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La enfermedad de Sever Rubén Sánchez Gómez1, Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo2, Beatriz Gómez Martín3, Oscar Álvarez Calderón Iglesias4, Marta Losa Iglesias5. 1 Colaborador del Departamento de Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid. Podólogo con actividad en la Federación Madrileña de Tenis y Clínica CEMTRO. 2Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid. 3Profesora Asociada de la Universidad de Extremadura. Colaboradora del Dpto. Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid. 4Profesor asociado de la Universidad de La Coruña. 5 Profesora titular de Podología de la Universidad Europea de Madrid. Correspondencia: Rubén Sánchez Gómez Urbanización Gran Habitat, 3. 2A. Arganda del Rey, Madrid

Resumen

Summary

Se denomina enfermedad de Sever, apofisitis posterior del calcáneo u osteocondritis calcánea a la inflamación e irritación del cartílago de crecimiento del hueso calcáneo que cursa con dolor localizado en el talón. Existen diversos factores que condicionan su desarrollo, tales como la edad, el exceso deportivo, la retracción de la musculatura posterior de la pierna o un calzado inadecuado. No obstante, con la colocación de una pieza elevadora de talón así como con reposo físico durante 2-3 semanas y terapia antiinflamatoria, se resuelven la mayoría de los casos consultados en la bibliografía. Así mismo, se hace necesaria la planificación deportiva anual de los niños para evitar la aparición de esta patología.

The Sever’s disease, posterior apophysitis of the calcaneus or calcaneous osteocondritis is the inflammation and irritation of the cartilage of growth of the calcaneus bone that attends with pain located in the heel. There are many factors contributing to its development, such as the age, the sport exercise, the retraction of the posterior muscles of the leg or inadequate footwear. However, with the treatment of a heel lift as well as with physical, resting during 2-3 weeks and anti-inflammatory therapy, most of the cases consulted in the bibliography are resolved. Also, the annual sport planning with children becomes necessary to avoid this pathology.

Palabras clave: Enfermedad de Sever. Inflamación cartílago de crecimiento del talón. Retracción de la musculatura posterior de la pierna.

Introducción Han sido múltiples los autores que han hablado a cerca de las osteonecrosis y los procesos avasculares de las epífisis óseas en diferentes localizaciones del sistema esquelético1-4, como Osgood-Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia), Legg-CalvéPerthes (epífisis femoral), Köhler (escafoides), Freiberg (2ª cabeza metatarsal) o Buschke (cuñas);

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Key words: Sever’s disease. Apophysitis of the calcaneus. Retraction of the posterior muscles of leg.

según los artículos consultados, fue el Dr. James Warren Sever2-4, quién primero describió en 1912 un tipo de dolor crónico localizado en los talones asociado a pacientes menores de edad, examinados en el Hospital de Boston, EE.UU., donde trabajaba. No obstante, en 1907, Haglund ya percibió ciertas irregularidades en la apófisis posterior del calcáneo parecidas a las que se daban en la tuberosidad anterior de la tibia. Así mismo, Dagnall y Watson-

Edades de osificación calcánea Es de vital importancia el conocimiento de la edad de consolidación ósea del talón para la comprensión etiológica y clínica de esta patología así como para su correcto diagnóstico, ya que si los signos clínicos se muestran a una edad poco habitual a la conocida para la enfermedad de Sever hay que pensar en otros diagnósticos diferenciales4. La mayoría de los autores consultados coinciden en el establecimiento de las edades de aparición, osificación y consolidación del núcleo secundario del calcáneo, existiendo diferencias mínimas que varían en torno a 1 año como tope superior o inferior a la hora de determinar estas edades óseas. El núcleo primario o central de osificación del calcáneo es de origen intrauterino, es decir, que está presente en el momento del nacimiento, y su formación se da entre el 3er y 5º mes de embarazo11; por el contrario, el núcleo secundario del calcáneo, apófisis calcánea o epífisis*, se desarrolla como un centro independiente de osificación (que incluso puede llegar a ser múltiple) y su aparición, desarrollo y consolidación (fusión) se da en periodo extrauterino1-11 (Tabla 1). Hendrix4, basándose en los artículos de Micheli, Liberson y Volpon, es el único de los autores consultados que difiere en la edad de aparición y fusión de la epífisis calcánea, situándola un par de años más tardía que el resto, mostrándose a los 7-9 años y fusionándose a los 15-17 años. Es preciso aclarar que estas confirmaciones a cerca de las edades de osificación están basadas en los estudios radiográficos realizados, y por ende, en una radiografía solamente son visibles las estructuras de naturaleza ósea, es decir, aquellos tejidos con presencia de Calcio en su histología; el hecho de

datar estas edades no significa que la apófisis ósea calcánea no exista físicamente hasta los 4-7 años (…), si no que no es hasta esta edad cuando comienza su transformación de tejido cartilaginoso a tejido óseo y por tanto la posibilidad de ser visualizada radiográficamente.

