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HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGÍA
La Anestesia en Urología. Apuntes para el conocimiento de su evolución histórica en España (1847-1950) A. Franco*, J. Cortés*, B. Hernández**, J. Álvarez*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
Resumen Se hace un estudio de revisión de la evolución histórica de la anestesia urológica en España, basado en documentación de primera mano: tesis doctorales, memorias, artículos publicados en revistas, discursos inaugurales, actas de congresos y libros, custodiados en diversos archivos y bibliotecas. Se ha reunido un gran número de documentos relacionados con la urología y de gran interés anestesiológico que han sido clasificados y sometidos a un análisis crítico, lo que nos permitió hacer un seguimiento preciso del desarrollo evolutivo de la anestesia y de la propia urología, cuestiones que tuvieron en España una importante implantación clínica y científica. Las técnicas anestésicas con el cloroformo y las anestesias incompletas, semianestesias, fueron la norma durante la segunda mitad del siglo XIX; pero durante la primera mitad del siglo XX, el éter, la raquianestesia y la anestesia local fueron, sin duda alguna, las más usadas, sin descartar técnicas epidurales o endovenosas.
Palabras clave: Historia de la Anestesia. Anestesia en Urología. Historia de la Urología.
Introducción Algunas afecciones urinarias, como la litiasis vesical o las obstrucciones de la vía urinaria a diferentes niveles, nos han acompañado desde los tiempos más primitivos y alguno de sus remedios como el tratamiento de los cálculos vesicales o la permeabilización de la vía urinaria obstruida se pierde en los albores de la historia de la humanidad. *Jefe de Sección y Profesor Asociado. **FEA. ***Jefe de Servicio y Profesor Titular. Correspondencia: Avelino Franco Grande Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario. C/ Choupana, s/n 15706 Santiago de Compostela E-mail:
[email protected] Aceptado para su publicación en enero de 2007. 51
Anesthesia in urology: notes on its history and development in Spain, 1847 to 1950 Summary This review of the historical course of anesthesia performed in the context of urology in Spain relies on primary sources: doctoral theses, dissertations, published articles, inaugural addresses, conference proceedings, and books belonging to various archives and libraries. We collected a large number of documents relating to urology and of particular interest regarding anesthesia, classified them, and subjected them to critical analysis. This allowed us to carefully follow the development of anesthesia and urology itself, both of which attained notable clinical and scientific importance in Spain. Anesthesia with chloroform and incomplete anesthesia were the norm during the second half of the 19th century. However, during the first half of the 20th century, the most widely used techniques were the application of ether or spinal or local infusions, although epidural and intravenous techniques were also mentioned. Key words: History of anesthesia. Anesthesia in urology. History of urology.
Paradójicamente, estas técnicas no estuvieron en manos de los médicos, sino de “peritos”, los llamados litotomistas o uretrotomistas, que durante muchos siglos practicaron la talla vesical con el propósito de permeabilizar la vía urinaria obstruida. Griegos y egipcios fomentaron la práctica de la talla vesical, aunque Hipócrates manifestara: “Juro y prometo no operar a persona alguna afectada de la piedra, y dejar esta parte de la práctica a los peritos que se dedican a ella”. La operación de la talla estuvo prácticamente en manos de los litotomistas desde los tiempos de Alejandría hasta el siglo XIX, que es cuando comienza el desarrollo de la Urología como especialidad médica con hitos tan importantes como: la práctica de la litotricia por Jean Civiale hacia 1825 mejorada más tarde por Henry Thomson y Bigelow; la invención del cistoscopio por Antonin Jean Desormeaux, en 1863, perfeccionado más tarde por Max Nitze en Berlín e introducido definitivamente en la clínica en 1897 por Joaquín Albarrán en París; las primeras nefrectomías 371
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por Gustav Simon, en 1869 y, por último, la prostatectomía realizada por Freyer, en 1900. A partir de aquí, y durante la segunda mitad del siglo XIX, los cirujanos ya no tenían ningún complejo en operar el llamado “mal de la piedra” por medio de la talla vesical y/o de la litotricia, y poco a poco fueron incorporando a su quehacer diario nuevas operaciones urológicas. La mayoría de estas operaciones fueron realizadas sin la anestesia convencional, tan sólo con drogas analgesiantes o sin anestesia alguna, sufriendo los enfermos los atroces tormentos de la cirugía sin anestesia hasta bien avanzado el siglo XIX. En este trabajo se hace una revisión histórica de la anestesia en Urología, capítulo poco conocido de nuestra historia, estudiando de una manera particular su evolución en España, donde la especialidad de la Urología tuvo un arraigo temprano e importante. Primeros pasos de la Urología en España La evolución de la Urología en España sigue la misma trayectoria que la de sus vecinos del continente, o sea, que hasta mediados del siglo XIX, no se iniciaría la especialidad con una base científica y desarrollada por médicos. Desde siempre, eran los litotomistas los encargados de resolver los problemas agudos de la vía urinaria, no estando los médicos involucrados en este tipo de operaciones. En España conocemos muchos famosos litotomistas que desde el siglo XV al XIX ejercieron su profesión en