Dr. *Alberto Torrieri Dr. **J. Antonio Aldrete

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

* Director de la carrera de postgrado

La prevención del dolor de hombro en pacientes en decúbito lateral, bajo anestesia regional

de Anestesiología de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (UBA). **Profesor de Anestesiología, Universidad de Alabama. Birmingham, AL. EE.UU.

Palabras Clave Dolor de hombro Nervio supraescapular Posición decúbito lateral Bloqueo supraescapular

Resumen Introducción: El dolor de hombro en pacientes operados en posición decúbito lateral suele manifestarse entre los 15 y 30 minutos de permanencia en esa posición, siendo en algunos casos difícil de controlar. Se trató de evitar esa complicación administrando, antes de la intervención, un bloqueo ipsilateral del nervio supraescapular (BNSE) a pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ortopédicas de la cadera. Método: El estudio incluyó un total de 1252 pacientes adultos, 738 mujeres y 514 varones, con edades comprendidas entre 51 a 96 años, asignados al azar a cuatro grupos. Los 64 pacientes del grupo “A” no recibieron BNSE. Otros 64 del grupo “B” recibieron 5 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%. El grupo “C” incluyó 459 pacientes que recibieron el BNSE con 5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200 000, y a los 675 pacientes del grupo “D” se les administraron 5 ml de bupivacaína al 0.5%. Además de monitorizar los signos vitales, se consignó la cantidad de pacientes que tuvieron dolor y/o adormecimiento del miembro dependiente durante la intervención y el tiempo en que éste comenzó. Igualmente, en cada grupo se registró el número de casos en los que fue necesario proveer anestesia general para resolver las molestias que no fueron resueltas con el tratamiento administrado. Resultados: De los 64 pacientes del grupo “A” que no recibieron el BNSE, 52 (81.1%) se quejaron de dolor y 56 (87.5%) de adormecimiento en la extremidad dependiente. En el grupo “B”, que incluyó aquellos pacientes a los que se les inyectó solución salina, 50 (78.1%) tuvieron dolor, mientras que 55 (85.9%) se quejaron de adormecimiento. En tanto, de los 459 pacientes incluidos en el grupo “C”, 79 (17.2%) tuvieron dolor y 85 (19.3%) adormecimiento. En el grupo ‘D”, 93 de los 675 pacientes (13.7%) tuvieron algia y, en sólo 105 (15.5%) se registró adormecimiento del hombro en contacto con la mesa de operaciones. Se decidió administrar anestesia general a 5 pacientes (7.8%) del grupo “A” y a 4 pacientes (6.2) del grupo “B”. Ningún paciente del grupo “C” requirió anestesia general, y sólo una paciente (0.7%) de los 105 que fueron sintomáticos del grupo “D” requirió este tratamiento en una intervención prolongada. Conclusiones: Con la simple maniobra de bloquear con un anestésico local el nervio supraescapular del hombro dependiente se logró impedir, en los pacientes de los grupos “C” y

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“D”, el dolor y el adormecimiento que padecieron los pacientes de los grupos control; además se evitó recurrir a una anestesia general cuando estas molestias parecieron intolerables en pacientes operados de una artroplastia de cadera.

Inglés

Key Words Shoulder pain Suprascapular nerve Lateral decubitus position Suprascapular blockage

