La recuperación después del ictus

Dra. Montserrat Bernabeu Jefe de la Unidad de Daño Cerebral Institut Guttmann Hospital de Neurorrehabilitación

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17 d’octubre de 2009

Algunos datos epidemiológicos del ictus
Si analizamos el conjunto de datos que aportan el CMBDAH y el Registro de Mortalidad se estima que la incidencia de ictus en la población de Catalunya, en todas las edades, es de 245 nuevos casos /100.000 hab./año.
La evolución de la mortalidad del AVC entre 1983 y 2005 ha sido hacia una reducción de las tasas estandarizadas por edad del 67%, es decir que la mortalidad se ha reducido a menos de la mitad en un período de 20 años.

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Algunos datos epidemiológicos del ictus
A pesar de que aproximadamente las 2/3 partes de pacientes que sufren un primer ictus sobreviven, cerca de la mitad presentarán una discapacidad física como resultado.
Es la principal causa de discapacidad en adultos.
A los 6 meses de la lesión, sólo el 60% han conseguido independencia en AVDs básicas como aseo o caminar distancias cortas. Patel A et al. Arch.Phys Med Rehabil 2000;81:1357-63

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Rehabilitación del paciente con ictus Proceso terapéutico limitado en el tiempo y en base a unos objetivos, dirigido a que las personas con una discapacidad adquieran un nivel funcional mental, físico y social óptimo, aportando los instrumentos necesarios para cambiar su vida. Guía de Práctica Clínica, AATRM, Octubre 2005

La adherencia a guías/protocolos de rehabilitación del ictus mejora el resultado funcional y la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido. Duncan et al, 2002; Reker et al., 2002

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Principios generales de la rehabilitación: Evaluación periódica Secuencia de conceptos ICIDH 1980 Enfermedad o trastorno

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Déficit

Discapacidad

Minusvalía

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Principios generales de la rehabilitación: Evaluación periódica Interacción de conceptos ICF 2001 Condición de salud (trastorno/enfermedad)

Estructura y función corporal (Déficit)

Actividades (Limitación)

Factores ambientales INSTITUT GUTTMANN

Participación (Restricción)

Factores personales 17 d’octubre de 2009

Instrumentos de medida Limitación de la actividad Guía de l’ictus

pràctica

clínica

sobre

Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Editada por: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Octubre de 2005, Barcelona. Revisada el 2007.

Consta de cuatro partes: 1. Atenció al malalt agut 2. Prevenció secundària 3. Rehabilitació 4. El retorn a casa

Se deben utilizar métodos y escalas objetivas y validadas para identificar objetivos, planificar el tratamiento y evaluar resultados. Para medir la limitación de la actividad postictus se recomienda la utilización del índice de Barthel y el componente ( Kwon et al., Stroke 2004) motor del FIM Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses postictus. (Duncan et al.,2000) INSTITUT GUTTMANN

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Diagnósticos en rehabilitación

     

Motor Sensorial Comunicación Deglución Traqueotomía Esfínteres

 Limitaciones articulares  Algias  Trastornos ritmo sueñovigilia  Piel (UPP)  Cognitivo-conductualemocional

Limitación en la actividad

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Tratamiento integral Metodología de trabajo interdisciplinar Establecer diagnóstico de los déficit Objetivar limitación de actividad (Escalas de valoración funcional) Plantear objetivos comunes y estancia hospitalaria (Sesión Conjunta) Indicación de tratamiento individualizado

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Tratamiento integral Metodología de trabajo interdisciplinar

Fisioterapia Enfermería Tratamiento

Neurología

Terapia ocupacional

Evaluación

Paciente Familia

Médico rehabilitador

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Neuropsicología

Trabajo social Diagnóstico

Planificación objetivos Otros

Logopedia 17 d’octubre de 2009

Tratamiento integral Metodología de trabajo interdisciplinar Instrumentos de trabajo: • • • • •

Historia clínica única e informatizada. Sesión conjunta. Pase de visita conjunto semanal. Sesiones interdisciplinares Sesiones con familias

El programa rehabilitador debe ser integral a lo largo de todo el proceso que incluye fase aguda, postaguda y de reintegración comunitaria. INSTITUT GUTTMANN

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Objetivos terapéuticos Como regla fácil aunque sólo aproximada, puede considerarse que los períodos de máxima recuperación son: • Neurológico: • Funcional: • F. Superiores:

3 meses 6 meses 1 año

Beaudoin N, Fleury J. Rehabilitación de las personas afectadas por AVC. EMC. Université de Montreal. Jorgensen HS et al. Stroke. Neurologic and functional recovery. The Copenhagen stroke study. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1999; 10: 887-906.

