LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA∗ Si bien existe una discusión teórica respecto a la definición, límites y aplicaciones de la epidemiología, aquí se hablará especialmente de su aplicación en la practica de los servicios de salud y de su utilización como instrumento científico de apoyo a dichos servicios en la solución de los problemas de salud pública.

Las definiciones de epidemiología dadas por científicos, expertos y profesionales del área de la salud pública, han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico en la realidad.

La práctica de la epidemiología se hace bajo el uso del método epidemiológico, con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados.

El método epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas. En la práctica de la investigación y en la de los servicios de salud, la epidemiología ha centrado su interés en ciertos grupos de enfermedades que, por diversas razones, han surgido como prioritarios. De este modo, se ha desarrollado la epidemiología de las enfermedades infecciosas, la epidemiología de las enfermedades crónicas degenerativas, la epidemiología de los accidentes, la epidemiología de las enfermedades mentales y, más recientemente, la epidemiología de las enfermedades causadas por agentes químicos ambientales.

En un principio el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades infecciosas y parasitarias, más específicamente, en las enfermedades transmisibles. La metodología y la terminología epidemiológicas iniciales se desarrollaron en relación con esta área. En ella, las medidas de control derivadas de los análisis epidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas, ejemplificadas en el desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atención preferente en la relación agente-huésped llevó a postergar la valoración del componente ambiental como condicionante o desencadenante de muchas de las enfermedades que se analizaban.

La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica rutinaria de los servicios de salud.

Inicialmente, el término vigilancia epidemiológica se aplicaba a un conjunto de medidas inherentes a la observación de la evolución de casos infecciosos confirmados o sospechosos y de sus contactos. Su connotación era eminentemente individual, personal.

Posteriormente, el término comenzó a aplicarse más extensivamente al análisis y observación de ciertas enfermedades en las comunidades, tales como la malaria, la fiebre amarilla, la viruela, etc.

El concepto de vigilancia epidemiológica propiamente tal fue consolidado en la década de 1950 por el Centro de Enfermedades Transmisibles (CDC) del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norteamérica, quien lo expresa como la "recolección sistemática de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e interpretación y la distribución de la información procesada y resumida a las personas que tienen como función actuar".

Posteriormente y durante años, se sucedieron diversas definiciones de vigilancia epidemiológica, pero refiriéndose muchas de ellas prácticamente siempre a los componentes propios de las enfermedades infecciosas y parasitarias y centrándose en los elementos de casos y defunciones.

Es conveniente destacar que la gran mayoría de las enfermedades que afectan al hombre tiene un sustrato causal, condicionante o desencadenante, que es de carácter ambiental; sólo una baja proporción de ellas obedece a razones genéticas o biológicas o son esenciales. En este contexto ambiental se deben considerar los factores relacionados con los hábitos y estilos de vida.

∗

Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. Corey G. Serie Vigilancia 1: Vigilancia Epidemiológica. Metepec, México. 1995.

Las diferentes especializaciones de la epidemiología antes mencionadas han tomado en cuenta en grado variable al componente ambiental. No obstante, el comprensible énfasis dado a la vacunación en el área de las enfermedades infecciosas ha creado una distorsión que ha llevado a postergar al ambiente como materia de estudio importante y como área de acción para el control de las enfermedades en general. En esta situación se debe considerar el hecho de que ha sido relativamente más fácil, más rápido y menos costoso actuar con medidas de protección en las personas, que proteger, mejorar o recuperar el ambiente. Desafortunadamente, la primera tendencia es válida sólo para un número reducido del total de enfermedades que afectan al hombre.

Sin embargo, los progresos y los conocimientos desarrollados más recientemente respecto a la estrecha relación y dependencia de las enfermedades con el ambiente, han señalado más explícitamente la participación de los elementos ambientales en la génesis de las enfermedades y cuya observación es un aporte fundamental para la más correcta interpretación de los indicadores clásicos de morbilidad y de mortalidad. Además del reconocido agente biológico, se ha comenzado a considerar más frecuentemente a los agentes patógenos químicos y físicos existentes en el ambiente.

