La Hospitalización en Europa * Bernard Gassilloud **

INTRODUCCIÓN No sorprenderá a nadie que los hospitales sean actualmente en Francia objeto de múltiples críticas, fundadas o no. En efecto, los gastos de salud crecen rápidamente demasiado rápidamente, y cargar al sistema hospitalario de todos los males es tentador, demasiado fácil. Todo el mundo se considera obligado de alguna manera a sumarse a las quejas. ¿No se llega acaso, hasta a reprochar al sistema hospitalario de fabricar enfermos, o bien, si no los fabrica, de retenerlos o incluso de disputárselos a la medicina privada? En cuanto a la lucha fratricida interna que se libra entre privado y público, la polémica es tan virulenta, que es preferible no detenerse en ella. Cada uno confía sus estados de alma, propone reformas. ¿El poder no da el tono? Con pasión se intenta a veces una comparación con un país vecino. Se arroja a los demonios al sistema inglés por ser demasiado socializante y se lo cita como ejemplo de lo que no hay que hacer. O bien, se utiliza el aumento igualmente muy rápido del costo de las prestaciones sanitarias en la R. F. Alemana o en Italia para probar que, finalmente, “todo no va tan mal”. Muy a menudo no se retiene de la comparación más que lo que tranquiliza, ignorando larga y púdicamente lo que podría molestar o aportar una contra-verdad demasiado dura. Si parece vano querer restablecer una verdad, siendo esta por esencia difícil de discernir, es, sin embargo, interesante aportar algunos elementos exactos de comparación que pueden permitir en primer lugar ubicar a Francia en relación a los países vecinos, pero también sobrepasar el estado de la simple descripción, separarse de los grandes modelos y las grandes tendencias de evolución. Para ello, se decidió en primer lugar establecer un muestreo representativo limitando la comparación a 6 países. Dos de entre ellos, Gran Bretaña y Suecia debían representar los países con medicina más o menos estatizada. Bélgica es interesante por la importancia de su sector privado con fines no lucrativos, la R.F.A. es un país con fuerte estabilidad monetaria, Italia por * **

la razón inversa, merecía igualmente entrar en el terreno de la comparación. Definido el muestreo, queda luego por determinar el tema del estudio con exactitud. Asumió la forma de una simple pregunta: ¿cómo dar a un sistema hospitalario los medios financieros necesarios para su funcionamiento? ¿Quién soporta ese costo? ¿Es el Estado, el particular directamente o por intermedio de seguros sociales, y en qué proporción? Las respuestas, lo veremos, son muy diversas, los modelos muy diferentes en su fundamento; no hay ninguna necesidad de ser profeta para preverlo. En efecto, si efectuamos un estudio global poniendo en comparación en los diferentes países estudiados la parte dedicada por los particulares al del impuesto sobre el ingreso, en relación a la que dedican a cotizaciones sociales, constatamos que, en algunos países, la parte afectada a las cotizaciones sociales es importante, mientras que, en otros, es relativamente débil, siendo fuerte la consagrada al impuesto. Podemos, por tanto, deducir que ciertos estados fiscalizan sus gastos de salud y por consiguiente sus gastos hospitalarios mientras que en otros esos mismos gastos son solventados por cotizaciones sociales pagadas por particulares y empleadores. Esquematizando al extremo, es posible adelantar que solo existen dos métodos principales aptos para dotar a un sistema hospitalario de lo medios necesarios para su funcionamiento financiero. — o bien la colectividad publica asegura totalmente o casi, la responsabilidad del funcionamiento financiero del sistema y recauda los recursos necesarios por intermedio de impuestos o tasas. o bien la colectividad publica interviene muy — poco, dejando a los ciudadanos el cuidado de financiar el costo de hospitalización por sí mismos o a través de organismos de forma mutualista encargadas de distribuir el riesgo. Admitiendo ese postulado, constatamos, utilizando el esquema, que Suecia y Gran Bretaña, con tasa de imposición importantes (43 % y 31 % del con-

Traducido de Gestions Hospitalieres N° 178 (agosto/setiembre 1978), N° 179 (octubre 1978), N° 180 (noviembre 1978). Director del Centro Hospitalario de Brancon (Francia).

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junto) hacen financiar sus gastos de salud por el impuesto, es decir por la colectividad pública. En esos dos países, las cotizaciones sociales son poco elevadas y de hecho no representan, por lo esencial más que la compensación por la pérdida de salario relacionada con las suspensiones del trabajo. Bélgica, Italia, Francia, la República Federal Alemana, por el contrario, se deslizan en el grupo de Estados donde la cobertura de los gastos de salud es asegurada principalmente por el pago de cotizaciones sociales. Correlativamente, en esos cuatro estados, los impuestos sobre el ingreso no representan para el particular más que una carga relativamente débil en relación al conjunto. En forma preliminar y a fin de cubrir rápidamente el campo de estudio, es necesario presentar cada sistema hospitalario desde el único punto de vista cuantitativo y material. El estudio de las camas de las que disponen los diversos sistemas permiten deducir un cierto número de constataciones importantes. En primer lugar, si es posible afirmar que hasta hace poco tiempo la insuficiencia de camas hospitalarias era la regla, hoy se ha convertido en la excepción. Las previsiones sanitarias de los años cincuenta tendían a la construcción o al reacondicionamiento de numerosas camas hospitalarias. Parece que se hubiera llegado a un nivel de equilibrio entre medios disponibles y necesidades, pues el esfuerzo actual recae más sobre la modernización de las camas existentes que sobre la creación de nuevas camas. El cuadro 1 desarrolla las estadísticas de camas hospitalarias por país estudiado y por 1.000 habitantes. Esas estadísticas son en sí mismas poco significativas pues engloban las camas de convalecientes y de crónicos, considerados como camas de larga estadía. También, se encontrará en el cuadro 2 las estadísticas totales de camas de agudos por mil habitantes. R.F.A.

CUADRO I Número total de camas

Italia

729.791

542.834

R.F.A.

Italia

(1976)

11,3

(1973)

Francia

G. Bretaña

Bélgica

(1974)

(1973)

(1973)

533.044

505.620

70.092

Camas hospitalarias por 1.000 habitantes 9,77

Francia 10,25

G. Bretaña 9,30

Bélgica 8,2

Suecia

134.500 (1973)

Suecia 16

CUADRO II Número total de camas hospitalarias de agudos (*)

R.F.A.

481.142 (1973)

Italia

442.800 (1973)

Francia

G. Bretaña

Bélgica

Suecia

(1972)

(1972)

(1973)

(1973)

316.500

217.500

48.167

77.000

(*) Camas de agudos: todas las categorías, salvo crónicos, convalecientes, tuberculosos, psiquiatría, infancia retardada. R.F.A. 8,08

Número de camas por mil habitantes, de agudos Italia 8,2

Francia 6,09

G. Bretaña 4

Bélgica 4,96

Suecia 8

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1981

En conjunto, las cifras están relativamente cercanas. Incluso en Bélgica, país donde el número de camas por habitantes es el más débil, las necesidades parecen correctamente satisfechas. Igualmente las nuevas construcciones inglesas en camas para agudos procuran esencialmente reemplazar camas más que a satisfacer necesidades no cubiertas. El estudio de las tasas de ocupación media de camas confirma la relativa satisfacción de las necesidades. R.F.A. 82,7

CUADRO III Tasas de ocupación media

Italia 76,9

Francia 77,88

G. Bretaña

(*) En hospitales de agudos solamente.

82,5

Bélgica 85,3

Suecia 88

Ningún país ha traspasado el plafond del 85 % de tasas de ocupación, salvo Suecia. Ahora bien, el caso sueco es particular. Se debe esencialmente a un tipo de organización que se ha dado como fin, desde hace decenios, la utilización óptima de los medios disponibles. Ningún sistema desciende por debajo del 75 % de tasas de ocupación lo que constituye el límite por debajo del cual un sistema sería, o bien pletórico en camas, o bien mal organizado al punto de dejar la cuarta parte de sus equipos inutilizados. La distribución de camas entre sector público y sector privado suscita una constatación fundamental: en ninguna parte, la hospitalización pública posee el monopolio absoluto de las camas hospitalarias (Cuadro IV, página siguiente). En Gran Bretaña y en Suecia, el porcentaje de camas de hospitalización privada es muy débil (2 y 5 %). Por el contrario, en Bélgica, las camas de hospitalización del sector privado son más numerosas que las del público. En la R. F. Alemana, en Italia, en Francia, la distribución de camas gira en favor del sector público. En el interior del sector privado, la distribución entre camas de hospitalización privada lucrativa y hospitalización privada con fines no lucrativos, merece una atención particular. Bélgica no posee ningún sector privado lucrativo. Todos los hospitales belgas privados son de origen caritativo o confesional, 9,6 % de las camas hospitalarias alemanas, 18,4 % de las camas hospitalarias italianas y 23 % de las camas hospitalarias francesas pertenecen a organismos con fines de lucro. La gran masa de los hospitales cuenta entre 50 y 250 camas, sólo Francia posee monstruos hospitalarios de más de 4.000 camas. Además tiene 19 hospitales públicos de más de 2.000 camas mientras que otros países no poseen ninguno (Bélgica, Gran Bretaña) o pocos (Suecia o R.F.A.). De los elementos precedentes se retendrán dos datos esenciales. En primer lugar, por regla general, las necesidades de camas son satisfechas. El esfuerzo conduce en mayor medida hacia una mejor distribución y un mejor equipamiento de las camas hospitalarias existentes que hacia nuevas creaciones.

