La reparacion cardiac de un PFO Baptist Cardic & Vascular Institute Miami, FL February 24, 2011

-Buenas tardes y bienvenidos al Baptist Cardiovascular Institute en la preciosa Miami, Florida. Yo soy un medico anestesiólogo intervencionista aquí en el instituto. Vamos a estar acompañándonos durante dos horas para ver como se hace un cierre de FOP. Vamos a hablar ahora con el Dr. Quesada que va a cerrar el defecto. Ahora cuéntenos un poco sobre lo que está pasando en el laboratorio y sobre la paciente. -Buenas tardes a todos o buenas noches, dependiendo de dónde estén. Bienvenidos al laboratorio de catéteres. Esto no es una sala de operación sino que es una sala donde hacemos procedimientos con imágenes en vez de a través de incisiones. Aquí esta mi asistente, Claudia, el Dr. Machado que está a cargo de anestesia que nos esta ayudando. En el equipo tengo a Natalia, Rosa, Paul y Mario que son nuestros técnicos y enfermeras, y Kathy Ramírez que es también anestesióloga. Este es un caso muy interesante de un procedimiento que hacemos para pacientes jóvenes y mayores. Se trata de una joven de 27 años que tuvo dos accidentes cerebrovasculares últimamente sin ninguna causa aparente. Los estudios que se le hicieron fueron negativos y el único origen podría ser una embolización en un pequeño túnel que existe en el corazón, sobre el cual les va a comentar el doctor. ¿Jonathan? -Quisiéramos que los televidentes participen, y si tienen alguna pregunta pueden a través de la pantalla enviarnos por correo electrónico enviarnos cualquier pregunta que pudieran tener. -Quisiera hablar un poco de la anatomía del corazón para que tengan un mejor entendimiento de lo que estamos haciendo. Esta es una representación grafica del corazón. Este es el costado derecho y la cavidad superior es la aurícula derecha y está aquí es la aurícula izquierda. Cuando estamos en el útero de la madre, en el vientre, hay una conexión entre el lado derecho y el lado izquierdo, y este pequeño túnel es el foramen oval permeable que siempre tenemos cuando estamos en el útero de la madre, y el motivo es porque el bebé no puede respirar dentro del útero. La sangre por lo tanto no va a los pulmones sino que la sangre oxigenada de la mamá pasa del lado derecho hacia el izquierdo, entonces el izquierdo bombea la sangre al resto del cuerpo del niño. En cuanto nacemos este túnel, el FOP, cierra en la mayor parte de las personas en cuestión de uno a dos años. En el 75% de las personas este túnel se cierra, en el 25% de las personas el FOP permanece abierto durante el resto de la vida. -¿Por qué es importante? -Bueno, es importante porque en algunas personas podríamos desarrollar pequeños coágulos en las válvulas, y si suben por acá y no hay ninguna conexión pasan a los pulmones y no pasa nada. Si por ejemplo este coagulo llega al lado derecho y puede atravesar el FOP al lado izquierdo, esto puede causar un accidente cerebrovascular porque ese coagulo puede pasar por el lado izquierdo del corazón y subir al cerebro y esto causa un accidente cerebrovascular. 4:00 Lo que quisiera hacer ahora es mostrarles un video. Nuestro primer video que les va a mostrar una representación grafica de un FOP y como la sangre puede pasar de un lado a otro del corazón. Aquí hay una foto de lo que les acabo de mostrar. Normalmente esto es lo que sucede. La parte mas oscura permanece al lado izquierda y la parte mas roja permanece en el lado derecho. Aquí esta el FOP. Pueden ver como un poco de sangre puede pasar del lado izquierdo al lado derecho, y si se forma un

pequeño coagulo, que les voy a mostrar aquí, las válvulas de nuestras piernas y las venas, puede haber un poco de coagulo que aunque sea del tamaño de un alfiler, y como va subiendo como vemos aquí por las venas de nuestro cuerpo, entonces puede cruzar este FOP, este foramen oval permeable, subir al cerebro, esto puede causar un accidente cerebrovascular. Ese es el motivo por el que estamos aquí hoy, queremos poder cerrar este FOP. Esta es una representación de lo que va a hacer el Dr. Quesada. Por medio de una vena en la pierna va a entrar un catéter, un tubo plástico, y cerrar o arreglar este FOP. -¿Dónde estas ahora? -Bueno, bienvenidos de regreso. Aquí tenemos dos introductores. Uno en la vena femoral derecha y el otro en la arteria femoral izquierda. Aquí hay un catéter, ¿puede mostrar la imagen por favor? Aquí hay un catéter adentro del corazón que pueden ver aquí que es un ultrasonido, y con este ultrasonido estoy mirando el corazón. ¿Podemos traer las imágenes del ecocardiograma por favor? Como les van a decir, aquí están las cámaras del corazón donde se les va a mostrar el defecto. Las cámaras del corazón en la aurícula derecha y la izquierda, esta pequeña membrana que ven acá es el septum interauricular, y quiero que fijen su atención en esta área designada por la flecha. Este es el sitio donde esta situado el FOP. El Dr. Quesada va a inyectar una pequeña cantidad de solución salina agitada para demostrar como las burbujas pueden cruzar de forma similar a un pequeño trombo o coagulo podría cruzar esta sección. -Si, gracias Ralph. Como puedes ver aquí tengo otro catéter en la vena y vamos a hacer, nosotros llamamos a esto, un estudio de burbujas. Estoy haciendo burbujas de solución salina que ha sido agitada o movida. Van a ver cómo va a pasar del lado derecho al izquierdo