Los problemas de salud asociados a los agentes químicos y físicos del ambiente están eminentemente generados y condicionados por un conjunto heterogéneo de elementos socioeconómicos, culturales, antropológicos, tecnológicos y sanitarios, entre otros. Por ello, si se considera que la epidemiología moderna analiza la relación salud-enfermedad como un fenómeno social, en el que factores, fuerzas, situaciones y condiciones al seno de las sociedades determinan importantemente los perfiles de salud y de enfermedad que se presentan en ellas, a la vigilancia de los agentes ambientales recién señalados se debe agregar la de aquellos elementos de carácter social, económico, político e institucional que influyen en la calidad tanto del ambiente físico como del social y, en consecuencia, en la incidencia de las enfermedades asociadas a éstos.

Una de las modalidades que contribuye a atenuar, minimizar, controlar o resolver efectivamente y con bases objetivas y científicas los problemas de salud pública ambiental, es la vigilancia epidemiológica. Su aplicación está orientada a resolver los problemas de las intoxicaciones humanas y representa un mecanismo útil y recomendable, más aun teniendo en cuenta la complejidad de factores y de situaciones que están generando y condicionando tales problemas.

De acuerdo con los términos antes señalados, la vigilancia epidemiológica ha evolucionado dando paso a enfoques más amplios y más diversificados que pueden ser aplicados en diferentes circunstancias y a problemas de salud de diferente naturaleza.

La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, corresponde a un proceso sistemático, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos.

La vigilancia puede, por lo tanto, centrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos vivos, en instituciones, en un elemento particular, etc.

Cuando se centra específicamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algún componente ambiental en particular se podrá llamar vigilancia del agua, vigilancia de los alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatológica, etc. Si su interés está en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominará vigilancia epidemiológica.

En algunas oportunidades las acciones de vigilancia epidemiológica incluyen aspectos relacionados con la prevención y el control de las enfermedades. Es conveniente destacar esto ya que, si bien ambos son los principales componentes del manejo o control del riesgo, en general, el "proceso de vigilancia epidemiológica" es metodológica y administrativamente independiente del "proceso de aplicar medidas de prevención y control". Esta diferenciación conceptual y operativa no impide que en la práctica ambos procesos se desarrollen y se lleven a cabo conjuntamente al seno de los servicios de salud, situación que es la que habitualmente se da en gran parte de los países.

La vigilancia epidemiológica constituye por sí misma una etapa previa al desarrollo de programas de prevención y de control de enfermedades e incluye, por lo tanto, todas aquellas actividades que se estime necesario realizar sobre diferentes campos para adquirir el conocimiento que sirva de fundamento para el control efectivo del problema que interesa. De acuerdo con estos términos, en el área de la salud ambiental la vigilancia epidemiológica puede describirse como un proceso de recolección, análisis e interpretación de la información generada por actividades de observación ambiental sistemática “ monitoreo ambiental” y por actividades de observación biológica sistemática

“ monitoreo biológico” , de información similar generada por otras fuentes adecuadas, de la información sobre morbilidad y mortalidad y de la información sobre otros factores ambientales de tipo social, a fin de determinar las acciones de protección de la salud humana más apropiadas

En esencia, corresponde a la detección y evaluación integradas de los cambios en el ambiente y en el estado de salud de la población; incluye procesos de vigilancia simultáneos en diferentes campos, con el objeto de enriquecer y ampliar los procesos analíticos e interpretativos.

Un listado de los beneficios de la vigilancia epidemiológica para los servicios de salud así como también los errores en que se puede incurrir en el diseño de programas de vigilancia, se muestran respectivamente en Cuadros 1 y 2.

CUADRO 1

BENEFICIOS DERIVADOS DE LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

1.

Ayudan a definir o a reorientar políticas y planes de salud.

2.

Contribuyen a una redefinición permanente de prioridades en salud pública.

3.

Ayudan al seguimiento y evaluación de las medidas de prevención y control y, en consecuencia, ayudan a definir o a ajustar los programas respectivos.

4.

Ayudan a asignar y a redistribuir recursos.

5.

Identifican los cambios que puedan ocurrir en los patrones de la enfermedad.

6.

Contribuyen al diagnóstico precoz de ciertas enfermedades y a reducir las consecuencias o secuelas derivadas de etapas avanzadas de las mismas.

7.

Contribuyen a la metodología de evaluación de riesgos.

8.

