LA PARALISIS LARINGEA Manuel Jiménez Peláez, DVM, MRCVS, Diplomate ECVS Davies Veterinary Specialists, Higham Gobion, Hertfordshire, UK [email protected]

La parálisis laríngea es una afección obstructiva de las vías respiratorias superiores que se define como una incapacidad muscular para abducir los cartílagos aritenoides durante la inspiración. Etiología Esta incapacidad para abducir los cartílagos aritenoides durante la inspiración, puede ser debida a un déficit muscular, pero sobre todo es debida a una afección del nervio que asegura su contracción. Esta parálisis puede ser unilateral o bilateral (81 al 100% de los casos operados), congénita o adquirida. o Parálisis laríngea congénita: Esta forma es poco frecuente y aparece de manera general antes de la edad de un año. Las razas comunes en la que esta afección ha sido descrita son: el Bouvier de Flandes, el Husky Siberiano, el Rottweiler (en los Estados Unidos), el Dálmata, el Leonberg y el Bull-terrier (en Europa). o Parálisis laríngea adquirida: Se trata de la forma más común de parálisis laríngea. Se da en perros adultos (9-10 años de media) y es 3 veces más frecuente en los machos que en las hembras. Suelen ser granzas grandes como el Labrador y el Golden Retriever, San Bernardo y el Setter Irlandés. La causa de esta forma adquirida no se establece siempre, en un gran número de casos es idiopática. Sin embargo, ciertas afecciones son reconocidas como causa que puede inducir una parálisis laríngea y deben ser investigadas: Traumatismo laríngeo (mordedura, herida, cuerpo extraño, iatrogénico…). Afección del nervio laríngeo recurrente por compresión (masa del mediastino, absceso). Miopatía o polineuropatía que afecte a los músculos o a la inervación de la laringe. La polineuropatía debe considerarse como una entidad fundamental en la investigación diagnostica. La parálisis laríngea puede ser la única manifestación de una polineuropatía. Esta polineuropatía puede tener 4 orígenes fundamentalmente: hipotiroidismo (extremamente raro), paraneoplasico, degenerativo e/o “idiopático”.

Lo que antes se le llamaba parálisis laríngea idiopática se le llama actualmente “GOLPP” (geriatric onset laryngeal paralysis polyneuropathy). En español equivaldría al comienzo de una parálisis laríngea de origen polineuropático en un animal geriátrico. Es una afección clínica común, que afecta a perros geriátricos de raza grande (Labrador, golden…), en los cuales la inervación laríngea (y esofágica) degeneran con el tiempo. Estos animales se deterioran progresivamente mostrando síntomas de deterioración neurológica generalizada, inicialmente más evidente en los miembros posteriores. Sintomatología: Los síntomas que alertan al propietario y que motivan la consultación son principalmente: ruidos respiratorios (estridor), intolerancia al esfuerzo, cambios más o menos importantes de la voz cuando el perro ladra pudiendo llegar a la afonía, tos que sobre todo se manifiesta en el momento de beber o comer, fatiga generalizada,… En los casos severos una insuficiencia respiratoria mayor, pudiendo llegar a la cianosis y al síncope-colapso, puede ser observada. Estos síntomas observados por el propietario, suelen ser los más importantes en el momento de la consulta. Si los síntomas son discretos, un test de esfuerzo de unos minutos puede realizarse para acentuar los signos respiratorios. Un examen neurológico completo es indispensable para poder evaluar una miopatía o una neuropatía (debilidad, paresia, disminución de los reflejos espinales, atrofia muscular…). La sospecha clínica es fundamental en el diagnostico de esta afección. Diagnostico: Diagnostico clínico (síntomas respiratorios, síntomas neurológicos), radiográfico (descartar afecciones torácicas: bronconeumonía, tumores, edema pulmonar no cardiogénico), endoscópico (es fundamental) y el electrodiagnóstico. También debe realizarse una analítica sanguínea (T4, TST, colesterol). Tratamiento quirúrgico: Considerando las dificultades respiratorias y el empeoramiento de su calidad de vida, el tratamiento quirúrgico es inevitable para la mayoría de los pacientes. Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descritas en medicina veterinaria para tratar la parálisis laríngea. Todas ellas tienen como objetivo agrandar la apertura glótica y así facilitar el paso del aire. Sin embargo, esta abertura debe ser suficiente pero no excesiva para limitar el riesgo de neumonía por aspiración. La lateralización unilateral del cartílago aritenoides (suturas a baja tensión), es actualmente la técnica de elección. Ventrículo-cordectomía: Esta técnica consiste en retirar las cuerdas vocales del animal, ya sea por vía oral o a través de la laringe (abordaje externo ventral), y así agrandar la apertura glótica. Para evitar un efecto de cicatrización excesiva, se recomienda no retirar el primer cuarto ventral de las cuerdas vocales o sino realizar un abordaje por laringotomía ventral. La apertura glótica que se obtiene no suele ser suficiente y esta