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La hospitalización en Europa

R.F.A.

Público

389.429 53,4 %

Privado no lucrativo

257.365 35,3 %

Lucrativo

82.997 11,3 %

CUADRO IV Distribución público/privado Italia

446.302 82 % 96.532 18 %

Francia (1972) 332.400 62,22 %

G. Bretaña

78.300 14,6 %

Prácticamente nulo

123.600 23,1 %

Además, en ninguna parte del sector público tiene el monopolio de las camas. El sector privado con fines no lucrativos es importante en Bélgica y en la R.F.A. En Francia y en Italia, la existencia de un fuerte sector privado con fines lucrativos engendra datos propios de esos dos sistemas cuyas consecuencias sobre las formas de organización repercuten sobre todos los niveles.

I. EL FINANCIAMIENTO DE UN SISTEMA HOSPITALARIO MEDIANTE EL IMPUESTO: LOS MODELOS INGLÉS Y SUECO Obtener por el impuesto o por las tasas los medios necesarios para el funcionamiento financiero de un sistema hospitalario, confiar a la colectividad pública la responsabilidad de distribuir esos medios financieros, suscita múltiples problemas que, igualmente importantes unos y otros, pueden conducir a la puesta en aplicación de esas dos ideas a soluciones muy diversas. En efecto ¿a quién confiar la responsabilidad del financiamiento? ¿al Estado?, ¿a las Colectividades territoriales secundarias? Además, ¿bajo qué forma proveer los medios necesarios: bajo forma de impuestos directos, indirectos, de tasas? Finalmente, ¿por qué no solicitar un complemento financiero de escaso monto bajo la forma de contribución voluntaria del enfermo? Gran Bretaña y Suecia, dando respuestas diferentes a estas cuestiones presentan dos modelos originarios de financiamiento de un sistema hospitalario asegurado principalmente por la colectividad pública. 1. El financiamiento del Sistema Hospitalario Inglés Afirmar que el sistema nacional de salud inglés descansa sobre el principio de la gratuidad es, en el límite, un no-sentido, pues si el servicio es gratuito para el ciudadano usuario, no lo es para el ciudadano contribuyente. A un modo de financiamiento fundado sobre la noción de usuario efectivo del servicio la ley de 1946 prefirió un modo de financiamiento colectivo fundado sobre la noción de usuario potencial.

19.848 98 %

2%

Bélgica 41 % 28.319 59 %

Prácticamente nulo

Suecia (1973) 94,4 %

5,6 %

1.1. Evolución del costo de los gastos hospitalarios En una quincena de años, los gastos de salud y los gastos hospitalarios se han, prácticamente, cuadruplicado. Por sí solos, los gastos puramente hospitalarios representan algo más de la mitad del conjunto. Esta proporción ha variado poco en el tiempo (50 a 52 %). A fin de corregir el efecto de la inflación, es necesario razonar en términos de porcentaje del producto nacional bruto. Desde 1948 el porcentaje del PNB consagrado a gastos de salud en Inglaterra aumentó regularmente, haciendo abstracción de algunos años que siguieron inmediatamente a la implantación del sistema, lo que se explica por las necesarias dificultades del comienzo. El porcentaje del PBN consagrado en Gran Bretaña a los gastos de salud varió desde el 4,40 en 1950 a 5,70 en 1973. Los gastos de personal, fenómeno que se constata en todos los países industrializados, representan alrededor del 70 % de los gastos. 1.2. El financiamiento del N.H.S. El financiamiento global del sistema de salud está asegurado en su gran mayoría, por no decir íntegramente, a través del impuesto nacional o local. La ley de 1946 prevé en efecto, en su sección 52.1 que “todos los gastos soportados por el Ministerio por el hecho de la financiación del sistema de salud son asegurados gracias a los fondos votados por el Parlamento”. Diversos productos accesorios contribuyen igualmente al financiamiento del Servicio. Hasta 1974 las autoridades locales se hicieron cargo de una parte del financiamiento que aseguraban gracias a los impuestos locales y a diversas subvenciones gubernamentales. Esta fuente de financiamiento (dejando de lado las subvenciones) no represento nunca más del 5 % del total. Además, una tasa especialmente afectada al financiamiento del Servicio es pagada cada semana (la mayoría de los salarios británicos se pagan semanalmente) por los empleadores y los empleados. Pero este recurso es débil, puesto que en 1972 esa tasa no

4 compensó ni siquiera la décima parte de los gastos efectuados por el Tesoro. Este último preveía, por otra parte, en porcentaje, una disminución relativa de ese aporte en razón del aumento más rápido de los gastos de salud que del número de cotizantes. Finalmente, muy accesoriamente, el particular participa también en el financiamiento del sistema de salud. El enfermo puede pedir ser hospitalizado en una cama privada. Paga entonces un precio especial por ese suplemento de confort. Pero esta fuente de ingresos se limita al 1 % del conjunto de los gastos. Más sustanciales son los ingresos obtenidos de contribuciones de pacientes por diversas prestaciones, tales como los medicamentos sin recetas, los anteojos, los cuidados dentales especiales, etc., pero esos ingresos no representan en el mejor de los casos más que el 6 ó 7 % del conjunto de gastos de salud. De hecho, la fuente más importante proviene del impuesto. En efecto, más de los 2/5 de los gastos totales y casi el 5 % de lo que el inglés medio paga al fisco sirve para cubrir los gastos ocasionados solamente por el sistema hospitalario.

1.3. Los responsables financieros El presupuesto constituye pues la herramienta básica que asegura la parte esencial del funcionamiento financiero del sistema. La responsabilidad del funcionamiento financiero en sí mismo reposa sobre tres niveles esenciales de decisión. En el nivel más elevado, el Secretario de Estado, secundado por el Departamento de Salud y de Seguridad Social, es responsable ante el Parlamento por el financiamiento global del sistema. Dialoga permanentemente con las autoridades subordinadas del sistema de salud. Las 14 autoridades regionales reciben del Departamento los recursos destinados a la inversión y al funcionamiento del sistema nacional de salud. Ellas aseguran el funcionamiento de sus propios servicios y a su vez proporcionan los recursos necesarios a las 38 autoridades departamentales de Salud. Los británicos han puesto en pie un procedimiento particular en lo que concierne a las inversiones. En efecto, en un sistema financiado de manera central, la distinción entre los procedimientos y los medios relativos al funcionamiento corriente del sistema y aquellos relacionados con las inversiones, es importante, pues los recursos destinados a la inversión y aquellos destinados al funcionamiento provienen de la misma fuente. Ahora bien, puede resultar tentador en período de restricciones favorecer los gastos de funcionamiento en detrimento de la inversión, lo que, a largo término, puede revelarse como muy peligroso para la calidad de la atención. Cada año, el Gobierno fija los medios financieros globales a consagrar a las inversiones. Después del voto, los recursos financieros son distribuidos y los diversos consejos reciben previsiones de atribuciones financieras en materia de inversiones para los nueve años siguientes. Hay que suponer que en su

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distribución de los medios de inversión, el Gobierno se esfuerza por tener en cuenta criterios tan diversos como la población a servir, la demografía futura, los equipamientos existentes, etc. Los consejos pueden, así, en el interior del marco que les es impartido, afinar sus programas de inversión para el año próximo, con un poco más de flexibilidad para los tres años futuros y todavía con mayor flexibilidad para los cinco últimos años del decenio. Las ramas de programas que se ejecutan anualmente se afinan regularmente a medida que los años se suceden según el proceso definido aquí arriba. Los programas de inversión tienen así su financiamiento asegurado automáticamente, lo que permite su desarrollo sin rupturas.

