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Ética, Mercado y Bien Común Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel1 El 9º Congreso Internacional de Salud Pública nos ha puesto a reflexionar sobre Salud Pública y Desarrollo: visiones y alternativas. En el primer día, se abrió la línea sobre Ética y política de las alternativas al desarrollo e implicaciones para la salud pública. En la mesa organizada por la Especialización en Salud Internacional y el grupo de Atención Primaria Inter-‐facultades de la Universidad de Antioquia se dialogó sobre: “Ética, Mercado y Bien Común”. A continuación les presento las bases de mi ponencia en este espacio. La crisis financiera del sistema de seguridad social en salud en Colombia, la reforma del sistema de salud de Chile, el agotamiento económico del Sistema Único de Salud en Brasil, el impagable gasto del sistema de los Estados Unidos de América y los cambios de los sistemas en España, Inglaterra y otros nos muestran que algo no funciona en los modelos que se han implementado en los siglos XX y XXI para brindar acceso y cobertura universal a los ciudadanos en el globo en el que vivimos. Por otro lado, no olvidemos las grandes desigualdades inaceptables que existen y persisten en lugares, comunidades, naciones y continentes. No basta la protección financiera y las inequidades de acceso real son nuestro desafío. Las preguntas abiertas en el escenario nacional e internacional en este momento histórico son las siguientes: 1. ¿Es la salud un bien privado y por lo tanto, un bien transable comercialmente? 2. ¿Es la salud un derecho humano fundamental con servicios ilimitados? 3. ¿Son viables modelos basados en el derecho a la salud con los márgenes de ganancia y rentabilidad esperados? 4. ¿Es aceptable obtener rentabilidad financiera de recursos públicos que luego se privaticen por diversas vías? 5. ¿Es compatible la ética, el mercado y el bien común? El Banco Mundial en su informe de 1987 indujo un nuevo paradigma en el sector salud derivado de las teorías neo-‐liberales2 ante la presión del ajuste fiscal para los países en desarrollo. Propuso un enfoque para no financiar la atención de la salud de los ricos y dedicar el esfuerzo público en las poblaciones más pobres (focalización). El argumento central fue que “las personas están dispuestas a pagar la atención directa, mayormente curativa, que depare mayores beneficios para los familiares”. Este informe plantea la discusión de si la salud es un bien público o un bien privado y señala casos como un bien mixto. Separa la atención curativa de las acciones de salud 1 Coordinador del grupo interfacultades de APS, Universidad de Antioquia (UDEA), coordinador de la Especialización en Salud Internacional, Facultad Nacional de Salud Publica, UDEA. Banco Mundial, El Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo una agenda para la Reforma, 1987, http://hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v103n6p695.pdf
pública. Señala la necesidad de introducir: a) el cobro de aranceles a los servicios de salud, b) la apertura de provisión de seguros u otra provisión frente a riesgos, c) un empleo eficiente de recursos a través de agentes no gubernamentales (privados) para liberar recursos para lo público y d) la descentralización de servicios para mejorar el “cobro de aranceles” y “estimular la eficiencia”. Invito a leer de nuevo este documento generado en 1987 y evaluar sus efectos 28 años después de esta intencionalidad de liberar recursos de la atención médica para el mercado de aseguradores y de prestadores. En este escenario de apertura al mercado de seguros de salud, se inicia una era de inconformidad de los ciudadanos reclamando justicia ante las violaciones y restricciones al derecho hasta el punto, como el caso de Colombia, de aprobarse una ley Estatutaria sobre la salud como derecho fundamental. El mercado tiende a exigir que los ciudadanos demanden más servicios de atención médica. Los costos del mercado de medicamentos y de tecnologías exageran las ganancias en el libre mercado, a los prestadores que viven de la facturación no les interesan los servicios y productos de bajo costo, no rentables