La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino?

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Luis Fernando Gómez Uribe Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia

A través de la historia, las concepciones que se han tenido sobre la fiebre han oscilado entre dos posibilidades opuestas: mientras para algunos se trata de algo tan benéfico para la vida como el calor producido por el sol (fuego de vida), para otros es considerada como un indiscutible castigo divino. Como ejemplo de la primera opción se puede recordar a Rufus de Éfeso (siglo II d. C.): “Yo creo que es difícil encontrar un medi-

opiniones que la vislumbran como un fenómeno protector para el organismo que la presenta. Sydenham (1642–1689), por ejemplo, aseguraba que la fiebre es un poderoso motor que la naturaleza trae al campo de batalla para vencer al enemigo. Y de nuevo, como contraste con esta opinión, es llamativo el concepto emitido por William Osler (1849-1919), considerado por algunos como el padre de la Medicina moderna:

camento que caliente más y más profundo que la fiebre. Y si hubiera un médico capacitado en producir fiebre, sería inútil buscar más medicamentos contra las enfermedades”.

La humanidad no tiene sino tres enemigos: las guerras, el hambre y la fiebre. De estos, el mayor y más temible de todos es la fiebre.

Y a favor de la segunda, se pueden invocar dos citas de la Biblia: “Enviaré sobre vosotros el terror, la consunción y fiebres recurrentes” (Levítico 26:16); “Javhé te herirá de tisis, de fiebres, de ardor y de sequías” (Deuteronomio 28:22). Fuera de las reseñas bíblicas mencionadas, otros hechos han contribuido a sospechar de la fiebre como algo nocivo u ominoso; es así como en época de grandes epidemias que diezmaban la población, la fiebre, como primera manifestación de la temida dolencia que en ese momento exterminaba poblaciones enteras se convertía en un verdadero anuncio de muerte. En clara oposición a los miramientos negativos sobre la fiebre, también se encuentran a lo largo de la historia algunas importantes

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Es necesario resaltar que además de simples opiniones, algunos hechos han evidenciado el papel protector o benéfico de la fiebre. Mención especial al respecto merece el médico austríaco Wagner von Jaureg, quien para el tratamiento de la fase neurológica de la sífilis indujo fiebre en los pacientes afectados por ese mal, mediante el contagio deliberado con el parásito causante de la malaria, con lo cual logró provocar altas temperaturas (hasta 42ºC, incluso por 8–10 horas) capaces de destruir el treponema en quienes padecían tan terrorífica enfermedad. Este tratamiento, que recibió el nombre de terapia iatrogénica, le valió a Von Jaureg el premio Nobel de Medicina en 1927. Tan sorprendente como las curaciones obtenidas con tan novedoso método fue la baja mortali-

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dad reportada (inferior a 0,5%), a pesar de las altas temperaturas usadas. En la misma línea se pueden citar hechos más recientes con la utilización de la fiebre para el tratamiento de tumores metastáticos que pueden hacer recordar los estudios de Coley en 1888, pioneros en este campo. En contraste con lo anterior, hechos fehacientes sobre daños causados por la fiebre son prácticamente imaginarios. Anecdóticamente, se puede mencionar también a la tribu Flat Head, que buscaba la mejoría de los pacientes mediante su introducción en las cálidas entrañas de un caballo, con lo que se producía hipertermia, elevación de la temperatura con mecanismos bien distintos a los que ocurren en la fiebre (método utilizado por von Jaureg). En los niños, es interesante recordar la utilización de la hipertermia por inmersión en agua caliente para la curación de la queratitis luética. Más adelante se resaltarán algunas diferencias prácticas entre la fiebre y la hipertermia. Algunos autores piensan que con la aparición de los antipiréticos a finales del siglo XIX se inició la batalla frontal contra la fiebre que ahora se está presenciando. Este hecho pudiera derivarse de la función dual de estos medicamentos, los cuales, por su acción analgésica y antipirética producen una transitoria sensación de alivio que ha contribuido a su popularidad. Es así como Kluger, gran investigador en el terreno de la fiebre, señala que a partir del uso de los antipiréticos la fiebre se convierte en un peligroso subproducto de la infección más que en una respuesta adaptativa. Tal parece ser la mirada que se tiene de la fiebre en el momento actual, mirada que se deriva de los “logros” que se obtienen con el uso masivo de una gran oferta de “sorprendentes” alternativas disponibles para su “tratamiento”. Dadas las consideraciones anteriores, es claro que al médico se le presenta un apasionante dilema ante la fiebre: tratarla o no tratarla. Este problema debe ser resuelto, obviamente, con base en unos conocimientos bien fundamentados sobre el tema.