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Jones3 no consideraron que este dolor típico en niños fuera una entidad clínica como tal, al afirmar mucho más adelante, en 1962, que tan sólo se debía a una condición traumática comparable a la separación de un osículo de calcio del tendón de Aquiles. De cualquier manera, fue a raíz de la publicación del autor americano Warren Sever en 1912, cuando esta patología comenzó a ser conocida y detectada por autores posteriores1-14.

Incidencia La enfermedad de Sever es una patología que afecta a niños de hasta 15 años, que además suelen practicar deporte1-14 y con una intensidad no adecuada a su edad5,7,8. El paciente presenta normalmente el morfotipo de: varón, entre 8 y 13 años, con actividad deportiva diaria. Aunque es más común en niños, las niñas también presentan la enfermedad, pero la desarrollan un par de años antes, sobre los 6 y 9 años según el estudio de Krantz3, ya que el inicio de la pubertad es más precoz que en los niños. Suele presentarse de forma unilateral en el mayor número de casos, coincidiendo con la pierna dominante5, aunque no es raro la aparición bilateral1-11, 51% y 49% respectivamente según el estudio de Szames1.

Etiopatogenia Hasta hace un par de años se pensaba que la enfermedad de Sever era un proceso avascular o de necrosis isquémica del núcleo secundario de osificación del calcáneo3,5. Se está de acuerdo en que es provocada por el exceso de tracción, de cargas axiales y de fricción que soporta el talón en edades tempranas como consecuencia de la tensión ejercida por el tendón de Aquiles**, que tiene su anclaje localizado justo en el cuerpo óseo de dicho núcleo

Tabla 1. Edades de aparición, desarrollo y fusión del núcleo secundario de osificación del cacláneo1,3-5,10,12

Aparición de la apófisis

Niñas

Niños

4-6 años

7-8 años

Inicio del desarrollo de la 8-9 años apófisis (núcleo 2º)

9 años

Fusión con el núcleo 1io.

15 años

12 años

*Krantz3 afirmó en 1962 que los términos epífisis y apófisis ósea se usaban indistintamente. Hendrix aclaró más tarde que las apófisis óseas (prominencias o excrecencias de alguno de los extremos de un hueso) poseen histológicamente un alto contenido en fibrocartílago y las epífisis óseas (extremo distal o proximal de los huesos largos) tienen mayor contenido en cartílago hialino. Según su definición por tanto, y debido a la diferencia histológica demostrada, no debe usarse el término epífisis para referirse al núcleo 2io. de osificación del calcáneo. ** La acción de la fascia, según Lewin10, también favorece que el calcáneo reciba más tracción y se favorezca la congestión de la zona.

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secundario (esto es, la futura apófisis posterior del calcáneo) y que todavía no está ni osificado ni fusionado con el primario. Este hecho provoca múltiples fracturas microscópicas en el hueso joven pero la antigua teoría hablaba de que veía interrumpido así su aporte vascular de manera temporal, originando un proceso necrótico que ocasionaba dolor e incapacidad funcional autolimitante1-9. Pero un reciente estudio llevado a cabo por Volpon, et al10 en 2002 ha demostrado que radiográficamente no hay ninguna evidencia de tal condición avascular como histopatología de la apófisis calcánea a diferencia de como se observa en otros tipos de osteocondritis2; esta nueva teoría no contradice la etiología mecánica sobre la enfermedad de Sever, expuesta anteriormente, pero si la explicación histológica que creían autores como Du-Vries, Lewin, Lake, Rubin, Sharp y Yale3. Se está por tanto ante un proceso de osteocondritis u osteocondrosis (inflamación aguda o crónica, res-

Figura 1. Sistema trabecular del calcáneo: fuerzas compresivas (flechas rojas) fuerzas tensionales (flechas amarillas)