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• En la fase aguda el tratamiento se basa en la prevención de complicaciones especialmente a nivel de piel, respiratorias (disfagia), trombosis venosa y rigideces articulares. • En la fase postaguda la evaluación es muy importante de cara a orientar las diferentes opciones terapéuticas. Se evalúan criterios como: – – – –

nivel funcional previo estabilidad médica para tolerar actividad física diaria persistencia significativa del déficit neurológico discapacidad en al menos dos áreas de las siguientes: movilidad, AVDs, comunicación, esfínteres y disfagia. – nivel cognitivo pre y post AVC suficiente per aprender – nivel comunicativo suficiente

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Tratamiento integral en un Hospital de Neurorrehabilitación IMPORTANTE!!!

Información clara y concisa a la familia sobre los objetivos de tratamiento y tiempo de ingreso hospitalario previsto para ello. Factores mal pronóstico (relacionados con severidad lesión): - Afectación cognitiva severa MODELOS PREDICTIVOS: - Incontinencia esfinteriana Tres modelos han sido desarrollados en - Afectación sensitiva nuestro país, el de Sánchez-Blanco, I y cols. en 1999, el de Duarte, E y cols. y - Heminegligencia Santos J.F. en el 2002, con una -… predicción del 79%, 81% y 88%, respectivamente

No existe un modelo universalmente aceptado. INSTITUT GUTTMANN

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Principios generales de la rehabilitación

Inicio (precoz) Continuidad Intensidad y frecuencia Duración Evaluación periódica Participación de pacientes y cuidadores

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Principios generales de la rehabilitación: Inicio (precoz) Los pacientes que inician la rehabilitación durante la primera semana después del ictus tienen menor discapacidad y mayor calidad de vida a largo plazo respecto a aquellos que la inician más tarde. Musicco et al., 2003

Un programa de tratamiento precoz de alta intensidad para la extremidad superior durante 6 semanas, mejora la función motora del brazo a los 5 años tras el ictus. Feys et al.,2004

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Principios generales de la rehabilitación: Continuidad La rehabilitación es un proceso continuado que precisa una coordinación en las diferentes etapas y niveles de atención para evitar la fragmentación del tratamiento, el tratamiento en ámbitos no adecuados o el reinicio de tratamientos innecesarios. Unidades de convalescencia o media estancia. Hospital de agudos

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Hospital de día de rehabilitación Centros de larga estancia

Rehabilitación ambulatoria

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Principios generales de la rehabilitación: Intensidad y frecuencia Existe evidencia de que los tratamientos rehabilitadores intensos mejoran los resultados funcionales Kwakkel et al.,2004

Sonoda y cols. objetivan una mejora de la discapacidad al alta y reducción de estancia hospitalaria en un grupo de pacientes que siguió un tratamiento de alta intensidad 7 días a la semana respecto a otro grupo que siguió un programa de rehabilitación 5 días a la semana. Sonoda et al., 2004

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Principios generales de la rehabilitación: Duración La mayor recuperación neurológica se produce en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptación a la discapacidad y a la integración a la comunidad puede ser más largo. Según el New Zealand Guidelines Group el tratamiento rehabilitador debe finalizar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales. El Royal College of Physicians (UK) afirma que cuando persiste una limitación de la actividad después de los 6 primeros meses debe de evaluarse la indicación de un período de rehabilitación planificado por objetivos. Todo deterioro funcional (caídas, fracturas, depresión,…) puede requerir tratamiento puntual, de corta duración, para volver al nivel funcional previo INSTITUT GUTTMANN

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Principios generales de la rehabilitación: Participación de pacientes y cuidadores

Los pacientes y cuidadores deben de tener una participación activa en el proceso rehabilitador desde las fases iniciales.

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Tratamiento integral Metodología de trabajo interdisciplinar

• • • • • • • •

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Tratamiento neurofarmacológico Tratamiento neuropsicológico Tratamiento logopédico Tratamiento fisioterápico Tratamiento en terapia ocupacional Reeducación esfinteriana Prevención de complicaciones Adiestramiento a la familia !!!!!

