La imagen en infecciones del suelo de la boca. Poster no.:

S-0418

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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R. A. Corral Rivadulla , J. C. Quintero Rivera , L. Martín 3

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Martínez , P. L. Prieto Casal , I. Carcacía Hermilla , Y. Arias 2 1

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Morales ; Orense/ES, Ourense/ES, Soria/ES Palabras clave:

Cabeza y cuello, Infección

DOI:

10.1594/seram2012/S-0418

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Objetivo docente Recuerdo anatómico de estructuras y espacios que conforman el suelo de la boca. Revisión de hallazgos radiológicos, en procesos infecciosos del suelo de la boca. Valorar vías de diseminación.

Revisión del tema El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral que está localizada debajo de la lengua. La cavidad oral es el área del cuello suprahioideo por debajo de la región nasosinusal y anterior a la orofaringe, de la cual se separa por los pilares amigdalinos anteriores y las papilas caliciformes (Figura 1). Para la adecuada comprensión de las estructuras con conforman el suelo de la boca debemos abordar brevemente la anatomía radiológica de la cavidad oral, donde se consideran cuatro regiones distintas (Figura 2; Figura 3): • • • •

Espacio/superficie mucoso oral (EMO). Espacio sublingual (ESL): área no revestida por fascia, superomedial al músculo hilohiolideo. Espacio submandibular (ESM):localizado inferolateral al músculo milohioideo. Raiz de la lengua:constituida por el complejo geniogloso-geniohioideo y el tabique lingual.

Espacio Mucoso Oral (EMO): Superficie mucosa (epitelio escamoso) de la cavidad oral que se extiende desde la union entra la piel y el bermellón de los labios hasta el paladar duro y blando por arriba y la linea de las papilas caliciformes por abajo. Representa una sábana mucosa que se situa anterior a la superficie mucosa de la orofaringe. Esta superficie mucosa puede ser evaluada clínicamente y alteraciones superficiales pueden ser visualizadas sin la ayuda de pruebas de imagen. Espacio Sublingual (ESL): Espacios pares no revestidos por fascia de la cavidad oral situados en la parte profunda de la lengua oral -constituída por los dos tercios anteriores de la lengua-, superomediales al músculo milohioideo y laterales a los músculos geniogloso y geniohioideo.

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La comunicación entre los espacios sublinguales tiene lugar en la línea media anterior en forma de un estrecho istmo por debajo del frenillo. El ESL se comunica con el Espacio Submandibular y el Espacio Parafaríngeo Inferior (EPF), en el margen posterior del músculo milohioideo (Figura 4;5;6). -No existe ninguna fascia de sepación entre le ESL posterior y el ESM adyacentes. -Por tanto, existe una comunicación directa con el ESM y el EPF. Espacio Submandibular: En cirugía conocido como espacio submaxilar, es un espacio revestido por fascia, inferolateral al músculo milohioideo, que alberga la glándula y los glanglios submandibulares y el vientre anterior de los músculos digástricos. Se encuentra profundo al músculo cutáneo del cuello y cefálico al hueso hioides. Muestra formología de herradura vertical, entre el hueso hioides por debajo y la cincha milohioidea por arriba (Figura 7). Se comunica en la parte posterior con el ESL y en la inferior con el EPF, a nivel del margen posterior del músculo milohioideo. Se continua en la parte inferior con el cuello infrahioideo, en forma de espacio cervical anterior. Raiz de la lengua: Superficie inferior de la lengua oral en su unión con el suelo de la boca en la parte anterior y la mandíbula. En la parte inferior termina en la cincha milohioidea. En la parte superior, termina en los múculos intrínsecos de la lengua y en la parte anterior, termina en la sínfisis mandibular. ANATOMIA DEL SUELO DE LA BOCA En la literatura se utilizan muchos términos para comentar la anatomía de la cavidad oral. De esta manera se ha considerado que el suelo de la boca está consituído por el múculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico, en combinación con la musculatura extrinseca lingual (musculos geniogloso, estilogloso e hiogloso), habiéndose subdividido en dos espacios por el músculo milohioideo: Espacio Sublingual (ESL) y Espacio Submandibular (ESM). Sin embargo algunos radiólogos consideran el "suelo de la boca" sinónimo de la "hamaca muscular" formada por los músculos milohioideos entre los aspectos mediales de los cuerpos mandibulares. De cara a la cirugía, el suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por una mucosa escamosa. Bajo este concepto se considera como el espacio que existe entre