Definiciones CRA Wunderlich (1868) fue quien dio la primera definición cuantitativa de la fiebre: tempera-

tura axilar mayor de 100,4ºF o 38ºC, conclusión obtenida luego de cerca de un millón de mediciones de temperatura axilar. A su vez, Liebermeister (1887) aportó con su definición aspectos cualitativos de la misma: regulación de la temperatura corporal a un nivel mayor, definición que se ha ido mejorando a través del tiempo hasta llegar a modernas definiciones como la de Martin Lorin: elevación de la

temperatura corporal, centralmente mediada, como respuesta a un estrés o desajuste. De las dos anteriores definiciones se resalta el énfasis que se hace al hecho de que la fiebre es el resultado de un proceso regulado por el sistema nervioso central. Es importante recordar también la definición dada por Thermal Com-

mission of International Union of Physiological Sciences (1987): un estado de core temperature elevada, el cual es a menudo, pero no necesariamente, parte de las respuestas defensivas de los organismos multicelulares (huésped) a la invasión de microorganismos vivos o materia inanimada reconocida como patógena o extraña por el huésped. Es primordial señalar al respecto que la fiebre es una de las múltiples expresiones de la respuesta febril, la que a su vez hace parte de las respuestas defensivas del huésped. También es necesario hacer la distinción entre la llamada core temperature (temperatura central) y la llamada shell temperature (temperatura periférica). Mientras la temperatura central permanece relativamente estable a pesar de los cambios térmicos ambientales, la temperatura periférica se modifica notoriamente con ellos. En estas condiciones, un paciente febril puede tener la piel fría como expresión de las variaciones que ocurren en la temperatura periférica, a pesar de que su temperatura central esté elevada.

Temperatura normal No es fácil establecer un valor normal de temperatura corporal para los niños, pues en los distintos textos clásicos de Pediatría se encuentran claras diferencias en los valores sugeridos como normales. Además, existen variaciones diurnas normales de la temperatura corporal, dependientes de un ritmo circadiano, las que

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pueden llevar a diferencias en un niño hasta de 1ºC entre los valores máximos y mínimos normales diarios. Estas variaciones circadianas son justamente más notorias en los niños que en los adultos, pudiendo ello influir en la dificultad de definir el valor normal, lo que podría llevar a aceptar la afirmación de Mackowiak en el sentido de que el valor normal de temperatura no está bien establecido en los niños. De todas formas, es necesario tratar de definir dicho valor, pues en la fiebre, y en la hipertermia, la temperatura corporal debe estar por encima del valor que se defina como normal; en este sentido, se pueden acoger valores que se han aceptado por varios autores: axilar: 37,2ºC; oral: 37,5ºC; rectal: 38ºC. Sobre el sitio ideal para toma de la temperatura también hay discordancias. Es así como para muchos autores el recto sería el sitio ideal; algunos autores advierten que no hay centro termorregulador cerca al recto, lo que se puede convertir en una crítica en contra de este sitio como el ideal. La boca tiene el inconveniente en la niñez de que solo se puede utilizar en niños mayores, teniendo la ventaja de que hay una rápida respuesta en este sitio ante la elevación de la temperatura corporal central. La toma de temperatura en la axila se acepta como muy útil en los recién nacidos, teniendo la desventaja de que su registro en este sitio necesita mucho tiempo, especialmente cuando se utilizan los termómetros convencionales de mercurio. La temperatura timpánica tiene la ventaja de que se toma en muy poco tiempo (dos segundos), además de que parece ser muy fácil de tomar; por otra parte, el hecho de que la membrana timpánica comparta irrigación con la del centro termorregulador (en el sistema nervioso central), la convierte a juicio de algunos autores en el sitio ideal para tomar la temperatura; otros advierten, sin embargo, que tiene muy poca correlación con la toma de temperatura en otros sitios. Además de las consideraciones anteriores, se debe tener en cuenta que un leve cambio de la temperatura corporal por encima del valor definido como normal no siempre corresponde

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a fiebre, pues podría obedecer a la variación diurna normal dependiente del ritmo circadiano de la temperatura, o a hipertermias por abrigo o por cambios climáticos ambientales.