y por esto se hace necesario un Estado fuerte con capacidad innovadora para regular. La espiral alcista de costos esta presente y sigue creciendo. Con un dólar alto, qué tipo de solución estamos generando para cuidar los recursos del sector. Valdría la pena abrir grupos de pensamiento para ofrecer alternativas y soluciones. En esta coyuntura surgen las preguntas en relación a la Ética, el Mercado y el Bien Común: ¿Es la atención médica un negocio? ¿Nos conviene esta direccionalidad? ¿Hay otras miradas o paradigmas alternativos? Fernando Savater destacado filósofo contemporáneo, escribió en su libro “Ética para Amador”,3 “ciertas cosas nos convienen y otras no”. Me pregunto: ¿Será que nos conviene seguir considerando la salud como un negocio? o ¿Será mejor comenzar a verla como un bien común? En el “terreno de las relaciones humanas”, las ambigüedades entre el bien y el mal se dan con mucha frecuencia. En nuestro caso, vivimos hablando mal de lo público por ineficiente y por corrupto y mal de lo privado también por la corrupción y por su ambición desmedida por el lucro y la ganancia. En ambas casos, en mercados abiertos, es más frecuente la distorsión de valores y de la ética. La libertad de elegir es un valor de los seres humanos. En el caso de la atención médica, los inversores del Banco Mundial nos dieron la libertad de elegir entre aseguradores y entre prestadores para lograr el funcionamiento del mercado con ciudadanos “libres” de elegir al mejor y así se consagró en la propuesta de “pluralismo estructurado”. Para el caso de Colombia, cabe preguntamos: ¿El mercado de la salud funcionó, en dónde falló? ¿Por qué los recursos se concentraron en las grandes y medianas ciudades? Al parecer no fue suficiente la libertad de elección otorgada en el sistema de 3 Savater, Fernando, Ética para Amador, Editorial Ariel, S.A, Barcelona, 2004
mercado. El mercado de la salud no es perfecto y se presta para múltiples desviaciones originadas desde los intereses de los actores que cambian de acuerdo a si su objetivo principal es la rentabilidad financiera y la ganancia. Nuevas preguntas debemos hacernos: ¿Cuál es el límite a la rentabilidad para evitar la perdida de interés de los actores privados para que los sistemas sean eficientes, efectivos y eficaces? ¿En qué momento los actores privados y públicos pueden asumir una visión y misión orientados al bien común y a los resultados de salud pública? ¿Es necesario insistir para que los recursos económicos del sector sigan las necesidades, en los territorios, para evitar que los pobres subsidien el mercado de la salud en las ciudades? ¿Cuál es la competencia de la autoridad sanitaria a nivel descentralizado (departamentos) y de las organizaciones sociales y otros para garantizar procesos de planificación territorial de todos los recursos del sector? Saber vivir, para Savater o el “arte de vivir”, es lo que se llama ética y nos menciona a Octavio Paz, que dice “ la libertad no es una filosofía y ni siquiera una idea: es un movimiento de conciencia que nos lleva, en ciertos momentos, a pronunciar dos monosílabos: Sí o No. Ahí se dibuja el símbolo contradictorio de la naturaleza humana”. Cabe en este espacio abrir cuatro preguntas: La salud es un negocio: Sí o No La salud es un derecho: Sí o No La Salud es un negocio y también es un derecho: Sí o No. La salud no es un negocio y tampoco es un derecho: Sí o No. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada opción? Cada sociedad debe elegir su camino y ser consecuente con el resultado obtenido. Savater, nos enseña que para resolver cuestiones seguimos “ordenes, caprichos y costumbres” muchas de ellas conscientes y otras inconscientes. ¿Por qué seguimos con el mismo sistema abierto por el Banco Mundial hace 28 años? ¿Cuáles lecciones hemos aprendido? ¿Será que estamos en un momento de inflexión en la que debemos de generar un nuevo orden para evitar el caos total? Seguimos “ordenes condicionadas por préstamos internacionales” o estamos frente a una defensa a ultranza, por capricho de un sector de la economía o seguimos la moda para no contrariar a un grupo dominante por presión política, económica u de otra índole.
