ASOCIACION CEFALEA EN RACIMOS AYUDA La cefalea en racimos: Características clínicas y opciones terapéuticas Dolor de cabeza en racimo-Clinical Características y opciones terapéuticas Dtsch Arztebl Internacional 2011; 108 (33): 543-9; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0543 Galia, Charly , siervo, Hans-Christoph , Müller, Oliver M.

Antecedentes: La cefalea en racimos es el dolor de cabeza trigeminoautonome más común, en Alemania, se supone que alrededor de 120 000 víctimas. Los ataques son periorbital unilateral localizado, tienen un promedio de 90 minutos y van acompañadas de trigeminoautonomen síntomas y la inquietud. Las diferencias son episódicos y que existe en el 15% de los pacientes con el tipo de curso crónico con un deterioro significativo de la calidad de vida. A menudo hay un ritmo diario y estacional de los ataques.

Métodos: Revisión de la literatura selectiva

Resultados: Para el tratamiento agudo de los ataques de racimo son la inhalación de oxígeno y triptanes muy eficaz. Para la profilaxis, verapamilo y puede utilizar un Kortikoidstoßtherapie, las alternativas son el litio y el topiramato. La infiltración subcutánea en el curso del nervio occipital mayor con anestésicos locales y esteroides puede ser temporalmente eficaz. La evidencia de estas terapias se basa sólo en parte en los ensayos clínicos aleatorios. Nuevos procedimientos invasivos, como la estimulación del hipotálamo cerebral profunda (DBS) y la estimulación bilateral del nervio occipital (NOS) también están disponibles para los pacientes con una respuesta terapéutica inadecuada.

Conclusiones: Para la mayoría de los pacientes es un tratamiento eficaz aguda y profilaxis disponibles. Cada vez más en los pacientes con una respuesta satisfactoria a la terapia son métodos invasivos de tratamiento en centros están disponibles, cuyo final comparativo de la evaluación no es posible en la actualidad.

El dolor de cabeza trigeminoautonome más común es la cefalea en racimos ( 1 ). Cerca de 120 000 pacientes se ven afectados en Alemania. El objetivo de este trabajo es presentar las características clínicas, los criterios de diagnóstico, abordaje diagnóstico, diagnóstico diferencial y el tratamiento de la cefalea en racimos para acortar el tiempo hasta el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. El tiempo medio de diagnóstico se da como 44 meses ( e1 ). Además de los fármacos establecidos para las opciones de tratamiento y profilaxis agudos para un nuevo tratamiento para neuromodulativen crónica, se discuten los pacientes refractarios al tratamiento, que se ofrecen en los centros designados.

Métodos Artículo de revisión selectiva sobre la base de estudios científicos y clínicos de la enfermedad.

Epidemiología La incidencia de la cefalea en racimos se informa en muestras de base poblacional con 7-119 por 100 000 ( e2 , e3 ). En el estudio epidemiológico de la migraña Dolor de cabeza alemán y Sociedad (DMKG) una prevalencia de 12 meses fue de 0,15%, lo que para Alemania se calcularon unas 120 000 víctimas ( 2 ). Para la cefalea en racimos es más o menos tan común como la esclerosis múltiple ( e4 ). Los hombres son 3.5: 1 afectados con más frecuencia que las mujeres ( 3 ). La edad de inicio es de alrededor de 30 Edad, sin embargo, la cefalea en racimos se puede producir en la infancia ( 4 , E5 ). Los miembros primero Muestran un grado 18 veces mayor, los miembros de 2 Grado de desarrollo de una hasta 3 veces mayor riesgo también ( e2 ).