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Preventing shoulder pain in patients lying in lateral position, undergoing regional anesthesia Summary Introduction: Shoulder pain in patients operated while lying in lateral position usually appears after 15 to 30 minutes of lying in that position; some of these cases are hard to treat. In an effort to avoid this complication, an impsilateral blockage of the suprascapular nerve (SENB) was applied before surgery to patients undergoing orthopedic hip operations. Method: The study included a total of 1252 adult patients, 738 women and 514 men, aged between 51 and 96, randomly assigned to four groups. The 64 patients of group “A” were not given SENB. Another 64 in group “B” were given 5 ml of sodium chloride solution at 0.9%. Group “C” included 459 patients who were given SENB with 5 ml of 2% lidocaine / epinephrine (1:200 000), and the 675 patients in group “D” were given 5 ml of 0.5% bupivacaine. Besides monitoring vital signs, the number of patients who had pain and/or numbness of the corresponding limb during surgery and time of appearance of these problems were recorded. Also recorded was the number of cases in which it was necessary to apply general anesthesia to solve the problems when the administered treatment was unsuccessful. Results: Of the 64 patients in group “A” who were not given SENB, 52 (81.1%) complained of pain and 56 (87.5%) of numbness in the corresponding limb. In group “B”, which included those patients who were injected saline solution, 50 (78.1%) reported pain, and 55 (85.9%) complained of numbness. Of the 459 patients included in group “C”, 79 (17.2%) felt pain and 85 (19.3%) felt numbness. In group ‘D”, 93 of the 675 patients (13.7%) had pain, and only 105 (15.5%) complained of numbness in the shoulder that was in contact with the operating table. Five patients (7.8%) of group “A” and 4 (6.2%) of group “B” were administered general anesthesia. None of the patients of Group “C” and only one (0.7%) of group “D” who had symptoms needed this treatment during a long operation. Conclusions: In groups “C” and “D”, the simple maneuver of blocking the suprascapular nerve of the shoulder managed to avoid the pain and numbness felt by the control groups; furthermore, when these afflictions seemed to be intolerable, in patients undergoing hip arthroplasty, there was not need for general anesthesia.

Prevención del dolor en el hombro

Portugués

Palavras - chave Dor de ombro Nervo supra-escapular Posição decúbito lateral Bloqueio supra-escapular

Prevenção da dor de ombro em pacientes em decúbito lateral, sob anestesia regional Resumo Introdução: A dor de ombro em pacientes operados na posição decúbito lateral costuma se manifestar entre os 15 e os 30 minutos de permanência nessa posição, sendo em alguns casos difícil de controlar. Tentou-se evitar essa complicação realizando, antes da intervenção, um bloqueio ipsilateral do nervo supra-escapular (BNSE) a pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas ortopédicas da bacia. Método: O estudo foi realizado em 1252 pacientes adultos, 738 mulheres e 514 homens, de idades compreendidas entre os 51 e os 96 anos, designados ao acaso a quatro grupos. Os 64 pacientes do grupo “A” não receberam BNSE, e outros 64 do grupo “B” foram administrados com 5 ml de solução de cloreto de sódio 0.9%. O grupo “C” esteve conformado por 459 pacientes que receberam BNSE com 5 ml de lidocaína 2% com epinefrina 1:200 000, e aos 675 pacientes do grupo “D” se lhes administraram 5 ml de bupivacaína 0.5%. Além de monitorar os sinais vitais, registrou-se o número de pacientes que, durante a intervenção, tiveram dor e/ou adormecimento do membro correspondente; o tempo em que essa dor começou e o número de casos em cada grupo nos quais foi necessário proporcionar anestesia geral para controlar as moléstias que não foram resolvidas com o tratamento administrado. Resultados: Dos 64 pacientes do grupo “A” que não receberam BNSE, 52 (81.1%) se queixaram de dor e 56 (87.5%) de adormecimento na extremidade correspondente. No grupo “B”, conformado por aqueles pacientes administrados com solução salina, 50 (78.1%) manifestaram dor, enquanto 55 (85.9%) queixaram-se de adormecimento. Entretanto, dos 459 pacientes incluídos no grupo “C”, 79 (17.2%) tiveram dor e 85 (19.3%) adormecimento. No grupo ‘D”, 93 dos 675 pacientes (13.7%) sentiram dor, e em somente 105 (15.5%) registrou-se adormecimento do ombro em contato com a mesa de cirurgia. Foi decidido administrar anestesia geral a 5 pacientes (7.8%) do grupo “A” e a 4 (6.2) do grupo “B”. Nenhum paciente do grupo “C” precisou de anestesia geral, e apenas uma paciente (0.7%) dos 105 sintomáticos do grupo “D” requereu este tratamento em uma intervenção prolongada. Conclusões: Com a simples manobra de bloqueio do nervo supra-escapular do ombro correspondente com um anestésico local foi possível evitar, nos pacientes dos grupos “C” e “D”, a dor e o adormecimento que padeceram os pacientes dos grupos controle; por outro lado, não foi necessário administrar anestesia geral em aqueles pacientes operados de uma artroplastia de bacia nos quais essas moléstias pareciam ser intoleráveis.

