La certificación, una lección de éxito MCJJyV/AAG

DIRECTORIO Dr. Marco Antonio Martínez Ríos Director General

EQUIPO DE CERTIFICACIÓN Lic. María del Carmen Jiménez y Villegas Lic. Araceli Añorve Gallardo

Dr. Juan Verdejo Paris Director Médico Dr. Edmundo Chávez Cosio Director de Investigación Dr. Fernando Guadalajara Boo Director de Enseñanza

Lic. Claudia Rueda León Lic. Imelda Flores Montes Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez MGCSS Lucía Ríos Núñez E. C. María Teresa Solís Pérez

Lic. Claudia Leija Hernández Directora de Enfermería Mtro. En C. Carlos Godínez Cortes Director Administrativo MCJyV/AAG

Nuestra meta: Certificar al INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ Con los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Salubridad General

MCJyV/AAG

MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD APLICADO PARA LA CERTIFICACIÓN DEL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ

“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD”

MEDIBLE

INCLUYENTE MODELO

AUTOMEDIBLE MCJyV/AAG

AUTOFINANCIABLE

LA CERTIFICACIÓN Es un proceso para asegurar la calidad de la atención médica en las Instituciones de salud. Esta premisa ha llevado al Consejo de Salubridad General a desarrollar diversos sistemas de auditoría que permitan medir de manera fehaciente que un establecimiento de salud garantice las mejores prácticas sanitarias.

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“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD” Certificación

Cultura Organizacional

Actitud y Comportamiento

Calidad de Atención y Seguridad del Paciente

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“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD” Organización

Misión, Visión, Calidad y seguridad del paciente

valores institucionales y valores individuales

Planeación

Ejecución Certificación por cumplimiento de los Nuevos Estándares Internacionales

Estrategia, Táctica, Línea de acción

Control

MCJyV/AAG

PRINCIPIO Con un esfuerzo adicional del capital humano del Instituto se logrará la certificación con los Nuevos Estándares del Consejo de Salubridad General, en un corto plazo.

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“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD” PLANEACIÓN ESTRATÉGICA PRE-ETAPA

Reunir el capital humano idóneo

Evaluar periódicamente el proceso

Decisión de ir con nuestros recursos

Momentos de verdad MCJyV/AAG

EQUIPO LIDER DEL PROYECTO Director Médico – Líder del proyecto Subdirectora de Planeación – Líder ejecutivo Jefe del Departamento de Calidad– Secretaria Ejecutiva Licenciadas de Enfermería, con cargo como Jefes de Servicio – Equipo de certificación Personal multidisciplinario del Instituto, con diversos grados, formación académica y jerarquía – Agentes de calidad. 126 personas. MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

P LAN

DIRECCIONAL

MES

Mes MARZO ABRIL DÍA L M M J V L M M J V M M J V L M M J V L M M L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V ACTIVIDADES / FECHA 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 16 17 18 19 22 23 24 25 26 29 30 31 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30 1Reunión del grupo de trabajo de la Re-certificación para generar cronograma de trabajo. 2Acopio y entrega de material impreso de la Re-certificación al grupo de trabajo para su revisión. 3Actualización de la agenda de los Agentes de Calidad. 4Presentacion del Proceso de Certificación al Departamento de Planeacion. 5Asignacion de áreas de responsabilidad a cada uno de los miembros del Grupo de trabajo. 6Evaluacion general de las áreas asignadas, con registros en bitácora y fotográficos; previa revisión de las evaluaciones realizadas en los ejercicios de agosto de 2009 y de febrero de 2010. 7Curso capacitacion a Agentes de Calidad sobe la Introducción a los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, de 8:00 a 17:30. 8Diagnóstico del área asignada, con base en las observaciones y en la evaluación realizada durante el curso. 9Entrega de cédulas de autoevaluación de cada estándar, con semaforización y acuerdos a los Jefes de Servicio. 10Devolución de las cédulas de autoevaluación al grupo de auditores. 11Presentacion del diagnósticoy estrategias de mejora al Grupo Líder y a los Agentes de Calidad. 12Elaboración del Plan de Trabajo. 13Aplicación del plan de trabajo. 14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y seguimiento de acuerdos. Sala de Juntas de la Dirección General 15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para dar seguimiento de acuerdos. Aula C. 16Auditoria Interna por el grupo de trabajo. 17Evaluación de la Auditoria y Preparación de la presentación. 18Presentación del status del Proyecto a la Dirección General. 19Diseño de tácticas y operacionalización de las mismas.

Número de actividad

Faltan ……. Días para la certificación Faltan … semanas para la certificación Mes

MES

71 70 69 68 67 66 65 64 63 63 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 44 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 SEMANA 10a SEMANA 9a SEMANA 8a SEMANA 7a

JUNIO

MAYO Día/Fecha L

Actividades Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y 14 seguimiento de acuerdos.