Regulación de la temperatura El humano es un ser homeotérmico, lo que quiere decir que mantiene su temperatura central en un rango muy estrecho, a pesar de fluctuaciones significativas en el ambiente; esta interesante característica es debida a un elaborado sistema termorregulador que modula la producción y las pérdidas de calor en el organismo para mantener estable y en el rango normal la temperatura central. En condiciones normales el centro termorregulador tiene preestablecido un punto de ajuste (set point) alrededor de 37ºC, el cual actúa como una orden que es cumplida estrictamente por el organismo, por medio de las modificaciones necesarias en los mecanismos de producción y pérdida de calor, de tal manera que el balance de los mismos haga que la temperatura central se mantenga cercana a 37ºC, mientras que la temperatura periférica sí se pueda modificar fácilmente con los cambios de la temperatura ambiental. Se puede afirmar que no hay una temperatura uniforme en el organismo, pues hay variaciones de un sitio a otro, que además se modifican frecuentemente por varios motivos, principalmente cambios de la temperatura ambiental. El centro corporal tiene a las vísceras como el principal componente y manifiesta a su vez temperaturas variables derivadas de diferencias en tasas metabólicas y patrones de flujos sanguíneos de los órganos que lo componen; en términos generales se puede asegurar que a mayor profundidad, mayor temperatura. La periferia corporal está compuesta por la piel y el tejido subcutáneo y aísla del ambiente externo al centro, lo que le permite a este mantener una temperatura más estable. Para comprender mejor esta situación se puede resumir la cadena de eventos que en condiciones normales llevan al organismo a cumplir la orden impartida por el centro termorregulador mediante el punto de ajuste en

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un ambiente caluroso: los termorreceptores de la piel identifican la elevación de la temperatura ambiental; el cerebro, desempeñando una función integradora, compara los impulsos aferentes provenientes de la piel con la orden dada por el punto de ajuste (37ºC en condiciones normales), procediendo luego a enviar impulsos a distintos efectores que, mediante múltiples respuestas (sudoración, vasodilatación, conservación de agua por los riñones, actitudes comportamentales como buscar la sombra o un sitio más fresco...), contrarrestan la elevación de la temperatura desencadenada por los factores ambientales, logrando mantener la temperatura central alrededor de 37ºC ordenados por el punto de ajuste (véase figura 1). Cuando la temperatura ambiental es muy fría ocurren cambios opuestos (vasoconstricción, disminución de la sudoración, escalofríos, temblores por frío, aumento de la micción, búsqueda de abrigo...), logrando mantener también la temperatura alrededor de 37ºC. Son tan eficaces estos mecanismos de conservación de la temperatura impuesta por el punto de ajuste, que se han descrito situaciones experimentales en las cuales un adulto desnudo sometido a temperaturas ambientales bajo cero logra mantener su temperatura corporal central en el rango normal por un tiempo notorio.

En los procesos febriles el punto de ajuste es modificado por los pirógenos endógenos y la nueva orden que se le da al organismo con esta modificación es la de mantener la temperatura en una cifra por encima de 37ºC. Dado que se trata de una orden mediada centralmente, el organismo utilizará diversos mecanismos tendientes a mantener la temperatura elevada acorde con el nuevo punto de ajuste. Esta situación hace una gran diferencia entre la fiebre y la hipertermia, pues en esta última la temperatura corporal se eleva de una manera anárquica, sin el papel mediador de los pirógenos endógenos, sin control por el centro termorregulador y sin modificaciones en el punto de ajuste; en estas condiciones, las temperaturas alcanzadas por la hipertermia pueden elevarse de manera sorprendente, rebasando notoriamente los límites de las temperaturas alcanzadas por la respuesta febril y pudiendo en consecuencia producir daños al organismo (hipertermia maligna). Para recalcar las diferencias entre fiebre e hipertermia es útil recordar a Mackowiak refiriéndose a la hipertermia como una elevación no

regulada de la temperatura corporal, en la cual no intervienen directamente las citocinas pirogénicas, y que no responde a los antipiréticos comunes. Representa un fracaso de la

Calor

Receptores de la piel Los receptores detectan la elevación de la temperatura en la piel

Integración

Efectores

El cerebro compara la señal con el punto de ajuste

Respuesta de varios efectores

Disminución de la temperatura

Sudoración, vasodilatación, poca eliminación urinaria, búsqueda de sombra

Figura 1. Cambios que ocurren en un ambiente caluroso con el fin de conservar la temperatura corporal normal.

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homeostasis termorregulatoria, en el cual hay, o una producción incontrolada de calor, o una defectuosa disipación del calor, o una defectuosa termorregulación. La diferenciación de estas dos condiciones es muy importante, pues es posible que los informes de la literatura sobre daños causados por episodios de hipertermia se trasladen injustamente a la fiebre (véase figura 2).

