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La Obesidad: Un enemigo silencioso INTRODUCCION En base a la gran documentación existente, la obesidad ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un pro- blema de Salud Pública. Esta enfermedad puede ser definida como un excesivo aumento de los depósitos de grasas en el organismo que provoca un deterioro en la calidad de vida y un riesgo potencial para la salud del individuo. De esta manera la obesidad se relaciona más con la cantidad de tejido graso en el organismo que con su peso. El sobrepeso lo definimos como el peso corporal inmediatamente por sobre lo esperado según la media para edad, talla y sexo (a expensas del aumento del tejido graso); Si bien esto no implica en forma inmediata riesgo para la vida, podría ser la puerta de entrada a la obesidad.

No resulta fácil en la práctica diaria cuantificar con exactitud el porcentaje de tejido graso de un individuo que al examen físico se nos presenta como obeso o con sobrepeso, motivo por el cual se utilizan métodos indirectos que nos darán cierta aproximación al estado de sobrepeso u obesidad de nuestro paciente. Los métodos actualmente más usados son el porcentaje de adecuación del peso actual con respecto al ideal según la talla y el índice de masa corporal (IMC). La obesidad generalmente se encuentra asociada a trastornos de los lípidos, lo cual empeora el pronóstico, y no sólo eso, sino que ya se les considera como riesgo cardiovascular LA OBESIDAD La etiología de la obesidad la podemos dividir en primaria (95%) y secundaria (5%). Esta última se refiere a diversos trastornos derivados de enfermedades neuroendócrinas y/o genéticas. Entre las alteraciones neuroendócrinas podemos citar el hiperinsulinismo, el síndrome de Cushing, el déficit de la hormona de crecimiento, el hipotiroidismo, la obesidad hipotalámica (por lesión del núcleo ventromedial del hipotálamo que provoca hiperfagia, obesidad e

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hiperinsulinemia; Por Ej. Traumatismo craneal o tumor cráneo-faringioma), síndrome de ovarios poliquísticos, etc., y dentro de los síndromes genéticos que se acompañan de obesidad podemos citar el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Laurence-Moon-Bield, de Alström, la diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica progresiva y sordera , síndrome de Cohen, de Carpenter y de Morgagni-Stewart-Morel y muchas veces los pacientes con trisomía 21. La obesidad primaria por su parte se relaciona fundamentalmente con un desequilibrio energético, que conlleva un progresivo aumento en el depósito de lípidos en el tejido adiposo del organismo. Este desequilibrio energético esta dado, en la obesidad, por: un aumento de la ingesta con reducción del gasto energético, por el aumento excesivo de la ingesta menos probablemente sólo por la reducción sustancial del gasto energético. La ingesta de alimentos es la que nos determinará el aporte energético a través de las calorías ingresadas al organismo. El gasto energético por su parte estará determinado por: 1. El metabolismo basal El metabolismo basal que es el gasto energético que se mide tras 12 hs. de ayuno, en reposo y en condiciones ambientales neutrales; se estima en alrededor del 70 % del gasto energético total, y estaría determinado por el gasto de energía para el mantenimiento de las funciones y procesos vitales. Felig y col. (1983) determinaron que, en iguales condiciones de temperatura, tanto en ayuna como luego de la ingesta, el M.B. es superior en los individuos obesos, expresado en kilocalorías diarias, ya que uno de los principales determinantes del gasto energético basal es la masa magra, pero si lo expresamos por unidad de masa magra no encontramos diferencia entre el obeso y el peso normal y esto se debe a que si bien el obeso tiene mayor masa grasa también tiene mayor masa magra, en consecuencia es obvio que el obeso necesita un aporte mayor de energía para mantener su composición corporal. El metabolismo basal está determinado además por la edad, el sexo, las hormonas tiroideas y la tasa de recambio proteico. 2. La termogénesis

La termogénesis está determinada por el aumento del gasto energético ante diversos factores: estrés, factores psicológicos, exposición al frío, ciertos fármacos, composición de la dieta y la respuesta del organismo a la ingesta de ciertos alimentos o nutrientes. A este último evento se

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lo denomina termogénesis posprandial o efecto térmico de los alimentos. La termogénesis posprandial aumenta el gasto energético del individuo y este aumento está condicionado por el tipo de dieta ingerida. Por ejemplo, se sabe que una dieta rica en fibras tiene el mismo gasto energético por termogénesis posprandial, que la misma cantidad de carbohidratos y además experimenta un mayor nivel de sensación de saciedad que la misma cantidad de grasas.