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la mucosa del suelo de la boca y el asa del músculo milohioideo, por lo tanto el ESL se define como parte del suelo de la boca. De esta manera los músculos principales que forman el suelo de la boca son los milohioideos y su rafe fibroso medio, pero tambien dispone del soporte adicional dado por los vientres anteriores de los músculos digástricos y los músculo genihioideos. Musculo milohioideo Músculo aplanado y triangular que nace de todo el reborde milohioideo de la superficie interna de la mandíbula y se extiende desde la sínfisis mandibular, por delante, hasta el último molar, por detrás. La fibras posteriores discurren hacia abajo para insertarse en el cuerpo del hioides. Las demás fibras mediales y anteriores se insertan en el rafe fibroso medio que discurren entre la sínfisis mandibular y el hioides, y se unen con fibras del lado opuesto para formar el suelo muscular de la boca, en forma de U, a manera de "asa o hamaca" muscular que recuerda el elevador del ano en la pelvis (Figura 8). Esta "asa" se ve mejor en el plano coronal de la TC y RM (Figura 9). Posteriormente existe un hiato en el borde libre del músculo milohioideo que permite la libre comunicación entre el suelo de la boca y el espacio submandibular. Además, una pequeña proyección de la glándula submandibular envuelve la parte dorsal del músculo milohioideo de forma que desde el espacio submandibular alcanza el aspecto posterior del suelo de la boca, encontranse así el lóbulo superficial de la glándula en posición caudal y el lóbulo profundo (proceso uncinado), en situación craneal a la altura de las fibras musculares. Un defecto del músculo milohioideo ("ojal") es una variante anatómica común en el suelo de la boca que se identifica en el 77% de las imágenes de TC y a través del mismo la glándula sublingual se hernia al espacio submandibular adyacente, manifestándose como una protrusión palpable. Vasos, glándulas salivares menores y grasa también pueden atravesar este defecto múscular (Figura 10). Musculo digástrico Consta de dos vientres. El vientre anterior nace de la fosa digástrica de la superficie interna de la mandíbula, justo por debajo de los tubérculos genianos. El posterior nace de la fosa digástrica de la superficie interna de la apófisis mastoides del hueso temporal. Ambos vientres terminan en un tendón central que atraviesa el músculo estilohioideo y pasa por un bucle fibroso que se fija al cuerpo y a las astas mayores del hioides. Los dos músculos digástricos, anteriores y paramedianos, quedan justo por debajo (en la zona caudal) del asa del músculo milohioideo y contribuyen de ese modo a la formación del suelo muscular de la boca. Página 4 de 38

Musculo geniohioideo Musculo delgado que nace del tubérculo geniano inferior de la superficie interna de la mandíbula. Discurre hacia abajo para insertarse en la superficie anterior del cuerpo del hioides y muy cerca uno del otro se disponen justo por encima del asa milohioidea (Figura 11). Espacio sublingual Localizado a ambos lados de la lengua , superomedial al músculo milohioideo, lateral al complejo muscular geniogloso-genihioideo y por debajo de la mucosa del suelo de la boca, está fundamentalmente lleno de grasa. Además contiene las glandulas sublinguales, las glándulas salivares menores subepiteliales, la porción profunda y el hilio de la glándula submandibular, el conducto de Wharton, las fibras anteriores del músculo hiogloso, el nervio lingual -rama de la división mandibular del nervio trigémino con contribución de la cuerda del timpano, rama del nervio facial-, la porción distal de los nervios hipogloso y glosofaríngeos (los nervios de esta región usualmente no se logran identificar con técnicas de imagen) la arteria y la vena linguales (Figura 12; 13; 14). Las glándulas sublinguales drenan a través de numerosos condutos que se abren en la mucosa del suelo de la boca. Ocasionalmente varios de los conductos anteriores mayores se unen y forman un conducto común (conducto de Bartholino) que típicamente se vacía en el conducto submandibular principal. El conducto submanbibular principal (conducto de Wharton) nace en la parte profunda de la glándula y pasa entre los músculos hiogloso y milohioideo y más adelante se situa entre los músculos geniogloso y milohioideo y drena en el suelo de la boca inmediatamente en la zona lateral del frenillo lingual (figura 15). A ambos lados los músculos hiogloso, estilogloso y palatogloso forman un fascículo muscular lateral, útil como referencia quirúrgica dentro del espacio sulingual, ya que separan el conducto de Wharton y los nervios hipogloso y lingual, que discurren en la porción lateral, de la arteria y la vena linguales que discurren en la zona medial. Espacio submandibular Se encuentra por debajo del músculo milohioideo. Está delimitado por aponeurosis excepto en el borde posterior del músculo milohioideo, donde se continua con la parte posterior del espacio sublingual y la parte anterior del espacio parafaríngeo. Esta comunicación permite que cualquier patología -en el caso que nos compete: proceso infeccioso- se disemine facilmente entre estos dos espacios.

