La Embolización De Un Fibroma Uterino Baptist Cardiac and Vascular Institute Miami, FL 25 de march del 2010 -Buenas tardes y bienvenidos al Baptist Cardiac and Vascular Institute aquí en Miami, Florida. Soy el Dr. James Benenati, soy un radiólogo intervencionista aquí en Miami. Hoy les vamos a mostrar un caso en vivo. Quiero darles las gracias por unirse a nosotros para ver esta transmisión por internet. Está acá mi socio, el Dr. Alex Powell, vamos a pasar a la sala para que puedan ver el caso con nosotros, el también es radiólogo intervencionista aquí en Baptist Cardiac and Vascular Institute. El caso de hoy es una embolización de un fibroma uterino, les vamos a enseñar el caso completo. Antes de comenzar les quiero dar algunos antecedentes. Las histerectomías son las operaciones más corrientes aquí en Estados Unidos, y usualmente se hacen por casos de fibromas uterinos. En los últimos quince años hemos procesado nuevos métodos para poder tratar los fibromas, esto les da opciones muy buenas a las mujeres. Algunas no son candidatas para esto, pero las que sí, pueden escoger entre un procedimiento quirúrgico y uno menos invasivo. Aquí en el centro, hemos hecho casi mil embolizaciónes. Los fibromas son tumores corrientes y benignos y su tamaño puede estar entre una alverja y un melón cantaloupe. Les voy a mostrar acá lo que vamos a hacer, en el gráfico pueden ver que este es el útero, ésta estructura de acá y los ovarios son estas pequeñas estructuras, y ésta es la zona donde vamos a estar trabajando hoy día. Antes de entrar en la sala quiero decirles también que si tiene cualquier pregunta sobre éste procedimiento pueden enviarnos un correo electrónico, pulsar el botón en pantalla y hacer cualquier pregunta y trataremos de responderles. Ahora quiero pasar a la sala de operaciones y les quiero presentar el Dr. Alex Powell. -Muchas gracias Jim. Yo también quiero darles la bienvenida a todos los televidentes y quiero antes que nada presentarles a los miembros del equipo, tenemos a Aria Onel, Sofia y Félix de los servicios de anestesia. Quiero mostrarles un poco lo que sucede en una sala de radiología intervencionista ya que esto es algo nuevo para muchos de ustedes. El concepto del radiólogo intervencionista que utiliza procesos mínimamente invasivos. Es uno mediante el cual se utiliza la radiología, es una maquina de radiografía que nos ayuda a trabajar en vivo. Acá vamos a estar trabajando el área de la ingle, y utilizando ésta radiografía en vivo lo que podemos lograr es hacer una incisión muy pequeña para trabajar. Quiero agradecerles a todos, especialmente a ésta señora su presencia. Ella tiene una menstruación muy fuerte, tiene 37 años y cuando le da esta menstruación se siente terrible y ha llegado al punto en que está afectando su vida. Ella se ha hecho una miomectomía, Jim va a hablar de esto, y esto resultó en un alivio a corto plazo de sus síntomas que han regresado. Después de un análisis cuidadoso y después de hacer una resonancia magnética nos hemos dado cuenta que esto es la mejor opción para ella. Antes de empezar la operación en vivo quiero mostrarles a ustedes algunas de las cosas que ya hemos hecho. Como pueden ver acá básicamente ésta es la cadera de ella, aquí podemos ver una pequeña aguja que hemos introducido y entonces podemos entrar a la arteria a través de la cadera y esto es lo que nos lleva al riego sanguíneo, y de ahí vamos a pasar a la arteria que nutre el fibroma, o sea que hemos introducido una pequeña aguja con una guía, en ese momento lo que hicimos fue inyectar el contraste de yodo para mostrarnos que ya estamos dentro de la arteria entonces introdujimos un catéter especial, inyectamos el contraste a la aorta. Estamos buscando aquí cuál es el patrón del flujo de sangre, y aquí vemos esta configuración en forma de Y griega y vamos a pasar del lado derecho al izquierdo con un catéter especial y ahora cuando empecemos a trabajar en vivo les vamos a mostrar lo que se puede hacer. Este catéter está pasando del lado derecho que está del lado izquierdo en pantalla, eso puede confundir, pero estamos pasando del lado derecho al izquierdo. Este es un catéter muy especial que nos permite entrar a la arteria que nutre el fibroma y también el útero, después pasaremos a utilizar un catéter más fino, yo les voy a mostrar cómo hacemos esta labor. Estoy utilizando la mano para guiar esto y quiero mostrarles como se hace. Vamos a inyectar el contraste que ustedes pueden ver allí y estoy empujando el catéter para que llegue a la arteria que va al útero, aquí pueden ver como se puede rotar el catéter y ahora estamos empezando a entrar en la arteria que entra en el útero. Estamos prosiguiendo hacia adelante y el doctor James Benenati les va a dar un resumen rápido de este proceso.