Figura 2. Esquema del sistema trabecular del calcáneo. De: Krantz3

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pectivamente, de cartílago) en el que se daña el núcleo secundario de crecimiento del calcáneo (Beck, Soukup y Reichelt)2. Ante esto, comienza la aparición del tejido de granulación para reparar el hueso afectado pero la osificación y osteogénesis resultan inviables ya que las tensiones posteriores y verticales siguen actuando sobre la apófisis calcánea1-5,10,11. Du Vries3, Meyerding y Stuck1 estaban en lo cierto cuando añadieron además que el calcáneo es el único hueso del cuerpo que recibe todo el peso del organismo sin haber terminado de osificarse así como de soportar las fuerzas tensionales de dos estructuras tan fuertes e importantes biomecánicamente como son la fascia plantar y el tendón de Aquiles (tríceps sural)1,11; tales condiciones favorecen la fragmentación e inflamación del núcleo secundario, que es más débil ya que está en pleno proceso osteogénico. Wolff1 fue el primero en describir el proceso de adaptación del hueso a las fuerzas que soporta mediante el desarrollo de un sistema trabecular visible radiográficamente, que Roux1 aclaró, se crea en función de la dirección de la tensión, presión y estrés aplicados; si observamos las líneas desarrolladas en el calcáneo podemos ver que siguen una dirección antero-posterior en su cuerpo, correspondientes al soporte de las fuerzas compresivas, y verticales en su extremo, que responden a la recepción de las fuerzas tensionales (Figuras 1 y 2). Pues dichas líneas longitudinales que se vislumbran radiográficamente en la apófisis posterior nos dan la clave para entender el sentido que lleva la fuerza transmitida por el tríceps sural a través de su inserción aquílea y el impedimento que esto supone para una correcta fusión ósea en un calcáneo joven que se conjuga con un grupo gastrosóleo potente y retraído. Pero para que aparezca la enfermedad de Sever, es decir, para que la apófisis se vea lesionada, es necesario que existan condiciones de estrés, tensión y presión excesivas sobre ella, y esto viene dado por un desarrollo muscular precoz de la musculatura posterior de la pierna y/o una retracción de la musculatura posterior de la pierna1,3-5,7-11. El tríceps sural, potenciado por un ejercicio físico elevado y precoz, ejerce una tensión excesiva sobre la apófisis (todavía no osificada con su núcleo primario) a través del tendón de Aquiles (Figura 3), y somete a dicha apófisis a fuerzas de tracción en sentido posterior y dorsal, provocando una osteogénesis y osteolisis continua, aposición y resorción de Calcio, acúmulo de fosfatasa alcalina y la consiguiente inflamación del cartílago de crecimiento11.

Existen factores etiológicos coadyuvantes que contribuyen al desarrollo de la apofisitis: pie equino1,4, pie cavo1,3,4, pie plano valgo (Hauser1, Hendrix4), deportes de mucha sobre-solicitación de la musculatura gastrosólea4 como el Tae-Kwon Do5, malos hábitos deportivos como la ausencia de estiramientos7,8, deportes de alto impacto en talón4 (fútbol, gimnasia, marcha, ballet, tenis) o muy "explosivos" (baloncesto, atletismo)11, mala elección de calzado o su uso inapropiado y realización de deporte sobre superficies muy duras, son los factores de riesgo que destacan por su potencialidad de desarrollar la enfermedad de Sever. La tendencia a tener el arco elevado así como tener limitada la dorsiflexión de tobillo puede significar una relación causal: el incremento de tensión en el tendón de Aquiles genera estrés en la apófisis posterior del calcáneo; un arco elevado tiende a tener una superficie de apoyo menor sobre el suelo que un pie con arcos normales, con lo que se concentraría mucha presión a nivel posterior de calcáneo3. En resumen, son todas aquellas situaciones que impliquen una solicitación alta de la musculatura posterior de la pierna y un alto impacto de talón contra el suelo. Corroborando lo dicho, Szames1 llevó a cabo un estudio en 1990 en el que diagnosticó 79 casos de apofisitis calcánea de un total de 53 pacientes (edad media 11,7 años), de los que un 82,3% presentaban equino funcional de tobillo, es decir, disminución de la movilidad dorsiflexora de dicha articulación por retracción muscular y no por bloqueo óseo (comprobado radiográficamente). Este hallazgo confirma toda la etiopatogenia explicada. Así mismo, la obesidad infantil supone un handicap para la deambulación ya que resultará más costosa para el paciente y será una nueva vía de génesis de microtraumas locales de la zona motivando así la irritación de la apófisis1.