Fisiopatología de la fiebre De manera resumida, se puede decir que la elevación de la temperatura durante los procesos febriles está mediada, como ya se dijo, por los pirógenos endógenos, los cuales fueron descritos desde el siglo XIX. El primer pirógeno endógeno identificado fue la interleuquina 1; actualmente se sabe que los pirógenos endógenos hacen parte de las citoquinas y de los mediadores lipídicos. Las citoquinas que actualmente se identifican con actividad de pirógeno endógeno son el factor α de necrosis tumoral (FαNT), las interleuquinas 1α, 1β, 6 y 8; los componentes β y γ del

interferón, la proteína 1 inflamatoria (producida por los macrófagos) y los factores estimulantes de colonias (FEC). De todas estas citoquinas, la interleuquina 6 es la más caracterizada por los autores como pirógeno endógeno. Entre los mediadores lipídicos que tienen actividad de pirógeno endógeno están la prostaglandina E2, el factor de activación de las plaquetas y otros metabolitos del ácido araquidónico. Los pirógenos endógenos actúan sobre el órgano vasculorum en el sistema nervioso central, el cual, mediante la prostaglandina E2 cambia el punto de ajuste hacia un nivel más alto de control de la temperatura corporal. Este cambio interviene a su vez sobre los centros de producción y pérdida de calor, haciendo que el balance entre ellos lleve a una nueva temperatura corporal mayor de la normal y acorde con la orden impartida por el nuevo punto de ajuste. Correspondiendo este proceso a un complejo mecanismo adaptativo (de defensa) que varias especies de animales han obtenido a lo largo del proceso evolutivo, cuenta con un importante elemento de contrarregulación por medio de

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Normal Punto de ajuste

Fiebre

Hipertermia Temperatura corporal

Figura 2. Diferencia entre fiebre e hipertermia. Nótese que en la fiebre el punto de ajuste se encuentra por encima de 37oC y la temperatura corporal se eleva según dicho punto de ajuste. En la hipertermia, la temperatura corporal está elevada sin que existan modificaciones en el punto de ajuste

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los llamados criógenos endógenos, los cuales tienden a disminuir la temperatura corporal, de tal manera que el balance entre la actividad de los pirógenos y los criógenos endógenos durante los procesos febriles mantiene la temperatura corporal en un rango definitivamente benéfico y muy lejano de las temperaturas alcanzadas durante la hipertermia. Entre las sustancias que se han identificado con actividad de criógeno endógeno se destacan la arginina-vasopresina (por medio de los receptores V1 o vasopresores), la hormona estimulante de melanocitos α y el FαNT, el cual, como se puede ver, desempeña una función dual en el sistema.

Componentes de la respuesta febril La respuesta febril, como ya se dijo, es mucho más que la simple elevación de la temperatura corporal (la fiebre propiamente dicha), y tiene otros componentes importantes: endocrinometabólicos, autonómicos, comportamentales e inmunológicos. Entre los componentes endocrino-metabólicos están el aumento neto de la producción de calor, de la hormona de crecimiento, de glucocorticoides, de aldosterona y de proteínas de fase aguda, ocurriendo también disminución de los cationes bivalentes del plasma. Los cambios autonómicos se caracterizan principalmente por desviación del flujo sanguíneo de vasos cutáneos a vasos profundos, aumento de la presión arterial y disminución de la sudoración. Desde el punto de vista comportamental, los cambios más notorios son inapetencia, somnolencia, temblores y búsqueda de abrigo durante los escalofríos. De los cambios inmunológicos, son llamativos el aumento en la migración de polimorfos nucleares neutrófilos (PMNN), en la producción de sustancias antimicrobianas por PMNN, en la producción de interferón, en la actividad antiviral y antitumoral del interferón y en la proliferación de los linfocitos T, con disminución de la estabilidad de los lisosomas y del hierro sérico. También es necesario señalar que la infección puede producir alteraciones de la función de la

membrana celular por degradación de fosfolípidos y liberación de ácido araquidónico, función que es restablecida por la fiebre, a pesar de la persistencia de los cambios de la membrana.

