo y negativismo. Se desidealizan las figuras de autoridad adultas y el adolescente pareciera que se fija "especialmente" en los defectos, lo que suele ser un proceso difícil de aceptar para los padres. Además, esta rebeldía oposicionista hacia los padres es contradictoria con un verdadero sometimiento a las normas de su grupo de pares a las que el adolescente no se atreve a oponerse. Cabe señalar que no todos los adolescentes desarrollan conductas oposicionistas, muchos logran consolidar una adecuada individuación sin que medien conductas rebeldes o impulsivas, así como también es importante diferenciar estas conductas cuando son propias de un desarrollo normal, de las que corresponden a los trastornos conductuales en la adolescencia. En el adolescente predomina un fuerte sentimiento de omnipotencia e inmortalidad, lo que junto a la tendencia a actuar los impulsos, los puede llevar a conductas de riesgo donde no se detienen a evaluar las consecuencias. (28) La etapa de la adolescencia propiamente tal se caracteriza por una gran riqueza y profundidad de la vida emocional. La fantasía y la creatividad están en la cúspide en este período y es frecuente la aparición de aptitudes poéticas, como una forma de sublimar los intensos afectos que se vivencian. (28) DESARROLLO SOCIAL En la adolescencia uno de los cambios más significativos que supone esta etapa, es el paso desde la vida familiar a la inserción en la vida social. Se espera del adolescente una inserción autónoma en el medio social y que alcance el estatus primario: asumir una independencia que lo exprese
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personalmente y dirigirse hacia roles y metas que tengan consonancia con sus habilidades y que estén de acuerdo con las probabilidades ambientales. El joven procura que sus sentimientos de adecuación y seguridad provengan de sus propias realizaciones, las que confronta frecuentemente con su grupo de pares o compañeros de edad similar. (28) En la adolescencia temprana se tiende a establecer una relación cercana de amistad con uno o más amigos del mismo sexo. Este vínculo es estrecho y el contacto con miembros del otro sexo suele hacerse en grupo. Hay una fuerte desidealización de las figuras de autoridad, tendiendo al distanciamiento, desobediencia y evitación de dichas figuras. En la adolescencia media el grupo de pares como tal comienza a tener mayor relevancia. Es aquí donde cobra importancia la pertenencia el grupo del barrio, grupos deportivos, grupos de amigos, etc. Estas pertenencias desempeñan variadas funciones, siendo las principales:
Proporcionarle
al
individuo
la
oportunidad
de
aprender
a
relacionarse con sus compañeros de edad.
Aprender a controlar su conducta social.
Adquirir destrezas e intereses propios de la edad.
Compartir problemas y sentimientos comunes.
En este período se tiende a asumir los valores y códigos del grupo de pares, lo que aumenta la distancia con los padres, existiendo una tendencia "anti-adulto". (28) En la adolescencia tardía los valores del grupo dejan de tener tanta importancia, siendo los propios valores acordes a la identidad los que se privilegian. Respecto a las figuras de autoridad, se comienza a producir una reconciliación y reparación.
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Estos vínculos tardíos suponen menos explotación y experimentación que en la adolescencia media, ya no está todo centrado en la aceptación del grupo de pares sino que se puede compartir con los amigos de un modo más íntimo y diferenciado. Lo óptimo es que se desarrolle una independencia flexible, es decir que el joven concilie un rol definido, pero al mismo tiempo autónomo, que le permita contrastar sus valores. Esto va a depender de la solidez previamente lograda en el proceso de socialización. Si el adolescente fracasa en ser aceptado en un grupo, pueden aparecer conductas de aislamiento o de extrema dependencia a los pares o a determinados grupos a quienes imitará y a los cuales se someterá. (28) En general, las relaciones con iguales del mismo sexo y del sexo opuesto durante la adolescencia, sirven de prototipo de las relaciones adultas en las interacciones con los miembros del mismo sexo y del sexo opuesto. El adolescente que todavía no ha aprendido a entenderse bien con sus pares en esta etapa, cuando llegue a la edad adulta se enfrentará con serios obstáculos que le dificultarán su inserción social. (28) La mayor independencia que el adolescente va adquiriendo, y la mayor conciencia de realidad que va desarrollando, le hacen percibir el mundo más descarnadamente y a expresar juicios y pensamientos propios. Los padres tienden a enjuiciar al adolescente y comparan su comportamiento anterior con el actual, atribuyendo los cambios a la influencia del grupo de iguales. Así, es frecuente por ejemplo, la frase "a mi hijo me lo cambiaron los amigos", lo que denota la falta de comprensión en dichos padres respecto a que muchos de los cambios experimentados por su hijo son parte del desarrollo. Es frecuente escuchar a algunas madres que dicen tener un hijo modelo, porque es tranquilo, no sale a ninguna parte y no tiene amigos, ni "malas juntas". Es importante señalar que esta situación no es necesariamente la
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ideal y que puede llegar a ser incluso bloqueadora de un desarrollo social más sano del joven hacia la autonomía. (28)
DESARROLLO PSICOSEXUAL La sexualidad existe en el adolescente y se transforma de manera evidente durante la adolescencia; esa transformación afecta todas y cada una de las demás líneas del desarrollo psicológico, pero también se afecta por ellas, y el resultado permea todas y cada una de las áreas del individuo cuando alcanza la edad adulta. (12) La sexualidad no se refiere sólo al fenómeno biológico que posibilita la descarga de la tensión sexual, ni tampoco de manera aislada al impulso sexual que causa la tensión sexual que pugna por la descarga.
El
desarrollo psicosexual en la adolescencia es un conjunto de fenómenos específicamente humanos que incluyen: 1. El mecanismo biológico que permite la descarga de la tensión sexual.
En la mujer esa descarga se da con un clímax de
turgencia y vasodilatación de órganos genitales, glándulas mamarias y superficie corporal en general; en el varón, el orgasmo se acompaña de eyaculación. Se ha concluido que la descarga completa de la tensión sexual es posible hasta que aparece la capacidad de eyacular en la adolescencia (Spiegel, 1951). Se piensa que la mujer posee mayor capacidad de descargar tensión sexual por medio de manifestaciones de ternura, incluyendo el contacto físico no genital, y que por lo menos durante la adolescencia tiene menos urgencia de contacto genital; sin embargo, se requiere mayor conocimiento en ese aspecto para diferenciar entre lo derivado de las actitudes sociales y la realidad biológica. (12)
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2. Los fenómenos psicológicos en el sistema mental. Estos se manifiestan de la siguiente manera; atracción hacia el sexo opuesto; inseguridad; vacilación; ambivalencia; desconfianza hacia el sexo opuesto; enamoramiento y estabilidad en la relación con las múltiples vicisitudes en el trayecto adolescente hacia la maduración y en las diversas formas de adaptación adoptadas al concluir la adolescencia y representativas del grado de resolución que el individuo ha alcanzado en esa etapa. (12)
3. Los fenómenos psicosociales.- que implican actitudes sexuales familiares o de la comunidad donde el adolescente se desarrolla y que debe confrontar. En fin, a través de su desarrollo, el adolescente ha de ganar dominio de su
realidad biológica, que incluye un impulso
extraordinario por obtener satisfacción, y esto debe hacerlo en armonía con su sistema psicológico que implica necesidades emocionales y afectivas, en relación con el desarrollo de sus relaciones interpersonales (objetales), así como en conciliación con las expectativas de su medio familiar y social. El dominio del impulso depende de diversas transacciones en el proceso de adaptación y determina las modalidades de conducta adoptadas en la vida adulta para vivir entre la satisfacción y la frustración tanto de necesidades sexuales como de afectivas. (12)
CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL
El ser humano nace dotado de impulsos que afloran en distintas épocas de la vida por medio de diferentes modalidades.
En la pubertad, el impulso biológico adquiere un nuevo ímpetu, y la urgencia por la descarga de ese impulso se hace notable en el varón. Los
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cambios físicos en ambos sexos adquieren gran significado, y surge la posibilidad de descargar la tensión sexual. El acto sexual es posible biológicamente entre los 13 y los 15 años para el varón y entre los 11 y 13 años para la mujer. (12).
Sin el acto sexual ni la descarga por
masturbación, el varón experimenta: erecciones erráticas no siempre ligadas
a
pensamiento
erótico
o
excitación
sexual
conscientes;
eyaculaciones durante el acto de dormir vinculadas o no con sueños eróticos; gran tensión y sensibilidad en el pene. (12)
Las eyaculaciones espontáneas con o sin erección son menos frecuentes durante el día y se presentan en situaciones de ansiedad. Las poluciones nocturnas pueden desaparecer cuando el adolescente varón acostumbra masturbarse, sobre todo para manejar la ansiedad, aun cuando la masturbación constituye en sí otra fuente de ansiedad (Spiegel, 1951). La adolescente que no se masturba también experimenta períodos de gran tensión circunscrita a los genitales, lo cual se manifiesta con aumento de grosor (vascularización) de los labios menores y el clítoris e incremento importante de las secreciones vaginales durante el sueño. tentación
sexual
se
acrecienta,
ocurren
descargas
Cuando la
mediante
la
estimulación consciente o inconsciente de los genitales. (12)
DESARROLLO PSICOLÓGICO Y MADURACIÓN SEXUAL En
los albores de la
pubertad, los impulsos sexuales surgen
impetuosamente con gran necesidad de descarga en el varón y, como ya se ha mencionado, con otro tipo de manifestaciones en la mujer. Esta diferencia, aún no investigada debidamente, es muy aparente. Los jóvenes varones experimentan fantasías directamente relacionadas con el acto sexual; en cambio, la naturaleza de las fantasías (conscientes) sexuales tempranas de las adolescentes se expresan con más frecuencia en términos de ternura y posesión psicológica, comprensión, apoyo, acto de compartir con el varón, gustarle al compañero del sexo opuesto, ser
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atractiva, dar cariño, hacerse necesaria, etc. Las actitudes sociales sin duda son factores importantes es esta diferencia. Por tradición se impone a la mujer la obligación de ser asexual antes del matrimonio, y la relación sexual prematrimonial se observa como prestigio machista y desprestigio para la mujer. El joven alardea de sus fantasías y pretende hacer creer, incluso a sí mismo que son realidades. A la mujer se le inculca manejar su sexualidad con modestia y hasta con vergüenza. Sin embargo, esas diferencias parecen no ser resultado sólo de las actitudes sociofamiliares como lo indican los hallazgos de Masters y Johnson (1966) en cuanto a desigualdad cualitativa del orgasmo masculino y femenino.
En el varón, el impulso sexual aparece en la adolescencia temprana y pugna por satisfacción, y es de mayor intensidad en cuanto a urgencia de descarga durante la adolescencia. El impulso intenso de descarga e “impregnación” del varón aparece con crudeza cuando el joven aún está ligado psicológicamente a sus padres o, en otras palabras, cuando las representaciones mentales de los padres todavía se encuentran en primera línea en términos de significado afectivo. (12)
Durante ese
estado de equilibrio del adolescente, éste percibe el impulso sexual primero como distónico en su vida mental, es decir, proveniente de afuera, extraño y no como parte de la vida misma, como el hambre o la sed. El impulso rompe la armonía que el sistema mental había alcanzado en el transcurso de la latencia y con mecanismos defensivos, entre ellos la formación reactiva, la intelectualización, la anulación y la evitación. Esos mecanismos habían permitido al niño, hasta los 12 0 13 años, mantener de manera inconsciente el impulso erótico que se presentaba en su conciencia y creaba el conflicto edípico cuando tenía 3 o 4 años de edad. Ahora, en la adolescencia, el ímpetu
de las fuerzas biológicas
hormonales, ya están en su corriente sanguínea y afectan sus órganos sexuales y todo su organismo; por ello, la intensidad del impulso sobrepasa la fuerza represora de los mecanismo defensivos que antes de ese momento eran eficaces (Bornstein, 1951). (12)
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Hasta ahora el niño había parecido ingenuo, inocente y, a veces, romo e insípido. Así, en su sistema mental, había logrado un equilibrio interno de la autorepresentación en función de las representaciones de sus padres. El impulso actual es intenso y percibido como ajeno; el adolescente lo experimenta, y se siente empujado hacia la sexualidad, lo cual lo coloca en conflicto con sus padres. Al dejar de ser “inocente” y “candido”, la cercanía con los padres se torna peligrosa porque todavía son las figuras centrales de sus representaciones afectivas, y el impulso resulta incestuoso. El sistema defensivo del adolescente temprano recurre en ese momento al uso de mecanismos disociativos como único recurso para el manejo del conflicto.
De
ese modo,
hay una escisión en la
personalidad del adolescente (Deutch, 1994). Un momento puede estar cerca y ser cariñoso con sus padres, y otro momento es despreciativo, antagonista y rebelde. Por ejemplo, talvez reclame individualidad, antagonice y sea altanero, rebelde e insultante con su madre para luego pedirle su bendición. Lo sexual se juzga indeseable, sucio y prohibido. Algunas veces, el adolescente temprano, como mecanismos defensivo (Fenichel, 1938),
pretende que las fuerzas sexuales carezcan de
importancia e interés; otras veces, estas fuerzas ocupan el centro de su vida mental. (12). En ese vaivén, hay momentos de profunda soledad. Los impulsos hacia el exterior de la familia, hacia la sexualidad, producen bastante inseguridad y temor que empujan al joven hacia la regresión, la familia y la protección. Pero, con seguridad ya no es posible seguir siendo niño porque los cambios biológicos reales acercarían el “incesto” de la fantasía hacia la realidad; por tanto, la cercanía a la familia se vive como amenazadora (Blos, 1967; De Groot, 1960).
La disociación del adolescente, en cuanto a actitudes sexuales, implica el deber de conservar las fuerzas sexuales disociadas de la ternura y las necesidades de afecto, mientras se vivan como peligrosas e incestuosas
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en los lazos con los padres. Es decir, en esos momentos del desarrollo, el sexo se vive en términos de utilización y explotación. Mientras el sexo no se relacione con el amor y la ternura, se protege el manejo defensivo del conflicto que implica el incesto. El adolescente tendrá que lograr una modificación fundamental en las representaciones afectivas de sus padres y en relación con ellas para que el sexo finalmente se supedite y esté al servicio de la relación amorosa. Hasta entonces
se podrá permitir la
síntesis que posibilita la relación sexual amorosa con figuras no incestuosas. Al mismo tiempo, los conflictos antes descritos ponen a prueba todo el equipo psicológico del sistema mental del adolescente (Josselyn, 1954). El logro de la síntesis que facilita la relación sexual total depende de la resolución conseguida respecto de la situación edípica al inicio de la fase de latencia. (12).
El adolescente, en su disociación y falta de equilibro (porque las fuerzas sexuales pugnan cada vez con más fuerza y los mecanismos disociativos acarrean a su vez nuevos conflictos) encuentra buen refugio en el grupo de adolescentes. Cada miembro del grupo siente al resto más maduro y adaptado que él, pues los demás lucen más “grandes”, más “vividos”, más “machos” o más “fuera del conflicto incestuoso”. (12). Por tanto, él trata de igualarse, fanfarronear y presentarse ante los demás y frente a él mismo como más “vivido”, más rebelde y desapegado de sus padres. Cuando su madre lo bendice, lo manda a la cama o a la peluquería, a veces se somete y siente que se traiciona. Con frecuencia se revela y crea un problema. Si la madre lo “aniña” frente al grupo que el trata de impresionar, la incomodidad es insoportable y a veces también la rebeldía. En cualquier elección el se va a sentir mal: en medio de las fuerzas que lo atraen hacia los padres y las que lo impulsan hacia fuera, hacia el grupo, hacia la vida sexual. El grupo de adolescentes constituye la fuente de
los mecanismos defensivos más importantes para el
adolescente, ya que por medio de la actuación de grupo logra hacer lo que no haría solo. En su etapa de vida, el adolescente se une al grupo en
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la actuación antisocial, lo cual se entiende como parte del mecanismo defensivo descrito (Blos, 1962). También por medio de ese mecanismo el adolescente incursiona en la vida sexual: a veces en la prostitución, a veces en la masturbación en grupo o aun en actos más claramente homosexuales. Los mecanismos señalados son armas de dos filos. Por un lado se ponen al servicio del movimiento progresivo del desarrollo, pues permiten al adolescente experimentar, conocer y afrontar opciones.
Por otro lado
encierran peligro en sí mismos en los siguientes aspectos:
1. Social. El adolescente se expone a adquirir hábitos como el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de marihuana, o tiende a realizar otros actos antisociales aún más arriesgados como el robo o la expresión abierta de la agresión (riña), o la encubierta (portación
de armas,
manejo
inmoderado
de automóvil
o
motocicleta). (12) 2. Sexual. La prostitución, la experimentación homosexual y el sexo irresponsable encierran peligros en sí mismos.
Otros tipos de mecanismos defensivos descritos por Freud (1958) son la intelectualización y el ascetismo, encaminados más hacia la regresión y la posposición del enfrentamiento de la realidad sexual; pero, cierto grado moderador de tales mecanismos resulta necesario (Spiegel, 1951). La experimentación sexual del adolescente por medio de la actuación en grupo es, desde luego,
disociativa en el
sentido ya mencionado. El
adolescente mantiene en su vida mental dos línea de pensamiento paralelas que se observan en su actuación. De ese modo, observa la figura femenina como disociada: puede ser “pura”, idealizada o “espiritual”; o bien, puede ser sexual para dar rienda suelta a lo erótico por lo menos en la fantasía, pero ya no es digna ni espiritual.
Estos
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mecanismos alejan al adolescente
de la mujer por algún tiempo y
permiten, como ya se dijo, separar lo sexual de lo incestuoso. Wittels describió este periodo como una segunda fase de latencia (1949).El adolescente atraído por una joven ha pasado previamente por la elaboración del conflicto que hasta cierto punto hace posible la superación de la desconfianza y el temor inspirados por la mujer. Precisamente el uso de los mecanismos señalados (identificación y actuación con el grupo) permite esa elaboración. El enamoramiento, es decir, la atracción hacia la joven y los afectos hacia ella, supone una modificación fundamental en el sistema psicológico pero mantiene vigentes los mecanismos disociativos que implican la idealización. La representación afectiva de la joven ocupa el primer plano de manera intermitente y alternativa en relación con las representaciones de los padres y el grupo y hay gran contaminación afectiva de unas a otras representaciones. En la vida mental conciente del joven, la crítica de los padres y amigos se hace esencial de manera constante; se busca la aprobación y se siente la rebeldía. En esta fase, la relación con la pareja aún está desprovista de la actitud sexual. El erotismo se moviliza paulatinamente hacia esa actitud, pero se manifiesta en ternura y romanticismo. El impulso sexual todavía se dirige hacia satisfactores considerados innobles por el adolescente, pero la urgencia pugna con menos ímpetu, ya que el impulso experimenta divergencia por la disociación de la ternura y el afecto sublime respecto de lo sexual, que por lo menos se vive como burdo, si no como sucio y denigrante. La mujer adolescente pasa por el mismo camino escabroso y usa los mecanismos defensivos descritos, pero con ciertas modalidades difíciles de atribuir a la situación sociofamiliar, las diferencias biológicas o la interacción de ambos grupos de factores. Así, se adoptan los mismos mecanismos, pero con variación en su intensidad. La disociación está presente; pero lo sexual, además de ser negado de manera intermitente, es reprimido con mayor éxito que en el varón. El impulso sexual en la adolescente pugna con menor urgencia en la vida consciente y la
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identificación con el grupo se manifiesta menos en actividades antisociales. Los lazos amorosos con adolescentes del mismo sexo son menos amenazadores en términos de homosexualidad, se desarrollan por más tiempo y con frecuencia asumen características de verdaderos idilios: más intensos que en los varones. La experimentación sexual como la masturbación consciente es menos común que en el varón. Por su parte, las adolescentes tienden, dado el caso, a perpetuar la negación de la sexualidad en su carácter y, si finalmente se casan, viven la sexualidad como totalmente distónica a su persona y con frecuencia como algo no placentero. (12)
RIESGOS: La adolescencia es un período crítico en el desarrollo del comportamiento sexual; éste puede llevar a un embarazo no planeado o adquirir una ITS, incluyendo el VIH, por las prácticas de riesgo comunes en esta época.