-Gracias Doctor. Una cosa que quería decir es lo siguiente, el Doctor Paul estuvo hablando durante el proceso y está sedada considerablemente pero no necesitamos utilizar la anestesia tradicional lo cual es algo favorable porque se pude recuperar más rápidamente. El síntoma más corriente es el sangramiento fuerte para las mujeres, algunas de estas pacientes tienen que quedarse en la casa por una semana entera cuando les sucede esto, no pueden tomar vacaciones durante ciertas semanas del mes y hay otros síntomas, como por ejemplo la frecuencia urinaria, unas relaciones sexuales dolorosas, etc. Aquí en el diagrama les puedo mostrar que esto es un gráfico del útero, aquí pueden ver que cada una de estas lesiones son fibromas, usualmente crecen en la pared del útero. Si la mujer estuviese embarazada, el embarazo tendría lugar por acá y algunos de estos fibromas pueden crecer como un pedúnculo y convertirse en una especie de cono. Este tipo de fibroma es muy difícil de tratar, si uno tuviese este tipo no utilizamos este procedimiento. Esta intervención, la embolización de la arteria uterina tiene éxito con el 75% de los pacientes, un 25% no pueden por el lugar donde está ubicado el fibroma, pero la mayor parte de estos fibromas sí se pueden tratar. Les voy a enseñar la resonancia magnética de este paciente. Nosotros vemos a los pacientes en la oficina antes de la operación para tener una idea del aspecto que tiene los fibromas. Les voy a mostrar aquí en pantalla, esta es una resonancia magnética de la paciente y aquí les puedo mostrar varias cosas. Éste es el útero y todas estas estructuras redondas son fibromas dentro del útero así que podemos ver eso con antelación. Esta parte blanca es la vejiga y cuando uno tiene un fibroma grande como este que está presionando sobre la vejiga, eso puede crear el síntoma de frecuencia urinaria y presión sobre la vejiga. También quiero mostrarle una cosa más antes de volver a la sala, si pasamos acá a la mesa el Doctor Paul les había hablado del catéter, quiero enseñarles el aspecto que tiene el catéter. Estos catéteres que utilizamos son muy pequeños, este es un catéter que es muy similar al que él tiene colocado dentro del vaso. Esto es una presilla que he abierto aquí al lado, desdoblado. No es mucho más grande que la presilla, la punción es un poco más grande de lo que necesitaríamos en comparación con una presilla y se puede guiar dentro del vaso sanguíneo para poder entrar dentro del vaso que queramos y utilizamos las radiografías para poder entrar. Ahora quiero volver donde el Doctor Paul para que él les pueda dar una actualización sobre lo que está haciendo. -Muchísimas gracias Jim. Sencillamente quería actualizarles. Utilizando ese mismo catéter que usted nos está enseñando vamos a entrar a lo que es la arteria uterina, Si vemos la imagen, quisiera mostrarles, ese es el catéter principal y llegamos precisamente donde comienza a ramificarse esa arteria y utilizando ese micro catéter que Jim les estaba mostrando, entramos hacia el útero, y ustedes podrán ver que es lo que estamos buscando cuando inyectamos el contraste. Quiero asegurarme que sí es la arteria uterina, que no nos estamos equivocando. Esta es la imagen clásica de la arteria que va al útero y la pregunta que nos hacen generalmente es si cuando vamos a obstruir esa arteria podemos equivocarnos de arteria y la respuesta es que hacemos todo lo posible para evitar eso y utilizamos el mejor equipo de radiografía y nos concentramos en las imágenes que tomamos para asegurarnos de que no hay ninguna arteria que sea de la zona equivocada. Una vez que llegamos a esa arteria ya se ha caterizado entonces podemos entrar a lo que es la caterización micro catéter. Ustedes ven acá en la pantalla que entra en la arteria hacia el útero, y lo que hicimos también, por medio de otro contraste esta inyección que es como una pieza de linguini, hemos inyectado la arteria uterina, y lo que vemos es una arteria uterina con este suministro de sangre y esto es típico de una mujer que tiene esto fibromas grandes sintomáticos. Mas importante también, aparte de ver el flujo sanguíneo que entra a los fibromas, es que no se vaya el flujo sanguíneo al sector equivocado. En este momento ya queremos obstruir, ocluir ese vaso sanguíneo. Voy a pasarle la palabra a Jim para que él explique cómo es que lo hacemos. -Sí, gracias Alex. Si regresamos acá a nuestros gráficos entonces les puedo indicar una vez más que es lo que el doctor está haciendo, lo que Jim está haciendo. Ustedes pueden ver que estos son los vasos sanguíneos que suministran la sangre al fibroma. Lo vemos acá en el lado izquierdo y en el lado derecho, cuando hacemos el tratamiento del paciente siempre lo hacemos a ambos lados y generalmente lo hacemos de esta misma manera. Orientamos el catéter de mano derecha a mano izquierda y también ustedes pueden ver exactamente lo que el doctor Paul está haciendo. Llevamos el catéter dentro de este vaso sanguíneo, vamos a inyectar estas partículas que son del tamaño de la arena. Estos émbolos particulados van a obstruir el paso y así, si regresamos a la mesa una vez más, podrán ver lo que el Dr. Paul ha hecho es utilizar este catéter que les he indicado y dentro de este catéter ustedes podrán ver que el utiliza el término micro catéter, es este catéter. Ustedes ven mi bolígrafo, y vemos este micro catéter que está en la parte interior, esto es mucho más pequeño que este otro catéter y esto puede entrar precisamente dentro del catéter un poco más grande para inyectar esta partículas. Una vez que hemos inyectado las partículas entonces podemos ver ya que se disminuye el flujo sanguíneo y así se pueden reducir los fibromas. Quiero mostrarles rápidamente donde es que nos encontramos según la imagen. Vemos esta arteria con el fibroma muy grande y el catéter va a entrar dentro de la arteria, entra dentro de lo que es la arteria uterina y estamos ya en la posición para inyectar estas partículas. Estas partículas van a moverse y van a llegar al vaso del fibroma, queremos que el útero se mantenga sano y