Contribuyen a aclarar incertidumbres respecto al concepto de riesgo.

9.

Orientan las investigaciones.

10. Aportan información y conocimiento a la comunidad científica y profesional.

11. Enriquecen la docencia en diferentes ámbitos.

12. Contribuyen a la planificación de los servicios de atención médica.

13. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de información clínico-médica (mortalidad y morbilidad).

14. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental.

CUADRO 2

ERRORES EN LOS CUALES SE PUEDE INCURRIR EN LAS ETAPAS DE DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA

1.

Insuficiente diagnóstico inicial con delimitación inadecuada de variables.

2.

Planeación y diseño insuficientes de las actividades iniciales de diagnóstico y posteriores de vigilancia.

3.

Ausencia de ordenamiento de las actividades por prioridades.

4.

Ausencia de planteamiento de estrategias.

5.

Subestimación de los recursos que se requieren, o bien, sobre programación de actividades.

6.

Ausencia de evaluación previa de los recursos y técnicas de laboratorio disponibles.

7.

Falta de programación en el proceso de recolección y procesamiento de datos.

8.

Evaluación costo/beneficio del sistema ausente o insuficiente.

9.

Insuficiente proyección en el tiempo de las actividades de

vigilancia, lo que no proporciona información

representativa sobre tendencias y patrones de distribución. Esto es especialmente válido para las afecciones crónicas.

10. Divulgación y discusión insuficientes de los resultados del proceso de vigilancia.

11. Insuficiente información técnica y escasa motivación de grupos de profesionales del área clínica.

12.

Insuficiente participación en el proceso por parte de diversos grupos sectoriales y disciplinarios.

El propósito de la vigilancia en salud ambiental es el de suministrar información fundamentada sobre bases científicas para las decisiones que se requiera adoptar en cuanto a prevención y control de las enfermedades asociadas al ambiente.

En comparación con otras áreas de la salud pública en las que se usa el método epidemiológico como instrumento de trabajo tales como las enfermedades transmisibles, las infecciones intrahospitalarias, algunas enfermedades crónicas, etc., la salud ambiental dedica una consideración mucho más exhaustiva al componente ambiental y al comportamiento de los agentes patógenos en el ambiente. Además, considera al individuo como un elemento inmerso en el contexto ambiente-agente, sometido a los efectos y a las interacciones de los componentes de este contexto.

La consideración del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la perspectiva de los beneficios sociales, económicos y de bienestar para el hombre, ha representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con los diferentes componentes ambientales (ingeniería sanitaria, química, biología, ecotoxicología, hidrología, meteorología, bromatología, geología, urbanismo, agronomía, ecología, sociología, etc., etc.). Las actividades en todas ellas constituyen fuentes de información inagotables acerca de los efectos potenciales del ambiente sobre la salud del hombre.

La vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental incluye, en consecuencia, un análisis exhaustivo de la información generada en las disciplinas recién señaladas y una de sus principales tareas es confrontar y correlacionar, con metodologías adecuadas, tal información con los efectos nocivos en la salud identificados como supuesta o definitivamente asociados a la calidad ambiental. Una de las principales dificultades que ha enfrentado la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental ha sido, precisamente, el desarrollo de las metodologías adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los elementos ambientales.

Algunas ventajas y limitaciones de la vigilancia epidemiológica en los ámbitos ocupacionales y de población general, se muestran comparativamente en el Cuadro 3.

Se debe agregar que en el área de las enfermedades derivadas de la exposición a sustancias tóxicas, las evidencias epidemiológicas de la toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a largo plazo y a bajas dosis. Esta limitación se ve agravada, además, porque los sistemas de mediciones sistemáticas ambientales y biológicas frecuentemente son inadecuados o poco desarrollados. Más aún, con frecuencia las actividades de mediciones sistemáticas y las actividades epidemiológicas existentes, habitualmente ubicadas en instituciones diferentes, no están programadas para ser confrontadas y correlacionadas entre sí, reduciendo así su utilidad para los investigadores y las autoridades sanitarias.

Teniendo en cuenta finalmente los antecedentes expuestos, es fácil comprender la proyección e integración de las actividades propias del proceso de vigilancia epidemiológica ambiental a los programas de atención primaria en salud, dado el estricto carácter preventivo que dicho proceso tiene.