Las adolescentes son más propensas a demorar la
decisión de abortar, recurren a personas no calificadas para hacerlo, usan métodos peligrosos y consultan tarde en caso de complicarse. También son más susceptibles de presentar complicaciones.
La probabilidad de morir por eventos relacionados con la reproducción, comparada con la que tiene una mujer mayor de veinte años, es dos veces mayor entre los 15 y los 19 años y seis veces mayor en menores de 15 años.
EVENTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL Y PSICOSEXUAL DE LOS ADOLESCENTES. Adolescencia inicial (10 a 12 años)
Cambios puberales
Dimorfismo sexual
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Preocupación por su corporalidad. Dudas acerca de la normalidad
Adaptación a su nuevo cuerpo
Pensamiento concreto empieza a cambiar
Inicio de la separación e la familia
Grupos del mismo sexo
Frecuentes fantasías sexuales
Se inicia la masturbación
Etapa del amor platónico
Adolescencia media (13 a 17 años)
Pensamiento hipotético- deductivo inestable
Incapacidad de anticipar consecuencias de su conducta sexual
Se completa el desarrollo puberal
Comienza la menstruación
Sentimientos de invulnerabilidad, omnipotencia, egocentrismo
Distanciamiento afectivo de la familia y acercamiento al grupo de amigos
Grupos heterosociales
Importancia del amigo íntimo
Pueden aparecer dudas respecto a su orientación sexual
Relaciones de pareja iniciales
Fluctuaciones emocionales
Cuestionamientos frecuentes: Quién soy yo?
Inicio de conductas de riesgo
Adolescencia tardía (17-21 años)
Pensamiento hipotético deductivo adulto
Consolidación de la identidad personal y sexual
Consolidación de la capacidad de intimar 34
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Autoimagen realista, madura
Relación de pareja estable
La sexualidad del adolescente se expresa en sus relaciones con pares, padres, la sociedad en general y también con el adolescente mismo. Particularmente en la adolescencia cobra gran significación por los múltiples y complejos cambios físicos, cognitivos y psicosociales que ocurren en esta etapa, los que determinan significados y formas de expresión diferentes de la sexualidad. Como consecuencia, la sexualidad influye significativamente en el modo de vida de los adolescentes y repercute en la problemática de salud que puede aparecer en ese momento o en las sucesivas etapas del ciclo vital.
CONDUCTA SEXUAL DEL ADOLESCENTE La conducta sexual de los adolescentes ha cambiado en forma significativa a lo largo de este último siglo. Actualmente los adolescentes adquieren la maduración física antes y se casan más tarde. La edad promedio de la menarquia se ha adelantado desde 14,8 años en 1890 a 12,6 años en 1990. (29). El desarrollo biológico de nuestras adolescentes se encuentra dentro de los parámetros esperados para la edad.
Las
jóvenes menstrúan por primera vez a los 12.7 años (30). Además, el intervalo entre la menarquia y la edad promedio de matrimonio ha aumentado desde 7,2 años en 1890 a 11,8 años en 1990. Esto determina un largo período de tiempo en que los adolescentes ya han adquirido capacidad reproductiva y aún no logran el cumplimiento de las tareas psicosociales de la adolescencia como son el logro de una independencia afectiva y económica de su familia de origen. Durante este período los adolescentes están biológicamente preparados y culturalmente motivados para iniciar una vida sexual activa, pero son incapaces de analizar las consecuencias de su conducta sexual y tomar decisiones en forma responsable, ya que no han logrado el nivel de desarrollo cognitivo y 35 DRA. SANDRA GONZÁLEZ B.
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emocional necesario para establecer una conducta sexual responsable. (29) Lo anterior explica el aumento observado a nivel nacional e internacional de la conducta sexual precoz y desprotegida en adolescentes y sus consecuencias como el embarazo no deseado, las infecciones de transmisión sexual, los abortos y el SIDA.(29) Algunos estudios Latinoamericanos estiman que el 50% de los adolescentes menores de 17 años es sexualmente activo. En 8 países participantes de las encuestas de demografía y salud se encontró que entre 53 y 71% de las mujeres habían tenido relaciones antes de los 20 años. En Chile distintos estudios indican que el 40% de los adolescentes escolares han tenido relaciones sexuales (47% de los hombres, 32% de las mujeres), siendo más alto en el nivel socioeconómico bajo (63%), seguido del medio (49%), y menor en el alto (17%). (32) La observación clínica indica que la relación sexual precoz es extendida en comunidades campesinas, algunas zonas suburbanas y en las clases sociales bajas de las grandes ciudades. El aumento de la población juvenil sexualmente activa no se ha acompañado de un incremento proporcional de contracepción. (32) Estudios en Quito y Guayaquil señalan que la actividad sexual juvenil va incrementándose, la edad promedio de inicio de relaciones sexuales es de 15.2 años semejante a la de otros estudios, y este inicio en la actividad sexual se realiza 4 meses luego de haberse “enamorado” de su pareja. El período de encuentro con la pareja es muy corto, lo cual no garantiza una fortaleza en esta relación y dificulta un ciclo vital consistente de esta familia en formación. (30) Las edades de inicio de coito están disminuyendo progresivamente; estos cambios en el comportamiento sexual tienen que ser tomados en cuenta en los programas de prevención y educación de la población joven. (30)
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ACTITUDES
DE
LOS
JÓVENES
HACIA
LA
SEXUALIDAD
PREMARITAL. Como en otros muchos valores de nuestra sociedad, la mayor liberalización de las costumbres sexuales, ha favorecido que los adolescentes muestren cada vez actitudes más tolerantes y permisivas, si bien estas actitudes varían en función de factores como el sexo, la edad, o el tipo de conductas que se tengan en cuenta.(31) En cuanto al sexo, los chicos muestran actitudes más liberales o permisivas hacia las relaciones sexuales que las chicas, aunque a medida que aumenta la edad, o el compromiso en las relaciones, esas diferencias son menores o tienden a desaparecer. Esto quiere decir que si en un principio las chicas adoptan más las actitudes socialmente esperadas, con el paso de los años, reaccionan con actitudes más críticas e igualitarias. (31) En relación con el tipo de conductas, ambos sexos aceptan positivamente las relaciones coitales en un contexto de afecto y compromiso emocional, sin embargo, este contexto es más importante para las chicas que para los chicos, que admiten en mayor grado las relaciones coitales en otro tipo de relaciones. Además se ha encontrado una mayor permisividad hacia las experiencias sexuales a medida que las relaciones son cada vez más estables, hacia las conductas de “petting” versus relaciones coitales, y hacia personas de 18 años versus 16 años versus 14 años. (31) Actualmente se supone una tendencia contraria a la “doble moral”, adoptando cada vez actitudes más igualitarias. Esta tendencia la observamos en la pérdida de peso de algunos valores sociales que fomentaban esa doble moralidad, como la virginidad femenina, las expectativas sociales referentes al comportamiento sexual de los hombres (a mayor número de experiencias, más valoración social) y de las mujeres (a mayor número de experiencias, menor valoración social), la aceptación
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de las relaciones sexuales prematrimoniales sólo en el hombre, etc. Sin embargo, aunque estas diferencias han disminuido, no han desaparecido. Según experiencias educativas, no es difícil encontrar en algunos grupos de jóvenes expectativas diferenciales sobre el comportamiento sexual, en temas como el sexo casual 8más aceptado en hombres), el número de parejas sexuales, o lo que se espera de los chicos “expertos” y de las chicas “pasividad” en las primeras relaciones sexuales. (31) Además, es importante, destacar que la convergencia entre los sexos en actitudes hacia la sexualidad, no se refleja en otras
orientaciones y
preferencias más globales; así las chicas suelen mantener una orientación más responsable, convencional e idealista de la sexualidad mientras que los hombres se muestran más permisivos, instrumentales y orientados al control, a la actividad sexual y el poder en las relaciones. (31)
FACTORES DE RIESGO DE ACTIVIDAD SEXUAL PRECOZ
Los factores son multifactoriales, hay múltiples estudios que demuestran la importancia de factores biológicos, factores del desarrollo puberal, factores familiares, influencia de pares, influencia de los medios de comunicación, importancia de la familia. Desarrollo puberal. En las mujeres, hay una clara asociación entre maduración precoz y edad precoz de menarquia y comienzo temprano de actividad sexual. En los hombres se postula un umbral de nivel de testosterona sobre el cual aparece un incremento de la libido y el interés sexual. Sin embargo, la relación entre hormonas, conducta sexual y factores socioculturales es muy compleja y no está aclarada aún. (29)
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Desarrollo cognitivo y psicosocial. Los múltiples cambios que vive el adolescente lo ponen en una situación de alto riesgo de conducta sexual precoz, así como de otras conductas de riesgo: Un pensamiento hipotético deductivo aún no desarrollado durante las primeras etapas de la adolescencia, sumado a los sentimientos de invulnerabilidad, omnipotencia y egocentrismo, en un adolescente que busca experiencias nuevas y busca separarse de su familia. No ha desarrollado capacidad de intimar y no ha completado el proceso de desarrollo de su identidad. En este momento aun no puede prever consecuencias de sus actos ni puede anticiparse al resultado de sus conductas. Estas características del desarrollo cognitivo y psicosocial, propias de la etapa, explican por si solas, un excesivo riesgo de actividad sexual precoz, y también otras conductas de riesgo que con frecuencia se asocian en algunos adolescentes. (29)
Influencia de la familia. La relación entre disfunción familiar y escasa comunicación familiar y embarazo precoz en adolescentes ha sido ampliamente demostrada. Además se ha demostrado que la calidad de interacción del adolescente con la familia es uno de los factores protectores más importantes para el inicio de la actividad sexual precoz como para otras conductas de riesgo. La frecuencia de inicio precoz de actividad sexual se correlaciona con el antecedente de embarazo adolescente de la madre, divorcios y nuevos matrimonios de la madre. (29)
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Factores individuales. Bajas
expectativas
académicas,
baja
autoestima,
ausencia
de
religiosidad, nivel socioeconómico bajo y raza negra son factores que se relacionan con mayor frecuencia de inicio de actividad sexual precoz. (29) Presión de pares. De acuerdo a las características del desarrollo del adolescente es esperable que en esta etapa el grupo de pares cobre máxima importancia como modelo de conducta. Se ha demostrado una relación estrecha entre actividad sexual y la percepción de que los pares son sexualmente activos. Las parejas hombres de las adolescentes son generalmente 4 a 6 años mayores, lo que demuestra la importancia de desarrollar habilidades de negociación, toma de decisiones y asertividad como parte de la educación sexual de las adolescentes. (29) Medios de comunicación. Los medios de comunicación son una fuente importante de información de conductas sexuales para los adolescentes. Los medios utilizan la sexualidad para vender productos. Reconocida su función socializadora, es una realidad que en la actualidad, los medios de difusión ofrecen permanentemente a los adolescentes mensajes y modelos que los impulsan a asumir conductas de riesgo. (29) Algunos de los mensajes entregados por los medios son los siguientes:
El sexo es entretenido
La conducta sexual no tiene riesgo alguno
El sexo antes del matrimonio y fuera del matrimonio es común
A nadie le preocupa la anticoncepción, ni los riesgos de embarazo o enfermedades de transmisión sexual.
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Es función de las familias y del personal de salud enseñar a descifrar estos mensajes y redireccionarlos para entregar una adecuada educación en sexualidad. (29)
FACTORES DE INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL Por largo tiempo se ha polemizado respecto al significado de la actividad sexual durante a adolescencia:
¿Es una conducta esperada o normativa en esta etapa del desarrollo?
¿Es una conducta transitoria de esta etapa del desarrollo?
¿Es una conducta de riesgo?
Este es un tema socialmente controvertido y polémico. Las tres situaciones pueden ser verdaderas, dependiendo del tipo de actividad sexual y la madurez de los individuos involucrados. Idealmente las relaciones sexuales deben ocurrir en el contexto de una relación de pareja estable, con capacidad de intimar y emocionalmente madura. Esta situación no se adquiere antes del final de la adolescencia (18-21 años) ó más tarde aún. (29)
FACTORES QUE DETERMINAN EL INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL SEGÚN LA PERCEPCIÓN DE LOS ADOLESCENTES.
Presión de pares
Curiosidad
Sentirse bien
Sentirse atractiva
Sentirse querida, tener una relación cercana
Estar enamorada de su pareja
Querer tener un hijo
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Falta de control de la situación
Sentirse mayor, con mayor independencia y autonomía
En cambio, los factores de inicio de actividad sexual que la literatura frecuentemente cita y que han sido descritos por Jessor en un estudio prospectivo de 900 adolescentes observados por 4 años son los siguientes: (29)
Menores expectativas de logros futuros
Mayor tolerancia a las diferencias entre ellos y otros
Menos religiosidad
Mayor frecuencia de pares cuyos valores y conductas difieren de las de su grupo familiar
Mayor influencia ejercida por pares
Padres más rígidos
Mayor abuso de alcohol y drogas
En resumen, son adolescentes que tienen menores expectativas académicas, menor comunicación con sus padres, mayor influencia de su grupo de pares y con frecuencia tienen otras conductas de riesgo. (29) Dryfoos (1990) ha descrito las consecuencias de la conducta sexual precoz y de los embarazos tempranos: Mientras más temprano la adolescente comienza su vida sexual, es más probable que tenga consecuencias negativas: mayor número de parejas, mayor probabilidad de Enfermedades de Transmisión sexual y sus consecuencias, ligadas al embarazo aborto y parto: complicaciones obstétricas y perinatales, consecuencias ligadas a la crianza del niño: deserción escolar, menores posibilidades laborales, matrimonios menos estables, menores ingresos, riesgo de futuros embarazos no deseados, mayor frecuencia de problemas emocionales.(29) El análisis de los factores asociados al inicio precoz de la actividad sexual y de sus consecuencias demuestra claramente que la conducta sexual
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temprana aumenta el riesgo de múltiples consecuencias nocivas para la salud integral de la adolescente. (29)
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA El embarazo adolescente es un problema de salud pública relevante en América Latina, no sólo por disminuir las posibilidades de desarrollo de la gestante y aumentar el riesgo de pobreza, sino también por constituirse en elevado riesgo para su salud física y psicológica. La tendencia de la fecundidad adolescente en el país en la última década es al incremento, siendo la más alta de la sub-región andina y oscila alrededor de 100 nacimientos por cada mil mujeres. (51) En Ecuador dos de cada tres adolescentes de 15 a 19 años sin educación son madres o están embarazadas por primera vez. Las proporciones de maternidad adolescente son hasta cuatro veces más altas entre las que no tienen educación (43%), comparadas con las de niveles educativos más altos (11% con secundaria completa). (51)
Un considerable porcentaje de estos embarazos son no deseados, entonces aparece la posibilidad de realizarse un aborto inducido. Según algunos investigadores este fenómeno es frecuente entre mujeres adolescentes, solteras que no deseaban sus embarazos.
En Ecuador
10% de las mujeres de 15 a 24 años que tuvieron su embarazo antes de los 15 años, expresaron que éste termino en aborto. (51) En síntesis es oportuno analizar conducta sexual, embarazo y aborto por la interrelación que existe entre estos tres fenómenos, pues si bien el aborto constituye el acto que puede afectar física y psicológicamente a la adolescente, este es generalmente consecuencia de un embarazo no deseado y de una conducta sexual inadecuada.
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ACTITUD FRENTE AL EMBARAZO Y LA MATERNIDAD
Etapa de adolescencia temprana
El foco de preocupación es su propio cuerpo y la separación de la madre. No hay concepto de desarrollo de una vida individual y no son capaces de dibujar un bebé de aspecto real. No hay lugar para el padre en sus planes. (32)
El tema de la maternidad provoca depresión y aislamiento. Puede presentarse una incidencia elevada de trastornos emocionales y negación patológica. (32)
Etapa de adolescencia media
El foco de desarrollo es el establecimiento de la identidad y de la feminidad. Es frecuente el gran vaivén de los estados de ánimo, de sentirse aislada, rechazada, no querida pasa a la euforia sintiéndose querida y popular. El embarazo, por ende, puede ser visto el mismo día como una amenaza peligrosa o como una oportunidad que brindará madurez y crea expectativas. (32)
Su actitud es ambivalente, de orgullo y de culpa: la madre perfecta con su bebé y la desesperación por las responsabilidades que se le vienen encima.
El padre tiene un lugar y es considerado importante como una esperanza en el futuro. (32)
Etapa de adolescencia tardía
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El foco del desarrollo es la consolidación de la identidad y de las relaciones interpersonales, por lo que el embarazo puede ser visto como una forma de consolidar la intimidad y comprometer al varón como un futuro compañero.
Es en la etapa de la adolescencia tardía que se ve el impacto de la realidad y las jóvenes desarrollan gran preocupación por adaptarse a su rol de madre: sentimientos maternales protectores y sensación de anticipación del hijo.
Existen numerosas publicaciones que documentan el impacto negativo
del
embarazo
precoz,
especialmente
con
edad
ginecológica inferior a 2 años. (32) En la madre adolescente Entre los aspectos biológicos destaca mayor riesgo de anemia, síndrome hipertensivo, infección urinaria, así como aumento del riesgo de aborto, de complicaciones del aborto y aún de mortalidad materna. Cabe destacar, sin embargo, que cuando la adolescente embarazada recibe atención oportuna, suficiente y de calidad apropiada a sus particulares necesidades, estos riesgos disminuyen notoriamente. (32)
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EL ABORTO ANTECEDENTES HISTÓRICOS EL aborto es uno de los temas de mayor controversia a finales del siglo XX y comienzos del XXI, pero su práctica y regulación no constituyen nada nuevo: ha existido en cada cultura conocida, con o sin alfabeto escrito, primitivo o moderno. (Sheeran 1987). Desde la antigüedad hasta la era contemporánea se ha especulado y debatido acerca del momento adecuado para considerar humano al feto y las circunstancias para permitir el aborto. Escritos griegos y romanos, describen con toda clase de detalles, instrumentos que servían para dilatar el cuello del útero, así como infinidad de plantas utilizadas como brebajes y ungüentos abortivos. (16) Un documento chino sugería el uso del mercurio como abortivo. El Papiro Egipcio Eber daba instrucciones para un aborto. Una ley asiria de 12001400 castigaba a la mujer que abortaba condenándola a muerte y dejándola insepulta. (16) Aristóteles defendía el aborto para limitar los nacimientos en las familias numerosas o humildes. Durante la Edad Media, se consideraba el aborto como homicidio o lo dejaban al libre criterio de los expertos judiciales, según los casos. En el siglo XIX, las normas jurídicas respecto al aborto se endurecen, muchos países europeos comienzan a promulgar leyes que persiguen la Interrupción de los embarazos. (16)
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DATOS EPIDEMIOLOGICOS De acuerdo a datos del último censo (2001) la población de adolescentes entre 12 y 18 años representa el 12,8%, son 1.556.383 personas, 780.513 hombres y 775.880 mujeres.