queremos que las partículas solo vayan al fibroma, eso lo vamos a aclarar más adelante. Es un procedimiento muy seguro, es muy improbable, casi nunca se ha visto que estas partículas vayan al sitio equivocado. Ya se ha hecho esto muchas veces y hemos utilizado las diferentes técnicas que se han desarrollado a través del tiempo para que estas partículas siempre se dirijan al sitio indicado. Yo creo que el Dr. Powell precisamente esta inyectando algunas de esas partículas en este momento, tiene unas partículas en la mesa para que ustedes puedan observar como son las partículas que se inyectan. -Bien, gracias Jim. Si podemos enfocar la pantalla en mis manos para que ustedes puedan ver las partículas. Allí en la grafica se puede ver, pero en la realidad, quizás con esta cámara puedan enfocar para que ustedes puedan ver las partículas, no sé si las alcanzan a ver, voy a agitar esto. Dentro de esta solución clara hay miles de estas pequeñas partículas, probablemente puedan ver que hay cierta cantidad de suspensión, lo estoy moviendo acá, estas son las partículas que se inyectan. Son pequeñas esferas que se van a inyectar en la arteria, y a medida que se van inyectando en la arteria, van a ocupar el espacio de la arteria y por lo tanto van a obstruir, van a ocluir el flujo sanguíneo. Si regresamos a mis manos pueden ver la jeringa que tengo allí llena de estas partículas y ustedes podrán observar que se ilumine y vemos la radiografía. Ustedes pueden ver que estoy inyectando y así me estoy asegurando que se va inyectando lentamente para que llegue al sitio indicado, y en este momento ustedes podrán ver que ya se ven los efectos, solo inyectamos lo necesario, generalmente son dos a tres jeringuillas llenas y ustedes pueden ver que aquí se reduce el flujo sanguíneo que llega a lo que es el fibroma en el útero y vamos a seguir asegurándonos que solo llega a lo que es esta parte del útero y precisamente lo verificamos con la radiografía. Ustedes han oído que esto es un recordatorio de la dosis de rayos X que se están utilizando siempre, lo llevamos a un mínimo en cuanto a la cantidad de radiación que se utiliza durante este procedimiento. En este momento quizás nos demoremos unos cinco minutos para ocluir esta arteria, vamos a regresar a Jim, quizás podamos contestar algunas preguntas y vamos a seguir hasta que ya veamos que se haya ocluido totalmente el flujo sanguíneo en esta arteria. -Gracias. Quiero recordarles lo que el Doctor Alex está haciendo. Estamos acá en el Centro cardiovascular Baptist, y si ustedes tienen preguntas pueden enviar esas preguntas por correo electrónico. Una de las preguntas que acabamos de recibir tiene que ver con el tipo de anestesia y el dolor que la paciente puede sentir. Quiero enfatizar que no utilizamos anestesia general, solo utilizamos un sedante muy leve y poco tiempo después la paciente va a estar despierta y esto ayuda en la recuperación. La razón por la cual hacemos esto es porque después del procedimiento quizás pueda haber cierta incomodidad o ciertos cólicos en el abdomen. La incisión se sana muy rápidamente, casi todas las pacientes se pueden levantar de la cama ese mismo día. En cuanto a la punción, es apenas una incisión diminuta, eso se sana, no necesita suturas ni puntos ni siquiera una cicatriz queda. Si queremos que las pacientes pasen la noche en el hospital, la mayoría de las pacientes que le hacemos este tratamiento les pedimos que se queden sin ir a trabajar por lo menos una semana porque pueden durar los cólicos y la incomodidad una semana después del procedimiento. Puede haber incomodidad y se tiene que sanar esta incisión después de un procedimiento como la histerectomía, por lo tanto hemos logrado mucho avance y menos invasivos. En cuanto al dolor si, esto es algo que se puede manejar con antiinflamatorios, medicina como Trin y de vez en cuando le tenemos que recetar algo un poco más fuerte. En la mayoría el paciente puede levantarse ese mismo día, regresa a su casa al día siguiente y puede ir al trabajo la semana siguiente. Si regresamos a la grafica, vamos a ver aquí lo que está haciendo el Dr. Paul en la sala contigua. Tiene el catéter en la arteria uterina y estas son las partículas que le está inyectando. Estas partículas tienen el tamaño de un grano de arena, son muy finitas y pasan a la parte distal de cada uno de estos vasos y los logran ocluir completamente. Este fibroma tiene que estar nutrido por la sangre para seguir creciendo y una vez que se ocluye lo que hace es que se muere, se encoje, desarrolla cicatrices y se hace inactivo y según se va encogiendo, el útero completo se reduce o se encoje. Esos síntomas de inflamación y de presión desaparecen, la frecuencia urinaria también y en ese momento la menstruación se hace más ligera. Quiero hacer saber que después de esta intervención los mejores resultados no se notan hasta 3 o 6 meses después, muchas mujeres nos dicen después de un mes o dos que se sienten mejor pero después del tercer, cuarto, quinto o sexto mes es cuando vemos los verdaderos beneficios y el motivos es que este es un procedimiento mínimamente invasivo, no estamos extirpando el fibroma, hay que darles tiempo para que se encojan y eso demora varios meses, aunque uno regrese al trabajo y se sienta bien, no es hasta el tercer, cuarto, quinto mes que las mujeres se sienten mucho mejor y el 90% de las mujeres que tratamos tiene un resultado muy bueno. Un 10% tiene un resultado que no es tan bueno y si volvemos acá al grafico les mostrare porque sucede eso. Aquí estamos inyectando las partícula, pero si uno mira hasta arriba tenemos un vaso que sube hasta acá fuera del útero, los ovarios están acá. En un 10% de las mujeres el ovario puede suplirle sangre al fibroma y no queremos ocluir el ovario porque no queremos crear una disfunción en esta zona, si uno tiene un flujo de sangre acá hacia la arteria, puede que no sea tan eficaz este procedimiento, pero el 90% de las mujeres tiene muy buenos resultados. En resumen, se trata de pernoctar una noche y

