REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTES I. U. T. RUFINO BLANCO BOMBONA. LOS TEQUES EDO. MIRANDA Este trabajo lo he realizado con la finalidad de tener mejores conocimientos sobre: que la muerte es un tema que suele evitarse incluso cuando es inminente, que por alguna u otra razón nos negamos a aceptarla, también se puede decir que es un acontecimiento no poco frecuente en el ámbito hospitalario o entre los enfermos de una comunidad y una de las funciones básicas de la enfermera es la preservación de la vida o el alivio del dolor y el restablecimiento de la salud. ÍNDICE.

Asistencia después de la muerte. 11 Bibliografía. 16 Conclusión. 15 Etapas de la muerte. 4 Guía para valorar las necesidades de asistencia. 13 Introducción 2 Muerte 4 Necesidades espirituales de los pacientes moribundos. 7 Necesidades físicas de los pacientes moribundos. 8 Signos de muerte inminente. 11

MUERTE. Se considera que la muerte ha ocurrido cuando los pulmones y corazón han dejado de funcionar durante varios minutos. Por lo general la respiración se suspende primero; unos minutos después se para el corazón. En la actualidad para los trasplantes humanos se ha hecho necesario tener una definición más precisa que la sensación de la respiración y de los latidos cardiacos como signos absolutos de la muerte.

1

La ausencia de actividad de ondas cerebrales, medidas en un encefalograma, es continuamente utilizada para confirmar que ha ocurrido la muerte. ETAPAS DE LA MUERTE. En su libro On Death and Dyng, la doctora Elizabeth Kubler−Ross sugiere que hay cinco etapas por las que la mayoría de las personas atraviesan cuando conocen que van a morir, Son: • Negatividad. • Angustia. • Regateo. • Depresión y • Aceptación. La primera etapa es una no aceptación. ¡Esto no puede estarle pasando a él! Con seguridad que hay un error. A menudo, el paciente busca una confirmación de la enfermera y la interroga sobre lo que ha dicho el médico. Aunque la decisión de que decir al paciente corresponde al médico y la enfermera acepta su guía en esta cuestión, debe saber que ha dicho al paciente y a su familia, para ella poder darles apoyo. En el curso de esta epata de negatividad la enfermera debe aceptar el hecho de que el paciente no está aun listo para reconocer la gravedad de su enfermedad. Algunos pacientes mantienen esta negatividad hasta el punto de la inminencia de la muerte y continúan hablando con optimismo de planes futuros y de lo que van a hacer cuando mejoren. El personal de enfermería con frecuencia admira erróneamente este tipo de comportamiento, considerando que el paciente se comporta muy valientemente, aunque de hecho usualmente es más difícil para este paciente al llegar la hora y no puede negar más tiempo que la muerte está cercana. Muchos pacientes, sin embargo, conocen su prognosis, aunque nunca se les ha dicho con palabras, y no obstante pretenden que no la conocen. A menudo, mantienen una mascara de animación en beneficio de sus familiares quienes se sienten incómodos al hablar acerca de la muerte, o bien porque creen que el personal del hospital espera que se comporten de ese modo. Para estos pacientes es un alivio quitarse la máscara delante de alguien que sienta que comprende lo que está pasando. Sin embargo, se debe apuntar que la mayoría de los pacientes prefieren conservar cierta esperanza −que se encontrará una nueva cura, que sucederá un milagro− aunque racionalmente no esperan ninguno. Una vez que la persona ha pasado la etapa de negatividad, pasa usualmente por un incomprensible periodo de angustia y hostilidad. ¿Por qué debe pasarle esto a él? ¿Qué ha hecho para merecer el castigo? En este punto a menudo el paciente reprocha a los que están cerca de él: los médicos, las enfermeras, el hospital, su familia. Puede criticar mucho la asistencia que esta recibiendo. Si la enfermera sabe que no hay nada personal en sus ataques, que en realidad está enojado con Dios y con lo que sea su destino más que con quienes lo están atendiendo, le será más fácil tener paciencia y tolerancia ante su comportamiento. Los familiares del paciente también pasan a menudo por estas etapas de angustia y hostilidad, y descargan sus sentimientos en el personal. Ayuda recordar que esta reacción es también es normal y la enfermera no debe ponerse a la defensiva o mostrarse hostil. Con frecuencia, la tercera etapa es una de las de regateo. Desde la niñez se ha creído que el buen comportamiento es premiado y castigadas las malas acciones. Por consiguiente, si se promete ser muy bueno puede ser que se cambie la decisión de muerte. La enfermera puede oír que el paciente dice que hará cualquier cosa: arrepentirse de sus pecados, corregir sus pasados errores, si se le deja vivir un poco o siquiera si se le libra de su dolor. La enfermera, posiblemente, estará familiarizada con este procedimiento de regateo; es posible que haya rezado o se haya prometido a sí misma que si se aprueba este examen, en el futuro estudiara 2