De acuerdo a la encuesta ENDEMAIN 2004, el 46,2% de las mujeres entre 15 y 24 años han tenido ya relaciones sexuales, el 8,0% las inició antes de los 15 años, el 30,0% antes de los 18 años, es decir en su adolescencia. Solamente el 13,5% de las mujeres (del grupo etáreo definido) han usado algún método anticonceptivo en la primera relación sexual. A menor edad de la primera relación sexual, menor el porcentaje de uso de anticoncepción. En el mundo, entre 40 y 60 millones de mujeres recurren, cada año a la interrupción voluntaria del embarazo y en América latina se calcula que cada año se realizan alrededor de 3.4 millones de abortos. En el caso del Ecuador por ser un procedimiento clandestino, el subregistro es alto. (12). En el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2007 se registraron 162 abortos entre espontáneos y provocados incompletos, 9 en menores de 15 años y 153 en adolescentes de 16 a 19 años y en el año 2008 se registraron 215 abortos entre espontáneos y provocados incompletos 28 en menores de 15 años y 187 en adolescentes de 16 a 19 años. En el Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora de Quito en el año 2007 se registraron 468 abortos entre espontáneos y provocados incompletos, 13 en menores de 15 años y 455 en adolescentes de 16 a 19 años, que corresponde al 18.9% y en el año 2008 se registraron 480 abortos entre espontáneos y provocados incompletos, 13 en menores de 15 años y 467 en adolescentes de 16 a 19 años, que corresponde al 17.8%.
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Según un dato emitido por “la OMS se estima que a nivel mundial, una de cada ocho muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto y en algunos lugares, una cuarta parte o más de todas las muertes maternas están relacionadas con el aborto.” Estos datos son correlativos con la realidad de nuestro país, en el que se registran 1.500 emergencias anuales por abortos adolescentes. Los abortos en condiciones de riesgo van en aumento, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte de las mujeres, principalmente jóvenes. Los abortos
en
condiciones
de
riesgo,
están
acompañados
de
desconocimiento, de falta de información y de inadecuados servicios de salud en los cuales practicar un aborto. (11)
A pesar del notable aumento de uso de anticoncepción en las últimas tres décadas, se estima que 40-50 millones de abortos ocurren anualmente, cerca de la mitad en circunstancias inseguras. Globalmente, alrededor del 13% de todas las muertes maternas se
deben a complicaciones de
abortos inseguros (35)
La mortalidad materna de las adolescentes está relacionada con la mortalidad materna general, siendo más alta en los países en que la mortalidad materna total es mayor; contribuyen a ésta, la baja condición social de la mujer, la ausencia de servicios de atención materna, y la falta de aplicación de tecnologías apropiadas.(32)
La mortalidad materna es 50 veces más alta en las adolescentes de América Latina comparadas con las de los Estados Unidos de América y Canadá (cifras entre 15 y 20 en Perú y Ecuador versus 0,4 y 0,1 muertes por complicaciones de embarazo parto y puerperio por 100.000 mujeres de 15 a 24 años). 25 a 30% de la mortalidad materna está determinada por el aborto, siendo la tasa más alta la de Perú, con 4,8. (32)
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Establecer la frecuencia real de abortos provocados en la Región de las Américas es difícil. En algunos países, como Cuba y los Estados Unidos, la legislación permite la interrupción del embarazo, mientras en otros la legislación la prohíbe y está penada por la ley. En Estados Unidos, la razón de abortos para el grupo de menores de 15 años es de 133 por 100 nacidos vivos, cifra que se reduce a la mitad en el grupo de 15 a 19 años (la razón para todas las edades es de 34 por 100 nacidos vivos).(32)
En Cuba, 1 de cada 4 abortos se realiza en una menor de 20. Estudios a pequeña escala en Brasil, Colombia y Perú indican que 1 de cada 10 mujeres hospitalizadas por aborto tiene menos de 20 años. En general, un 30% de la mortalidad por aborto en América Latina se produce en mujeres de 24 años o menos. (32) En Chile y Argentina, más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes se relaciona con aborto inseguro. Según algunas informaciones aun descriptivas, parece que las mujeres ecuatorianas practican el aborto por una manera de enfrentar la pobreza, por abandono de sus parejas, por el miedo al cuestionamiento y la discriminación familiar, sobre todo en jóvenes y adolescentes, que sufrirían si su mamá o papá, supieran que tienen un embarazo basado en relaciones prematrimoniales. CONCEPTOS El aborto es la interrupción de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación, o cuando el feto pesa menos de 500gr. (20) EL aborto es la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. (33)
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De acuerdo con la edad gestacional, el aborto se clasifica como aborto temprano y aborto tardío, así: Aborto temprano: aquel que ocurre antes de las 12 semanas de gestación. Aborto tardío: mayor de 12 semanas de gestación. (36)
Los abortos del primer trimestre son: aborto incompleto y aborto completo. (23). Pueden ser espontáneos o provocados. ABORTO ESPONTÁNEO. El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo. El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestación. (17) Etiología: Se estima que 50% del total de óvulos fecundados se pierden en los primeros catorce días del embarazo, no dan sintomatología, se presentan después de un breve retraso o coinciden con la fecha menstrual. (17) Son múltiples las causas del aborto espontáneo; cuando se trata de aborto temprano, la infección es la más frecuente, y dentro de este grupo vale la pena resaltar las infecciones del tracto urinario. Otros factores pueden ser hormonales, como la insuficiencia del cuerpo lúteo; endocrino (hipo e hipertiroidismo); y causas ovulares, cromosómicas e inmunológicas entre otras. (36) Por otra parte están las causas que tienen que ver con el aborto a cualquier edad gestacional: infecciones urinarias altas, alteraciones anatómicas del útero, traumáticas, tóxicas, físicas (como radiación por ejemplo) y las hoy muy discutidas causas psicológicas. (36)
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Los mecanismos que provocan el aborto no siempre se manifiestan, pero durante los primeros tres meses del embarazo la muerte del embrión o el feto casi siempre precede a su expulsión espontánea. Por lo tanto para definir la causa de un aborto precoz es necesario definir la causa de la muerte fetal. (36)
FACTORES FETALES. Los abortos espontáneos que se producen en las primeras semanas del embarazo por lo general presentan alguna anomalía embrionaria del cigoto, embrión o feto y en ocasiones de la placenta.
De cada 1000
abortos espontáneos que analizaron Hertig y Sheldon (1943), 50% tenía un embrión degenerado o ausente que corresponde al embarazo anembriónico.
(33)
En 50 A 60% de los embriones y fetos que son
abortados espontáneamente, la causa es la anomalía en el número de cromosomas (33) FACTORES MATERNOS. Las causas más frecuentes de aborto son las infecciones durante las primeras etapas de la gestación (33). Microorganismos como Treponema pallidum, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, virus herpes simple, citomegalovirus y Listeria monocytogenes se han relacionado con el aborto espontáneo. Los trastornos endocrinos como el hipertiroidismo o la diabetes mellitus mal controlada, trastornos
cardiovasculares como la enfermedad
hipertensiva o renal, y trastornos del tejido conjuntivo como el lupus eritematoso sistémico, también pueden relacionarse con el aborto espontáneo. (37). Las anormalidades congénitas que distorsionan o disminuyen el tamaño de la cavidad uterina, como el útero unicorne, bicorne o tabicado, también se asocian con los abortos espontáneos. (37) Las cicatrices en la cavidad uterina por procedimientos de dilatación y curetaje (síndrome de Asherman), miomectomía o procedimientos
de
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unificación, se relacionan con el aborto espontáneo, al igual que la incompetencia anatómica o funcional del cérvix uterino. (37) Al parecer, las deficiencias de nutrientes y la desnutrición grave se relaciona con aborto espontáneo. (37) Finalmente el tabaquismo, el consumo de alcohol durante las ocho primeras
semanas
del
embarazo
puede
provocar
tanto
abortos
espontáneos como malformaciones fetales (Floyd, 1999)(33)
ABORTO INDUCIDO El aborto inducido, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) es el resultado de maniobras practicadas deliberadamente con el ánimo de interrumpir el embarazo. Las maniobras pueden ser realizadas por la propia embarazada o por otra persona por encargo de esta. (22). Este puede ser practicado en un contexto de legalidad o ilegalidad. El aborto provocado es, entonces, un tema donde se reflejan de manera dramática la injusticia, la vulnerabilidad y la violencia ejercidas sobre la mujer desde su entorno y de toda la sociedad. Es el último eslabón de una cadena de carencias y de fallas desde lo educativo, de acceso a los servicios sanitarios de calidad y de presiones culturales en cuanto al rol de la mujer en la sociedad. (12) Esencialmente, hay cuatro tipos de aborto provocado: ABORTO TERAPEÚTICO: es el realizado cuando el embarazo pone en peligro la vida de la mujer embarazada. Esta situación ha quedado prácticamente superada como consecuencia del progreso en la medicina. Quedan algunas pocas situaciones excepcionales, en las que además el feto no va a ser viable (por ejemplo el caso del embarazo ectópico, en el que la implantación del embrión no acontece en el útero, sino, por ejemplo, en las trompas). (38) 52 DRA. SANDRA GONZÁLEZ B.
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ABORTO ETICO O HUMANITARIO: cuando el embarazo ha sido consecuencia de una acción delictiva, fundamentalmente violación o relaciones incestuosas. (38)
ABORTO PSICOSOCIAL: es el realizado por razones personales, familiares, económicas, sociales,... de la mujer. Es indiscutible que esta indicación incluye el máximo porcentaje de abortos realizados en el mundo. (38)
ABORTO EUGÉNICO: también podría llamarse de indicación fetal o preventiva. Es el
planteado
cuando existe
importante riesgo
o
probabilidad de que el nuevo ser esté afectado por anomalías o malformaciones congénitas. (38)
El ABORTO EN CONDICIONES DE RIESGO ABORTO INSEGURO Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) es aquel procedimiento realizado por personas que carecen de la experiencia y conocimientos necesarios o en un entorno que carece de los estándares médicos necesarios o ambas cosas. (20) El aborto provocado como práctica en condiciones sanitarias seguras, como se da en los países donde esta práctica es legal, muy raramente causa morbimortalidad materna. En ellos existe menos riesgo en la práctica de un aborto seguro que en el desarrollo del embarazo y parto e inclusive tan seguro, se dice, como una inyección de penicilina. En la actualidad en los países que han despenalizado la práctica del aborto la mayoría de estos procedimientos se realiza de manera farmacológica. (21)
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En contraposición a esta situación, aborto provocado en condiciones de riesgo, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "aquel procedimiento para terminar un embarazo no deseado practicado por personas que carecen de las calificaciones necesarias o que es practicado en un ambiente sin las mínimas condiciones de seguridad médicas, o ambos"(21), es un problema de salud básicamente en los países donde esta práctica es penalizada. La magnitud del problema viene dada por la alta incidencia de esta práctica. La mayoría de los abortos en condiciones de riesgo son solicitados por mujeres en pareja entre los 20 y 30 años que ya tienen hijos. Por otro lado, son las adolescentes las que tienen menor apoyo social, mayores dudas y menor capacidad económica, tardan más tiempo en darse cuenta del embarazo y al interrumpirlo están expuestas a las mayores complicaciones (21). La gravedad de esta problemática viene dada por la altísima morbimortalidad que provoca. Ésta explica a nivel mundial 13% de las muertes maternas (aquellas muertes que acontecen durante el embarazo, parto y puerperio) y en América Latina trepa a 21%(21). Esta situación es particularmente dramática en los países que, como Ecuador, disponen de un sistema de atención sanitario que intenta dar una buena cobertura de atención materna fetal y perinatal, pero que excluye específicamente de su normativa la atención preventiva y de morbilidad a la población de adolescentes. A lo interno de los países con alta tasa de mortalidad por aborto también existen grandes diferencias. Las mujeres con medios económicos que desean interrumpir su embarazo, aun en la ilegalidad, disponen en estos países de condiciones de mayor seguridad para la práctica del aborto, mientras que las que no cuentan con estos recursos tendrán que recurrir
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a prácticas extremadamente peligrosas ya sea en "clínicas clandestinas" sin las mínimas condiciones, ya sea auto infringiéndose maniobras (modalidad frecuente en tiempos de crisis económica), ya sea ejecutando maniobras con la ayuda de terceros. En todos los casos los procedimientos de muy mala calidad técnica no dispondrán de ninguna calidad humana, faltará la consejería y el seguimiento agravando así la situación. La ilegalidad impide a estas mujeres la posibilidad de demandar por negligencia o abuso a los "proveedores" de estos servicios. Esta situación ha sido estudiada en todo el mundo. En nuestro país el riesgo de morir a consecuencia de las complicaciones derivadas del aborto provocado en condiciones de riesgo es significativamente alto, con respecto a otros países donde es legal la practica del aborto. Son las mujeres más desposeídas, de los países con esta legislación las que sufren una sumatoria de exclusiones: exclusión geopolítica, por vivir en países donde esta práctica es de riesgo; exclusión socioeconómica, por ser las mujeres más pobres, en fin, exclusión de género ya que en esos países es donde es mayor la desigualdad entre el género masculino y femenino. Por todo ello el aborto provocado constituye sin lugar a dudas un grave problema de justicia social. (21)
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA El aborto en la adolescencia es la interrupción del embarazo antes de las veinte semanas de gestación en mujeres, cuyo rango de edad se encuentra entre los 10 y 19 años de edad, independiente de su edad ginecológica, cuando es un incidente en el curso de un embarazo deseado, se trata de un problema médico bien estudiado. Se conocen muchas de sus causas, mecanismos fisiopatológicos
y tratamientos,
tanto para intentar prevenirlo como evitarlo.
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EL ABORTO PROVOCADO EN ADOLESCENTES La
práctica
es
generalizada
en
la
mayoría
de
las
culturas
contemporáneas, aunque abundan las polémicas de carácter emocional para defender los puntos de vista y prejuicios personales y de grupo. 12) Según cada nación o sociedad el aborto puede esquematizarse en dos grupos: países donde el aborto está legalmente aceptado, y países donde la práctica es ilegal. Cada nación ha reglamentado la legislación, de manera que decir legal o ilegal es nebuloso. Esta esquemática división tiene consecuencias sanitarias que no pueden desconocerse.
En
aquellos lugares donde el aborto es legal, la práctica se atiende a criterios médicos (acceso
a centros de atención adecuados, indicación
individualizada, asepsia, técnica cuidadosa, control de evolución, implementación de medidas necesarias cuando surgen inconvenientes o complicaciones, etc.) En los países donde el aborto es ilegal, la condición de clandestinidad establece una diferencia inicial: el acceso al aborto tiene un precio, en general elevado. Esto conduce a una nueva diferencia elevada: quienes tienen recursos económicos pueden acceder a centros que pese a ser clandestinos respetan los criterios técnicos de seguridad. Quienes carecen de tales recursos, acceden a abortos baratos, en los que los lugares (“abortaderos”), la idoneidad técnica de quien practica el aborto, el respeto a la asepsia, el cuidado posterior, etc. son frecuentemente descuidados. En estos últimos casos las complicaciones son frecuentes y de mucha mayor severidad. Ello ha llevado a subdividir la practica del aborto según las condiciones en que se realiza, categorizándolo en de bajo riesgo
(o seguro) y de alto riesgo
(más
frecuentemente expresado como aborto en condiciones de riesgo). (20) El recurso del aborto ante el embarazo en adolescentes varía de país a país. En algunas sociedades donde las mujeres se casan a edades relativamente precoces y también precozmente comienzan a tener sus hijos. En esos países la proporción de abortos en adolescentes es baja
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(países asiáticos). En el resto del mundo las condiciones en las que se desarrolla la actividad sexual (especialmente el inicio más precoz) hacen que una gran proporción de embarazos sean no deseados. De ahí que en la mayor parte de los países las tasas de aborto en función de la edad tienen una distribución en forma de U invertida. Esto significa que los abortos en adolescentes constituyen una alta proporción del total de abortos. En Canadá optan por el aborto 1 de cada 3 adolescentes. En Estados Unidos 4 de cada 10. En Lima Perú se ha estimado que el 40% de los embarazos de adolescentes terminan en aborto y de ellos el 88% son provocados. Las estimaciones más acertadas indican que 1 de cada 4 abortos de riesgo en el mundo corresponde a adolescentes. Los datos fehacientes provienen de los países donde el procedimiento es legal. .Las cifras disponibles en países donde el aborto es ilegal son poco confiables.
Aunque existen algunas publicaciones oficiales, sus cifras
seguramente acusan un gran subregistro. Debe tenerse presente que las cifras oficiales surgen sobre todo de los casos complicados, que son los que reciben asistencia institucional. Pero los casos no complicados no son informados. Sin embargo ofrecen indicadores que, en ausencia de otros, resultan importantes. Estas
cifras
señalan
algunas
consecuencias en los resultados. embarazo
en
adolescentes
es
diferencias
importantes
y
con
En los países desarrollados, el menos
frecuente
que
en
los
subdesarrollados. En los primeros pese a que las tasas de aborto son más elevadas que en otros grupos etarios, no alcanzan las cifras que existen en los países subdesarrollados. Los países desarrollados en su mayoría han legalizado el aborto, por lo cual las adolescentes que decidan abortar lo hacen en condiciones de seguridad. En los países subdesarrollados, que mantienen el aborto como ilegal, las adolescentes
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que decidan abortar lo hacen casi sistemáticamente en condiciones de riesgo. (20) CAUSAS DE SOLICITUD DE ABORTO DE LAS ADOLESCENTES Las razones para que se decida provocar un aborto en la adolescencia son múltiples y entre ellas las razones médicas ocupan el lugar menos importante. (20) La petición de un aborto está determinada por presiones económicas y sociales y por una filosofía personal. (12) En sesiones de terapia de grupo con jóvenes que habían abortado, Burnell detectó las siguientes razones:(12) 1. Presión de los padres de la adolescente. 2. Miedo al rechazo de los padres. 3. Relaciones inestables de la joven con su propia familia. 4. Relaciones inestables de la joven con el varón que la embarazo. 5. Objetivos escolares o vitales en la adolescente, distintos al embarazo. 6. Intolerancia a los niños. 7. Incapacidad de dar afecto. 8. Miedo al embarazo 9. Problemas económicos. 10. La adolescente se considera demasiado joven para tener un bebe. 11. Razones morales o religiosas. 12. Miedo a las malformaciones de origen genético (especialmente cuando la joven o su compañero sexual habían estado usando drogas) PAPEL DE LA FAMILIA EN LA GÉNESIS DEL ABORTO El hecho de haber tenido padres adolescentes y, sobre todo, haber nacido de una mujer adolescente, constituye un elemento o factor de riesgo elevado de iniciación sexual precoz y de embarazo a edades tempranas. El aborto no escapa de estos riesgos, lo que coincide con 58 DRA. SANDRA GONZÁLEZ B.
