La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

La vía aérea de los niños L

a

v

í

a

a

é

r

e

a

d

e

l

o

s

n

i

ñ

o

s

en situaciones de emergencia e

n

s

i

t

u

a

c

i

o

n

e

s

d

e

e

m

e

r

g

e

n

c

i

a

Jaime Fernández Sarmiento Coordinador de Hospitalización Pediatría FCI Coordinador de Postgrado en Pediatría de la Universidad El.Rosario Cuidado Intensivo Pediátrico de la Clínica Saludcoop

El conocimiento de la vía aérea de los niños es fundamental para intervenirla de manera adecuada cuando sea necesario, especialmente en pacientes en paro cardiorrespiratorio, máxime si se tiene en cuenta que las principales causas de esta emergencia en niños son los problemas respiratorios.

Este conocimiento es necesario para evitar complicaciones y sus posibles eventos letales en pacientes con problemas respiratorios, por lo que, además, es necesario tener equipo, personal y medicamentos apropiados para el tratamiento de pacientes en estas situaciones de emergencia. En esta revisión se recordarán inicialmente algunos principios aplicados de fisiología pulmonar en niños, los principales sistemas de administración de oxígeno en situaciones de emergencia y, finalmente, se repasarán las técnicas recomendadas de intubación orotraqueal ante eventos que requieran asegurar la vía aérea. Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, hay varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la niñez:

20 I Precop SCP

I

Ascofame

•

•

Consumo de oxígeno: la tasa metabólica del niño genera elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en el adulto), lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar determinen rápidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O2 Vía aérea: hay diferencias significativas en la vía aérea del niño cuando se compara con la del adulto con implicaciones para la intervención en ella (véase figura 1) Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la vía aérea en la niñez. Las principales diferencias son: La vía aérea del lactante o del niño es mucho más pequeña que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeños de edema reducen de manera significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

Jaime Fernández Sarmiento

P

A P

Cartílago tiroides

Cartílago tiroides

A

Cricoides Cricoides

Figura 1. Configuración de la laringe del adulto (1) y del lactante (2). Obsérvese la forma cilíndrica de la del adulto, mientras que la del lactante tiene forma de embudo. A = anterior, P = posterior. Fuente: Adaptada de: American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

La lengua del lactante es más grande con respecto a la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción de gran magnitud de la vía aérea La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5). Como consecuencia, hay ángulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura glótica, por lo que las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de dos años En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la tráquea. Como consecuencia, controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser más difícil En menores de ocho años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides y la laringe tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilíndrica. Como consecuencia, en menores de ocho años se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como “sello” fisiológico.

•

•

Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte, lo que condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio Pared torácica: en el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, la que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para

•

el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional Por otra parte, si existe obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada La gran distensibilidad del tórax infantil implica que este debe expandirse con facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que esta no es adecuada Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales cuando hay neumotórax, hemo o quilotórax, distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono más que en la intensidad de los mismos. Musculatura respiratoria: los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax durante la inspiración. Como consecuencia, el volumen corriente es dependiente de la acti-

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

21

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

•

•

•

vidad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al estrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados Parénquima pulmonar: la distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando durante la niñez. La combinación de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de estrés respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone mayor capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal, lo que predispone a la aparición de atelectasias, al igual que la menor cantidad de poros de Khon y canales de Lambert Frecuencia respiratoria: como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente El niño con estrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen físico Control de la ventilación: la inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son hipoxemia, hipotermia e hipoglucemia, además de intoxicación por drogas o traumatismo craneoencefálico. Además, algunas infecciones extracraneales, como síndrome coqueluchoide o bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más significativa

Principios generales Los objetivos de la intervención de emergencia de la vía aérea son reconocer y prever adecuadamente los principales problemas