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Introducción Un número importante de pacientes que deben ser operados en posición decúbito lateral, bajo anestesia regional, suelen quejarse de dolor y molestias en el hombro inferior que está en contacto con la mesa quirúrgica, no obstante recibir apropiada sedación, analgesia y un acolchado adecuado entre la parte superior de la pared torácica y el brazo, contando con la seguridad de mantener la axila libre y no comprimida1,2. Esta molestia puede ser de tal magnitud que con cierta frecuencia obliga a la administración de anestesia general o a una sedación excesiva para inhibirla. Un reporte preliminar3 se refiere a la revisión de dos grupos de pacientes adultos que fueron sometidos a cirugía ortopédica en posición decúbito lateral; en uno de ellos se realizaron bloqueos del nervio supraescapular (BNSE) con lidocaína al 2% con 1:200000 de epinefrina, y el otro grupo recibió una inyección de solución salina al 0.9% en la misma región anatómica. El BNSE con lidocaína previno, en la mayoría de los pacientes, las molestias y el dolor del hombro observados en el grupo control. A continuación se presenta una serie más extensa en la que se agrega, como variante, la no intervención, y se exponen los resultados observados usando dos anestésicos locales.

Método Se incluyeron en este estudio un total de 1252 adultos (738 mujeres y 514 varones) con un rango de edades de 51 a 96 años y un promedio de 67.4. En la visita preanestésica, los pacientes sometidos a cirugía ortopédica de los miembros inferiores (reemplazo total de cadera) fueron informados que la operación se realizaría en posición lateral bajo anestesia raquídea o peridural, y que podía presentarse alguna molestia en el hombro dependiente (HD), la cual sería reducida o abolida con una inyección previa en la región posterior del mismo, habiéndose obtenido el consentimiento verbal en todos los casos. De acuerdo con la condición física de

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los pacientes y los requerimientos impuestos por los procedimientos quirúrgicos, se empleó anestesia raquídea o peridural sin complicaciones atribuibles a las mismas. Antes del comienzo de la intervención, uno de los autores protegió el plexo braquial de los pacientes, cerciorándose que la almohadilla de apoyo se aplicase correctamente. Cuando los pacientes se quejaron de dolor o expresaron la clásica pregunta por todos nosotros conocida “¿Doctor, falta mucho?”, se verificó que la almohadilla no se hubiese desplazado de su posición debajo de la axila. Los pacientes fueron divididos al azar en cuatro grupos: grupo “A”, 64 pacientes que no fueron tratados con esta variante terapéutica; grupo “B”, 64 pacientes que fueron sometidos a operaciones de variable duración, los cuales recibieron una inyección de 0.9% de solución salina en la región supraescapular; grupo “C”, 459 pacientes que recibieron un BNSE utilizando 5 ml de 2% de lidocaína con 1:200000 de epinefrina; y grupo ”D”, 675 pacientes que fueron tratados con un bloqueo utilizando 5 ml de bupivacaína al 0.5%. Se realizó la punción a los pacientes de los grupos “B”, “C” y “D” a poco de ingresar al quirófano, mientras estaban en decúbito dorsal, antes de realizar la anestesia neuroaxial. Para la evaluación, se consignó la presencia de molestias, dolor y adormecimiento del hombro dependiente, así como también el tiempo transcurrido antes de aparecer la sintomatología descripta. Igualmente, en la visita postoperatoria se preguntó a los enfermos si tenían alguna secuela relacionada con la posición de decúbito lateral (adormecimiento o debilidad muscular) o debida al bloqueo realizado. Los valores pertinentes se analizaron para determinar una diferencia estadísticamente relevante mediante el método de la x2.