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varios estudios revisados en los que alrededor de 34 % de las adolescentes que abortan tienen el antecedente de haber nacido de una pareja de adolescentes, y más de 51 % son hijas de madres adolescentes. (39) Otro aspecto que pone de manifiesto la influencia de la familia en la génesis del aborto, está dado por la alta frecuencia de hijos de padres divorciados encontrada entre las adolescentes que abortan. Otros factores que se reportan con elevada frecuencia en las adolescentes que solicitan un aborto, son el no convivir con sus dos padres, e incluso con ninguno, al igual que la disfunción familiar, el inicio sexual precoz y la desorientación en aspectos relativos a la sexualidad. Todas estas características están estrechamente relacionadas con el fenómeno «aborto» durante la adolescencia. (39) La comunicación y el nivel de confianza con los padres, así como reacciones negativas ante la noticia del embarazo relacionados con el aborto provocado. (50)
están fuertemente
Este hecho se comporta
como factor de riesgo adicional para la solicitud tardía de la interrupción, ya que en muchas ocasiones acuden a sus pares en busca de orientación, quienes en la mayoría de los casos son también adolescentes con similares temores, tabúes y falta de información, por lo que resultan de poca ayuda. (39)
¿QUIÉN TOMA LA DECISIÓN? Existen diferencias significativas respecto a la toma de la decisión de abortar en las gestantes adolescentes; para colmo, resulta todavía más difícil llegar a conclusiones al respecto si tomamos en consideración que el aborto es penalizado en gran parte de las naciones en desarrollo. Por tanto, resulta muy difícil estudiar y conocer los factores relacionados con la toma de dicha decisión. (39)
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Un estudio del Medical Science Monitor del año 2004 en mujeres a las que se les practicó un aborto, mostró que el 64% de las mujeres de EEUU denunciaron que sufrieron presiones para abortar. Coleman afirmó que, para los adolescentes, esta presión probablemente viene del hecho de que ellas son más propensas a ser percibidas como no preparadas para ser madres y que el aborto es visto a menudo por su entorno como la mejor “solución”. (49) Lo cierto es que hemos encontrado que en las naciones desarrolladas prima el criterio personal no consultado de la adolescente en la decisión de abortar, así como que el aborto se basa fundamentalmente en la aspiración a un mejor proyecto de vida y, por tanto, en la necesidad de continuar estudios. Otra razón esgrimida son las limitaciones económicas para enfrentar la maternidad. Asimismo, las escasas publicaciones sobre el tema en las naciones en desarrollo reflejan una mayor presencia de factores externos, como la presión de la familia, los estigmas sociales que existen para las madres solteras y las presiones de la pareja (en muchos casos hombres adultos y con familias), todo lo cual pone en evidencia las abismales diferencias encontradas para explicar un mismo fenómeno ante condiciones socioeconómicas diferentes. (39) Estudios realizados en Cuba reportan un gran peso de la familia en la toma de la decisión de abortar. También el deseo de no interrumpir los estudios y no estar preparadas para asumir la maternidad coincide con las razones principales en las que se basa la decisión de acudir al aborto. (39) Finalmente nos llamó poderosamente la atención el poco peso que se le reconoce a los grupos de pares en la toma de la decisión de abortar, lo cual se ha reflejado tanto en las naciones desarrolladas como en los países en vías de desarrollo, lo cual discrepa enormemente del peso reconocido a éstos en la génesis de otras conductas de riesgo, como el inicio precoz de las relaciones sexuales. (39)
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PERFIL PSICOSOCIAL DE LAS ADOLESCENTES QUE ABORTAN Algunas características distinguen a las mujeres que abortan de aquellas que llevan su embarazo a término. Las adolescentes que eligen abortar por lo general tienden a ser las más jóvenes, solteras, asisten a la escuela, obtienen notas altas y planean continuar su educación y muestran rechazo al papel materno.
Sus
familias poseen un nivel socioeconómico medio o superior y mayor grado de educación.
Además, tienen más madurez psicológica, mayor
seguridad en sí mismas, más capacidad para la autonomía, desarrollo superior de la capacidad para considerar el futuro, menor necesidad de dependencia, y aceptación menor del papel femenino tradicional. Así, se encuentra tendencia al aborto en adolescentes con acceso a recursos económicos, sociales y psicológicos; en cambio aquellas con menos recursos se inclinan por llevar su embarazo a término. (12) SECUELAS PSIQUICAS DEL ABORTO "Es más fácil sacar al niño del útero de su madre que sacarlo de su pensamiento". Willke. El aborto es lo que técnicamente se considera una “vivencia”, es decir, un suceso que no deja indiferente a la persona, sino que produce una reacción psicológica (existe un antes, un durante y un después). La adolescente que está embarazada se enfrenta a una dura prueba al tener que tomar una decisión, la de interrumpir su embarazo, para la que probablemente no esté emocionalmente madura. La decisión no es fácil para ninguna mujer joven a menos que tenga ya antecedentes previos de otros abortos.
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Coleman subrayó que mientras que para un adolescente tener un bebé puede ser problemático, “las consecuencias de interrumpir el embarazo pueden ser incluso mucho más problemáticas”. (48) La reacción de la mujer ante este acontecimiento vivencial puede ser de tres tipos: un 5% de las mujeres pueden no inmutarse en absoluto tras un aborto y sentir alivio inmediato. Generalmente, se trata de casos ligados a condiciones patológicas, relacionadas con la falta de respuesta emocional a diversos estímulos, tanto positivos como negativos. Luego, una mayoría de mujeres, en torno al 85%, tendrán repercusiones psicológicas negativas más o menos intensas y duraderas. (15) No se trata de un proceso patológico, sino la reacción natural a una vivencia negativa, que pone en marcha los resortes personales necesarios para superar la situación. El resto, un 10% de las mujeres sufre un proceso patológico conocido generalmente como “síndrome post-aborto” (15) El dolor emocional después de un aborto casi siempre se manifiesta en una o más de estas formas:
1. Dolor crónico prolongado. 2. Dolor pospuesto, que se manifiesta más tarde en la vida de la mujer, en maneras más patológicas cuando es retenido por mucho tiempo. 3. Dolor exagerado, separándose de cualquier persona (o cosa) unida a la experiencia del aborto, como por ejemplo; de la amiga que la aconsejó. 4. Dolor enmascarado, la mujer reconoce los síntomas, pero no los conecta con la pérdida que sufrió. Esto se corrobora con las observaciones del doctor Nathanson, quien se dio cuenta de que la mujer que se sometía a un aborto, pasado el tiempo, presentaba síntomas no sólo en su aspecto físico (cefalea, gastralgia, etc.), sino también en su aspecto emocional (insomnio, crisis de angustia,
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crisis depresivas, abuso de alcohol, dispareunia, frigidez, anorgasmia, etc.) (18) En un estudio realizado sobre pacientes post-aborto a sólo 8 semanas de haber abortado, los investigadores hallaron que el 44 % se quejaba de trastornos nerviosos, el 36 % había sufrido alteraciones del sueño, el 31 % tenía arrepentimientos por la decisión tomada y al 11 % le habían sido prescritos fármacos psicotrópicos por su médico de cabecera.(47) Un estudio retrospectivo que abarcaba un período de cinco años en dos provincias canadienses detectó que la consulta a los servicios médicos y psiquiátricos era sensiblemente mayor entre mujeres que habían abortado. Lo más revelador fue la conclusión a la que se llegó, según la cual el 25 % de mujeres que habían abortado visitaban a los psiquiatras. Las mujeres que han abortado tienen bastantes más probabilidades que otras de requerir el ingreso posterior en un hospital psiquiátrico. Adolescentes, mujeres separadas o divorciadas, y aquéllas en cuya historia clínica figura más de un aborto encaran un riesgo especialmente alto. (47) Muy al contrario de lo que se piensa, un estudio publicado en el Journal of Youth and Adolescence descubrió que, en comparación con aquellas chicas que llevan su embarazo “no deseado” a término, las adolescentes que abortan sus embarazos no intencionados son cinco veces mas propensas a necesitar ayuda psicológica para resolver los problemas emocionales producidos por el aborto (48) La Dr. Priscila Coleman, descubrió que las adolescentes que han sufrido tres o más abortos son más propensas a padecer problemas de sueño producidos por el aborto, y nueve veces más propensas a consumir marihuana. (48)
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Para comprender mejor el síndrome post-aborto (SPA), es importante recordar que la experiencia del aborto provocado en una mujer puede generar dos posibilidades (18).
Ningún efecto psicopatológico.
Algún efecto psicopatológico.
En el primer caso, se tratará de pacientes con cierto grado de oligofrenia o trastorno de personalidad. (18) En el segundo caso la experiencia de un
aborto provocado, en una
personalidad normal, desencadenará algo similar a las experiencias traumáticas de los combatientes de guerra. (18) El «día después» del aborto voluntario Inmediatamente después del aborto, la mujer puede experimentar una reducción de los niveles de ansiedad, pues decae el elemento ansiógeno constituido
por
un
embarazo
indeseado;
pero
sucesivamente
«muchísimas mujeres viven una ansiedad mayor, presentando trastorno de estrés post-traumático, depresión y mayor riesgo de suicidio y abuso de sustancias. (53) «Estos trastornos se deben a un profundo sufrimiento que atenaza a la mujer que ha abortado voluntariamente y pueden manifestarse también bastante tiempo después del aborto, para luego durar a veces varios años».(53 El rasgo traumático del aborto voluntario procede del hecho, de que «cuando la mujer descubre que espera un niño no lo considera sólo un “embrión” o un “montón de células”, sino el propio hijo, un ser humano pequeño e indefenso que está creciendo dentro de su propio cuerpo, de forma que abortar significa permitir que se mate de manera voluntaria el propio niño. (53)
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Un porcentaje considerable de mujeres que han abortado desarrolla el trastorno de estrés postraumático, cuyos síntomas son: recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), que se manifiestan en imágenes, pensamientos o percepciones; sueños desagradables y recurrentes del suceso; sensación de revivir la experiencia del aborto a través de ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos en los que a través del “flashback” resurge el recuerdo; malestar psicológico intenso a la exposición de factores desencadenantes internos o externos que simbolizan o se asemejan a algún aspecto del evento traumático, como el contacto con recién nacidos, mujeres embarazadas, volver al lugar donde se practicó la IVE o someterse a una exploración ginecológica; evitación persistente de todo estímulo que pueda asociarse con el aborto.(53) Ya se empiezan a definir estos trastornos como “síndrome post-aborto”, que muy frecuentemente además, evoluciona en una vivencia de dolor y temor que determina cambios en el comportamiento sexual, depresión, incremento o inicio de consumo de alcohol u otras drogas, cambios del comportamiento en la alimentación, trastornos somáticos, aislamiento social, trastornos de ansiedad, pérdida de autoestima, ideación suicida e intentos de suicidio. (53) Todos estos trastornos pueden manifestarse también varios meses después de la intervención, en el aniversario de la IVE o en el del hipotético nacimiento del niño, sin olvidar que las mujeres que han abortado anteriormente, pueden seguir teniendo sentimientos de culpa o depresión ligados a
tal
aborto, incluso durante los embarazos
sucesivos.(53) FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR EL SINDROME POSTABORTO. No todas las mujeres que abortan experimentan el SPA ni todas las que lo padecen, sufren las mismas alteraciones ni en el mismo grado. Es difícil
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determinar a priori quiénes lo padecerán y quiénes no, pero sí se ha podido identificar ciertos factores que incrementan el riesgo de padecerlo:
Ser adolescente.
Sufrir el aborto en el segundo o tercer trimestre de gestación.
Presentar
antecedentes
de
enfermedades
o
alteraciones
psicológicas previas al aborto.
Haber sido presionada a abortar por terceras personas (pareja, padres, tutores, jefe del trabajo,...).
Que el aborto vaya en contra de creencias o convicciones morales.
Que se aborte con la esperanza de que de este modo se salvaguarda la salud psicológica.
De todos los factores de riesgo antes mencionados, el más importante es el hecho de ser adolescente; esto es así por varios motivos:
las adolescentes manifiestan más a menudo el deseo de tener el bebé
se sienten obligadas a abortar con más frecuencia
tienen convicciones antiabortistas más sólidas
El SPA se manifiesta en ellas de un modo más cruento, les cuesta mucho más superarlo y a menudo sufren secuelas psicológicas irreversibles. El riesgo de intento suicida es del doble en comparación con las mujeres adultas y el riesgo de padecer alteraciones mentales graves que requieran hospitalización, tres veces superior. . EL SÍNDROME POST-ABORTO (SPA) Afecta a las mujeres que han abortado, incluso en abortos debidos a causas naturales, así como a sus parejas y a todos los implicados. Es un tipo de trastorno de estrés post-traumático. (46). La mujer queda profundamente afectada, aunque no quiera o no pueda reconocerlo; y que
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en el aborto provocado, como respuesta natural de defensa ante el acontecimiento estresante, se produce una reacción de ansiedad y depresión. Dicha reacción suele acompañarse
de un sentimiento de
culpa y del correspondiente proceso de duelo. (43) Por supuesto que, en la paciente que aborta intencionadamente, tanto los sentimientos de culpa, como el proceso del duelo postaborto van a estar modulados por influencias culturales, por las características de su personalidad y por la problemática previa de la persona. (41) Así, como ante cualquier otro acontecimiento estresante de pérdida, pueden darse desde una ausencia psicopática del sentimiento de culpa, hasta sentimientos patológicos de culpa de tipo delirante o afectivo que complican el proceso de duelo; proceso que, en principio, puede seguir desde un desarrollo normal hasta cualquiera de las posibles desviaciones patológicas del mismo: ausencia de duelo, cronificación del proceso de duelo y reacciones de hiperactividad compulsiva. (42)
El Síndrome Post-Aborto (SPA) es el resultado del aborto. En la madre se crea una situación de conflicto entre su papel de madre y el papel que desempeña en la destrucción de la vida de su niño no nacido. Generalmente esta situación de conflicto se acompaña de la vivencia de un difícil desarrollo del duelo. (44)
EL DUELO DEL SÍNDROME POST-ABORTO El duelo es la respuesta de la persona ante una pérdida o un cambio, sin importar lo insignificante o profundo que sea. En el duelo es frecuente un período de desequilibrio donde el sufrimiento, la desesperanza, la desilusión y el dolor profundo son síntomas frecuentes. (44) En éste existe una gama y una profundidad de emociones y sentimientos que no se han experimentado antes o no es habitual vivenciar. El individuo, al encontrarse frente a nuevas situaciones, no es capaz de
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enfrentarlas de una manera adecuada, ya que no puede utilizar los mecanismos habituales frente a esta nueva situación. (44) El duelo es el proceso de asimilación de una pérdida, cuya ausencia es transformada en una presencia interna o en la negación de dicha ausencia. En éste, hay una inversión emocional importante que conlleva a una falta de interés en el mundo exterior, conflictos en los vínculos interpersonales, todo lo cual implica una inversión de tiempo más o menos prolongada. (44) Para S. Freud: "Las causas desencadenantes de un duelo pueden ser múltiples, pero todas tienen una base común: la valoración afectiva que consciente o inconscientemente es atribuida a la pérdida". (41) EL TRAUMA DE LA PÉRDIDA DE UN EMBARAZO Y EL ABORTO INDUCIDO Mujeres y familias que han experimentado el Síndrome de la muerte súbita, prenatal o neonatal, han recibido generalmente más compasión y sensibilidad a su pérdida, que aquellas mujeres que han experimentado un aborto provocado o espontáneo. Este grupo contrariamente no ha recibido el mismo tratamiento, aunque hay mucha evidencia que sugiere que las mujeres forman un apegamiento afectivo con el niño muy temprano en la gestación. Las investigaciones recientes sugieren que la reacción de duelo por la rotura de este apego afectivo ocurre temprano (antes del aborto) y ocurre irremediablemente aunque la mujer lo quiera o no. Cuando la pérdida del embarazo ocurre, ambos padres comienzan un tipo de relación que es única y que puede alterar la vida de ellos en diferentes y profundas maneras. (46) El duelo es reconocido en la depresión, la tristeza, la insensibilidad y hasta la negación, teniendo todos estos una asociación temporal con la pérdida del embarazo. La insensibilidad se convierte en un sufrimiento intenso seguido de un sentimiento de vacío y distanciamiento de la gente. La pérdida es repetidamente reprocesada durante las horas de vigilia y
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vuelta a experimentar en sueños y pesadillas. Los síntomas físicos son también: debilidad, perturbación del sueño, pérdida del apetito, dolores de cabeza, dolores de espalda, indigestión y ataques de ansiedad. (46) Las reacciones de estrés pos-traumático y pena se entremezclan e interactúan con el dolor de la pérdida del embarazo y el aborto inducido: shock e insensibilidad emocional con la experiencia del descubrimiento de la muerte del feto. Lo abrupto de la pérdida sobrepasa las habilidades de afrontamiento, lo que trae como resultado la ruptura del esquema cognitivo del mudo sujeto que experimenta esta reacción. (Por ejemplo: "Generalmente me siento a salvo del peligro. No siento que merezca mucho. Muchas veces pienso lo peor de la gente. No se puede confiar en nadie.") El sentimiento de culpa del que sobrevive, secundariamente, el abuso de substancias tóxicas para reducir el dolor de la experiencia de la pérdida; la revivenciación crónica de la muerte fetal del niño, los sentimientos de desarraigo o enajenación con respecto a los otros; la pérdida de los sentimientos de ternura y de afecto; los trastornos del sueño
y
la
pena
misma
que
se
manifiesta
en
explosiones
desproporcionadas de ira; todas estas reacciones se entremezclan. (46) Las reacciones de estrés pos-traumático han sido identificadas tanto en los hombres como en las mujeres que han tomado la decisión de un aborto provocado o inducido. (45)
Se ha informado sobre reacciones
similares en relación con el aborto espontáneo, la pérdida prenatal y cuando un niño se da en adopción.
ASPECTOS SOCIOCULTURALES DEL SINDROME POST-ABORTO
Es difícil desarrollar normalmente un duelo por SPA. La sociedad a la vez que
promueve
los abortos de
forma
clandestina, los sanciona
públicamente, esto trae como consecuencia que la mujer no desee conversar con nadie acerca del duelo que está sufriendo. (44)
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Las madres, amigas, las parejas, etc., son promotores del aborto al enfrentarse ante un embarazo adolescente, tomando como justificación las consecuencias que éste provoca en el desarrollo normal de la adolescente, desconociendo las graves consecuencias psíquicas, sin considerar los posibles daños fisiológicos que sufrirá la adolescente.(44)
SÍNTOMAS DEL SÍNDROME POST-ABORTO Merece la pena aclarar que las manifestaciones de SPA son normales: es decir, lo natural después de haber sufrido un aborto provocado, es experimentar dolor, tristeza, culpabilidad, vacío,... lo anormal, sería quedarse completamente indiferente como si nada hubiera ocurrido (ello reflejaría un cierto grado de trastorno mental, aunque es preciso diferenciarlo de la actitud de negación, con la que la mujer aparenta ante sí misma y ante los demás esta supuesta indiferencia). (52)
Los síntomas que se manifiestan están en relación directa con las razones por las cuales se abortó, el tiempo del embarazo, la relación entre los padres de la criatura, los pasos que se dieron en la decisión y las influencias que se padecieron durante el período de la decisión.(52)
En el caso de un aborto provocado, la madre del niño, ya concebido y no nacido, percibirá su embarazo como una agresión a su “libertad”, (a sus planes personales, como la terminación de estudios, interrupción de un proyecto migratorio o la terminación de un modo de vida ajeno a responsabilidades propias de la maternidad). Sea cual fuere el motivo, la consecuencia de percibir su embarazo como un agresión, desencadenará una emoción colérica; pero a diferencia de la cólera normal, que se dirige al
sujeto
agresor,
ésta
se
desplazará
a
un
ser
inocente
y,
consecuentemente, la madre misma se convertirá en sujeto agresor de su propio hijo. La vivencia íntima posterior de ser un agresor, despertará en
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ella cólera contra sí misma y de allí la comprensión de los síntomas que, obviamente, tienen un claro sentido autopunitivo (52)
Según la literatura especializada, la sintomatología clínica aparecerá o se intensificará, generalmente, pasado un año de la experiencia del aborto. (52)
A pesar de que muchos médicos y psicólogos señalan que los
trastornos que presentan las mujeres después del aborto son algo meramente “emocional y psicológico”, una sana psiquiatría demuestra que se trata de algo mucho más serio, de orden patológico y que puede agruparse en tres tipos de problemas: ante todo, de depresión y sentimiento de culpa; en segundo lugar, de agresión contra el padre del niño y contra la sociedad en general; y finalmente, alteraciones en la personalidad de forma crónica.(52)
Los síntomas y signos del duelo por SPA incluyen tanto manifestaciones psicológicas como somáticas.(44)
MANIFESTACIONES SOMÁTICAS Y PSICOLÓGICAS
Manifestaciones Somáticas
Manifestaciones Psicológicas
Anorexia y pérdida de peso
Culpa y tristeza
Bulimia
Enojo y hostilidad
Náuseas y vómitos
Desesperación y pesimismo
Dolor abdominal y sensación de vacío
Ensoñaciones diurnas y nocturnas
Palpitaciones
Pesadillas y nostalgia
Sensación de Opresión Torácica
Disminución del deseo sexual
Cefaleas
Llanto insomnio e hipersomnia
Tics
Pérdida de motivación y concentración
Pérdida de fuerza
Promiscuidad *
Adaptado de: Gardner y Merenstein, "Handbook of neonatal Intensive Care", St. Louis, 1985. (*) Según el Dr. Pablo Verdier, este síntoma se presenta mayoritariamente en mujeres menores de 29 años.