utilizamos una sedación por suero, no utilizamos la anestesia general y tenemos una tasa de éxito técnico muy buena. Vamos a ver qué tal le va al Dr. Paul. -Yo creo que básicamente hemos llegado al final de la arteria uterina del lado izquierdo. Si volvemos acá a la pantalla en vivo voy a inyectar, se puede ver por la radiografía, un poco de contraste. Estoy viendo que hay un flujo muy lento, se trata de un flujo hacia adelante pero muy lento. En un principio estaba la sangre fluyendo muy rápidamente hacia los fibromas, o sea que ahora vamos a ver algunas placas a alta velocidad y vamos a ver el efecto del ocluir el flujo de sangre ya que ya no está entrando la sangre, está retrocediendo. Tenemos muy poco flujo que lo querremos retener para que lo tenga el útero pero la parte anormal que habíamos visto anteriormente que fluye hacia el fibroma se ha ocluido, se ha parado completamente. Parece que hemos ya finalizado, vamos a volver a esta última imagen, tenemos un flujo de sangre muy lento y quiero mostrarles como era eso al principio, teníamos un flujo muy rápido que hemos eliminado así que en estos momentos lo que hay que hacer es pasar del lado izquierdo al derecho con el catéter, tenemos que guiarlo sobre la bifurcación y entonces vamos a empezar a ocluir el lado derecho. Jim, creo que tenemos otra pregunta. -Mientras Alex está haciendo eso, alguien ha preguntado cuando es que la mujer debe ir a hacerse atender o tratar los fibromas. Muchas mujeres tienen fibromas, pero muchas no tienen síntomas. Se puede vivir perfectamente con los fibromas si no hay síntomas ya que son tumores no cancerosos o no carcinogénicos, así que una vez que uno llega a la menopausia los fibromas se encogen lentamente y no se convierten en tumores. Queremos que uno llegue a la menopausia, si uno está en la década de los 50 o los 40 posiblemente nunca tenga que ser atendida. Nosotros determinamos si se va a hacer el tratamiento basado en los síntomas. Si su calidad de vida está lo suficientemente afectada que quiere un cambio ahí es donde se decide darle tratamiento, si la menstruación es tan fuerte que esta interrumpiendo su estilo de vida, si uno es anémico, si siempre está cansada, si tiene una frecuencia urinaria, si las relaciones sexuales son dolorosas, estos son los motivos por los cuales decidimos hacerle este tratamiento. Si no podemos hacerle el tratamiento, si usted selecciona otra alternativa y otros procedimientos, la paciente de hoy ha tenido una miomectomía. La histerectomía es otra opción, donde se extirpa completamente el fibroma, pero lamentablemente el tiempo de recuperación es muy largo y hay un número de efectos secundarios. Si se deja el útero y se extirpan los fibromas, casi siempre regresan. Es muy difícil operar los pacientes más de una vez, en este caso la paciente se ha hecho una miomectomía y ahora estamos haciéndole esta intervención porque una repetición de la miomectomía podría tener complicaciones difíciles de tratar. Cuando hacemos esto es muy rara la vez que regresan los fibromas, casi siempre tenemos un resultado permanente y el tratamiento final que se puede ofrecer es el reemplazo hormonal. Si no quiere hacer una intervención que sea invasiva puede hacerse este tratamiento, pero también hay ahí efectos laterales y a veces las pacientes no toleran bien este tratamiento por hormonas. La embolizacion de la arteria uterina es una buena alternativa para las mujeres. Puede que lo que hagamos ahora es volver a la sala y Alex les va a mostrar cómo pasa del lado izquierdo al derecho. -Gracias Jim. Quería rápidamente mostrarles como manipulamos el catéter. Como ha dicho Jim vamos a mirar la radiografía en vivo. Tenemos un catéter que ha sido diseñado especialmente para esto. Quiero mostrarles aquí con el contraste como estamos entrando en la arteria uterina, podemos rotar el catéter para que pueda entrar en la arteria uterina. Esa era la equivocada y al lado está la arteria uterina. Voy a seguir manipulando el catéter y según lo vamos rotando podemos pasar a la arteria uterina. Quería interrumpir un momento Jim para mostrarles como se hace esto, y entonces vamos a hacer lo mismo del lado derecho que hicimos en el izquierdo. -Alex, lo interesante es que estas trabajando con tus manos fuera del cuerpo de la paciente, están utilizando el monitor donde tienen una imagen del cuerpo de la paciente por dentro. Quiero recordarles a todos que esto se está haciendo desde el Instituto cardiovascular del Baptist en Miami, pueden hacer preguntas, pueden enviarnos correos electrónicos pulsando el botón adecuado en pantalla. No somos ni ginecólogos ni cirujanos, somos radiólogos intervencionistas, y nos especializamos en utilizar estas imágenes para guiarnos, para hacer estos procedimientos mínimamente invasivos. La sala donde estamos trabajando ha sido diseñada para hacer estos procedimientos que son ligeramente invasivos solamente, y aunque no somos ginecólogos quiero decirles que la Escuela de ginecología que representa que representa a los ginecólogos en estados Unidos ha respaldado estos procedimientos, ha dicho que son eficaces y seguros, o sea que funcionan y que se les debe ofrecer a las mujeres como una alternativa, una opción si uno tiene los fibromas adecuados y tiene los síntomas que se buscan para hacer esto. Todas las pacientes ven a un ginecólogo antes de esto, tenemos que estar seguros que el Papanicolaou es normal, no queremos tratar a los que han tenido un historial de cáncer del útero, que no tiene endometriosis, que no tenga otros pólipos u otros tumores que pueden ocurrir en la pelvis o en el útero, así que es muy importante que trabajemos de la mano con los ginecólogos para que los síntomas que usted este sintiendo se verifique que sean de los fibromas. Si