M J 3 4

V L

M M J

V L

M M J

V L

M M J

V L

M M J

6 7 10 11 12 13 14 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 31 1

V L

2 3 4

M M J

V L

20Curso - Taller de evaluación del proceso para la certificación. Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para 15 dar seguimiento de acuerdos. 19Aplicación de nuevas tácticas y líneas de acción. 21Proceso de Auditoria Externa Faltan ……. Días para la certificación Faltan … semanas para la certificación

29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 SEMANA 7a SEMANA 5a SEMANA 4a SEMANA 3a SEMANA 2a Actividades de seguimiento Activides de riesgo Actividades prioritarias

MCJyV/AAG

* Elaborara una bitácora cotidiana de todas las actividades y decisiones tomadas con cada Jefe de servicio y los Agentes de calidad. Firma de acuerdos por los responsables.

6

M M J

7 8 9 10 11 14 15 16 17

5

4 3 2 SEMANA 1a

1

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

Funciones del Agente de Calidad Difundir

Modificar

Revisar MCJyV/AAG

Supervisar

Evaluar

Retroalimentar

1ª ETAPA CÓDIGO

SQE.3

ESTÁNDAR

ELEMENTO MEDIBLE STATUS 1.- El establecimiento usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del personal clínico con las necesidades del paciente. (Véase también COP. 6, ME 4 )

CAUSA

ACUERDO

2.- Los nuevos miembros del personal clínico son evaluados en el momento en que comienzan sus responsabilidades El establecimiento laborales. utiliza un proceso 3.- El área o servicio la cual se asigna a la definido para asegurar persona realiza la evaluación. que el conocimiento y 4.- El establecimiento define la frecuencia las aptitudes del de la evaluación permanente del personal personal clínico sean clínico. coherentes con las 5.- Existe al menos una evaluación anual necesidades de los documentada para cada miembro del pacientes. personal clínico que trabaja según una descripción del puesto o con mayor frecuencia, Según lo defina el establecimiento. 6. Se cuenta con un proceso para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos.

MCJyV/AAG Fecha:_______Hora:______Firma Jefe del servicio:____________Firma Agente de Calidad:___________Firma Auditor__________

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

Evaluación de la 1a Etapa Paciente 46%

Gestión

Metas

48% 38%

16 de marzo 2010 MCJyV/AAG

2ª ETAPA Desarrollar acciones específicas: integrar a 3 médicos en el equipo líder, incrementar el número de personal para la captura de manuales, Etc.

Recibir durante las sesiones el reporte verbal o escrito de los avances, así como situaciones retrasadas.

Llevar a cabo otro curso de inducción a los Nuevos Estándares, debido a que el número de agentes de calidad era insuficiente, finalmente se logro un grupo de 126 AC

Tarea 2: Presentar en la sesión semanal con los agentes de calidad un tema central, de los estándares con menor calificación.

Tarea 1: Elaboración de carteles para zonas de alto tránsito de personas, con la misma información y formato se elaboraba y distribuía en tamaño gafete.

Campañas de difusión de temas y procedimientos específicos, con los objetivos de sensibilizar, motivar y educar al personal, los pacientes y sus familiares. MCJyV/AAG

Tarea 3: Interesar más en el proceso mediante “cápsulas de calidad en la gestión”

Tarea 4: Cambiar una sesión con los agentes de calidad, por una sesión de auditoría, con el propósito de evaluar el avance de un estándar en particular.

Tarea 5: Para ello se dividió el número de AG en 12 a 22 equipos, con un líder, un coordinador y un secretario, acudían a un número similar de servicios, con lo cual en una hora se evaluaba a toda la Institución.

REPORTES EN AULA Estimado Agente de Calidad: Si no tuviste oportunidad de expresar tu idea o pregunta, anótala en esta tarjeta y en la siguiente sesión la revisaremos. Grupo de auditores.

Revisa tu mail porque podemos contestarte por este medio.

MCJyV/AAG

FORMACIÓN DE AGENTES DE CALIDAD

MCJyV/AAG

CAMPAÑAS

POSTER TAMAÑO GAFETE

CARTEL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

CAMPAÑAS Misión, visión y valores institucionales Derechos de los pacientes, médicos y enfermeras. Seguridad del paciente. Uso del gafete El INCar es una Institución libre de humo. Expediente clínico. Protección civil Metas internacionales Consentimiento informado Código de ética.

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INTEGRACIÓN DE EQUIPOS DE AUDITORÍA SEMANAL

FUNCIÓN

FUNCIÓN

EQUIPO 9

EQUIPO 10

3er PISO

SERVICIO LÍDER

UNIDAD CORONARIA

SERVICIO

Lic. Ernestina Pinal

LIDER

Dr. Juan P. Sandoval

COORDINADOR

Dr. Jorge Cossio

COORDINADOR

C. Ricardo Guerra

SECRETARIO

TS Isabel Martínez

Vocal

Dr. Alfonso Buendía

Vocal

SECRETARIO

Lic. Mercedes Gallegos

Vocal

QFB Wendy Ocampo

Vocal

Ing. Ever Sánchez

C. Victor Galindo

MCJyV/AAG

2ª ETAPA - RESULTADOS ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

PFE

58.80%

MMU

7 SubSistemas

64.70%

157 Indicadores

ASC

650 Elementos medibles

68.20%

425 cumplidos

COP

72.40%

AOP

74%

PFR

56.80%

ACC

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

MCJyV/AAG

70%

80%

65% de nivel de cumplimiento

2ª ETAPA - RESULTADOS ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN

CENTRADOS EN LA GESTIÓN 6 SubSistemas 174 Indicadores 615 Elementos medibles 447.5 cumplidos 73% de nivel de cumplimiento

