La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez ma´s globalizado: problemas para los paı´ses en desarrollo Anthony J. McMichael1

El modo de vida urbano es la piedra angular de la ecologı´a humana moderna. En todo el mundo, las ciudades se han multiplicado y extendido ra´pidamente a lo largo de los dos u´ltimos siglos. Las ciudades son fuente de creatividad y tecnologı´a y motores del crecimiento econo´mico. Sin embargo, tambie´n son fuente de pobreza, desigualdades y peligros medioambientales para la salud. Durante mucho tiempo, las poblaciones urbanas han servido de incubadora y vı´a de entrada para las enfermedades infecciosas. La primera fase de la industrializacio´n, caracterizada por un crecimiento no planificado de las ciudades y por la economı´a del laissez-faire, ha dado paso a la gestio´n colectiva del entorno urbano. Ello es consecuencia del deterioro del entorno, del aumento de la alfabetizacio´n, del surgimiento de gobiernos democra´ticos y del crecimiento de la riqueza. En muchos paı´ses de ingresos bajos este proceso es ma´s lento debido a las presiones y las prioridades de la globalizacio´n econo´mica. Adema´s de los riesgos tradicionales que suponen las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias para los pobres de las zonas urbanas y de la adaptacio´n de diferentes infecciones transmitidas por vectores a la urbanizacio´n, el entorno urbano encierra diversos peligros fı´sicoquı´micos, como la exposicio´n al plomo, la contaminacio´n del aire, los peligros del tra´fico y la amplificacio´n de las olas de calor provocada por la bo´veda te´rmica urbana. Debido al aumento del nu´mero de consumidores y de sus expectativas, ası´ como de la utilizacio´n de combustibles fo´siles, las ciudades contribuyen enormemente a las presiones a gran escala que sufre la biosfera, en particular al cambio clima´tico. Es necesario adoptar polı´ticas que permitan afrontar los peligros medioambientales para la salud y los graves problemas del medio ambiente, que generalmente afectan de manera distinta a los diferentes sectores de la poblacio´n. Artı´culo publicado en ingle´s en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9): 1117–1126.

Introduccio´n La ecologı´a del homo sapiens esta´ experimentando una transformacio´n radical. La proporcio´n de la poblacio´n del mundo que vive en grandes nu´cleos urbanos o ciudades ha aumentado de un 5% al 50% durante los dos u´ltimos siglos, y los demo´grafos sostienen que hacia 2030 casi los dos tercios de la poblacio´n mundial vivira´ en esos entornos. La poblacio´n humana esta´, pues, en proceso de urbanizacio´n. En el futuro, las poblaciones urbanas tendra´n una proporcio´n de personas de edad mucho mayor que en la actualidad. La emigracio´n a los nu´cleos urbanos responde a causas muy distintas: la industrializacio´n, la inseguridad sobre la disponibilidad de alimentos en las zonas rurales, el intento de buscar amparo frente a los conflictos y los dan˜os ambientales y el aliciente del empleo, las actividades recreativas y la bu´squeda de estı´mulos. A´frica, donde la relacio´n entre desarrollo econo´mico y urbanizacio´n es menos evidente que en otras zonas, es, entre las grandes regiones, la menos urbanizada del mundo, pero la que esta´ experimentando el proceso ma´s ra´pido de urbanizacio´n. En el 1

Professor of Epidemiology, Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, Londres WC 1E 7HT, Inglaterra (e-mail: [email protected]).

Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

A´frica subsahariana, el ra´pido crecimiento de la poblacio´n urbana es fruto del deseo de escapar a la pobreza rural y de las elevadas tasas de fecundidad de los nu´cleos urbanos. En cambio, en Ame´rica Latina, los factores que han impulsado el desarrollo urbano son la industrializacio´n y la bu´squeda de oportunidades econo´micas. Esa es la razo´n de que dicho desarrollo, se haya desacelerado en Ciudad de Me´xico, Sa˜o Paulo y Buenos Aires durante el u´ltimo decenio de recesio´n (1).

La perspectiva histo´rica Las ciudades han estado asociadas histo´ricamente a la evolucio´n de las ideas y la pra´ctica de la salud pu´blica. La revolucio´n moderna en la salud pu´blica se inicio´ en el siglo XIX en las ciudades europeas, donde las presiones de la industrializacio´n, la pobreza, el hacinamiento y la ruptura de los modos tradicionales de vida habı´an deteriorado las condiciones de vida de la mayor parte de la poblacio´n. El historiador de la economı´a Szreter sostiene que en Inglaterra, paı´s que encabezo´ la revolucio´n industrial, el crecimiento econo´mico acelerado de la primera mitad del siglo XIX perturbo´ el sistema tradicional de autoridad, relaciones sociales e ideologı´as, provocando el deterioro del entorno urbano, el desplazamiento del sector ma´s acomodado de la #