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Cuando las ideas y los sentimientos depresivos resultan intolerables, se tiende a negarlos y se los sustituye por actitudes contrarias como ira, hiperactividad y una sensación de superioridad frente al problema. Esto tiende a ser considerado socialmente como la "superación de la situación". (44)
El Dr.Verdier expone la dificultad de saber cuándo una mujer se ha provocado un aborto sin que la mujer lo confiese. Él propone algunos síntomas característicos del SPA y diferencia dos tipos de víctimas, según las etapas de desarrollo psicológico por la que éstas están pasando. Dirá que la experiencia de adolescentes y jóvenes (Tipo A) es distinta a la de mujeres mayores de treinta años (Tipo B). (44)
En las tipo A, las características más frecuentes son: promiscuidad, intentos suicidas, autocastigo. (44)
En las tipo B, las características más frecuentes son: divorcio o separación, depresión y o angustia disminución del deseo sexual. (44) Estos síntomas dados en conjunto nos ayudarán a sospechar un "posible aborto".
En el Tipo A, el o la joven, según sea el caso, tendrá un aumento en la promiscuidad con la finalidad de autojustificar su acto o, desde un punto de vista psico-dinámico, "actuar para no recordar" y para suplir la carencia causada por el duelo.
Es específica de este duelo la visión nocturna de sangre o ríos rojos e incluso del mismo niño abortado. Es posible que el doliente escuche llantos y que al encontrar un niño de la edad que debería tener su bebé, presente algún tipo de estado de angustia o tristeza.
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Los intentos suicidas son característicos de algunos duelos, pero están determinados por variables de personalidad. "El suicidio en mujeres embarazadas a las que no se les permite abortar es extremadamente raro, lo cual fue demostrado concluyentemente en varios estudios bien controlados, esto contrasta con la alta tasa de suicidios de mujeres que se habían realizado un aborto” (44).
El autocastigo, se manifiesta por medio de sentimientos de culpa por no haber evitado el aborto o por no haber interferido en este para evitarlo, en el caso de parientes y amigos. (44)
Se puede manifestar en estados de soledad. El individuo cree que su error no merece perdón y se aleja de sus amistades, tiende a ser agresivo con estos. Por otro lado, la sociedad la culpa dificultándole aún más el reconocer su error y perdonárselo, en fin,
desarrollar sanamente su
duelo. (44
LA “CONCIENCIA BIOLÓGICA”. Según el psiquiatra Karl Stern: “No pocas veces vemos que en los casos en que una mujer comete un aborto provocado, digamos en el tercer mes de la gestación, este acto parece no tener consecuencias psicológicas”. Sin embargo, seis meses después, precisamente cuando el bebé habría debido venir al mundo, el sujeto cae víctima de grave depresión. Ahora bien, acerca de esto se observan dos circunstancias curiosas: La depresión se produce aun sin que la mujer se dé cuenta conscientemente de que “ahora es el momento en que habría debido nacer el bebé”. (52) Por todo esto, hay que decir que los problemas ocasionados por el aborto no son de ninguna manera puramente emotivos y pasajeros sino que tienen un fundamento real en la pérdida voluntaria y culpable de un ser humano indefenso sobre el que se tenía la responsabilidad de la maternidad / paternidad.(52)
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No es infrecuente que las mujeres busquen embarazos “expiatorios” (es decir, que compensen la pérdida sufrida) o que se involucren en movimientos Provida (con una intención de reparación) o pro-aborto (con la esperanza inconsciente de fortalecer la idea de que el aborto fue una decisión correcta y razonable, de modo que no hay motivos para arrepentirse o dolerse por ella). (52)
ESTADIOS DEL SÍNDROME POST-ABORTO Según la Dra. Standford psiquiatra canadiense, existen tres estadios del síndrome post-aborto. (46) Estadio I: Desasosiego y tristeza (No tiene ni el alma ni el espíritu en paz) Estadio II: Revive continuamente el momento traumático del aborto de un modo muy profundo. Aunque pasen 5, 10,15 años
recuerda la
vestimenta de la enfermera, el color de las paredes de la habitación, etc. Se pregunta a menudo como sería el niño y suele justificarlo diciendo que no tenía otra opción. Estadio III: Depresión profunda, con gran sentimiento de culpabilidad, pérdida de interés por lo que antes le interesaba. Piensa en el suicidio como un escape. Depresión de aniversario: Depresión que se sitúa alrededor de la posible fecha del nacimiento o de la fecha del aborto (43)
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO A. Exposición al trauma. Los dos elementos siguientes están presentes: 1. La persona habrá experimentado, presenciado o confrontado un abortopercibido como un suceso traumático en donde está de por medio la muerte intencional de un niño no nacido.
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2. La reacción de la persona fue de temor intenso, indefensión u horror hasta el punto de producirle síntomas significativos de revivir la experiencia, ovación, falta de sueño y dolor profundo. B. Revivir la experiencia. El trauma del aborto se revivió en más de una de las siguientes formas: 1. Recuerdos repetidos y vividos de la experiencia del aborto que producen sentimientos. 2. Sueños repetidos del aborto o del niño no nacido que producen sufrimiento (por ejemplo, sueños con bebés o fetos). 3. Actuar o sentir como si se estuviera repitiendo el suceso del aborto (incluye revivir la experiencia, sufrir alucinaciones y episodios de disociación). 4. Sufrimiento psicológico intenso al exponerse a sucesos que simbolizan a la experiencia del aborto o se asemejan a ella (por ejemplo, clínicas, mujeres embarazadas, bebés, embarazos posteriores) y también reacciones de intenso dolor y depresión en las fechas de aniversario del aborto o en la fecha prevista para el nacimiento del feto abortado. 5. Reacciones fisiológicas frente a estímulos internos o externos que simbolizan un aspecto del aborto o se asemejan a este. C. Evasión: Evasión persistente frente a los estímulos asociados con el trauma del aborto o adormecimiento de las reacciones en general (no existentes antes del aborto), según lo indican por lo menos tres de los siguientes elementos: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones y también para negar pensamientos o sentimientos asociados con el aborto o el significado negativo derivado de la experiencia.
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2. Esfuerzos para evitar información, actividades, lugares o personas que puedan despertar el recuerdo del trauma del aborto. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma del aborto. 4. Pérdida marcada del interés por participar en actividades significativas. 5. Sensación de distanciamiento o desapego de los demás, incluida la introversión en las relaciones y una menor comunicación. 6. Disminución del alcance afectivo, por ejemplo para sentir amor o compasión. 7. Sensación de tener otros hijos, o vivir durante un período normal de tiempo. D. Características asociadas: Síntomas persistentes de vigilia intensa (ausencia antes del trauma del aborto) reflejados en don o manía de los siguientes elementos: 1. Dificultad para conciliar y conservar el sueño. 2.Irritabilidad o estallidos de ira (contra sí misma, otras personas, el compañero, Dios, el médico). 3. Dificultad para concentrarse. 4. Hipervigilancia. 5. Sobresalto exagerado ante recuerdos vividos del trauma del aborto. 6. Depresión o pensamientos suicidas. 7. Sentimientos persistentes de culpa ante el hecho de estar viva cuando el niño que se abortó no lo está.
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8. Síntomas significativos de menosprecio y/o incapacidad para perdonarse. 9. Abuso secundario de substancias. 10. Síntomas de desorden en la alimentación. 11. Pérdida del interés sexual o búsqueda fingida de muchos compañeros sexuales. E. Duración: Los síntomas de los puntos b, c y d duran más de un mes. F. Impedimentos: La perturbación produce un sufrimiento clínico significativo e impedimentos sociales, ocupacionales o en otras áreas del funcionamiento humano. G. Inicio: 1. Agudo (si los síntomas duran menos de 3 meses) 2. Crónico (si los síntomas se prolongan durante 3 meses o más) 3. Tardío (si los síntomas aparecen por lo menos 6 meses después del suceso). CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SÍNDROME POST-ABORTO Aunque el SPA no se ha incorporado a las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales, por las que se rigen actualmente la práctica clínica y la investigación científica, (debido a la falta de estudios epidemiológicos y a las dificultades para su definitiva aceptación por parte de la comunidad científica) la psiquiatra Carmen Gómez Lavín ha constatado que este padecimiento se encuadra entre los trastornos originados por un acontecimiento vital importante y que, en principio, dicho acontecimiento estresante podría ser experimentado por la paciente
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como un “estrés psicosocial identificable, si no como un estrés traumático, excepcional
(físico
o
psicológico)
que cumple
con
los criterios
diagnósticos de la DSM-IV y CIE-10 de Trastornos por Estrés Postraumático, en cuyo caso el síndrome se incluiría entre las reacciones a estrés grave. Asimismo, si se analizan las dos variables (tiempo de latencia y duración de los síntomas), se obtienen las posibles caracterizaciones del síndrome como reacción ante el acontecimiento traumático del aborto: Como un trastorno por estrés agudo y como un trastorno postraumático. (43)
SECUELAS BIOLOGICAS DEL ABORTO PROVOCADO El aborto provocado como práctica en condiciones sanitarias seguras, como se da en los países donde esta práctica es legal, muy raramente causa morbi mortalidad materna. En ellos existe menos riesgo en la práctica de un aborto seguro que en el desarrollo del embarazo y parto e inclusive tan seguro, se dice, como una inyección de penicilina (12).
Las complicaciones por aborto inducido dependen de quién realiza el procedimiento, considerándose que son mucho más elevadas si la mujer se provoca el aborto ella misma o es provocado por una persona empírica sin capacitación que si es atendida por un médico, por una obstetriz o por una enfermera. En base a la respuesta de
los entrevistados en la
encuesta de 2001, la probabilidad de complicación por tipo de proveedor sería del 72% si
la mujer se manipula ella misma o si acude a una
persona no calificada, 24% si va a una obstetriz o enfermera y 4% si va a un médico.(6).
Entre las complicaciones biológicas más frecuentes tenemos:
Laceración del cuello uterino.
Perforación del útero: producida por el histerómetro o por el aspirador.
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Infecciones
Hemorragias
Shock vagal
Lesiones de órganos vecinos ( vejiga, recto, intestino)
Trombosis, embolias
Dolor (aún con anestesia local)
Cirugía
para corregir cualquier laceración, desgarros
o
perforación.
Muerte rápida sucede en el caso de alguna hemorragia, shock vagal o embolia gaseosa.
Por lo tanto las complicaciones del aborto no son por la práctica abortiva en si sino más bien por las condiciones en que se realiza esa práctica abortiva, es decir la clandestinidad aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad.
COMPLICACIONES TARDIAS DEL ABORTO
Insuficiencia o incompetencia del cuello uterino.
Las lesiones crónicas del cuello: cervicitis, desde las erosiones, pseudo-erosiones, ectropión, hipertrofias del cuello, adenomas, entre otras se ven a diario como resultado de infecciones postaborto. (6)
Aumento de la tasa de nacimiento por Cesárea (30)
Daños causados a las trompas por la posible infección post-aborto, causando infertilidad, Chamberlain (1982) indicó que el 29% de las mujeres con bloqueo de trompas tenían historia de abortos inducidos.
El aborto puede crear complicaciones placentarias nuevas (placenta previa) que hacen necesaria una Cesárea para salvar la vida de la madre y la del hijo.
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La retención placentaria prolongada da lugar a metrorragias que se repiten durante meses el útero queda grande, los restos que permanecen adheridos al útero se organizan, la mucosa uterina se altera, se transforma en la vecindad de los fragmentos adheridos, produciéndose una verdadera alteración distrófica, no inflamatoria, del endometrio, hiperplasia de la mucosa, que ha sido mal llamada Metritis decidual o Endometritis decidual; este estado-hemorrágico del útero post-aborto o post-parto por retención y organización de restos placentarios, ha sido también catalogado con diversas denominaciones: deciduomas,
placentotas benignos, pólipos
placentarios.
Las lesiones inflamatorias post- aborto pueden dejar serias secuelas, que no se conocen bien y por lo general se ignoran.
Las celulitis pelvianas pueden dar lugar a la transformación esclerosa del parametrio, los flemones leñosos crónicos, las retracciones fibrosas del tejido celular de la pelvis, que estrangulan los vasos sanguíneos, dificultando
la circulación pelviana y
produce la hiperinvolución uterina, atrofia del útero, retracción de los fondos de saco vaginales muerte del aparato genital interno de la mujer; es lo que Freund llamó Parametritis atrófica, afección que por sus consecuencias deja la mujer estéril, amenorrica para toda su vida, sin que ningún tratamiento pueda devolverle el funcionamiento de sus ovarios y de su útero; esta afección se ve con relativa frecuencia en los casos de abortos provocados por manos criminales, y como no termina con la vida de la mujer pasa más o menos desapercibida para el médico, pero no para la pobre mujer que queda invalida para toda su vida.
Otra de las consecuencias a distancia de las infecciones postaborto son las estrecheces inflamatorias perirectales, que
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aprisionan el recto, y asa sigmoidea, ocasionando lesiones indelebles. (6)
El aborto ha creado nuevas enfermedades; el Síndrome de Asherman, caracterizado por la aparición de adherencias de tejido dentro del útero, que producen síntomas clínicos tales como anormalidades menstruales, infertilidad y abortos espontáneos frecuentes. (53)
Las lesiones crónicas miometriales
post-aborto son bien
frecuentes; que como secuela de abortos a repetición provocados, dejan un útero escleroso, duro, grande, doloroso, esta situación hace que las pacientes anden peregrinando durante años por los hospitales sin conseguir alivio. (6)
Las desviaciones uterinas por subinvolución postaborto con todas sus manifestaciones locales y reflejas a distancia se observan también con gran frecuencia.
Y por último trataremos de las lesiones descriptas por la Escuela Rusa con Serdukoff, quien valido del gran material de abortos provocados que suman sólo en Moscú cerca de 100.000 por año y que le han servido para estudiar los trastornos que la interrupción brusca de la gestación produce en la mujer. El ha observado en los abortos a repetición lesiones funcionales ováricas; el ovario sufre profundamente en su ciclo menstrual, se producen amenorreas temporarias, a veces definitivas, hipermenorreas otras veces; falta de contractilidad uterina; la fibra muscular pierde su poder contráctil, degenera, se esclerosa, quedan úteros gigantescos, dolorosos, congestivos y hemorrágicos, sin existir en ellos infecciones, sino sólo trastornos de orden distrófico y hormonal; en el endometrio hiperplasias e hipertrofias; adenomatosis con formaciones poliposas.(53)
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Isoinmunización en pacientes Rh negativas. Se presenta cuando la madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+). El feto hereda un antígeno del padre no presente en la madre. (53)
En embarazos subsecuentes se puede asociar a anemia fetal, enfermedad hemolítica del feto por el paso transplacentario de anticuerpos maternos,
en casos severos se puede desarrollar
ascitis, edema subcutáneo y efusiones pleurales y pericárdica que es lo que conocemos comúnmente como hidrops fetal. (53)
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6. PREGUNTAS CENTRALES
1. ¿Cuál es la prevalencia
de abortos
en las
acudieron al servicio de gineco-obstetricia del
adolescentes que Hospital Enrique
Garcés de Quito en el año 2009? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que influyen en las adolescentes que abortaron? 3. ¿Existen características psicológicas y sociales propias en las adolescentes que abortan? 4. ¿Cuáles son las secuelas biológicas y psicológicas
en las
adolescentes que abortaron?
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7. DISEÑO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO GENERAL:
Estudio Transversal, de campo, no experimental, de prevalencia del aborto, factores de riesgo, perfil psicosocial y secuelas psico-biológicas en adolescentes que acudieron con abortos incompletos al Hospital Enrique Garcés de Quito.
VARIABLES
Las variables a ser utilizadas en el presente estudio son las siguientes: a. Variable Dependiente: Secuelas Psicobiológicas b. Variable Independiente Aborto (Asociado a los factores de riesgo y al perfil psicosocial de las adolescentes) UNIVERSO Y MUESTRA: El universo estuvo conformado por las adolescentes que llegaron con abortos incompletos
al servicio
de gineco-obstetricia del
Hospital
Enrique Garcés de
Quito, en el período comprendido de enero a
diciembre del 2009.
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La muestra fue calculada electrónicamente en el programa EPI INFO VERSIÓN 6 (EPI DAT) considerando que en el año 2008 el total de adolescentes atendidas por aborto en el Hospital Enrique Garcés fue de 215 casos y considerando una frecuencia esperada de complicaciones biológicas del 15% y de complicaciones psicológicas en un 85%, con un 95% de nivel de confianza y un 5% de probabilidad de error la muestra debe estar compuesta por un mínimo de 34 casos. Se utilizó la siguiente fórmula:
S= {Z x Z (P) (Q)} / D²
PROCEDIMIENTOS Información estadística tomada de las historias clínicas de gineco-
obstetricia del Hospital Enrique Garcés. Captación retrospectiva de las adolescentes que cumplían con las
características del estudio. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Historias clínicas registradas en los libros de estadística
cuyos
datos no correspondían a procedimientos por aborto. Historias clínicas cuyo diagnóstico en los
libros de estadística
aparecían como huevo anembrionado. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y RECOPILACIÓN DE DATOS
Selección de 34 casos al azar para que conformen la muestra del estudio.
Eliminación de casos, de las adolescentes que se negaron a colaborar con el estudio seguido de una nueva selección para reemplazar al caso eliminado
Recopilación complicaciones
de
datos
sobre
la
etiología,
evolución
del aborto de las historias clínicas
y
(nota de
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ingreso, nota post-aborto) de las 34 adolescentes que fueron escogidas al azar para conformar la muestra.
Se aplico la encuesta “Queremos saber de Ti” a las 34 adolescentes que conformaron la muestra,
las mismas que
fueron atendidas por presentar abortos incompletos en el servicio de gineco-obstetricia del hospital Enrique Garcés.
Se aplicó
la Escala de Trauma de Davidson, a las 34
adolescentes que conformaron la muestra y que cumplían con las características del estudio.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN.
Para la realización del presente estudio se solicito Director
autorización
del Hospital Enrique Garcés Doctor Marco Ochoa
al
y a la
Licenciada Mónica Pazmiño Coordinadora del Servicio de Estadística. Anexo Nro 6.