del corazón. ¿Puedes concentrarte por favor? Acá ven como se inyectan las burbujas. -Necesitas una inyección más vigorosa. -Lo que voy a hacer es obtener mas fluidos y sacar este catéter para poder hacer un buen estudio de burbujas. Gracias, ¿me puede dar la jeringa? Vamos a poner más burbujas. Mismo procedimiento aquí, pueden verlo. Ahora voy a poner una verdadera inyección. Ahí pueden ver la cantidad de burbujas cruzando del lado derecho al lado izquierdo, ¿ven las burbujas? Y por aquí es que este paciente, por eso tuvo dos accidentes cerebrovasculares. ¿Puedes volverlo a poner para que ellos puedan ver cómo van las burbujas? ¿Tenemos otro video con el estudio de burbujas? -Si, les voy a mostrar en un momento. Primero el primer video que hicimos, el primer clip. -También por medio del doppler, concéntrense en el ecocardiograma, en el Eyes. Este es un estudio que hicimos hace unos minutos antes de estar en vivió para mostrar lo que queremos decir. Ahí están las burbujas del lado derecho arriba, yendo a la parte inferior, la imagen inferior, que es la aurícula izquierda, y proando que hay una comunicación entre los dos lados. Ralph, ¿quieres decir algo? -No. 8:20 -De nuevo, de la misma forma que estas burbujas están cruzando, un trombo pequeño podría cruzar y crear un accidente cerebrovascular. La siguiente parte del procedimiento es que tenemos que poner nuestro catéter a través de ese túnel, así que entonces vamos a adelantar nuestro dispositivo para poder cerrar. Déjeme mostrarles, vamos a adelantar este catéter por un alambre, lo va a pasar al lado derecho del corazón y por el túnel. Una guía, ¿pueden verla? Las imágenes de fluoroscopía ven el catéter dentro del corazón. Del lado derecho, estoy jalando el catéter, lo pueden ver aquí y me estoy guiando por medio de las imágenes del ecocardiograma, estoy cruzando por el hueco al lado izquierdo del corazón. Normalmente nos gusta estar en el sitio que llamamos la vena pulmonar, queremos estar seguros de llegar ahí por medio de las imágenes del ecocardiograma. ¿Puedes mostrarme por favor? Si, creo que ya llegue. Ponle algo de color por favor. De esta forma, al paciente en este momento ya le dimos anestesia. En la vena pulmonar, aquí estamos. Apaguen el color por favor. Siempre tenemos mucho cuidado donde posicionamos nuestro conductor para no tener ningún problema ni ninguna posibilidad de poner el conductor en ningún sitio donde no queremos que este. Queremos estar en la vena pulmonar izquierda. Yo no estoy diciendo las venas, no las veo pero ahí estoy, estoy bien. Dejemos el conductor ahí o la guía y vamos a sacar… puede estar ahí. Bien, el siguiente paso que vamos a mostrarles es el dispositivo antes de regresar al Dr. Roberts que les va a explicar como hacemos esto. La cámara puede venir acá, aquí tenemos distintos catéteres que utilizamos. Primero que nada vamos a medir el largo del túnel que vamos a cerrar y

para esto utilizamos un globo. Aquí esta, lo adelantamos, lo ponemos, vamos a intercambiar las guías. Ponemos un introductor aquí y vamos a ver en un segundo. ¿Puedes ponerle color a esta imagen? Para ver el ventrículo izquierdo si me puedes poner la orejuela auricular, me puedes dar el color. Vamos a reposicionar nuestra guía en otro lugar para que el procedimiento sea mas seguro, es importante la seguridad en todos estos procedimientos. Si hay alguna pregunta simplemente pulsen por medio de la internet y con gusto vamos a responder cualquier pregunta y conversarla con ustedes. Estoy haciendo lo mismo, estoy en el lado izquierdo del corazón. El ecocardiograma por favor. Buena pregunta. Tengo 70 años y tuve un accidente cerebrovascular el año pasado. Tengo diabetes, presión alta. ¿Le debería pedir a mi medico que busque un FOP? -Buena pregunta, mi respuesta seria que si usted tiene motivos para tener el accidente cerebrovascular, diabetes, presión alta, y por supuesto si están sin controlar, esto es un motivo suficiente para tener un accidente cerebrovascular, entonces si no es una persona joven no necesita. Lo que Ramón estaba hablando, el criptogénico es un accidente cerebrovascular sin motivo, sin causa, sin diabetes, sin hipertensión como en esta paciente joven. En este es el caso en el que se necesita buscar el FOP. ¿Qué dices Ramón? -Estoy de acuerdo contigo. Todos estos pacientes que estamos cerrando, ellos pasan por un examen neurológico muy completo. Los neurólogos los han evaluado, han buscado todas las posibilidades de cause de accidente cerebrovascular y esto es lo único que encontraron y así lo diagnosticaron, Así que un paciente de 70 años que tiene diabetes, hipertensión, hay muchos motivos por el cual la persona podría tener un accidente cerebrovascular. -Y cuales son las otras pruebas para tus pacientes si viniesen con un accidente cerebrovascular, ¿Qué harías para evaluarlo? -Primero veríamos que tipo de accidente es por medio de tomografías del cerebro o resonancias magnéticas. También buscamos arritmias del corazón, la fibrilación atrial auricular, los ventrículos también, ataque al corazón. Son distintas fuentes de posibles embolias o accidentes cerebrovasculares. Lo que es mas, no cerraríamos un FOP a no se que el paciente halla sido evaluado totalmente por un neurólogo y también tenga un perfil hematológico completo, queriendo decir que no hay nada mas que podría explicar la causa. Si