22 I Precop SCP

I

Ascofame

respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas o afectadas, lo que se logra con una intervención a tiempo y adecuada. Se debe, siempre que sea posible, suministrar oxígeno en la mayor concentración posible para evitar el balance negativo de esta sustancia y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con aparición de hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de todos los músculos, incluyendo el miocardio y los músculos respiratorios. Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele ser progresiva en las víctimas de paro cardiopulmonar. En el mejor de los casos la ventilación boca a boca o boca-nariz en el lactante brinda una concentración de oxígeno inspirado de 16-17%, con una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Como el masaje cardíaco, aunque sea óptimo, genera solo una fracción del gasto cardíaco normal, el suministro de oxígeno a los tejidos está notoriamente disminuido. En un niño con dificultad respiratoria se debe hacer una evaluación cardiopulmonar rápida. Si con esta se concluye que su estado fisiológico es estable y puede ser mantenida la vía aérea sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxígeno. Se debe asegurar que el paciente (más aun si es lactante) permanezca en brazos de su madre o con un acompañante cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto y la irritabilidad agraven la dificultad respiratoria al desplazar el volumen de cierre, de por sí proximal en los niños pequeños. Esta sola medida es de vital importancia. Una vez que el paciente se encuentre tranquilo se le administra oxígeno por sistemas de alto flujo y se le hacen las intervenciones que sean necesarias según la enfermedad del niño.

Jaime Fernández Sarmiento

Por el contrario, si la conclusión de la evaluación es que el paciente está en posible falla respiratoria se debe trasladar al lugar adecuado, en el que pueda suministrársele oxígeno por sistemas de alto flujo, suspender su vía oral, asegurar un acceso venoso y preparar personal, equipo y medicación para prevenir un posible deterioro que requiera medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.

pecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes, como: requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable si hay carboxi o metahemoglobina (pacientes con quemadura de vía aérea o metahemoglobinemia) y no aporta datos confiables si el niño tiene choque o hipoperfusión.

Como se ha visto, las intervenciones son diferentes según el grado de afectación del niño. Entre ellas se incluyen: buena monitorización, administración adecuada de oxígeno, utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas, intubación orotraqueal por medio de la secuencia de intubación rápida. Se analizará cada una en detalle.

El valor aceptado como normal en Bogotá es por encima de 92% y mayor de 95% a nivel del mar.

Monitorización Como ya se señaló, esta intervención hace parte del tratamiento integral del paciente crítico. Hay diferentes equipos y posibilidades para ejecutar este paso adecuadamente. El primero de ellos lo constituyen las manifestaciones clínicas. En muchas ocasiones no hay equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en los niños (por ejemplo no disponer de un manguito de tensiómetro adecuado), lo cual limita notoriamente la atención adecuada. En estos casos la evaluación cardiopulmonar rápida, efectuada con la frecuencia necesaria es una de las mejores herramientas de atención. En segundo lugar, si se dispone de los implementos necesarios, se debe determinar la oximetría de pulso. Para muchos, esta se ha convertido en el quinto signo vital en la atención de niños. Su importancia radica en que da, en forma rápida y confiable, el estado de oxigenación de cada niño. Vale la pena recalcar que informa respecto a la oxigenación y no da ningún dato con res-

Existe hoy en día del detector de CO2 cualitativo. Para determinar el CO2 espirado hay medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografía tradicional, que representa numéricamente y, por medio de trazados, el CO2 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este medio por ser un poco costoso. La otra alternativa sería detectar el CO2 cualitativamente. Actualmente se dispone de equipos que, conectados al tubo orotraqueal, permiten identificar si este se encuentra en la vía aérea o, por el contrario, en el esófago. Se basa en el principio de detección con un papel químico que cuando entra en contacto con CO2 cambia de coloración por un fenómeno de oxidación; si se torna de color amarillo indica que está en vía aérea y si el color es púrpura está en esófago.

Sistemas de suministro de oxígeno Los sistemas para administrar oxígeno se dividen en de alto y de bajo flujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, sin necesidad de que sean mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de oxígeno y utilizan el sistema Venturi para lograr este objetivo. Sin embargo, no permiten administrar concentraciones de oxígeno superiores a 80%, ni siquiera en el mejor de los casos. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

23

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado depende del reservorio anatómico (1/9 del volumen corriente), del patrón respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno administrada. Por sus características suministran concentraciones de oxígeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas, por lo que no son sistemas de elección en reanimación cuando se necesitan altas concentraciones y, además, se debe conocer exactamente la cantidad de oxígeno que se administra. Como el oxígeno es una medicación, debe utilizarse y administrarse con precaución. Idealmente debe ser húmedo y caliente para evitar resecar las vías respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.

Cánulas oro y nasofaríngeas Las cánulas orofaríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La técnica de postura es igual que en el adulto, introduciéndose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 grados y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un bajalenguas para desplazar la lengua (véase figura 2). Debe utilizarse la de tamaño adecuado según la edad, siendo este igual a la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan de 4 a 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado grande o se pone incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea y, si es demasiado corta, no se conseguirá lo que se busca. No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir vómito con riesgo de aspiración o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con mascarilla.