diferentes puntos de nuestra geografía: los Somovilla en La Rioja, los hermanos Guadalupe, Licenciado Martín de Castellanos, Dr. Romano, etc., que en algunos casos gozaron de gran popularidad y hasta de la hospitalidad de los Reyes de España. También, algunos médicos españoles del Siglo XV, como Julián Gutiérrez de Toledo, los doctores Reina y Ruíz de Medina catedráticos en Salamanca, Francisco López de Villalobos, etc.; y otros, en el siglo XVI, como Rodríguez de Guevara, Juan Valverde de Amusco, Andrés Laguna, Lorenzo Aldrete de Salamanca, Cristóbal de Vega, Rodrigo Díaz Ruíz, Francisco Vallés, Francisco Díaz, contribuirían con sus escritos a un cierto desarrollo de la Urología en España. Ya en el siglo XVII, los doctores Gaspar Bravo de Sobremonte, Francisco Sánchez de Oropesa, Pedro García, etc. y en el siglo XVIII, Francisco Núñez, Martín Martínez, Francisco Canibell, Diego Velasco, Francisco Villaverde, etc., fueron los que hicieron posible que la medicina y urología españolas no cayeran en el olvido, al igual que acontecía con toda la vida científica española de entonces1. El Dr. González Olivares operó enfermos de litia372
sis vesical por medio de la talla suprapúbica transversal, ya en 1843 y 1847, sin ningún tipo de anestesia2,3. A mediados del siglo XIX, una vez introducida la anestesia en España -y coincidiendo con la apertura informativa propiciada por los regímenes más o menos liberales establecidos en la corte- aparecieron en la prensa médica reseñas de casos de talla vesical y de otros procedimientos quirúrgicos urológicos practicados por nuestros más famosos cirujanos. Los Dres. Vicente Guarnerio4 y José González Olivares5 de Santiago de Compostela ensayaron el cloroformo, por vez primera, en pacientes portadores de cánceres de pene, a los que practicaron la emasculación. El “Eco de la Medicina”, de 1849, refiere una operación de talla bilateral, practicada por el Dr. Melchor Sánchez Toca6 en la que se utilizó el cloroformo como anestésico, no sin problemas, ya que el paciente tuvo un intenso epistótonos con evisceración del recto, que a pesar de todo terminó felizmente. Durante esta segunda mitad del siglo XIX fueron muchos los cirujanos que practicaron la talla a sus pacientes; unas veces con anestesia, otras con el enfermo totalmente despierto, tal como se operaba entonces. Los doctores Benjumeda7, Rubio y Galí8, Sánchez Toca9, Mendoza Rueda 10-12, Cortejarena 13,14, Suender Rodríguez15,16, entre otros, operaron casos de litiasis vesical por la operación de la talla. Las amputaciones de pene, cauterizaciones de úlceras sifilíticas, fimosis, abscesos y fístulas urinarias, hidroceles y castraciones eran práctica habitual de nuestros cirujanos decimonónicos, en las que la anestesia brillaba muchas veces por su ausencia. La reticencia de los cirujanos hacia la anestesia no era exclusiva en los pacientes urológicos, pero en estos cobraba una especial significación, ya que las operaciones iban acompañadas de una alta morbilidad a causa de hemorragias, infecciones de la herida operatoria o generalizadas, fístulas urinarias de largo y difícil manejo. Además, los pacientes, la mayoría de las veces, ancianos, desnutridos y en fase aguda de su proceso urinario; tenían una mortalidad muy elevada. Antonio Mendoza, catedrático de cirugía en Barcelona, en su programa de la asignatura de Anatomía Quirúrgica, Operaciones, Apósitos y Vendajes, del curso 1852-5311, dedicaba varias lecciones a la patología del aparato urinario, más del doble que a la patología abdominal, y refería casos urológicos operados por él11. El Dr. Wenceslao Picas de Barcelona17 practicó tres operaciones de talla en el curso 1852-53. El Dr. Federico Benjumeda de Cádiz18 tuvo varios casos de retención urinaria, operaciones de hipospadias y fístulas urinarias y Melchor Sánchez Toca19 también en 1852-1853, practicó en su clínica de Madrid varias operaciones urológicas: 5 dilataciones uretrales, 5 52
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hidroceles, 3 fimosis y 6 operaciones de la talla. El Dr. José Romagosa de Valencia20 refiere casos de hidrocele, cistitis crónica y úlceras sifilíticas tratados en su clínica en el curso 1852-1853; por otra parte, en la Facultad de Medicina de Valencia, en el curso 18691870, de las 44 operaciones efectuadas, ocho corresponden a la urología: 3 fimosis, 4 hidroceles y una uretrotomía externa21, y el Dr. González Olivares de Santiago de Compostela, menciona 11 enfermos urológicos ingresados en su clínica quirúrgica22. Los doctores Benavides23, Suárez de Mendoza24, Creus25, González Olivares 26, Timoteo Sánchez Freire, Ribera, Maestre de San Juan, Rubio y Galí, entre muchos otros, practicaron también con éxito la operación de la talla vesical. En Cádiz, en 1874, el Dr. Ceballos27 se expresaba así al referirse a la talla: “…os recordaré uno de los adelantos más beneficiosos para la humanidad: refiérome a la operación de la talla; y me complazco en decíroslo, sabios Doctores, su actual perfección tiene su origen en vuestra facultad médica de Cádiz. Sí; en nuestras clínicas de Cirugía y en la práctica civil, es donde se ha comprobado, mediante una noble emulación, que la cistostomía está ya reducida a una simple y continuada incisión hecha en la región del periné con un bisturí, no mayor que un cortaplumas; con el cual, el catéter y unas pinzas, se extraen del fondo de la vejiga, en menos de cinco minutos, en los casos comunes, los cálculos que en ella se forman. Las consecuencias son tan satisfactorias, que casi forma excepción un resultado fatal. ¿A este punto hemos llegado en una operación anatemizada por el padre de la medicina, quien obligaba a jurar a sus discípulos