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Salud y medio ambiente poblacio´n hacia los barrios perife´ricos, la acentuacio´n de las privaciones en el casco urbano y el aumento de las enfermedades y la mortalidad (2). En la Inglaterra de mediados del siglo XIX, la poblacio´n de los barrios residenciales ignoraba en gran medida las dificultades de la poblacio´n pobre de las ciudades. Fueron la inaccio´n polı´tica consiguiente y la crisis cada vez ma´s grave derivada de la pobreza, las enfermedades y unos asilos de pobres desbordados los que originaron el informe de Chadwick sobre las condiciones de los trabajadores (3). Chadwick sostenı´a que para poner remedio a la crisis social serı´a ma´s eficaz frenar la degradacio´n del medio ambiente que intensificar la prestacio´n de ayuda de «socorro» a trave´s de los asilos de pobres al amparo de las disposiciones de la Ley sobre la Indigencia de 1834, que estipulaba que los desempleados pobres debı´an trabajar para asegurar su subsistencia cotidiana. De todas formas, en el clima de laissez-faire imperante, a los activos representantes de clase media del electorado de los barrios interiores de las ciudades les preocupaban demasiado los problemas inmediatos de su supervivencia comercial como para embarcarse en planes ma´s ambiciosos de mejora del entorno urbano. Ası´, el programa de Chadwick de crear bajo el control de la autoridad central una red de juntas locales de salud, adoptado al amparo de la Ley de Salud Publica de 1848, encontro´ la resistencia generalizada de unos polı´ticos locales nada comprensivos. Finalmente, el complejo problema de la privacio´n econo´mica, la indigencia urbana y las graves desigualdades en materia de salud se resolvio´ delegando facultades sanitarias en los municipios locales mediante la Ley de Saneamiento de 1866 (2, 4). Durante los tres decenios siguientes, las autoridades urbanas de Inglaterra, utilizando nuevas tecnologı´as sanitarias y empre´stitos del sector pu´blico, transformaron los servicios de alcantarillado y abastecimiento de agua de empresas privadas en servicios pu´blicos. Este repaso histo´rico es pertinente para el momento actual, pues el hecho de que muchas grandes ciudades de paı´ses de bajos ingresos no hayan introducido cambios similares las ha dejado enfrentadas a los problemas asociados al deterioro del medio ambiente, las viviendas en malas condiciones, la pobreza y la enfermedad. Las presiones, distorsiones y prioridades de la globalizacio´n econo´mica han retrasado au´n ma´s el proceso en muchos paı´ses. Hasta el segundo cuarto del siglo XX, las enfermedades infecciosas eran la causa principal de mortalidad entre las poblaciones urbanas de los paı´ses industrializados. Sin embargo, la mortalidad debida a las infecciones habı´a comenzado a descender durante el siglo XIX. McKeown atribuye fundamentalmente el descenso de la mortalidad registrado a partir de 1850 a la mejora de las condiciones sociales y ambientales (5). Sen˜ala que las mejoras conseguidas en el suministro de alimentos y la nutricio´n aumentaron las defensas biolo´gicas contra las enfermedades infecciosas y que la mejora de la vivienda, la posibilidad de disponer de sistemas de 54

abastecimiento de agua en condiciones ma´s adecuadas, el aumento de la alfabetizacio´n y la introduccio´n del concepto de higiene dome´stica comportaron una mayor proteccio´n para los lactantes y los nin˜os. Varios autores coinciden ampliamente con las afirmaciones de McKeown, pero otros han subrayado la importancia de las intervenciones deliberadas de salud pu´blica, entre ellas la ingenierı´a sanitaria, la eliminacio´n de los desechos y la vacunacio´n (6). En Francia, por ejemplo, se produjo un aumento notable de la esperanza de vida, primero en Lyon en el decenio de 1850, luego en Parı´s en los decenios de 1860 y 1870 (aunque ma´s lentamente), y posteriormente en Marsella, hacia 1890; en todos los casos el aumento de la esperanza de vida estuvo asociado con la mejora deliberada del sistema pu´blico de abastecimiento de agua y saneamiento en cada una de esas ciudades (7). Al intensificarse la industrializacio´n, la ausencia generalizada de controles de la calidad del aire permitio´ que aumentaran los niveles de contaminacio´n en las ciudades industrializadas. A mediados del siglo XX se produjeron episodios espectaculares de contaminacio´n atmosfe´rica en Europa y Ame´rica del Norte, incluido el smog del gran Londres en el invierno de 1952. Estas experiencias dieron lugar a una nueva legislacio´n, que desde entonces ha propiciado la disminucio´n general de la contaminacio´n del aire en los paı´ses desarrollados. Las diferentes categorı´as principales de contaminantes atmosfe´ricos han seguido una trayectoria marcada por fases distintas (7). Las emisiones de las oscuras fa´bricas sata´nicas de la Europa industrializada de las que hablaba William Blake comenzaron a disminuir a comienzos del siglo XX, y las emisiones de dio´xido de azufre lo hicieron a partir de mediados del siglo. En cambio, todavı´a siguen aumentando las emisiones de dio´xido de carbono y de partı´culas muy finas. La trayectoria de aumento y disminucio´n, o «U invertida», que muestran las mediciones de humo y dio´xido de azufre se conoce a veces como la «curva ambiental de Kuznets», en referencia al gra´fico mediante el cual este economista describio´ en los an˜os cincuenta el aumento y disminucio´n posterior de las disparidades de ingresos en un determinado paı´s a medida que crecı´a la riqueza de los paı´ses industrializados. Sin embargo, no todos los contaminantes ambientales urbanos han seguido la misma trayectoria (8). Por ejemplo, los problemas de saneamiento dome´stico en los paı´ses occidentales han seguido una trayectoria descendente desde las primeras etapas de la industrializacio´n, mientras que las emisiones de dio´xido de carbono y los desechos de los consumidores mantienen su tendencia al alza. Presumiblemente, la tendencia actual de estos u´ltimos contaminantes se situarı´a en el tramo ascendente de la U invertida. La secuencia de aumento y disminucio´n de los contaminantes ambientales no es una ley de la naturaleza. En las megaciudades del mundo en desarrollo, como Ciudad de Me´xico, Sa˜o Paulo y Nueva Delhi, sus habitantes se ven enfrentados Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

Globalizacio´n, salud y entorno urbano muchas veces a lo peor de los dos mundos, el tradicional y el moderno. Soportan muy distintos tipos de contaminacio´n, desde la falta de saneamiento (que conlleva la exposicio´n a los excrementos humanos y un agua insalubre) a la existencia de peligrosos productos quı´micos orga´nicos sinte´ticos en el aire, los alimentos y el agua. Por ejemplo, en Nueva Delhi (India), la concentracio´n de bacterias coliformes en el principal rı´o de la ciudad, el Yamuna, se multiplica por 3000 desde que entra en la ciudad hasta que sale de ella (9). Ese tramo del rı´o recibe tambie´n 20 millones de litros de efluentes industriales. Adema´s, la ciudad ocupa uno de los u´ltimos lugares del mundo por la calidad del aire, especialmente durante los meses ma´s frı´os. Chaplin apunta tres razones por las que no se ha aplicado con e´xito un programa de saneamiento urbano en la India (4). En primer lugar, la administracio´n local de las zonas urbanas carece de los recursos y la voluntad necesarios para afrontar los problemas del interior de las ciudades, que tienen su origen en la pobreza, el hacinamiento y un crecimiento urbano desordenado. Las clases medias y altas influyentes se han trasladado a nuevos barrios ma´s verdes, y en el clima de indiferencia imperante florecen la corrupcio´n y la incompetencia. En segundo lugar, los pobres de los nu´cleos urbanos, analfabetos, fragmentados y relativamente indefensos, no constituyen una clara amenaza polı´tica. En tercer lugar, la disponibilidad de vacunas, antibio´ticos e instalaciones sanitarias eficaces ha permitido que las clases medias olviden los riesgos ambientales que amenazan la salud de los pobres. La medicina y la tecnologı´a sanitaria modernas aı´slan a las clases medias de las amenazas de las enfermedades infecciosas. Las tres vı´as principales por las que el entorno urbano incide en la salud humana son los cambios sociales asociados a la urbanizacio´n y el modo en que esos cambios influyen en los riesgos comportamentales para la salud; los riesgos microbiolo´gicos y de toxicidad que encierra el entorno fı´sico urbano; y el impacto medioambiental en gran escala de las poblaciones urbanas modernas, que provoca riesgos generalizados y a largo plazo para la salud al perturbar los sistemas de la biosfera necesarios para la vida.