2. El financiamiento del sistema hospitalario Sueco Igualmente que el sistema hospitalario británico, el sistema sueco está también financiado principalmente por el impuesto, pero a diferencia del sistema inglés, esta responsabilidad no reposa sobre el Estado sino esencialmente sobre las regiones (Landsfong). 2.1. La evolución del costo de los gastos de salud Suecia, como todas las naciones europeas, conoció desde hace una quincena de años el “vertiginoso aumento” de los gastos de salud. En poco más de 10 años, los gastos de salud en Suecia se han más que quintuplicado. Suecia no ha sido perdonada por el fenómeno inflacionario y resulta nuevamente necesario razonar en porcentajes del PNB para hacerse una idea real de la evolución del costo de la Salud en el curso del último decenio. En 1950, los gastos de salud representaban más del 4,70 % del PNB. En 1966 el porcentaje se elevaba a 6,3 %, a 7,5 % en 1972, a 7,8 % en 1974 y a 8,5 % en 1975. El sistema hospitalario, por sí solo, absorbe el 65 % del conjunto de gastos de salud. Ese porcentaje muy elevado se explica por el lugar que ocupan los hospitales suecos. En efecto, en el dominio de la medicina privada, Suecia es una nación sub-medicalizada. Así, los suecos recurren frecuentemente a los consultorios externos de sus hospitales. La distribución por grandes categorías de gastos hospitalarios es relativamente comparable a la constatada por el Servicio Nacional de Salud Inglés, puesto que los gastos de personal representan en 1972 el 65 % del total.

2.2. El financiamiento del sistema El financiamiento global del sistema de salud es, en gran parte, asegurado por el impuesto, pero, a diferencia del sistema de salud inglés, esta responsabilidad no reposa sobre el Estado, sino esencialmente sobre las regiones. Cuadro I. En el curso del último decenio la participación de las regiones ha ido en aumento. En oposición y, en

La hospitalización en Europa

consecuencia, la carga del Estado ha disminuido regularmente. En cuanto a la participación de los fondos de seguro social, ha permanecido en un porcentaje relativamente estable y débil en el curso del mismo período. Esta distribución de las responsabilidades en materia de financiamiento se hace todavía más evidente cuando se estudia el modo de cobertura de los gastos de inversiones sanitarias. La parte de las regiones, que era en 1960 el doble de la del Estado, creció en el curso de los años para llegar a ser, en 1971, casi diez veces el equivalente de esta última. El financiamiento del sistema hospitalario que representa más del 65 % de los gastos de salud incumbe pues a las regiones en su mayor parte y constituye para ellas una pesada carga.

2.3. Los responsables financieros En efecto, a la cabeza de los gastos globales de las regiones vienen los gastos de salud, que representan el 78 % del total. Luego los diversos gastos sociales tales como atención a débiles mentales 7 %, educación 6 %, etc. Las regiones asumen su responsabilidad gracias ingresos que son de cinco órdenes: 2 % de sus recursos provienen de intereses percibidos; 14 % de derechos diversos; 19 % de subvenciones del Estado; 11 % de recursos diversos (explotación de servicios y empresas públicas); 54 % provienen de tasas e impuestos. Así, es necesario constatar que solamente los gastos de salud constituyen el 71 % de los gastos provinciales y, que si se tiene en cuenta el hecho de que las inversiones de la región son en su mayoría inversiones hospitalarias, ese porcentaje se eleva al 80 % del conjunto de gastos regionales. El método de trabajo y las responsabilidades en materia de financiamiento del sistema hospitalario sueco son muchos más simples que las adoptadas por los ingleses. El gobierno asegura, gracias al presupuesto nacional, la parte de responsabilidad que le corresponde. Determina, teniendo en cuenta la planificación establecida, la masa de subvenciones a atribuir a las regiones. El Presupuesto es adoptado por la asamblea regional y presentado por el Consejo. La relación entre el nivel nacional y el regional se establece por intermedio del Gobierno regional, especie de “Prefecto”, que centraliza todas las relaciones con muy pocas excepciones. Estando encargado de la supervisión de los programas de la región es por su intermedio que transitan todas las subvenciones gubernamentales destinadas a ayudar a las regiones en sus inversiones hospitalarias Las relaciones entre los hospitales y las regiones son muy simplificadas en la medida en que los hospitales no están dotados de personalidad moral, no tienen presupuesto propio y son, de hecho, considerados como servicios de la región.

5 Varias constataciones interesantes deben retenerse del estudio de los modelos de financiamiento inglés y sueco. En primer lugar, no habiendo escapado del aumento del costo de los gastos hospitalarios, convendrá preguntarse si este aumento es inferior, equivalente o superior al que conocen los otros sistemas estudiados. Y además, aunque el acento no haya sido puesto allí en particular, es necesario señalar que se efectúa una “globalización” de los recursos. El presupuesto es acordado por grandes masas presupuestarias que son repartidas entre los usuarios según criterios de actividad, de estructura, etc. Por este hecho, se efectúa una escisión entre los gastos de inversión y los de funcionamiento, aunque los dos sean asegurados por el mismo pagador. Sin ninguna duda, los modelos de financiamiento implementados por ingleses y suecos son originales y difieren profundamente de los modelos de los otros países estudiados, los que confían una parte importante del financiamiento de los gastos hospitalarios a fondos de seguros sociales.

II. EL FINANCIAMIENTO DE LOS GASTOS HOSPITALARIOS POR UN SISTEMA DE SEGUROS SOCIALES El Presupuesto del Estado inglés y el de las colectividades locales suecas, contienen la parte fundamental de los gastos y recursos de funcionamiento de los sistemas hospitalarios de esos dos países. No sucede lo mismo con los presupuestos de las colectividades públicas francesas, alemanas, italianas o belgas, las que no aseguran más que una parte muy pequeña del financiamiento de los gastos de salud. En esos cuatro países, los medios financieros necesarios para el funcionamiento del sistema de salud y del sistema hospitalario provienen de fondos de seguros sociales alimentados esencialmente por las cotizaciones de empleadores y empleados. Más complejo que el método que se basa en la fiscalización de los medios financieros necesarios, el financiamiento por seguros sociales permite extraer dos consecuencias esenciales. En primer lugar el financiamiento por un sistema de seguros sociales impone prácticamente la creación de precio de jornada de hospitalización. En efecto tanto en Francia como en Italia, en Bélgica, en la R. F. Alemana, el sistema de seguros sociales está compuesto de fondos múltiples. Es necesario, por consiguiente, que la cuenta que se debe pagar por la hospitalización de una persona sea cancelada por los fondos de seguro a los cuales esa persona cotiza. Además, una parte, a veces importante, de los gastos, es dejada a cargo del enfermo que debe pagarla o afiliarse a una mutual o a un seguro complementario. El gasto engendrado por la hospitalización debe ser, por ese hecho, claramente individualizado. No sucede lo mismo con el sistema financiado por el impuesto. La adjudicación de recursos es glo-

6 bal y debe permitir cubrir los gastos relacionados con una actividad global. El precio de la jornada por separado no tiene más que un valor estadístico. Permite la comparación de resultados y de costos pero no sirve como instrumento de base del financiamiento. Finalmente, el financiamiento por un sistema de seguros sociales conduce casi automáticamente a la participación del poder estatal en el financiamiento de las inversiones importantes, sea porque la multiplicidad de fondos de seguro o su debilidad financiera obliga al poder público a tomar a su cargo las inversiones mayores, sea también porque el poder público se reserva, por ese medio la facultad de controlar el desarrollo del sistema hospitalario. Tres capítulos serán necesarios para estudiar las modalidades de financiamiento de los sistemas hospitalarios francés, alemán, belga e italiano. El primer capítulo será consagrado al estudio de la distribución de las responsabilidades de financiamiento y a la evolución del costo de la salud. El segundo capítulo tratará del precio por día de internación. Finalmente, el último, de las modalidades de financiamiento de las inversiones.

1. La evolución del costo de los gastos hospitalarios y la distribución de las cargas en Italia, Francia, R.F.A. y Bélgica ¿Cómo se distribuyen las responsabilidades de financiamiento de los sistemas hospitalarios cuando ese financiamiento está asegurado por un sistema de seguros sociales? El financiamiento del sistema inglés o del sistema sueco se sirve de recursos paralelos, tales como la contribución de los usuarios o las tasas especiales. ¿Existe, igualmente, en lo que concierne a los sistemas financiados por seguros sociales, un financiamiento que proviene de recursos paralelos, tales como los particulares, el Estado, las comunas? Además, en forma preliminar y a título de comparación, conviene preguntarse cuál ha sido, en los cuatro países donde los seguros sociales asumen la responsabilidad primaria del financiamiento del sistema hospitalario, la evolución de los gastos de salud en general y de los gastos hospitalarios en particular en el curso de los últimos años. Italia plantea un problema particular. Las dificultades financieras de los hospitales, ligadas al déficit crónico y creciente de los fondos de seguros han trastornado los datos adquiridos en el dominio del financiamiento de la atención hospitalaria. Italia se encuentra actualmente en una situación de transición que debería llevarla hacia un financiamiento hospitalario asegurado principalmente por el impuesto, lo que justifica el lugar especial que le atribuiremos en esta primera etapa del estudio del financiamiento de los gastos hospitalarios a través de seguros sociales. 1.1. El caso particular del sistema italiano En materia de financiamiento hospitalario, Italia se encuentra actualmente en pleno período de cambio.