todas las noches. La enfermera no puede cambiar la prognosis del paciente, desde luego, pero si puede hacer algo para el alivio del dolor. Se procura al paciente la máxima comodidad posible. Se considera que la eficacia de los analgésicos será la mejor si se dan con regularidad cada tres o cuatro horas, y no esperar hasta que el dolor se haga insufrible. Algunos analgésicos tienen el desafortunado efecto secundario de nublar la conciencia. A causa de ello, el paciente puede pedir que le sean retirados cerca de la hora de la muerte, para poder pensar y hablar con claridad. La enfermera es guiada por las órdenes del médico, pero en la mayoría de los casos el médico y la enfermera siguen los deseos del paciente a este respecto. Cuando el paciente percibe que sus esfuerzos de regateo tienen éxito, entra en un estado de depresión. Esta es también una reacción normal al darse cuenta de que todo lo que ha obtenido en su vida y lamenta su pérdida. Durante esta etapa el paciente puede preocuparse mucho por cómo su familia va a vivir sin él cuando haya muerto y puede estar ansioso por poner en orden sus asuntos. Algunas veces, les es difícil discutir estos temas con su familia, que con frecuencia reacciona emotivamente al hablar de la muerte. En este caso, un tercero, que puede ser el sacerdote, la trabajadora social o un amigo intimo del paciente, puede ser la mejor persona para encargase prácticamente de estos asuntos. En esta etapa depresiva el paciente puede no querer hablar mucho. Puede querer ver solo a los más queridos y cercanos. Pero no por esto la enfermera debe estar segura de que quiere ser dejado solo. Es tranquilizante la presencia de alguien que le muestre simpatía. Muchos hospitales permiten que un miembro de su familia permanezca con el paciente que está gravemente enfermo, o que sus familiares lo visiten con la frecuencia que deseen. Un paciente moribundo se deja con frecuencia en un cuarto privado para que él y su familia puedan tener intimidad. Pero a menudo esto contribuye a que el paciente se sienta aislado. Si no tiene familiares con él, la enfermera puede ayudar a que el paciente venza sus sentimientos de aislamiento al detenerse a verlo con frecuencia, pasar tiempo con él tanto como su horario o permita. La etapa final del proceso de morir viene cuando el paciente ha aceptado que pronto va a morir y está preparado para ello. Para entonces, el enfermo esta cansado, pero en paz. En esta etapa es común que la familia del paciente sea la que necesite más apoyo, los familiares y el moribundo reaccionan ante la muerte en formas muy diversas. Pasan por las mismas etapas que el paciente, pero en diferente tiempo. Cuando están con el agonizante, con frecuencia no saben qué decir ni qué hacer. No es poco común que aun una muerte inminente tratan de negarla. La enfermera puede ayudar a la familia en estos momentos asegurándole intimidad, permitiéndole el acceso y mostrándole amabilidad, proporcionándole consuelo como lo hace con el paciente. Es importante que la familia sienta que el paciente recibe la mejor atención. Ayudar al paciente a morir en forma digna y apacible es, posiblemente, una de las mayores contribuciones que la enfermera puede hacer por la comodidad, tanto del paciente como de sus familiares. En ocasiones, es la enfermera quien debe decir a lo familiares que el paciente ha muerto. Es mejor decirlo en privado a la familia reunida. La enfermera debe prever que van a sentirse mal y que van a buscar en ella un compresivo apoyo. En muchas instituciones hay un pequeño salón o una capilla para orar a la que la enfermera puede llevar a la afligida familia y dejarla sola unos momentos. En todos los grupos culturales hay ciertos ritos que se deben hacer a la hora de la muerte y que ayudan a que la familia afronte su aflicción. La enfermera debe conocer estos ritos y debe procurar sus últimos respetos a la persona muerta; esto debe ser permitido. Algunos grupos étnicos consideran que los familiares cercanos deben expresar ruidosamente su pena. En otros se espera, un comportamiento más estoico. Sin embargo, cualesquiera que sean los antecedentes culturales, la muerte de un familiar cercano es una situación en la cual el llanto no solo está permitido, sino que se considera como una ayuda en la aflicción. NECESIDADES ESPIRITUALES DE LOS PACIENTES MORIBUNDOS.