El urbanismo como agente de cambio de las relaciones sociales y el comportamiento individual El urbanismo propicia numerosos cambios en el comportamiento humano que afectan al riesgo de padecer enfermedades. Por ejemplo, las ciudades se caracterizan por la existencia de niveles elevados de humo de tabaco, por los traumatismos y las muertes producidos por el tra´fico y por la obesidad de la poblacio´n adulta (11). La mayor incidencia de obesidad ilustra varios aspectos del modo de vida urbano. En la poblacio´n de las ciudades, ello es consecuencia de un acceso ma´s fa´cil a alimentos Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

elaborados muy energe´ticos, unido a la disminucio´n de la actividad fı´sica en el trabajo, el hogar y las actividades recreativas. Ası´ pues, el modo de vida urbano comporta un desequilibrio energe´tico que conduce a la obesidad, la cual aumenta notablemente el riesgo de sufrir hipertensio´n y diabetes de tipo II (del adulto) (11, 12). La facilitacio´n urbana del tra´fico microbiano, a causa de la mayor intensidad y diversidad de la movilidad humana, los contactos y las conductas sexuales, fue posiblemente decisiva para la propagacio´n del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo dema´s difı´cilmente transmisible, durante el decenio de 1980 (13). El urbanismo, la mayor movilidad y la relajacio´n de las normas culturales tradicionales imponen nuevos sistemas de comportamiento humano, incluso cambios en las actividades sexuales y el consumo de drogas ilı´citas (14). La amplia transmisio´n del virus de la inmunodeficiencia humana en los an˜os ochenta y noventa se debio´ en gran medida a la combinacio´n de una nueva libertad sexual, los intercambios entre las zonas urbanas y rurales y los viajes a larga distancia. Ana´logamente, las tasas notificadas de intoxicacio´n alimentaria han aumentado en los paı´ses industrializados durante los dos u´ltimos decenios y casi se han duplicado en el Reino Unido entre mediados del decenio de 1980 y el de 1990 (15). Probablemente ello se debe a varios factores, entre ellos las cada vez ma´s largas lı´neas de suministro entre produccio´n y consumo en unos entornos sociales urbanos complejos, los cambios en el comportamiento de los consumidores y, tal vez, la existencia de veranos ma´s ca´lidos desde los an˜os setenta. Sin embargo, la vida urbana tambie´n comporta muchos beneficios para la salud. En las ciudades, el acceso a los servicios sanitarios, la educacio´n y los servicios financieros y sociales es ma´s fa´cil que en las zonas rurales. La vida comunitaria puede ser rica y satisfactoria. El entorno urbano presenta una gran diversidad, es estimulante y ofrece nuevas oportunidades. La movilidad individual y familiar hace que sea ma´s fa´cil escapar a unas relaciones sociales opresivas que en una comunidad rural conservadora. Sin embargo, las ciudades son muchas veces impersonales y alienantes, y en ocasiones amenazadoras.

Riesgos microbiolo´gicos, fı´sicos y quı´micos En las grandes ciudades de los paı´ses menos adelantados, a los tradicionales problemas de salud asociados a los ambientes de pobreza, particularmente las infecciones respiratorias e intestinales, se suman los provocados por unas viviendas en malas condiciones y por la industrializacio´n no regulada. Por consiguiente, sus habitantes corren el riesgo de sufrir enfermedades y lesiones relacionadas con un saneamiento deficiente, el consumo de agua insalubre, las carreteras peligrosas, la contaminacio´n del aire, la contaminacio´n en espacios cerrados y los desechos to´xicos. El Centro de las Naciones Unidas 55

Salud y medio ambiente para los Asentamientos Humanos ha sen˜alado que el deterioro del entorno es evidente en la mayor parte de las zonas urbanas de A´frica. Esta tendencia parece haberse acentuado en muchos paı´ses por los efectos de los programas de ajuste estructural, en los que los trabajadores urbanos resultaron ma´s perjudicados que los pequen˜os productores rurales (16). En los paı´ses en desarrollo, la mortalidad de lactantes es como mı´nimo cuatro veces mayor entre los segmentos ma´s pobres de las poblaciones urbanas que en las capas ma´s acomodadas. Tambie´n existen grandes diferencias entre ricos y pobres en la incidencia de enfermedades infecciosas relacionadas con el medioambiente, como la tuberculosis, la fiebre tifoidea y el co´lera, ası´ como en la exposicio´n a la contaminacio´n del aire y de los espacios cerrados (1). Los problemas psicosociales para la salud — la depresio´n, el abuso del alcohol y las drogas, el suicidio, la violencia y los asesinatos — tambie´n guardan relacio´n con los ingresos. En las grandes ciudades de todas las regiones, los pobres son las vı´ctimas principales de los ataques contra la propiedad, las agresiones, la violacio´n y el asesinato. La poblacio´n ma´s acomodada hace frente a esos problemas erigiendo barreras ma´s altas y empleando a un mayor nu´mero de guardias de seguridad. Entonces, la vulnerabilidad de los pobres es au´n mayor porque con unos niveles elevados de desempleo y de pobreza es inevitable que se generalicen el delito y la violencia. La pobreza es, pues, algo ma´s que la carencia de ingresos. La pobreza urbana es la variable predictiva ma´s importante de los riesgos ambientales para la salud cuando su definicio´n incluye otras formas de privacio´n como los bienes materiales, la influencia polı´tica, el acceso a servicios ba´sicos y el acceso al capital social (17). Satterthwaite sen˜ala que, a pesar de que desde 1990 se han hecho en algunas ciudades progresos importantes en la mejora de las condiciones de la vivienda entre los grupos de bajos ingresos, y de que ahora se aplican en todas partes planteamientos ma´s eficaces, la poblacio´n urbana cuya salud se ve gravemente afectada por problemas ambientales ha aumentado, probablemente de forma significativa, durante el decenio de 1990, en parte porque la poblacio´n urbana continu´a creciendo ra´pidamente en la mayor parte de A´frica, Asia y Ame´rica Latina y, tambie´n, por la ineficacia y las deficiencias de la gobernanza urbana y por el aumento incesante de la pobreza urbana en muchas naciones (18). Afirma que lo que se olvida con frecuencia es la contribucio´n a la reduccio´n de la pobreza que suponen las ventajas para la salud derivadas de la mejora de las condiciones de la vivienda y el suministro de servicios de agua salubre, saneamiento y eliminacio´n de los desechos.