que jamás la practicarían”. Decía, también, más adelante Ceballos: “Estaba reservado a la cirugía del siglo XIX renovar el milagro que los monjes de Monte-Casino hicieron en el rey Enrique II, extrayéndole una piedra sin que de ello tuviera conciencia; así como el realizar las esperanzas de los antiguos especialistas que intentaban, sin fruto las más veces y con grave peligro otras, sustraer al dolor la humana naturaleza, por la mandrágora, opio, beleño o aguardiente”. Hacia finales del siglo XIX las operaciones urológicas se practicaban con cierta frecuencia en los servicios de cirugía españoles, tal como se desprende de varias estadísticas28-32. En 1874, Federico Rubio y Galí realizó la primera nefrectomía y en 1886 lo hizo el Dr. Kirspert de Madrid en una paciente con el riñón dislocado33. Más adelante era práctica habitual en los servicios de urología. Una interesante estadística la presentó, en 1931, el Dr. Ferrandiz Senante, de la Clínica del Dr. Sánchez Covisa34, con trece casos. 53
Consolidación de la Urología como especialidad médica en España Hacia finales del siglo XIX, al establecerse en París Joaquín Albarrán (1860-1912) y crear una escuela importante de la especialidad, muchos médicos españoles con interés por la Urología le visitaban para ponerse al corriente de las numerosas innovaciones por él introducidas en el tratamiento de las enfermedades de las vías urinarias; novedades que importaron e incorporaron a la cirugía española. Pronto se crearon en España unidades de estudios urológicos, como las del Instituto de Medicina Operatoria Rubio o la del Hospital Militar Central de Carabanchel (Madrid), que posiblemente fueron los focos iniciales de la especialidad en España. Como vimos anteriormente, la mayoría de los centros quirúrgicos del país incorporaron a su quehacer un buen número de operaciones urológicas, así como de técnicas exploratorias y terapéuticas. A comienzos del siglo XX los cirujanos españoles afrontaron el problema de la prostatectomía, una de las operaciones más complejas y controvertidas de la Urología de entonces. Tres técnicas operatorias estaban de moda en aquellos momentos: la operación de Botíni por vía endouretral o diéresis galvanocáustica de la próstata, la prostatectomía perineal y la transvesical o prostatectomía suprapúbica de Freyer, siendo esta última la más controvertida entre los cirujanos. Decía el Dr. Mollá, que él operó 9 pacientes entre los años 8 y 10 del siglo XX35, de prostatectomía suprapúbica. El 9 de diciembre de 1907, el Dr. L. Cardenal36, presentó en la Academia Médico Quirúrgica un caso de prostatectomía suprapúbica, la primera practicada en Madrid, según él; posteriormente, el Dr. Cardenal comunicó la historia clínica de otra operación. Estas operaciones del Dr. Cardenal se efectuaron bajo anestesia clorofórmica. También, en la tesis doctoral de Teodoro Beltrán Delfort, de 191137, basada en las prostatectomías, aparecían cinco casos que habían sido operados por el Dr. Sacanella de Barcelona, en 1910. Éste era un momento en que la operación de prostatectomía se realizaba en la mayoría de las clínicas quirúrgicas de Europa, con estadísticas que aportaban solamente algunos casos. Importante es la estadística del Dr. Sacanella de Barcelona, que en las series publicadas en 191638 había operado ya 160 prostatectomías, y siempre con anestesia raquídea. Carlos Negrete operó, en 1910, su primera prostatectomía y otras dos en 191139. En 1915 el Dr. Pulido Martín comunicó un caso operado en sólo tres minutos, en el que practicó una resección suprapúbica, con anestesia clorofórmica y con muy buenos resultados40. 373
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En 1928 se celebró en Madrid el II Congreso Hispano-Portugués de Urología, leyendo el Dr. Benigno Oreja41 de San Sebastián la ponencia “Técnica de la prostatectomía y resultados”, en la que esquematizaba los resultados obtenidos por distinguidos urólogos españoles, según la Tabla 1. Refería varias causas de la tan alta mortalidad de esta operación: miocarditis, uremia, caquexia progresiva, bronconeumonía, embolia, hemorragia, flebitis, infección, etc.; pero es sorprendente que no atribuyese ninguna de estas muertes a la anestesia. Si este primer cuarto del siglo XX supuso la incorporación de la especialidad a la clínica y a la cirugía española, debemos de destacar, asimismo, la asimilación de la especialidad por la Universidad y la vida Académica. En 1910, un grupo de conocidos urólogos crearon en Madrid, bajo la presidencia del Dr. González Bravo, la Asociación Española de Urología y a partir de aquí no tardaron en celebrarse reuniones anuales y congresos 42-46. A comienzos del siglo XX se crearon cátedras de Urología en algunas Facultades de Medicina españolas; la primera fue en Madrid en 1921, recayendo el cargo en el Dr. Leandro de la Peña Díaz; los profesores universitarios incluyeron en sus programas docentes lecciones relacionadas con la especialidad; se favoreció la investigación en Urología, como quedaba de manifiesto en el gran número de artículos escritos, monografías y memorias para el doctorado en Medicina. Fue también durante este mismo periodo cuando la Urología tuvo una importante presencia en las academias, donde importantes urólogos hicieron sus disertaciones, presentaciones y sostuvieron acaloradas discusiones. Los problemas de las resecciones prostáticas tardaron varios años en resolverse en España y dieron lugar a la realización de varias tesis doctorales47-50, a que la prostatectomía fuera el tema de algunos discursos de recepción y de comunicaciones en las academias de medicina, e incluso, que se publicasen artículos en revistas médicas35,36,39,40.