3

Los pacientes moribundos tienen muchas necesidades: emocionales, espirituales y físicas. Sin embargo. La que mejor debe guiar a la enfermera es la necesidad de morir decorosamente. Al explicar una forma positiva de encarar la muerte. Saunders aconseja que atendamos continuamente los pacientes, no en sus necesidades, sino en su valor, no en su dependencia, sino en su dignidad. Para obtener la fuerza y el valor para encarar la muerte con dignidad, muchas personas encuentran en sus creencias religiosas una inestimable ayuda. Es frecuente que los pacientes y sus familiares busquen el apoyo de representantes de su credo religioso. Aun pacientes que aseguran no creer en un Ser Superior, pueden encontrar reconfortantes las visitas de un capellán. Con frecuencia, la enfermera es la persona que primero percibe las necesidades espirituales del paciente y puede ser llamada para actuar como enlace entre el paciente y el capellán. En muchos hospitales tienen una lista de clérigos de diferentes credos que pueden ser llamados si el paciente no tiene su propio director espiritual. Y el hospital no cuenta con un capellán. Las enfermeras también pueden sentir la necesidad de hablar con alguien de sus mismos sentimientos respecto a la muerte y al moribundo, y a menudo encuentran en el capellán una persona que les ayuda en ello. NECESIDADES FÍSICAS DE LOS PACIENTES MORIBUNDOS. Las necesidades físicas de la persona moribunda son similares a las necesidades de cualquier paciente gravemente enfermo. A menos que la muerte se presente en forma repentina, es común que exista una falla progresiva de los sistemas orgánicos y de los instintos a medida que el paciente se debilita. Pueden ocurrir los siguientes cambios: • Pérdida de tono muscular. • Detención progresiva de la perístasis. • Disminución de la circulación. • Respiraciones difíciles. • Pérdida de los sentidos. La pérdida del tono muscular suele manifestarse por incapacidad del paciente para controlar defecación y micción. Los esfínteres de recto y vejiga se relajan y, como resultado hay defecaciones y micciones involuntarias. Puede necesitarse una sonda de retención, y se usan cojines absorbentes para que el paciente se conserve seco y cómodo. Como los pacientes suelen avergonzarse por su incapacidad para controlar estas funciones, es importante que la enfermera sea discreta y comprensiva en su atención. Se emplean desodorantes para conservar fresco y libre de olores desagradables del aire de la habitación. Micción y defecación involuntarias predisponen al paciente a las ulceras de decúbito. Manteniéndolo seco y limpio y cambiándolo de posición con regularidades, la enfermera podrá prevenir estas complicaciones. Por la pérdida progresiva del tono muscular, el paciente moribundo encuentra cada vez más difícil conservar su posición en la cama sin apoyo. Si el paciente no ha perdido el conocimiento, suele estar indicada la posición de Fowler para aumentar la profundidad de las respiraciones, si ha perdido el conocimiento, la posición semiprona fomenta el drenaje de moco desde la boca. Los familiares pueden preocuparse al ver al paciente en esta posición y es conveniente explicarles las razones de ello. Sea cual sea la posición que la enfermera juzgue que es la más benéfica, el paciente necesita medidas de apoyo como almohadas para mantenerla. Si es posible, se debe evitar que existan partes del organismo en posición pendiente, para evitar que la sangre se acumule. La incapacidad para deglutir (disfagia) es también característica de la pérdida del tono muscular en el paciente moribundo. El moco tiende a acumularse en la garganta de paciente, y como resultado, el aire que pasa por ella produce un sonido característico, el estertor de la muerte. La aspiración de la garganta suele ayudar a que se conserven limpias las vías respiratorias.