tiene preguntas no duden en mandarnos un correo electrónico. Ahora vamos a volver a la sala y el Dr. Paul les va a enseñar lo que estamos haciendo. -Quería señalar la tecnología que estamos utilizando acá. Queríamos ver las imágenes de las radiografías, esto es equipo bastante sofisticado que tenemos acá a nuestra disposición. Si vemos en la pantalla podemos ver la forma especial. Inyectamos el contraste anteriormente y queremos asegurarnos de que esta es la arteria uterina. Precisamente lo que estamos haciendo es utilizar estas herramientas que mencionamos anteriormente, el micro catéter, y ustedes pueden ver, lo están viendo acá en vivo la radiografía a medida que va avanzando, hemos puesto acá la guía dentro de lo que es el catéter, micro catéter, la guía está avanzando y ahí seguimos con el catéter. Podemos sacar la guía y el contraste y ustedes podrán ver exactamente donde nos encontramos en este momento asegurándonos y verificando que estamos en el sitio indicado y eso es precisamente lo que queríamos ver. Vamos a ver una radiografía más detallada, estamos observando una vez más el patrón típico de la mujer que tiene estos fibromas uterinos sintomáticos y vamos a ver lo que hicimos ya en el lado izquierdo. Muchas gracias, Jim. -Bien Alex, en este momento vamos a ver en el momento en que está inyectando esas partículas, inyectando lentamente. Hemos recibido una pregunta que es muy importante contestar. ¿Qué pasa en cuanto a las mujeres que quieren permanecer fértiles para el futuro? Quizás una mujer que todavía está en edad para tener hijos. La histerectomía claramente no es una opción, y este proceso tampoco. Ahora ya con los estudios nos han indicado que este es un procedimiento que se puede hacer con toda seguridad y estas mujeres podrán tener hijos, eso lo hemos visto en nuestra practica. Veamos entonces a medida que Alex inyecta estas partículas pudimos ver anteriormente Alex donde teníamos el tumor, donde veíamos el fibroma y una vez más la imagen de los vasos sanguíneos y por eso es que los fibromas causan ciertos síntomas, no queremos utilizar la palabra tumor por que generalmente se considera que puede ser canceroso, sino como el doctor ya ha mencionado muy raras veces el fibroma es canceroso, una en diez mil puede ser, Generalmente estamos hablando de un tumor benigno pero tiene este suministro de sangre que ocasiona estos síntomas. Si vemos estos síntomas acá, ustedes pueden mirar lo que estoy haciendo con mis manos, es una técnica para inyectar estas partículas. Tenemos jeringuillas de diferentes tamaños que nos permite inyectar a diferentes velocidades los diferentes materiales. Para que ustedes puedan observar estoy inyectando poco a poco, pueden observar en la forma en que estoy utilizando la jeringuilla con mis manos para que no sea demasiado rápido, poco a poco para que vaya entrando a la arteria uterina. Yo estoy verificando en la pantalla, no estoy mirando mis manos, estoy observando en el monitor la jeringuilla azul que tengo ahora en mis manos, la he cambiado. Si ponemos demasiadas partículas juntas puede obstruir la arteria o el catéter, así que vamos enjuagando el catéter de vez en cuando para evitar que se obstruya. Estamos viendo en vivo estas radiografías, se ha oscurecido. Veamos el enjuague del catéter. -Alex, nos puede mostrar una vez más a medida que está usted inyectando esas partículas se hizo una pregunta, que si había mucha pérdida de sangre con este procedimiento. ¿Puede mostrar usted donde tiene el catéter y la incisión diminuta que se utiliza? -Les voy a mostrar acá en esta imagen cual ha sido la pérdida de sangre. En este momento acá donde tengo mi mano, cuando entramos a la arteria esa es la única perdida de sangre que hemos tenido, es apenas una pequeña mancha de sangre, se ve más oscura de lo que realmente es, es apenas como una cucharada y a medida que vamos trabajando la otra punta del catéter, esto es lo que nosotros podemos ver poco a poco con el goteo al final de este catéter es una gota cada minuto. Si yo estuviera haciendo el trabajo ni siquiera tendría que utilizar esto. Es un procedimiento en el que no se pierde nada de sangre, inclusive los que son anémicos ni siquiera necesitan transfusión, no hay pérdida de sangre, no hay problema. Una vez mas está trabajando con este catéter pequeño y va inyectando partículas, sigue inyectando partículas. Ha regresado a inyectar estas partículas una vez más. Podrán observar en la pantalla, estas partículas están remojadas en la solución de yodo y ustedes pueden verlas a medida que las van inyectando. Este es el tinte de contraste, va inyectando poco a poco, lentamente para que solo llegue aquí a la arteria indicada. El flujo de sangre se va disminuyendo. Estamos observando eso que parece como un signo de interrogación, ese sería el vaso sanguíneo, y parece definitivamente que el flujo sanguíneo es mucho más lento. -si es mucho más lento, pero no ha llegado a lo que queremos que llegue, así que sigo inyectando, siempre observando y verificando el flujo sanguíneo que permanece. Algo que requiere cuidado es la cantidad de partículas. Si no son suficientes entonces no va a reducir todos los fibromas y si son demasiadas entonces podrán lastimar el útero, por lo tanto tenemos que saber exactamente cuando ya es suficiente y eso es algo que ya sabemos por la experiencia por haber hecho miles y miles de embolizaciones a través de los años. Alex, mientras que va inyectando como va oprimiendo esa jeringuilla.