3. Gasto energético de la actividad física El gasto energético de la actividad física en condiciones basales y de neutralidad térmica alcanza alrededor del 10% - 12 % del gasto total según diversos autores) y es el componente más variable del gasto energético del individuo. Va a depender de la intensidad y duración del ejercicio físico, y del estado de entrenamiento previo del individuo. En el niño obeso, el gasto energético frente a una actividad física determinada es superior debido a que éste tiene que realizar un mayor esfuerzo para movilizarse. No obstante, el niño obeso realiza menos actividad física y se moviliza en menor medida, debido a la aparición temprana de la fatiga por inadecuación cardiorrespiratoria y metabólica, y a la presencia de molestias y lesiones músculoarticulares producto de la sobrecarga que sufren estas estructuras por el mayor peso corporal. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA OBESIDAD

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Entre los factores de riesgo para desarrollar obesidad podemos distinguir dos grandes grupos: los factores genéticos y los factores ambientales, a los que se les suma los factores psicológicos que aparecen en ocasiones como causa y en otras como consecuencia de esta patología. Los factores genéticos que predisponen para el desarrollo de obesidad han sido bien estudiados y su influencia ha sido claramente establecida, se sabe que cuando ambos padres son obesos las probabilidades que su descendencia sea obesa es de alrededor del 80 %, si un solo padre es obeso ese porcentaje desciende a un 50% y si ninguno de los dos padres es obeso ese porcentaje no llega al 15 %. Entre las características específicas de la obesidad relacionada con una predisposición genética se ha determinado: Una tasa metabólica basal menor en relación a un individuo con normopeso; Una actividad elevada de la Lipoproteinlipasa (LPL) en el tejido adiposo que no desciende con el descenso de peso; Menor índice de termogénesis posprandial; Mayor sensibilidad de los receptores de triglicéridos en el tejido adiposo; Menor potencial oxidativo de ácidos grasos libres en tejido muscular; Disbalance en el mecanismo de regulación del apetito y la saciedad; Falla en el mecanismo de regulación del apetito. Estudios realizados sugieren que la población obesa tiende a subestimar, en forma inconsciente, la ingesta energética en alrededor de un 34 % al 54 %, mientras que los no obesos es de 0 a 20 %. Esta alteración se manifiesta con hiperfagia. Probable reducción de la actividad de la leptina; Entre los factores ambientales debemos destacar:

Factores socio-culturales: La obesidad se relaciona mayormente, aunque no exclusivamente, con un nivel socioeconómico bajo. Por su parte el entorno cultural condiciona hábitos alimentarios y sedentarios potencialmente generadores de obesidad. El tabaquismo y el alcohol también constituyen factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad. Como se plantea al comienzo las relaciones geopolíticas actuales generan transferencias culturales y modificaciones en el estilo de vida que propician el desarrollo de esta patología; Lugar de residencia: La residencia en grandes ciudades constituye también un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad, se sabe que en este contexto el esfuerzo

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físico del trabajo es menor, los traslados en medios de transporte, el uso de ascensores y escaleras mecánicas disminuye el gasto energético de la traslación del individuo, las formas de recreación y distracción altamente sedentarista. Los lugares habitacionales pequeños;

Influencia familiar: El contexto familiar no sólo influye en la obesidad infanto - juvenil desde los factores genéticos ya mencionados, sino que actúa también desde los aspectos vinculados con los hábitos y costumbres de cada familia. GENES INVOLUCRADOS EN LA OBESIDAD

La identificación de factores bioquímicos y fisiológicos que desencadenan las alteraciones metabólicas observadas en la obesidad es el aspecto prioritario en el desarrollo de opciones terapéuticas más apropiadas. El descubrimiento de nuevos genes y nuevas vías metabólicas involucradas en la patogenia de esta enfermedad es crítico para lograr estos objetivos. Sin embargo, la identificación de genes que contribuyen al riesgo de desarrollar esta enfermedad representa un enorme desafío, ya que la obesidad es una enfermedad compleja cuya etiología es múltiple y abarca causas genéticas y del medio ambiente. Se ha utilizado diversos enfoques para descubrir y validar nuevos genes potenciales para la obesidad. Hasta la fecha, los enfoques basados en el cribado del ADN utilizando genes candidatos y análisis de vínculos de