4

Hay disminución progresiva de la perístasis del tubo digestivo en el paciente moribundo. Su apetito suele ser mínimo, pero querrá sorbos frecuentes de agua. Puede tener seca la boca por deshidratación y quizá por la fiebre ligera que precede a veces a la muerte. Es esencial una buena higiene bucal. Por la reducción de la perístasis se acumulan gases en el estomago e intestino, que suelen distender el abdomen del paciente y producirle náuseas. Demasiada agua en un momento puede, como consecuencia, producir vómitos. Los pacientes moribundos suelen alimentación y líquidos por vía parental, pero rara vez se les prohíbe la ingestión de líquidos. Conforme disminuye la circulación sanguínea las extremidades del paciente se vuelven cianóticas o moteadas y se sienten frías al tacto, aunque el paciente quizá perciba calor y su temperatura esté por encima de lo normal. Cuando la circulación disminuye mucho, ocurre igual con la eficacia de los analgésicos administrados por vía intramuscular o hipodérmica. Como consecuencia, el paciente necesita analgésicos por vía intravenosa. La dificulta respiratoria se alivia con aspiración de garganta, cambio de posición (posición de Fowler) y administración de oxigeno. Independientemente de su efecto en el paciente, la dificultad respiratoria es uno de los signos más angustiosos que los familiares tienen que presenciar. Hay también alteraciones de los sentidos del paciente moribundo. Su visión se hace borrosa y, como consecuencia, el paciente prefiere un cuarto bien iluminado, en vez de la habitación obscura que nos viene a la mente con tanta frecuencia. Sus ojos también pueden necesitar atención. Con frecuencia, las secreciones tienden a acumularse y se deben eliminar con un algodón absorbente humedecido en solución salina, para evitar que formen costra. Sin embargo, algunas veces los ojos están secos y es necesario aplicar una pomada oftálmica estéril en la conjuntiva inferior para mantenerlos lubricados. Se considera que la audición es el último sentido que pierde el organismo; de aquí que el paciente que no pude responder verbalmente, suele comprender lo que la gente le dice. Cuando la gente hable a una persona moribunda, debe tener cuidado de hacerlo con claridad y voz normal. Hay que evitar los susurros, porque pueden confundir al paciente y hacerle pensar que la gente está hablando y él no puede comprender lo que dicen. Hay diversos grados de conocimiento que preceden a la muerte; la somnolencia es un estado en el que el paciente parece querer dormir. El estupor es un estado de pérdida del conocimiento del que se puede salir, y el coma es un estado de pérdida del que no podemos salir. El paciente puede conservar todas sus facultades mentales aun hasta el momento de su muerte o estar confuso varios días o incluso semanas antes de morir. Para comodidad de paciente moribundo y de sus familiares, el cuarto del paciente se conserva iluminado y limpio. Con frecuencia el paciente moribundo es puesto en un cuarto individual en la unidad del hospital, para que él y su familia estén en privado. Algunos pacientes experimentan dolor mientras están graves. En general, en estos casos el médico ordena un analgésico para evitar el dolor. SIGNOS DE MUERTE INMINENTE. Ciertos signos indican la inminencia a la muerte. Los reflejos del paciente desaparecen de manera gradual, y no puede moverse. Sus respiraciones se hacen más difíciles cada vez; puede aparecer respiración de Cheyne−Stokes. De manera típica, su cara adopta una expresión de angustia, y muchas veces aparecen cianosis en la misma. Su piel está fría y húmeda, y su pulso se acelera y se hace más débil. Al aumentar la anoxia, las pupilas se dilatan y la mirada se vuelve fija. Suelen verse también hipotensión, hipotermia y respiraciones rápidas. ASISTENCIA DESPUÉS DE LA MUERTE.