CUADRO 3 ASPECTOS QUE CONDICIONAN ALGUNAS DIFERENCIAS IMPORTANTES DE LAS ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ENTRE AMBIENTE OCUPACIONAL Y AMBIENTE GENERAL

AMBIENTE OCUPACIONAL

En general corresponden a grupos constituidos por adultos sanos.

AMBIENTE GENERAL

Poblaciones constituidas por individuos de todo el espectro etario y por individuos en diferentes estados socioeconómicos y de salud-enfermedad.

Poblaciones o grupos expuestos fácilmente identificables, delimitables y

Poblaciones heterogéneas, dispersas y relativamente más móviles o

accesibles.

migrantes.

Poblaciones que requieren una etapa de convencimiento para colaborar más En principio son grupos más dispuestos a colaborar.

dificultosa.

Poblaciones o grupos en donde la influencia relativa de los estilos de vida es

Poblaciones en donde la consideración de los estilos de vida es de alta

menor.

importancia.

Área más fácil de conceptualizar y de

Área más heterogénea para los fines de aplicar análisis de sistemas.

administrar bajo los criterios de análisis de sistemas.

Poblaciones o grupos expuestos a agentes tóxicos ambientales

Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales preferentemente a

preferentemente a través de, primero, vía respiratoria y, luego, de vía

través de, primero, vía digestiva y, luego, de vía respiratoria.

dérmica.

Poblaciones o grupos habitualmente expuestos a agentes tóxicos

Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales a bajas dosis y en

ambientales en altas dosis y, en ocasiones, a muy altas dosis en situaciones

forma prolongada.

accidentales.

CUADRO 3 (cont.)

AMBIENTE OCUPACIONAL

AMBIENTE GENERAL

Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales

Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales

relativamente reducido.

relativamente alto.

Identificación fácil de las fuentes contaminantes y de los

Difícil y compleja identificación y caracterización de fuentes y contaminantes.

contaminantes mismos. Habitualmente están identificados de

Habitualmente requieren de un proceso adicional para obtener estos datos

antemano.

.

Área con mayores detalles nibles respecto a límites de exposición y a

Área con escaso desarrollo respecto a límites de exposición y a indicadores

indicadores biológicos de exposición

biológicos de exposición.

Área que tiene una mayor tradición en cuanto a investigación y

Área que tiene un escaso desarrollo de la investigación en exposición a

evaluación de la exposición a agentes ambientales tóxicos.

agentes químicos ambientales tóxicos.

Seguimiento prospectivo más fácil.

Seguimiento prospectivo más difícil.

Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo del desarrollo

Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo de desarrollo y

de los servicios médicos ocupacionales.

cobertura de los servicios generales de atención médica.

Cobertura de las actividades en general alta.

Cobertura de las actividades variables según factores de accesibilidad y de receptividad.

Por otro lado, sistematizando y teniendo presentes los conceptos y consideraciones señalados, la práctica actual permite delimitar diferentes áreas de vigilancia, que pueden constituirse en componentes de un programa de vigilancia epidemiológica ambiental:

Se denomina vigilancia ambiental al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos:

a)

Mediciones sistemáticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, aguas, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos específicos, etc.).

b)

Observaciones o mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.

c)

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de agentes ambientales y de las observaciones o mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.

Se denomina vigilancia de contaminantes en el organismo humano “monitoreo biológico” al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos1:

a)

Mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes químicos y/o de sus metabolitos en sangre, tejidos, secreciones o fluidos del organismo humano.

b)

Mediciones sistemáticas de alteraciones bioquímicas precoces en el organismo humano.

c)

Observaciones o mediciones sistemáticas de condiciones o factores del organismo humano relacionados.

d)

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de contaminantes, de las alteraciones bioquímicas precoces y de las condiciones o factores del organismo humano relacionados.

Se denomina vigilancia de los factores de riesgo2 al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos:

a)

Identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se constituyen en factores de riesgo.

b)

Mediciones u observaciones sistemáticas de las variaciones y las tendencias de los factores de riesgo identificados.

1

Este concepto puede hacerse extensivo a otros organismos vivos, a modo de indicador de los niveles de contaminación química del medio natural de ellos. Su utilidad radica en que estos organismos vivos pueden servir de centinelas en la evaluación de los riesgos de dicha contaminación para la salud humana. 2

Los factores de riesgo pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona.

