I Jornada: “Buenas Prácticas” Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi: Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales. profesionales.

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LIBRO DE COMUNICACIONES COMUNICACIONES

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INDICE: Las 4 mejores comunicaciones seleccionadas: Protocolo de Integración Asistencial (Atención Primaria, Reumatología Enfermería) en Osteoporosis en la OSI Bilbao-Basurto .................................................................................................. Pág. 09 Integración de informes de electromedicina a la Hª Clínica Electrónica ............................................... Pág. 10 Integración antes de la integración: coordinación atención primaria-digestivo para aumentar la eficacia de los procesos ...................................................................................................................... Pág. 11 OSABIDE en residencias ......................................................................................................................... Pág. 12 Comunicaciones orales breves seleccionadas: Proceso de Atención Integrada a Niños y Niñas con necesidades especiales (PAINNE) ........................ Pág. 15 Medicina Interna no presencial ............................................................................................................. Pág. 16 Integración antes de la integración: cambio en la metodología y concepción de la Unidad de Endoscopias de un hospital comarcal para favorecer la integración ..................................................... Pág. 17 Mejorando la Atención Farmacoterapéutica Integrada a través de la Prescripción Electrónica Asistida ................................................................................................................................................... Pág. 18 Desarrollo del Programa de Atención a Trastornos Mentales Graves en la Red de Salud Mental Infanto-Juvenil de Bizkaia - Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención precoz y un uso eficiente de los recursos .............................................................................................. Pág. 19 Difusión e implementación del Programa Paciente Activo en Euskadi .................................................. Pág. 20 Etxean Ondo- Proyecto Integral para el cambio del modelo asistencial para personas en situación de dependencia en el País Vasco ........................................................................................................... Pág. 21 Integración de la Unidad Básica de Prevención en la OSI Goierri Alto Urola ......................................... Pág. 22 Intervención del Consejo Sanitario a las 72 horas del alta por Insuficiencia Cardiaca .......................... Pág. 23 Receta deportiva .................................................................................................................................... Pág. 24 Comunicaciones orales breves seleccionadas: Cuidando al cuidador ............................................................................................................................. Pág. 27 Optimizando la atención a los pacientes con demencia ........................................................................ Pág. 28 Programa formativo para cuidadores de pacientes paliativos en domicilio .......................................... Pág. 29 Proyecto Microsistema Gernika (MsG) .................................................................................................. Pág. 30 Integración de la Prevención de la Infección asociada a la Asistencia Sanitaria .................................... Pág. 31 Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP) .................................................................. Pág. 32 Conciliación Integral de la Medicación .................................................................................................. Pág. 34 Grupo Funcional Cuidados Paliativos de Álava. Atención integrada para necesidades complejas ....... Pág. 35 Programa para la mejora de las personas con Trastorno Mental Grave atendidas en servicios Comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia .............................................................................. Pág. 36 Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: experiencia de coordinación SocioSanitaria en el municipio de Lasarte-Oria en torno a la promoción de la salud y prevención de la dependencia .................................................................................................................................. Pág. 37 Comunicaciones presentadas sobre Buenas prácticas en integración. La utilización de la simulación de eventos discretos para evaluar las intervenciones sobre Pacientes Pluripatologicos ..................................................................................................................... Pág. 41 Proyecto WIEKG, interpretación cuasi inmediata del electrocardiograma a través de la telefonía móvil utilizando what’s app ................................................................................................................... Pág. 42 Voluntades Anticipadas: Proyecto de colaboración del H.U. Araba (HUA) y Atención Primaria ........... Pág. 43 Prevención de conducta suicida en pacientes de alto riesgo con técnicas de telemedicina ................. Pág. 44 3