Riesgos microbiolo´gicos La urbanizacio´n acelerada, al transformar la ecologı´a humana moderna, esta´ intensificando el tradicional papel de las ciudades como vı´a de entrada de las infecciones. El hacinamiento y las condiciones anti56

higie´nicas potencian considerablemente la transmisio´n de las enfermedades infecciosas: muchas de ellas florecen en los lugares donde falta el agua y donde los sistemas de drenaje, saneamiento y eliminacio´n de los residuos so´lidos son inadecuados. El desplazamiento de la poblacio´n desde las zonas rurales hacia las ciudades y la mayor movilidad dentro de e´stas ofrecen nuevas oportunidades a una serie de microbios marginales y mal conocidos (19). Un estudio realizado en Kwa-Zulu Natal (Suda´frica) ha puesto de manifiesto que la esquistosomiasis, una enfermedad de transmisio´n vectorial, se esta´ propagando por las zonas urbanas a trave´s de la emigracio´n de la poblacio´n rural a asentamientos no estructurados en torno a las ciudades (20). Por ide´nticos motivos, entre los que figuran los servicios sanitarios deficientes, la filariasis, otra infeccio´n transmitida por vectores (que se conoce tambie´n como elefantiasis y que es propagada por un mosquito culı´cido que se reproduce en aguas contaminadas), se ha propagado en ciudades de Recife, en el nordeste del Brasil (21). La fiebre amarilla, la peste (especialmente en Madagascar), la enfermedad de Lyme y la leishmaniasis cuta´nea tienen ahora una distribucio´n ma´s urbana, como consecuencia de los cambios experimentados por la demografı´a y el comportamiento humanos y por el entorno a medida que avanza la urbanizacio´n (22). Preocupa ahora que si sigue aumentando la temperatura en el mundo, como ha ocurrido durante los u´ltimos 25 an˜os, la prevalencia de las infecciones transmitidas por mosquitos, como el paludismo, aumentara´ en ciudades (como Nairobi y Harare) emplazadas en zonas de altitud elevada de paı´ses de latitudes bajas. El desplazamiento reciente de ese tipo de vectores y las enfermedades que transmiten a mayores altitudes puede ser consecuencia del cambio clima´tico (23), aunque la escasez de datos hace difı´cil determinar la causa. Guarda relacio´n con ello la creencia de algunos climato´logos de que por efecto del calentamiento mundial se intensificara´n las precipitaciones y aumentara´n las inundaciones locales, lo que facilitara´ la reproduccio´n de los mosquitos y ocasionara´ la contaminacio´n microbiolo´gica de fuentes urbanas de agua potable. El avance de la fiebre del dengue en las zonas tropicales y subtropicales se ha visto favorecido por la expansio´n de los criaderos del mosquito Aedes aegypti en las zonas urbanas. Esta enfermedad ha pasado a ser la enfermedad infecciosa de transmisio´n vectorial de mayor incidencia en las zonas urbanas. La propagacio´n ma´s reciente (particularmente a trave´s del comercio internacional de neuma´ticos usados de automo´viles que contienen huevos de mosquito) del segundo mosquito vector de la fiebre del dengue, Aedes albopictus, ha aumentado el riesgo de infeccio´n en los nu´cleos urbanos de varias zonas subtropicales y zonas templadas ma´s ca´lidas.

Riesgos fı´sicos y quı´micos El entorno urbano moderno se caracteriza por la industrializacio´n, el hacinamiento, la generacio´n de Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