TABLA 1
Resultados obtenidos por distinguidos urólogos españoles Cirujano
Nº de operados
Mortalidad %
Cifuentes Covisa Perarnau Sánchez Bartrina Oreja
226 91 84 55
12 10,9 10,7 12,7 10,8 9,3
203
Modificado de una ponencia del Dr. Oreja en 192841.
374
La anestesia en Urología durante la segunda mitad del siglo XIX Durante toda la segunda mitad del siglo XIX la anestesia general en España estuvo bajo la influencia hegemónica del cloroformo, prácticamente el único anestésico usado en nuestras clínicas quirúrgicas. De todos modos, la anestesia general no fue aceptada unánimemente por todos los cirujanos, y muchos de ellos siguieron operando a sus enfermos sin anestesia alguna o en estadios muy superficiales de narcosis; más raramente llevaban la anestesia a un estado de completa resolución muscular y con el enfermo totalmente dormido. Por otra parte, las patologías urológicas tenían problemas sobreañadidos, pues aparecían en edades de los segmentos extremos de la vida, y solían ser pacientes con dolencias crónicas que acudían al cirujano al sufrir una reagudización por lo que se comportaban, casi siempre, como verdaderas urgencias. Los padecimientos crónicos, la desnutrición, el dolor intenso, uremia, infecciones, profundos trastornos metabólicos, cardiocirculatorios, síquicos, etc., hacían del enfermo urológico un sujeto difícil para la anestesia de aquellos días, con una morbimortalidad muy alta, que en muchas ocasiones era atribuida a perogrulladas tales como la “situación médica reinante” o a la “astenia clorofórmica”. A este respecto, en 1874, decía el Dr. Cortejarena13 al referirse a un caso de talla vesical en un niño: “Este operado tuvo desde los primeros momentos vómitos pertinaces, palidez y enfriamiento de la piel cuyos fenómenos persistían por la noche, sin que fuera posible hacerle entrar en reacción por los medios comúnmente usados, incluso con una poción alcohólica. Al día siguiente continuaba en este mismo estado, que ocasionó su muerte a las 36 horas de la operación. Considero como causa de este triste resultado la astenia clorofórmica, que ya tuve ocasión de observar en otro operado de talla hace algunos años, y que son los dos únicos que he perdido después de algunas que llevo hecho, por lo cual estoy decidido a prescindir, siempre que pueda, del cloroformo en casos semejantes”. En los días triunfales del cloroformo, a raíz de su introducción clínica en 1847, los doctores González Olivares y Guarnerio Gómez, lo usaron para dos amputaciones de pene, ensalzando sus efectos como sorprendentes y maravillosos4,5. El Dr. Melchor Sánchez Toca lo usó, no sin dificultades, en 18496. A lo largo de esta segunda mitad del siglo XIX, tal como ya quedó dicho más atrás, los cirujanos, Benjumeda7,18, Rubio 8, Mendoza Rueda 10-12, Suárez de Mendoza 24, Suender15,16, Kirspet33, Sánchez Toca6,9,19, Benavides23, Creus25, Pombo28, Arpal29, Cortiguera30, Madrazo31, etc., 54
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efectuaron diversas operaciones urológicas, como hidrocelectomías, cauterización de úlceras sifilíticas del pene, castraciones, tallas vesicales, uretrotomías y dilataciones de la uretra, fimosis y amputaciones parciales o totales del pene, e incluso nefrectomías33, y, como ya comentamos, unas veces con anestesia y otras con el paciente despierto. Pero, en general, fue el cloroformo el anestésico más usado durante esta etapa inicial de la Urología; más raramente, se usó la anestesia local con la cocaína, especialmente como tópica. Sin embargo, a pesar del entusiasmo de Ceballos27, referente a la benignidad de las semianestesias, las cosas ocurrieron de muy distinta manera, siendo más que elocuentes los relatos estremecedores que nos dejaron cirujanos como Rubio51, Díez52, Benjumeda7, Atmeller53, etc., en casos de cirugía urológica. La anestesia en Urología durante la primera mitad del siglo XX El cambio de siglo supuso, también, numerosos cambios en la Medicina, en la Cirugía y en la Anestesia. La anestesia española no estuvo ajena a las numerosas innovaciones que por estos años se introdujeron no sólo en la anestesia sino, también, en la cirugía. El desarrollo de la cirugía de la cavidad abdominal, la urológica y la incipiente neurocirugía, determinaron un reto para la anestesia y condicionaron la introducción de nuevas técnicas como la raquianestesia, la anestesia local y la vuelta al éter sulfúrico, anestésico que en España había sido destronado por el cloroformo desde el año 1847. La cirugía urológica, entonces en auge, se vio muy favorecida por estas innovaciones, ya que además de facilitar muchas operaciones, ofrecían un riesgo anestésico mucho menor que el cloroformo en pacientes muchas veces gravemente enfermos. Muy poco tiempo después de la introducción clínica de la cocaína como anestésico local tópico en Oftalmología, en 1884, fue usada como anestesia de mucosas y en infiltraciones por cirujanos de Barcelona54 para pequeñas intervenciones urológicas, tales como fimosis, dilataciones uretrales, verrugas y úlceras prepuciales. La cocaína fue usada esporádicamente por algunos cirujanos durante los años siguientes a su descubrimiento como anestésico; más adelante, en 1888 y 1889 tuvieron lugar en la Academia Nacional de Medicina varias sesiones científicas en las que se discutió el valor de esta sustancia en cirugía, a raíz de una comunicación presentada por el Dr. Vicente Santero55 en la que informaba de haberla usado en ocho ocasiones. A pesar de los buenos resultados comunicados por el Dr. Santero, la mayoría de los cirujanos de la corte, 55
