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LA EXPLORACIÓN CLÍNICA EN LA APENDICITIS AGUDA Dr. Ramiro Pary Montecinos * - Ruth J. Apoza Marca ** El apéndice cecal es asiento de un proceso inflamatorio agudo, su presentación es muy frecuente en nuestro medio y constituye una de las patologías de mayor frecuencia de presentación en la urgencia. Los antecedentes históricos nos remontan a los primeros reportes de un apéndice patológico y su tratamiento quirúrgico realizado por Amyand en 1.736 operado por presentar un apéndice perforado por un alfiler en una hernia inguinoescrotal resecándose parte de el y ligándose el remanente en un niño de 11 años.

perforación. John B. Murphy tuvo el mérito de operar al primer paciente con diagnóstico temprano de apendicitis aguda el 2 de marzo de1889. Dieulafoy sentenciaba en 1896 que un paciente jamás debería morir por apendicitis aguda cuando se operaba tempranamente, afirmaba también "No existe tratamiento médico de la apendicitis" En Inglaterra Lord Lister diagnosticó peritiflitis a Eduardo Vil en 1902, cuando cursaba con cuadro abdominal agudo, aconsejó el tratamiento quirúrgico, y 11 días más tarde fue operado por Frederick Treves quien drenó un absceso apendicular.

Heister en I755 describe en una autopsia el apéndice con contenido purulento en su interior. Metizvier en 1759, Parkinson en 1812, publican casos referentes a apendicitis, Loyer - Villermay refirió en 1824 dos casos de apendicitis aguda inflamatoria que llevó a la muerte a los pacientes demostrando este hecho en las autopsias.

Anatomía: Las variantes anatómicas también dificultan el diagnóstico, por lo que una revisión detallada de la exploración clínica permitirá una mejor comprensión la exploración clínica. Epidemiología: Incidencia en el Hospital La Paz se presenta en el 40 % de la patología de urgencia.

Las descripciones continuaron y confirmaron estudiosos como Melier, Husson y Dance, Golbeck . SÍNTOMAS hasta Dupuytren en 1835 afirmando la inflamación. Dolor abdominal en epigastrio, mesogastrio, es un Hasta que en 1.886 Fitz describió el proceso inflamatorio como "apendicitis" incluyendo los dolor de tipo visceral cambios patológicos, y su relación anatomo-clínica, Nauseas y vómitos, anorexia total informó de 257 casos de apendicitis (16) perforada, Estreñimiento o diarrea recomendó la apendicectomía. Dolor localizado en Fosa ilíaca derecha a las 6 hrs Hancock fue el primero en drenar un absceso aproximadamente de iniciado el cuadro, es el dolor apendicular en 1.848 en Londres, en tanto en somático por inflamación de la serosa apendicular. Nueva York aconsejaba una cirugía más temprana en 1867, en 1880 Tait operó un apéndice gangrenado extirpándolo. En 1886 Kronlein publica el primer relato de una apendicectomía, en 1887 Morton relata la extirpación de un apéndice agudamente inflamado. El hito del diagnóstico y el tratamiento temprano de la apendicitis aguda es Me Burney, que describe en cuadro y recomienda la intervención temprana, cuya incisión lleva su nombre. Murphy hace su descripción magistral del cuadro clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda, también proclama la intervención temprana antes de la

SIGNOS Pulso inicia cambios leves a las 4 hrs. Temperatura inicia a elevarse a las cuatro hrs. Fiebre se presenta entre las 6 a 8 hrs, no mayor a 39 grados. Existe una diferencia axcilo rectal de 1o C. de temperatura Hiperestesia se presenta en forma leve EXPLORACIÓN CLÍNICA La cronología de Murphy comprende un orden de aparición de síntomas: dolor, nauseas, vómito y temperatura.

* Jefe División de Cirugía Hospital La Paz. Profesor de Cirugía UMSA. ** Médico Interno - Cirugía

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El dolor está siempre presente, inicio en epigastrio Nauseas y vómitos reflejos. Temperatura comienza a elevarse a las 2 hrs. Dolor abdominal generalizado 4 hrs. Nauseas y vómitos por inflamación perifonea!, Dolor localizado a las 6 Hrs. En Fosa ilíaca derecha. Fiebre A la cronología de Murphy podemos incluir lo siguiente: Hipertono de la región Fosa Ilíaca derecha. Dolor a la descompresión después de la 6ta. Hora. Calma traidora de Dieulafoy: el dolor desaparece a las 10 - 12 hrs., el apéndice se perforó. Dolor agudo: a las 12 Hrs de iniciado el cuadro por la presencia de peritonitis generalizada.

brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de Me Burney (michans), se presenta en el 80% de los casos (5,6,7,8,9). 3. Signo del Psoas o signo de Lapinsky y Meltzer: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es patognomónico de apendicitis retrocecal (8,9,15).