24 I Precop SCP

I

Ascofame

Figura 2. Cánula orofaríngea

Las cánulas nasofaríngeas (véase figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente, pues son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaños de 12F a 36F. Al ponerse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se dispone de este tipo de cánulas comercialmente, por lo que se han adaptado tubos orotraqueales, los cuales se cortan según la distancia y el tamaño necesarios para cada paciente. Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza con

Figura 3. Cánula nasofaríngea

Jaime Fernández Sarmiento

elevación simultánea del mentón. También pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la ventilación con presión positiva.

Intubación orotraqueal Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la vía aérea debe practicarse intubación orotraqueal (IOT). Es un método que debe ser practicado por personal médico entrenado y que requiere un adecuado conocimiento de la vía aérea del paciente, así como de sus estrategias de intervención. Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:

•• • • •

Garantiza adecuada ventilación y oxigenación Aísla laringe y tráquea de la faringe, evitando distensión gástrica y disminuyendo el riesgo de aspiración Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la reanimación cardiopulmonar Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es anatómicamente diferente de la del adulto como ya se mencionó. El máximo estrechamiento de la vía aérea está en el cartílago cricoides, a diferencia del adulto, en el que está en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de ocho años. En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente en el cartílago cricoides sirve como balón funcional (“sello” fisiológico). La intubación orotraqueal es la vía de elección para asegurar la vía aérea en los niños. Anteriormente se utilizó la vía nasotraqueal, pero se sabe con certeza que esta no otorga beneficios adicionales y predispone de manera

significativa al desarrollo de sinusitis y otras infecciones que agravan la condición crítica del paciente. Las indicaciones de intubación orotraqueal son:

• •• • ••

Inadecuado control de la función del sistema nervioso central en la ventilación Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecánico Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados antes durante el traslado del paciente Es necesario recalcar que los gases arteriales no son condición sine qua non para practicar intubación orotraqueal. Este es un error muy frecuente en la práctica diaria. La decisión de asegurar vía aérea no puede depender del resultado de los gases arteriales, los cuales deben servir para el seguimiento del paciente.

Cuando se decide practicar intubación orotraqueal, porque se cumplen una o varias de las indicaciones mencionadas, se debe tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorización e intubación, así como personal y condiciones óptimas para el procedimiento (monitor con trazado electrocardiográfico, oxímetro de pulso, mascarillas faciales, dispositivo bolsa-válvula- mascarilla y tubo endotraqueal). Monitor con trazado electrocardiográfico

Uno de los efectos secundarios más frecuentes es la bradicardia, inducida por un estímulo vagal exagerado, por lo que un monitor de trazado electrocardiográfico es necesario para detectar a tiempo esta complicación, en cuyo caso debe suspenderse el procedimiento e iniciar oxígeno al 100% en ventilación con presión positiva. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

25

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Oxímetro de pulso

Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones adecuadas; además, luego de la intubación ayuda a confirmar que se encuentra en vía aérea el tubo orotraqueal. Mascarillas faciales

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con vía orofaríngea o nasofaríngea durante la ventilación espontánea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación (véase figura 4).

Figura 4. Mascarillas faciales

En menores de seis meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se ponen abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica.

de ellos: los dispositivos no autoinflables (bolsa de anestesia) o los autoinflables (conocidos comercialmente como Ambú®). Las bolsas no autoinflables son las ideales para reanimación por varias razones: permiten administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena expansión pulmonar y así determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal utilizarlas con un manómetro que informe la presión que se está ejerciendo. Se requiere más experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilación que para controlar la bolsa autoinflable, pues se deben ajustar correctamente la válvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilación. La otra ventaja de este sistema es que permite administrar oxígeno en flujo libre en el paciente consciente. Las bolsas autoinflables (véase figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una emergencia sin requerir fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de oxígeno puro. Tienen una válvula reguladora de presión que normalmente se abre cuando esta supera

La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin embargo, hay que considerar que en los lactantes la compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea. Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla

Hay diferentes dispositivos para efectuar ventilación con presión positiva. Se dispone de dos

26 I Precop SCP

I

Ascofame

Figura 5. Bolsa autoinflable

Jaime Fernández Sarmiento

40 cm de agua, lo que es una limitante para usarlas en reanimación, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si esto sucede, esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxígeno al 0,21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos, si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del mismo, podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza sin reservorio, habitualmente no superan el 40% las concentraciones que administra. Se debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente: las neonatales deben tener capacidad de 250 mL; las de lactantes, 500 mL y de 500 a 1000 mL las de niños mayores y adultos. Tubo endotraqueal