Se pidió el debido consentimiento (Anexo # 4) a la adolescente para ser entrevistada, informándole del carácter meramente científico del estudio, en donde no era necesario identificarla por lo cual se iban a omitir datos de identificación personal y mantener la confidencialidad. Todas las encuestadas firmaron este consentimiento. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Las variables e indicadores a investigar en las adolescentes que acudan de manera espontánea según el tipo de aborto a la emergencia de Gineco-obstetricia del Hospital Enrique Garcés, son:
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INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ESCALA DE TRAUMA DE DAVIDSON:
La Escala de Trauma de Davidson (Anexo 3), fue diseñada para valorar la frecuencia y severidad de los síntomas del trastorno por estrés postraumático en sujetos que han sufrido un evento estresante. Sus ítems se basan en los criterios DSM-IV (criterio B ítems 1-4 y 17, criterio C ítems 5-11 y criterio D ítems 12-16). (54)
Consta de 17 ítems, los referentes a intrusión y evitación hacen referencia al acontecimiento estresante, mientras que los de embotamiento aislamiento e hiperactivación sólo valoran la presencia o ausencia de los mismos. Cada ítem se evalúa mediante una doble escala: una de frecuencia y otra de gravedad. La escala de frecuencia ofrece cinco posibles respuestas (nunca, a veces, 2-3 veces, 4-6 veces, a diario) que puntúan de 0 a 4. La escala de gravedad presenta también cinco posibles respuestas (nada, leve, moderada, marcada, extrema), que se puntúan de igual forma que la escala anterior. (54)
Se pueden obtener tres resultados distintos: la puntuación total que corresponde a la suma de todos los ítems y la puntuación de las escalas de frecuencia y gravedad que corresponden a la suma de las respuestas de cada subescala. (54)
El marco de referencia temporal para la evaluación es doble: en el momento actual y a lo largo de la vida. Los autores recomiendan realizar en primer lugar la evaluación del momento actual (último mes). (56)
Se encuentra validada en nuestro medio por Bobes y colaboradores. La versión utilizada en el presente estudio, es de este mismo autor. (55)
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INTERPRETACIÓN Su utilidad reside en la valoración de la gravedad y frecuencia de síntomas de trastorno por estrés postraumático y en la valoración de la respuesta al tratamiento, ya que se ha mostrado sensible al cambio a lo largo del tiempo.
El rango de las subescalas de severidad y gravedad es de 0 a 68 puntos y el del total de la escala de 0 a 136. A mayor puntuación mayor severidad y/o frecuencia.
Los autores del test proponen como punto de corte más eficiente los 40 puntos, que muestran una sensibilidad del 69%, una especificidad del 95%, un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 83%.
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
Fiabilidad: La fiabilidad test-retest tras dos semanas es de 0.86. La consistencia interna, tanto para las subescalas de frecuencia y gravedad como para el total son elevadas (alfa de Cronbach de 0,97 – 0,98 – 0,99 respectivamente).
En la validación española el alfa de Cronbach obtenido fue de 0,9. (55) Validez: La validación concurrente se realizó con el SCID, demostrando como punto de corte más eficiente los 40 puntos (eficiencia de 0,83).
Presenta validez
convergente adecuada con el Clinician Administered PTSD Scale (0,78) y con el Impact of Event Scale (0,64). La validez discriminante se realizó con el Eysenck Personality Inventory Extroversion subescale (0,04). El análisis factorial arroja soluciones de 2 y de 6 factores. (55) La validación española también ofrece valores adecuados de validez concurrente y discriminante.
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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
La escala fue diseñada por el National Center For PTSD para la evaluación de la gravedad de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). La evaluación de los síntomas se realiza desde una doble perspectiva; cuantitativa, asignando una puntuación determinada, y categoría determinando si el síntoma se halla o no presente.
Para la evaluación cuantitativa, el evaluador ha de puntuar separadamente la frecuencia y la intensidad de cada síntoma. Para ello dispone de una escala Likert de 5 puntos (de 0 a 4) con criterios operativos claramente especificados. (56) Para determinar si el síntoma está o no presente el entrevistador tendrá en cuenta las puntuaciones de frecuencia e intensidad que haya recibido ese síntoma. Los autores describen dos estrategias para realizar esta valoración: la menos restrictiva considera que un síntoma se halla presente cuando recibe puntuaciones de al menos 1 en frecuencia y 2 en intensidad. La más restrictiva obliga a que la suma de frecuencia e intensidad sea 4 o más.
El marco de referencia temporal para la evaluación es doble: en el momento actual y a lo largo de la vida.
Los autores del test
recomiendan realizar en primer lugar la evaluación del
momento actual. (Último mes).
Si no se cumplen los criterios para el diagnóstico de TEPT actual, el entrevistador ha de determinar cuál fue el peor mes, en cuanto a síntomas, desde que ocurrió el acontecimiento traumático, y éste será el período a lo largo de la vida que deberá evaluar.(56)
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Instrumento heteroaplicado por personal previamente entrenado. Está validado en español.
ENCUESTA “QUEREMOS SABER DE TI”
La encuesta “Queremos saber de Ti” fue diseñada por la Dra. Sandra González en base a la operacionalización de las variables de los objetivos del presente estudio para procurar una validez cualitativa. (Anexo 2)
Consta de diez y seis ítems, los referentes a tipo de aborto, edad, estado civil condiciones socioeconómicas, escolaridad, familia, pareja, complicaciones biológicas y psicológicas. En función del contenido, el cuestionario es confidencial.
Para asegurarme de la validez y confiabilidad de la encuesta “Queremos saber de ti” realice una prueba piloto con un grupo de adolescentes similares a las del estudio, se aplico el cuestionario a 30 adolescentes, 20 en alumnas de segundo de bachillerato del Colegio Nacional Ángel Modesto Paredes y 10 en adolescentes que acudieron a la consulta externa del servicio de adolescencia del Centro de Salud Nro 5 La Magdalena. Este pre-test permitió identificar el tipo de preguntas más adecuadas y determinar
si los enunciados eran
correctos, comprensibles y si las preguntas tenían la extensión adecuada. Además permito detectar resistencia psicológica en algunas preguntas, las mismas que fueron modificadas.
La operacionalización de las variables fue sometida al juicio de expertos en el tema, tres especialistas en el contenido científico y dos
especialistas en
estadística.
HISTORIA CLÍNICA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL MSP DEL ECUADOR
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
En el presente estudio
para la recolección de datos se utilizó la Historia
Clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador Formularios S0-08 y S-Nro 052
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FUENTE DE RECOLECCIÓN PRIMARIA: es aquella que se obtuvo en la entrevista con las adolescentes, la cual fue el sustento de esta investigación que nos proporcionó resultados y conclusiones. Se utilizó como instrumento un cuestionario con preguntas cerradas y la escala de trauma de Davidson aplicados a las adolescentes que acudieron al Servicio de gineco-obstetricia de enero a diciembre del 2009 y fueron consideradas parte de la muestra. FUENTE DE RECOLECCIÓN SECUNDARIA: datos obtenidos de la Historia Clínica de las pacientes. Para alcanzar los objetivos planteados en este proyecto fue necesario revisar la nota de ingreso y la nota post legrado uterino instrumental de las treinta y cuatro adolescentes de la muestra.
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Los datos fueron procesados electrónicamente, utilizando el programa informático MICROSOFT EXCEL, en donde se aplicó un análisis, buscando asociaciones entre variables dependientes e independientes.
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8. ANALISIS DE RESULTADOS
PREVALENCIA: Al revisar las estadísticas del Hospital Enrique Garcés de Quito (2009), se encontraron que 206 mujeres adolescentes
fueron ingresadas por abortos
incompletos, dando una tasa de prevalencia de 35 abortos por cada 1000 mujeres en la población de 10 a 19 años de edad.
. TABLA Nro1 PORCENTAJE ANUAL DE ABORTOS EN MUJERES ADULTAS Y ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009
ABORTO
N
PORCENTAJE
ADULTAS
819
79.90%
ADOLESCENTES
206
20.10%
TOTAL
1025
100%
Fuente: Datos obtenidos del Servicio de Estadística del Hospital Enrique Garcés. 2009 Elaborado por: Dra. Sandra González
En el cuadro Nro 1 que corresponde a la cantidad de abortos en mujeres adultas y adolescentes que se presentaron en el Hospital Enrique Garcés en el año 2009, se obtuvo
que de 1025 casos, 819
corresponden a mujeres
mayores de 20 años y 206 corresponde a mujeres menores de 19 años.
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GRAFICO Nro1
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL ABORTO EN ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE CARGÉS. QUITO, AÑO 2009.
73,53 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 -
26,47
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos Saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el grafico Nro 1 podemos observar que el 26.47% de los abortos adolescentes atendidos en el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009 corresponde a abortos provocados y el 73.53% a abortos espontáneos.
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VARIABLES ANALIZADAS
EDAD: TABLA Nro2 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD DE 34 ADOLESCENTES CON ABORTOS INCOMPLETOS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO AÑO 2009 GRUPOS DE EDAD
10 a 14 15 a 19
% 5,9 94,1
N 2 32
Total
100,0
34
Elaborado por: Dra. Sandra González Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos Saber de Ti”
En el cuadro Nro 2 que corresponde a adolescentes que acudieron al servicio de gineco-obstetricia del
Hospital Enrique Garcés en el año 2009, según
grupos de edad vemos que 2 adolescentes (5.9%) están en el grupo de 10 a 14 años y 32 adolescentes
(94.1%)
Promedio de edad 17.6 años
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están en el grupo de15 a 19 años.
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TIPOS DE ABORTO
GRÁFICO Nro 2 TIPOS DE ABORTO EN TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS. QUITO, AÑO 2009.
94,1 100,0 90,0
73,5
73,5
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0
26,5
23,5
30,0 20,0
5,9
2,9
10,0
-
Espont.
Provoc.
Por la etiología
Tempr.
Tardío
Ne
Por la edad gestacional
Compl.
Incompl
Ne
Por la evolución clínica
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 2 que corresponde a los tipos de aborto en las adolescentes que acudieron al servicio de gineco-obstetricia del Hospital Enrique Garcés en el año 2009, podemos observar que según la etiología el 73.5% son abortos espontáneos y el 26,5% son abortos provocados; según la edad gestacional 76.5 % son tempranos y 23.5% son tardíos; por la evolución clínica 100% son incompletos.
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INGRESOS FAMILIARES MENSUALES
TABLA Nro 3 INGRESOS FAMILIARES MENSUALES EN LAS FAMILIAS DE 34 ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS. QUITO. 2009. INGRESO MENSUAL EN DÓLARES
< 100 100 a 200 200 a 300 300 a 400 400 a 500 500 ó > Total
% 8,8 38,2 35,3 8,8 5,9 2,9 100,0
n 3 13 12 3 2 1 34
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el cuadro Nro 4 que corresponde a los ingresos familiares mensuales en dólares de las familias de las adolescentes que fueron atendidas por abortos incompletos en el Hospital Enrique Garcés en el año 2009, podemos observar que en 3 familias los ingresos mensuales son menos de 100 dólares lo que los ubicaría en extrema pobreza, en 13 familias los ingresos mensuales fluctúan entre 100 y 200 dólares, ubicándose bajo
el quintil 1 de pobreza,
en 12
familias los ingresos son de 200 a 300 dólares ubicándose en el quintil 1 de pobreza; los ingresos de 2 familias se ubican en 300 a 400 dólares, quintil 2 de pobreza; 2 familias entre 400 y 500 dólares y tan solo una familia percibe
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ingresos mensuales superiores a 500 dólares., ubicándose en el quintil 3 de pobreza.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS ADOLESCENTES
GRÁFICO Nro 3 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES CON ABORTOS INCOMPLETOS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS AÑO 2009.
5,9
1ro de universidad
17,6
3ro de bachillero
29,4
2do de bachillerato 1ro de bachillerato
5,9 8,8
10mo de básica
8,8
9no de básica
8,8
8vo de básica
11,8
7mo de básica 5to básica -
2,9 5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 3 que corresponde al nivel de instrucción formal de las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas por abortos incompletos en el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009, podemos observar que el 41.1% de las adolescentes están entre el quinto y décimo nivel de educación
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básica, el 52.8% de adolescentes están cursando primero, segundo y tercero de bachillerato y el 5.9% de las muchachas en primer año de universidad.
PROMEDIO DE EVALUACIONES ACADÉMICAS
TABLA Nro 4 PROMEDIO DE EVALUACIONES ACADÉMICAS
EN LAS TREINTA Y CUATRO
ADOLESCENTES CON ABORTOS INCOMPLETOS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009 CALIFICACION 14 a 16 Buena 17 a 19 Muy buena 20/20 Sobresaliente Total
% 29,4 67,6 2,9 100,0
n 10 23 1 34
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González.
En el cuadro
Nro
4
que corresponde
al promedio de evaluaciones
académicas de las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas por abortos incompletos en el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009, podemos observar que el 67.6% de las jóvenes tienen un promedio entre 17 y 19 puntos, considerado como aprovechamiento muy bueno, seguido por el 29.4% con un promedio entre 14 y 16 catalogado como bueno.
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ESTADO CIVIL
GRAFICO Nro 4 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL ESTADO CIVIL DE LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES CON ABORTOS INCOMPLETOS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009.
61,8
70,0 60,0 50,0 40,0
23,5
30,0
14,7
20,0 10,0 Casada
Soltera
U Libre
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 4 que corresponde a la distribución porcentual del civil de
estado
las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas por abortos
incompletos en el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009, podemos observar que el 61.8% de las jóvenes son solteras, el 23.5% viven en unión libre y el 14% son casadas.
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GRAFICO Nro 5
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL ABORTO INCOMPLETO SEGÚN EL ESTADO CIVIL DE LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009
100,0
100,0 80,0
48,0
60,0 40,0
32,0
20,0
20,0 -
-
Provocado
Temprano
Casada
Soltera
U Libre
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 5 que corresponde a la distribución porcentual del aborto incompleto según el
estado civil de
las treinta y cuatro adolescentes que
fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009 podemos observar que el 100% de las muchachas que declararon tener un
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aborto intencional estuvieron solteras, en relación con el 48% que tuvieron aborto no intencional y estaban también solteras. En los abortos espontáneos el 48% de las jóvenes son solteras, seguidas por un 32% de adolescentes que viven en unión libre y un 20% que son casadas.
REACCION DE LA PAREJA FRENTE AL EMBARAZO
GRÁFICO Nro 6
REACCIÓN DE LA PAREJA FRENTE AL EMBARAZO SEGÚN TIPO DE ABORTO EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO AÑO 2009.
Lo aceptó
Lo rechazó
Presion aborto
Otra
68,0 70,0
60,0 44,4 50,0
40,0
28,0 22,2
30,0
22,2
11,1 20,0 4,0 10,0 Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
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En el grafico Nro 6 podemos observar que en el
68% de los abortos
espontáneos hay aceptación del embarazo por parte de la pareja mientras que en los provocados solo el 22.2% tienen aceptación; el porcentaje de rechazo al embarazo es del
28% en el aborto
espontáneo y 22.2% en los abortos
provocados; la presión que ejerce la pareja para que la adolescente se induzca el aborto es del 44.4% en los abortos provocados versus el 0% de presión en los abortos espontáneos.
REACCION DE LOS PADRES FRENTE AL EMBARAZO
GRÁFICO Nro 7
REACCIÓN DE LOS PADRES
FRENTE AL EMBARAZO SEGÚN TIPO DE ABORTO EN
LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009.
Lo aceptaron
60,0
Lo rechazaron
Presion aborto
52,0
44,4
50,0
32,0
40,0 30,0
22,2 22,2
16,0
11,1
20,0 10,0
No se enteraron
-
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
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En el gráfico Nro 7 que corresponde a la reacción de los padres frente al embarazo de las adolescentes, podemos observar
que
en los abortos
espontáneos la aceptación de los padres es del 52% en relación al 11.1% de aceptación
de los padres en los abortos provocados; el rechazo frente al
embarazo es del 16% en el aborto espontáneo en relación al 22,2% en el aborto provocado, la presión que ejercen los padres para que se induzca el aborto alcanza el 22.2% en los abortos provocados versus el 0% en los abortos espontáneos, finalmente en los abortos provocados un 44.4% de padres no se enteraron del embarazo en relación al 32% en los abortos espontáneos.
REACCION DEL COLEGIO FRENTE AL EMBARAZO GRÁFICO Nro 8 REACCIÓN DEL COLEGIO FRENTE AL EMBARAZO SEGÚN TIPO DE ABORTO EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009.
Te apoyaron
Presion aborto
No se enteraron
92,0 100,0 66,7
80,0 60,0 22,2 40,0 20,0
11,1 8,0 -
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
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En el gráfico Nro 8 que corresponde a la reacción del colegio frente al embarazo, podemos observar que un alto porcentaje de instituciones no se enteraron del embarazo y el aborto de sus estudiantes, con cifras del 92% en abortos espontáneos y 66.7% en abortos provocados; vemos que existen instituciones que apoyan a las embarazadas, el 8% de las muchachas que presentaron abortos espontáneos mencionaron haber recibido apoyo por parte de su colegio en relación al 22.2% de adolescentes con abortos provocados que también indicaron que fueron apoyadas en sus colegios. Observamos que en las instituciones educativas el 11.1% de maestros o autoridades presionan indirectamente a sus estudiantes para que se induzcan el aborto.
FAMILIAS DE ORIGEN SEGÚN TIPO DE ABORTO
GRAFICOS Nro 9 FAMILIAS DE ORIGEN SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON
AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO AÑO 2009
Nuclear
Extensa
Monoparental materna
36,0 40,0
Padres divorciados
Padres migrantes
33,3
32,0
22,2 30,0 20,0
Reconstituida con padrastro
22,2
16,0 8,0
8,0
11,1 11,1
10,0 -
-
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
En el gráfico Nro 9 que corresponde a la distribución porcentual del tipo de familias de las treinta y cuatro adolescentes según el tipo de aborto se puede observar que, el 36% de adolescentes con abortos espontáneos provienen de familias nucleares, 32% de familias extensas, 16% de familias reconstituidas con padrastro, 8% de familias monoparentales maternas, 8% de padres migrantes y 0% de padres divorciados en relación al 33.3% de adolescentes con abortos provocados que provienen también de familias nucleares, 22.2% de familias extensas, 22.2% de familias reconstituidas con padrastro, 11.1% de familias monoparentales maternas, 11.1% de padres divorciados
y 0% de
padres migrantes.
PROYECTOS DE VIDA EN LAS ADOLESCENTES ANTES Y DESPUÉS DEL EMBARAZO Y ABORTO
GRÁFICO Nro 10 PROYECTOS DE VIDA
ANTES Y DESPUÉS DEL EMBARAZO Y
ABORTO. EN LAS
TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS AÑO 2009
29,4
35,0
Provocado 32,4
Espontáneo
20,6 11,8
14,7
20,0
20,6
20,6
25,0
23,5
30,0
5,9
5,9
5,9
10,0
8,8
15,0
-
-
-
-
5,0 Terminar Bach.
Terminar Univ.
Viajar
Otra
PLANES ANTES DE EMBARAZO
Terminar Bach.
Terminar Univ.
Viajar
PLANES DESPUES DE EMBARAZO
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
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Otra
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
En el cuadro Nro 10 que corresponde a los proyectos de vida antes y después del embarazo y aborto en las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el año 2009, podemos observar que los proyectos de vida no cambian en las adolescentes que vivenciaron un aborto, sea este espontáneo o provocado.