Clínica Clínicamente, los niños con Sever presentan un dolor de varias semanas de evolución, que ha ido aumentando con el paso del tiempo y que se ha ido haciendo autolimitante, es decir, ha pasado de ser una molestia incómoda para hacer deporte a un dolor que aparece justo al comenzar la actividad y que no deja realizarla1,3-5,10,11. En los primeros estadíos el dolor sólo se muestra al finalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea a

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Factores predisponentes

Figura 3. Dibujo explicativo de la fuerza que ejerce el tendón de Aquiles sobre el calcáneo en el momento del despegue. De: Hendrix4.

los minutos, con el reposo. Conforme avanza la enfermedad (hay una mayor plurifragmentación en osículos de la apófisis cartilaginosa) el dolor empieza antes, durante el propio desarrollo de la actividad física y tarda más tiempo en calmarse. La evolución patológica termina por incapacitar de forma permanente al paciente para correr, saltar o para realizar cualquier acto que conlleve una solicitación de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo1,4,11. A la exploración física el dolor es localizable a la digitopresión lateral, medial, perpendicular y plantar, a nivel del talón, en su parte posterior; dicho dolor aumenta si provocamos una flexión dorsal pasiva o activa o una flexión plantar activa contraresistencia (ponerse de puntillas)4,11. Clínicamente no suele haber eritema o inflamación local1 pero si puede haber un engrosamiento de la inserción del tendón de Aquiles. Cuando exploramos la movilidad articular de la articulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) el rango de flexión dorsal (FD) de tobillo está limitado1,3,4,6, aproximadamente de 5º en adelante6, es decir, existe equino funcional de tobillo, hecho compatible con retracción de la musculatura posterior de la pierna, que podrá deberse a los músculos gemelos (cuya exploración se realiza con FD de ATPA con rodilla en extensión) o al músculo sóleo (cuya determinación se estudia con FD ATPA con rodilla en flexión). Esta retracción además suele ser bilateral aún cuando la apofisitis es unilateral3. Así mismo, puede presentarse un equino estructural de tobillo, aquel en el que la movilidad dorsal de la

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ATPA viene limitada por un tope óseo, esto es, por la presencia de un pie cavo con la altura del arco muy aumentada3.

Diagnóstico por imagen Existe cierta discrepancia a la hora de establecer un criterio de interpretación diagnóstico radiográfico entre los diferentes autores consultados; así, tenemos que Du Vries3 en 1959 afirmaba que los cambios en la radiografía lateral de un paciente con apofisitis eran el mayor parámetro diagnóstico de la enfermedad; con mejor criterio, como más tarde se ha comprobado, Dagnall3 en 1962 aseveró que las condiciones óseas que se visualizaban en una radiografía lateral no eran propias de la enfermedad de Sever, ya que pacientes completamente asintomáticos estudiados también presentaban los mismos signos de rarefacción ósea que los afectados por la enfermedad. Después, Tax, Dickson y Dively, Hauser y Rubin y Sharp3, en menor o mayor medida se inclinaron hacia lo postulado por Dagnall, aludiendo a la necesidad de contrastar y apoyar el diagnóstico radiográfico con la clínica del paciente.

Figura 4 y 5. Plurifragmentación en "sacabocados"