Los tubos orotraqueales deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radioopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que indica la altura a la que debe ponerse en relación con las cuerdas vocales, así como un agujero distal, fundamentalmente para evitar atelectasias del lóbulo superior y, además, para permitir ventilación cuando se obstruye el orificio principal (véase figura 6). El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados, además, uno de tamaño superior y otro inferior, por si

Figura 6. Tubo endotraqueal

fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado según la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula: número del tubo (diámetro interno) = 4 + edad en años/4 Un método simple puede ser la utilización de diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meñique del niño. Igualmente, puede calcularse la profundidad de introducción del tubo orotraqueal multiplicando el diámetro interno por 3.

Secuencia de intubación rápida Ya se mencionaron los elementos necesarios para asegurar la vía aérea de los pacientes; ahora se analizará el procedimiento. La secuencia de intubación rápida (SIR) es el método de elección para pacientes críticos y en reanimación cardiopulmonar. Consiste en el uso de agentes farmacológicos para facilitar la intubación de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor; hipertensión; aumento de la presión intracraneana o intraocular; regurgitación y aspiración del material gástrico; hipoxemia; arritmias; trauma psicológico y muerte. Es necesario recalcar que la SIR no es lo mismo que la inducción de secuencia rápida utilizada por los anestesiólogos; esta última se utiliza para el control de la vía aérea una vez iniciada la anestesia y considera otras medicaciones y acciones diferentes. Las indicaciones de SIR son las mismas de IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluyen principalmente incapacidad para hacer ventilación con presión positiva adecuada, edema laríngeo y facial significativo y trauma. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

27

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

estar aumentada la presión intracranenana; se utiliza para disminuir el efecto de la SIR sobre el SNC. Dosis: 1–2 mg/kg IV, en bolo

La SIR incluye los siguientes pasos:

• • •• •

Historia clínica detallada: dirigida al procedimiento que se va a hacer. Los aspectos que se deben tener en cuenta pueden recordarse con la nemotecnia AMCHO: A = alergias, M = medicaciones, C = comida última, H = historia previa y O = otros eventos de importancia) Preparación: hace referencia a tener equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento Monitorización: la que se mencionó anteriormente Preoxigenación: con oxígeno al 100%, buscando maximizar la saturación de oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno en los pulmones Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones, cada una con indicación especial: Atropina: debe aplicarse en todos los menores de un año para minimizar los efectos vagales y en menores de cinco años que vayan a recibir succinilcolina. Dosis: 0,01 a 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 y máximo 1) Lidocaína: debe administrarse en pacientes con trauma craneoencefálico o status epiléptico, en los que puede

Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en todos los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiáceos, especialmente morfina y fentanyl. Este último tiene ventajas, como proporcionar cierto efecto sedante, pero tiene la limitante de producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis de fentanyl: 2-4 µg/kg IV

•

Sedación: debe usarse en todos los pacientes, excepto en aquellos con paro cardíaco o coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rápidamente disminución de la conciencia y tiene corta duración de acción con mínimos efectos secundarios Se dispone de varios grupos farmacológicos como benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos (tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos (etomidato), anestésicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). En la tabla se pueden ver algunos aspectos de los medicamentos utilizados en la SIR.

Tabla. Medicamentos utilizados en la secuencia de intubación rápida Agente

Dosis

Vía

Duración

Precauciones

Atropina

0,01–0,02 mg/kg

IV

30 minutos

Bradicardia paradójica con dosis < 0,1 mg

Fentanyl

2-4 µg/kg

IV, IM

1-2 horas

Tórax “lleno” Hipotensión Puede elevar PIC

Midazolam

0,05–0,1 mg/kg

IV, IM, nasal

30-60 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Diazepam

0,1-0,2 mg/kg (máximo 4)

IV

30-90 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Tiopental

2-4 mg/kg

IV

5-10 minutos

Hipotensión Inotrópico (-)