Se denomina vigilancia de los efectos en la salud al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos3:

a)

Mediciones sistemáticas de las frecuencias con que se presentan en la comunidad algunos efectos adversos en la salud (preclínicos, clínicos, anátomo-patológicos, etc.)4.

b)

Detección e investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de accidentes.

En consecuencia, se denomina vigilancia epidemiológica ambiental al conjunto integrado de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos (esquematizados en la Figura 1):

a)

Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes en la salud.

b)

Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano relacionadas.

c)

Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas.

d)

Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados.

e)

Acciones de medición del riesgo asociado.

f)

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto de acciones y actividades precedentes.

g)

Deducción de las recomendaciones para la prevención y el control.

h)

Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés.

Finalmente, para una mejor comprensión de la vigilancia epidemiológica aplicada a problemas de salud causados por agentes ambientales de tipo químico o físico, parece conveniente que se precisen oportunamente algunos conceptos.

La salud ambiental se refiere a un concepto general que incorpora aquellos planteamientos o actividades que tienen que ver con los problemas de salud asociados con el ambiente, teniendo en cuenta que el ambiente humano abarca un contexto complejo de factores y elementos de variada naturaleza que actúan favorable o desfavorablemente sobre el individuo. Además de la calidad ambiental, o sea, la calidad de los diferentes componentes del medio (agua, aire, suelos, alimentos, vivienda, etc.), que condicionará el mayor o el menor riesgo de enfermar, la calidad del medio se refiere también al tipo de factores sociales, culturales, económicos y políticos prevalentes y a la naturaleza de numerosos otros factores ambientales.

3 La vigilancia de los efectos en la salud comprende, en grado variable según sea el caso, acciones de vigilancia biológica.

4

Lo tradicional en este aspecto ha sido la cuantificación de los casos (morbilidad) y de las defunciones (mortalidad).

Fuente: Corey G. Serie Vigilancia 1: Vigilancia Ambiental. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. ECO/OPS/OMS Metepec, México 1995.

COMPONENTES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL Y SU INTERACIÓN CON LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL*

FIGURA 1

La contaminación del ambiente y su deterioro subsecuente es sólo un aspecto, muy identificable, en el contexto de la salud ambiental.

En sus orígenes la salud ambiental era considerada como sinónimo de saneamiento. Pero su acepción ha evolucionado hasta llegar a abarcar en un amplio sentido el deterioro del ambiente preferentemente por el impacto de las actividades del hombre y los efectos adversos de este deterioro sobre la salud y el bienestar del mismo.

Con cierta frecuencia algunos autores usan restringidamente el término salud ambiental para referirse solamente a ámbitos que no sean ocupacionales, en contraste con las actividades que se desarrollan en el medio laboral, que las incluyen en el término de salud ocupacional.

La epidemiología ambiental se ocupa de los efectos adversos en la salud de las poblaciones provocados por exposiciones a agentes ambientales, que pueden ser biológicos, químicos o físicos, ya sean naturales o antropogénicos.

El término epidemiología ambiental refleja la aplicación de conceptos, criterios y metodologías epidemiológicos al estudio y evaluación de las enfermedades con especial énfasis en el análisis del ambiente como elemento causal o condicionante. Estrictamente hablando y como se señaló previamente, las enfermedades que afectan al hombre son en su mayoría resultado de una muy importante participación del componente ambiental, de tal modo que el apellido "ambiental", que se agrega a la epidemiología en este caso, sería conceptualmente innecesario. No obstante, se ha llegado a restringir el término "epidemiología ambiental" al estudio de las enfermedades causadas por agentes químicos y físicos del ambiente, que es en la práctica lo que se quiere reflejar con el uso de dicho término.

Por lo tanto, sería más adecuado hablar de epidemiología de las enfermedades asociadas a agentes químicos ambientales y de epidemiología de las enfermedades asociadas a agentes físicos ambientales.

El desarrollo actual de la salud ambiental y de la epidemiología ambiental ha llevado al uso frecuente de una variedad de términos y conceptos, muchos de ellos relacionados con el ambiente y la toxicología (ver glosario adjunto).