El cuadro de apendicitis aguda pese al transcurso de más de 3 siglos y medio desde que se hace el diagnóstico hasta la fecha el criterio clínico no ha cambiado para definir el mismo, por lo que consideramos necesario hacer una revisión a la exploración semiológica. Existen situaciones que dificultan el diagnóstico como por ejemplo la apendicitis aguda en el embarazo especialmente en el 2do. y 3er. Trimestre. Las apendicitis agudas en los niños, alguna forma evolutiva como la apendicitis hiperaguda, que es una forma gangrenosa de inicio donde el dolor se localiza desde el primer momento en fosa ilíaca derecha. También debe ser considerada la apendicitis aguda por tumor carcinoide presenta una anemia crónica, diarrea, el síndrome carcinoide no es constante por tratarse de tumor pequeño menor de 1 cm. El síndrome si está presente en los casos que se tienen metástasis hepática del tumor carcinoide.

4. Signo del Obturador: Se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo obturador interno(2). Se lo provoca flexionando la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna pasiva de la extremidad inferior mientras el paciente esta en posición supina lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica (9).

Hacemos una revisión de los signos y maniobras semiológicas para el diagnóstico de la apendicitis aguda:

6. Maniobra de Klein: Se coloca al paciente en decúbito supino y con un lápiz se marca el punto doloroso, luego se coloca en el decúbito lateral izquierdo y se puede observa que en el caso de una apendicitis el punto doJoroso sigue coincidiendo con la marca de la anterior posición, es decir, que el punto doloroso permanece fijo, mientras que no coincidirá en el caso de que se trate de una linfadenitis ya que en la posición de decúbito lateral izquierdo hay un desplazamiento de la masa intestinal y del mesenterio. (1)

1. Punto de Me Burney: Según Me Burney este punto corresponde al sitio de implantación del apéndice en el ciego.(1) A la palpación el punto máximo de dolor se percibe a 3.5 cm. de la espina ilíaca antera superior, sobre una línea imaginaria que se une con el ombligo, o en la unión del tercio distal con el medial (2) Este es constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda (3,4). 2. Signo de Blumberg: El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma

5. Signo de Thorkild Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada (3,7,8,9,15).

7. Maniobra de Kerengal: S e coloca al enfermo en decúbito supino y se marca el punto

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doloroso al igual que en la maniobra de Klein, luego se coloca al enfermo de perfil acostado sobre el lado izquierdo y se presiona fuertemente con un dedo sobre la marca hecha en la posición anterior. Si se trata de apendicitis aguda el enfermo siente un dolor vivo que le obliga a flexionar el muslo. En caso de linfadenitis esta maniobra es negativa. (1)

15 Síndrome epigástrico de Rove: Caracterizado por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas, vómitos y dolor provocado a la palpación en su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona (8). 16 Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa ilíaca derecha (8).

8 Punto subpubiano (Gordi Grau): para su investigación el punto sub puviano de Gordi Grau el enfermo está con el abdomen relajado, el índice extendido de la mano derecha del médico resigue, en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. La maniobra se realiza en ambos lados. Con la técnica se comprime el nervio obturador a la altura del conducto subpubiano (punto de Valleix del nervio obturador). S e provoca un vivo dolor cuando el apéndice se encuentra enfermo. (1)

17. Punto de Lanz: Unión'1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Para apéndices descendentes pélvicos. 18. Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina ilíaca antera superior. Retrocecal. 19. Punto de Morris: Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Para apéndices ascendentes internos. 20. Signo contralateral de descompresión: Descompresión en fosa ilíaca izquierda provoca dolor en la derecha por irritación peritoneal parietal (15).

9. Signo de Metzger: El reflejo visceromotor de defensa muscular suele faltar, es reemplazado a menudo por una hipertonía uterina semejante a la del desprendimiento normoplacentario (11). 10. Una maniobra útil de exploración consiste en el desplazamiento del útero grávido hacia la derecha y abajo, con lo que se consigue despertar dolor en la fosa ilíaca derecha cuando existe un proceso inflamatorio en dicha región (11). 11. Signo de Metzger: Hipoestesia en fosa ilíaca derecha . En ocasiones puede dejarse clavado un alfiler sin que el enfermo presente dolor (15). 12. Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos (10). 13. Signo de Mussy: Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de peritonitis (54).