Cuadro clínico A los trastornos comunes de dolor de cabeza trigeminoautonomer característicos son la cabeza unilateral corto y / o ataques de dolor facial con concomitancias autonómicos ipsilaterales. Normalmente se trata de lagrimeo de los ojos, enrojecimiento conjuntival, secreción de la nariz y / o congestión nasal, miosis y ptosis, más raramente, a seitendifferentem sudoración. Alrededor del 90% de los pacientes afectados en el ataque, una inquietud pronuncia con inestabilidad corriendo ida y vuelta o balanceo de la cabeza y / o parte superior del cuerpo ( 4 ). Entre los ataques pueden ipsilateral

síndrome de Horner, o un dolor constante persisten (en alta frecuencia y la intensidad de ataque e6 ). En el 15-20% de los pacientes se produce en el curso de la enfermedad para cambiar lados del dolor de cabeza, pero nunca por ocurrencia bilateral simultánea ( 4 ). En el colectivo estudiado de forma prospectiva de autores (n = 209), la duración promedio de los ataques de 97 minutos. Los ataques son principalmente retro o localizada alrededor de los ojos y se describen como ardor y de la intensidad violenta ("como un cuchillo detrás de los ojos"). Algunos pacientes experimentan dolor en la cara o en los dientes (cefalea en racimos orofacial) ( 5 ). La intensidad del dolor y la frecuencia de los ataques afectan la calidad de vida significativamente, intenciones suizidiale son reportados por 25% de los pacientes en el curso de la enfermedad ( 6 ). La aparición de la luz y de la sensibilidad al sonido, náuseas o auras visuales ocasionales es posible ( 4 ). Justo síntomas atípicos pueden provocar retraso en el diagnóstico, la negación de una terapia eficaz e intervenciones potencialmente dañinos, con más del 20% de los pacientes lleva a cabo los procedimientos quirúrgicos en los dientes o los senos paranasales (por ejemplo, un diagnóstico de sospecha de sinusitis) ( e7 ).

Los criterios diagnósticos requieren la presencia de al menos un ataque cada dos días, y hasta ocho ataques por día (Cuadro 1 gif ppt , Tabla 1 gif ppt ). En la mayoría de los casos, hay una circadiano (ataques nocturnos preferiblemente) y / o zirkanuale (episodios preferiblemente en la primavera y el otoño) ritmo. 85% de los pacientes que sufren de dolor de cabeza en racimos episódicas. En aproximadamente el 15%, hay una cefalea en racimos crónica, el secundario de una cefalea en racimos episódica o crónica rara vez se desarrolla principalmente. Cefalea en racimos crónica se define por la aparición de al menos un año con intervalos libres de ataques de menos de un mes ( 1 ). En más de 80% de los casos de la cefalea en racimos se produce durante muchos años epidsodisch a ( 4 ). Ataques brote típicamente pueden ser provocados por el alcohol. Llama la atención que la mayoría de los pacientes con cefalea en racimo fumar ( 3 ). Si la terminación del consumo de nicotina se ve afectada la enfermedad favorablemente claro.

Patogénesis de la cefalea en racimos La fisiopatología de la cefalea en racimos aún no se entiende completamente. Las técnicas de imagen y estudios hormonales podrían refutar la teoría neurovascular de un proceso inflamatorio en el seno cavernoso y dejar más de un centro de desregulación general como un importante mecanismo patogénico de la enfermedad sugiere ( 7 , 8 , e8 ). Aquí, el hipotálamo posterior juega un papel clave, lo que podría explicar el ritmo circadiano y zirkanuale de la enfermedad. Mientras que el hipotálamo es responsable de la iniciación de más ataques como el centro de padres, el dolor en el