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Alteraciones de la comunicación: Afasia/Disartria • Todos los pacientes con afasia/disartria deben ser valorados por un profesional experto en patología del lenguaje utilizando métodos de evaluación estandarizados (RCP) • Los estudios sugieren que la intensidad del tratamiento debe ser entre 2 y 8 horas semanales (RCP) • La logopedia intensiva en un período de tiempo corto mejora los resultados en pacientes con afasia después de un ictus. Bhogal et al, 2003

• Mientras existan objetivos identificables y se manifieste un progreso demostrable, el paciente debe seguir tratamiento logopédico pero deben realizarse evaluaciones periódicas de este progreso (RCP)

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Alteraciones neuropsicológicas Los déficit cognitivos y conductuales constituyen una causa importante de discapacidad después de un ictus y pueden interferir negativamente en la implicación del paciente en la rehabilitación.

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Alteraciones neuropsicológicas: Cognición •

•

•

•

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Atención: Requisito esencial para tareas cognitivas y motoras. Pueden alterarse atención sostenida, selectiva o dividida. El tratamiento debe dirigirse a mejorar nivel de alerta y habilidad para mantener atención. Memoria: Dificultad para aprender información nueva o habilidades, para recordar y recuperar la información y para recordar lo que deben hacer en un futuro. Se recomiendan intervenciones orientadas a facilitar adquisición de estrategias (alarmas, agendas, etc…) Negligencia/inatención espacial: Limita la capacidad de responder y orientarse ante los estímulos que provienen de la parte contralateral a la lesión. Técnicas específicas como indicaciones, activación de las extremidades, ayudas y adaptaciones del entorno. Praxis: Los pacientes con apraxia deben ser instruidos en el uso de ayudas internas y externas (verbalización y seguimiento de secuencias de acción escritas o dibujadas) Funciones ejecutivas: Son las que permiten organizar, planificar, resolver problemas..Técnicas compensatorias (listas escritas, agendas electrónicas,..) para mejorar la ejecución de las AVDs.

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Alteraciones neuropsicológicas: Emoción • La depresión después del ictus afecta de un 20% a un 63% de los pacientes y tiene influencia negativa sobre el progreso de la rehabilitación. • Factores predisponentes: – – – –

Personalidad premórbida Grado de afectación funcional Falta de soporte familiar y comunitario Pérdida de la autoestima

• Un 33% de los pacientes con ictus tienen ansiedad y se relaciona con la incertidumbre de la recuperación, la familia y el temor a sufrir nuevo ictus.

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Alteraciones neuropsicológicas: Emoción • Es importante conocer la incidencia de esta alteración emocional para poder diagnosticarla y ofrecer el tratamiento psicológico adecuado. • Según New Zealand Guidelines Group, la persistencia de depresión > 6 semanas tras el ictus debe ser tratada con tratamiento farmacológico antidepresivo.

• No está recomendado el uso profiláctico de medicación antidepresiva para prevenir la aparición de depresión.

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Disfagia • Wade y Hewer (1987) en una muestra de 452 pacientes ingresados de forma consecutiva por presentar un AVC hallaron algún tipo de trastorno de la deglución en el 45% de los casos. •

El grupo de Veis y Logemann (1985) en una serie de 38 pacientes con secuelas de AVC objetivaron la presencia de disfagia en una tercera parte del total.

• Horner (1986) en un grupo de 70 pacientes con lesiones bilaterales halló una incidencia del 49%

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Disfagia

Lo importante es recordar que alrededor del 50% de pacientes con disfagia después de un ictus son aspiradores silentes.

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Disfagia • La evaluación debe hacerse tan pronto como sea posible, con un test de deglución sencillo y validado. • Si se detectan alteraciones en el test clínico (fase faríngea), debe realizarse un estudio videofluorosocópico que nos permitirá objetivar cual es la función alterada pero también orientará el tratamiento.

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Disfagia • La disfagia puede condicionar una deglución insegura con riesgo de aspiraciones y neumonía secundaria. • No debemos olvidar que la disfagia puede llevar a una situación de malnutrición (15%). Si no podemos asegurar alimentación vía oral, considerar nutrición enteral por SNG y si se prevé que esta situación se mantendrá más allà de 4 semanas, indicar la colocaciónde una sonda de gastrostomía.

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Espasticidad ¡La espasticidad no siempre debe tratarse! Sólo debe tratarse si interfiere con:
La función


La posición
La higiene
El confort (el dolor)

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Espasticidad Tratamiento: • Descartar una causa externa desencadenante de espasticidad. • Fisioterapia • Férulas/yesos • Medicación oral • Toxina botulínica • Tratamiento quirúrgico

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Hombro doloroso • Complicación frecuente e invalidante que puede afectar hasta al 30% de los pacientes con ictus. • Interfiere en la rehabilitación y se asocia con estancias hospitalarias más largas y peores resultado Turner-Stokes et al.,2002

• Tratamiento: – Colocación correcta del hombro es la medida preventiva más útil. – Abordaje inicial con AINEs – La estimulación eléctrica funcional ha mostrado efectos beneficiosos cuando se aplica en fases precoces post-ictus. – No se recomienda infiltración local con corticoides.