21 Signo de Gueneau de Mussy: Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vías de extensión. 22. Signo de Chutro: Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. 23. Signo de Kuster: Disminución de mov. Abdominales durante respiración 24. Signo de Dielafoy: Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. -espina ilíaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo25. Signo de Motzzger: Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren. 26. Signo del Psoas: Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

27. Signo de Guinard Demonds:Contractura muscular local, pers 14. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial cuando palpamos profundamente la fosa ilíaca derecha (8) en las apendicitis agudas o crónicamente inflamadas (15).

28. Signo de La Roque: Comprimir punto de Me Burney, mantener la presión y ascenso del

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testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster. 29. Signo de Held: Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: Retrocecal. 30. Signo de Dumphy: Dolor en FID cuando tose o estornuda. 31. Signo de Baldwin: Presión en pto. de Me Burney, con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal 32. Signo de Rove: Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda. 33. Signo de Markle o de Infante Diaz: El paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y de la apendicitis (14). 34 Signo de percusión de Murphy: Dolor en percusión en FID. 35. Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID. 36. Tacto Rectal: Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior. Existe dolor cuando el apéndice está suspendido en la cavidad pélvica en este caso la presión sobre el lado derecho del fondo de saco de Douglas provoca dolor en región suprapúbica (11). 37. Grito de Douglas: Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica. 38. Maniobra de San Martino: Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación. 39. Signo de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (12). 40. Signo de Rihet-Nette: Contracción de los aductores de! muslo derecho en la apendicitis (12). 41. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío en la apendicitis supurada (12). 42. Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con frecuencia hacia la región periumbilical en la apendicitis aguda (13).

43. Signo de Tejerina Fotheringham: La irradiación dolorosa de la fosa ilíaca derecha hacia el epigastrio o la región periumbilical, cuando se descompresiona bruscamente la fosa ilíaca izquierda (13). 44. Signo de Meltzer Lyon: Las relaciones que frecuentemente guarda el apéndice con el músculo psoas hace que la contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa ilíaca derecha, dolor que llega a la imposibilidad de elevar el miembro inferior derecho espontáneamente, estando el enfermo en posición horizontal (13). 45. Signo de Jamin: Ausencia del reflejo cutáneo abdominal derecho (13). 46. Signo de Granville-Chapman: Es la dificultad de incorporarse que presenta el paciente sin la ayuda de los brazos (13). 47 Signo de la gotera de Moyniham: Es frecuente constatar dolor en la fosa ilíaca derecha y particularmente en el punto de Me Burney, que puede confundir el diagnóstico con una apendicitis aguda. Esto se explica en virtud de que los jugos gástricos que se vierten al peritoneo por el orificio de la úlcera, se deslizan por el espacio parietocólico derecho y se acumulan en la fosa ilíaca derecha correspondiente (13). 48. Signo de Lennander: Es la diferencia de más de 0,5 C entre la temperatura rectal y axilar en los casos de apendicitis aguda (13). 49. Examen pélvico. En mujeres, debe completarse para valorar el dolor a la movilización cervical y evaluar la presencia de dolor anexial. 50. Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello uterino en sentido anteroposterior, también es positivo cuando existe sangre (13). 51. Signo de Fraenkel: Es el dolor a la movilización del cuello uterino lateralmente también es positivo en las salpingitis agudas (13). 52 Signo de Ivanisevich o Síndrome mínimo: Dolor localizado y persistente en fosa ilíaca derecha, sobre todo cuando ha hecho su aparición sin medir causa aparente alguna, y más aun si va precedido de un síndrome