sistema nervioso autónomo craneal se inicia por la activación de los núcleos del trigémino y parasimpáticas y entretener ( 7 , 8 ).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la cefalea en racimos El diagnóstico de la cefalea en racimos es puramente clínico de acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-II) encontrado (Recuadro 1). Además de pedir es un poco notables hallazgos clínicos neurológicos ( 1 ). Las manifestaciones secundarias de cefalea en brotes por procesos inflamatorios o neoplásicos en el seno cavernoso, sella o estructuras adyacentes se descartan con la RM y la TC de la base del cráneo, si es necesario. Insbesonder un Hypohysenadenom debe excluirse ( e9 , e10 ). Desde la línea media cerca de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y disecciones pueden causar una cefalea en racimos sintomático, es una angiografía de resonancia magnética para descartar patologías vasculares útiles ( e11 ). Evidencia de una cefalea en racimos sintomática es un patrones de tiempo inusuales, hallazgos patológicos en la exploración neurológica y la respuesta faltante o incompleta a una terapia de otra manera eficaz. El diagnóstico diferencial de la cefalea en racimos por la típica respuesta a la hemicránea paroxística indometacina es que aplazarse. Cuando se pronuncia acompaña síntomas vegetativos, diagnóstico diferencial también una migraña debe ser considerada. Sin embargo, los ataques de migraña suelen durar más de cuatro horas y no se producen varias veces sobre una base diaria. Sin embargo, el informe hasta el 30% de los enfermos de migraña también - por lo general menos pronunciada - trigeminoautonome síntomas que la acompañan, por lo general una lágrima del ojo ( 9 ). En el 25% de los pacientes, hay una coincidencia de los dolores de cabeza en racimo con otros dolores de cabeza. Se solapa para la migraña son llamados migraña en racimo, la ocurrencia frecuente de cefalea en racimos con neuralgia del trigémino como un síndrome-cluster tic ( e12 ). La neuralgia del trigémino también puede ir acompañada de síntomas autonómicos, pero no se cuenta como la neuralgia del dolor de cabeza trigeminoautonomen. Ataques nocturnos de dolor de cabeza primario del sueño de ruedas, pero por lo general sólo después de la 50a Edad ocurra primero, se definirá ( e13 ). Cuadro 1 ofrece una visión general de los diagnósticos diferenciales más importantes.

El tratamiento de la cefalea en racimos Terapéutico debe el tratamiento de ataques agudos de la terapia a largo plazo con el objetivo de reducir la frecuencia y severidad de los ataques de racimo, se pueden distinguir. La mayoría de las terapias se basan en el empirismo, existen pocos estudios controlados, por lo que las recomendaciones de tratamiento de este estudio se basan en la experiencia de los autores, las directrices nacionales e internacionales de

tratamiento, estudios y pequeñas series de casos. Especificación de un tamaño de los efectos sistemáticos, por lo tanto no es posible ( 10 - 12 ) (Cuadros 2 y 3).

El tratamiento agudo de los ataques de racimo La inhalación de oxígeno (8-12 L / min) en un recinto cerrado con los resultados de la máscara de boca nariz en el 78% de los pacientes dentro de los 15 minutos de alivio del dolor ( 13 ). El oxígeno puede ser prescrito como un remedio por el seguro obligatorio de enfermedad. La inhalación mientras se está sentado a obtener el mejor efecto, una rápida recuperación y un efecto insuficiente en ataques severos, cuando la inhalación no se lleva a cabo de inmediato para iniciar ataques son posibles.

Un muy buen espectáculo, el rápido inicio de la acción de los triptanes, la subcutánea (sumatriptán 6 mg) o nasal (5 mg de zolmitriptán, sumatriptán 20 mg) se puede administrar. El número necesario a tratar (NNT) para una reducción del dolor a los 15 minutos es de 2,4 para la administración subcutánea de sumatriptán 6 mg y 2,8 para la administración intranasal de 10 mg de zolmitriptán ( 14 ). Condiciones preexistentes cardíacas y cerebrovasculares, así como la hipertensión arterial severa son contraindicaciones de Triptananwendung. Con el uso diario de los triptanes es desarrollar un dolor de cabeza opresivo sin brillo, que se clasificó como un dolor de cabeza por triptan posible. Esto afecta sobre todo a los pacientes con migraña o Mirgäneprädisposition familia ( e14 ).

Para Ataques Tratamiento mayo 04 al 10% de lidocaína o el 10% se aplican profundamente en la solución de la cavidad nasal ciento de la cocaína en la cabeza reclinada y el lado afectado gira. El efecto es a través de un bloqueo anestésico local del esfenoides ganglio ( e15 ) mediante la inhibición de vías reflejas parasimpático. La eficacia es inferior a la Triptanwirkung, muchos pacientes reportan una sensación desagradable de ardor en la nariz. Una visión general de la terapia aguda se da en la Tabla 2 ( gif ppt ).

Profilaxis de la cefalea en racimos La indicación de tratamiento profiláctico de la cefalea en racimos son ataques frecuentes y graves con el fin de acortar el episodio clúster y reducir el número de ataques. Por la profilaxis suffiency de TripAdvisor Tange personalizada y el tratamiento pueden reducir los costos. La elección del tratamiento profiláctico se debe basar en la

experiencia, las contraindicaciones y las comorbilidades, son a menudo varios agentes profilácticos combinados necesarios. Una visión general de la profilaxis farmacológica se da en la Tabla 3 ( gif ppt ).