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El espacio submandibular contiene fundamentalmente grasa y la parte superficial mayor de la glándula submandibular. A ambos lados el vientre anterior del músculo digástrico está rodeado de grasa en una posición paramediana y la región entre estos dos vientres musculares recibe el nombre de porción submentoniana del espacio submandibular o espacio submentoniano (Figura 16). Esta es una pequeña zona triangular en la línea media que encierra los ganglios linfáticos submentonianos (nivel IA). En la grasa que rodea la porción superficial de la glándula submandibular, en la zona lateral del músculo digástrico anterior, se encuentran los ganglios linfáticos submandibulares (nivel IB) y ramas de la arteria y vena faciales. La arteria discurre por la profundidad de la glándula, mientras que la vena se situa superficialmente, justo por debajo de la aponeurosis de revestimiento. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DEL SUELO DE LA BOCA La TC es la modalidad de imagen de elección para la valoración del suelo de la boca, inicialmente dada su amplia disponibilidad y corto tiempo de exploración. La TC es particularmente útil para la evaluación de procesos inflamatorios-infecciosos agudos porque es capaz de definir erosión y destrucción del hueso cortical mandibular, cambios cutáneos y cálculos ductales submandibulares. La RM es la herramienta diagnóstica de elección en pacientes pediatricos y pacientes alérgicos a contrastes iodados; proporciona mejor resolución de tejidos blandos que la TC y es útil en la delimitación de la extensión de la enfermedad a través de múltiples espacios anatómicos. Sus limitaciones incluyen artefactos producidos por los movimiento deglutorios y por las amalgamas dentales metálicas; éstas últimas tambien distorsionan la imagen de la TC. La Ecografía realizada con transductor lineal de alta resolución proporciona excelente resolución de los tejidos blandos y permite delimitar el suelo de la boca y su contenido. Muestra el músculo milohioideo y detecta tejido herniado a través de su defecto, dilatación ductal de glandula submandibular, cálculos obstructivos, y otras alteraciones de las glándulas salivales. Además permite que el radiólogo pueda obtener información clinica, con inspección física simultánea, durante la exploración, que correlacionará con los hallazgos ecográficos. INFECCIONES DEL SUELO DE LA BOCA La infecciones en el suelo de la boca con compromiso del espacio sublingual e incluso del espacio submandibular se deben en la mayoría de los casos a infecciones dentales, a manipulación de los dientes o incluso a estenosis y cálculos en a luz de los conductos de las glándulas salivales. Las infecciones odontogénicas pueden ocasionar celulitis,