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Los signos radiográficos de los que hablamos y en los que si que coinciden todos los autores son los siguientes1-14: pluriframentación del núcleo secundario en uno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa y difusa en el cartílago de crecimiento, con bordes dentados e irregulares, como en "sacabocados", tanto en calcáneo como en la apófisis, que además, se encuentra alejada del primario (Figuras 4 y 5). Por otra parte, los signos radiográficos que aparecen con frecuencia en una radiografía lateral de calcáneo en un paciente joven y que no nos deben orientar hacia un diagnóstico erróneo de apofisitis a menos que la clínica así nos lo indique son: línea esclerótica en los márgenes de fusión entre el calcáneo y su núcleo secundario y una apófisis dividida en sólo dos osículos bién delimitados. En el reciente estudio publicado por Volpon, et al10 (2002) se arrojan datos concluyentes a cerca del diagnóstico radiográfico. Se seleccionó a una población de 392 adolescentes (de entre 6 y 15 años), de los cuales 69 presentaban signos clínicos compatibles con apofisitis. Se tomaron radiografías laterales de ambos pies de todos los pacientes y mediante un sistema de calibración de densidad ósea se estudiaron 4 parámetros: – Densidad: la densitometría del núcleo primario y secundario del calcáneo. – Aparición: el tiempo de aparición de la apófisis. – Fragmentos: fusión y número de fragmentos de la misma. – Área: el área de hueso que los fragmentos ocupaban. Se desprenden los siguientes resultados y conclusiones: Edad de aparición: es un aspecto no definitorio pero si de alerta ante posibles anomalías de talón. Según este estudio de Volpon10 (y además el de Sañudo12), a los 11-12 años ya ha tenido que aparecer radiográficamente el núcleo secundario de osificación; fuera de esto, estaríamos ante una anomalía de crecimiento; en toda la población normal los núcleos secundarios han finalizado su osificación con el primario a los 15 años de edad, no así en el grupo con apofisitis, que está presente pero no fusionado Así mismo, a los 14-15 años se ha tenido que producir la fusión entre el primario y el secundario; si no es así, estamos ante un retraso del crecimiento cuyo origen puede estar en la enfermedad de Sever. Número de fragmentos del núcleo secundario: este es el parámetro más significativo y específico estadísticamente para apoyar el diagnóstico de la

Diagnóstico diferencial Lo haremos con aquellas patologías que afecten a la faceta posterior del calcáneo1-11,14 (Tabla 2).

Tratamiento, rehabilitación y prevención Nuestra actuación clínica ante la enfermedad de Sever es dependiente del estadío de severidad en el que esté el paciente. El tratamiento inicial consiste en el uso de una plan-

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apofisitis. En el estudio de Volpon10, más del 80% de la población normal a partir de los 8 años tienen un solo núcleo secundario, esto es sin fragmentos, siendo solo a los 7 y a los 12 años cuando aumenta levemente la probabilidad de que tengan 2; por lo tanto, todo niño que presente dos o más núcleos de osificación secundarios a partir de los 8 años es probable que esté desarrollando un Sever. Por otra parte, sólo 1 paciente de cada 20 estudiados en el grupo control a cualquier edad tenían varios núcleos, mientras que en Sever, 4 pacientes de cada 10 tienen 2 o mas, siendo a los 14 años cuando 6 de cada 10 tienen más de dos. En población normal a los 14 -15 todos tienen un solo núcleo y en el Sever a esa misma edad al menos dos. Así mismo, Sañudo12 lo corrobora con su estudio, en el que el 41% de sus pacientes con apofisitis presentaban una línea de fragmentación en la apófisis (frente al 28% en el grupo control) y más de una línea de fragmentación en el 29% (frente al 5% del grupo control). La plurifragmentación del núcleo secundario es por tanto factor indicativo diagnóstico de Sever. Área de osificación: en ambos grupos, el núcleo secundario aumenta su área de osificación con la edad, sin diferencias entre la población patológica y la normal; es por ello que este no es parámetro diferencial de la enfermedad. Densidad ósea: el núcleo secundario siempre será menos denso que el primario en ambos grupos; pero si los comparamos, la calidad ósea de ambos núcleos (principal y secundario) siempre es mayor en la población sana que en la afectada por la enfermedad de Sever. Otro medio diagnóstico que asevera los hallazgos radiográficos es la ultrasonografía o Ecografía, ya que muestra la plurifragmentación del núcleo secundario como se aprecia en la imagen (Figura 6); además revela la inflamación perilesional retrocalcánea, si la hubiere13.

Figura 6. Imagen ECO que compara una apófisis normal (Left o izquierda) con una con fragmentación (Right o derecha). Tabla 2. Diagnósticos diferenciales a la enfermedad de Sever1-11 Por sobre uso o trauma Contusión calcánea Esguince de tobillo (ligamento tibiofibular posterior) Fractura (aguda o por estrés) de calcáneo; fractura de Shepherd Congénito Coalición tarsal Inflamatorias Tendinitis/tenosinovitis/tendinosis/rotura (tendón de Aquiles) Síndrome de os-trigonum Síndrome del seno del tarso Síndrome del tunel tarsiano (neurológica) Síndrome compartimental posterior Síndrome de impigment de la articulación subastragalina Bursitis pre-aquílea, retro-aquílea, sub-calcánea Deformidad de Haglund Espolón calcáneo Musculares Subluxación de músculos peroneos Infecciosas Osteomielitis calcánea/astragalina Abscesos Reumatológicas Artritis reumatoidea juvenil Síndrome de Reiter Otras Tumores benignos Osteocondroma Condroblastoma Osteosarcoma osteoide malignos