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Esfínteres • El tratamiento de la incontinencia de esfínteres es una parte esencial del programa rehabilitador. • El uso de catéteres urinarios en ningún caso es rutinaria y deben retirarse en cuanto las causas que precipitan su uso han estado solventadas. • En ausencia de otras causas, si persiste la incontinencia deben considerarse estudios urológicos específicos: ecografía, CUMS o urodinámica.

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Ortesis de extremidad inferior • Se utilizan para mantener la alineación correcta del pie, corregir el equino y el varo para conseguir una marcha más segura y con menos coste energético. • Las ortesis mejoran los parámetros de la marcha sin efecto sobre la actividad muscular parética Leung et al., 2003

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Estimulación eléctrica funcional

No se recomienda su uso rutinario aunque en determinados pacientes se puede utilizar para mejorar la movilidad de un brazo, la dorsiflexión del tobillo y la marcha.

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Limitación en las AVDs • AVDs básicas (alimentación, vestido, higiene, etc…) • AVDs instrumentales (tareas domésticas, uso del teléfono, ordenador, cuentas bancarias, etc…) Todos los pacientes con dificultades en las AVDs deben ser tratados por un equipo multidisciplinar que incluya un profesional experto en terapia ocupacional.

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Limitación en las AVDs

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Ayudas técnicas y adaptaciones personales Las ayudas técnicas y las modificaciones del entorno pueden aumentar significativamente la independencia funcional del paciente.

Es preciso evaluar: – Sistema de sedestación más adecuado. – Las ortesis necesarias para prevenir deformidades y/o mejorar la funcionalidad de la extremidad superior. – Las modificaciones del entorno para aumentar la estimulación del lado afecto, prevenir caídas y facilitar las AVDs.

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Alteraciones de la función motora • Existen diferentes técnicas fisioterapéuticas pero no existe suficiente evidencia científica para recomendar una por encima de las demás. • Los programas de reeducación se pueden clasificar en: – Técnicas de compensación – Técnicas de facilitación (Bobath, Brunnstrom, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva) – Técnicas más modernas entre las que destaca el reaprendizaje motor orientado a las tareas.

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Alteraciones de la función motora • Dado que existe evidencia científica de que se obtienen mejores resultados con un tratamiento más intenso, deben de considerarse los sistemas automatizados (robótica, treadmill, etc…) a pesar de que se desconocen los efectos a largo plazo en la función, la actividad y la participación). Teasell et al., 2005

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• La rehabilitación después de un ictus se ha orientado clásicamente hacia la reeducación de estrategias compensadoras para adaptarse a la discapacidad: – Aspecto motor, compensar con extremidades preservadas. – Comunicación, búsqueda de sistemas alternativos. – Aspecto funcional, supresión de barreras arquitectónicas, uso de ortesis y otras ayudas técnicas.

• La translación de la investigación neurocientífica a las aplicaciones clínicas ha permitido generar nuevos enfoques terapéuticos en el ictus, con la expectativa de mejorar los resultados funcionales.

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Concepto plasticidad La plasticidad cerebral hace referencia al ajuste del SNC a cambios tanto en un medio interno como externo. Esta es una propiedad del cerebro en desarrollo, pero esta posibilidad de cambiar persiste y se extiende a lo largo de la vida. La plasticidad sináptica explica la recuperación de la función y la compensación que sigue a una lesión neurológica, mediante la modificación funcional y reorganización estructural del sistema nervioso.

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Tratamiento rehabilitador En la última década, coincidiendo con la evolución del concepto de plasticidad cerebral, se ha presenciado un progreso significativo en el manejo rehabilitador del ictus potenciando las técnicas facilitadoras en lugar de las compensadoras.

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Entrenamiento extremidad superior Tratamiento basado en la inducción forzada del movimiento (Constraint-induced movement therapy) Base conceptual de la CIMT: tras la terapia convencional existe un aprendizaje de no utilización de la extremidad parética (dolor, esfuerzo y lentitud para utilizar la extremidad afecta y fácil uso de la contralateral).

Taub E, et al. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nat Rev Neurosci 2002;3:228-36

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