-Bueno, es una combinación de fuerte y lentamente. Es una inyección fácil. Como ya mencione no queremos obstruir el catéter, y cuando eso ocurre hay que tener mucho cuidado de utilizar una jeringuilla más pequeña y asegurarse de que ya se haya destapado el catéter, no vamos a inyectar demasiado rápido hasta que lleguemos al momento donde el catéter quizás se tenga que enjuagar y podemos cambiar para hacer el enjuague esta pequeña jeringuilla especializada que nos permite introducir estas partículas por medio de este catéter tan pequeño. -Alex, si va inyectando estas partículas en una toalla podemos observar el tamaño, vamos a ver si podemos hacer eso para observar el tamaño de estas partículas, porque quiero repetir que estas son partículas bien pequeñitas, diminutas. Algo que quiero mencionar también es casi no hay ningún riesgo de que estas partículas vayan al sitio equivocado. Alguien nos envió una pregunta sobre esto. No, no se puede. Van a permanecer allí en la pelvis y son hechas de una sustancia muy inocua, así que tienen una base de gel y se pueden disolver a través del tiempo. Pueden si el vaso sanguíneo, pero con el tiempo se van disolviendo. Vemos unos segundos a medida que se van inyectando estas partículas, en unos segundos podremos ver estas partículas con mayor claridad. No hay reacción alérgica a estas partículas que hemos utilizado con miles de pacientes, Hay otras partículas que hemos utilizado que pueden causar problemas pero no con estos, y vienen en diferentes tamaños. Observen en la toalla que podemos ver las partículas que ya se van secando aquí en blanco, y hay miles y miles de esas partículas sobre esta toalla. Ustedes pueden observar las partículas blancas sobre esta toalla verde. Ahora sí, esa es una muy buena imagen para que ustedes puedan ver estos gránulos que parecen como granitos de arena, así que en esta jeringuilla que el está usando para inyectar pareciera agua pero es el liquido que está lleno de estas partículas. Cuál es el tamaño de estas partículas, es de 700 a 900 micrones. En cuanto al tamaño diminuto, así como usted menciono, en ese líquido blanco que pusimos sobre la toalla hay miles de partículas allí. Si podemos regresar la imagen en vivió, y a medida que vemos esto si ustedes tienen sencillamente hagan clic sobre el botón de hacer pregunta y con gusto podremos contestar sus preguntas en vivo durante esta transmisión. Jim, vemos acá al final del catéter, esta es la experiencia y la técnica adquirida. Cuando es que ya es suficiente o cuando es demasiado. Entonces vamos a inyectar este contraste y vamos a observar su flujo y básicamente el concepto es que si todavía hay flujo en esa arteria, pero las pequeñas ramificaciones ya no tienen sangre, así que esa es la primera vista básica, y yo creo que ya tenemos que mirar más detalladamente y con las radiografías de alta velocidad. Eso es precisamente lo que vamos a hacer, vamos a inyectar, vemos el flujo sanguíneo. Me parece que sí, que ya ha disminuido el flujo, pero de todas maneras vemos algunos pequeños vasos que todavía tienen ese flujo sanguíneo. ¿Cree que le vamos a dar más o ya casi vamos a terminar? -Está bien, pero no es suficiente todavía, vamos a tener que inyectar unas partículas mas de estos émbolos particulados y vamos a llegar a cuando ya sea el momento ideal, la cantidad ideal. Tenemos que tener cuidado porque cuando ya se empieza a disminuir el flujo sanguíneo en esos vasos. Quiero asegurarme que voy inyectando lentamente para que no retroceda, yo se que se ha tratado ese tema, si se llega al sitio equivocado. Esta es la metodología que se utiliza para asegurarnos de que no va al sitio equivocado. Cuando hay retroceso, hay un potencial que si no lo hacemos debidamente, puede pasar al sitio equivocado, pero eso se puede evitar porque tenemos la técnica para inyectar estas partículas lentamente. Estas partículas y el equipo están bien calibrados. Estas partículas pueden cambiar de 300 micrones a 1200 micrones, utilizamos este tamaño porque ya sabemos que son muy seguras. También quiero señalar que lo que estamos haciendo acá se ha estudiado muy bien en nuestro Instituto cardiovascular del Baptist, ya se han hecho muchos estudios, muchos ensayos clínicos para verificar lo seguro que es este procedimiento y ya hemos trabajado con estas partículas y se han hecho estas partículas para esta indicación y tenemos los datos y la información que nos indica que este procedimiento funciona con toda seguridad. A medida que el Dr. Paul sique haciendo este procedimiento hay algunas pacientes que no serian buenas candidatas para esto y tiene que ver son el sitio en que se encuentran los fibromas y esos fibromas reciben el suministro de sangre de los ovarios. A medida que el Dr. Paul está haciendo esto se quiere asegurar que ninguna de esas partículas lleguen a los ovarios, ciertamente no queremos ocasionar ninguna disfunción hormonal. Con este procedimiento las mujeres pueden regresar a trabajar, les va muy bien, en el momento de la recuperación no hay ninguna disfunción hormonal con este procedimiento. Como 2 a 3% de las mujeres que le hacemos este tratamiento podrían entrar a la menopausia debido a este procedimiento por lo tanto si tenemos que tener mucho cuidado. Otra complicación que podría mencionar es que después del procedimiento algunos de estos fibromas, si regresamos al diagrama que tenemos acá, si miramos la grafica y tenemos la inyección de las partículas y puede acercarse, este fibroma va a reducirse de tamaño y va a desaparecer, pero a medida que se reduce no se va a desaparecer totalmente, pero a veces si este fibroma está empujando la cavidad, a medida que se reduce partes se pueden desprender y pueden caer dentro de la cavidad y un pequeño porcentaje de mujeres pueden tener una secreción o un flujo y tenemos que enviar y tenemos que enviar esta paciente a un ginecólogo para que le hagan un curetaje. Hemos hecho en muy poco porcentaje de

