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LÁSER DIODO EN EL TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES VENOSAS CONGÉNITAS
Madrid, Octubre 2010
LÁSER DIODO EN EL TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES VENOSAS CONGÉNITAS López Gutiérrez J.C., López S. , Díaz M., Soto C., Ros Z. Unidad de Anomalías Vasculares Congénitas Departamento de CIRUGÍA PEDIÁTRICA Hospital Infantil La Paz, Madrid Publicado Octubre 2010
Abstract: Introducción: Las malformaciones venosas pertenecen al grupo de las malformaciones vasculares de bajo flujo, se encuentran presentes al nacimiento y crecen progresivamente durante la infancia y pubertad. El tratamiento habitual de las mismas incluye la esclerosis y la extirpación quirúrgica como medidas curativas. El objeto de este estudio es valorar la utilidad del láser diodo de 1470nm, técnica aplicada al tratamiento de las varices de extremidades como resultado de la incompetencia valvular, como medida terapéutica en las malformaciones venosas congénitas. Material y métodos: Veinte pacientes con malformaciones venosas simples o asociadas a distintos síndromes se evaluaron y seleccionaron como candidatos al tratamiento con láser diodo en la Unidad de Anomalías Vasculares Congénitas del Hospital Infantil La Paz. En todos ellos se utilizó una unidad de láser diodo con longitud de onda de 1470nm (Ceralas, Biolitec®, Jena, Alemania) analizando posteriormente los resultados obtenidos con una media de seguimiento de 6 meses. Resultados: De los 20 pacientes se consiguió la resolución completa en 16 y parcial en 4, en los que deberá repetirse el tratamiento. En 4 de ellos se registraron complicaciones menores que remitieron o están en fase de recuperación. Discusión: El láser diodo constituye una técnica mínimamente invasiva de bajo coste en el tratamiento de las malformaciones venosas. La experiencia actual con el mismo es reducida, pero los resultados obtenidos son alentadores e invitan a expandir su utilización al resto de malformaciones vasculares (linfáticas o arteriovenosas).
Introducción: El progresivo avance en el conocimiento clínico e histopatológico de las anomalías vasculares congénitas ha permitido progresar activamente en su correcta clasificación y nomenclatura. De forma paralela han mejorado los resultados terapéuticos con una disminución clara de la morbimortalidad y un incremento significativo de la calidad de vida. En el caso concreto de las malformaciones venosas, tanto puras como mixtas o en el contexto de síndromes como el Klippel-Trenaunay o Blue Rubber Bleb Nevus, el tratamiento habitual incluye la esclerosis y la extirpación quirúrgica como medidas curativas1-5, mientras que la presoterapia y el tratamiento de la coagulopatía y del dolor se mantienen como tratamiento paliativo estándar6. El uso del láser en muchas de sus variedades (colorante pulsado, Nd:YAG, CO2 o fraccional) ha demostrado su utilidad indiscutible en malformaciones superficiales en mucosas tanto oral como genital7-9. Desde hace años el láser diodo ha sido utilizado con progresiva frecuencia en el tratamiento de las varices de extremidades como resultado de la incompetencia valvular10-13 y bien podría establecerse que en la actualidad va camino de convertirse en el tratamiento de elección de las mismas14,15. Basados en esta experiencia hemos aplicado los conceptos del tratamiento de la dilatación venosa adquirida a la dilatación venosa congénita en sus múltiples presentaciones. Clasificación de las anomalías vasculares El conocimiento y entendimiento de las anomalía vasculares se ha visto facilitado gracias al trabajo de Mulliken y Glowacki16, quienes las atendieron basándose en su apariencia clínica y comportamiento biológico; posteriormente la Sociedad Internacional para el estudio de las anomalías vasculares (ISSVA) propuso en 1996 una clasificación de las mismas en función de sus características clínicas, histológicas y fisio-