Efectos benéficos de la fiebre Cuando se plantean argumentos sobre los efectos benéficos de la fiebre, estos se fundamentan en cuatro tipos de estudios: evolutivos, correlacionales, con antipiréticos y de hipertermia e hipotermia. Los argumentos basados en los estudios evolutivos recurren a resaltar el hecho de que es difícil dudar de su papel defensivo, por tratarse de un mecanismo muy complejo y, además, altamente especializado y regulado. Se dice asimismo que es difícil no aceptar su papel defensivo si se tiene en cuenta que la fiebre es un estado que produce alto costo energético (un aumento de temperatura de 2-3ºC, aumenta el consumo energético 20% o más) y que ha estado presente por millones de años en diversos grupos de organismos, tanto vertebrados como invertebrados y endotérmicos como ectotérmicos. Desde el punto de vista de los estudios correlacionales en humanos, se debe advertir sobre las limitaciones que se derivan de las dificultades de diseño de trabajos en este campo, en cuanto a que no riñan con aspectos éticos; por lo anterior, no se dispone de un número grande de ellos. De todas formas, se cuenta con algunas publicaciones que muestran los efectos benéficos de la fiebre asociada con infecciones bacterianas. También hay dos situaciones específicas en infecciones virales en niños, como varicela y sarampión; en el caso de esta última enfermedad, pacientes desnutridos con sarampión que reciben antipiréticos (aspirina) tienen mayor frecuencia de neumonía que los que recibieron placebo. En adultos con resfriado común que reciben antipiréticos hay mayor duración de síntomas, mayor período de contagiosidad y menor producción de anticuerpos. Desde otro punto de vista, algunos mencionan el hecho de que así no estuviera bien demostrada la asociación de la fiebre con mayor supervivencia, sí se debe recordar que con mucha frecuencia la hipotermia (especialmente

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en recién nacidos y adultos) se asocia con mayor mortalidad. Los pocos estudios correlacionales en humanos se compensan con una gran cantidad y variedad de investigaciones efectuadas en diversas especies de animales, pudiéndose afirmar que de una revisión sobre el tema se puede concluir que unas dos terceras partes de los estudios en animales (invertebrados y vertebrados y endo y ectotérmicos), con infecciones experimentales, demuestran categóricamente los efectos benéficos de la fiebre. En cuanto a los estudios de antitérmicos e hipotermia, también se dispone de gran número de ellos llevados a cabo igualmente en una gran variedad de animales, encontrándose en la mayoría argumentos a favor de la fiebre como mecanismo protector del huésped. Estudios con diferentes mamíferos infectados con iguales dosis de patógenos y tratados con antipiréticos o sin ellos muestran mejor evolución y supervivencia en los animales que no recibieron antipiréticos ni fueron sometidos a medidas que llevaran a la hipotermia. Se argumenta que la indefensión de los niños recién nacidos ante variadas infecciones bacterianas, incluso graves, se deriva en parte del hecho de que son prácticamente incapaces de producir fiebre, careciendo entonces de su papel protector. Se han hecho estudios en conejos recién nacidos, que tampoco son capaces de producir fiebre ante las infecciones, a los que se les inyecta endotoxinas de Pseudomonas; los conejos infectados en un ambiente de más calor (con lámparas de calor radiante) tienen mejor evolución que el grupo de las que no tienen esta opción comportamental para aumentar su temperatura corporal a expensas de una fuente externa de calor. Analizando los resultados de este tipo de investigaciones se pudiera cuestionar la supuesta conveniencia de la frecuente recomendación de desvestir y abanicar a los niños durante los estados febriles para disminuir la temperatura corporal; fuera del efecto nocivo que para el niño pudiera derivarse de la extrapolación de la observación anotada en los conejos, más adelante se hará referencia a la cuestionable utilidad de los

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medios físicos para el control de la temperatura en los estados febriles, produciéndose talvez con ellos más incomodidades que beneficios.

Daños causados por la fiebre Se ha definido la posibilidad de un riesgo teórico de producción de daños por la fiebre cuando el alza térmica provocada por ella rebase la cifra de 41,7ºC, hecho que es supremamente improbable si se tiene en cuenta la acción de los criógenos endógenos en el sistema de regulación de la elevación de la temperatura durante la respuesta febril. En cuanto al injustificado temor a las convulsiones febriles, el estado actual de conocimientos permite definirlas como eventos asustadores, pero no peligrosos; además, es de resaltar que no se ha demostrado que los episodios de convulsiones febriles (de primera vez o recurrencias) se puedan prevenir con terapia antipirética (ver más adelante). Mirando las cosas desde otro punto de vista, se pudiera decir que más que la fiebre, el factor genético que predispone a la convulsión febril es su verdadero causante, pues un niño sin dicha predisposición no convulsionará por fiebre. Como ya se dijo, la hipertermia sí puede alcanzar temperaturas mayores que 41,7ºC y producir daños, que en el caso de la fiebre, son apenas teóricos. Recientemente se publicó un pequeño pero importante escrito sobre este tema, en el que se deja muy claro que nunca