técnica tiene muchas e importantes complicaciones (edema laríngeo post-operatorio, fibrosis cicatricial, etc.). Además, en la mayoría de los casos requiere una traqueotomía temporal durante o después de la cirugía. Laringectomía parcial: Es la asociación de una aritenoidectomía parcial y de una ventrículocordectomía. Los abordajes son los dos mismos que por la técnica precedente. El cirujano debe retirar la o las cuerdas vocales y al menos 2-3 mm del borde medial del cartílago aritenoides, pero preservando el proceso cuneiforme. Esta técnica también presenta muchas complicaciones, en torno al 50% de los casos (sangrado, edema, bronconeumonías por aspiración, necesidad de traqueotomía frecuente). Fisura laríngea: Esta técnica, actualmente completamente abandonada, tiene como objetivo aumentar el diámetro del cartílago tiroides, realizando una plastia en escalera o “torre de castillo” centralmente en él. Los sangrados per- y post-operatorios, así como la realización de una traqueotomía, son complicaciones sistemáticas. Lateralización del cartílago aritenoides o “Tie-back”: Se trata de la técnica de preferencia según los estudios realizados. El objetivo es, agrandar la apertura glótica retractando quirúrgicamente el cartílago aritenoides y restablecer su abducción permanente, y así crear una apertura glótica permanente, la más fisiológica posible. Esta cirugía puede realizarse de uno o ambos lados. De manera general, suele realizarse unilateralmente (el izquierdo, mas fácil para el cirujano diestro), para limitar en riesgo de una apertura demasiado grande y un mayor riesgo de neumonía por aspiración. Después de haber disecado el cartílago aritenoides de sus ataduras, este mismo se retracta caudalmente con suturas o prótesis ancladas ya sea: o A la porción caudo-dorsal del cartílago tiroides (Laringoplastia o “Tie back” tiro-aritenoidea). o A la parte dorso-caudal del cartílago cricoides (Laringoplastia o “Tie back” crico-aritenoidea). Esta segunda es más fisiológica. En ambos casos, se realizan 2 suturas simples sin mucha tensión (mejores propiedades biomecánicas) que deben atravesar de la manera lo menos traumática posible, de un lado el proceso muscular del aritenoides (en porción ventral de la superficie articular o crista arcuata) y del otro, el cartílago tiroides o el cricoides, según la técnica elegida. La sutura utilizada no debe ser absorbible (monofilamento o trenzada), tener un grosor decimal 2 (3-0 USP) o 3 (2-0 USP) en función de la talla del animal, y de preferencia con una aguja en punta diamante o “tapercut”. Una vez las suturas han sido cerradas, es imperativo que una tercera persona realice un control visual bucal de la apertura obtenida. Una apertura insuficiente necesita que las suturas sean cerradas de nuevo. Una apertura excesiva potencia el riesgo de una neumonía por aspiración, la sutura debe ser aflojada.

