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Enfermedades Vasculares Cerebrales y Periféricas/ Cerebral and Peripheral Vascular Diseases

La Isquemia Crónica de los Miembros Inferiores (I.C.M.I.): Epidemiología, Diagnóstico No Invasivo, y Significado Clínico Carlos E. Ciancaglini Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina.

Roberto Ingaramo

Los pacientes portadores de isquemia crónica de los miembros inferiores (ICMI) sintomática o asintomática tienen por lo general enfermedad vascular arteriosclerótica difusa, lo que determina su pronóstico sombrío; por esta razón deben ser exhaustivamente estudiados los otros lechos arteriales. En lo que respecta a la evolución local de la afectación de los miembros inferiores, su curso clínico es relativamente benigno en la gran mayoría de los casos: si bien existe progresión angiográfica de la enfermedad a los 5 años en alrededor de los 2/3 de los enfermos desde el diagnóstico inicial, sólo la cuarta parte de los pacientes con claudicación intermitente (CI) se deteriorará clínicamente, independientemente de que la ICMI sea estable o no. Esta evolución desfavorable ocurre generalmente en el primer año desde el diagnóstico, especialmente en aquellos pacientes con presiones sist ólicas en el tobillo muy bajas; a los 5 años la incidencia de cirugía de revascularización es del 5% - 1% al año- y la de amputación del 2% 0,4% al año; recientemente, las cifras de amputación en la CI se ubican entre el 1% al 3% a los 5 años, tal vez como reflejo de un adelanto en las técnicas de revascularización más que por cambios en la historia natural de la enfermedad; un valor predictivo de progresión clínica es la presi ón sistólica en el tobillo muy baja (menor de 70 mmHg) o un índice tobillo brazo menor a 0,50: ninguno de los pacientes seguidos durante más de 6 años con valores superiores a los citados sufrió de amputación o trastornos tr óficos; es decir que los pacientes con cifras de presión sistólica en el tobillo bajas deben ser seguidos estrechamente, especialmente en el primer año desde la consulta. El riesgo es especialmente alto en los diabéticos y fumadores, que padecen en este lapso de tasas anormalmente elevadas de isquemia severa (35% y 21%) o amputación (21% y 11%), respectivamente. El cigarrillo es el factor de progresión aislado modificable más importante, siendo el riesgo directamente proporcional al número de cigarrillos/d ía (es el triple en los que fuman m ás de 40 cig/día respecto de los que fuman menos). En hombres y mujeres mayores que dejan de fumar se reduce el desarrollo de cardiopatía isquémica, infartos cerebrales y enfermedad arterial periférica, aunque la incidencia de esta última sigue siendo elevada, más cerca de los que siguen fumando que de aquellos que nunca fumaron. En resumen: a los 5 años, uno de cada cuatro pacientes con CI se deteriorará clínicamente, requiriendo revascularización alrededor de 1 cada 20 (5%), y de amputación sólo el 1 al 2%. Es decir que, si bien la amputación es la evolución m ás temida por los pacientes con ICMI, es el destino menos probable de los mismos. Isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICCMI) Es importante definir a estos pacientes correctamente; clínicamente, los portadores de ICCMI padecen de dolor de reposo o disrupción de la piel (úlcera o gangrena), es decir, están comprendidos en las categorías III o IV de la clasificación de Fontaine o en la 4, 5 y 6 de la de Rutherford, trastornos atribuibles a