El verapamil es el fármaco de primera Elección para el tratamiento de la cefalea en racimos. Debido al efecto en la monitorización del ECG conducción cardíaca son necesarios antes y durante el tratamiento. Las recomendaciones a la velocidad de la Aufdosierens son inconsistentes y basada en la eficacia y la tolerabilidad. Se recomienda una dosis máxima diaria de 560 mg. Las dosis más altas (hasta 960 mg) se deben prescribir sólo con la experiencia adecuada. El efecto de verapamilo es dentro de la primera semana de tratamiento, y es a este respecto superior a la de litio ( E16 , E17 ). El litio es particularmente útil en el tratamiento de dolor de cabeza en racimo crónica una alternativa a verapamilo. Se requiere la monitorización frecuente de los niveles en sangre y los niveles de la tiroides.

Como la única terapia para una historia de episodios breves racimos o puente para el inicio del efecto de verapamilo o litio y el tratamiento temporal de un episodio grave en dolor de cabeza en racimo crónica son los corticosteroides son altamente efectivos ( 10 ). Una buena experiencia, los autores han hecho con la administración oral de 100 mg de prednisona durante 5 días con un Abdosieren posterior (por ejemplo, la reducción por 20 mg cada 3 días). Dependiendo de la experiencia precedido episodios de racimo también dosis significativamente más altas pueden ser necesarias. La prednisona se puede utilizar a corto plazo por vía intravenosa en dosis altas ( 10 , E18 ). El uso a largo plazo de los esteroides no se indica debido a la perfil de efectos secundarios.

Oral Ergotamina muestran buena eficacia, problemático, sin embargo, la absorción gastrointestinal variables, la potencia vasoconstrictora y efectos secundarios potencialmente amenazantes por un ergotismo. La aplicación no debe ser compartida con los triptanos, debido a los efectos secundarios sinérgicos. La ingesta de la noche de los derivados del cornezuelo de centeno puede actuar profilácticamente contra ataques nocturnos ( E14 ). La metisergida Ergotaminalkaloid (8-12 mg) se puede obtener de una farmacia internacional. Una combinación con triptanos es debido al efecto sinérgico vasoconstrictora potencialmente problemático. Las complicaciones raras pero severas en el uso a largo plazo son retroperitoneal, fibrosis pleural y solapas para que las pruebas de laboratorio, el pecho examen de rayos X, electrocardiograma y ultrasonido abdominal después de cuatro a seis meses de ingreso se deben hacer. El tratamiento debe hacerse en un plazo máximo de seis meses ( E19 ). Debido a los efectos

secundarios problemáticos en metisergida terapia a largo plazo sólo puede venir como un medicamento de reservas en manos del experimentado utilizado.

Efecto de la cefalea en racimos topiramato parece ser de acuerdo con la experiencia de los autores, sin embargo, sólo en dosis diarias más altas (> 100-150 mg / día) o en combinación con verapamilo y / o litio. Los efectos adversos de topiramato son impedimentos parestesia, mentales y cognitivas. En nefrolitiasis no se debe utilizar Topiramato. Datos de estudios suficientes no están actualmente disponibles y no está aprobado para el tratamiento de la cefalea en racimos ( e20 ). Esto también es cierto para el ácido valproico, la gabapentina, la melatonina y pizotifeno. La experiencia de los autores con las sustancias son más bien decepcionantes ( e21 , e22 ), y han entrado apenas en la práctica clínica cotidiana.

Los bloqueos nerviosos para el tratamiento de la cefalea en racimos Un bloqueo de la conducción del occipital cubital (Occipitalisblockade) con un corticosteroide y un anestésico local puede provocar un alivio transitorio. En un estudio doble ciego controlado con placebo, se produjo en el 85% de los pacientes para disminuir los ataques de racimo ( 15 ).