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En efecto, todavía no ha abandonado totalmente el método de financiamiento de los gastos hospitalarios por medio de los seguros sociales para adoptar en su integridad el del financiamiento a través del impuesto. Para comprender la evolución actual, es conveniente referirse al pasado. En 1972, el financiamiento de los gastos de salud en Italia era la resultante de cuatro grandes fuentes: los fondos de seguros sociales que cubrían — aproximadamente el 53 % de la totalidad del financiamiento. — El Estado, las Reglones, las Colectividades Locales participaban en el financiamiento con, aproximadamente, el 15 %. — el Particular, aseguraba el 16 % del conjunto de los gastos (desembolsos y sector privado). — finalmente el 16 % restante correspondía gruesamente al déficit de los seguros sociales y era en gran parte financiado por el Estado a través del presupuesto nacional. Este déficit crónico de los fondos de seguros sociales resultaba principalmente de dos factores: — el aumento continuo y muy rápido de los gastos de salud, y en particular del costo de la hospitalización, ha tomado en Italia una amplitud considerable. De 1962 a 1968, Italia fue el país de Europa donde los gastos de salud subieron en mayor medida, con tasas de 212 % en 5 años contra 30 % en Gran Bretaña durante el mismo período. El costo de la jornada de hospitalización pasó de 6.000 liras en 1967 a 17.000 liras en 1973, o sea 270 % de aumento. A título de comparación en 1962 el costo por persona cubierta era de 21 dólares en Francia y de 7,20 en Italia. Ocho años más tarde, ese mismo costo llega a 47 dólares en Francia, 56 dólares en Gran Bretaña y 36 dólares en Italia. En pocos años Italia, habiendo partido de un nivel bajo, llegó al nivel de las naciones vecinas. Este aumento demasiado rápido, ligado en parte a una inflación galopante, no podía ser cubierto por los Fondos de seguros sociales cuyas cotizaciones no podían superar un déficit creciente y crónico. Además, es verdad que la existencia de una multitud de mutuales, agravada por una organización general bastante mediocre constituta igualmente una fuente de desequilibrio. Al primero de diciembre de 1974 las sumas debidas por los seguros sociales a los hospitales se elevaban a 3.000 millones de liras, de modo que los hospitales se encontraban en una situación financiera catastrófica. Algunos se vieron obligados a vender obras de arte que adornaban sus edificios y capillas para pagar a su personal. Otros se endeudaron con los bancos a tasas del 16 % anual. Para paliar esta situación el gobierno hizo adoptar la ley Nº 236 del 17 de agosto de 1974. A pesar del carácter de urgencia que presidió la elaboración de dicha ley, está inserta, sin embargo en la

La hospitalización en Europa

línea trazada desde 1968 que conduce a la creación de un sistema hospitalario nacional. La ley regula en primer lugar la urgente cuestión de los capitales debidos por los hospitales a los bancos. Pero, sobre todo, crea un “Fondo Nacional para la Asistencia Hospitalaria” que se convierte en el pivote central del financiamiento del sistema hospitalario. Además, las competencias en materia de asistencia hospitalaria de las instituciones de previsión son transferidas a las regiones, los Consejos de Administración de las principales mutuales son disueltos y se nombran comisarios extraordinarios, encargados temporariamente de su administración. El “Fondo Nacional para la Asistencia Hospitalaria” así creado se convierte en el órgano de base encargado del financiamiento del sistema hospitalario. Tiene por misión asegurar el financiamiento de los gastos de asistencia hospitalaria, la modernización y la transformación de los hospitales con excepción de los gastos debidos a grandes inversiones. Los fondos centralizados y percibidos por el Fondo Nacional de Asistencia Hospitalaria son distribuidos a los Fondos regionales, según parámetros que tienen en cuenta elementos tan diversos como la demografía, el número de camas hospitalarios, la situación sanitaria de la Región, su estructura socioeconómica, etc. Esos créditos son luego repartidos por los Fondos regionales aplicando criterios fijados por ley Regional entre los hospitales de la Región. Cada Hospital tiene derecho a una parte determinada en consideración de su estructura médico administrativa, del número de personas empleadas, de la composición de ese personal, etc. El Fondo Regional, intermediario obligado entre los Hospitales y el Fondo Nacional, es alimentado por subsidios pagados por este último, pero también por diversos recursos provenientes de los Hospitales (Pagos especiales por atención en habitación particular, etc.). La ley de 1974 confía igualmente a las regiones la misión de aprobar los convenios de atención con las clínicas universitarias, los institutos de atención médica de carácter científico y los establecimientos privados que otorgan servicio hospitalario. La cobertura de los gastos realizados por estos últimos es asegurada directamente por el enfermo, tomando como referencia el precio del Hospital público más cercano. La diferencia entre el monto pagado y el reembolso queda a su cargo. Así, rápidamente, Italia está en camino de cambiar totalmente de método de financiamiento de los gastos hospitalarios. El sistema de financiamiento organizado en base a un precio por día para cada hospital, determinado por el Consejo de Administración que estaba en vigor hasta el primero de enero de 1975, es abolido. En adelante, las relaciones del Hospital no se hacen más sobre la moda triangular, a saber, hospital-seguros sociales (por la intermediación del enfermo)-instituciones públicas (Estado, Provincias...) sino

7 sobre una forma esencialmente binaria, a saber Hospital-Regiones.

1.2. El financiamiento del sistema hospitalario alemán A pesar de una cierta estabilidad monetaria y una tasa de inflación reducida, los gastos sanitarios en Alemania Federal han progresado rápidamente en el curso de los últimos años. En 6 años se han más que duplicado, lo que se demuestra en la siguiente cifra: 1967 ......................36.619 millones de marcos 1973 ......................89.961 millones de marcos Antes de la última guerra mundial Alemania dedicaba aproximadamente el 2 % de su producto nacional bruto a los gastos de salud. En 1973 les consagró el 8 % del mismo. El sistema hospitalario por sí solo participa en una proporción del 45 al 48 % en los gastos globales de salud. La distribución de las cargas en el interior del sistema es idéntica, en general, a la de otros países. El aumento regular de la parte dedicada a los gastos de personal es particularmente sensible. Esto representa en 1975 el 63 % del total de gastos. El análisis de las responsabilidades en materia de financiamiento es delicado. En efecto, según las estadísticas oficiales para el año 1972 los fondos de seguros sociales consagraron 6,5 millones de marcos para la atención hospitalaria. Ahora bien, para el mismo año, los gastos hospitalarios representaron 18,7 millones de marcos, lo que significaría que los fondos de seguros sociales no cubrirían más que 1/3 del financiamiento del sistema hospitalario. Ahora bien, es cierto que la parte de gastos del sistema hospitalario cubierta por los seguros sociales es superior al tercio del costo total. En efecto, en 1974, y en lo que concierne al conjunto de los gastos de salud, los fondos de seguro tomaron a su cargo algo más de la mitad de los gastos totales. Sin embargo, esta participación mayor está lejos de cubrir la integridad de los gastos del sistema y esto debido a la técnica de financiamiento adoptada. El precio de la jornada pagada a los hospitales estaba antes de 1972 lejos de corresponder al precio de costo de la misma. No cubría más que entre el 50 y el 80 % de los gastos reales del hospital. Los fondos estimaban que la comuna, el barrio, o la comunidad, el territorio, propietario del hospital, podía cubrir la diferencia, lo que no sucedía en todos los casos. A esto se agregaba el desequilibrio creciente entre precio de jornada pagado por las Cajas y precio de costo real entrañando así serias dificultades financieras para los hospitales. Se imponía una reforma urgente. La ley del 22 de junio de 1972 concerniente al financiamiento de los hospitales instauró un nuevo modo de financiamiento, siempre centrado sobre la técnica del precio de jornada, pero que atribuye al Estado Federal un rol nuevo puesto que toma a su cargo directamente las inversiones hospitalarias. Finalmente, el particular también participa en el

8 financiamiento del sistema hospitalario. Si en 3ª clase el precio de jornada es pagado en totalidad por los fondos de seguros (pero no el precio de costo) en 1ª y 2ª clase no sucede lo mismo y el enfermo participa en el gasto.