que también expusieron alguna experiencia propia, no le confirieron mucha importancia y sí, enfatizaron sus potenciales peligros. Muy pronto, la cocaína fue prácticamente anatemizada por los cirujanos españoles a causa de las noticias que nos llegaban del extranjero acerca de su toxicidad y de los problemas que habían ocurrido en España con su uso en Odontología. Pero, por otra parte, también llegaban a España noticias de las experiencias de Paul Reclús en Francia, de Schleich en Berlín o las de Oberst de Halle, que mediante el empleo de soluciones muy diluidas o el empleo de torniquetes, lograban minimizar sus inconvenientes. Si exceptuamos a los odontólogos y a los oftalmólogos, la cocaína fue prácticamente abandonada en España como anestésico local, aunque algunos autores, como los doctores Marco, Pérez Ortiz, Botey, Kirchhofer Sorá, Telesforo Gómez, etc., la incluyeron en sus textos y la recomendaban en determinadas situaciones y usándola siempre a bajas concentraciones. Sin embargo, el descubrimiento de nuevos anestésicos, como la estovaína y la novocaína originaría, en España, un nuevo interés por la anestesia local, que tuvo la máxima expresión en la labor realizada por el Dr. Guedea y Calvo, catedrático de cirugía de la Facultad de Medicina de Madrid. Por el año 1909, los doctores Guedea, Juan de Azúa y sus colaboradores, introdujeron la novocaína en su práctica quirúrgica y efectuaron muchas operaciones urológicas con su auxilio56. El Dr. Juan de Azúa, dermatólogo del Hospital San Juan de Dios de Madrid, utilizó ampliamente la novocaína en pequeñas operaciones urológicas, tales como fimosis, cauterización de úlcera y vegetaciones, amputaciones de pene, etc., utilizando una técnica personal de anestesia intracavernosa, con punción en un solo punto del pene. Los doctores Serrano, Saiz de Santamaría y José Brotóns, divulgaron esta peculiar técnica del Dr. Azúa57,58. La anestesia local en España quedó marcada a raíz de las discusiones habidas en la Real Academia de Medicina de Madrid, a lo largo del año 1911, en las que el Dr. Luis Guedea la defendió ante la oposición de los más famosos cirujanos de la corte59. Pero la actitud de Guedea, de realizar con anestesia local por lo menos el 50% de todas las operaciones efectuadas en su clínica -al igual que en los grandes centros quirúrgicos alemanes- terminó imponiéndose en nuestra cirugía hasta los años veinte del siglo XX. En 1900, se introdujo en España la raquianestesia de manos del Dr. Rusca Doménech de la clínica de Cardenal, en Barcelona, y ya durante este mismo año fue ensayada por varios cirujanos españoles, que comunicaron buenos resultados con esta técnica. Los doctores Barragán Bonet, Colomer y Bellver, Borobio 375
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Díaz, José Spreáfico, Lozano Monzón, entre otros, usaron la raquicocainización en operaciones urológicas en sus ensayos iniciales, en 1901; destacando, por encima de todos el Dr. Lozano Monzón de Zaragoza, que la empleó en nefrectomías y nefropexias, así como en muchas otras operaciones urológicas60-62. En España, como en casi todos los países de su entorno, la raquicocainización fue abandonada muy pronto; sólo el Dr. Lozano mantuvo, durante algún tiempo más, su interés por la cocaína intradural. Durante la primera década del siglo XX, se introdujo la estovaína y la novocaína, que iban a dar un nuevo rumbo a la raquianestesia. En 1913 inicia el Dr. Mariano Gómez Ulla63 la práctica de la anestesia intradural en el Hospital Militar de Carabanchel (Madrid), donde junto a su equipo de colaboradores, formaría una de las más importantes escuelas de raquianestesia en España; en la que destacamos a los doctores Florencio Herrer64, Leandro Martín Santos65 e Iñigo Nougués66, que hacían referencia en sus trabajos a importantes operaciones urológicas. También en Barcelona, en 1914, el Dr. Bartrina67 publicó una importante serie de 750 anestesias lumbares para operaciones urológicas, destacando entre estas las exploraciones endoscópicas. En Pontevedra destaca la labor del Dr. Marescot, que en 1925 tenía una importante estadística de anestesias raquídeas, de la que muchos pacientes eran urológicos68. Otra de las escuelas españolas con especial interés por la raquianestesia lumbar fue la del vallisoletano Vicente Sagarra69, que en 1915 comunicó 163 casos de su propia experiencia y sus discípulos, los doctores Mezquita Moreno (1912), Gavilán Bofill (1914) y Macias de Torres (1916), realizarían tesis doctorales sobre este tema. El paulatino desarrollo de la Urología a lo largo de la segunda y tercera décadas del siglo XX, con operaciones mucho más frecuentes y complejas, con la creación de numerosos servicios de la especialidad, hizo que los cirujanos adoptasen para su quehacer la raquianestesia, la que fue motivo de numerosas comunicaciones en las Academias y en los Congresos, así como publicaciones en revistas y tesis doctorales. En 1915, se publicó70 en la prensa médica española un resumen de las conclusiones del III Congreso de la Asociación Internacional de Urología, celebrado en Berlín, en 1914, en el que se recogían las opiniones de los más eminentes cirujanos europeos, estando la mayoría decididamente a favor de la raquianestesia en Urología. Sucede lo mismo en la reunión de la Asociación Francesa de Urología, en 192171, en el VII Congreso de la Asociación Alemana de Urología, celebrada en Viena en 1926, y en el Congreso Francés de Cirugía, de 192872. En el I Congreso Nacional de Medicina celebrado en Madrid, en 1919, eran de esta misma opinión 376