Cefalea en racimos intratable Hasta ahora, la cefalea en racimos intratable no se define de manera uniforme ( 16 , 17 ). El número real de personas afectadas tanto, no puede estimarse. Las directrices de la DMKG requieren el uso de una combinación de ingredientes activos y la presencia de un curso crónico de más de 24 meses con un deterioro significativo de la calidad de vida y la situación socio-económica del paciente. También se propondrán las dosis mínimas (verapamilo> 400 mg de carbonato de litio> 800 mg y los niveles séricos dentro del rango terapéutico, topiramato> 100 mg, indometacina> 150 mg para excluir hemicránea paroxística o hemicránea continua, metisergida> 8 mg, corticosteroides como prednisolona> 100 mg ) ( 17 ).

Método de terapia invasiva e intervencionista de la cefalea en racimos Los procedimientos invasivos no son opción de tratamiento "alternativo" para la terapia de drogas es, pero son método de reserva de aditivos para el tratamiento de pacientes refractarios gravemente deteriorados.

Los procedimientos ablativos como rizotomía la zona de salida del nervio trigémino o proceso destructivo en el ganglio se han abandonado debido a efectos secundarios irreversibles graves (anestesia dolorosa). Procedimientos estereotácticamenteradioquirúrgicos (Gamma Knife) fueron eficaces en una serie pequeña caso, a costa de hiposensibilidad persistente ( e23 ).

Métodos neuromoduladores ofrecen a los pacientes refractarios a la esperanza de reducir la frecuencia de los ataques y la severidad.

Experiencia informes y series de casos son la estimulación cerebral profunda (DBS), publicado en el hipotálamo posterior en la transición a la tegmentum superior. Dado que el efecto es a menudo sólo se alcanza después de unas pocas semanas o meses, al pasar de remodelación neuroplastic complejo como principio activo a partir de ( 18 , e24 ). Los primero excelentes tasas de respuesta publicadas podrían ser con la creciente propagación del proceso sólo en una tasa de respuesta ligeramente más bajos reproducir (tasa de éxito media de alrededor de 50%) ( 18 , 19 , E25 ). Un estudio reciente no encontró superioridad de estimulación bajo cegamiento en el primer mes, sin embargo, un 50 -% de reducción de los ataques de la fuerza con la estimulación continua ( e26 ). A letales complicaciones hemorrágicas después de DBS se observó, lo que refleja el riesgo potencial de un procedimiento estereotáctico independientemente de la indicación ( e27 , e28 ).

Buenos resultados similares fueron reportados por la estimulación del nervio occipital. Como se discute un mecanismo de estimulación crónica bilateral de la modulación nervio occipital a nivel de la médula espinal en la convergencia de las fibras aferentes del nervio trigémino y la médula espinal cervical superior (C2/C3) en el complejo trigeminozervikalen ( e29 - e31 ). La primera serie de éxito therapied paciente con cefalea en racimos crónica informó de una disminución en la intensidad del dolor y la frecuencia de los ataques entre 20-90%. Los estudios prospectivos de los autores lo confirman, con un inicio de acción se puede esperar después de cuatro a seis semanas ( 20 , 21 ). Debido a la menor invasividad de los autores de la Occipitalisstimulation bilateral reconocer la primacía de la THS.

Cuando la estimulación de la médula espinal (SCS) es estimulada por la introducción de un electrodo de estimulación epidural hochzervikal, hasta el momento no es más que

sólo un reporte de caso ( e32 ), una evaluación científica del método todavía no es posible.

Terapia experimentos se llevaron a cabo con la estimulación del nervio vago (VNS). Un efecto se encontró en una serie pequeña caja de la migraña y la cefalea en racimos ( e33 , e34 ). Hasta ahora, sin embargo, hace que los datos disponibles para evaluar el corto y mediano plazo, la eficacia no hacerlo.

La estimulación en el ganglio esfenopalatino (SPG), permitirá el tratamiento ataques basados en el efecto anestésico ablativo o local ( E35 - E37 ). Los primeros resultados con unidades de estimulación externa son prometedores ( 22 , 23 ). Si esta técnica también es adecuado para la profilaxis queda por ver. El uso de estos procedimientos fuera de los ensayos clínicos no se debe hacer.