1.3. El financiamiento del sistema hospitalario belga Discernir con precisión el costo del sistema hospitalario belga no es cosa fácil. En efecto, las estadísticas oficiales son raras y no tienen en cuenta en el rubro hospitalización más que los costos de hotelería. Las prestaciones médicas y especializadas no se incluyen en el costo de funcionamiento del sistema hospitalarios. El precio del día-cama facturado al enfermo no engloba los gastos médicos o paramédicos especializados ni tampoco el gasto en medicamentos costosos. Se encuentra en Bélgica el mismo fenómeno de aceleración del gasto hospitalario ya constatado en los otros países estudiados. Los gastos hospitalarios y médicos crecen más rápidamente que los otros rubros cubiertos por los seguros sociales. Así, los gastos totales en atención médica de los seguros sociales pasaron de 20.674 millones de francos belgas en 1966 a 38.072 millones en 1971. Durante ese mismo período, solamente los costos de hotelería hospitalaria progresaron en un 185 %. Eran en 1966 de 3.481 millones de francos belgas; representan en 1971 un gasto de 5.428 millones de francos belgas. El financiamiento del sistema está asegurado en gran parte por los fondos de seguro social, pero es importante señalar que el Estado toma a su cargo el 25 % del precio normal de la jornada hospitalaria (gasto de hotelería solamente). El enfermo participa en pequeña medida al financiamiento del sistema eligiendo una habitación privada y pagando un suplemento. Desde 1974, una contribución personal de 50 F.B. por día le es reclamada a partir de 40° día de hospitalización. El método de fijación del precio por día-cama en Bélgica mantiene un desequilibrio constante entre ingresos y gastos. Mientras que la ley de 1963 suprimía toda obligación de cubrir el déficit registrado por parte de las comunas o los propietarios de establecimientos, la ley del 29 de diciembre de 1973 volvió sobre esta medida. Desde el 1º de enero de 1975 el déficit de los establecimientos hospitalarios está a cargo en un 10 % de la comuna de localización o del propietario del hospital, el 90 % restante queda a cargo de las comunas de donde provienen los hospitalizados, a prorrata del número de habitantes admitido. 1.4. El financiamiento del sistema hospitalario francés Nos detendremos muy poco sobre el financiamiento del sistema hospitalario francés. Este es conocido por los lectores. Sin embargo, parece útil recordar brevemente algunos datos fundamentales.

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Así, y como todas las otras naciones vecinas, Francia conoció el fenómeno de aumento muy rápido de los gastos de salud y más particularmente de los gastos hospitalarios. En 1966 el consumo total de atención médica se elevaba a 27,40 millones de francos, en 1970 se situaba en 43,74 millones, en 1974, era de 77 millones. La parte correspondiente a gastos de salud representaba en 1950 el 3,5 % del PNB, en 1974 llegaba al 5,9 % y debería, según las indicaciones de los planificadores, ubicarse entre 6,1 y 7,4 % en 1980. En 5 años, los gastos de estadía hospitalaria se duplicaron, y aumentaron más rápidamente que los otros. La hospitalización acentuó su preponderancia en los gastos de atención: 38 % del consumo médico final en 1962, 45 % en 1975, o sea un triple del consumo en francos constantes por habitante en 13 años. Ella representaba, en 1975, el 54,3 % de las prestaciones en especie reembolsadas por la Caja Nacional de Seguro Enfermedad (régimen general y regímenes incorporados). Esta progresión muy rápida proviene esencialmente del alza de los precios día-cama pues el número de días de hospitalización aumentó poco. El financiamiento de los gastos hospitalarios es asegurado principalmente por los organismos de seguridad social. Sin embargo, el enfermo toma a su cargo directamente o por intermedio de una mutual una parte de los gastos. Así, en 1970, sólo el 58 % de los días de hospitalización fue totalmente reembolsado por la Seguridad Social. Sin embargo, el aumento constante de la cobertura, la reducción del ticket moderador restringe de año en año la parte de consumo médico no reembolsado. Antes de cerrar este capítulo señalaremos varias particularidades comunes a los sistemas financiados por los seguros sociales que merecen, más particularmente, ser puestos en consideración. Una parte a menudo importante de los gastos de hospitalización quedan a cargo del paciente que los paga por sí mismo o los carga sobre una mutual. Ciertamente, esta parte tiende a reducirse, sin embargo ella existe en razón de que la población no está igualitaria ni totalmente protegida contra el riesgo de hospitalización. Se notará igualmente que la participación financiera del Estado en el financiamiento de los gastos hospitalarios, ya sea directamente, o tomando a su cargo el déficit de los seguros, sin ser predominante, existe en todos los países que utilizan ese modo de financiamiento. Finalmente, es necesario poner el acento sobre la multitud de fondos o regímenes de seguro, varios regímenes en Francia, más de 300 cajas en Alemania, seis grandes mutuales en Italia... Esta multiplicidad de pagadores, a los que es necesario agregar una cobertura no integral de la población, la exis-

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tencia de un ticket moderador, necesitan para el financiamiento del sistema hospitalario la creación de un precio del día-cama de hospitalización.

2. El precio del día-cama en Bélgica, Francia y la R. F. Alemana El recurso a un financiamiento por un sistema de seguros sociales impone la creación y utilización de un precio por día-cama. En efecto, en diverso grado, éste representa la cuenta que el enfermo o su representante debe pagar a un establecimiento hospitalario. La técnica del precio por día-cama, es el único método utilizable a partir del momento en que existe una pluralidad de pagadores, o desde que una parte de los gastos de hospitalización queda a cargo del enfermo. Ahora bien, estos datos se encuentran tanto en Francia como en Bélgica o la R. F. Alemana. El enfermo o su seguro debe pagar los gastos relativos a su hospitalización. La multiplicidad de fondos de seguro, la existencia de desembolsos, plantean la individualización del costo de la atención, lo que no es necesario en un sistema de tipo inglés donde el pagador es único y la responsabilidad sobre el gasto es total. Puesto que constituye el ingreso básico de los establecimientos de atención franceses, belgas y alemanes, la técnica del precio por día-cama impone un estudio centrado en particular sobre el modo de fijación, igualmente que sobre los diversos elementos que entran en su composición. Se descubre así que, aunque el principio de base sea idéntico, su aplicación conduce a modelos diferentes, al menos en apariencia El precio por día-cama, puede en efecto ser único y uniforme para todos los establecimientos de atención o propio de cada hospital. Puede ser fijado unilateralmente por una instancia central o, por el contrario ser discutido por los pagadores y ser el resultado de un compromiso. En diverso grado, puede constituir sea un monto de tipo “todo incluido”, o, por el contrario, no englobar más que una parte de los gastos de hospitalización. Más allá del solo interés del estudio de diversos modelos se notará que las distorsiones constantes traducen muy claramente diferencias de concepción fundamental. Simples procedimientos, que podrían a primera vista no ser más que de orden contable, pueden entrañar situaciones tan diferentes y es necesario constatar que la diversidad es la regla en materia de composición de los precios por día-cama. Dos grandes modelos se delimitan. El primero es practicado por el sistema hospitalario alemán. El precio por día-cama pagado en los hospitales alemanes agrupa todos los gastos corrientes de hospitalización. Comprende también los gastos relativos al funcionamiento médico del hospital. Toma valor de tipo de precio por día-cama “todo incluido”, lo que permite afirmar que el costo total de la estadía de un enfermo corresponde, con pocas excepciones, al pre-

9 cio de la jornada multiplicado por el número de días de hospitalización. Por el contrario, el precio por día-cama en los hospitales belgas y franceses se aleja bastante claramente de la fórmula del “todo incluido” puesto que los gastos médicos se excluyen en diverso grado, lo que algunos intentan justificar argumentando sobre la necesidad de preservar los principios básicos de la medicina liberal. Ahora bien, este argumento, es de lo más particular, pues, a la luz de la experiencia, no es posible afirmar que el modo de ejercicio de la medicina alemana sea menos liberal que en Francia o en Bélgica. Englobar los honorarios médicos en el precio por día-cama sería a la vez simplificar las cuentas de los hospitales, las de los organismos de seguro por enfermedad y permitir comparaciones de costo instructivas, lo que no es posible actualmente. En cuanto al método utilizado para llegar a la determinación del precio de la jornada hospitalaria, si la diversidad parece en apariencia ser también la regla, de hecho, es necesario constatar que el método belga que descansa, sobre la fijación de un precio de jornada único para los servicios de la misma especialidad del país, tiende sensiblemente a acercarse, al método alemán o francés, que se basa sobre un precio de jornada específico para cada establecimiento de atención. En efecto, el procedimiento aplicado en Bélgica tuvo como consecuencia dotar a numerosos servicios hospitalarios de un precio por día-cama correspondiente al precio de costo real. Paralelamente en Francia, la aplicación de porcentajes idénticos de aumento recuerda la fijación uniforme de un precio de jornada por parte del poder central. Finalmente, resulta muy instructivo señalar que la ausencia en Bélgica de Hospitales con fines lucrativos se debe esencialmente al método de fijación de un precio único por día-cama. En efecto, el precio determinado por el poder central es prácticamente siempre inferior al precio de costo real, de allí la existencia de un ligero déficit. Este último es tomado a cargo por la colectividad propietaria y esto no estimula a los particulares a invertir para sacar provecho de los cuidados hospitalarios. 3. El financiamiento de las inversiones Lo mismo que el estudio sobre los precios por díacama, el capítulo sobre financiamiento de las inversiones no concierne a los países donde los gastos de salud están asegurados mediante el impuesto. En efecto, los gastos de funcionamiento y los gastos de inversión provienen en ese caso de la misma fuente. No sucede lo mismo en Francia, la R.F.A. y Bélgica, donde el precio de jornada de los hospitales incluye las amortizaciones del material y de las instalaciones hospitalarias, lo que significa en otros términos que los hospitales de ese país hacen financiar por el precio del día-cama, al menos en parte, sus inversiones.