COMPLICACIONES MÉDICAS INMEDIATAS AL ABORTO SEGÚN TIPO DE ABORTO
GRAFICO Nro 11 COMPLICACIONES MÉDICAS INMEDIATAS AL ABORTO SEGÚN TIPO DE ABORTO EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
Laceración de CU
Infecciones
Hemorragias
Dolor intenso
100,0 90,0 80,0 70,0 45,1
60,0 50,0
39,2
40,0
32,9 30,1
22,7
30,0 20,0
40,9
36,4
15,1
13,7
9,6
2,0
9,6
1,4
10,0
-
Espontáneo
Provocado
Temprano
Tardío
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 11 inmediatas al aborto,
que corresponde a las complicaciones médicas según tipo de aborto,
en las treinta y cuatro
adolescentes que fueron atendidas por abortos incompletos en el Hospital Enrique Garcés, podemos observar que en los abortos espontáneos el 45.1% de las adolescentes
presentaron hemorragias, el 39,2% dolor intenso, el
13.7% infecciones y un 2% laceración del cuello uterino.
En los abortos
provocados el 40.9% de las muchachas presentaron dolor intenso, el 36.4% hemorragias y el 22.7% infecciones. Las
infecciones aparecen con un
porcentaje más alto en los abortos provocados que en los espontáneos. En los abortos tempranos el 32.9% de las adolescentes
presentaron
hemorragias, seguido por el 30.1% que presentaron dolor intenso, el 15.1% que presentó infecciones y el 1.4% laceración del cuello uterino. En los abortos tardíos el 9.6% de las adolescentes presentaron hemorragias, en igual porcentaje presentaron dolor intenso, paradójicamente podemos observar que más complicaciones biológicas se presentaron en los abortos tempranos es decir antes de las 12 semanas de gestación con porcentajes un poco más altos en hemorragias, dolor intenso e infecciones.
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
COMPLICACIONES MÉDICAS TARDIAS AL ABORTO
GRÁFICO Nro 12 COMPLICACIONES MÉDICAS TARDÍAS AL ABORTO SEGÚN TIPO DE ABORTO EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009
Dificultad para volver a embarazarte 36, 4
110
40,0 35,0 24, 2
Alteraciones menstruales
Ninguna
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el cuadro Nro 12 al aborto en
que corresponde a las complicaciones médicas tardías
las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el
Hospital Enrique Garcés en el año 2009, podemos observar que en los abortos espontáneos el 36.4% de las muchachas presentaron alteraciones menstruales (hipermenorreas, dismenorreas, alteraciones del ciclo menstrual), 15.2% indicaron haber tenido dificultad para volverse a embarazar y el 24.2% no presentaron complicaciones.
En los abortos provocados el 21.2% de las
adolescentes también presentaron alteraciones menstruales (hipermenorreas, dismenorreas, falta de menstruación, alteraciones del ciclo menstrual) y un 6.1% no presentaron complicaciones.
COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS INMEDIATAS AL ABORTO TIPO DE ABORTO
GRÁFICO Nro 13
111
SEGÚN
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS INMEDIATAS AL ABORTO, SEGÚN TIPO DE ABORTO, EN LAS TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009. Alivio
Culpabilidad
Impulsos suicidas
Sensacion de pérdida
Insatisfacción
Sentimiento de luto
Pesar y remordimiento
Retraimiento
Autoestima baja
Hostilidad
Ira/rabia
Desesperación
Desvalimiento
Tristeza
24,5 30,0
18,9
25,0 17,9
15,1
20,0
13,2
13,2 11,3
15,0
7,5
7,5 6,6 10,0
3,8
3,8 2,8
1,9
9,4
9,4
6,6
5,7
5,7 5,7
5,7 1,9
0,9
0,9
5,0
-
-
-
-
-
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 13 que corresponde a las complicaciones psicológicas inmediatas al aborto según el tipo de aborto en las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés, podemos observar que cuando las adolescentes abortan espontáneamente predomina la tristeza en un 24.5%, seguido por el sentimiento de luto en un 18.9%, la sensación de pérdida en un 17.9%,
culpabilidad y desesperación, en un 7.5%, retraimiento e
insatisfacción en un 6.6% y finalmente en porcentajes menores (3,8%), (2.8%) y (1.9%) presentaron pesar y remordimiento, ira y alivio. En las adolescentes que se provocaron el aborto
podemos observar
que
predomina el pesar y el remordimiento en un 15.1% de los casos, seguido por la culpabilidad y la tristeza en un 13.2%, la autoestima baja está presente en el 11.3% de las muchachas, el retraimiento, la ira se presentó en un 9.4%, los impulsos suicidas, el sentimiento de luto, la sensación de pérdida y la desesperación se presentaron en un 5.7% de los casos, finalmente vemos que el alivio estuvo presente en el 3.8% de los casos.
112
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS TARDÍAS AL ABORTO SEGÚN EL TIPO DE ABORTO
GRÁFICO Nro 14
113
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS TARDÍAS AL ABORTO, SEGÚN TIPO DE ABORTO, EN LAS TREINTA Y CUATRO
ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE
GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO. AÑO 2009. Arrepentida
Culpa y tristeza
Enojo hostilidad
Desesperacion y pesimismo
Imágenes mentales irreales diurnas y nocturnas
Pesadilla y nostalgia
Disminucion del deseo sexual
Llanto. Insomnio e hipersomnia
Pérdida de motivación y concentración
Promiscuidad
50,0
8,8 8,8
14,7
11,8
8,8 5,9
17,6
13,6
10,2
20,6 2,9
10,0
5,1
1,7
8,5
20,0
3,4 10,2
30,0
6,8
20,3
20,3
40,0
-
Espontáneo
Provocado
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 14 que corresponde a las complicaciones psicológicas tardías al aborto en las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés, podemos observar que las adolescentes con abortos espontáneos presentaron tristeza y disminución del deseo sexual en un 20.3%, pérdida de la motivación y concentración en un 13.6% de ellas, en un 10.2% se presenta llanto insomnio, pesadillas y nostalgia, el arrepentimiento esta presente en el 8.5% de las adolescentes, menores
se
presentan
síntomas
como
finalmente en porcentajes
desesperación
y
pesimismo,
promiscuidad, imágenes mentales irreales diurnas y nocturnas, enojo y hostilidad. Las adolescentes con abortos provocados presentaron tristeza en un 20.6%, arrepentimiento en un 17.6% de los casos,
seguido por el 14.7%
que
presentaron pesadillas y nostalgia, la disminución del deseo sexual estuvo presente en el 11.8% de las adolescentes, en un 8.8% presentaron síntomas como pérdida de la motivación y concentración, llanto e insomnio, desesperación finalmente las imágenes mentales irreales diurnas y nocturnas 114
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
se presentaron en un 5.9% y el enojo y hostilidad en un 2.9% de las adolescentes.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO POST ABORTO EN ADOLESCENTES.
GRÁFICO Nro 15
115
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO POST- ABORTO, EN TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009.
61,76 70,00 60,00
38,24
50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 Positivo
Negativo
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 15 que corresponde al Trastorno de Estrés Postraumático post-aborto en las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés por abortos incompletos en el año 2009, podemos observar
que el 61.76% de adolescentes que vivenciaron un aborto sea
espontáneo o provocado presentan como secuela psicológica
trastorno de
estrés postraumático y el 38.24% que no presentan el trastorno.
GRÁFICO Nro 16 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO POST- ABORTO, SEGÚN TIPO DE ABORTO EN TREINTA Y CUATRO ADOLESCENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO, AÑO 2009.
116
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
40, 0
38, 2
35, 3
26, 5
30, 0 20, 0 10, 0 Positivo
Negativo
ESPONTÁNEO
Positivo PROVOCADO
Fuente: Base de datos. Encuesta 2009 “Queremos saber de Ti” Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 16 que corresponde a la
distribución porcentual
del
Trastorno de Estrés Post-traumático según el tipo de aborto en las treinta y cuatro adolescentes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el año 2009, podemos observar que en el aborto espontáneo el trastorno se presenta en el 35.3% de las adolescentes
y no se presenta en el 38.2% de
los casos; en el aborto provocado en el 26.5% de los casos se presenta el trastorno de estrés post-traumático.
VALORACIÓN
DE LA GRAVEDAD DEL TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO (TEPT) EN ADOLESCENTES POST ABORTO
TABLA Nro 5 117
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TEPT EN LAS VEINTE Y UN ADOLESCENTES QUE RESULTARON POSITIVAS EN LA APLICACIÓN DEL TEST DE DAVIDSON Y QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO AÑO 2009. CASOS
PUNTAJE OBTENIDO EN LA ESCALA DE DAVIDSON
GRAVEDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
65 96 78 78 47 72 97 56 64 80 62 83 51 78 80 103 105 76 102 41 87
Leve Moderada Leve Leve Leve Leve Moderada Leve Leve Leve Leve Moderada Leve Leve Leve Moderada Moderada Moderada Moderada Leve Moderada
Fuente: Datos obtenidos de la Escala de Trauma de Davidson Elaborado por: Dra. Sandra González
En el gráfico Nro 5 que corresponde a la gravedad del Trastorno de Estrés Post-traumático (TEPT) en las veinte y un adolescentes que resultaron positivas en el test podemos observar que el trastorno fluctúa entre leve y moderado tanto en las adolescentes con
abortos espontáneos como en
aquellas que vivenciaron un aborto provocado.
118
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
9. CONCLUSIONES 1. PREVALENCIA: . La prevalencia de abortos en adolescentes en el Hospital Enrique Garcés en el año 2009 es de 35 abortos por cada 1000 mujeres de 10 a 19 años de edad.
2. LOS FACTORES DE RIESGO DEL ABORTO EN LA ADOLESCENCIA FUERON: Los factores que incidieron y están más relacionados con el aborto en las adolescentes son:
2.1. - La falta de apoyo familiar: Este estudio reportan un gran peso de la familia en la toma de la decisión de abortar de las adolescentes solteras embarazadas, decisión que se encuentra vinculada con las opiniones y el apoyo o no de los padres. 2.2.- La falta de apoyo de la pareja: El tipo de reacción de la pareja es fundamental en el momento de tomar la decisión de abortar, el aborto
no es una decisión fácil ni
irresponsable, es una decisión vital que debe atravesar la mujer a veces sola o en compañía de su pareja, muchas de las jóvenes que confesaron haberse inducido el aborto no contaban con el apoyo de sus parejas. 2.3.- El estado civil: La necesidad de cuidar la imagen pública para tener aceptación social y evitar enfrentar los estigmas sociales que existen para las adolescentes embarazadas solteras en nuestra cultura, hacen que un porcentaje alto de las muchachas solteras obtén por el aborto como solución. 119
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
2.4.- La edad: El hecho de ser menor de edad se constituye en un factor de riesgo para el aborto, en donde la sociedad estigmatiza a las adolescentes y vulnera la autonomía de las jóvenes,
es así que la red social es la
que determina, en la mayoría de los casos, el resultado del embarazo en las adolescentes.
2.5.- Falta de oportunidades para el desarrollo del proyecto de vida: En
adolescentes inteligentes, con buen nivel educativo, con ideas
claras sobre su futuro que no desean interrumpir los estudios y que no se sienten preparadas para asumir la maternidad, constituyeron las razones principales en las que se basa la decisión de acudir al aborto. 2.6.- La familia de origen: Las familias reconstituidas con padrastro o la condición de padres divorciados
de las adolescentes embarazadas, ejercen presión
externa en las muchachas el momento de tomar la decisión de abortar. 2.7.- La condición socioeconómica de la familia: No aparece como un factor de riesgo para el aborto en este estudio, considerando que la población estudiada es de un hospital público de estratos socioeconómicos bajos. 2.8.- El nivel de escolaridad: Las adolescentes que presentaron abortos
tienen un nivel de
escolaridad congruente para la edad cronológica. Este es un indicador de riesgo en otros estudios. Sin embargo, deberemos aclarar que el nivel de escolaridad en nuestro medio no siempre es sinónimo de calidad de educación sino de “cantidad”.
120
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
3. PERFIL PSICOSOCIAL DE LAS ADOLESCENTES:
En el presente estudio vemos que el perfil psicosocial de las adolescentes que acudieron con abortos incompletos al Hospital Enrique
Garcés de
Quito se enmarca en gran medida dentro del perfil psicosocial descrito por el Doctor Tomás Silber en el Libro del Adolescente (Dulanto), es decir que en la muestra encontramos a jóvenes adolescentes medias y solteras, que
tardías,
regularmente asisten a clases, son buenas estudiantes con
promedios de notas entre 16 y 19, que tienen sus proyectos de vida claros, planean llegar a culminar carreras universitarias, no se muestran muy convencidas de querer asumir por el momento el rol de madres. Tienen capacidad de decisión y han adquirido madurez psicológica.
Lo que no se enmarca es la condición socioeconómica de nuestras adolescentes, la mayoría de ellas se ubican en el quintil 2 de pobreza. Por otra parte vemos que algunas a pesar de tener buenas expectativas para el futuro tienen la autoestima baja. 4. SECUELAS BIOLÓGICAS Y PSICOLÓGICAS POST- ABORTO EN LAS ADOLESCENTES
4.1.- SECUELAS BIOLÓGICAS INMEDIATAS Y TARDÍAS: No existen diferencias marcadas en cuanto a complicaciones biológicas, inmediatas entre abortos espontáneos y provocados todas las muchachas presentaron hemorragias y dolor intenso en porcentajes parecidos excepto en infecciones donde aparece un porcentaje un poco más alto en los abortos provocados que en los espontáneos. Esto se debe al método abortivo utilizado, las adolescentes actualmente
se inducen el aborto
utilizando tabletas de misoprostol (cytotec) en las primeras 12 semanas de gestación.
121
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
Las alteraciones menstruales (dismenorreas, hipermenorreas) son las complicaciones médicas tardías más frecuentes encontradas en este estudio en los dos tipos de abortos . Hay que mencionar que un porcentaje considerable de adolescentes
no
presentaron complicaciones.
4.2.- SECUELAS PSICOLÓGICAS INMEDIATAS Y TARDÍAS: Existen
marcadas
diferencias
en
las
secuelas
psicológicas que
presentaron las adolescentes luego de un aborto dependiendo del tipo de aborto, es así que la tristeza es marcada en las jóvenes que vivenciaron abortos espontáneos, mientras que la tristeza es menor en aquellas que se provocaron el aborto.
El luto y la sensación de pérdida están presentes en las adolescentes con abortos espontáneos pero no se expresa libremente en las jóvenes que se provocaron el aborto. La culpabilidad, el pesar, el remordimiento, la autoestima baja son síntomas que se presentaron en los casos de aborto provocado. manifestaciones
El arrepentimiento, las pesadillas y nostalgia son
psicológicas
tardías
y
se
presentaron
en
las
adolescentes que se provocaron el aborto.
4.3.- TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) POST-ABORTO El trastorno de estrés postraumático se presenta en un porcentaje alto (61,76%) de adolescentes que vivenciaron un aborto sea espontáneo o provocado. Las adolescentes estudiadas presentaron puntajes medios en la escala de Davidson para el Trastorno de estrés post-traumático, esto refleja la alta comorbilidad existente entre los abortos y el Trastorno de estrés post-aborto, hallazgo ya reportado en la literatura.
122
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
10. RECOMENDACIONES 1. Para disminuir la tasa de prevalencia de abortos en la adolescencia y las condiciones de riesgo que ésta práctica acarrea en las adolescentes, sugiero
la prevención, sobre todo fomentando
la educación sexual
veraz y oportuna en las adolescentes escolarizadas para que puedan tomar decisiones asertivas; con participación activa
de padres de
familia, educadores y profesionales de la salud a la vez que se difunda y se abastezca de métodos anticonceptivos que sean aceptados por los jóvenes e inocuos para su salud.
2. Sensibilizar a los padres de familia de las instituciones educativas para que sean más tolerantes con sus hijos, cuando se enteran que están embarazadas, e incentivar el apoyo efectivo y no discriminatorio de los padres en esos momentos críticos y decisivos de la vida de sus hijos.
3. Para disminuir el porcentaje de abortos provocados en las adolescentes debemos trabajar el sector salud como el sector educación, con el adolescente varón nuevo rol,
en el proceso de aceptación responsable de su
para evitar que evada su responsabilidad frente a una
paternidad inesperada, en la percepción del riesgo, en el conocimiento de las complicaciones y en lo difícil que puede resultarles vivenciar un aborto. Empoderar a los adolescentes
para que puedan enfrentar la
reacción negativa de la familia de su pareja y la de sus propios padres.
4. Recomiendo que
las adolescentes embarazadas solteras
reciban
apoyo multidisciplinario en las unidades educativas y en las unidades de salud en las primeras semanas de gestación, para elevar su autoestima y para prepararles
para tener mucha claridad y seguridad en las
decisiones que tienen que tomar.
123
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
5. Hablar con autoridades de las instituciones educativas, maestros o empleadores, para que les justifiquen las ausencias motivadas por las visitas a los médicos durante su embarazo y parto, de forma que pueda continuar con sus estudios y en su caso con el trabajo; además promover la creación de becas educativas y guarderías en los colegios y trabajos para las adolescentes embarazadas que perdieron el apoyo de sus padres al enterarse del embarazo para que no opten por decisiones que ponen en riesgo su vida y su futuro.
6. Recomiendo que las adolescentes
que provienen de
padres
divorciados
o de familias reconstituidas con padrastro reciban apoyo
psicológico
para aliviar la
ansiedad, el miedo, la inseguridad, los
sentimientos ambivalentes, la inadaptación social y diferentes trastornos de conducta ocasionados por la mala conducta de sus padres antes y después del divorcio, para que las adolescentes
hagan respetar su
autonomía.
7.
Sociabilizar con las unidades educativas los hallazgos del presente estudio para que ellos se involucren con seriedad en el proceso de educación sexual responsable de sus estudiantes.
8. Organizar una campaña de concientización orientada a los farmaceutas para que no expendan sin receta medica de un especialista (ginecólogo), las tabletas de misoprostol, que son utilizadas de forma irresponsable por las adolescentes para inducirse el aborto.
9. Recomendar
terapia psicológica inmediata al aborto a todas las
adolescentes que acuden con abortos incompletos a los hospitales del Ministerio de Salud Pública, para evitar
que
arrastren síntomas de
trauma postaborto que se evidencian en su comportamiento posterior con: baja auto-estima, angustia, depresión, sentimientos de culpa, insomnio, problemas de alcohol o narcóticos, culpabilidad o vergüenza, sentimientos de ira entre otros.
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
10. El apoyo psicológico debe tener seguimiento para eliminar factores de riesgo que pueden terminar en otro embarazo no deseado.
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ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
11. DISCUSIÓN La tasa de prevalencia de abortos en adolescentes que acudieron al servicio de gineco-obstetricia del Hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009 es de 35 abortos por cada 1000 mujeres de 10 a 19 años de edad.
En relación con la tasa de otros países de la región con legislación restrictiva para el aborto nos ubicaría en tercer lugar dentro de las tasas más altas luego de Perú y Chile donde las tasas son de 56 y 50 abortos respectivamente por cada 1000 mujeres en edad fértil, seguidos de Brasil con una tasa de 30 abortos por cada 1000 mujeres y Colombia con una tasa de 26 abortos por cada mil mujeres en edad fértil.
La tasa de prevalencia de abortos en relación a países donde el aborto por petición de la mujer es legal (Cuba) con una tasa de 59.4 por cada 1000 mujeres en edad fértil, estaría relativamente baja.
Las tasas contempladas son para mujeres de 15 a 49 años, no existen datos actualizados
exclusivos
para
las
mujeres
adolescentes.
Las
tasas
contempladas para adolescentes de 15 a 19 años en 1998 se estima que fueron las siguientes: México 13 abortos por cada 1000 mujeres en edad fértil, Perú 23 abortos por cada 1000 mujeres, .Colombia 26 abortos por cada 1000 mujeres, Brasil 32 abortos por cada 1000 mujeres y República Dominicana 36 abortos por cada 1000 mujeres.