Conclusiones Una terapia satisfactoria ataque y la profilaxis de la cefalea en racimos, que está clasificado como trastorno serio dolor de cabeza es médicamente posible en la mayoría de los pacientes. Problemáticos son el retraso en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado que resulta de la enfermedad a menudo mal entendido. Para los pacientes se ofrecen tratamientos neuromodulative crónicas y refractarios al tratamiento, su significado es claro en la actualidad.Sin embargo, La Esperanza De Una Elevan Mejora de la terapia, Pero Deben Estar en los Centros Conformidad estafa Actuales emitieron recomendaciones de las Guías Entre las Condiciones de Estudio prospectivo ( 17 ).

Conflicto de intereses Dr. Galia recibio sin Cheque Por Un Consejo Asesor de empresas y Desitin Allergan. 'Comisiones de como a instancia de parte De Una publication Que de recibio Boehringer Ingelheim. Reembolso de los Gastos de Viaje y Alojamiento, Asi Como Que Vortragshonorae recibio de Berlin Chemie AG, MSD y Allergan . TARIFAS Las de Estudios para la realizacion Clínicos Encargados were porción reembolsados MSD, Novartis, Complen Salud, CoLucid Farmacéuticos y Bial. Dr. Mueller Financiero ha recibido de Apoyo de las Naciones Unidas foro de Pacientes en la cabeza de Formación de la Empresa de clúster San Judio Medical y Medtronic. Also ha recibido un partir de dos Empresas Reembolso el de los Gastos de Alojamiento de Viaje-ud.

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Dirección del autor Dr. Charly Gaul Hospital Universitario de la comida, del Departamento de Neurología Hufelandstraße 26 45147 Alimentos Charly.Gaul @ gmx.de RESUMEN Dolor de cabeza en racimo-Clinical Características y OPCIONES TERAPEUTICAS Antecedentes: La cefalea en racimos es el tipo más común de dolor de cabeza autonómica del trigémino, que afectan a unas 120 000 personas sólo en Alemania.Los Ataques de dolor en la zona en sí encuentran periorbitaria, POR Lado ONU LOS ULTIMOS 90 minutos de Media, y sí acompañan de Manifestaciones autonómicas del trigémino y La Inquietud. mayoria La de los Pacientes Tienen en cefalea episódica Racimos, Alrededor del 15% TIENEN cefalea s Racimos crónica, aire alcalde Calidad de Vida de do Deterioro. mucho Ataques un Poseen el menudo sin ritmo circadiano y estacional.

Método: Revisión de la literatura Selectiva

Resultados: . inhalación de la Oxígeno triptanes y pero sin Tratamiento Para Los Efectivo Ataques agudos de racimo Los Fármacos de primera línea Para La profilaxis de Ataque INCLUYEN la y el verapamilo cortisona, alternativa como, el litio y el Florerias Topiramato dar. Alivio a corto PLAZO sí pueden Obtener MEDIANTE La infiltración subcutánea De anestésicos locales y Esteroides un lo largo del Curso del nervio occipital mayor, aunque la mayoria de la Evidencia en un favor de ESTO No Se deriva de los Ensayos Clínicos Aleatorios. Los Pacientes dolor Cuyo es inadecuada estafa alivia el Tratamiento Farmacologico servicio Puede del Ofrecido, Tratamientos invasivos: ver más soles, de como la estimulación cerebral profunda en el hipotálamo (DPS) y la del nervio occipital estimulación bilateral (ONS).

Conclusión . párr el Tratamiento de La farmacoterapia Ataques agudos y párrafo la profilaxis de Ataque es Eficaz en la mayoria de los Pacientes . párr La Que no Minoria Obtener ONU adecuado Alivio, las Técnicas no invasivas ESTAN DISPONIBLES en Más recientes algunos Centros de Referencia Las Conclusiones definitivas en Cuanto un su valor Todavia No Se pueden extraer de los Datos DISPONIBLES.

Cita Galia C, Diener HC, Mueller OM: Características de la cefalea s racimo clínica y OPCIONES TERAPEUTICAS. Dtsch Arztebl Internacional 2011; 108 (33):. 543-9 DOI: 10.3238/arztebl.2011.0543