los urólogos Vicente Compañ73, Gómez Ulla63 y Gabriel Estapé Pagés74. Asimismo, en 1920, la recomendaba el Dr. R. Mollá75 en la Academia Nacional de Medicina de Madrid. La defiende Amalio Roldán76 en el IV Congreso de la Asociación Española de Urología y más tarde, Salvador Pascual71 en el V Congreso. El Dr. Álvarez Ipenza77, aportando una notable experiencia, era también partidario de esta técnica. El Dr. Imbert78 de Barcelona, en 1917 llamó la atención sobre los anestésicos en Urología, rechazando los inhalatorios éter y cloroformo y abogando por la anestesia locorregional, aunque con reservas, considerando que la anestesia epidural sacra, según la técnica de Gil Vernet, posiblemente sea la mejor para los pacientes urológicos; opinión que compartían también, el Dr. Perearnau79 y el Dr. Compañ73. Salvador Gil Vernet, en 1917 había propuesto una nueva técnica de anestesia epidural sacra con la que podían lograrse bloqueos epidurales altos80,81. En 1924 Pedro Cifuentes82 al hablar de las complicaciones postoperatorias de la cirugía urinaria, basado en una experiencia con la raquianestesia de unos 400 casos, llamó la atención sobre los posibles efectos deletéreos de los anestésicos generales sobre la función renal, más con el cloroformo que con el éter, recomendando la raquianestesias bajas, excluyendo la cirugía renal. En 1920, Ponce de León83, aunque con reparos, recomendaba también la raquianestesia. En 1928, en el II Congreso Hispano-Portugués de Urología, celebrado en Madrid, el Dr. Benigno Oreja de San Sebastián41, al hablar de la anestesia en las prostatectomías, de las que decía tener una experiencia de más de 230 casos, refería varias técnicas seguidas por él: en 160 prostatectomías utilizó la raquianestesia con estovaína, con la que tuvo 15 anestesias insuficientes y un muerto; en sus últimas 230 prostatectomías decía haber empleado una combinación de anestesia local con novocaína o tutocaína para practicar la cistostomía suprapúbica y la anestesia general con somnoformo para la extracción de la próstata; para el cierre de la fístula hipogástrica decía que inyectaba más anestésico local o practicaba una anestesia sacra epidural. El Dr. Oreja decía que en sus primeras prostatectomías perineales usó el cloroformo, pero después se decantó por la raquianestesia y la epidural sacra. Hacia finales de la tercera década del siglo XX, en 1929, el Dr. Picatoste84 recomendaba la anestesia raquídea en todo tipo de operaciones urológicas infraumbilicales, y, en 1931, el Dr. Manuel González Ralero85, profesor de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid, la indicaba en todos los enfermos urológicos adultos y la consideraba muy superior a la general. En el Hospital de San Juan y Santa Adela, el Dr. Joaquín Páez86, la usó en casos de nefrectomía. En la década de los treinta del pasado siglo XX, en 56
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uno de los servicios de Urología más activos de España, el del Dr. Isidro Sánchez Covisa del Hospital Provincial de Madrid, la pauta anestésica seguida en el curso 1934/1935, con un total de 169 operaciones urológicas87, fue la siguiente: cloroformo en 1 caso, éter en 65, avertina rectal en 14, evipán sódico en 4, raquianestesias en 85 y anestesia local en 18 casos. Esta estadística está en la línea de otras publicadas anteriormente por el Dr. Sánchez Covisa y otros miembros de su servicio, que en una selección de 84 casos clínicos publicados, y recogidos por nosotros en diferentes artículos 87-93, utilizaron el éter en 59, la raquianestesia en 14, el cloroformo en ocho y la local en tres; del mismo servicio era la estadística que hacía referencia a las anestesias practicadas en 243 prostatectomías94: cloroformo en 30 pacientes, éter en 125, raquianestesia en 44, la epidural sacra en 43 y en algunas ocasiones usaron el somnifeno solo o asociado a otras técnicas. Vemos, por tanto, que el éter y la raquianestesia eran las anestesias más empleadas en esta clínica madrileña. Los doctores Alcina Quesada y Alcina Laínez de Cádiz, en una comunicación al IV Congreso HispanoPortugués de Urología95, informaron del modus operandi en su servicio de Cádiz, donde la técnica anestésica que más usaron fue la anestesia local con novocaína y tutocaína y cuando ésta estaba contraindicada utilizaban la raquianestesia, técnica a la que no le tenían demasiada simpatía. En 1934, con la llegada del evipán sódico y después de una experiencia inicial de 50 casos, se mostraban optimistas con este nuevo anestésico. El evipán se utilizó por vez primera en España en 1933, precisamente en 12 enfermos urológicos, en la Casa