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enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores por arteriosclerosis pasible de ser objetivada; el término implica cronicidad, y estos pacientes deben ser distinguidos de aquellos con isquemia aguda de miembros inferiores, que tienen diferente etiología y evolución. Los criterios de medición de presiones incluyen presión sistólica en el tobillo menor a 50 o 70 mHg y un Índice tobillo-brazo (ITB) < 0 = a 0,3. Generalmente estos son pacientes que padecen enfermedad multisegmentaria (es decir en varios niveles); la ubicación aortoilíaca aislada sólo raramente se manifiesta por ICCMI. La incidencia anual es de alrededor de 400 casos por millón de habitantes. Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes con CI desarrollará ICCMI por año, un tercio de los cuales sufrirá la amputación del miembro, siendo peor el pronóstico para aquellos pacientes sin síntomas previos que debutan con la misma: aproximadamente la mitad de los amputados por ICCMI no presentaron síntomas en los 6 meses previos . Los factores de riesgo para la aparición de ICCMI son, obviamente, los mismos que los mencionados para la progresión de la enfermedad vascular periférica: la edad (aproximadamente la mitad de los amputados tiene más de 80 años, y la tasa de amputación aumenta del 0,3 por 100.000 en los menores de 40 años a 226 por 100.000 en los mayores de 80 años), el cigarrillo (la tasa de amputación es mayor en los grandes fumadores y en aquellos que continúan fumando) y la diabetes (casi la mitad de los amputados son diabéticos, es decir que el riesgo de amputación en los pacientes diabéticos es 10 veces mayor que en los no diabéticos, así como a edad más temprana). Morbilidad sistémica y mortalidad en la ICMI y de la ICCMI: Ya se describió la evolución local del miembro; en cuanto a la evolución sist émica, mucho más temible, a los 5 años la mortalidad es del 30% , es decir, varias veces el riesgo de amputación. La mortalidad de los pacientes con ICMI triplica a la de la población general, y el riesgo de infarto de miocardio entre los 55 y los 75 años se incrementa 14 veces. La presión sist ólica del tobillo (y el Índice tobillo-brazo de ella derivado) como reflejo de la severidad del daño anatómico es el factor predictor más importante para la mortalidad (la mortalidad cardiovascular es 10 a 15 veces mayor que los normales y de 4 a 7 veces por todas las causas). En conclusión, el pron óstico de los pacientes con ICMI es más ominoso cuanto más severa la enfermedad, siendo una patología de mal pronóstico de vida aún si ésta es asintomática, moderada o unilateral. En los pacientes con enfermedad de la trifurcaci ón poplítea la mortalidad a los 5 años se eleva bruscamente al 47% en los varones y al 44% en las mujeres (contra el 20% y el 11%, respectivamente, en quienes no la tienen). Como se describió un índice tobillo-brazo (ITB) reducido se asocia con mortalidad elevada por la presencia de cardiopatía isquémica severa, causa com ún de muerte de estos pacientes; éste es un marcador de predicción preciso para la sobrevida: un ITB normal presenta una mortalidad a los 2 años 7 veces inferior a la de aquellos con ITB de 0,9 o menor, y un ITB por debajo de 0,3 predice el doble de mortalidad que otro entre 0,3 y 0,9. Más importante aún, la presencia de ICCMI es un predictor independiente de mortalidad en los enfermos vasculares periféricos, siendo más potente que un ITB bajo: el riesgo es del triple para mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular, comparado con los que padecen de claudicación intermitente, aún en aquellos sin evidencias previas de enfermedad cardiovascular; la presencia de edad avanzada y la alta prevalencia de diabetes pueden explicar este hecho. El pronóstico de estos pacientes es pobre: al año, alrededor de un tercio de los pacientes con ICCMI est á vivo sin amputación, otro 45% está vivo amputado, y el 20% de los pacientes est á muerto ; a los 2 años la mortalidad es de un tercio, la mayoría de causa cardiovascular, especialmente en el primer año; a los 10 años, el 95% de los pacientes que se presentan con gangrena por isquemia y el 80% de los que lo hacen con dolor de reposo están muertos. Cuando la evolución de estos pacientes sometidos a revascularización del miembro se compara con la de aquellos inoperables o en quienes falló la misma, no existen grandes diferencias.