mujeres que reciben este tratamiento, por lo tanto hay muy pocas complicaciones, pero si puede haber algunas. Alex, ¿qué está haciendo en este momento? -Bien, entremos a la sala. En cuanto a su opinión, yo creo que ya ha llegado a nuestro final y vamos a observar para que veamos a ver si ya hemos llegado al punto. Todavía se mantiene cierto flujo. Si podemos regresar a la imagen de la radiografía en vivo. Si, gracias. Vemos el flujo lento en esta arteria principal y vemos en las ramificaciones, los vasos sanguíneos. Jim, su opinión. -Yo creo que lo hemos hecho bastante bien, ¿Podemos ver el anterior una vez más? Para que todos podamos ver lentamente. Sí, yo creo Alex que ya hemos terminado. Podemos señalar acá las manchas negras que provienen del riñón, no es que sea lo que estamos haciendo acá. Ustedes van las líneas que bajan y un punto para evaluar la paciente en este procedimiento al inyectar el yodo es asegurarse que la persona tiene buena función del riñón porque los riñones son los que pueden segregar esto, son los riñones los que están segregando este yodo y eso es lo que podemos observar en la radiografía. El flujo tenemos que ya determinarle si hay este flujo, muy lentamente tengo la intención de inyectar un poco mas y ya podemos decir que hemos concluido, no necesariamente con el procedimiento pero con las inyecciones, porque hay un paso más. Se pueden poner unas partículas mas, si, de acuerdo. Se puede llegar al punto en que ya es demasiado, y allí no queremos llegar, por supuesto. Esto se tolera muy bien, esta es una mujer joven y queremos asegurarnos de que le estemos haciendo el tratamiento debido para los fibromas y que este sea el ultimo procedimiento que ella necesite y que se mantenga asintomática. Nosotros estamos haciendo esto en vivo desde el centro cardiovascular del hospital Baptist, yo soy el Dr. Powell. Por favor siéntanse en libertad de enviarnos sus preguntas por correo electrónico durante este procedimiento. Los fibromas son los tumores más comunes que vemos en mujeres y hasta que este procedimiento se desarrollo no había muchas otras opciones no invasivas. Ahora tenemos este procedimiento no invasivo para mujeres, opciones alternativas de procedimientos no invasivos y no tener que optar por un procedimiento invasivo. Hemos llegado a este punto ya, podemos enfocar mejor la imagen. Me parece que este círculo redondo Alex es parte del fibroma que le ha ocluido el flujo sanguíneo. Está empujando un poco en la vejiga y ese puede ser uno de los síntomas de esta paciente, tenía que orinar con frecuencia. Estoy enjuagando acá, ya es la última parte. Las partículas que hemos inyectado yo considero que ya hemos inyectado lo suficiente, hemos llegado al punto idóneo. Vamos a ver este flujo es bastante lento, considero que hay suficiente flujo sanguíneo al útero pero le hemos quitado el flujo sanguíneo a los fibromas. Con esta parte ya hemos terminado. Lo último que se va a hacer es una inyección desde arriba de la aorta, de este vaso principal y vamos a ver mientras que nos preparamos para eso podemos regresar a las graficas. Quiero indicarles que es lo que pasa en el transcurso del tiempo con la embolizacion del fibroma. Recuerdan el fibroma grande con todas las partículas que habíamos visto anteriormente. Después de dos o tres meses ese fibroma se reduce a la mitad o a una tercera parte del tamaño que era. Todo el sangramiento que causaba ese fibroma básicamente ya se convierte en tejido cicatrizado, no ocasiona ningún problema, ya es tejido inactivo, y ese fibroma que anteriormente existía allí, ya no hay sangramiento, ya mejora la frecuencia de orinar, la inflamación mejora y el dolor mejora. El 90% de las mujeres a quienes nosotros les hacemos este procedimiento tiene un resultado excelente, nuestro porcentaje de complicaciones es muy reducido y en la mayoría de las ocasiones las mujeres que pasan por este tratamiento no tienen problemas graves para nada. Las complicaciones podrían presentarse en muy pocas ocasiones, que se les puede iniciar la menopausia en el 2 o 3%, mujeres menores de 45 años, pero esto es casi nunca presentado. Quizás no les llega la menstruación después de este tratamiento, los fibromas en vez de reducir en tamaño poco a poco pueden desprenderse, bajar por la cavidad uterina y ahí se le remite al ginecólogo para que se le haga un curetaje. Después de este tratamiento vamos a hacer el estudio, el seguimiento. Es muy importante que se mantenga buena atención con su ginecólogo, nosotros trabajamos muy estrechamente con los ginecólogos. Nosotros no somos cirujanos, somos radiólogos intervencionistas, tenemos esta especialización colegial y tenemos la especialización para hacer este tratamiento de invasión mínima utilizando la guía de radiografía con ultrasonido y el equipo que nos permite hacer este procedimiento. Si tienen preguntas estamos acá en el Instituto Cardiovascular del Baptist, nos puede enviar las preguntas por correo electrónico, con gusto contestaremos sus preguntas. Alex, dígame. -Bueno, nos encontramos en este momento, ya estamos cambiando acá de equipo. Como habíamos señalado anteriormente, uno de los principios básicos es que tenemos la herramienta que nos permite utilizar una guía, y ahora vamos a utilizar otro tipo de catéter. Este catéter nos permite inyectar este contraste a una alta velocidad, para ver la última imagen que habíamos indicado. A medida que se hace la conexión, puedo mostrar acá sobre la mesa como es que se cambia de un catéter a otro cuando ya estamos dentro del vaso sanguíneo. Solamente se quiere hacer una punción en el vaso sanguíneo. Veamos el ejemplo, tenemos el