de Salud de Valdecilla (Santander) por los doctores Picatoste y Pérez Castro96; después, en 1934, el Dr. Pérez Castro lo eligió como tema de su tesis doctoral97, y en 1940 recibió el premio de la Academia Nacional de Medicina98; ensayándolo, en 1934, también en Urología, el Dr. Pedro Cifuentes99. Aunque hubo divergencias al considerar la cuestión de la anestesia para las exploraciones urológicas, el Dr. Sánchez Covisa, en 1925100 y los Dres. F. y N. Serrallach101, en 1929, utilizaron excepcionalmente la anestesia tópica de la uretra con la novocaína. El Dr. Massa de Barcelona, recomendaba la inyección de percaína para anestesiar la mucosa uretral. La anestesia tópica de la uretra fue bastante empleada en Urología, llegando a diseñarse jeringas especiales para su administración. Otras técnicas, como la raquianestesia67 y la anestesia general, también fueron empleadas en estos casos. Para muchos autores, la anestesia local era la idónea en todo tipo de operaciones urológicas, incluidas las efectuadas sobre la región renal. Para Picatoste84, en 57
1925, era posible en todo tipo de operaciones, pero no aportaba experiencia propia en las intervenciones sobre la región renal; opinión similar era compartida por los doctores Alcina de Cádiz95. Para las operaciones sobre el pene se utilizaron todo tipo de técnicas anestésicas, especialmente los bloqueos locorregionales de infiltración y conducción 102, la regional endovenosa, la tópica y la regional intracavernosa56-58. A comienzos de la década de los veinte del pasado siglo, el cirujano militar español Fidel Pagés dio a conocer su técnica de la anestesia metamérica o epidural lumbar, que no fue aceptada por los cirujanos españoles, cayendo en el olvido hasta 1931, hasta la reintroducción definitiva por Dogliotti en Italia. Esta técnica, gracias a una perfecta operación de márketing planeada por la escuela de Dogliotti, se extendió por todo el mundo y se efectuaron con ella numerosos ensayos clínicos. Fue muy pronto considerada como la técnica anestésica más adecuada para la cirugía urológica y, en este sentido, fue adoptada en numerosas clínicas de Europa y América. En España, no se le supo ver las ventajas que ofrecía para la anestesia urológica hasta bien avanzadas las décadas de los treinta y de los cuarenta del siglo XX, en que fue usada por el urólogo catalán Oller C. de Sobregrau103,104 y los urólogos madrileños A. y E. de la Peña con notable éxito105, alcanzando en su clínica la cifra de 730 anestesias epidurales en 1950106. La anestesia en la urología pediátrica Una parte considerable de la cirugía urológica recae en niños, algunos como los recién nacidos o lactantes, ponían a los urólogos en situaciones quirúrgicas difíciles dando lugar, a lo largo de los años, a una morbimortalidad elevada. La litiasis vesical era una de las enfermedades más frecuentes en los niños y la operación de la talla vesical fue practicada en España durante la segunda mitad del siglo XIX por los doctores Cortejarena y Aldabó13, Suender16, Federico Rubio8, Juan Creus25, Ribera107, etc. El Dr. Juan Creus introdujo el proceder de la talla perineal lateralizada, que fue abandonada por casi todos los cirujanos a excepción del Dr. Cortejarena y Ribera, aunque este último la abandonara posteriormente. A partir de 1900, eran numerosos los casos que se publicaron en España de operaciones de talla vesical suprapúbica en pacientes pediátricos, como los de Carlos Negrete108, Rafael Mollá109, Ribera110, Martín Arquellada 111, Blanc Fortacín 112, Salvador Iñigo 113, César Comas Llabería y Agustín Prió Llabería 114, Bou 115, Balasch116, Pulido Martín117, etc., y era defendida tam377
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bién por Ribera, Barragán, Sainz de Aja, Goyanes y Arquellada; mientras que San Martín, Castro y Cortejarena se decidieron por la perineal118. Los doctores Negrete 119, Cifuentes 120, y Serres 121, practicaron pielotomías y nefrectomías en niños para el tratamiento de los cálculos renales, en las primeras décadas del siglo XX. Niños con fibrosarcomas de próstata, sarcoma de testículo y tumores renales, fueron operados por los doctores Castro122, Resa123, Pablo Lozano124, González Corominas125 y Sánchez Covisa126, utilizando la anestesia clorofórmica, a excepción del último, que anestesiaba con éter. Operaciones para la corrección de epispadias e hipospadias fueron realizadas por cirujanos españoles ya en el siglo XIX127, pero más adelante serían aportaciones importantes, en este sentido, las de los doctores Martín Arquellada128, Cavengt129, Royo130, Monturiol131, Bastos132, Sanchís Perpiñá133, López Carrión134 y Sánchez Covisa135. Las malformaciones de las vías urinarias y los tumores, fueron operadas en épocas muy tempranas por nuestros cirujanos: Ribera, Arquellada, Recasens, etc. Los anestésicos usados en estas operaciones de cirugía pediátrica fueron el cloroformo en la mayoría de los casos; pero en algunas clínicas, como la del Dr. Sánchez Covisa y Recasens se utilizó preferentemente el éter, y no estuvieron libres de severas complicaciones, en algunos casos seguidas de la muerte del niño. Torelló Cendra136 y Roviralta defendieron la anestesia con la avertina rectal, y en los niños recién nacidos la “pequeña