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miositis, fascitis, osteomielitis y formación de abscesos. De la relación existente entre los ápices de los dientes mandibulares y el reborde milohioideo puede depender qué regiones son las afectadas fundamentalmente por la infecciones dentales. Las raíces de los segundos y terceros molares quedan por debajo del reborde milohioideo y las infecciones apicales de estos dientes afectan directamente al espacio submandibular. Por el contrario, los ápices radiculares de los primeros molares y los premolares quedan por encima del reborde milohioideo y las infecciones de esos dientes afectan preferentemente a la región sublingual. ABSCESO DEL ESPACIO SUBLINGUAL La etiología de una absceso en el espacio sublingual generalmente es una caries dental de un premorlar, un canino o un incisivo, con absceso de la raiz que se rompe por encima de la línea milohioidea mandibular medial y quedando el pus retenido en el espacio sublingual, con la consiguiente formación del absceso. Otras causa menos frecuente de absceso del ESL es una sialoadenitis sublingual supurante con absceso secundario, litiasis en el conducto submandibular, traumatismo penetrante o abuso de sustancias por vía intravenosa. Recordar que si un absceso radicular de un diente se rompe por debajo de la línea milohioidea, en la zona medial de la mandíbula, el pus se vacía en el espacio submandibular. Macroscópicamente un absceso se muestra como una bolsa abscesificada, de olor putrefacto, que se pincha con un drenaje quirúrgico. En cuanto a sus características microscópicas, el absceso presenta un cultivo mixto de microorganismos típicos de la flora oral: Streptococcus, staphylococcus, con microorganismos anaerobios. En la presentación clínica, el síntoma inicial principal es la inflamación sublingual; otros signos o síntomas incluyen: • •

lengua dolorosa con disfagia o disfonía, deplazamiento hacia arriba y hacia atrás de la lengua que puede comprometer la vía respiratoria,

El perfil clínico corresponde a pacientes mayores con problemas de dentición y antecedente de tratamiento reciente con antibióticos orales.

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Hallazgos radiológicos El mejor indicio radiológico es líquido en el ESL. Puede observarse una dehiscencia de la corteza medial mandibular ipsilateral debido al drenaje de pus de un premolar, un canino o un incisivo infectado. Hallazgos en TC La TC con contraste muestra una masa quística o colección de líquido de reborde realzado, en el ESL (superomedial al músculo milohioideo), que si se extiende al lado contralateral, adopta la forma de «herradura» con «istmo» anterior; estos hallazgos se asocian a menudo a edema-celulitis extensa de la lengua y manifestaciones de infección cutánea y subcutánea, incluyendo miositis (aumento de tamaño de los músculos contiguos), engrosamiento de la piel que recubre la zona, grasa edematosa y «sucia» y realce de los planos aponeuróticos. Existen además adenopatías reactivas de la cadena submandibular (Figura 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24). La TC ósea de la cavidad oral muestra una infección dental mandibular, cuando existe, con absceso o transparencia periapicales en uno o más dientes y posible dehiscencia focal en la corteza mandibular.

Hallazgos en RM La RM en T1 con contraste y saturación grasa muestra una masa de señal reducida y reborde realzado; el plano coronal ayuda a distinguir el ESL, superomedial al músculo milohioideo, de un absceso en el ESM En T2 la lesión es de señal alta (intensidad agua). La señal de la médula mandibular contígua será baja en T1 si el absceso es secundario a una infección dental; en la RM no se aprecian cálculos del conducto submandibular si son pequeños. Hallazgos en ecografía Colección hipoecoica dentro de la musculatura de la cavidad oral, en el ESL. Diagnóstica en el contexto clínico de infección.

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ANGINA DE LUDWIG Angina de Ludwig es el nombre que se utiliza para referirse a una infección muy extensa del suelo de la boca. Esta variedad inflamatoria afecta al espacio sublingual y submandibular. El 90% de los casos diagnósticados se deben a infecciones de los molares inferiores y usualmente ocurren pocos días después de una extracción dental; típicamente la infección en forma de celulitis se origina en el espacio submandibular y desde éste, alcanca el espacio sublingual (espacios ambos, comunicados posteriormente o vía una hendidura o defecto en el musculo milohioideo). La inflamación compromete músculos, fascias, tejido conectivo pero no glandulas salivales menores. Está provocada generalmente por la flora oral (especialmente Streptococcus y Staphilococcus). Aunque las infecciones de origen dental son la principal ruta de introducción de la bacteria dentro de los espacios sublingual y submandibular, existen otras causas como fracturas mandibulares, amigdalitis, piercing en el frenillo lingual o en la lengua, inyecciones en la vena yugular, sialoadenitis sublingual o submandibular o incluso procedimientos quirúrgicos del suelo de la boca (ej. resección de neoplasia con subsecuente reconstrucción por medio de injertos cutáneos). Entre los factores predisponentes se incluyen enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, malnutrición, alcoholismo, SIDA y pacientes HIV positivos. La infección afecta más frecuentemente a pacientes entre los 20 y 30 años de edad, pero también ha sido reportada en niños. Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig, fue el primero que describió esta condición en 1836 en cinco pacientes. Antes de la era antibiótica, estas infecciones descendían hacia el mediastino disecando los planos aponeuróticos y los pacientes se presentaban con un dolor torácico tipo anginoso. Los síntomas de la Angina de Ludwig varían dependiendo del paciente y del grado de infección. Síntomas generales, como fiebre, debilidad y fatiga son el resultado de la respuesta inmune ante la infección bacteriana. La respuesta inflamatoria lleva a edema del cuello y tejidos de los espacios sublingual, submandibular y submaxilar, que puede causar trismus e incapacidad para tragar la saliva. Es típico el dolor, especialmente con los movimientos de la lengua. Ésta por otra parte, se encuentra elevada superiormente y deplazada en dirección posterior con el potencial y severo compromiso de la vía aérea. Sintomas de progresión de la enfermedad incluyen disnea, taquipnea y estridor.