Globalizacio´n, salud y entorno urbano desechos y la densidad de los sistemas de transporte. Este conjunto de factores, agravado por la pobreza reinante en las zonas periurbanas de muchos paı´ses en desarrollo y en el interior de las ciudades del mundo desarrollado, introduce numerosos riesgos ambientales para la salud (1, 24). Puede tratarse de riesgos evidentes, como los traumatismos por accidentes de tra´fico o el incremento de los ataques de asma cuando la contaminacio´n del aire es elevada, o ma´s insidiosos, como la exposicio´n al plomo ambiental. Exposicio´n al plomo ambiental. En 1997, el Banco Mundial, que habı´a fijado 10 objetivos principales destinados a mejorar la salud y el medio ambiente, dio la ma´xima prioridad a la eliminacio´n del plomo de la gasolina (25). La exposicio´n al plomo viene producie´ndose en el entorno urbano desde hace muchos decenios; el plomo procede de las emisiones industriales, de las pinturas empleadas para las viviendas y del combustible utilizado por muchos automo´viles (24, 26). En muchos paı´ses de ingresos elevados, entre ellos los Estados Unidos y Australia, se han establecido recientemente lı´mites ma´s bajos de exposicio´n ambiental al plomo para proteger a los nin˜os de corta edad. Sin embargo, el saturnismo infantil — un riesgo de especial importancia para su desarrollo neurocognitivo — es un problema de creciente gravedad en muchos paı´ses de bajos ingresos, especialmente en las zonas urbanas. Se han observado concentraciones elevadas de plomo en sangre en ciudades como Bangkok, Yakarta, Taipei, Santiago y Ciudad de Me´xico (7, 26). En Dhaka (Bangladesh), la concentracio´n de plomo en la atmo´sfera figura entre las ma´s elevadas del mundo, y la concentracio´n media de plomo en sangre en una muestra aleatoria de 93 hombres dedicados a tirar de los rickshaw, era de 53 mg/dl, cinco veces mayor que el lı´mite aceptable en los paı´ses de ingresos elevados. El contenido de plomo de la gasolina que se vende en A´frica es el mayor del mundo, y se asocia a la presencia de elevadas concentraciones de plomo en la atmo´sfera, el polvo y el suelo. Las actividades industriales, las industrias artesanales y los hogares son otras fuentes de exposicio´n al plomo en A´frica. En estudios realizados recientemente, ma´s del 90% de los nin˜os de la provincia del Cabo, en Suda´frica, tenı´an concentraciones de plomo en sangre superiores a 10 mg/dl (27). La estimacio´n ma´s fiable de la neurotoxicidad del plomo a dosis bajas en los nin˜os procede de estudios de cohortes realizados entre poblaciones urbanas de paı´ses industrializados. Estos estudios indican que los nin˜os de edad preescolar en los que la concentracio´n de plomo en sangre se encuentra en los quintiles superior e inferior — lo que representa una diferencia de unos 10 mg/dl — muestran una diferencia constante de 2%–3% en las pruebas de inteligencia (28). Es posible, pues, que existan de´ficit generalizados de inteligencia infantil provocados por el plomo en las ciudades de paı´ses en desarrollo con niveles permanentemente elevados de exposicio´n ambiental al plomo. Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

El transporte urbano y la contaminacio´n del aire. Una de las consecuencias de la influencia que las empresas transnacionales ejercen a escala mundial es el aumento espectacular del nu´mero de automo´viles de propiedad privada. En el an˜o 2000 habı´a en todo el mundo ma´s de 750 millones de automo´viles. Este ra´pido crecimiento de los automo´viles de propiedad privada refleja la influencia de la publicidad, el poder del grupo de presio´n del transporte, la afluencia de los consumidores y su bu´squeda de estatus, confort y movilidad. En las ciudades que carecen de transporte pu´blico, los automo´viles privados son especialmente apreciados. La congestio´n del tra´fico es ende´mica en ciudades de todo el mundo (29). Adema´s de la fragmentacio´ n de los barrios, el ruido y las restricciones al ejercicio fı´sico, existen tres amplias categorı´as de peligros para la salud publica derivados del tra´fico automovilı´stico en las ciudades. En primer lugar, ma´s de 750 000 personas mueren todos los an˜os a causa de los accidentes de tra´fico, incluidos ocupantes de automo´viles, peatones y ciclistas, en su mayor parte en los paı´ses en desarrollo (30). En segundo lugar, las emisiones de los vehı´culos contaminan el aire local, y en verano en particular, causan la niebla fotoquı´mica. En los u´ltimos decenios, la contaminacio´n del aire de las ciudades se ha convertido en un problema de salud pu´blica en todo el mundo, particularmente en muchas grandes ciudades de los paı´ses en desarrollo. Se calcula que todos los an˜os se producen 130 000 muertes prematuras y de 50 a 70 millones de casos de enfermedades respiratorias en los paı´ses en desarrollo, la mitad de ellos en el Asia oriental, como consecuencia de la contaminacio´n del aire urbano (31). En Ciudad de Me´xico, por ejemplo, tres cuartas partes de la contaminacio´n del aire se deben a los gases de escape de los automo´viles, y casi la mitad de las sustancias to´xicas implicadas proceden de la misma fuente (32). En Sa˜o Paulo, que cuenta actualmente con una poblacio´n cercana a los 17 millones de habitantes, el desarrollo acelerado ha creado una cultura de dependencia del automo´vil, y las inversiones en las redes de metro y de ferrocarril son muy escasas. En los u´ltimos 25 an˜os se ha duplicado en Sa˜o Paulo el nu´mero de trayectos realizados en vehı´culos motorizados, que ha pasado del 25% al 50%; se estima que existen en la ciudad cinco millones de vehı´culos, dos tercios de los cuales circulan por sus calles todos los dı´as (33). Los estudios realizados en otras partes han puesto de manifiesto que el aumento de los o´xidos de nitro´geno y de las partı´culas finas en el aire va acompan˜ado de una mayor incidencia y mortalidad de las enfermedades respiratorias en los nin˜os y los ancianos durante varios dı´as. El relieve y el clima locales agravan la contaminacio´n atmosfe´rica en invierno, e´poca durante la cual una fuerte inversio´n te´rmica mantiene los contaminantes pro´ximos al suelo (33). En tercer lugar, las emisiones de gases de escape contribuyen a la lluvia a´cida y a la acumulacio´n mundial de dio´xido de carbono. Todos esos feno´menos tienen consecuencias de gran alcance 57