hay una arritmia por ejemplo, fibrilación auricular, entonces si no estás tratando la causa en realidad, como dijo el Dr. Quesada, tienes que tener una evaluación completa. Tiene que ser el neurólogo, el cardiólogo, tiene que ser una evaluación completa para poder eliminar todas las demás causas y llegar a esta causa. -¿Tomamos otra pregunta Ramón, donde estas? -Estamos adelantando el globo, el globo va avanzando a través del defecto del septum o tabique como pueden ver aquí. Muestra la imagen en fluoroscopía, pueden ver el catéter con los dos marcadores. Eso es un globo y vamos a inflarlo lentamente para ver el defecto en el medio, ¿pueden verlo? -¿Y cual es el propósito de inflar el globo, que estas buscando? -Estamos buscando más que nada medir el tamaño del defecto al mirar la anatomía del túnel. La anatomía del túnel es importante porque tenemos que seleccionar la técnica apropiada y el dispositivo apropiado para cerrar este defecto, así que ahora estoy midiendo esto, voy a medir el tamaño, hemos tomado una foto. Este es un túnel pequeño, como pueden ver aquí. Es un túnel recto, directo, no hay problemas importantes. Algunos túneles pueden ser muy curvaceos o muy largos y entonces habría que hacer un diferente enfoque, utilizar una técnica diferente. A veces tenemos que atravesar el septum o el tabique con una aguja si el túnel es muy largo y cerrar de ambos lados, o sea que hay diferentes aspectos técnicos que tenemos que asegurarnos. Aprendemos mucho de la anatomía del túnel al hacer esta investigación con el globo para ver el tamaño. Ya vimos esto, vamos a jalar hacia atrás con nuestro globo. -Ralph, ¿quieres hacer un comentario sobre el eco que vimos? -Bueno, lo que el Dr. Quesada ha hecho es inflar el globo hasta el punto en que para el flujo y ahí el globo esta llenando el túnel, cosa que nos da una imagen de cómo luce este túnel en realidad, el tamaño que tiene, el ancho, el largo y así podemos juzgar que tipo de dispositivo y también cuan

grande tiene que ser el dispositivo que se va a colocar. Así que ya tenemos una idea, pensamos que el dispositivo es como 10mm y vamos a seleccionar un dispositivo diferente para la oclusión. -¿Puedes centrar acá un momento? Me dijiste 10mm, ¿Cuántas pulgadas? -Media pulgada. Esto es un catéter que es la vaina de entrega o la funda de entrega. Aquí vamos a poner el dispositivo, este es el dispositivo que vamos a utilizar, se llama criptoforme. Esto funciona así, les van a mostrar en un momento, es una especie de sombrilla y lo vamos a adherir al catéter que lo va a llevar a su sitio. Lo montamos…, normalmente estas cosas se me caen a mí, pero esta vez lo hice bien. El dispositivo ya esta puesto aquí, se cierra el dispositivo. -¿Se puede cerrar y ver los dos discos? -Si. -¿Puedes mostrarlo de cerca? -Lo estoy poniendo, estoy separándolo acá. Ven los dos discos y la división entre los dos discos, agarro el dispositivo, ya lo monte. ¿Quieres que lo haga de nuevo? -No, sigue con tu procedimiento normal. -entonces ahora vamos a montar el dispositivo dentro del catéter. Lo vamos a hacer bajo agua para que no halla burbujas porque las burbujas también pueden ser una fuente de problemas de accidentes cerebrovasculares. ¿Puedes centrar la cámara acá? Estamos poniendo el dispositivo dentro del catéter para llevarlo a su sitio, lo irrigamos bien para salir de todas las burbujas. Ahí están saliendo las micro burbujas. Nos tomamos nuestro tiempo, y esto es una fase muy importante de todo el procedimiento, queremos asegurarnos que este limpio, que no halla burbujas, que no haya nada mas dentro del catéter. Una vez que tenemos esto, entonces el catéter esta listo para ser colocado dentro de la funda que lo lleva a su sitio, la funda de entrega o introductor, y el introductor se va a colocar a través de la aurícula izquierda. -Quiero que te miren a ti mientras estas colocando esto. Aquí hay una pregunta. Aparte de accidentes cerebrovasculares, Qué otros síntomas tendría una persona si tuviese un FOP y si el FOP causa un murmullo al corazón o un soplo. -Eso es una gran pregunta. Si tienes un murmullo o soplo eso no es un FOP. Algún otro síntoma si, por cierto. Hemos visto de todo, es muy común que los trombos vallan al cerebro pero pueden ir a cualquier otro sitio, pueden ir a cualquier parte del cuerpo, a las piernas, a los riñones, a cualquier sitio. Hasta podríamos tener una embolia paradójica en el corazón y causar un ataque al corazón, no es algo corriente pero puede suceder. En cualquier lugar donde halla circulación arterial puede causar un trombo con este defecto -¿Dónde estas en estos momentos, tienes el introductor puesto? -Si, tengo la guía en su lugar. Puedes concentrarte acá, enfocar mis manos un momento. Estamos avanzando el introductor dentro de la vena femoral y les voy a mostrar como hizo el Dr. Robert con el dibujo animado como funciona esto. Este es el catéter que subo al corazón y tienen una guía que ya esta colocada en el lado izquierdo por la vena de la pierna. -Y están haciendo avanzar esta guía, ¿verdad? -Si. -¿Pueden ver la fluoroscopía? -Si. -entonces déjenme enseñarles acá la guía. Estoy entrando en el corazón, estoy atravesando el defecto y la guía volvió un poco, perdí la imagen. La fluoroscopía por favor. Ahí estoy, el introductor esta colocado dentro del corazón, y ahora lo que vamos a hacer es que vamos a dejar el introductor en la aurícula izquierda como vimos en el dibujo y vamos a retirar el introductor, vamos a dejar la guía por un segundo. -Para los que acaban de unirse a nosotros, bienvenidos al Instituto cardiovascular del Baptist. Si tienen preguntas hay un boton en pantalla que pueden oprimir. Hemos tenido muy buenas preguntas de parte de los televidentes. -Ahora estamos jalando la guía y vamos a quitarle todas las burbujas al catéter, no queremos tener ningún tipo de embolismo, eso es lo que estoy haciendo acá. Vamos a estar listos para colocar el dispositivo con el catéter. Enfóqueme las manos por favor. Aquí estamos irrigándolo, este es el dispositivo que está conectado al catéter que voy a hacer avanzar.