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epigástrico, deberá considerarse como elemento suficiente de diagnóstico de apendicitis e intervención quirúrgica (dolor espontáneo) (15). 53. Zona de Me Burney: Me Burney encontró una localización más frecuente del mismo en la parte media de la línea umbilicoespinosa, pero nunca estuvo en su sentir que hubiera que determinar tal sitio como medio de diagnóstico. Por eso debe hablarse de zona de Me. Burney (fosa ilíaca derecha) y señalarse dentro de la misma el sitio de mayor intensidad dolorosa (15). 54. Signo de tracción: En el varón la tracción del cordón espermático provoca dolor en la fosa ilíaca derecha en la apendicitis aguda, mientras que la presión de los testículos es indolora. Puede tomarse este signo como un elemento más de diagnóstico para diferenciar al cólico nefrítico, en cuyo caso duele el testículo y la tracción del cordón es indolora (15). 55. Reflejo apendículo-escrotal: Observado con relativa frecuencia, la presión dolorosa en la fosa ilíaca derecha provoca la elevación del escroto. En cuya producción debe participar indudablemente el cremaster, se hace sobre todo aparente en el lado izquierdo (15). 56. Signo de Kerning: Algunos autores han señalado el aumento del dolor en la fosa ilíaca derecha al investigarlo como también al flexionarel muslo sobre la pelvis (15). 57. Signo de Sicard: Que describió la desaparición de los reflejos cutáneos abdominales derechos. Es muy frecuente comprobar la ausencia del reflejo cutáneo abdominal derecho inferior (15). 58. Signo de Marotta: Es clásico destacar la diferencia de gradación entre la temperatura axilar y la rectal. Normalmente existe un desnivel de 5 décimas, es muy frecuente comprobar -en la apendicitis aguda- que esta diferencia alcance valores mayores a un grado. Marotta ha hecho un detenido estudio de esta discordancia axilo-rectal y le asignó una gran importancia clinicoterapéutica (15). 59 Hematemesis o vómito negro apendicular de Dielafoy: Ha sido descrito por Dielafoy acompañando a las apendicitis tóxicas y provenientes del ataque hepático. Es de extrema rareza (15).

60 Signo de Sonnenburg: (15). 61. Signo de Ciado: Salpingitis, linfáticos del ligamento apendículo ovárico (15). 62. Hipotermia: Acompañada de síntomas tóxicos desde el comienzo de la afección, debe hacer pensar en los procesos gangrenosos. Cuando la hipotermia es consecuencia de un proceso avanzado en su evolución formará parte del cortejo del colapso periférico (palidez, cianosis, sudores, etc.) que traducirá un estado peritoneal (15). 63. Estreñimiento: Es de regla observarlo. Cierto grado de parálisis intestinal se hace manifiesto desde el primer momento. Es uno de los síntomas más constantes (15). 64. Diarrea: Es excepcional, pero de una especial y grave significación, acompaña con frecuencia a los procesos gangrenosos apendiculares. La colitis tóxica es causa de cólicos intestinales que puede confundir el diagnóstico sobre todo cuando concomitantemente hace su aparición un ¡lio-paralítico (15). 65. Escalofríos: Acompañan en general a los empiemas apendiculares, junto con el dolor muy localizado en un punto de la fosa ilíaca derecha y sobre todo de una gran intensidad a la palpación, constituyen las características de las formas empiematosas (15). 66. Defensa muscular: Es la que provoca la mano que palpa al alcanzar el órgano inflamado. Debe considerársela como la expresión de la participación inflamatoria del peritoneo visceral. La agresión que significa la palpación al llegar al órgano enfermo se traduce en un acto involuntario de defensa para impedir que la mano siga palpando. Es una reacción muscular activa, provocada, de carácter fugaz y defensivo y que responde a una excitación palpatoria que ha producido dolor. Desaparece de inmediato cuando cesa la palpación (15). 67. Contractura muscular: Es la contracción espontánea y permanente de los músculos del abdomen. Hablar de contractura significa, cuando es generalizada, vientre en tabla. Cuando es localizada, una tabla en una región abdominal. Cada vez que se menciona una contractura abdominal, lleva el significado de que es imposible deprimir, el abdomen en

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profundidad. No se puede obtener ningún otro dato aparecida la contractura., termina toda la semiología palpatoria; clínicamente debe considerársela como la expresión de la participación del peritoneo parietal. 68. Signo del dedo: Es frecuente que por temor el niño llore antes de que el médico se acerque. Se pide al niño que señale con un dedo el sitio del dolor abdominal. Es frecuente que se toque la fosa ilíaca derecha. Este solo dato semiológico, unido a la sintomatología clínica, es suficiente para hacer diagnóstico de apendicitis aguda por señalamiento unidigital del dolor abdominal (15).

BIBLIOGRAFÍA 1)

2) 3) 4) 5)

6) 69. Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen estando el paciente en decubito lateral izquierdo (17). 7) 70. Hipertono: Habrá que apreciarlo con criterio comparativo. Se supone que todo médico habrá palpado muchos abdómenes y que de acuerdo con la edad del sujeto, talla, constitución, etc. podrá calcular, aproximadamente, el tono que debe corresponder a los músculos rectos anteriores del abdomen y a los músculos anchos. Así pues, cuando se logra por medio de la palpación percibir un aumento de esa dureza, se dice que existe hipertono y este puede observarse en las apendicitis aguda, y pancreatitis en su comienzo, en los cólicos viscerales nefrítico, intestinal o hepático en procesos subperitoneales y en ciertas infiltraciones de las paredes intestinales, como en las sigmoiditis infiltrantes (15).

8) 9)

10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)

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