Unidad multidisciplinar de atención al diabético: resultado de los indicadores de la consulta de Endocrinología .................................................................................................................................. Pág. 45 Conciliación farmacológica en el Centro de Salud ................................................................................. Pág. 46 Sistema de información económica integrada....................................................................................... Pág. 47 Sostenibilidad e Integración del Proceso de Aprovisionamiento y Logística ......................................... Pág. 48 Zerbitzu Orokorrak ere bai – Integración de los Servicios generales ..................................................... Pág. 49 Intervención comunitaria: Rehabilitación osteoarticular ...................................................................... Pág. 50 Asistencia Paliativa desde un Modelo Integrado de Atención ............................................................... Pág. 51 Implantación de Interconsultas NO Presenciales (ICNP) en el S. de Pediatría del HUC Cruces ............. Pág. 52 Atención integral y coordinada en ulceras de la OSI Barrualde y residencias de la 3º edad ................. Pág. 53 Un nuevo modelo organizativo. Unidades de Gestión Integrada en una OSI de nueva creación .......... Pág. 54 KIRUBIDE: Asistencia Quirúrgica Integrada ............................................................................................ Pág. 55 El cuidado de la salud desde la Teleasistencia ....................................................................................... Pág. 56 Asistencia Continuada e Integrada a pacientes en últimos días de su vida ........................................... Pág. 57 Estrategia de coordinación en cribado de cáncer colorrectal para disminuir desigualdades de Acceso y participación ............................................................................................................................ Pág. 58 Servicios administrativos y de cita previa a pacientes frágiles .............................................................. Pág. 59 El camino de los Cuidados Paliativos ..................................................................................................... Pág. 60 Nuevos Roles de Enfermería: Un modelo de coordinación y continuidad centrado en la persona ...... Pág. 61 Consejo Sanitario y Teleasistencia: Ejemplo de Colaboración Socio-Sanitaria ...................................... Pág. 62 Atención Integral al Pluripatologico. Medicina Interna (H. Donostia) – C.S. Amara Centro .................. Pág. 63 Organización Atención Primaria: Urología OSI Alto Deba ...................................................................... Pág. 64 Rehabilitación Cardiaca: Experiencia de Integración Asistencial ........................................................... Pág. 65 Mejorando la coordinación interniveles: mejor asistencia sanitaria y más eficacia .............................. Pág. 66 Plan de actuación sanitaria en el ámbito escolar ................................................................................... Pág. 67 Factores clave de una intervención integrada de telemedicina ............................................................ Pág. 68 Implementación de una atención integrada para pacientes pluripatologicos....................................... Pág. 69 Proyecto Mastermind ............................................................................................................................ Pág. 70 Nuevo modelo de gestión de aprovisionamientos en la OSI Goierri-Alto Urola .................................... Pág. 71 Pacientes, cuidadores, sanitarios e instituciones: abordaje integral e integrado del paciente frágil pluripatologico en la OSI Donostia ................................................................................................ Pág. 72 Mejorando la coordinación entre Salud Mental Infanto-Juvenil y Atención Primaria........................... Pág. 73 Atención farmacéutica en centros residenciales ................................................................................... Pág. 74 Introducción del Texturizador de Alimentos en Centros Residenciales ................................................. Pág. 75 Mejora de la eficacia en la atención a pacientes con fractura de cadera .............................................. Pág. 76 Programa integral y multidisciplinar de conciliación de la medicación: desde el ingreso hasta Atención Primaria .................................................................................................................................. Pág. 78 Actualización electrónica de Guías de Práctica Clínica (GPC) cardiovasculares en Osakidetza: una herramienta para la facilitar la integración asistencial clínica ............................................................... Pág. 79 Implementación del proyecto de estratificación del riesgo de pacientes con diabetes, hipertensión o dislipemia mediante una intervención multidisciplinar en una unidad de atención primaria (UAP) ......................................................................................................................... Pág. 80 Experiencia de 3 años de la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena (Gipuzkoa). Presentación de resultados .................................................................................................................... Pág. 81 Evaluación de la satisfacción con la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena (Gipuzkoa). ............................................................................................................................................. Pág. 82 Comisión de Seguridad Integral de los pacientes .................................................................................. Pág. 83 OSI Barakaldo Sestao / Integración en gestión de personas.................................................................. Pág. 84