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patológicas17 resultando dos categorías principales dentro de las anomalías vasculares: hemangiomas y malformaciones vasculares18. Los hemangiomas son tumores vasculares benignos caracterizados por un rápido crecimiento inicial de células endoteliales y posteriormente una lenta involución, mientras que el término malformaciones vasculares hace referencia a lesiones congénitas formadas por canales vasculares displásicos sin proliferación endotelial ni regresión espontánea. Tabla 1 Clasificación de las anomalías vasculares
Las malformaciones venosas se encuadran dentro del grupo de malformaciones vasculares de bajo flujo. Se encuentran presentes al nacimiento y suelen presentarse como placas o masas azuladas no pulsátiles de crecimiento progresivo durante la infancia y pubertad. Su localización más frecuente es el área cráneo-facial (60% de las mismas), pudiendo también encontrarse en el tronco y las extremidades18. Histológicamente se componen de redes de canales venosos con comunicaciones variables con los sistemas venosos fisiológicos19. Láser endovascular: La primera publicación sobre el uso del láser endovascular consta de 199920, y progresivamente su uso se ha ido generalizando, principalmente en el campo de las dilataciones venosas adquiridas en pacientes adultos, pero en los últimos años también en el caso de las anomalías vasculares congénitas en pacientes pediátricos. La ablación endovascular con láser consiste básicamente en la inducción mediante energía láser aplicada directamente desde el interior de la formación vascular un proceso fototérmico irreversible buscando la oclusión completa de la vena tratada en el caso de su aplicación a las dilataciones venosas adquiridas y, en el caso de
las congénitas, la fotocoagulación de las mismas, bien sea total o parcial. El material básico para su utilización consiste en una fuente emisora junto con aplicadores conectados a fibras de distintos tipos (radiales, esféricas). En cuanto a los distintos sistemas láser utilizados en la terapia endovascular sus principales diferencias consisten en las distintas longitudes de onda de los mismos, ya que parecen ser el principal factor discriminante tanto de sus efectos terapéuticos como de sus efectos adversos. Entre las longitudes de onda
más utilizados encontramos 810nm, 940nm, 980nm, 1064nm, 1320nm y 1470nm21. De modo general, a mayor longitud de onda (por encima de 1000nm) se produce mayor absorción por el agua a la vez que menor absorción por la sangre, en especial por la hemoglobina, lo cual tiene implicaciones terapéuticas, ya que el efecto buscado es la actuación directa sobre la pared vascular mediante la absorción por parte del agua intersticial minimizando el efecto fototérmico sobre la hemoglobina y demás componentes sanguíneos. En el caso particular del láser 1470nm, utilizado en la práctica clínica desde 2006, parece existir cierto equilibrio entre su tasa de absorción por el agua y por la hemoglobina dados los estudios publicados, pero la longitud de onda idónea aún es objeto de debate. Entre los principales efectos adversos a corto plazo en los pacientes adultos con dilataciones venosas adquiridas se encuentran hematomas, dolor local, empastamiento y flebitis entre los más frecuentes, siendo muy raros, aunque descritos, los casos de trombosis venosa profunda, parestesias, quemaduras cutáneas y embolismos pulmonares22. En los pacientes pediátricos con malformaciones vasculares se han descrito como principales efectos adversos dolor, necrosis cutánea o mucosa, parestesias e hipoestesias y edema de la zona tratada14,15.
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Material y métodos: Durante el año 2010, 20 pacientes con malformaciones venosas congénitas han sido evaluados y
pre bajo anestesia general con un rango de duración del mismo entre 15 y 160 minutos. A través de una mini-incisión se ha introducido la fibra seleccionada en el interior de la malformación aplicando el láser sobre toda la superficie endotelial posible, controlando la emisión de calor sobre la piel. Se ha utilizado refrigeración con hielo en 1 caso de malformación muy superficial y no se han realizado ecografías intraoperatorias. Se ha utilizado isquemia en el tratamiento de malformaciones distales en extremidades.