En relación al porcentaje de abortos provocados en las adolescentes que acudieron al hospital Enrique Garcés de Quito en el año 2009, personalmente pienso que son cifras subestimadas porque es difícil conocer la problemática real del aborto en la adolescencia en nuestro medio, porque esta practica es ilegal o tiene serias restricciones, por lo que se realizan gran cantidad de abortos ilegales que dificultan una recolección fidedigna de estos datos, cabe
126
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
mencionar que a los servicios hospitalarios solo llegan aquellas jóvenes que presentaron alguna complicación
y de ellas no todas están dispuestas a
colaborar con datos sobre la vivencia del aborto.
En los países de Latinoamérica se estima que la proporción total de las adolescentes que abortan es igual a la proporción de las que tienen hijos. En Cuba uno de cada cuatro abortos tiene lugar en mujeres menores de 20 años, proporción similar a la de todos los nacimientos vivos que ocurren entre las adolescentes. En Brasil, Colombia y Perú se reporta que una de cada 10 mujeres que ingresan con una complicación de aborto ilegal son adolescentes, en comparación, uno de cada 7 nacimientos se producen en madres adolescentes. Estudios estadísticos tomando en cuenta datos indirectos consideran que en Latinoamérica se producen cada año alrededor de un millón de abortos en mujeres menores de 20 años.
Los factores de riesgo
para el aborto en adolescentes encontrados en el
presente estudio son: falta de apoyo familiar, falta de apoyo de la pareja, el estado de soltería de las adolescentes, el ser menor de edad, la condición de padres divorciado,
familias reconstituidas con padrastro y la falta de
oportunidades para el desarrollo del proyecto de vida.
Resultados que estarían acorde con los encontrados en los estudios realizados por,
Jully Calderón S1, Luis Alzamora de los Godos U2, en un estudio
realizado en el Perú en el año 2006, (Influencia de las Relaciones Familiares sobre el Aborto provocado en Adolescentes). Excepto en la condición de padres divorciados y familias reconstituidas con padrastro, que en el estudio realizado por los peruanos no estuvo relacionado con el aborto provocado pero en el presente estudio observamos que estas condiciones si favorecen la practica del aborto, esto se observó también
en un estudio realizado en
Colombia en 1999 por Watemberg donde sí hubo una influencia decisiva del estado civil de los padres en la etiología del aborto provocado en adolescentes. La condición socioeconómica no aparece como un factor de riesgo para el aborto en este estudio, considerando que la población estudiada es de un
127
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
hospital
público
de
estratos
socioeconómicos
bajos,
sin
embargo,
(Wartemberg 1999), establece diferencias en los estratos socioeconómicos colombianos
en la etiología del aborto provocado y
concluye que han
abortado el 15,3% de las adolescentes de los estratos bajo-bajo y bajo, el 9,3% de las de los estratos medio-bajo y medio-medio y el 7,6% de las que pertenecen a los estratos medio alto y alto.
Partiendo de la edad como un elemento importante
del perfil psicosocial de
las adolescentes, en el presente estudio podemos ver que las adolescentes del grupo de 15 a 19 años son las que más abortan, con el 94% de los casos, es decir adolescentes medias y tardías. La literatura revisada menciona que las adolescentes que abortan por lo general
tienden a ser las adolescentes
tempranas, lo cual no se cumpliría en este caso porque las que abortan son más las adolescentes tardías en mayor porcentaje, seguidas de las adolescentes medias. No se encontraron
diferencias marcadas en cuanto a complicaciones
biológicas, inmediatas entre abortos espontáneos y provocados todas las muchachas presentaron hemorragias y dolor intenso en porcentajes parecidos excepto en infecciones donde aparece un porcentaje un poco más alto en los abortos provocados que en los espontáneos. Esto se debe al método abortivo utilizado, las adolescentes actualmente
se inducen el aborto utilizando
tabletas de misoprostol (cytotec) en las primeras 12 semanas de gestación. Anteriormente los métodos abortivos eran cruentos y dentro de estos los más utilizados eran la succión o aspiración para aquellos embarazos menores de 12 semanas de gestación, la dilatación o curetaje utilizada a finales del primer trimestre o principios del segundo, cuando el bebé ya es demasiado grande para ser extraído por succión y la dilatación y evacuación método abortivo utilizado
comúnmente en casos de segundo trimestre del embarazo bien
avanzado o durante el tercer trimestre. Las complicaciones por aborto inducido dependen de quién realiza el procedimiento, considerándose que son mucho más elevadas si la mujer se provoca el aborto ella misma o es provocado por una persona empírica sin
128
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
capacitación que si es atendida por un médico, por una obstetriz o por una enfermera. La probabilidad de complicación por tipo de proveedor sería del 72% si
la mujer se manipula ella misma o si acude a una persona no
calificada, 24% si va a una obstetriz o enfermera y 4% si va a un médico.
En cuanto a las complicaciones psicológicas podemos concluir diciendo que existen marcadas diferencias en las secuelas psicológicas dependiendo del tipo de aborto es así que la tristeza se acentúa en las adolescentes que se provocaron el aborto, el luto y la sensación de pérdida adolescentes
que viven
las
con aborto espontáneo es algo que lo pueden expresar
libremente de ahí que estos
sentimientos se encuentran presentes en un
porcentaje más alto (18.9%) y (17.9%) respectivamente, en relación aquellas jóvenes
que se provocaron
el aborto, en donde no pueden expresar
libremente su luto y sensación de pérdida, por lo tanto estos sentimientos están presentes en un porcentaje más bajo (5.7%).
La culpabilidad, el pesar, el remordimiento, la autoestima baja se presenta con mayor frecuencia en aquellas adolescentes que se provocaron el aborto en relación con las muchachas que vivenciaron un aborto espontáneo. Finalmente un 61.76% espontáneo o provocado
de adolescentes que vivenciaron el aborto sea presentaron síntomas típicos del síndrome post
aborto experimentando el acontecimiento estresante como traumático y catastrófico.
.
129
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Dirección General de Salud Reproductiva .Secretaria de Salud México .El
Buen Plan .Curso de Atención a la Salud Reproductiva
para Adolescentes. México DF SSR; 1994. 34-41.
4. Nelson V. Tratado de Pediatría. 16ª Ed. McGraw Hill; 2004.
5. Martínez C. Salud Familiar. La Habana: Ed. Científico Técnica; 2001
6. Castaño, C.
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13. ANEXOS
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ANEXO 1 BASE DE DATOS TIPO TIPO ABORTO ABORTO 2 3 1 3 1 3 1 3 1 4 1 3 2 4 1 3 1 4 1 3 2 3 2 3 2 3 1 3 1 3 2 3 2 4 1 3 1 3 1 3 1 4 1 4
TIPO ABORTO 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
TIPO ABORTO
7
7
EDAD 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2
INGRESO EDAD MENSUAL CURSO 19 3 6 15 2 3 18 3 6 19 3 6 17 1 2 19 2 5 17 2 5 2 5 17 2 10 19 3 10 6 5 5 4 3 4 2 10 1 1 3 5 17 3 5 14 5 3 17 3 3 2 2 17 2 10 19 2 10
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PROMEDIO NOTAS 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2
ESTADO CIVIL 2 2 5 5 5 1 2 2 5 5 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 1
REACCION PAREJA 3 2 1 1 1 1 3 2 1 1 2 3 4 1 4 2 3 1 2 2 1 1
FAMILIA ORIGEN 2 1 7 2 1 3 7 2 2 1 1 1 3 3 7 5 2 1 2 1 2 2
REACCIÓN PADRES 4 2 1 1 2 1 4 2 1 1 4 4 2 1 4 1 2 1 1 1 4 1
REACCCIÓN COLEGIO 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 1 4 4 1 4 4
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1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1
4 4 3 3 3 3 3 3
6 6 6 6 6 6 6 6
3 3 3
6 6 6
7
1 2
3 4
5 6
7 8
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
17 17 19 17 19 16 19 19
4 3 3 2 3 2 2 1 2 3 4 4
6 5 6 1 5 6 2 10 5 5 7 7
2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
5 2 1 2 5 2 2 1 1 2 2 2
1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2
1 7 1 7 2 2 7 1 6 1 1 6
1 4 4 4 4 4 3 1 1 3 2 4
4 1 4 4 4 4 4 4
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3
1 2 3 4 5
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4
1 2 3 4
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1 4 4
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PLANES ANTES EMBARAZO
PLAN DESPUÉS DEL EMBARAZO Y ABORTO 2 1 4 2 1 1 4 1 4 4 4 2 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 2 2 2
CM-INMABORTO 1 1 4 2 1 4 4 1 4 4 4 2 2 4 2 1 2 1 1 4 4 4 2 2 2
4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 3 10 4 1 3 4 4 4 4 4 4 4 10 4
CM-INM- CM-INMABORTO ABORTO 10 10 10 10 10 4 10
CM-INMABORTO
COMPLICACIONES MÉDICAS TARDÍAS AL-ABORTO
CM- TARDÍAS-ABORTO 3 6 1 3
10 10 10
6 3 1 1 6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1
10
6
10 10 4 4
10
10 10
3 4 10 10
4 10
141
10
6
3 3
6
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4 4 4 1 4 1 2 2 2
1 4 4 1 4 1 2 2 2
4 4 3 3 3 3 3 3 3
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 10 4 4 4
10 10 10
4 4 4
10 10 10
6 6 1 3 6 3 3 1 2 3 4 5 6
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COMPLICACIONES CP-INMPSICOLÓGICAS-INM-ABORTO ABORTO 2 4 4 4 4 2 2 2 4 6 2 1 2 14 2 1 2 1 2 14 2 4 14 2 4
CP-INMABORTO 6 6 6 6 6 4 3 4 6 14 3 7 3
7 9 12 8 7 6 7 6 12
CP-INM-ABORTO CP-INM-ABORTO CP-INM-ABORTO CP-INM-ABORTO CP-INM-ABORTO 9 11 14 12 14 14 14 8 9 11 13 14 7 9 12 14 8 9 12 14 7 14 14
7
9
11
12
7
11
12
14
4 7 4 2 4
6 8 6 4 6
10 9 7 6 7
14
4 6
6 8
12 12
14 14
4 6
6 12
8 14
14
143
8 8 8
9 9 9
14
11 14 11
14 14 14
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14 4 4 2 4 14 2 2 1
6 6 4 6
8 12 6 11
9 14 8 14
14
4 4 4
5 6 6
7 14 9
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
144
14
14
9
11
14
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COMPLICACIONES TARDÍAS AL ABORTO CP-LUEG-ABORTO 1 2 2 9 1 1 1 1 2
CP-LUEG-ABORTO CP-LUEG-ABORTO 6 9 8 10 6 6 2 2 2 8
9 6 4 5
10 8 5
2
3
4
8
2 10 2 1 1 1 1 3 2 2
4
6
8
5 2 2 2 2 4 9 4
6 5 6 6 4 10
10 6 8 8 6
8
8
145
CP-LUEG-ABORTO
CP-LUEG-ABORTO
9 6
10
9 8
10 9
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8 11 8 4 1 2
10 8 2 8
1 2 10
2 8 11
11 9
10
8
9
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
146
10
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ANEXO 2 ENCUESTA: “QUEREMOS SABER DE TI”
1. SERÍA TAN AMABLE DE RESPONDER A LAS PREGUNTAS CON ABSOLUTA CONFIANZA DESPUÉS DE SER ENTREGADO EL FORMULARIO 2. NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS NI INCORRECTAS. TODAS LAS RESPUESTAS VALEN 3. NO PONGA SU NOMBRE. NO NECESITAMOS IDENTIFICARLA 4. SE LO MAS SINCERO POSIBLE. SI UNA PREGUNTA TE PARECE PELIGROSA, NO PONGAS CUALQUIER COSA COMO RESPUESTA, SOLO DEJALA SIN RESPONDER.
1.- ¿Qué tipo de aborto tuviste? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- Espontáneo 2.- Provocado 3.- Temprano (menos de 3 meses de embarazo) 4.- Tardío (más de 3 meses de embarazo) 5.- Completo 6.- Incompleto 7.-Complicado 8.-Habitual 1.- ¿Cuántos años tienes? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- 10-14 años 2.- 15-19 años 2.- ¿Los ingresos mensuales de tu familia son? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- Menos de 100 usd 2.- 100-200 3.- 200-300 4.- 300-400 5.- 400-500 6.- 500 0 más 3.- ¿En qué curso estás? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- 5to de básica 2.- 6to de básica 3.- 7mo de básica 4.- 8vo de básica 5.- 9no de básica 6.-10 de básica 7.- 1ro de bachillerato 147
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8.- 2do de bachillerato 9.- 3ro de bachillerato 10.- 1ro universidad 11.- 2do universidad 12.- 3ro universidad 4.- ¿Cuál era tu promedio de notas? 1.- 14-16 2.- 17-19 3.- 20 5.- ¿Cuál es tu estado civil? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- Casada 2.- Soltera 3.- Separada o divorciada 4.- Viuda 5’- Unión Libre 6.- ¿Cómo reacciono tu pareja con la noticia del embarazo? 1.- Lo acepto 2.- Lo rechazo 3.-Te presiono para que abortes 4.- Otra 7.- ¿Cómo es tu familia de origen? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- Nuclear (Tradicional) 2.-Extensa (viven con abuelos, tíos y parientes) 3.-Familia monoparental materna (padre ausente) 4.-Familia monoparental paterna (madre ausente) 5.-De padres divorciados 6.-De padres migrantes 7.- Reconstituida con padrastro (madre divorciada se volvió a casar) 8.- Reconstituida con madrastra (padre divorciado se volvió a casar) 7.-Otra 8.- ¿Cómo reaccionaron tus padres con la noticia del embarazo? 1.- Lo aceptaron 2.- Lo rechazaron 3.-Te presionaron para que abortes 4.- Otra 9.- ¿Cómo reaccionaron en tu colegio con la noticia del embarazo? 1.- Te apoyaron 2.- No te apoyaron 3.- Te presionaron para que abortes 4.- Otra 148
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10.- ¿Cuáles eran tus planes antes de tu embarazo? 1.- Terminar el bachillerato 2.- Terminar una carrera universitaria 3.- Viajar 4.- Otro 11.- ¿Qué planes tienes hoy? (Encierra en un círculo la respuesta) 1.- Terminar el bachillerato 2.- Terminar una carrera universitaria 3.- Viajar 4.- Otro 12.- ¿Tuviste alguna complicación médica inmediatamente al aborto? 1.- Laceración del cuello uterino 2.- Perforación uterina 3.- Infecciones 4.- Hemorragias 5.- Embolias 6.- Trombosis 7.- Desgarros 8.- Shock vagal 9.- Lesiones de órganos vecinos 10.- Dolor intenso 11.- Ninguna 13.- ¿Tuviste alguna complicación médica mucho tiempo luego del aborto? 1.- Infertilidad, 2.- Isoinmunizacion Rh, 3.- Alteraciones menstruales, 4.- Abortos espontáneos, 5.-Placenta previa 6.- Ninguna 14.- ¿Tuviste alguna complicación psicológica inmediatamente al aborto? 1.- Alivio 2.- Culpabilidad. 3.- Impulsos suicidas. 4. -Sensación de pérdida. 5. -Insatisfacción. 6.- Sentimiento de luto. 7.- Pesar y remordimiento. 8.- Retraimiento. 9.- Autoestima baja 10.- Hostilidad 11.- Ira/rabia 149
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12.- Desesperación 13.- Desvalimiento 14.- Tristeza
15.- ¿Tuviste alguna complicación psicológica mucho tiempo luego del aborto 1.-Arrepentida 2.-Culpa y tristeza 3.-Enojo Hostilidad 4.-Desesperación y pesimismo 5.-Imágenes mentales irreales diurnas y nocturnas 6.-Pesadillas y nostalgia 8.-Disminución del deseo sexual 9.-Llanto, insomnio e hipersomnia 10.-Pérdida de motivación y concentración 11.-Promiscuidad
Encuesta elaborada por: Dra. Sandra González B. Maestrante de “Salud Integral de los/las Adolescentes” Universidad de Cuenca
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ANEXO 3
Escala de Trauma de Davidson (DTS) (Jonathan R. T. Davidson) (Traducida por: J Bobes, MT Bascarán, MP González, M Bousoño, A Calcedo, JA Hormaechea, D H. Wallace, 17 de febrero de 1999).
Por favor, identifique el trauma que más le molesta _____________________________________________ Cada una de las siguientes preguntas se trata de un síntoma específico. Considere, para cada pregunta, cuántas veces le ha molestado el síntoma y con cuánta intensidad, durante la última semana o mes. Escriba en los recuadros de al lado de cada pregunta un número, de 0 a 4 para indicar la frecuencia y gravedad del síntoma. Frecuencia 0 = nunca 1 = a veces 2 = 2-3 veces 3 = 4-6 veces 4 = a diario
Gravedad 0 = nada 1 = leve 2 = moderada 3 = marcada 4 = extrema Frecuencia
1.-¿Ha tenido alguna vez imágenes, recuerdos o pensamientos dolorosos del acontecimiento? 2. ¿Ha tenido alguna vez pesadillas sobre el acontecimiento? 3. ¿Ha sentido que el acontecimiento estaba ocurriendo de nuevo? ¿Como si lo estuviera reviviendo? 4. ¿Le ha molestado alguna cosa que se lo haya recordado? 5. ¿Ha tenido manifestaciones físicas por recuerdos del acontecimiento? (Incluye sudores, temblores, taquicardia, disnea, náuseas o diarrea) 6. ¿Ha estado evitando algún pensamiento o sentimiento sobre el acontecimiento? 7. ¿Ha estado evitando hacer cosas o estar en situaciones que le recordaran el acontecimiento? 8. ¿Ha sido incapaz de recordar partes importantes del acontecimiento? 9. ¿Ha tenido dificultad para disfrutar de las cosas? 10. ¿Se ha sentido distante o alejado de la gente? 11. ¿Ha sido incapaz de tener sentimientos de tristeza o de afecto? 12. ¿Ha tenido dificultad para imaginar una vida larga y cumplir sus objetivos? 13. ¿Ha tenido dificultad para iniciar o mantener el sueño? 14. ¿Ha estado irritable o ha tenido accesos de ira? 15. ¿Ha tenido dificultades de concentración? 16. ¿Se ha sentido nervioso, fácilmente distraído o permanecido “en guardia”? 17. ¿Ha estado nervioso o se ha asustado fácilmente?
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Gravedad
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ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del estudio: ABORTO EN LA ADOLESCENCIA PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, PERFIL PSICOSOCIAL Y SECUELAS PSICO-BIOLOGICAS INMEDIATAS SEGÚN EL TIPO DE ABORTO EN LAS ADOLESCENTES, QUE ACUDEN AL SERVICIO DE GINECO- OBSTETRICIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. AÑO 2009
Yo, …………………………………………………………………..(nombres apellidos)
y
1.-He leído la hoja de información que se me ha entregado. 2.-He podido hacer preguntas sobre el estudio. 3.-He recibido suficiente información sobre el estudio. 4.-He hablado con: Dra. Sandra González B. Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1.- Cuando quiera 2.-Sin tener que dar explicaciones. 3.- Sin que esto repercuta en la atención médica. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi consentimiento para el acceso y utilización de mis datos en las condiciones detalladas en la hoja de información. Fecha.
Firma del participante.
Firma del
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investigador.
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ANEXO 5 SOLICITUDES PARA EL DIRECTOR Y LA COORDINADORA DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO
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