Etomidato

0,2-0,4 mg/kg

IV

10-15 minutos

Falla suprarrenal Actividad mioclónica

Ketamina

1-4 mg/kg

IV, IM

30-60 minutos

Aumento de PIC y PA Secreciones Alucinaciones

Propofol

2-3 mg/kg

IV

3-5 minutos

Dolor al aplicar Hipotensión

Vecuronio

0,1-0,2 mg/kg

IV, IM

30-90 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

Rocuronio

0,6–1,2 mg/kg

IV

30–60 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

28 I Precop SCP

I

Ascofame

Jaime Fernández Sarmiento

Se recomienda usar cada uno según cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo: Normotensión: midazolam, etomidato, tiopental o propofol Hipotensión o hipovolemia:

•

....Leve: etomidato, ketamina o midazolam ....Grave: etomidato o ketamina

Trauma craneoencefálico o status epiléptico: ....Normotensión: tiopental, propofol o etomidato ....Hipotensión: etomidato o bajas dosis de tiopental

••

•

Status asmático: ketamina o midazolam Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Bloqueo neuromuscular: se puede hacer de diferentes maneras. La succinilcolina es un agente despolarizante de rápido comienzo de acción, pero con numerosos efectos adversos que prácticamente restringen su uso en niños. Los nuevos agentes no despolarizantes, como rocuronio y vecuronio han ganado cada vez más aceptación por sus mínimos efectos cardiovasculares Intubación orotraqueal

•

Evaluación de la intubación: se debe practicar confirmación primaria y secundaria. La primaria se refiere a todos aquellos signos clínicos que sugieren posición adecuada del tubo orotraqueal (columna de aire, expansión toráxica simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color, saturación). La confirmación secundaria se refiere a métodos complementarios para verificación de buena intubación (detector cualitativo de CO2, radiografía de tórax, detector esofágico) Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo

Como se ha descrito, la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos tal como se mencionaron. No debe olvidarse que la condición sine qua non para que el médico lleve a cabo este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la vía aérea de los niños, con todas las implicaciones que esto conlleva.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

29

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

Lopez-Gil M, Brimacombe J, Cebrian J et al. Laryngeal mask airway in pediatric practice: a prospective study of skill acquisition by anesthesia residents. Anesthesiology 1996; 84(4): 807-811.

American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison Prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 1992; 89(4 Pt 2): 788-790.

Maze M, Scarfini C, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4): 881-97.

American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9: pediatric basic life support. Circulation 2000; 22; 102(8 Suppl): I253-90. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95(3): 395-399. Brown LH, Manring EA, Kornegay HB et al. ¿Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters? Am J Emerg Med 1996; 14(1): 43-44. Cote CJ, Eavey RD, Todres ID et al. Cricothyroid membrane puncture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous catheter. Crit Care Med 1988; 16(6): 615-619. Goldstein B, Shannon DC, Todres ID. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med 1990; 18(2): 166-168. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 1997; 337(5): 301-306.

30 I Precop SCP

I

Ascofame

McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1249-84. Neff CC, Pfister RC, Van Sonnenberg E. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma 1983; 23(2): 84-90. Terndrup TE, Kanter RK, Cherry RA. A comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med 1989; 18(6): 607-611 Weil M. The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308 Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Instructors Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002.

examen consultado

Jaime Fernández Sarmiento

6.

Con respecto a la vía aérea del niño señale la opción falsa:

A. La vía aérea del niño es cónica B. La lengua fácilmente puede obstruir la vía aérea C. El sitio más estrecho en la vía aérea del niño es la carina D. La laringe es más cefálica que la del adulto E. Ninguna de las anteriores

7.

La aplicación práctica de las diferencias en la vía aérea del niño y del adulto tiene en cuenta las siguientes precauciones, excepto:

A. Los menores de dos años requieren hoja de laringoscopio recta B. Se debe usar tubo orotraqueal con neumotaponador para todos los mayores de dos años C. Una mala posición de la vía aérea puede obstruirla fácilmente en lactantes D. Pequeños grados de obstrucción significativa

edema

generan

E. Ninguna de las anteriores

8.

El tamaño del tubo orotraqueal ideal para un niño de cuatro años es:

A. 3,0 B. 4,5 C. 5,0 D. 6,0 E. Ninguno de las anteriores

9.

Cuál de las siguientes medicaciones no es tenida en cuenta durante la intubación de secuencia rápida:

A. Fentanyl B. Atropina C. Lidocaína D. Amiodarona E. Midazolam

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

31

examen consultado

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

32 I Precop SCP

I

10.

Ascofame

El sedante de elección durante la intubación de secuencia rápida para un paciente con status asmático es:

A. Ketamina B. Tiopental C. Propofol D. Etomidato E. Ninguno de los anteriores