10 Pero el defecto mayor del autofinanciamiento por las amortizaciones es no tomar en cuenta la obsolescencia técnica y la inflación monetaria. En la República Federal Alemana, más que en Francia o en Bélgica, la revaluación de las amortizaciones no está autorizada. Por consiguiente, los hospitales necesitan capitales exteriores para sus inversiones. Esa necesidad es todavía más crucial cuando se trata de crear nuevas instalaciones. El poder público, directamente responsable por el mantenimiento de un nivel satisfactorio de protección sanitaria de la población, debe, por ese hecho, intervenir a través de subvenciones, que le permiten además orientar, suscitar, controlar, en función del interés general y en condiciones muy precisas, el desarrollo del sistema hospitalario.

3.1. La noción de inversión por subvenciones y sus requisitos La noción de inversión mediante subvenciones se asemejan en la República Federal Alemana, Francia o Bélgica. En la República Federal Alemana, la ley del 29 de junio de 1972 definió las inversiones como “los gastos para construcciones nuevas, las transformaciones y extensiones de hospitales, por una parte, y para las adquisiciones de bienes de equipamiento cuyo tiempo de amortización sea superior a tres años, por otra parte, y, finalmente, los gastos de amortización destinados a la renovación de los inmuebles”. Le ley belga del 6 de julio de 1973 (artículo 5), precisa “que el Estado interviene bajo forma de subsidios en los gastos de construcción y de reacondicionamiento de un hospital o de un servicio, así como en los gastos de primer equipamiento y de primera adquisición de aparatos...”. En Francia, pueden ser subvencionados el financiamiento de estudios, de adquisiciones inmobiliarias, de trabajos de construcción o acondicionamiento, las grandes reparaciones y el primer equipamiento en material. Esta lista no es limitativa. Las subvenciones son acordadas por la colectividad pública sobre fondos públicos, son impuestas condiciones de utilización que garanticen una utilización conforme al interés público. La ley de 1972 sobre financiamiento de los hospitales alemanes plantea el principio de que los hospitales serán ayudados por la toma a cargo de sus gastos de inversión, pero un cierto número de establecimientos no pueden beneficiarse con esas subvenciones, tales como las construcciones universitarias, los hospitales que no pueden ser considerados como hospitales generales, los establecimientos de alojamiento y de cura, los establecimientos nacionales sostenidos por el Bund, en efecto, los establecimientos que sirven a la protección civil. En definitiva, la condición de base requerida para beneficiarse con una subvención, es que el hospital sea un hospital general que trate las afecciones agudas.

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Además, el establecimiento que solicita una subvención debe estar inscripto en el plan de necesidades hospitalarias establecido por el Territorio. En Bélgica, el otorgamiento de subsidios por el Estado no se acuerda más que si el solicitante es una “administración subordinada”, una asociación sin fines de lucro. Además, el demandante debe comprometerse: a) a cumplir las reglas determinadas por el Ministerio de Salud Pública concerniente a la introducción de demandas, la confección de los legajos, la aprobación por el Ministro del proyecto de trabajo y del cuaderno de gastos, la ejecución de trabajos, el ordenamiento y la liquidación de las subvenciones. b) a no modificar la afectación del establecimiento o del servicio sin la autorización previa del Ministerio de Salud Pública bajo pena de reembolso de las sumas recibidas a título de subvención. Desde 1973, los trabajos a efectuar deben igual y obligatoriamente insertarse en el marco del programa hospitalario nacional. Diversas condiciones deben igualmente ser reunidas para que un establecimiento hospitalario francés pueda recibir subvenciones del Estado. En primer lugar, quedan excluidos del beneficio de subvención, los establecimientos privados con fines lucrativos. Por el contrario, los establecimientos privados sin fines lucrativos pueden beneficiarse, “para su equipamiento, de ventajas previstas para los establecimientos de hospitalización pública” (art. 41, ley de 1970). El hospital que solicita una subvención debe tener su programa y su plan de financiamiento aprobados. En fin, hay que señalar que para las operaciones importantes, la inscripción al plan de equipamiento sanitario y social es necesario. Se observará, al pasar, que una idea común se encuentra en los tres países. Por evidente que parezca, merece ser revelada. Las inversiones hospitalarias deben estar subordinadas y adaptadas a las necesidades. Demasiado a menudo, y esto ha sido deplorado tanto en Francia como en Bélgica o en la R. F. Alemana, inversiones desproporcionadas en relación a necesidades han sido efectuadas, ya sea por falta de estudio, o bien por razones políticas, o incluso por prestigio. A fin de que esto no se reproduzca más, para evitar los doble-empleos o los subempleos, se ha decidido que las inversiones importantes deben ser previstas en un marco nacional y planificadas. Esta primera condición da al Estado los medios de asegurar y de controlar el desarrollo de las inversiones hospitalarias, a ello se agrega un nivel de intervención financiera del poder público, por regla general, bastante elevado.

3.2. El monto de las subvenciones Es posible constatar que, cualquiera sea el país estudiado, Francia, Bélgica o la R.F.A., no sólo el poder

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central interviene cada vez más en el financiamiento corriente de los gastos de salud sino que éste se hace de manera predominante a nivel de las inversiones al punto que en estos tres países se ha hecho imposible, puestos aparte los hospitales privados con fines lucrativos, para una colectividad o una persona moral que posee un hospital, desarrollar una operación de inversión de gran envergadura sin la ayuda del Estado. Esta constatación traduce concretamente el intervencionismo cada vez más acentuado del Estado en la gestión hospitalaria. La libertad casi total que existía todavía hace un cuarto de siglo en el dominio de las inversiones hospitalarias, porque el Estado se desinteresaba y porque el costo de inversión era soportable para una pequeña colectividad, ha desaparecido prácticamente hoy.

III. LOS MODELOS FINANCIEROS Y TENDENCIAS Al término de este estudio sobre los medios financieros necesitados por los sistemas hospitalarios para asegurar su funcionamiento, parece necesario sintetizar agrupándolos en un cierto número de datos importantes. El primer elemento a retener es muy ciertamente, el crecimiento rápido de los costos hospitalarios, crecimiento que es mucho más rápido que el engendrado por el deslizamiento de los precios provocado por la erosión monetaria. El análisis de los factores que alimentan este crecimiento rápido conduce a constataciones idénticas cualquiera sea el país estudiado. Simplificando y dejando de lado todos los fenómenos de orden puramente económico (erosión monetaria...) se constata que el aumento del costo procede de la conjunción de numerosos factores, tales como el progreso científico, la generalización progresiva del derecho a la atención y su corolaria extensión de la cobertura social, el envejecimiento general de la población, el desarrollo de ciertas enfermedades de la civilización. Además, cualquiera sea el país, la cuestión de saber cómo frenar la progresión excesivamente rápida de los gastos hospitalarios se hace cada vez más apremiante y muy numerosos expertos se abocan al problema. Sería interesante, pero demasiado largo enumerar todas las sugestiones efectuadas, tanto más cuando la mayoría son específicas y no tienen valor más que para un caso particular. Sin embargo, grandes constantes se encuentran de un Estado al otro. Por todos lados, el acento se pone sobre la necesidad de utilizar de la mejor forma los recursos disponibles. Parece en efecto, difícil trabajar sobre el nivel de la atención, nuestra sociedad no aceptaría una reducción de su calidad ni de su cantidad. Así, la única salida posible para frenar el acrecentamiento de los costos o, al menos, hacerlo soportable para la Sociedad, reside en la organización más racional posible de la distribución de atención hospitalaria. Es necesario investigar y eliminar toda causa de gastos

superfluos, toda distorsión, doble empleo, sobreequipamiento. A nivel de los sistemas y a aquél de la unidad de base que es el hospital, la investigación sobre la optimización de la utilización del equipamiento existente, de cada unidad monetaria gastada, debe guiar toda la acción. Paralelamente a esta búsqueda de racionalización, en todos los países, se debe efectuar un esfuerzo muy grande, a fin de “responsabilizar a los diferentes niveles de gestión de los sistemas. Algunos países lo han emprendido ya, así, por ejemplo, en Gran Bretaña la reorganización de 1973 se fijó como objetivo principal redefinir de manera muy clara las responsabilidades financieras de cada nivel, a fin de asegurar la utilización óptima de los recursos disponibles. La Comisión de estudios que publica el informe “Management Arrangement for the Reorganized NHS” pone el acento sobre la necesidad de ubicar en los distintos escalones del sistema “oficiales” financieros cualificados, con competencias y conocimientos muy amplios. Esos “oficiales” deben jugar un rol de consejo financiero ante los distintos niveles de decisión, dirigir los servicios financieros, tomar una parte activa en la preparación y la coordinación de los presupuestos. Su participación como miembros de pleno derecho en los equipos de dirección debe permitirles asegurar plenamente sus funciones. En Francia, la República Federal Alemana y Bélgica, se han iniciado tentativas de responsabilizar a los administradores, pero chocaron muy a menudo con las estructuras organizadas, las mentalidades, o incluso los intereses y poderes estrictamente locales. El segundo elemento de reflexión concierne al método de financiamiento global de los gastos de salud y más particularmente los gastos hospitalarios. Se oponen dos grandes modelos, uno basado sobre un sistema de seguros sociales, alimentado por cotizaciones individuales, el otro, sobre la fiscalización de los recursos necesarios. Cada uno de estos modelos presenta puntos fuertes y debilidades que resulta instructivo estudiar. 1. El financiamiento por el impuesto