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escaneo genómico amplio no han sido completamente exitosos en la identificación de regiones genómicas o genes involucrados en el desarrollo de esta enfermedad. Avances recientes que han proporcionado la capacidad para evaluar datos sobre análisis de vínculos de árboles genealógicos en núcleos familiares extensos, y que utilizan la variancia de los componentes basados en estos análisis de vínculos, han demostrado ser muy prometedores para identificar con relativa precisión regiones en el genoma asociadas con el desarrollo de la obesidad. Los estudios de mutaciones raras causantes de obesidad en humanos y modelos animales han proporcionado los conocimientos fundamentales para desentrañar los complejos procesos fisiológicos característicos de este padecimiento, y han complementado los estudios basados en poblaciones que pretenden revelar su causa primaria. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS A ESTUDIAR Siempre es aconsejable el estudio complementario de los parámetros bioquímicos en la obesidad, lo que nos servirá para un seguimiento más estricto del control de la enfermedad, ya que en muchas oportunidades podemos observar cierto detenimiento en la curva de descenso de peso, pero un mantenimiento sostenido en el mejoramiento de los parámetros bioquímicos, lo que alienta a pacientes y médicos a continuar con el tratamiento iniciado. En todo paciente obeso se pedirá un lipidograma, es de buen manejo el control de los niveles de colesterol total, LDL, VLDL, HDL, y Triglicéridos. Además deberá realizarse una curva de glucemia - que puede estar alterada por la resistencia periférica a la insulina- y una determinación de la uricemia. TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD El tratamiento de la obesidad en general, constituye un desafío tanto para el paciente como para el equipo tratante, con un alto índice de fracaso, por abandono o por reincidencia. 1. Tratamiento farmacológico La aproximación farmacológica al tratamiento de la obesidad no está exenta de riesgos y suele recomendarse como medida complementaria a otras. Hay fármacos anorexígenos que aumentan la sensación de saciedad, inhibiendo la ingesta calórica, pero su uso debe estar controlado adecuadamente. 2. Tratamiento quirúrgico de la obesidad

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Existen técnicas quirúrgicas, que incluso pueden hacerse mediante laparoscopia evitando la cirugía abierta, como el empleo de anillas de compresión o balones de llenado gástrico que procuran la aparición de una sensación de saciedad precoz que limite la ingesta calórica. De forma parecida se emplean otros mecanismos como los balones intragástrico que precipitan antes la sensación de saciedad. Las intervenciones de cirugía bariátrica varían según el planteamiento de la restricción calórica para lograr la pérdida de peso. Puede lograrse a través de éstas, mal absorción completa o selectiva, incapacidad anatómica de comer en exceso y la inducción de saciedad precoz.

Algunos de los tratamientos quirúrgicos son los siguientes: Cirugías restrictivas

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Se utilizan técnicas específicas como: Gastroplastía: consiste en la compartimentación en una porción superior y otra inferior, generando una bolsa pequeña que causa una restricción de volumen del alimento que puede ser ingerido, produciendo saciedad con pequeños volúmenes de alimentos. Esta es una restricción permanente. La gastroplastía con banda vertical, también es aceptado como procedimiento restrictivo. Algunas de sus variantes, como el agregado de anillo de Silastic, presenta varios problemas como ser estenosis de la bolsa, recuperación de peso, y vómitos frecuentes. Requiere reintervención en el 20-40% de los casos. Bypass gástrico en "Y" de Roux (BGYR): consiste en formar una bolsa de 30 ml o más pequeño en el cardias del estómago. Provee una mayor pérdida de peso, pero presenta problemas postoperatorios como anemia perniciosa, dumping, úlceras gástricas, deficiencias de otras vitaminas y minerales, y malnutrición proteica. Procedimientos malabsortivos Constituyen los procedimientos bariátricos malabsortivos. Bypass yeyuno-ileal: Cortos segmentos de yeyuno e íleon son usados para la absorción de líquidos y alimentos, el 95% del intestino remanente es bypasseado. Las complicaciones incluyen diarrea incontrolada, deficiencia de vitaminas y minerales, y el intestino desfuncionalizado se coloniza con bacterias que se absorben a la circulación portal, causando fallo hepático y otras complicaciones.

BGYR Distal: La configuración anatómica de BGYR distal es diseñado para limitar la absorción de nutrientes por acortamiento del intestino disponible para la absorción.