-Ramón, antes de avanzar acá, quiero mostrar unas graficas. - Les voy a mostrar aquí donde esta el catéter entonces ahí mismo puedes hacer lo que tu quieras. ---Quiero enseñarles una representación grafica de lo que acaba de hacer el Dr. Quesada. Aquí tenemos una imagen del corazón y lo que ha hecho el doctor es que ha puesto un introductor que ha atravesado el FOP. Entrado en la aurícula izquierda. Es un tubo que no tiene centro, y a través del mismo el va a colocar el dispositivo. ¿Por qué no mostramos acá otro video donde vamos a ver una animación del dispositivo y como se hace el cierre? Acá vemos el catéter que acaba de colocar él, ha atravesado el túnel y hay un disco que está en la aurícula izquierda. Se va a jalar, se va a expandir el mismo en la aurícula derecha, entonces se desenrosca y eso lo que hace es cerrar el FOP. Puedes mostrar la imagen de la ecocardiografía. Aquí teníamos la aurícula izquierda y la derecha, aquí es el catéter que esta pasando a través del FOP, y a través de ese catéter el Dr. Quesada va a hacer llegar el dispositivo. Concéntrense ahora en el lugar donde esta apuntando la flecha. Vamos a ver lo que esta pasando. -Estamos haciendo avanzar el dispositivo, este es el disco en la aurícula izquierda y ahora pueden mostrar el disco con la imagen del ultrasonido. Se puede ver aquí con la ecocardiografía perfectamente. Ahora vamos a pasar al tabique para poder desplazar el otro lado del dispositivo. Aquí ven como llega hasta el septum, hasta el tabique, entonces estamos colocándolo contra el túnel en la aurícula izquierda. Vamos a empezar a jalar el disco derecho de la siguiente forma, entonces puedo captar el tabique en ambos lados del dispositivo. Vamos a tomar un descanso para cerciorarnos que todo este de la forma en que lo queremos antes de soltar el dispositivo. -Tenemos muy buenas preguntas y quiero hacerle algunas preguntas a usted. ¿Usted diría que en la mayoría de las personas el FOP es benigno? -si. Entre le 15 y el 20% de la población tiene un FOP y nunca tendrán un síntoma en su vida. Hay muy pocos pacientes que puedan tener este problema. No es una enfermedad sino que solamente los tratamos cuando es necesario. Digamos que uno es piloto, o un buzo profesional, o biólogo marino y tiene que bucear a niveles muy bajos, o sea que existe el riesgo de tener una embolia en esa situación y por eso es que se cierran estos defectos, pero si no es debido a eso hay que tener pruebas de algún acontecimiento patológico. En algunos casos, el 25% de los pacientes pueden tener, esto es entre 70 y 80millones de norteamericanos, pueden tener un FOP. Esto no es algo por lo que se tienen que preocupar y averiguar. ¿Quieren hacer mas preguntas o quieren seguir? -esta es una pregunta muy buena. Yo he oído hablar de un FOP con un aneurisma interauricular. -Esta es una pregunta muy buena porque el aneurisma interauricular lo que significa es que el tabique esta muy flojo, como una especie de aneurisma, o sea que no esta recto el tabique sino que se mueve según los movimientos del corazón. La asociación de un aneurisma o un tabique muy móvil, cuando existe un FOP, aumenta la comunicación entre los dos. El aneurisma interauricular sin prueba de una comunicación no esta asociado con una situación patológica en estos momentos. Pensemos en un aneurisma en la aorta, se trata de un vaso sanguíneo que se esta hinchando, que se esta inflando. Yo quisiera que no se llamara un aneurisma sino que se llamara una válvula con una especie de aleta porque las personas cuando piensan en un aneurisma piensan en algo que se puede quebrar o explotar. -Yo estoy de acuerdo, no es un aneurisma sino es un tabique que se mueve demasiado. No pasa nada si no existe una comunicación. Una pregunta mas que es muy buena, ¿Cuáles son los riesgo asociados con este proceso? -Afortunadamente es algo muy seguro pero es invasivo el procesimiento, lo cual conlleva el riesgo de sangramiento, de perforar el corazón porque estamos colocando tubos y catéteres con guías. Ustedes me vieron cambiando la guía de una posición a otra y yo hable de la seguridad porque era en un lugar que era la orejuela auricular que es muy fácil de perforar, así que hay que tener mucho cuidado cuando uno este manipulando las guías y los catéteres dentro del corazón. Aunque es un procedimiento de poco riesgo tiene algunas complicaciones y por eso es que cuando hacemos estos procedimientos tenemos que estar seguros de que el paciente necesita que se le haga, esto es muy importante, por eso es que no hacemos los cierres con todo el mundo. Es un procedimiento invasivo y hay que tener respeto por eso.