Cístico Leucemia Metástasis

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tilla ortopédica compensadora de las posibles deformidades del pie, pero que lleve como elemento indispensable una pieza elevadora de talón1-14, esto es, una talonera corta dura de 5mm de altura como mínimo, dependiendo del acortamiento que presente el grupo gastrosóleo. Con esto lo que se pretende es relajar la musculatura posterior de la pierna, acercando su origen y su inserción y evitando así la tensión causante de la inflamación de la apófisis. Así mismo, puede combinarse con una cazoleta que

Figura 7. Ejercicio de potenciación y estiramiento del tríceps sural. Inicio: concéntrico contra-resistencia en flexión dorsal. Cuando se llega a la flexión dorsal máxima, se debe mantener durante 20 segundos (isométrico) y de manera excéntrica volver a la posición de flexión plantar. De: Hendrix4

Figura 8. Ejercicio de potenciación para el tríceps sural. Mantener una flexión plantar isométrica contra-resistencia durante 20 segundos; luego relajar . De: Hendrix4

Figura 9. Ejercicio de estiramiento de tríceps sural. Manteniendo la pierna recta y el talón sin despegar del suelo, se inclina el cuerpo hacia delante; mantener durante 20 segundos. De: Hendrix4

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recoja el panículo adiposo del talón1 y una talonera corta blanda, de 2mm de grosor total ya compactado, colocada por encima de la talonera dura, para disipar las presiones que recibe la región11 y que tanto influyen en el desarrollo del proceso inflamatorio. Han de colocarse dos taloneras, una para cada pie, aunque tan solo haya un calcáneo afectado, ya que de lo contrario provocaríamos una disimetría de la columna o desnivel en las caderas por diferencia de longitud. Así mismo, según las recomendaciones de Hergenroeder7 y otros autores consultados1,4,8,9, es primordial el cese de la actividad deportiva durante al menos dos semanas y el uso de crioterapia como medio anti-inflamatorio los tres primeros días posteriores a la lesión; ya que estamos ante una entidad clínica progresiva, el hielo comenzará a aplicarse cuando se comience con el reposo; como en cualquier lesión músculo-esquelética, la pauta de aplicación será sesiones de 15 minutos distribuidas tres veces por la mañana y tres por la tarde, espaciándolas una hora entre cada una. Según Hendrix4, si el dolor no es muy severo, no es necesario suspender la actividad deportiva, tan solo bastaría con la disminución de la intensidad, la colocación de las taloneras y la crioterapia post-ejercicio junto con estiramientos de la musculatura posterior de la pierna. Los AINE’s también están indicados como medio anti-inflamatorio4 pero en ningún caso se prescribirán infiltraciones de corticoesteroides ya que dañaríamos un hueso en crecimiento y podríamos desestructurar las fibras de colágeno del tendón de Aquiles. Si el dolor no cesa es cuando Hendrix recomienda la reducción de la actividad y la colocación de night splints o férulas nocturnas de estiramiento para estirar el grupo gastrosóleo. En último extremo, dicho autor habla del cese total del ejercicio físico durante 2-3 semanas y la inmovilización del pie con escayola. Para una correcta rehabilitación, el regreso a la actividad física ha de ser progresivo1-14 y deberá ir acompañado de estiramientos de la musculatura posterior de la pierna, también progresivos7, para ganar flexibilidad, propiocepción, fuerza y endurecimiento de la zona. Los ejercicios isométricos son ideales para ganar fuerza y resistencia de la zona lesionada (Figuras 7 y 8). Los estiramientos selectivos de la musculatura gastrosólea (Figuras 7 y 9) son el factor preventivo más importante a tener en cuenta1-14 para evitar la enfermedad de Sever, ya que favorecen la flexibilidad y el amplio rango de movimiento de la articulación de tobillo, hechos que salvaguardan la integri-