El asunto difícil es: ¿Qué modelo debemos seguir? porque, por otro lado, los modelos de economía centralizada, planificada, sin estímulos al mercado, hoy también nos muestran sus contradicciones y sus límites. Algunos, los de mayor símbolo, hoy tienen claro que deben abrir el mercado a sectores de la economía pero cuidan y privilegian la salud y la educación como un bien público. No es prudente un fundamentalismo en contra del intercambio comercial, del mercado, el asunto son nuevas reglas de juego que hagan sostenible el planeta y privilegien una sociedad más viable, solidaria, humana, en paz y transparente, libre de corrupciones y poderes hegemónicos, no democráticos. Estamos frente a la necesidad de reinventar, de generar nuevas alternativas, nuevos caminos y de ser posible, para esto se requiere la búsqueda de consensos y de diálogo entre los actores de los sistema de salud, mas allá de la ideologías, que tanto daño nos han hecho. De las polarizaciones y de los deseos personalistas deberíamos de encontrar el espacio equilibrado y respetuoso para comenzar a resolver las preguntas planteadas aquí. El libro “La economía del bien común”, un modelo propuesto por Christian Felber, supera las dicotomías entre capitalismo y socialismo para maximizar el bienestar en nuestra sociedad. Desde el momento en que conocí al autor en forma personal y su propuesta comencé a reflexionar si nuestro Sistema General de Seguridad Social se beneficiaria si adoptara un modelo alternativo al vigente hoy en día. Felber en su discurso lo primero que hace es llevar a los invitados a pensar en los principios y valores de una nueva economía basada en: la confianza, la cooperación, el aprecio, la decisión consensuada, la solidaridad y la voluntad de compartir. El autor nos lleva a pensar en la “posibilidad de tener empresas que se guíen por los resultados del balance del bien común, que se basa en: el respeto a la dignidad humana, la responsabilidad social, la sostenibilidad ecológica, la participación democrática, la solidaridad con todos los involucrados en la empresa”. “El capital es el medio y no el fin”. En nuestro caso, los valores del mercado en la salud y los intereses políticos nos hicieron perder el rumbo y generaron una “catástrofe ética”, de principios y se generaron distorsiones serias que afectan el derecho a la salud y la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud. El mercado, ya lo hemos dicho, no funcionó en los lugares más vulnerables del territorio nacional y los recursos financieros siguieron a los operadores y no a las necesidades de los ciudadanos en sus territorios. El régimen subsidiado creció y al parecer beneficia a los que mas tienen o compensa el déficit de los aseguradores. Las empresas del bien común, según esta teoría, deberían guiarse por rendimientos económicos sociales, ecológicos, democráticos y redistributivos y no por la rentabilidad financiera, la cual debe ser limitada por las normas de la sociedad.
Esta propuesta me ha llevado a pensar en si es posible que los sistemas y servicios del presente y el futuro se basen en una propuesta que: a) organice un sistema de aseguramiento público solidario descentralizado; b) incentive nuevas formas de organización de los prestadores de salud públicos y privados basados en los principios, valores y formas de evaluación propuestas por la economía del bien común y en el trabajo en redes de micro y territorios interactuando en alianzas entre municipios, bajo la orientación de una autoridad sanitaria que organiza, planifica, evalúa y sanciona, entre otras. La propuesta sobre el bien común se expresa como alternativa desde Aristóteles y en muchas constituciones. La iglesia católica desde Tomas de Aquino, en el siglo XIII enseñó el bien común. El Papa Francisco en su última encíclica Laudato Sii (Alabado Seas) escribe sobre la necesidad de cuidar la “casa común” y de comprometerse con el cuidado integral del eco-‐sistema . La economía del bien común se basa como economía alternativa en la participación activa de la ciudadanía y en la aplicación de guías éticas para privilegiar la dignidad humana. En esta propuesta no desaparecen los mercados, el trabajo remunerado, la propiedad privada, ni el dinero. Se crean otras reglas de juego, hay límites a la rentabilidad, hay escalas máximas para la remuneración, hay uso racional de los recursos. Esta economía, “privilegia la economía solidaria, los bienes comunales, la subsidiaridad económica, la economía del regalo” y otras. Felber en su teoría, afirma que “el sistema económico real atenta contra las constituciones” y por lo tanto contra los derechos humanos. La economía necesita, según pensadores de la economía, volver a “dotar de alma a la economía”. Por algo se ha expresado en algún momento siglas o slogans como “desarrollo humano” para nuevas formas de concebir el desarrollo sin haber logrado aun los efectos de un cambio más acelerado en este sentido. Pensar que los sistemas de salud deben guiarse por la filosofía y la ética es una necesidad. Comprender que la salud es un bien común al que concurre lo público y lo privado para protegerlo es un cambio de paradigma que debemos