se ha demostrado que el aumento de la temperatura central en humanos durante procesos febriles sea dañina per se. Se debe, entonces, ser temeroso en cuanto a la posible causa de la fiebre, pero no se debe tener temor a la fiebre en sí. Sobre este asunto, es necesario traer a colación una cita de Mackowiak sobre los posibles efectos dañinos de la fiebre:

si alguna vez pudiéramos atribuirle a la fiebre una de estas consecuencias, no podemos olvidar que los procesos evolutivos no aparecen para preservar a un individuo, sino para preservar la especie. Sin pretender profundizar en el aspecto causal de los procesos febriles agudos en el niño,

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se hará referencia superficial a este importante aspecto. Como punto de partida, en algunos pacientes es obvia la causa de la fiebre y a su vez, talvez para la minoría de ellos, se dispondrá de tratamiento específico. Al respecto, hay estimativos de que cerca de 90% de los procesos febriles agudos en los niños se debe a infecciones virales, las que en su inmensa mayoría no disponen de tratamiento específico, quedando entonces únicamente la posibilidad del tratamiento sintomático de la fiebre (ver adelante). En muchas de las consultas por fiebre en las que no se logra encontrar la causa, los virus son también la opción más frecuente en cuanto al posible origen de la misma. Con estas consideraciones, se puede afirmar que más importante que saber cuál es exactamente la causa de un proceso febril agudo en un niño, pudiera ser el estar muy seguros de la ausencia de alguna enfermedad bacteriana grave (meningitis, septicemia, neumonía, etcétera) y, en consecuencia, poder efectuar vigilancia ambulatoria y conservadora, como debe ser en la mayoría de los niños que se atienden por fiebre de corta evolución. Los niños menores de dos a tres meses de edad que consultan por fiebre merecen consideraciones especiales, debido a la alta posibilidad de infecciones graves sin un cuadro clínico aparente, así como a una mayor susceptibilidad al agravamiento y a complicaciones en un corto período de tiempo, lo que puede justificar un tratamiento menos expectante que el planteado para los niños de mayor edad.

Tratamiento sintomático de la fiebre A pesar de que algunos autores recomiendan el tratamiento sintomático de la fiebre “por razones humanitarias” (para mermar el malestar que se le puede asociar), con lo hasta aquí expuesto se podría dudar de la conveniencia de ello en muchos casos. Además de lo anterior, algunos autores esgrimen como justificación de tratamiento antitérmico la concomitancia de la fiebre con problemas cardiovasculares o pulmonares, debido al aumento de demandas metabólicas producidas por la fiebre, las que se sumarían a las demandas ya aumentadas por

dichas enfermedades; sin embargo, la relación riesgo beneficio del tratamiento antipirético en estos pacientes no ha sido bien determinada. En este sentido, se puede traer a colación a Mackowiak, quien hace un excelente análisis sobre la posible justificación del tratamiento sintomático: se justifica, en teoría, si el costo

metabólico de la fiebre excede su beneficio fisiológico, si el tratamiento produce alivio sintomático sin afectar adversamente la evolución de la enfermedad febril o si los costos toxicológicos de los antipiréticos son apreciablemente menores que sus efectos benéficos. El mismo Mackowiak da directrices tajantes respecto a las anteriores consideraciones:

aunque los clínicos han argumentado la validez de cada una de estas propuestas como justificación para la terapia antipirética, existen pocas observaciones experimentales para aceptar cualquiera de estos argumentos. En estas condiciones, pareciera que los cuestionamientos al tratamiento sintomático de la fiebre siguen siendo válidos, incluso para los pacientes de riesgo arriba anotados. En pacientes que no tienen dichos riesgos, con mayor razón el tratamiento sintomático continúa siendo cuestionable, salvo que se logre demostrar que el alivio del malestar que se obtiene no se acompañe de efectos adversos en la evolución del proceso febril o que supere los riesgos de toxicidad de los medicamentos empleados. Al respecto, se debe recordar las experiencias ya mencionadas con el tratamiento sintomático en niños con sarampión y varicela y en adultos con resfriado común, así como los resultados adversos en la evolución del proceso infeccioso de base observados en gran cantidad y variedad de experimentos efectuados en animales. Entre las alternativas más utilizadas para el tratamiento sintomático de la fiebre están los antipiréticos y los medios físicos. Algunos de los primeros actúan bloqueando la conversión de ácido araquidónico en prostaglandina E2 por inhibición de la ciclooxigenasa, lo que lleva a una disminución del punto de ajuste, con la consecuente reducción de de la temperatura. Entre los antipiréticos, tal vez el medicamento