-Vamos a tomar una pregunta más para que entonces podamos liberar el disco. ¿Hay alguna otra terapia para una persona que tenga un accidente cerebrovascular y un FOP, existe alguna alternativa? -Si, hay otras terapias disponibles para personas que han tenido un accidente cerebrovascular. Se pueden utilizar anticoagulantes como el Coumadin por ejemplo y son tan compatibles como un cierre. La diferencia es, y hay un estudio que se presento hace cuestión de un año, nosotros participamos en eso, es el “Closure trial”. Comparamos los pacientes que habían tenido los accidentes cerebrovasculares con los del cierre y con algunos se siguió la terapia con Coumadin y a otros se les hizo el cierre, pero los grupos manifestaron un comportamiento bastante similar. Después de dos años los resultados fueron muy similares, no hubo ninguna ventaja, lo cual no significa que haya sido negativo el estudio sino que la medicina es algo muy eficaz, pero uno tiene que seguir haciéndose su terapia. Si uno está recibiendo Coumadin, como este paciente de 29 años, si no le cerramos este defecto, ella ya ha tenido dos accidentes cerebrovasculares, y ella tendría que estar tomando este medicamento durante el resto de su vida o puede cerrarlo, lo cual es muy buena opción. En el pasado, antes de que tuviéramos este abordaje percutáneo, si el paciente había tenido los accidentes cerebrovasculares se hacían operaciones debido a eso. Hay que poner las cosas en perspectiva y darse cuenta de qué es lo mejor para cada paciente. En el estudio de “Closure”, de cierres, cuando hablamos con los pacientes, como dice usted Ramón, después de hacerles un seguimiento a los que habían tenido terapia con los que habían tenido el cierre, la recurrencia había sido muy baja en ambos casos. No tenemos la mejor respuesta en todo momento y los pacientes en este estudio no se les tuvo que hacer una imagen para ver si habían tenido un accidente cerebrovascular. En el caso de la paciente con la que está trabajando usted ahora, ésta persona si ha tenido dos accidentes o dos embolias. Hay estudios que se están haciendo y se tienen que explorar más con respecto a la terapia en comparación al cierre. Estamos tratando de ver cuál es el mejor procedimiento a seguir para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares y los FOP. Nos demoro 8 años el hacer estos estudios porque no podíamos distribuir a los pacientes porque los que habían tenido acontecimientos serios querían cerrar este FOP, no querían ser distribuidos en estas pruebas. Cuando hay un evento neurológico tenemos que tener una observación médica de que ha sucedido algo así, como por ejemplo una imagen por resonancia magnética. Hoy en día no cerramos los defectos mediante nuestro propio juicio medico sino que después de hacerle muchos estudios a fondo, estos pacientes se remiten a los cardiólogos intervencionistas. En este caso nosotros hacemos una evaluación para ver si los pacientes son idóneos para este proceso, pero esto se hace después de estudios muy a fondo. Todos los pacientes son distintos, hay algunos que tienen un alto riesgo como esta, que tiene un tabique que estaba muy flojo y las burbujas estaban atravesando de un lado para otro muy fácilmente y ha tenido dos acontecimientos cerebrovasculares y solo tiene 29 años, o sea que hay que decidir lo que se va a hacer. Hoy estamos cerrando este defecto del FOP. No se si deberíamos seguir para mostrar cuan estable es el dispositivo al colocarse. ¿Podría usted mostrar la ecocardiografía? Aquí se puede ver la imagen, aquí tenemos dos discos, uno del lado izquierdo y el otro del lado derecho. Aquí vemos la flecha en el lado izquierdo y ahora el otro disco esta del lado derecho, y en el medio tenemos el tabique. Aquí tenemos un tabique móvil que se mueve del lado izquierdo. Ahora tenemos que comprobar si el dispositivo va a permanecer allí, en otras palabras no quiero soltar el dispositivo para que este dando vueltas a otras partes del corazón así que tenemos que estar seguros de que es estable y para eso hacemos una maniobra jalando hacia adelante y hacia atrás. Esto se puede ver por la fluoroscopía que estoy jalando el dispositivo para cerciorarnos de que este en una posición estable. Me siento cómodo de que esta en una buena posición, entonces ahora quisiera pedirles que me pongan el color para ver si hay flujo. Hay cierta tensión sobre el tabique y pueden ver que hay un flujo dentro del dispositivo. Estoy contento, no estamos comprometiendo ninguna estructura y estamos listos para liberar el dispositivo. Aquí pueden ver en la fluoroscopía. -Vamos a ver ese video una vez mas para quelas personas comprendan lo que estas haciendo. Aquí vemos el catéter que esta atravesando el FOP y aquí vemos que se esta desplazando el disco auricular izquierdo, y como vieron hacer al Dr. Quesada, se jala contra el tabique y entonces vimos que el disco del lado derecho también se coloco. Ahora lo que va a hacer el doctor es desenroscar el dispositivo y liberarlo.