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Confusión y otras alteraciones del estado de consciencia son causa de la hipoxia prolongada. También se ha descrito otalgia, disfonía y disartria. Severas complicaciones incluyen ruptura de la arteria carótida interna, trombosis de la vena yugular interna, fascitis necrotizante, mediastinitis, empiema pleural y shock septico con fallo multiorgánico. Debido a que la Angina de Ludwig es una condición nosológica que amenaza la vida del paciente con una tasa de mortalidad que alcanza el 10%, se requiere una valoración radiológica urgente y la TC es la técnica de elección. En la TC muestra extensos cambios inflamatorios que traducen celulitis, edema y miositis y espacios quísticos que representan acúmulos de material serosanguinolento (flegmón serosanguinolento) en el suelo de la boca, con compromiso del espacio sublingual pero tambien del submandibular y a menudo bilateral, con posible extensión a espacios parafaringeos y faringe (con estenosis y obstrucción de la vía aérea). Otras características en la TC pueden incluir colecciones líquidas bien definidas con realce a modo de anillo, hallazgos que representan abscesos (Figura 25; 26; 27).

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Conclusiones El suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por una mucosa escamosa. Los músculos prnicipales que forman el suelo de la boca son el miolohioideo y su rafe fibroso. En cirugía se reconoce el suelo de la boca como el espacio que existe entre la mucosa del suelo de la boca y el asa del músculo milohioideo. El músculo milohioideo es par y forma una «hamaca» o un «asa» muscular por algunos radiólogos considerado como suelo de la boca. Este músculo separa los espacios sublingual (parte del suelo de la boca) y submandibular, ambos también pares. Posteriormente el borde libre del músculo milohioideo permite la comunicación del suelo de la boca con el espacio submandibular de cada lado. Además una hendidura o defecto en el musculo milohioideo condiciona la comunicación entre ambos espacios. Las infecciones del suelo de la boca se deben en la mayoría de los casos a infecciones dentales, manipulacione dentales o cálculos en la luz de los conductos de las glándulas salivales. La modalidad de imagen de elección en la valoración del suelo de la boca es la TC (mayor disponibilidad, corto tiempo de exploración, evaluación de procesos inflamatorios agudos, con identificación de alteraciones óseas, cutáneas o cálculos ductales). La RM es util en pacientes pediátricos, con antecedentes de alergia a contrastes iodados y para determinar la extensión de la enfermedad. La ecografía puede definir colecciones en el suelo de la boca e identificar alteraciones de glandulas salivales (cálculos o inflamación). En la infección del suelo de la boca se incluyen el absceso del sublingual y la angina de Ludwig. En ambas la indicación del diagnóstico radiológico radica en valorar la extensión de la infección, la integridad de las vías respiratorias y la identificación de posibles abscesos cervicales que se puedan drenar. La Angina de Ludwig, representa una condicion nosológica que amenaza la vida del paciente. Su rápida diseminación puede llevar al paciente a un shock septico. De forma que la valoración radiológica a través de la TC es indicación diagnóstica urgente.

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