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más seguro sea el acetaminofén, recordando al respecto la relación de los AINES con el potencial de producir agranulocitosis y otros efectos adversos que puede resultar más peligrosos que el proceso que causa la fiebre.

problemas cardiovasculares o respiratorios, que hacen parte de los pacientes de riesgo, pues el incremento del consumo de oxígeno desencadenado por los medios físicos podría ser más dañino que en los otros pacientes.

Dadas todas las consideraciones hasta aquí expuestas, vale la pena recordar que algún autor se refirió al uso de los antipiréticos como el mayor experimento terapéutico jamás efectuado en humanos, experimento que se está llevando a cabo a diario y sin un grupo control.

En caso de hipertermia, los medios físicos pueden tener una aplicación más racional, puesto que en ella la temperatura corporal está elevada sin mediación de las alteraciones del punto de ajuste que sí ocurren en la fiebre.

En cuanto a los medios físicos, muchas modalidades se han utilizado con la intención de bajar la fiebre: aplicación de hielo en las axilas y en las ingles; baños con agua tibia o fría; sábanas húmedas y frías; abanicar al paciente o exponerlo a ventiladores; etcétera. Todos actúan promoviendo las pérdidas de calor por evaporación, convección y conducción, sin que exista demostración de superioridad de alguno de ellos. Es de resaltar que los medios físicos NO modifican el punto de ajuste, persistiendo en consecuencia la orden del sistema nervioso central para elevar la temperatura, lo que hace pensar en su poca probabilidad de éxito en el empeño de bajar la temperatura central. Además de la anterior consideración, algunos autores hablan incluso de la posibilidad de hipertermia de rebote, debido a que el organismo que en ese momento tiene un punto de ajuste elevado responde (a la exposición al frío) con vasoconstricción en la piel, temblores, escalofríos, etcétera, para elevar de nuevo la temperatura y conservarla en el nivel ordenado por el nuevo punto de ajuste. También es necesario destacar las incomodidades o molestias que implican estos métodos antitérmicos, dado que, paradójicamente, el principal argumento que se ha utilizado para tratar la fiebre es precisamente el de quitarle o mermarle al paciente las molestias asociadas. Se debe advertir que los temblores producidos por el enfriamiento pueden elevar el consumo de oxígeno, el que de antemano se encuentra previamente aumentado por la misma fiebre. Este último punto debe ser muy tenido en cuenta en los pacientes con

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En el tratamiento de pacientes febriles merecen mención especial los pacientes con antecedentes personales o familiares de convulsión febril simple. Una convulsión febril simple es definida como una convulsión generalizada de corta duración (menos de quince minutos) que ocurre solamente una vez en un período de veinticuatro horas en un niño febril que no tiene infección intracraneal o un trastorno metabólico grave. Es una situación relativamente frecuente en la práctica pediátrica, que suele generar gran ansiedad en los padres e incluso en algunos médicos. Los niños que hacen su primera convulsión febril antes de los doce meses de edad tienen aproximadamente 50% de probabilidades de hacer recurrencias de convulsiones febriles, mientras que los niños mayores de doce meses de edad en el momento de su primer evento convulsivo febril tienen 30% de posibilidades de una segunda convulsión febril; de aquellos que hacen una segunda convulsión febril, 50% tienen posibilidad de tener al menos una recurrencia adicional. Los niños con convulsiones febriles simples tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia los 7 años de edad, ligeramente mayor que 1% de la población general. Tampoco hay certeza de que las convulsiones febriles simples causen daños estructurales en el sistema nervioso central o lleven a daños cognitivos. Además de lo expuesto, se debe recalcar que no hay estudios que hayan demostrado que el tratamiento de las convulsiones febriles simples pueda prevenir el desarrollo posterior de epilepsia, de tal manera que su posible tratamiento debiera ser con un medicamento de muy bajo riesgo, con un costo muy racional y altamente efectivo,