-Ahora vamos a pasar a la imagen fluoroscópica, aquí pueden ver, si quieren mostrarles la mano mía. Ya hemos liberado el dispositivo y ahora lo que vamos a hacer es regresar a la ecocardiografía. Voy a mejorar aquí la imagen un poco. ¿Quieres hacer algún comentario Ralph? -Aquí pueden ver el dispositivo en su última posición una vez que se ha liberado del catéter, esta en mejor posición aquí con el disco de la aurícula izquierda y el disco de la aurícula derecha, están tapando el canal. -ahora vamos a hacer el estudio de las burbujas. Nosotros comprobamos que no se haya comprometido ninguna estructura, lo cual hicimos antes de liberar el dispositivo. Lo hacemos siempre dos veces, estoy muy contento con el resultado, ha sido un resultado espectacular. Ahora vamos a repetir el estudio con las burbujas. -Y mientras estén preparando, ¿este procedimiento es si conlleva un riesgo de un accidente cerebrovascular? -si, claro que si, sin duda alguna. Tenemos catéteres dentro del corazón que pueden crear coágulos de ambas partes del dispositivo y por eso es que a los pacientes se les ha administrado heparina, que es anticoagulante, para que estén bien anticoagulados durante el proceso. -¿Hay alguien que haya podido tener un coagulo que haya causado este tipo de accidente cerebrovascular? -si se trata de una situación en la orejuela van a estar manipulando el dispositivo del lado izquierdo, y si hay un coagulo en la aurícula izquierda entonces no es necesariamente algo que esta causado por el FOP, por eso tenemos que cerciorarnos del motivo por el cual estamos haciendo esto. Vamos a hacer otro segundo estudio de burbujas. Este estudio es negativo, como ven no cruzan las burbujas ya. Pero esto no es necesariamente el caso en todos los pacientes, a veces tarda hasta 6 semanas para que el dispositivo en realidad selle totalmente de una forma mas permanente. -Yo estoy de acuerdo contigo, yo pienso que aunque hemos visto un par de burbujas cruzar, no me preocupa porque esto ha cerrado. Siempre es bueno ver que no halla burbujas cruzando. Vamos a ver, ¿puedes mostrar la imagen ecocardiográfica por favor? ¿Pueden ver? Comparado con lo que teníamos antes, no hay burbujas. Esto es un cierre, una oclusión perfecta, un magnifico resultado. Estamos muy contentos por el paciente. -Ramón, si vieses burbujas ahí, ¿eso te preocuparía? Como harías, que seguimiento le harías. -No me preocuparía en realidad porque la textura del dispositivo, tu podrías esperar ver algo de burbujas inmediatamente después. Seguimos al paciente con ecocardiografía de dos a tres mese y otro estudio de burbuja para estar seguro que todo esta cubierto y que todo esta cerrado. Lo otro que hacemos es que mantenemos a los pacientes en terapia antiplaquetas, Plavix, aspirina. Lo mantenemos así de tres a seis meses depende del paciente. En el estudio se nos mando a mantenerlos en aspirina para siempre y Plavix hasta tres meses para estar seguros de que todo el septum está cubierto de tejido. -Otra magnifica pregunta. La anestesia general se utiliza para el procedimiento. ¿Puedes explicar cómo es la recuperación y cuanto tiempo hay que permanecer en el hospital después del procedimiento? -Este paciente esta sedado, es lo que llamamos sedado pero consiente. La ponemos cómoda pero no está bajo anestesia general. Con los bebes se utiliza anestesia general obviamente. Si yo fuese a utilizar ultrasonografía intersofágica, o sea poner un catéter por medio del esófago, para esos pacientes usaríamos anestesia, pero para este tipo de pacientes usamos el ultrasonido intracardiaco. Este catéter es el ultrasonido, se pone dentro del corazón así que no necesito hacer nada de anestesia. Sacamos los catéteres cuando terminamos, y este paciente permanece en el hospital 23 horas y después van a casa. Es un procedimiento de paciente ambulatorio, se van con una curita donde hiciste la incisión en la ingle y eso es todo. Se pueden levantar después de cuatro horas del procedimiento. -¿Qué restricciones tienen cuando van a casa? -Lo único importante es que no pueden hacer deportes muy fuertes o muy pesados porque la ingle va a estar, pueden tener un hematoma, pero aparte de eso no hay restricción, Si se tiran o bucean, o una cosa por el estilo, si quisiéramos que no lo hagan unos tres meses, hasta estar seguros de que esto esta bien cerrado.