Figuras 1 y 2 Equipo de aplicación de láser diodo (fuente y fibra)
seleccionados como candidatos al tratamiento con láser diodo en la Unidad de Anomalías Vasculares Congénitas del Hospital Infantil La Paz. Los criterios de selección fueron los siguientes:
• Pacientes con dilatación venosa severa superficial en Síndrome de KlippelTrenaunay con sistema venoso profundo permeable (1 paciente) • Pacientes con flebectasia difusa de extremidad superior (enfermedad de Bockenheimer) previamente tratados con esclerosis y cirugía (1 paciente) • Malformaciones venosas aisladas extensas intramusculares (3 pacientes) • Malformaciones venosas subcutáneas (13 pacientes) • Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus (2 pacientes) Los objetivos del tratamiento han sido: • Minimizar el acto quirúrgico reduciendo el número de incisiones y el tiempo de intervención • Simplificar el postoperatorio • Complementar tratamientos previos adicionales • Reducir las pérdidas hemáticas y las necesidades transfusionales Hemos utilizado en todos los pacientes una unidad de láser diodo con longitud de onda de 1470nm (Ceralas, Biolitec, Jena, Alemania) aplicándola mediante 3 diferentes tipos de fibras (radial 1mm, esférica 1mm y ultrafina 0,6mm) en función de la anatomía y hemodinamia de la malformación. Todos los pacientes han sido previamente evaluados mediante eco-doppler y angio-resonancia o angio-TC, y el procedimiento se ha realizado siem-
Resultados: Los resultados a 6 meses de evolución de media son de resolución completa en 16 pacientes y parcial en 4, en los que deberá repetirse el procedimiento. Sólo ha sido preciso trasfundir concentrados de hematíes en 2 pacientes. Se han registrado 4 complicaciones: una discreta necrosis cutánea que ha curado espontáneamente en 2 semanas, 2 hipoestesias en dorso de pie y un déficit extensor leve en 4º dedo de mano, todas ellas en fase de recuperación. En ninguno de los casos se han objetivado complicaciones sistémicas.
Figura 3 Aplicación de láser diodo en malformación venosa lingual. Discusión: El tratamiento de las malformaciones vasculares congénitas debe guiarse por los principios de la modestia y humildad, ya que la curación de las mismas, especialmente las de alto flujo, es difícil de conseguir. El éxito terapéutico en el abordaje de las malformaciones venosas radica primero en un conocimiento profundo de la fisiopatología de cada una de las variedades y en el tesón y paciencia a la hora de acometer los procedimientos seleccionados. El paciente pediátrico es en este sentido un poco más complejo de tratar, ya que todos los tratamientos deben realizarse bajo anestesia general, los riesgos de intoxicación por contraste yodado (hipotiroidismo)23 o por esclerosante (alcohol)24 hacen que las dosis
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sean menores y los procedimientos más repetidos. La localización de las anomalías venosas congénitas es frecuentemente intramuscular o afectando grandes extensiones de piel18, por lo que la cirugía implica necesariamente deterioro estético y funcional importante que sólo merece la pena aceptar si la solución va a ser definitiva, lo cual no es la norma. Por estos motivos es razonable profundizar en la exploración de nuevas opciones terapéuticas, especialmente las que ya han sido evaluadas en el adulto, y trasladar la experiencia a la peculiaridad del paciente pediátrico y su problema. El láser diodo de 1470nm resulta de una eficacia claramente superior a sus predecesores22,25,26. La ventaja de este procedimiento no es sólo su efectividad a través de un mecanismo mínimamente invasivo, sino que además es complementario y no excluyente al resto de las opciones terapéuticas. Siempre suma a los otros tratamientos una reducción de la Figuras 5 y 6 Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus: imágenes pre y postoperatoria.
Figuras 4 y 5 Flebectasia difusa de extremidad supe‐ rior (enfermedad de Bockenheimer): imágenes pre y postoperatoria.
Superficie endotelial patológica y por tanto de la coagulopatía de consumo, fácilmente demostrable por la monitorización del dímero-D en los controles analíticos. En cualquier caso es imprescindible la cautela a la hora de evaluar los resultados. La experiencia actual es reducida y son necesarias series largas de pacientes que ayuden a la selección de candidatos idóneos para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones. Adicionalmente nos encontramos ante una técnica no invasiva de bajo coste, lo que permite expandir su uso en tiempos de moderación del gasto sanitario, reduciendo la hospitalización y la complejidad del postoperatorio. Finalmente la experiencia preliminar satisfactoria con su uso es una invitación a la expansión de su utilización al resto de malformaciones vasculares (linfáticas o arteriovenosas), así como a su utilización en pacientes que no acepten la transfusión de hemoderivados.
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