Salud y medio ambiente para la salud humana. En los paı´ses desarrollados, los gases de escape representan aproximadamente la cuarta parte de las emisiones de dio´xido de carbono. Las olas de calor, la vulnerabilidad y la mortalidad urbanas. Las olas de calor afectan negativamente a la salud. Todo parece indicar que en el pro´ximo siglo tendra´n una mayor frecuencia e intensidad con el aumento de las temperaturas (34). Donde mayores son los efectos de las olas de calor sobre la mortalidad es en el centro de las grandes ciudades, en donde no so´lo las temperaturas tienden a ser ma´s elevadas que en los barrios perife´ricos y en el campo circundante, sino que adema´s el enfriamiento es menor durante la noche. Este efecto de isla de calor esta´ provocado por las grandes estructuras y las extensiones de asfalto sin a´rboles del interior de las ciudades, que retienen el calor, y por los obsta´culos fı´sicos que impiden que soplen las brisas que enfrı´an el ambiente. Los estudios de las olas de calor han demostrado que las personas ma´s vulnerables a las enfermedades y la muerte relacionadas con el calor son los ancianos, los enfermos y los pobres de las zonas urbanas. En los Estados Unidos, una ola de calor que se registro´ en Chicago, en julio de 1995, con temperaturas de 40 oC, provoco´ la muerte de ma´s de 460 personas. La tasa de muertes relacionadas con el calor fue mucho ma´s elevada entre los afroamericanos que en el resto de la poblacio´n, ası´ como entre las personas obligadas a guardar cama o que vivı´an en bloques de apartamentos mal ventilados del interior de la ciudad (35). Durante la intensa ola de calor que afecto´ a Inglaterra y Gales en 1995, el nu´mero de fallecimientos causado por enfermedades respiratorias y cerebrovasculares aumento´ en un 10%, particularmente entre las personas adultas (36). En la zona del gran Londres, donde las temperaturas eran ma´s elevadas durante el dı´a (y donde, como en todas las grandes ciudades, el enfriamiento es menor durante la noche), la mortalidad aumento´ alrededor del 15%. El riesgo de incremento de la mortalidad fue por lo general mayor entre los grupos socioecono´micamente desfavorecidos (37). Es necesario estudiar los efectos de los feno´menos extremos de calor y de frı´o en las poblaciones urbanas de los paı´ses en desarrollo, pues hasta la fecha la labor de investigacio´n se ha circunscrito casi totalmente a los Estados Unidos y Europa. La agricultura en las zonas urbanas. En muchos paı´ses en desarrollo se practican cada vez ma´s actividades agrı´colas en las zonas urbanas. Normalmente, entre una cuarta parte y tres cuartas partes de las familias llevan a cabo alguna labor de horticultura en pequen˜a escala para procurarse alimentos, por lo general a pesar de la desaprobacio´n oficial y de las prohibiciones reglamentarias. Esta actividad responde a factores culturales y econo´micos: el mantenimiento de las tradiciones y el conocimiento rurales y el deseo de conseguir una cierta seguridad (mayoritariamente las mujeres) frente a la pobreza monetaria. 58

La agricultura urbana ofrece beneficios nutricionales, econo´micos y sociales, pero tambie´n presenta riesgos para la salud, como la potenciacio´n de las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores (a causa, por ejemplo, de la aparicio´n de criaderos de mosquitos en los canales de riego), la exposicio´n a plaguicidas y a diversos tipos de contaminacio´n de los alimentos cultivados localmente, por la presencia de plomo y de otros metales pesados en el suelo, y la contaminacio´n microbiolo´gica debida a la utilizacio´n de excrementos humanos como abono.

Trascendencia del impacto urbano en la salud ambiental Existe un marco ma´s amplio en el que debe considerarse la salud en un entorno urbano. El impacto de las poblaciones urbanas en ra´pido crecimiento sobre el entorno general es cada vez mayor y esta´ vinculado con el complejo proceso de globalizacio´n. Este proceso conlleva un aumento de distintas formas de interrelacio´n que trascienden las fronteras nacionales y otras demarcaciones tradicionales (38). El proceso de globalizacio´n, que ha ido evolucionando a lo largo de varios siglos, se ha intensificado enormemente durante los dos u´ltimos decenios por efecto de la remodelacio´n econo´mica transnacional del comercio y las inversiones mundiales, conforme la economı´a de libre mercado adquirı´a mayor preeminencia ideolo´gica y polı´tica. Los cambios revolucionarios experimentados paralelamente por la movilidad humana y por las comunicaciones electro´nicas han contribuido a esa interdependencia. El eje central de la globalizacio´n econo´mica es la nueva libertad del capital para desplazarse a trave´s de las fronteras nacionales y el consiguiente mercado monetario internacional, hoy liberado de los controles sobre los tipos de cambio. La globalizacio´n econo´mica ha dado lugar a una divisio´n internacional del trabajo. En particular, los paı´ses industrializados de ingresos elevados contratan cada vez ma´s la fabricacio´n de productos de bajo valor an˜adido — como el calzado, el vestido y los juguetes — y la introduccio´n de procesos de escaso valor an˜adido — como el montaje electro´nico — con los paı´ses ma´s pobres, donde la mano de obra es barata y las condiciones de trabajo esta´n poco reglamentadas. Los paı´ses menos desarrollados, con unos mercados nacionales reducidos, tratan de generar riqueza exportando productos de la industria ligera al mundo desarrollado, donde el bajo precio de esos productos ayuda a mantener baja la inflacio´n. Estas pra´cticas tienen dos consecuencias fundamentales para los paı´ses menos desarrollados. En primer lugar, las fuerzas econo´micas supranacionales amplı´an la estratificacio´n socioecono´mica. La poblacio´n que trabaja en sectores favorecidos (por ejemplo, el turismo) prospera, mientras que quienes lo hacen en las manufacturas destinadas a la exportacio´n perciben salarios de subsistencia, y los que permanecen en Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

Globalizacio´n, salud y entorno urbano sectores que no se han incorporado a la economı´a global (por ejemplo, muchos trabajadores rurales) experimentan dificultades. Ası´, muchas comunidades rurales resultan marginadas, tanto a escala mundial como nacional, y ello desencadena inevitablemente una espiral de degradacio´n ambiental, aumento de la pobreza, inseguridad alimentaria, retraso del crecimiento de los nin˜os y mayores riesgos para la salud derivados de las enfermedades infecciosas. En segundo lugar, el descenso de los precios de los productos ba´sicos y los bajos precios pagados por los productos manufacturados con bajo valor an˜adido en un mercado mundial competitivo donde ya no cuentan las lealtades comerciales pueden reducir a los paı´ses exportadores a una situacio´n de pobreza permanente. La aparicio´n de suburbios y barrios de chabolas en las ciudades del mundo en desarrollo y en sus proximidades refleja la persistente y creciente desigualdad econo´mica existente en el mundo. En todas partes, son los habitantes ma´s pobres de las grandes ciudades los que ma´s sufren las consecuencias negativas de la degradacio´n ambiental sobre la salud. A menudo, las actividades industriales se concentran cerca de comunidades depauperadas que viven en los lı´mites de las zonas urbanas donde apenas se cumplen las normas ambientales. En Suda´frica, por ejemplo, esta´ bien documentada la contaminacio´n industrial que afecta a nu´cleos urbanos como Soweto y Mafefe (39). Dos quintas partes de la poblacio´n de Soweto viven en viviendas cubiertas con tejados de amianto.