MCJyV/AAG

2ª ETAPA - RESULTADOS METAS INTERNACIONALES

CUMPLIMIENTO 24%

NO CUMPLIMIENTO 43%

CUMPLIMIENTO PARCIAL 33%

METAS INTERNACIONALES 6 Objetivos 21 Elementos medibles 8.5 cumplidos 40% de nivel de cumplimiento MCJyV/AAG

3ª ETAPA

Priorizar las acciones en los elementos medibles no cumplidos

Tarea 3: Mantener el interés de los agentes de calidad y de toda la comunidad institucional en el proceso

Tarea 4: Determinar en un taller los elementos de éxito y los críticos para lograr la certificación

Auditar primordialmente las áreas críticas

Tarea 2: Concentrar el acervo institucional en un solo espacio

Tarea 5: Presentar al Sr. Director al situación final previa a la certificación.

Evaluar las áreas de mayor riesgos, unidos el equipo líder y las autoridades de mayor jerarquía.

Tarea 1: Preparar la logística para recibir a los auditores del CSG (espacios, aulas, equipo de TIC, Etc.)

Tarea 6: Participar en la auditoría del CSG

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3ª ETAPA EQUIPOS DE TRABAJO DURANTE LA CERTIFICACIÓN Auditor CSG

Guía

Secretario

Dra. Hilda Reyes Zapata

Dr. Juan Verdejo París

Enf. Card. María Teresa Solís Pérez

Dr. Lino Campos Alvarez

Lic. María del Carmen Jiménez y Villegas

C. Antonio Gómez Gutiérrez

Dra. Sara Fonseca Castañol

Lic. María de Lourdes Torres Peláez

Ing. Juan Roque Cesar Ayala

Dra. Janeth Mancilla Monsiváis

Lic. Imelda Flores Montes

Dr. Francisco Javier Molina Méndez

Dra. Guadalupe García Meraz

Lic. Claudia Rueda León

Lic. Rosario González Medellín

Lic. Raquel Anaela Martínez Meza

Lic. Araceli Añorve Gallardo

Dr. Tomás Pulido Zamudio

Lic. Enf. Elvira Gámez Ruíz

Dra. Catalina Lomelí Estrada

Lic. Carolina Ortega Vargas

Lic. Angel Galván García

Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez

C. Victor Galindo Aguilar

Ing- Adriana González Balderas

Dr. Alejandro Quiroz Martínez

QFB María del Rosario Vázquez Larios

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

3ª ETAPA ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ACC

PFR

AOP

COP

CENTRADOS EN EL PACIENTE 7 SubSistemas 157 Indicadores 650 Elementos medibles 594 cumplidos 91% de nivel de cumplimiento MCJyV/AAG

ASC

MMU

PFE

3ª ETAPA ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN

CUMPLIMIENTO 89%

92%

74%

QPS CENTRADOS EN LA GESTIÓN 6 SubSistemas 174 Indicadores 615 Elementos medibles 506 cumplidos 82% de nivel de cumplimiento

86%

88%

SQE

MCI

68%

PCI

GLD

FMS

MCJyV/AAG

3ª ETAPA METAS INTERNACIONALES

CUMPLIMIENTO PARCIAL 33% CUMPLIMIENTO TOTAL 67%

METAS INTERNACIONALES 6 Objetivos 21 Elementos medibles 18 cumplidos 85% de nivel de cumplimiento

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

¿Y después?

MCJyV/AAG

Carta de adhesión al compromiso con la calidad en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Conozco el compromiso y necesidad de otorgar seguridad y satisfacción al paciente a través de la mejora continua, Yo …………………………….. …………………………….. Me adhiero al compromiso con la calidad con las siguientes acciones: acciones: • Participar en programas de mejora • Promover la generación de acuerdos y colaborar en la implementación de procesos de mejora, • Trabajar en equipo con el personal del Instituto para lograr cambios en paradigmas en pro de la calidad. calidad. Fecha

Firma

Avala el compromiso: compromiso: Director General MCJyV/AAG

Plan de mejora continua de la calidad

• Elemento medible • Descripción del riesgo

• Efectos o implicaciones • Área responsable

• Líneas de acción generales • Líneas de acción específicas

• Observaciones • Status • Temporalidad

MCJyV/AAG

Plan de mejora continua de la calidad

MCJyV/AAG

Compromiso

Entusiasmo

Creatividad

Calidad

Experiencia

Eficiencia

Participación

MCJyV/AAG

Innovación

MCJyV/AAG

MCJyV/AAG