-¿Alguna medicina especial? -Aspirina y Plavix. Plavix por un tiempo corto y aspirina de bebé indefinidamente. Antibiótico profiláctico, que quiere decir, si usted va al dentista y le hacen trabajo dental, los próximos seis meses, hasta que estamos seguros de que todo esto esta cubierto por tejido, para impedir el riesgo de infección, y todavía no he visto ninguno gracias a Dios, le damos un antibiótico profiláctico en colonoscopias, en cualquier tipo de procedimiento que se considere que no es totalmente limpio. -Si los pacientes llegan en Coumadin porque han tenido accidentes cerebrovasculares y encuentras un FOP, ¿qué haces entonces? -eliminamos el Coumadin y los ponemos en Plavix a no ser que el Coumadin este indicado por otro motivo. Vamos a hacer que hay algún otro motivo por el que el paciente lo necesita, entonces se les vuelve a dejar el Coumadin y la aspirina de bebé. -Un comentario con respecto a la anestesia. Estos pacientes están sedados profundamente. Es un tipo de anestesia que uno podría recibir por ejemplo por una colonoscopia, en que usted esta dormido, no recuerda nada del procedimiento normalmente, pero en realidad esta despierto y listo para despejarse rápidamente. -Gracias Ralph, creo que me respondiste la pregunta esa de la anestesia. Otra pregunta Ramón, ¿Cuál es el periodo de vida que se espera de este dispositivo? ¿Esto va a cerrar el FOP para siempre o tienes que reemplazar el dispositivo en el futuro? -Este dispositivo va a ser parte de su cuerpo indefinidamente, por el resto de su vida. Diciendo esto, hay dispositivos nuevos que se pueden absorber, no están aprobados en Estados Unidos, están bajo investigación. Uno esta hecho de la mucosa del intestino del puerco y se hace en pacientes de quemaduras. En vez de tener el disco tienen este tipo de cobertura. Y hay otro dispositivo que es experimental también, pero se absorben 100%, o sea que el dispositivo desaparecería con el tiempo, aproximadamente de seis meses a un año, pero esos no están aprobados acá y falta mucho para que se aprueben en Estados Unidos. ¿La otra parte dela pregunta fue…? Reemplazarlos. No, no se les va a reemplazar. A veces lo que sucede es que quizás usted falle, no vea otro defecto, ocasionalmente puede suceder. Entonces hay que regresar y cerrarlo con otro dispositivo, pero eso es raro. En las pruebas que se hicieron, no utilizando este dispositivo sino otros dispositivos, hubieron menos del 90% de tasa de cierre. Esto quiere decir que el 10% de los pacientes todavía tenían una pequeña posibilidad en el seguimiento, es muy específico el dispositivo que se utilizo, pero yo creo que con las nuevas generaciones de nuevos dispositivos esto cada vez va a ser más y más raro. -Déjame hacerte una pregunta, y esto va a ser un poco de la vida diaria. 55 años, hipertenso, diabético, fuma, tiene un accidente cerebrovascular, se encuentra que tiene un FOP y el neurólogo le dice no te preocupes, vamos a controlarle la presión, la diabetes y vamos a darte aspirina. ¿Qué piensas de eso? -La edad en realidad no fue diferente, pero si todas las evaluaciones fueron negativas y esto es un FOP, se puede tratar con terapia medica, no hay ningún problema de tratarlo con terapia médica hasta que tengamos más datos. Yo creo que estamos obligados a considerar la terapia médica como primera opción. -Magnifica respuesta. Estamos en un periodo de tiempo en que no estamos seguros de cual es la respuesta perfecta. Hay dos buenas terapias, la terapia médica y la de la oclusión o el cierre con el dispositivo. Este es un paciente en el que yo hubiese utilizado este dispositivo. Paciente joven que ha tenido accidente cerebrovascular, ¿se va a mantener tomando Coumadin 50 años? Estoy de acuerdo, este es un paciente que necesitaba el FOP. Por eso queríamos mostrar esto porque hay mucha información en la prensa sobre este tipo de cosas y en realidad los médicos tratan de hacer lo mejor posible por sus pacientes. Cada paciente tiene que ser individualizado, los tratamientos no pueden ser generalizados. A veces demasiada información no es buena. Si usted tiene una pregunta, un problema, lo mejor es que lo hable con su medico porque él o ella van a buscar lo mejor para usted, eso es lo que tratamos de hacer. -Otra pregunta. ¿Este procedimiento se puede hacer por el brazo? ¿Puede entrar por el brazo o tiene que entrar por la ingle? -Esa es una muy buena pregunta, tenemos gente muy lista en ésta audiencia. La mayoría del tiempo este procedimiento se hace por medio de la ingle porque es más fácil. Habiendo dicho esto, cuando