Prevención del dolor en el hombro

Procedimiento El nervio supraescapular es rama del V par cervical cuando se une con el VI par; de ahí se dirige hacia abajo, afuera y atrás en el hueco supraclavicular, siguiendo el borde externo del tronco primario superior4. Luego continúa debajo de los músculos trapecio y omohioideo y pasa por la escotadura coracoidea hasta llegar a la fosa supraespinosa; sigue después por el borde externo de la espina del omoplato penetrando en la fosa infraespinosa, en donde se divide en ramas divergentes que inervan el músculo infraespinoso4. Debido a que el músculo deltoides mantiene la cabeza humeral ajustada a la cavidad glenoidea de la escápula, la presión persistente del plano de la mesa de operaciones contra el hombro tiende a desplazar la cabeza del húmero estrechando el músculo supraespinoso y el nervio supraescapular, y distendiendo el plexo braquial por leve tracción indirecta, lo cual causa déficit sensorial y dolor.5 Para el acceso a la región escapular, los reparos anatómicos son la espina y los bordes del omoplato, fáciles de encontrar en pacientes en decúbito dorsal, lo que permite inyectar el anestésico local sin dificultad, facilitando la realización del procedimiento quirúrgico y, al mismo tiempo, mantener el confort de los pacientes. Para el bloqueo del nervio supraescapular, se traza una línea que pasa por el centro (la bisectriz) de la región limitada hacia adelante por la clavícula, y por detrás por el acromion, y que se extiende hacia afuera hasta la articulación acromio clavicular (FIGURA 1). En la unión del tercio externo con los dos tercios internos de esta bisectriz se introduce, perpendicularmente hacia delante, una aguja de 5 cm de longitud y 23G de diámetro, que encuentra al omoplato aproximadamente a los 4 a 5 cm. En este punto se inyecta la solución anestésica (FIGURA 2).

Resultados El tiempo promedio en el que los pacientes del grupo A (en los que no se realizó el bloqueo) y del grupo B (en los que se inyectó solución salina) manifestaron tener dolor, molestias o adormecimiento del brazo y de los hombros

Figura 1. Demostración de las referencias anatómicas útiles para llevar a cabo el bloqueo del nervio supraescapular en un paciente en la posición de decúbito dorsal. La letra “C” indica la posición de la clavícula y la “E” refiere la posición de la espina del omoplato.

Figura 2. Inyectando la solución anestésica en la fosa supraescapular, antes de que el nervio entre en la fosa infraescapular.

dependientes, después de haber sido colocados en la posición lateral, osciló entre los 26 y 48 minutos, con una media de 36.2 (D.S. ± 2.81). En los pacientes de los grupos C y D, el tiempo de la manifestación de molestias se prolongó hasta superar una media de 62 minutos (D.S. ± 5.16), y éstas fueron de menor intensidad.

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En ningún paciente se observó un déficit neurológico permanente que pudiera relacionarse con la “posición de lado”. En la TABLA I se muestra la incidencia de los pacientes que durante la intervención quirúrgica se quejaron de molestia y/o dolor en el hombro o miembro superior dependiente. En todos los casos se completó la intervención quirúrgica programada. En 5 de los 64 pacientes que no recibieron tratamiento con BNSE (grupo “A”) se realizó anestesia general para poder continuar el procedimiento quirúrgico, y los restantes recibieron sedación con midazolam y analgesia con fentanilo en dosis suficientes para tolerar las molestias causadas. Los pacientes del grupo “B” recibieron medicamentos adyuvantes en dosis “a demanda”, de midazolam y/o fentanilo, tratando de aliviar el dolor del hombro dependiente. De este grupo, en 4 pacientes fue necesario administrar anestesia general para poder abolir el dolor en el HD. Los pacientes de los grupos “C” y “D” recibieron sedación con bajas dosis de midazolam; el número de pacientes de estos grupos que requirieron sedación con midazolam (0.003 mg/kg) también está consignado en la TABLA I .

TABLA I INCIDENCIA DE DOLOR Y MOLESTIAS DEL HOMBRO DEPENDIENTE EN PACIENTES BAJO ANESTESIA REGIONAL Pacientes

Dolor

Adormecimiento Anes. general

Grupo A (64)

52 {81.1}

56 {87,5}

5 {7.8}

Grupo B (64)

50 {78.1}

55 {85.9}

4 {6.2)

Grupo C (459)

79 {17.2}

89 {19.3}

0

Grupo D (675)

93 {13.7}

105 {15.5}

1 {6.7}

() entre paréntesis: número de pacientes en cada grupo { } entre llaves: números en bracketas, que representan el porcentaje de los síntomas notados en cada grupo.