5

Al asistir al cuerpo de un paciente después de la muerte, cualesquiera que sean los procedimientos seguidos, deben efectuarse con dignidad y respecto. En algunos credos religiosos solo los familiares son admitidos a atender el cuerpo del difunto. Sin embargo, generalmente es responsabilidad de la enfermera el hacerlo. Aunque cada institución tiene sus propios procedimientos específicos, hay algunos lineamientos generales para la atención del cuerpo después de la muerte y que son prácticamente universales. En general poner al cuerpo en posición supina en la cama con una almohada bajo la cabeza. La cabeza se mantiene ligeramente elevada para evitar hipóstasis sanguínea posmortem que haría cambiar de color la cara. De inmediato, después de la muerte, el cuerpo se pone en posición, antes de que se instale el rigor mortis. La rigidez cadavérica o endurecimiento del cuerpo después de la muerte, es resultado de reacción química en los músculos en los que el glucógeno se coagula y se produce ácido láctico. Ocurre generalmente poco después de la muerte, progresando desde la mandíbula hacia el tronco y las extremidades. Una vez que se ha establecido la rigidez cadavérica, el cuerpo se conserva rígido entre uno y seis días. Cuando Los familiares deseen ver el cuerpo del difunto, la enfermera limpia primero el cuarto y saca del mismo todo el equipo extraño. El cuerpo debe aparecer claro, en posición cómoda y en paz. Se obtiene un efecto de tranquilidad si se obscurece un poco la habitación. El algunos hospitales, es reglamentario aplicar las dentaduras inmediatamente después de la muerte; en otras instituciones se envían las dentaduras con el cuerpo mortuorio, en el que el encargado las aplica posteriormente. En casi todas las instituciones se quitan los anillos a los muertos; si no se puede quitar un anillo, se sujeta donde esta puesto con tela adhesiva y se pone una nota en el expediente y en la forma que se envía con el cadáver mortuorio. Para preparar el cuerpo, le enfermera tiene que aplicar apósitos en el perineo del cadáver o introducir taponamientos en recto y vagina. Rara vez es necesario bañar el cuerpo; este procedimiento es ejecutado por el encargado del mortuorio. Es, sin embargo, necesario limpiar del cuerpo toda la sangre y líquidos de drenaje que se hayan acumulado en la piel después de la muerte. En casi todos los hospitales los cadáveres se etiquetan dos veces: se pone una etiqueta en los tobillos y otra en la mortaja. Si los tobillos y las muñecas han de atarse juntos. Deben protegerse con apósitos para evitar que se llague la piel. En algunas religiones, es práctica común tratar el cuerpo como si el paciente aún estuviera vivo, y no se usa mortaja. Cuando se ha terminado la preparación del cuerpo, este es llevado a la morgue del hospital. Si el hospital carece de ella, se notifica de inmediato a la agencia mortuoria que recoja el cuerpo. Los valores y ropas del paciente, siempre que sea posible, deben enviarse de inmediato a su casa con sus familiares. Si no está ninguno presente que pueda responsabilizarse de ellos, los valores deben guardarse en una caja de seguridad del hospital y las ropas se etiquetan y guardan hasta que los familiares las reclamen. El médico puede pedir a los familiares del difunto que firmen un permiso para hacer una necropsía (examen médico después de la muerte). En estas circunstancias, la ley exige que se haga, por ejemplo, cuando un paciente muere en las primeras 24 horas de ingreso al hospital o cuando fallece como resultado de lesión o accidente; el algunos lugares se exige la necropsía. No suele ser responsabilidad de la enfermera pedir el permiso para este examen. Puede, sin embargo, ser llamada para explicar a los familiares las razones de la autopsia. El certificado de defunción es firmado por el médico y enviado al departamento de salud local. Si el difunto sufrió una enfermedad trasmisible, se observan reglamentos especiales en cuanto al cuidado y eliminación del cuerpo. GUÍA PARA VALORAR LAS NECESIDADES DE ASISTENCIA.

6

• ¿Conoce el paciente su prognosis? • ¿Qué se ha dicho al paciente y a sus familiares acerca de su prognosis? • ¿Ha solicitado algo en especial? • ¿Desea el paciente que lo visite un capellán? • ¿El paciente sufre dolor? • ¿Está solo? • ¿Qué necesidades tienen los familiares que la enfermera pueda ayudar a satisfacerlas? ESTUDIO DE VOCABULARIO. • Necropsia. • Coma. • Somnolencia. • Disfagia. • Rigidez Cadavérica. • Estupor. CONCLUSIÓN. Después de haber analizado el siguiente trabajo he llegado a la conclusión de la gran importancia que tiene el saber sobre el tema de la muerte. Porque como ya lo dije antes muchas personas prefieren no hablar este. Es importante saber que hay etapas para la hora de la muerte, necesidades espirituales, y la asistencia que debemos prestar después de la muerte como por ejemplo: una persona después de muerta, cualesquiera sean los procedimientos seguidos se le debe tratar con respeto y con dignidad BIBLIOGRAFÍA. kossier Bárbara Enfermería básica. 2da edición Editorial Interamericana. Año 1983 Pagina 400 − 405. Clarke Margaret. Manual de enfermería practica. 3ra edición Editorial CECSA Año 1984. Pagina 275 − 280.

7

16

8