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ignificado clínico de padecer ICMI : Como cardi ólogos, éste es uno de los aspectos más destacados de esta patología, frecuentemente no tenidos en cuenta. La mortalidad global a los 5, 10 y 15 años por todas las causas es del 30%, 50% y 70%, respectivamente, lo cual subraya el hecho ya descripto de que el peligro real en la ICMI no es perder el miembro sino sufrir complicaciones cardiovasculares precoces o la muerte, a una tasa 3 veces mayor que la de la población general, aún después de ajustar para la diferencia en los factores de riesgo conocidos, como cigarrillo, dislipemia o hipertensión; la causa del peso independiente de la ICMI en la mortalidad no es clara. Los pacientes con ICMI mueren en alrededor del 60% de los casos de cardiopatía isquémica, comparado con sólo un tercio de la población general; alrededor de un 15% muere de un accidente cerebrovascular (ACV), contra el 4%; otro 10% muere de patología vascular asociada en otro lecho (generalmente un aneurisma de aorta abdominal [AAA] roto), y menos del 20% fallece por causas no vasculares. Es decir que alrededor del 90% de los pacientes portadores de ICMI morirá precozmente de una patología cardiovascular . Cardiopatía isqu émica e ICMI asociadas: La mitad de los pacientes con enfermedad vascular periférica y cardiopatía isquémica severa muere a los 5 años. En un estudio de la Cleveland Clinic, sobre 1000 pacientes derivados para angiografía por patolog ía vascular periférica (AAA, lesiones de la arteria carótida interna o ICMI), a los que simult áneamente se efectuó cinecoronariografía, se encontraron lesiones coronarias significativas (>al 70%) de coronaria derecha en el 40%, de tronco de la coronaria izquierda en el 2%, de la descendente anterior y de la circunfleja en el 25%, respectivamente; padecía de enfermedad de 1 vaso el 27%, de 2 vasos el 19% y de 3 vasos el 11%; es decir que dos tercios de los pacientes operados de AAA, ICMI o enfermedad cerebrovascular presentan lesiones severas de al menos una coronaria . Sólo el 8% de estos pacientes presenta coronarias normales. En cuanto a la severidad, un tercio presenta lesiones leves a moderadas, un 29% presenta lesiones avanzadas pero compensadas, un 25% lesiones quirúrgicas severas, y el 6% ya inoperables; es decir que alrededor de un tercio de los pacientes con I.C.M.I. presenta lesiones severas, quirúrgicas o ya inoperables . Se pueden discriminar subgrupos de riesgo basándose en la clínica, el ECG, el antecedente de IAM, diabetes y edad avanzada: en cuanto a la clínica positiva (angina de pecho o ECG patológico) aquellos sin clínica presentan en dos tercios de los casos coronarias normales o con lesiones leves, mientras que sólo el 15% presenta lesiones severas; los que presentan clínica positiva (+) tienen coronarias normales o lesiones leves sólo en un 22%, mientras que el 50% padece de lesiones severas. Aquellos pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM) e ICMI sufren de lesiones severas quirúrgicas en un tercio, mientras que en alrededor del 15% ya son inoperables; es decir que la mitad de los pacientes con ICMI e historia de IM son portadores de cardiopatía isquémica severa, quirúrgica o ya inoperable; a su vez, si estos pacientes persisten con angina de pecho residual, dos tercios presentan cardiopatía isquémica severa, quirúrgica en casi la mitad e inoperable en un cuarto. La presencia de cardiopatía isquémica severa en los pacientes con ICMI acontece en un 22% de los menores de 50 años, contra un 41% en los mayores de 70 años . La patología vascular periférica distal propia de la diabetes se manifiesta por su asociación con una elevada tasa de cardiopatía isquémica severa inoperable, del 12% (contra el 4,5% en los no diabéticos), especialmente en los diabéticos mayores de 70 años: la cuarta parte presenta cardiopatía isquémica severa inoperable. En resumen, en los pacientes con ICMI, sufrir de angina de pecho o poseer un ECG patológico duplica o triplica el riesgo de padecer de cardiopatía isquémica severa quirúrgica con respecto a los asintomáticos y con ECG normal. Cuando existen evidencias de IM en el ECG, la presencia de cardiopatía isquémica severa se da en un tercio de los pacientes, especialmente si persiste angor residual. Sin embargo, la evolución de aquellos pacientes portadores de ICMI y distintos grados de cardiopatía isquémica puede ser favorablemente alterada por la técnicas de revascularización: la evolución de los pacientes sometidos con éxito a las mismas es aún mejor que los portadores de cardiopatía isquémica estable. Patología en otros lechos arteriales:

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La prevalencia de enfermedad cerebrovascular significativa en la ICMI varía entre el 26 y el 50% según los estudios con Eco Doppler. En una población de ambos sexos mayor de 65 años (de alrededor de 80 años), aproximadamente un tercio presenta antecedentes de ACV y/o de enfermedad carotídea; este es prácticamente el único estudio que demostró la coexistencia de patología en los distintos lechos vasculares (coronario, de miembros inferiores y vásculocerebral). Según los distintos estudios, entre el 17 y el 33% de los pacientes con ICMI padece de un aneurisma de aorta abdominal asociado, la mayoría de las veces asintomático. Cuanto más avanzada la patolog ía vascular periférica, más diseminada es la patología arteriosclerótica; debido a que el 50% de todos los eventos cardiovasculares fatales ocurren en pacientes sin historia de cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular (el 85% de los ACV isquémicos en portadores de lesiones significativas de carótida interna ocurren sin pródromos), el manejo global del riesgo cardiovascular en los pacientes con ICMI requiere de la identificación precoz de posible patología asociada en otros lechos y de una evaluación cardiovascular cuidadosa, incluidos métodos de screening no invasivos altamente confiables. Si bien la incidencia de hipertensión renovascular (HRV) está tradicionalmente considerada como menor al 5%, los estudios angiográficos y de autopsia de los pacientes hipertensos más viejos sugieren una prevalencia mucho mayor; generalmente la lesión afecta el ostium renal y proviene de una extensión de la ateromatosis aórtica abdominal. Desde 1993 se conoce que la HRV significa casi el 15% de los dializados por insuficiencia renal crónica de etiología oscura en hipertensos mayores de 50 años. Los pacientes hipertensos y con enfermedad vascular periférica (EAP) constituyen una población con alta prevalencia de HRV, especialmente en los gerontes, y constituyen un porcentaje importante de los pacientes atendidos por los cardiólogos, quienes tratan a muchos pacientes con arteriosclerosis generalizada. Olin, en una revisión de 395 aortogramas en búsqueda de EAP encontró enfermedad renovascular significativa (estenosis >50%) (ERVS) en el 38% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal, el 33% de los portadores de enfermedad aortooclusiva, el 39% de los pacientes con enfermedad oclusiva de miembros inferiores (ICMI), y el 70% de los pacientes con HRV sospechada por los criterios de sospecha clínica habitualmente conocidos. Se encontró estenosis renal bilateral en el 13% de los pacientes y oclusión arterial en el 5%. Cuando se asocian cardiopatía isquémica, hipertensión e insuficiencia renal, alrededor de los 2/3 sufren de ERVS. Harding, analizando los aortogramas y coronariografías de 1305 pacientes consecutivos, encontró ERVS en el 15% de los mismos, casi todos portadores de cardiopatía isquémica y/o de ICMI. Por lo tanto, la ERVS está presente en casi la mitad de los pacientes hipertensos mayores de 50 años portadores de cardiopatía isquémica y/o enfermedad vascular periférica; cuando existe insuficiencia renal inexplicada agregada a este cuadro clínico, casi los 2/3 de estos pacientes padecen de ERVS. Clasificación topográfica de la ICMI: El consenso TASC divide a la ICMI en aortoilíaca y en femoropoplítea; es la impresión del autor que, por muchos motivos (diferencias en la edad de presentación, en la etiología [FR], en la frecuencia de asociación con la claudicación [CI], en la historia natural de la enfermedad, en la asociación con patología en otros lechos vasculares, con el pronóstico de vida de estos pacientes, y, finalmente, con la terapéutica) es necesario subdividir a esta última, por lo que se consideran tres grupos de pacientes portadores de ICMI, a veces con patología superpuesta: la enfermedad aortoil íaca, la femoropoplítea y la infrapoplítea. (Tabla I).

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Tabla I

- Jefe del Servicio de Medicina Vascular, Instituto Modelo de Cardiología de C órdoba, Cordoba, Argentina. - Director de los Cursos del Comité de Enfermedades Vasculares Periféricas, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina. - Ex-Presidente del Comit é de Enfermedades Vasculares periféricas, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina. - Actual Presidente del Comité de Stroke de FAC.

Publicación: Octubre 2005 Tope

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