Con respecto a la elección del anestésico local, el uso de bupivacaína 0.5% permitió atrasar la aparición de los síntomas relacionados con la presión postural del plexo braquial, con una diferencia estadística significativa de p < 0.05 y una menor intensidad de los mismos.

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Discusión Bajo ciertas circunstancias, las molestias referidas por los pacientes en relación con la posición en que deben ser operados pueden hacer fracasar algunas de las técnicas de anestesia regional, aunque ellas sean ejecutadas impecablemente. Este es el caso de las manifestaciones de dolor, adormecimiento y molestias informadas por los pacientes en el HD, asociadas con anestesia neuroaxial de los miembros inferiores. Parece ser que en la mayoría de los casos estas complicaciones se evitan con la simple maniobra de ejecutar el bloqueo del nervio supraescapular cuando atraviesa el ligamento supraespinoso en la cara posterior del omoplato, obteniéndose las ventajas de la anestesia regional. Esta maniobra requiere además que durante el procedimiento el anestesiólogo verifique repetidamente la almohadilla de apoyo en la parrilla costal, manteniendo el hombro que asienta sobre la mesa de operaciones en la posición correcta, lo que provee un adecuado soporte a la articulación. Igualmente, previene el empleo de dosis excesivas de sedantes y analgésicos, a veces necesarias para bloquear el nervio supraescapular. Dado que un número importante de pacientes que son operados despiertos en esta posición expresan dolor o algún otro síntoma significativo de compresión del plexo braquial, el anestesiólogo debe realizar el BNSE preventivamente en el preoperatorio inmediato, antes de colocar al enfermo en posición y como una maniobra más de las que realiza habitualmente. Aparentemente, el bloqueo del nervio supraescapular interrumpe las señales nociceptivas provocadas por un leve estiramiento de los troncos nerviosos del plexo braquial, resultado de la posición de la articulación del hombro6 favorecida por el peso del tronco contra la superficie dura de la mesa de operaciones.

Prevención del dolor en el hombro

El hecho de no registrarse ningún déficit neurológico permanente sugiere que tal presión es de leve a moderada, pero suficientemente intensa como para producir temporalmente dolor y pérdida sensorial en la extremidad dependiente. El bloqueo con anestésico local del nervio supraescapular facilita el mantenimiento del paciente en la posición indicada, y es probable que prevenga un daño del plexo braquial.

Referencias Bibliográficas 1. Winchel SW, Wolfe R: The incidence of neuropathy following upper extremity nerve blocks. Reg Anesth 1985:10:12-15. 2. Clausen EG: Postoperative paralysis of the brachial plexus: review of the literature and report of nine cases. Surgery 1942:72:933-8.

Aceptado: 30/01/07

En conclusión, se ha demostrado el beneficio terapéutico y preventivo del BNSE en la aparición de síntomas suficientemente perturbadores en pacientes sometidos a operaciones prolongadas en la posición de decúbito lateral, preservándose las ventajas de las técnicas de anestesia neuroaxial, sin la necesidad de sobresedar o inducir la anestesia general.

3. Torrieri A, Aldrete JA: Suprascapular nerve block (SSNB) prevents shoulder pain and discomfort in patients in lateral position. Anesthesiology 1995:83:A 852. 4. Testut L, Latarjet A:Tratado de Anatomía Humana. Salvat Editores S.A. Barcelona. Tomo III, 1976: pp 266-8.

5. Thomas AN: Posición decúbito lateral. En: posiciones en anestesia y cirugía. J T Martin (ed). Salvat Editores SA, Barcelona 1982:pp 133-160 6. Day L: Requisitos quirúrgicos: ortopedia. En posiciones quirúrgicas en anestesia y cirugía. J. T. Martin (ed). Salvat Editors SA, Barcelona, 1982:pp. 196-201.

Dirección postal: Dr. Alberto Torrieri Anchorena 1586 – 8, “A” (1425) Buenos Aires, Argentina Tel: (54) 11-4822 9608 E-mail: [email protected]

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