Las «huellas ecolo´gicas» urbanas, un peligro para la sostenibilidad mundial Las poblaciones urbanas son un elemento esencial de la presio´n creciente a que esta´n sometidos los ecosistemas del mundo. Segu´n Girardet, las ciudades son tambie´n grandes elaboradoras de los alimentos, combustibles y numerosas materias primas que alimentan a una civilizacio´n. Con su complejo metabolismo, funcionan como enormes organismos sin precedentes en la naturaleza: sus conexiones se extienden por todo el planeta (40). Por eso, las ciudades dejan cada vez ma´s «huellas ecolo´gicas» (41). La urbanizacio´n tiene beneficios ecolo´gicos, como por ejemplo las economı´as de escala, la utilizacio´n compartida de los recursos y la posibilidad de reutilizar y reciclar los productos. Sin embargo, tiene grandes externalidades, es decir, costos ambientales y sociales que no se reflejan en los precios de mercado. Las poblaciones urbanas dependen del suministro de alimentos y materias primas (madera, metales, fibra, etc.) importados, de fuentes externas de energı´a (sobre todo combustibles fo´siles) y de la posibilidad de eliminar en otras partes sus cuantiosos desechos. Las poblaciones urbanas necesitan para sobrevivir los bienes y servicios ambientales producidos en una zona mucho ma´s amplia que la propia ciudad. Para alimentar a los habitantes de la Roma imperial, Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

hace 2000 an˜os, habı´a que importar ma´s de 1000 toneladas de cereales diarios del norte de A´frica. En la actualidad, los Paı´ses Bajos, una zona muy industrializada, consumen recursos procedentes de una superficie 15 veces ma´s extensa que el propio paı´s. El consumo de alimentos, madera, papel y fibras de las 29 ciudades del Ba´ltico exige una superficie total 200 veces mayor que la de todas ellas; esa superficie total comprende 17 unidades de bosque, 50 unidades de tierra cultivable y 133 unidades de ecosistemas marinos (42). Ana´logamente, Rees estima que los casi 500 000 habitantes de Vancouver (Canada´), que ocupan 11 400 hecta´reas, utilizan la produccio´n y servicios ecolo´gicos de 2,3 millones de hecta´reas (41). Esta relacio´n de 207:1 en la poblacio´n urbana es notablemente mayor que la relacio´n de 12:1 de la poblacio´n regional de la cuenca baja del Fraser, que incluye al conjunto de Vancouver. No hay nada intrı´nsecamente negativo en esas proporciones en tanto en cuanto las poblaciones urbanas en su conjunto puedan conseguir un modo de vida ecolo´gicamente sostenible. Las externalidades de las poblaciones urbanas alcanzan una escala cada vez ma´s grande (40, 43). Ahora incluyen una gran incidencia en diversos problemas del mundo, como la acumulacio´n de gases de efecto invernadero, el agotamiento del ozono de la estratosfera, la degradacio´n de la tierra y la destruccio´n de las zonas costeras. En efecto, las ciudades contribuyen enormemente a las presiones en gran escala que ejerce la poblacio´n sobre los sistemas de la biosfera necesarios para la vida. De esos sistemas dependen la estabilizacio´n del medio ambiente, la productividad biolo´gica, la limpieza del agua y el aire y el reciclado de los nutrientes. Mientras que nuestros antecesores podı´an dar por sentado esos servicios ambientales en un mundo menos poblado sobre el que ejercı´an menor impacto, hoy dı´a la humanidad esta´ modificando el medio ambiente mundial a un ritmo sin precedentes. Estos cambios en gran escala plantean riesgos a largo plazo para la salud de las poblaciones humanas (44). El ma´s destacado de esos cambios es el clima´tico, que se produce por la acumulacio´n de origen humano de gases de efecto invernadero que retienen calor en las capas bajas de la atmo´sfera (34). El mundo desarrollado urbanizado, en el que vive la quinta parte de la poblacio´n del mundo, produce casi las tres cuartas partes de las emisiones antropo´genas de gases de efecto invernadero (34). La contribucio´n de las poblaciones urbanas de los paı´ses en desarrollo a ese feno´meno esta´ aumentando ra´pidamente, aunque en la mayorı´a de los casos el punto de partida es ma´s bajo. Un breve examen del cambio clima´tico y la salud ilustra la naturaleza de esos peligros para la salud (45) y el hecho de que, en general, las poblaciones pobres de las zonas urbanas sera´n especialmente vulnerables a los efectos negativos del cambio clima´tico sobre la salud (37). Una mayor incidencia de las olas de calor harı´a aumentar la mortalidad y las enfermedades relacionadas con el calor durante el 59