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no existiendo en la actualidad un fármaco que cumpla con dichas condiciones, pues es claro que los agentes antipiréticos sin el uso concomitante de algún anticonvulsivo no son efectivos para prevenir las convulsiones febriles. Dadas las anteriores circunstancias, el Subcomité de Convulsiones Febriles de la Academia Americana de Pediatría ha definido que la convulsión febril simple es un evento benigno, de frecuente ocurrencia en niños de seis meses a cinco años de edad, con un pronóstico excelente y que los antipiréticos, aunque pueden mejorar el confort del niño, no previenen las convulsiones febriles. Como en el resto de los pacientes con fiebre, en el niño con convulsión febril debe haber un alto grado de certeza de la inexistencia de infecciones bacterianas graves, especialmente meningitis, la que debe tenerse siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Conclusiones A manera de conclusiones, se puede decir que lo fundamental en la atención de un paciente

con síndrome febril, como se ha insistido antes, es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo; en los casos en los que ello no sea posible, se debe tener la seguridad de la ausencia de infecciones bacterianas graves, que de no ser atendidas oportunamente pueden devenir en serias consecuencias o incluso en la muerte del paciente. En segundo lugar, teniendo en cuenta las consideraciones anteriores acerca de los beneficios de la fiebre, así como los posibles daños derivados de su “tratamiento”, es bien obvio que se debe guardar la mayor compostura ante la fiebre, evitando la llamada “fobia a la fiebre”, que puede llevar a actitudes “bomberiles” inadecuadas en el paciente febril. Finalmente, se debe evitar el uso innecesario de algunos antipiréticos de los que no hay certeza de que sean más efectivos que el acetaminofén, pues conllevan mayores riesgos de desencadenar condiciones graves, como agranulocitosis, gastritis y sangrado gastrointestinal e incluso, en algunas circunstancias, insuficiencia renal.

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examen consultado

La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino?

6.

Una de las siguientes afirmaciones sobre la fiebre es correcta, señálela.

B. No hay explicación fisiopatológica satisfactoria para tratarla con medios físicos C. Para que cause daños en el sistema nervioso central se necesita que suba por encima de 40,7ºC D. Si la fiebre fuera realmente benéfica, el humano debiera mantenerse con fiebre

7.

8.

A. A diferencia de lo que ocurre en la hipertermia, el punto de ajuste no se modifica en la fiebre

Una de las siguientes afirmaciones sobre las convulsiones febriles es incorrecta, señálela.

A. Los niños con convulsiones febriles simples tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia los siete años de edad notoriamente mayor que el de la población general B. Los niños que hacen su primera convulsión febril antes de los doce meses de edad tienen aproximadamente 50% de probabilidades de hacer recurrencias de convulsiones febriles C. Los niños mayores de doce meses de edad en el momento de su primer evento convulsivo febril tienen 30% de posibilidades de una segunda convulsión febril D. De los niños que hacen una segunda convulsión febril, 50% tienen la posibilidad de tener al menos una recurrencia adicional

Una de las siguientes afirmaciones sobre convulsiones febriles es correcta, señálela.

A. Hay estudios que demuestran que el tratamiento de las convulsiones febriles simples puede prevenir el desarrollo posterior de epilepsia B. No existe en la actualidad un medicamento para las convulsiones febriles que cumpla con las condiciones ideales C. Los agentes antipiréticos, sin el uso concomitante de algún anticonvulsivante, son muy efectivos para prevenir las convulsiones febriles D. La convulsión febril simple es un evento benigno, de frecuente ocurrencia en niños de seis meses a cinco años de edad, con un pronóstico excelente

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Ascofame

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examen consultado

Luis Fernando Gómez Uribe

9.

En la evaluación de un niño con un proceso febril agudo una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, señálela.

A. Lo ideal en la atención de un paciente con síndrome febril es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo B. Cuando no se tiene claro su origen, se debe estar muy seguro de la ausencia de infecciones bacterianas graves C. Se debe intentar por cualquier medio mantener la temperatura en un rango inferior a 40,7ºC D. El tratamiento sintomático se debe orientar más por el malestar del niño que por la elevación de la temperatura

10.

Acerca del tratamiento sintomático del paciente con fiebre todas las afirmaciones siguientes son correctas excepto una, señálela.

A. Se podría dudar de su real conveniencia en muchos de los casos vistos a diario en la consulta B. La relación riesgo-beneficio del tratamiento antipirético en pacientes de riesgo no ha sido bien determinada C. Existen pocas observaciones experimentales para justificar su indicación rutinaria en pacientes con síndrome febril agudo D. En los pacientes con problemas cardiovasculares es preferible utilizar los medios físicos

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