no hay acceso por la ingle porque hay problemas en el sistema venal, lo hemos hecho por una vena en el cuello, pero no es usual. Por el brazo, aunque hay un par de casos descritos en la literatura, eso no es lo usual y tienes en realidad que tener un introductor bien largo. Yo creo que quizás el televidente halla estado pensado porque se ha visto mucho en el Miami Herald, estamos haciendo caterización para ir a la arteria radial, pero para entrar el FOP tenemos que pasar por una vena, no una arteria. No tenemos el mismo acceso como podemos tener por la ingle o por el cuello, es un procedimiento totalmente diferente. -¿Sentiré el dispositivo una vez que este colocado? Es otra pregunta -No, no lo vas a sentir porque es como un cuerpo extraño en tu corazón. Las primeras semanas hay como 5% de posibilidad de que tengas palpitaciones en el corazón porque tienen el dispositivo puesto, pero todo es una cosa transitoria, va a desaparecer, no hay dolor ni nada de ese tipo de cosas. Yo creo que esta es una respuesta importante, excepto quizás por los latidos extra del corazón transitoriamente. Esto es muy importante, te vas a sentir muy cómodo, no vas a tener otros problemas. Nadie ha hecho la pregunta sobre migraña, interesante. -Esa es la siguiente pregunta, la tengo, sobre las migrañas. ¿Los cierres de los FOP pueden curar las migrañas? -En realidad hay una asociación entre las migrañas y los FOP, pero nosotros somos cardiólogos, no sabemos en realidad la etiología dela migraña pero hay una teoría de que también son microembolias o sustancias que pasan al cerebro que vienen de los pulmones pero el único estudio aleatorio que se hizo que no mostro diferencia en migrañas. Aunque la incidencia de migrañas era más baja, el estudio se considero negativo. Esto de las migrañas comenzó porque todos nosotros estamos haciendo cierre de FOP, mas de 400 pacientes que tuvieron cierres de FOP para accidente cerebrovascular, el 30% tenían migrañas asociadas con esto, y cuando seguimos a los pacientes, esto es observación, no es una prueba aleatoria, cerca del 90% de los pacientes se les quitaron las migrañas. Como hubo esta experiencia, y que se ha repetido en múltiples sitios o casos de estos procedimientos, ha surgido toda esta teoría del FOP y las migrañas, pero no hay prueba de esto, no hay evidencia médica. Para tener evidencia tenemos que probar la efectividad de la solución, así que no cerramos a los pacientes por migrañas, los cerramos por accidentes cerebrovasculares. -Estoy de acuerdo con lo que has dicho. Yo creo que va a haber un segmento de pacientes con migrañas que si les cerramos el FOP, eso les va a hacer mejorarse desde el punto de vista de la migraña. Algunos pacientes dicen que es increíble, no les importa el hecho de que no van a tener más accidente cerebrovascular, lo que les encanta es que novan a tener más migrañas. Otros pacientes si tiene migrañas, así que tenemos que continuar investigando como estamos haciendo aquí, en otras partes del mundo para ver como podemos ayudar a nuestros pacientes. -Quiero recordarles que si han perdido parte de esto porque llegaron tarde o quisieran verlo de nuevo, va a estar disponible en baptisthelath.net y verlo de nuevo. Quiero agradecerles al Dr. Rafael Machado, al Dr. Ramón Quesada, su paciente que estuvo de acuerdo en hacerse este procedimiento, a todos ustedes que nos han estado mirando. Esperamos que hayan aprendido algo, que hayan disfrutado. ¿Hay alguna otra pregunta? Creo que tenemos tiempo para una pregunta más. ¿O quieres decir algo? -Primero que nada quiero agradecer a todo el mundo que ha estado aquí con nosotros una hora. Para mí esto es un gran gusto, yo soy un apasionado de mi trabajo. Agradezco a mi equipo que ha venido aquí hoy a hacer este procedimiento y esto en realidad todo tiene que ver con nuestros pacientes, sobre hacer las cosas que puedan ayudar a nuestros pacientes a llevar una vida normal. Yo les animo a que hablen con sus médicos, si tienen algún problema, y cuando se sientan deprimidos la mayoría del tiempo. La prensa no son los hechos, hay que tener información de sus médicos, no de la prensa. Quiero agradecerles a todos por estar con nosotros, agradecerle a mi equipo y tengan buena tarde, día o noche, donde sea que estén. _Desde aquí, desde el Instituto cardiovascular si quieren verlo de nuevo vayan a baptisthealth.net, pueden encontrar el video para volverlo a ver. ¿Alguna otra pregunta final que tengamos? Tenemos un minuto más. -¿Porqué es que el foramen oval permanece abierto en algunos adultos y porque cierra en otros?, ¿Es ambiental, es genético?

-Eso es una buena pregunta. Es la diferencia de presión. Es un túnel, no es un hueco. Cuando usted nace y respira por primera vez, la presión del lado derecho del corazón cae, entonces el túnel cierra, sella. En como el 15 a 20% de la población normal esto permanece permeable. Si del lado derecho del corazón la presión aumento, esto se puede abrir espontáneamente. -Perdóname Ramón, me acaban de dar la señal de que hay que cerrar y terminar esto. Gracias por estar con nosotros, esperamos que lo hallan disfrutado y les agradecemos por haber estado con nosotros hoy. Buenas tardes y muchas gracias.