Salud y medio ambiente verano. En cambio, unas temperaturas menos frı´as durante el invierno reducirı´an el nu´mero adicional de fallecimientos que se producen durante esa estacio´n. El tiempo caluroso tambie´n aumentarı´a la formacio´n de niebla fotoquı´mica (por ejemplo ozono) en las zonas urbanas, intensificando los riesgos para la salud. Otros efectos sanitarios del cambio clima´tico serı´an los derivados de la alteracio´n de los sistemas biofı´sicos del mundo, que afectarı´an a varios elementos fundamentales de la salud pu´blica, como la produccio´n de alimentos suficientes a nivel local, el abastecimiento de agua de bebida salubre, la provisio´n de asentamientos comunitarios seguros y de viviendas para las familias y la capacidad de controlar diversas enfermedades infecciosas. Es posible que los cambios ma´s tempranos sean resultado de las alteraciones en la distribucio´n geogra´fica (en latitud y altitud) y la estacionalidad de determinadas enfermedades infecciosas transmitidas por vectores, como el paludismo, el dengue, la esquistosomiasis, la leishmaniasis, la enfermedad de Lyme y varias encefalitis vı´ricas transmitidas por garrapatas (23, 46). El aumento del nivel del mar y el desplazamiento de poblaciones debido a los peligros fı´sicos, la pe´rdida de tierras, la disminucio´n del abastecimiento de agua, las perturbaciones econo´micas y los conflictos civiles tambie´n deteriorarı´an la salud. Probablemente, estos efectos y los derivados de la modificacio´n de los rendimientos de la agricultura no se harı´an patentes hasta despue´s de varios decenios. Las peculiaridades del comportamiento de los sistemas clima´ticos a escala local dificultan las estimaciones del impacto regional del cambio clima´tico. Sin embargo, se esta´ progresando en la elaboracio´n de modelos regionales. Por ejemplo, los climato´logos consideran que en 2050 la temperatura podrı´a aumentar en 1,6 oC en el Sahara y en las zonas semia´ridas del A´frica meridional, y en 1,4 oC en paı´ses ecuatoriales como el Cameru´n, Uganda y Kenya (34). La tendencia de las precipitaciones medias del periodo 1901–1995 muestra que las lluvias han aumentado en algunas regiones de A´frica y han disminuido en otras. Las previsiones indican que las lluvias aumentara´n en el A´frica oriental y disminuira´n en el norte de A´frica (47). Estas proyecciones tropiezan con problemas al intentar aplicar a nivel regional los modelos mundiales de prediccio´n. Pero hay otra cara de la moneda en este ca´lculo de los riesgos para la salud. Si el mundo cumpliera los objetivos de reducir las emisiones de gases de efecto invernadero, en el entorno urbano se consumirı´an menos combustibles so´lidos y se evitarı´an en gran parte las enfermedades y la mortalidad provocadas por los contaminantes atmosfe´ricos to´xicos (48). Las estimaciones que se han hecho sobre China indican que si ese paı´s cumpliera el Protocolo de Kyoto de 1997 (acordado en el seno de la Convencio´n Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Clima´tico) reduciendo las emisiones de CO2, en 2020 el nu´mero anual de defunciones prematuras por contaminacio´n del aire (externo) que se podrı´an evitar se situarı´a 60

entre 2000 y 16 000; si adema´s se redujera simulta´neamente la exposicio´n a la contaminacio´n en espacios cerrados (donde el carbo´n es el principal combustible dome´stico y la exposicio´n es a menudo extrema) se evitarı´an de 50 000 a 500 000 fallecimientos. La amplitud de esos ma´rgenes refleja la existencia de enfoques tecnolo´gicos alternativos a la reduccio´n de las emisiones, ası´ como la incertidumbre que afecta a los riesgos sanitarios de dosis especı´ficas (49).

Conclusio´n La vida urbana es la piedra angular de la ecologı´a humana. Los humanos son animales sociales, a´vidos de confort, seguridad, diversidad y oportunidades. Las ciudades son fuentes de ideas, energı´a, creatividad y tecnologı´a. Pueden fomentar un modo de vida ilustrado, agradable y multicultural. Sin embargo, tambie´n son fuente de pobreza, desigualdades y peligros medioambientales para la salud. Las poblaciones de las ciudades de los paı´ses menos adelantados corren un doble peligro, pues esta´n expuestas tanto a los riesgos tradicionales de las enfermedades infecciosas como a los peligros fı´sicos y quı´micos que llevan consigo una industrializacio´n mal regulada, unas viviendas en malas condiciones, los peligros del tra´fico y la violencia social. Las poblaciones urbanas del mundo entero ejercen una presio´n cada vez mayor sobre el medio natural. Con el aumento de la quema de combustibles so´lidos, la roturacio´n de tierras y el incremento del nu´mero de consumidores y sus expectativas, las ciudades contribuyen a la degradacio´n de los sistemas naturales del mundo. Estos problemas ambientales en gran escala deben remediarse mediante estrategias que beneficien a todas las partes, y que adema´s reduzcan los peligros medioambientales para la salud, por lo general desigualmente repartidos. La pobreza ocupa un lugar central en ese desafı´o, pero una gestio´n ma´s adecuada del medio ambiente es parte importante de la solucio´n (39). Las soluciones exigen transformaciones sociales y tecnolo´gicas radicales, tales como la intensificacio´n de la educacio´n y la formacio´n, la transferencia internacional de tecnologı´a apropiada, el reforzamiento del papel del Estado como una institucio´n moderna, eficiente y transparente, una redistribucio´n ma´s igualitaria de los ingresos, especialmente en los paı´ses en desarrollo, el alivio internacional de la deuda y un verdadero compromiso internacional de compartir los recursos mundiales de propiedad comu´n (como la atmo´sfera y la pesca en los oce´anos). Este u´ltimo objetivo se podrı´a alcanzar mediante una convergencia que otorgara a cada persona, a escala internacional, igualdad de acceso a las fuentes de emisiones a la biosfera y a sumideros que absorbieran los desechos (tanto el Protocolo de Montreal de 1987 como el Protocolo de Kyoto de 1997, relativos a la reduccio´n de la emisio´n de gases destructores del ozono y de efecto invernadero, respectivamente, Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 4, 2001

Globalizacio´n, salud y entorno urbano apuntan en la direccio´n de una convergencia entre paı´ses en las emisiones atmosfe´ricas por persona). Sin duda, en el siglo XXI modificaremos el disen˜o de las ciudades y las usaremos de otro modo. Probablemente, los urbanistas desarrollara´n criterios que nos permitira´n vivir en aldeas urbanas de alta densidad separadas por parques, instalaciones recreativas y zonas verdes, y comunicadas mediante formas de transporte ferroviario ligero. Reaparecera´ la vegetacio´n urbana, los jardines y la horticultura. Se volvera´n a crear estructuras y servicios comunitarios urbanos a escala humana. Se adoptara´n tecnologı´as de

transporte y generacio´n de energı´a respetuosas con el medio ambiente. Y lo que es ma´s importante, se procurara´ fomentar la equidad social y la adopcio´n de modos de vida ecolo´gicamente sostenibles. Las ciudades se han convertido en los grandes centros contempora´neos de la ecologı´a humana. Son el catalizador de nuevas formas de vida de la humanidad. Unas ciudades ecolo´gicamente sostenibles, basadas en tecnologı´as de bajo impacto y en formas inteligentes y solidarias de organizacio´n social, sera´n un elemento esencial de nuestra futura supervivencia. n

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