Discusión y conclusiones La enfermedad de Sever es una causa común de dolor en el talón que afecta a pacientes de corta edad, de los 7-8 años a los 151-14, y que aunque no provoca alteraciones graves sí que puede desarrollar incomodidad e incapacidad funcional, sobre todo en el ámbito deportivo. Cuando los signos clínicos de la enfermedad son detectados, fundamentalmente expresados en forma de dolor en el talón, más o menos acusado, el uso de RX está indicado para comprobar el estado de la apófisis calcánea1-14. No obstante, los cambios radiográficos observados en el núcleo secundario de osificación en forma de esclerosis son también vistos en las radiografías de pacientes sanos, por lo que no son indicativos de patología per sé. Sin embargo, la fragmentación de la apófisis en dos o mas osículos si que denota una manifestación clínica

más típica de la enfermedad de Sever10,13 que corresponde a la demanda mecánica a la que se está viendo sometida una zona vulnerable por el propio proceso de osificación10,13. Así mismo, el descenso de la densidad ósea del núcleo secundario en los pacientes con apofisitis se debe no a un proceso avascular como se pensaba antes3,5, sino al desuso mecánico causado por el dolor y la inflamación11,10,13. El tratamiento a seguir depende del grado de severidad en el que se encuentre la patología, pero a modo de resumen diremos que el reposo de la actividad física durante al menos dos semanas1,3-9 es fundamental; igual de importante es la colocación de taloneras de alta densidad para relajar la musculatura posterior de la pierna en combinación con las de baja densidad para disipar las presiones localizadas en el talón. La crioterapia en los días iniciales ayuda a disminuir el episodio inflamatorio. Una vez se ha conseguido la mejoría del cuadro clínico, la incorporación a la actividad física ha de ser gradual, y debe ir acompañada de unos estiramientos específicos de la musculatura gastrosólea. Los estiramientos antes y después de la actividad física suponen un factor preventivo de la enfermedad de Sever7-9,11, ya que ayudan a relajar los gemelos y el sóleo, disminuyendo de esta manera la tensión perpendicular que soporta la apófisis calcánea en crecimiento.

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dad de la apófisis de crecimiento del calcáneo1-14. Aunque no debemos olvidar el papel primordial que juegan los adultos responsables de los niños ya que ellos son los que deben decidir sobre el uso de un buen calzado deportivo, con suela rígida pero capaz de absorber impactos, así como el desarrollo de la actividad física en las mejores condiciones de terreno.

Bibliografía 1. Szames Steven E, Forman Michael W, Oster J, Cohn Eleff J, Woodward P. Sever’s Disease and it’s Relationship to Equinus: a statistical analysis. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery 1990;l7(2):377-84. 2. Orava S, Virtanen K. Osteochondroses in athletes. British Journal of Sports Medicine 1992;16(3):161-8.

6. Stess RM. Persistent Calcaneal Apophysitis. A Case Report. Journal of the American Podiatry Association 1973;63(4):147-9. 7. Hergenroeder AC. Prevention of Sports Injuries. American Academy of Pediatrics 1998;101; 1057-63.

3. Krantz KM. Calcaneal Apophysitis: a Clinical and Roentgenologic Study. Journal of the American Podiatry Association 1965;55(12):801-7.

8. Price RJ, Hawkins RD, Hulse MA, Hodson A. The Football Association medical research programme: an audit of injuries in academy youth football. British Journal of Sports Medicine 2004;38:466-71.

4. Hendrix LC. Calcaneal Apophysitis (Sever Diasease). Clinics in Podiatric Medicine and Surgery 2005;22:55-62.

9. Committee on Sports Medicine and Fitness. Injuries in Youth Soccer: a Subjet Review. American Academy of Pediatrics 2000;105:659-61.

5. Wirtz PD, Vito GR, Long DH. Calcaneal Apophysitis (Sever Disease). Associated with Tae Kwon Do Injuries. Journal of the American Podiatric Medical Association 1998;78(9):474-5.

10. Volpon JB. Calcaneal Apophysitis: a quantitative radiographic evaluation of the secondary ossification center. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2002;122:338-41.

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11. Sánchez Gómez R. Talalgia en niños secundaria a enfermedad de Sever. VII Jornadas de Podología de la Comunidad Valenciana, en Castellón, 1819 de Noviembre 2005. España. 12. Sañudo IM, Ortiz J. The value of radiographic evaluation in calcaneal apophysitis rehabilitation. XIV Internacional Congress on Sports Rehabili-

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El Peu 2007;27(1):16-24

tation and Traumatology: the accelerated rehabilitation of injured athlete. 13. Hosgören B, Köktener A, Filmen G. Ultrasonogrphy of the Calcaneus in Sever’s Disease. Indian Pediatrics 2005;42:801-3. 14. Noffsinger M. Sever Disease. Last Updated July 2004;12.