1.1. Los éxitos El financiamiento de los gastos hospitalarios y de salud por medio del impuesto presenta varios éxitos reales. El primero consiste en una real justicia social. La filosofía financiera de base, el recaudar el dinero en proporción de los ingresos entre las personas de buena salud para su redistribución cuando están enfermas o para asegurar los cuidados a personas que carecen de medios suficientes. El “Estado Providencia” colectiviza el costo de la salud de modo que el costo de la atención no es pagado en el momento de su utilización sino “en continuo”. Esta colectivización existe también en los sistemas financiados por seguros sociales, pero en ningún caso es tan completa, universal y proporcional a la

12 riqueza de cada uno. Así, en Gran Bretaña, ninguna condición, ni siquiera de nacionalidad, se opone a un enfermo que reclama atención hospitalaria. El sistema es “integral y gratuito para todos”. Como corolario, la fiscalización de los recursos necesarios para el funcionamiento del sistema de salud y el hospitalario evita crear una estructura destinada a recaudar, administrar las cotizaciones sociales y redistribuirlas. De ese modo garantiza, además, un verdadero control democrático del funcionamiento financiero del sistema asimilando su funcionamiento al de las finanzas públicas. Finalmente, aunque serían necesarios estudios más profundos para confirmarlo con certidumbre, parece que la progresión de los gastos hospitalarios en los sistemas fiscalizados es menos rápida, a igual calidad, que en los sistemas financiados por seguros sociales. El porcentaje del PNB dedicado en Gran Bretaña y Suecia a los gastos de salud aumentó en forma moderada entre 1950 y 1973. Pasó de 4,40 % a 5,70 % en Gran Bretaña, o sea un aumento de 1,30 %. En el transcurso del mismo período, pasó en Francia de 3,5 a 5,9 % y de 3,2 a 8 % en la R. F. Alemana. Además, un estudio puntual, que compara por países europeos el consumo por habitante en radiología, utilización de películas radiológicas, ha revelado que los ingleses sufrían dos veces menos exámenes radiológicos corrientes que los habitantes de los países del continente. Este “subconsumo” puede difícilmente ser imputado a un retraso tecnológico o a una falta de medios materiales, pues los ingleses no tienen nada que envidiar a otros países en materia de radiología, y una referencia sobre este punto puede ser hecha con relación a los tomógrafos axiales computarizados. 1.2. Las debilidades Como contrapartida de estas ventajas, el financiamiento del sistema de salud en general y del sistema hospitalario en particular por el Estado o una colectividad pública, no deja de plantear una serie de problemas económicos y financieros bastante complejos, ya sea a nivel del sistema mismo o al de la unidad hospitalaria. La masa de dinero disponible para el desarrollo de un sistema hospitalario financiado por vía pública depende en gran parte del PNB, de la parte de ese PNB que el Gobierno recauda por vía de imposición, así como de la porción presupuestaria consagrada a la Salud. Cuando el PNB crece, es fácil para el ejecutivo recaudar una gran parte del crecimiento y dedicarla a la Salud, dejando el resto para el consumo de bienes que, en período de crecimiento, tiende también a desarrollarse. Pero, ya sea porque la población demanda al sistema de salud una prestación mejorada, o porque el desarrollo de las Ciencias Médicas se acelera rápidamente, los gastos de Salud crecen más rápidamente que el PNB, de allí se sigue un aumento general de los impuestos que pueden muy rápidamente

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alcanzar un nivel impopular. En otros términos, en un sistema de Salud financiada por el impuesto, si los gastos de Salud crecen más rápido que el PNB el Gobierno debe acrecentar la presión fiscal. Ese fenómeno ha sido sentido en los últimos años tanto en Suecia como en Gran Bretaña. En Gran Bretaña, de 1951 a 1961, el impuesto sobre el ingreso y los seguros sociales absorbieron la sexta parte del 30 % de crecimiento de los ingresos en valor real y per capita. Pero de 1961 a 1966 absorbieron el tercio del 14 % de aumento e incluso los dos tercios de 1966 a 1971. En Suecia, las tasas de imposición de los impuestos locales crecieron rápidamente, sin que bajaran las cotizaciones sociales ni los impuestos del Estado. Se comprende fácilmente el estado de tensión social que se desarrolla entonces, y el gobierno nacional o local no puede acentuar indefinidamente, a no ser que se haga impopular, la presión fiscal sobre el contribuyente. Se hace entonces necesario encontrar otras fuentes de financiamiento o frenar autoritariamente el aumento de los gastos de Salud, lo que parece casi irrealizable, pues la población no admite que se disminuya el nivel general de la atención. La crítica más frecuentemente dirigida al sistema de Salud inglés consiste en la falta de recursos financieros destinados al funcionamiento del sistema. Esta crítica que no es nueva es constantemente retomada por la British Medical Association (BMA). Esta afirma que el sistema de salud inglés no puede asegurarse recursos suficientes si continúa siendo financiado principalmente a través del impuesto. En apoyo de su tesis, la BMA se basa en el débil desarrollo de la economía británica y su PNB. Sugiere como remedio a la crisis del Estado que se cree una tasa especial cuyo monto sea enteramente afectado al Servicio Nacional de Salud. Ahora bien, ésta existe ya. Además si se trata de una tasa nueva, su alcance no puede más que ser reducido en la medida en que los gastos de Salud crecen más rápidamente que el número de contribuyentes. Una tasa semejante aparecería rápidamente como una doble imposición. También se propone, como solución supletoria a la crisis del Estado, asegurar una parte del financiamiento de los gastos de Salud por los seguros sociales. Una corriente de ideas retomada por la BMA se ha establecido en Gran Bretaña hace ya algunos años en favor de un financiamiento asegurado por mitades por seguros obligatorios y facultativos. Estos cubrirían principalmente el costo ligado a la atención corriente, dejando al Estado la carga del financiamiento de las enfermedades graves y prolongadas, el de las inversiones, la investigación y la formación médica. El argumento subyacente era que el financiamiento por la Colectividad pública tiende a suprimir la percepción por parte de la población del costo de la Salud y la incita a desinteresarse del financiamiento de los gastos de Salud. Es, en efecto, difícil hacer la relación entre la parte de impuestos pagada y afectada a la Salud y la prestación asegurada. En el límite

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la BMA llegaba a afirmar que la mejor manera de sensibilizar a la población sobre el costo de la Salud era hacer pagar directamente al particular los gastos médicos y de hospitalización, y reembolsárselos posteriormente. Ciertamente, ese argumento es fundado. Es verdad que, en su mayoría, los ingleses perciben mal el siguiente imperativo: la mejora del servicio de Salud entraña necesariamente el aumento de los impuestos. Es necesario pagar más impuestos si se reclaman hospitales mejor equipados, una hotelería más confortable. En 1972 una encuesta reveló que el 60 % de la población inglesa pensaba que el financiamiento del sistema hospitalario estaba asegurado por la contribución semanal al SNS que, recordémoslo, no cubría ni siquiera la décima parte de los gastos globales. A nivel de unidades hospitalarias, el financiamiento por el impuesto entraña casi automáticamente una necesaria globalización de los recursos. A principio de cada ejercicio, los administradores del Hospital reciben del poder nacional o regional una transferencia de fondos destinada a cubrir la totalidad de los gastos del año o del trimestre. El riesgo de que los medios no sigan a las necesidades es real y tanto más serio puesto que aquél que decide la distribución de los recursos puede estar, ya sea en dificultades financieras o bien deseoso de frenar la evolución de los costos por restricción de los créditos. El financiamiento del Hospital depende por consiguiente de apreciaciones efectuadas por un poder exterior y es de temer que los datos locales sean mal evaluados o conocidos, que se efectúen presiones políticas, etc. La libertad de acción de los administradores de establecimientos se encuentra a la vez reducida pues ya no son dueños de recursos financieros, y aumentadas pues pueden manejar mejor los recursos de que disponen, a condición de que posean un poder real sobre los receptores secundarios, tales como el cuerpo médico... lo que parece en el estado actual de las cosas muy problemático. Si parece que los británicos, los suecos, los daneses han logrado superar la mayoría de las dificultades precedentes, no sucede lo mismo con los italianos que reconocen que la reforma de 1974 no ha mejorado en nada la situación financiera de los Hospitales. Ellos reprochan al método empleado haber hecho entrar todavía más la política en el financiamiento de los gastos hospitalarios y lamentan que muy a menudo a nivel de las regiones los imperativos políticos priman sobre las realidades locales. También, ciertos directores de hospitales italianos lamentan la desaparición del financiamiento por medio de los seguros sociales y la supresión del precio por día-cama, en el que descubren actualmente algunos intereses importantes. 2. El financiamiento por un sistema de Seguros Sociales Casi naturalmente, los éxitos del modelo de financiamiento de gastos hospitalarios por un sistema de

13 seguros sociales no corresponden a los que ofrece el modelo que reposa sobre una fiscalización y lo mismo sucede con los puntos negativos. Esto es normal en la medida en que ambos modelos descansan sobre dos filosofías diferentes. Por un lado, la responsabilidad del financiamiento descansa sobre la persona pública, por el otro, sobre la responsabilidad individual.