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Pacientes con IMC de 35-50 tiene un 93% de éxito, pero en individuos con IMC >50 la tasa de éxito se reduce al 57%. Desviación biliopancreática (Procedimiento de Scopinaro): Consiste en resecar el estómago para que contenga una capacidad de 200-500 ml y realizar un bypass de todo el intestino delgado excepto 200-250 cm finales. Reportan 75% de éxito.

Procedimientos laparoscópicos Un método de fácil uso y con menor incidencia de complicaciones son los métodos bariátricos laparoscópicos. En estudios comparativos de la cirugía BGYR abierta vs. laparoscópica, encontraron que esta última el tiempo operatorio y la hospitalización es mucho menor, con respecto al índice de complicaciones y la pérdida de peso no encontraron diferencias. Se puede colocar una banda gástrica ajustable por laparoscopia que consiste en la aplicación de una banda o cinturón inflable que se ajusta en la parte alta del estómago, reduciendo así su capacidad y dejándolo como si fuese un reloj de arena.

La liposucción, o lipoaspiración es una tecnología sanitaria que se utiliza en cirugía estética y que permite un remodelado de la silueta a través de la extracción de grasa o tejido adiposo de diversos sitios del cuerpo usando una canula o jeringa conectada a una máquina succionadora, liposucción mecánica, o mediante ultrasonido o liposucción ultrasónica. CONCLUSION El problema de la obesidad no sólo se encuentra relacionado a las enfermedades crónicas no transmisibles, sino que lo hace también con los micronutrientes, específicamente con las vitaminas antioxidantes que son solubles en grasa, como el alfatocóferol y los betacarotenos.

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Decsi demostró que los valores de estas vitaminas eran menores en niños obesos que en los no obesos. Strauss confirmó los hallazgos de Decsi e hipotéticamente atribuyó que esto podría deberse a que la mayor cantidad de tejido graso “secuestra” este tipo de vitaminas, lo que incrementa el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Según Bertrand Rusell, lo que distingue al científico no es qué cree sino cómo lo cree. La bioquímica está en extraordinaria expansión, permitiendo la transferencia de las adquisiciones obtenidas mediante métodos experimentales a los seres humanos. Cuando estudiamos a nuestros congéneres, observamos la heterogeneidad biológica y cultural de las poblaciones. En los conceptos de salud / enfermedad debemos responder a problemas en tamizaje, diagnóstico, monitoreo de la enfermedad y su tratamiento, por lo cual el discurso científico debe ser claro, conciso y las conclusiones deben estar justificadas en la propia construcción del conocimiento. Muchas veces el tratamiento que buscan los pacientes de obesidad son muy riesgosos, ya que cada tratamiento está prescrita para las características de diversos pacientes. Algunas de las cirugías no son opciones debido a que son métodos muy bruscos y ponen en riesgo la vida del los pacientes. De esta manera siempre nos enfocamos en preferir una vida con una dieta sana y actividad física para evitar caer en los riesgos de la obesidad. BIBLIOGRAFIA BASTARRACHEA, R., COLE, S., Y COMUZZIE, A. Genómica de la regulación del peso corporal: mecanismos moleculares que predisponen a la obesidad. Med Clin (Barcelona) 2004.http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/genomica_de_la_obesidad.pdf LAVILLA, J. La Obesidad. Clínica Universitaria de Navarra. http://www.cun.es/boletin/docsbase/obesidad.html LLOYDS, M. Late Outcome of Isolated Gastric Bypass.Annals of Surgery 2000; vol 231, Nº 4, 524-528. PAJUELO, J., ROCCA, J. & GAMARRA, M. Obesidad Infantil: sus características antropométricas y bioquímicas. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vol. 64, No 1 – 2003. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/anales/v64_n1/pdf/Obesidad_Infantil.pdf TROTTA, J. Obesidad y Actividad Física. Curso de Actividad Física para la Salud.2003. http://www.patriciaminuchin.com.ar/publicado/31Obesidad_y_actividad_f%C3%ADsica.htm WIKINSKI, R.Patologías Bioquímicas Asociadas al Metabolismo. El Laboratorio Clínico ante la Pandemia de la Obesidad, el Síndrome Metabólico, la Diabetes Mellitus Tipo 2 y el Riesgo Cardiometabólico Bioquímica y Patología Clínica, vol. 73, núm. 1, 2009, pp. 9-12 http://www.redalyc.org/redalyc/pdf/651/65112940003.pdf

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