borrachera” con coñac o güisqui137,138. Algunos autores, como Vara139, usaron con éxito la raquianestesia en los niños. Por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir diciendo que la cirugía urológica se practicó sobre pacientes graves, muchas veces en situaciones críticas, y, desde mediados del siglo XIX, fue realizada por médicos y con una base científica. A medida que la Urología se fue estableciendo en España como especialidad médica, a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y comienzos del XX, gracias al empeño de algunos cirujanos, se fueron desarrollando técnicas anestésicas acordes con cada época y situación histórica. En la etapa decimonónica, fue el cloroformo el anestésico principal, seguido de la incipiente anestesia local con la cocaína, aunque muchas operaciones fueron realizadas con los pacientes despiertos o semianestesiados. A principio del siglo XX, el cloroformo fue sustituido por el éter, siendo éste, durante la primera mitad del siglo, uno de los anestésicos más usados en las clínicas urológicas; rivalizando tan sólo con la raquianestesia que también tuvo una implantación importante en nuestra Urología, lo mismo que la anes378
tesia local. La avertina rectal y evipán sódico también fueron temporalmente usados en muchos servicios, pero no más allá de los años cincuenta, ya que con la llegada de la moderna anestesia a España se iba a producir una profunda transformación de todas estas técnicas anestésicas. Los cirujanos españoles no supieron valorar adecuadamente la importancia de la anestesia epidural, según la idea de Fidel Pagés, pero ya en la década de los cuarenta del pasado siglo, cuando estaba difundida por todo el mundo, acabaron aceptándola como idónea para la cirugía urológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Cifuentes P. Real Academia Nacional de Medicina. Discurso Inaugural de 1945. Imp. De J. Casano. Madrid, 1945 2. González Olivares J. Observación sobre la talla hipogástrica por un nuevo proceder, que la hace más fácil, sencilla y de menos riesgo que las conocidas hasta el día. El Telégrafo Médico. 1847;1:161-5, 20314. 3. González Olivares J. Otra observación más de talla hipogástrica, por un nuevo proceder que la hace más fácil, sencilla y de menos riesgo que las conocidas hasta el día. Bol Med Cir Farm. 1847;2:156-8, 1647. 4. Guarnerio V. Ensayos sobre el cloroformo. Gaceta Médica. 1847; 3:282. 5. González Olivares J. Inhalaciones del cloroformo. Bol Med Cir Farm. 1848;3:6. 6. Sánchez Toca M. Operación de talla bilateral; uso del cloroformo; epistótonos: extracción del cálculo. Eco de la Medicina. 1849;2:2125. 7. Benjumeda F. Extirpación de un cálculo vesical por la talla lateralizada. El Especialista. 1857;4:1121,1122. Apareció también en: El Especialista. 1858;1:28,28 8. Rubio F. Operación de la talla por el método lateral. La Crónica Médica (Sevilla). 1864;1:77-9. 9. Sánchez Toca M. Cálculo vesical engastado en el fondo de la vejiga extraído por la talla lateralizada, pesando 12 onzas. El Siglo Médico. 1874;21:363-4. 10. Mendoza A. Clínica de operaciones. El Compilador médico. 18661867;2: 265-6. 1867-8;3:470-2. 1868-9;4:241-4. 11. Mendoza A. Memoria de las Clínicas, 1852-1853. Págs: 151-230. Imp. Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 12. Mendoza A. Tallas practicadas por los métodos bilateral y lateralizado. El Telégrafo Médico. 1848; 2:262-3. 13. Cortejarena F. Memoria de la clínica de partos y enfermedades de los niños. Curso 1873-1874. El Siglo Médico. 1874;21:774-6. 14. Cortejarena F. Real Academia Nacional de Medicina. Sesión de 28 de febrero de 1891. El Siglo Médico. 1891;38:284-5. 15. Suender E. Dos cálculos vesicales extraídos por dilatación rápida de la uretra en la mujer mediante anestesia, 21 Págs. Imp del Hospicio. Madrid, 1881. 16. Suender E. Litolapaxia en un niño de dos años y ocho meses de edad. El Genio Medico-Quirúrgico. 1887;23:358-9. 17. Picas W. Memoria de las Clínicas, 1852 a 1853. Págs: 237-51. Imp. Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 18. Benjumeda F. Memoria de las Clínicas, 1852 a 1853. Págs: 351-9. Imp Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 19. Sánchez Toca M. Memorias de las Clínicas, 1852 a 1853. Págs: 31-61. Imp. Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 20. Romagosa J. Memoria de las Clínicas, 1852 a 1853. Págs: 401-43. Imp. Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 21. Ferrer Viñerta E. Facultad de Medicina de Valencia (Curso 18691870). Bol Inst Valen. 1871-1872;12:105-11. 22. González Olivares J. Memoria de las Clínicas, 1852 a 1853. Págs: 399-14. Imp Ministerio de Gracia y Justicia. Madrid, 1854. 23. Benavides J. Hidrocele vaginal doble, congénito en el lado derecho. 58
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46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 59
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FE DE ERRORES En el Volumen 54, Número 5, pág. 329 de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación, en el artículo titulado “Fuga de sellado traqueal abierta” el pie de la figura no se corresponde con la misma, debería de haber salido sin pie, ya que en el texto está explicada la figura. 380
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