conversar entre los ciudadanos y todos los actores del sistema. La sociedad no debe seguir siendo guiada por el egoísmo, el individualismo, y la competencia y la voracidad de los “facturadores de la enfermedad” o las “ restricciones de los aseguradores”; el sistema esta viciado de raíz y lo demuestran los estudios e investigaciones de las tendencias al crecimiento imparable del gasto que beneficia a las transnacionales de la salud. En otro orden, es necesario rediseñar el modelo económico de la salud. El beneficio financiero de las empresas del bien común se orientaría: para mejorar el bienestar de los profesionales de la salud, para la renovación tecnológica racional, para brindar el mejor servicio integral, integrado, oportuno y de calidad, para reducir los costos de operación del sistema y la sostenibilidad. Sus réditos son sociales, de la salud pública y
estos se reinvierten con el control y transparencia de sociedades democráticas y participativas. Las empresas de la salud en la economía del bien común actuarían juntas para lograr los mejores resultados sociales. El Estado regularía el mercado para conseguir las mejores condiciones y precios y de ser necesario, estimularía la producción nacional con los recursos mancomunados del sistema para sectores estratégicos de la salud guiados por la innovación, la ciencia y la tecnología haciendo alianza con el capital internacional que acepte nuevas reglas de juego. En el caso de la salud pública, que actúa sobre determinantes sociales de la salud y que influye en diferentes sectores, podría pensarse en “comunidades del bien común, saludables y sostenibles”, como un nuevo símbolo post 2015. El movimiento internacional esta orientándose en este sentido y con seguridad si trabajamos en esta línea podríamos ver procesos vivos, interactuando, comunicándose e interconectándose en un nuevo modelo de organización de los sistemas y servicios de salud. La separación ficticia dada por el Banco Mundial de la atención médica como un bien privado y la salud pública como un bien público podría desaparecer para unir los recursos, las capacidades y las potencialidades, para integrar la prevención, la promoción de la salud, la atención, la rehabilitación y el cuidado paliativo en todo el curso de vida, sin necesidad de separar este proceso que debe ser integral e integrado, en lo esencial y especializado e interconectado en lo necesario según las necesidades. Christian Felber nos muestra que “la economía del bien común se construye sobre la base de una cooperación sistemática, también con la naturaleza”. La competencia entre los actores de la salud lleva casi un tercio de siglo sin resultados, son más los conflictos, tensiones y contradicciones que los beneficios. Pensar en esto, para el sector salud, requiere de un Estado que comprenda esta salida y promulgue una ley que cambie las reglas del juego entre los actores del mercado y fije nuevos principios, valores y reglas del juego. La Ley Estatutaria 1751 en Colombia de 2015 ya abrió el camino para avanzar hacia un nuevo sistema. Finalmente, debo referirme a una categoría que se orienta en el libro y que es de gran potencialidad para la salud. Ella es la del “bien comunal democrático”, definida como una propiedad común pública en donde los ciudadanos tienen bien colectivo y participan de su organización y dirección. Ejemplos de estas modalidades ya existen y son relatadas en el texto. Las empresas no deben ser guiadas y dirigidas por las autoridades públicas exclusivamente, deben comenzar a pensar en la participación de los ciudadanos, de los profesionales, del Estado y de los entes de control. La salud entraría en un ámbito que genera conocimiento, crecimiento económico, productividad y patrones sostenibles con mayor democracia y participación. Ninguno de los actores debe buscar intereses y réditos individualistas, el asunto es proteger lo común en función de los derechos y los resultados sanitarios. Se abren también las posibilidades de nuevas formas de evaluación con la “matriz del bien común” aplicada
y adaptada para la salud. Surgiría un nuevo tipo de auditores del bien común y nuevas formas de contratación para eliminar las distorsiones abiertas por el mercado de contratistas que compiten entre ellos. El acuerdo social es diferente y la viabilidad se da en una economía en donde prime la confianza, la ética, lo racional, lo justo y a precios pactados para el bien común. En un sistema de este tipo debe primar la autorregulación y la vigilancia y control de pares para lograr la sanción ejemplar de las desviaciones de la “cultura del negocio” sin limites que aprovecha la brecha del conocimiento, el dolor y el sufrimiento de los ciudadanos. Conclusión: La ética es nuestro gran desafío para lograr sociedades más saludables y unidas por la esperanza de un mundo mejor. La teoría del bien común puede ser un camino que abra perspectivas y alternativas en el rediseño de los sistemas y servicios de salud. Es hora de dar respuesta a las preguntas en espacios abiertos, trasparentes y democráticos. Abrir las preguntas puede ayudarnos a construir, en el debate, las respuestas. Medellín, 19 de agosto de 2015