catéter y tiene esta vaina que está dentro del vaso sanguíneo una vez que esto ya está dentro del vaso podemos cambiar de catéter con el fin de que nunca se tenga que hacer una segunda punción, todo se hace por medio de este equipo, utilizando diferentes guías, diferentes catéteres que encajan dentro de esta vaina y podemos ver en la imagen para que podamos observar ya la última inyección. Estamos en buena posición en este momento, con la última inyección Alex, entonces podemos comparar con la primera inyección. Queremos ver esta última ya en vivo, la radiografía, a medida que se va haciendo la inyección. Me parece excelente Alex, podemos explicar que es lo que estamos viendo. Voy a retroceder para ver exactamente qué es lo que hemos hecho. Ustedes podrán ver lo que teníamos inicialmente, para que ustedes puedan ver la diferencia una vez más, ustedes pueden ver que todas las arterias que no se han obstruido. A medida que vamos adelantando hay flujo sanguíneo en las arterias que van al útero, También podemos ver que el flujo sanguíneo se ha reducido y estas pequeñas líneas que se ven en la imagen es el flujo sanguíneo en estas arterias y así podemos ver la lentitud, porque esa es la única arteria que tiene flujo sanguíneo, el resto de las arterias están ocluidas, ustedes pueden ver que entre más permanecemos, mas podemos ver estas arterias en líneas espirales y esto es precisamente la imagen que queremos ver después del procedimiento. El flujo sanguíneo lento, las arterias que estaban suministrando sangre al fibroma ya se han desaparecido así que podemos ver la imagen inicial y esto es antes de la embolizacion y ustedes podrán ver estas arterias en forma espiral que se van a ver en la imagen y vemos mas y mas ramificaciones que están suministrando el fibroma. A veces es difícil proyectar esto por medio de las imágenes en internet, pero estas son arterias que si estaban suministrando sangre al fibroma pero estas arterias ya no están con esa función. -Muy bien, excelente Alex. Lo que hemos visto es un procedimiento muy interesante. La mujer que tenía fibromas uterinos sintomáticos hemos hecho este procedimiento poniéndole esta punción por medio de un catéter muy delgadito. En menos de 5 minutos se le hizo este tratamiento, en 6 horas ya puede levantarse de la cama. Pasara la noche acá, se le dará medicina para evitar los cólicos y en una semana ya estará de regreso a su trabajo. Esta es una gran opción y alternativa para las mujeres con fibromas. Se han hecho estudios, nosotros tenemos vasta experiencia con este procedimiento, es un tratamiento que hemos estado haciendo durante mucho tiempo. Si alguien tiene preguntas y quiere hacerlas a los médicos, puede llamar al 7865-962700. Estamos muy complacidos con nuestros resultados. Si usted es una mujer pre-menopáusica y tiene fibromas sintomáticos con gusto le haremos un examen, una evaluación y trabajaremos conjuntamente con el ginecólogo. No todas las mujeres son buenas candidatas, hay ciertos procedimientos, pero para el 75% de las mujeres que atendemos este es el procedimiento ideal. Nos complace altamente tener la oportunidad de presentarles este procedimiento. De nuevo quiero agradecerle al equipo que tenemos acá, no podríamos hacer estas intervenciones sin ellos, y quiero repetir lo que tú has dicho, en cuestión de 45 minutos, a pesar de estar grabando la intervención, hemos hecho una intervención completa que creemos genuinamente va a resultar en una mejora fabulosa respecto a los fibromas de esta señora y le va a dar una calidad de vida mucho mejor. Ahora quiero mostrarles algunos detalles, Jim les estuvo hablando de la incisión y tenemos distintas formas de cerciorarnos que se cierre esta punción. Vamos a ponerle cierta presión sobre la ingle primero y entonces van a tener que estar acostadas por 6 horas, cuando tenemos que licuar la sangre hay distintas formas de hacerlo, se puede poner un punto para cerrar la arteria, pero en esta señora joven que no se le ha dado licuadores para la sangre vamos a mostrarles cómo funciona esto, vamos a poner una presión acá sobre la punción por una cuestión de 15 minutos y por ultimo quiero pasar a Jim para que nos de sus últimos comentarios. -Muchas gracias Dr. Paul. En nombre mío, Jim Benenati y Alex Powell queremos darle las gracias al Instituto Cardiovascular del Baptist y a Baptist de South Florida por darnos esta oportunidad. Pensamos que estos acontecimientos o eventos pueden generar interés entre el público y entre los médicos para poder dar a conocer estos tratamientos mínimamente invasivos que podemos ofrecer. A nombre de todos quiero darles las gracias y esperamos poder volver a hacer esto pronto.