Cuando se comparan estas técnicas, la laringoplastia unilateral y la laringectomía parcial ofrecen un resultado clínico superior a la laringoplastia bilateral. Los porcentajes de complicación son respectivamente del 28, 40 y del 89%. En cuanto a mortalidad post-operatoria, es mucho más alta en la laringoplastia bilateral (67%) en comparación a los perros operados con la técnica de laringoplastia unilateral (14%). Igualmente, los perros tratados con una laringectomía parcial, tienen más alta probabilidad de morir de complicaciones post-operatorias, que los operados con la laringoplastia unilateral. La técnica de elección según los diferentes estudios publicados y nuestra experiencia personal sigue siendo la lateralización unilateral crico-aritenoidea ya que está asociada al menor porcentaje de complicaciones y permite situar la sutura en el eje fisiológico del músculo crico-aritenoideo dorsal. Cuidados postoperatorios: La prioridad en el periodo post-operatorio inmediato es la oxigenación del paciente y vigilar la posibilidad de un edema laríngeo. Un tubo de oxigeno nasal o naso-traqueal durante 12-24 horas es aconsejable. Iniciar una terapia de corticoides (dexametasona 0,2 mg/kg por ejemplo) para limitar el riesgo de edema e inflamación de la laringe. A partir de las primeras 24 horas, se le pone a disposición agua en pequeñas cantidades y se vigila si el animal traga correctamente y no tose cuando bebe. Si el agua es bien tolerada, se puede empezar la alimentación, también en pequeñas cantidades, manteniendo la misma vigilancia sobre la tos y los signos respiratorios. Realizar radiografías de tórax, para vigilar la neumonía por aspiración, si se dan crisis de tos, e instaurar una antibioterapia de amplio espectro. Un reposo de varias semanas es recomendado y necesario, aunque la mejora de la insuficiencia respiratoria es en general inmediata. Seguimiento y complicaciones: Especialmente en la cirugía de la parálisis laríngea, es muy importante tener en cuenta las complicaciones post-operatorias, ya que se dan el 34,3% de los casos, y el 66% de ellas se observan en las primeras 2 semanas. Las complicaciones encontradas son: seroma (10% de los casos) o infección local, ruptura de la sutura o fractura del cartílago aritenoides (4%), edema laríngeo, persistencia de tos que se agrava al beber o comer (28%), persistencia de ruido (estridor) al respirar o/y intolerancia al esfuerzo (23%), neumonía por aspiración (18-23,6% si laringoplastia unilateral y 42% si bilateral; es la complicación más seria y preocupante, el riesgo es mayor durante los primeros días pero estará presente toda su vida), y la muerte del animal (2,9% en las primeras 24 horas). Pronóstico: Aun teniendo un porcentaje elevado de complicaciones, el pronóstico a corto y medio plazo es favorable después del tratamiento quirúrgico. Según los estudios, cerca del 90% de los propietarios nota una mejoría clínica y de la calidad de vida de su perro. Los factores determinados que predisponen a las complicaciones o a la muerte son: la edad avanzada del paciente, la realización de una traqueotomía y la presencia concomitante de una o varias de las anomalía siguientes: respiratoria, del esófago (mega esófago), neoplásica, una enfermedad del sistema nervioso subyacente (3 veces más probable que muera por una causa ligada a su parálisis laríngea). La parálisis laríngea es una entidad multifactorial.

Referencias y lectura recomendada: BOJRAB,M.(ed.):Disease mechanisms in small animal surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993. BUREAU S, MONNET E. Effects of suture tension and surgical approach during unilateral arytenoidlate-ralization on the rima glottides in the canine larynx. Vet Surg 2002; 31:589-95.32. EVANS, H.(ed.):Miller’s anatomy of the dog, 3rd ed., Saunders, Philadelphia, 1993. GABER CE (1985). Laryngeal paralysis in dogs. A review of 23 cases. J Am Vet Med Assoc 186:377. GRENBERG MJ, BUREAU S, MONNET E. Effects of suture tension during unilateral cricoarytenoid latera-lization on canine laryngeal resistance in vitro. Vet Surg 2007;36:526-32. GRIFFIN JF, KRAHWINKEL DJ. Laryngealparalysis: Pathophysiology, diagnosis, and surgical repair. Compend Contin Educ Pract Vet 2005;27:857-69. HARVEY, C.E., VENKER-VON HAAGAN, A.(1975):Surgical management of pharyngeal and laryngeal airway obstruction in the dog.Vet.Clin.North Am.5, 515535. JEFFREY ND et al. Acquired idiopathic laryngeal paralysis as a prominent feature of generalised neuromuscular disease in 39 dogs. Vet Rec 2006;158:17-21. NELISSEN P and WHITE RAS (2012). Arytenoid Lateralization for Management of Combined Laryngeal Paralysis and Laryngeal Collapse in Small Dogs. Vet Surgery Volume 41, Issue 2, pages 261–265. OLIVIERI M, VOGHERA SG, FOSSUM TW (2009). Video-assisted left partial arytenoidectomy by diode laser photoablation for treatment of canine laryngeal paralysis. Vet Surg 38(4):439-44. SLATTER DH (eds): Textbook of small animal surgery (ed 3), Philadelphia, PA, Saunders, 2003. TOBIAS KM, JOHNSTON SA (1st ed): Textbook of Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, 2012. WHITE RAS; Laryngeal Disorders Chapter 15e in BSAVA Manual of Canine and Feline Respiratory Medicine. Eds Fuentes, Johnson & Dennis 2nd ed BSAVA Publications, Cheltenham (2010).