2.1. Los éxitos Así, y por ese hecho, el financiamiento de los gastos hospitalarios por un sistema de seguros sociales asegura una mayor independencia frente al poder estatal. Esta independencia es doble. Ella es en primer lugar financiera puesto que no hay ninguna simbiosis entre las finanzas públicas y las finanzas de los seguros sociales. Es igualmente política puesto que la gestión de fondos de seguros es totalmente independiente de la de la colectividad pública. En la práctica, ambos argumentos merecen ser matizados. En todos los países estudiados y cuyos sistemas de salud son financiados sobre todo por seguros sociales, el Estado interviene de manera notoria en los gastos hospitalarios, ya sea a nivel de funcionamiento (25 % en Bélgica) o de inversiones (Francia, RFA) o tomando a su cargo una parte creciente del déficit de seguros sociales, en todas partes en dificultades. Así, y frecuentemente por la fuerza de las cosas, las finanzas públicas se encuentran mezcladas a las de los fondos de seguro. Además, las cargas impuestas a los seguros sociales son la consecuencia de decisiones tomadas por la colectividad pública y ese poder reglamentario es utilizado muy ampliamente. Por consiguiente, la autonomía de los seguros sociales es en parte ficticia. Además una autonomía total puede ser peligrosa pues se puede temer, por ejemplo, y esto se ha producido ya, que los fondos de seguros sociales desarrollan su propia política sanitaria sin tener en cuenta aquella definida a nivel gubernamental. Se invoca igualmente el hecho de que sólo el financiamiento de los gastos hospitalarios por seguros sociales puede preservar los principios de la medicina liberal. A título de ejemplo, la fiscalización de los recursos hospitalarios plantea el problema de la remuneración del cuerpo médico hospitalario. En Bélgica y en Francia, los honorarios médicos no están comprendidos en el precio por día-cama. Parece difícil instaurar un financiamiento por impuesto, dejando de lado los honorarios médicos. Ahora bien, el cuerpo médico se opone a la integración de los honorarios en el precio por día-cama, hecho que considera como un paso decisivo hacia la funcionarización de la medicina y también hacia la supresión del acuerdo directo con el enfermo. Se puede, esquematizando lo que comporta necesariamente un cierto margen de inexactitud, adelantar la idea de que a un financiamiento por el impuesto de los gastos hospitalarios corresponde una medicina de tipo social, si no socializada, que ignora, al menos parcialmente, los principios básicos de la medicina liberal y que a un

14 financiamiento por seguros sociales corresponde una medicina de tipo liberal clásico.

2.2. Los puntos negativos En cuanto a las consecuencias negativas de este modo de financiamiento, no son desdeñables. En primer lugar, el pagador no tiene casi medios de control sobre el utilizador de los fondos y pocas posibilidades de pesar sobre las grandes orientaciones del sistema hospitalario, que dependen del poder estatal. Ahora bien, un control del utilizador por parte del pagador no puede ser más que benéfico. Solo el Estado puede efectuar ese control pues los fondos de seguros son a menudo múltiples, no poseen los medios materiales y de decisión necesarios, y no aseguran más que una parte del financiamiento. Por otra parte, un sistema de seguro no cubre jamás la totalidad de la población. Y esto es tan cierto que en Francia, en Bélgica y en R.F.A. ha sido necesario organizar un sistema de cobertura paralela que permita a aquellos que permanecen excluidos del beneficio del seguro recibir atención hospitalaria. Además, incluso en el caso de una cobertura casi total de la población, la existencia de un ticket moderador necesita a veces, para las clases más desfavorecidas, la intervención de la ayuda social. Finalmente, se mencionará el hecho de que el financiamiento de los gastos de salud por cotizaciones sociales impone la creación de estructuras destinadas a manejar los fondos recogidos. Estos constituyen un intermediario, a veces costoso, más o menos bien administrado, y cuya multiplicidad complica toda acción o incluso hace imposible toda tentativa de importante envergadura. ¿Cuál puede ser la evolución futura en el dominio del financiamiento de los gastos hospitalarios? En primer lugar, parece muy improbable que en los países donde el financiamiento de los gastos de salud está asegurado a través de la fiscalización se efectúe una marcha atrás y que en parte o totalmente se recurra nuevamente a un financiamiento por seguros sociales. Los médicos ingleses, desde 1947 y sin discontinuidad reclaman una combinación de los dos métodos. Ahora bien, jamás encontraron el menor eco ante los poderes públicos, ya sean de tendencia laborista o conservadora. Además, en ocasión de la reorganización de 1973 del servicio nacional de salud, no se planteó ningún cuestionamiento al principio de financiamiento aplicado desde 1945. Lo mismo sucede en Suecia a pesar de la actual contestación al dominio muy fuerte del Estado. Por el contrario, en los países donde el financiamiento de los gastos hospitalarios está asegurado por un sistema de seguros sociales, parece que a largo término, deben encaminarse poco a poco hacia un modelo en el cual, en gran medida, si no íntegramente, los gastos hospitalarios serán fiscalizados. Esta evolución puede ser larga, pero parece ineludi-

CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 -

ENERO DE

1981

ble. No dependerá necesariamente de elección política, pues no se puede dejar de notar que en ciertos países que pasan por liberales ella está largamente comenzada. El esquema es idéntico en todos los países. Ante la evolución muy inquietante de los gastos de salud, el Estado se encuentra obligado a intervenir. La evolución sufrida por la R.F.A. es la ilustración más firme de esta tendencia. Antes de 1970, los asuntos sanitarios dependían esencialmente de la competencia de la Región del Territorio. La situación financiera de los hospitales hacia fines de los años 60 era tan grave (en 1968 el déficit se estimaba en 844 millones de marcos) que fue necesario que el Estado Federal interviniera para restablecer la situación. Lo hizo, por una parte, haciendo votar una modificación de la ley fundamental, otorgándole en adelante competencia en materia de organización hospitalaria, y, por otra parte, y además lo que es muy importante, tomando a su cargo una parte creciente de las inversiones hospitalarias. El Estado Federal, por ese hecho, se otorgaba un medio de control eficaz que luego reforzará haciendo votar una ley previendo que los gastos hospitalarios no podrán superar para el año siguiente un plafond de evolución superior a un 5 %... Así, el Parlamento que no intervenía en absoluto en los gastos hospitalarios hace 10 años, ha tomado totalmente en sus manos el porvenir financiero del sistema hospitalario alemán. Para agregar algunos elementos que, en todos los países traducen igualmente esta tendencia intervencionista cada vez más clara, se recordará en Francia la existencia de circulares de precios por día-cama, y si se desea recurrir a las referencias que salen del terreno del estudio, no hay más que mencionar la muy reciente fiscalización de los gastos hospitalarios en Dinamarca y las tentativas del presidente Carter para fijar un límite a la evolución de los gastos hospitalarios. Es posible inquietarse legítimamente por el aumento del costo de la salud. El Estado interviene cada vez más. Cuando haya fiscalizado totalmente los recursos ¿quién podrá secundarlo para asegurar los medios necesarios para el financiamiento? La única solución consiste en racionalizar al máximo el funcionamiento de los sistemas, en desarrollar las medidas de prevención y de educación sanitaria y sensibilizar a las masas frente al problema. Recurrir a un sistema paralelo o complementario de seguros no cambiaría nada pues, en realidad, eso no reduciría la recaudación total. El aumento del ticket moderador no constituiría un progreso sino un retorno hacia el pasado. En cuanto a las modalidades de financiamiento, ¿es deseable que este último se efectúe según un modelo descentralizado de tipo sueco o desconcentrado de tipo inglés? La respuesta a esta pregunta está fuertemente condicionada por la organización administrativa general del país y por el modelo de organización hospitalaria adoptado.