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Avanzando hacia una mejor Adherencia Farmacoterapeutica .............................................................. Pág. 85 Evaluando el cambio organizacional hacia la Coordinación de Cuidados y la Tele-Salud. Programa ACT: Ejemplo del País Vasco Tele-Salud ................................................................................ Pág. 86 Abordaje integral en pacientes con trastorno bipolar a través de una aplicación on-line .................... Pág. 87 Estrategias de prevención para adolescentes en riesgo de Diabetes tipo 2 .......................................... Pág. 88 Un nuevo reto sanitario: Abordaje preventivo de la Mutilación Genital Femenina (MGF) ................... Pág. 89 Guía para cuidadores con deterioro de la movilidad física. Conocimientos básicos para prevenir las úlceras por presión evitar el dolor postural...................................................................................... Pág. 90 Atención Integrada a nivel de Prevención y Promoción de la Salud: Salud Pública y Agentes Sociales................................................................................................................................................... Pág. 91 Impacto de una intervención de formación e integración asistencial en la deprescripción de Tratamientos de larga duración con bisfosfonatos en una comarca ..................................................... Pág. 93 Estrategia de colaboración primaria-especializada en pediatría. Un camino promovido por los Profesionales .......................................................................................................................................... Pág. 94 Aplicación del Programa Psicoeducativo “Ondo Bizi” a través de la metodología enfermera .............. Pág. 95 Elaboración y proceso de validación de un instrumento de detección de señales de alerta de malos tratos físicos y económicos a personas mayores en la CAPV ................................................................. Pág. 96 Mesa piloto para la mejora del Programa Caixa Proinfancia en Rekalde como técnica de Integración ............................................................................................................................................. Pág. 97 AGIRUGUNE: Inventario Documental Integrado .................................................................................... Pág. 98 Protocolo de actuación sociosanitaria a personas mayores institucionalizadas ................................... Pág. 99 Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario a los 30 días (LACE) y evaluación de la efectividad de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso hospitalario y la mortalidad postingreso ............................................................................................... Pág. 100 Manejo y seguimiento del paciente diabético en tratamiento con insulina.......................................... Pág. 101 Rotación de enfermeras de AP por la Unidad de Daño cerebral del H. de Gorliz .................................. Pág. 102 Integración del servicio de Hospitalización a Domicilio en la atención del paciente crónico dependiente domiciliario y en estadío final de vida. ............................................................................. Pág. 103 Mejora de la Atención Biopsicosocial a las personas con lesión medular (LM) mediante la Intervención de Equipos Multidisciplinares ........................................................................................... Pág. 104 Dispensación de Medicación de Uso Hospitalario en el Centro de Salud de Zalla................................. Pág. 105 Consulta Multidisciplinar para el seguimiento de los niños con Patología Neuromuscular .................. Pág. 106 OSI BILBAO BASURTO: Apostando por la mejora de la formación......................................................... Pág. 107 Desarrollo del factor humano en Osakidetza: un paso más en la humanización de la relación clínico-paciente ...................................................................................................................................... Pág. 108

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I Jornada: “Buenas Prácticas” Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi: Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.

Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014

Mesa I: I: Buenas prácticas en integración Las 4 mejores comunicaciones seleccionadas

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Protocolo de Integración Asistencial (Atención Primaria, Reumatología y Enfermería), en Osteoporosis en la OSI BILBAO BASURTO AUTORES: Torre Salaberri, Iñaki. Médico adjunto de Reumatología OSI Bilbao Basurto Laiseca Sagarduy, Francisco Javier. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. San Adrián (OSI Bilbao Basurto) Bilbao ilbao Basurto Jimenez Perez, Maite. Enfermera. JUAP UAP Bombero Etxaniz. OSI B ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Introducción: La osteoporosis es una condición de fragilidad ósea frecuente en mujeres postmenopáusicas, que causa mayor morbimortalidad en etapas más avanzadas, (fracturas de muñeca, húmero, vertebrales, y cadera), originando dolor crónico y dependencia. Su manejo es complicado, porque hay variabilidad en los criterios diagnósticos y de tratamiento, y porque afecta a una población frágil (paciente mayor polimedicado). También es frecuente el sobrediagnóstico densitométrico en la mujer postmenopáusica en la que el tratamiento no resulta coste-efectivo En 2005 se crea un protocolo y un circuito para la gestión de peticiones de DXA, filtradas por una enfermera especializada, que se desborda a partir del 2011, aumentando las listas de espera, las quejas y las duplicidades en la atención. Objetivos: • • • •

Optimizar los recursos, evitar duplicidades asistenciales, y mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento de las pacientes con osteoporosis. Impulsar la detección y diagnóstico de la osteoporosis en AP. Mejora del seguimiento: la osteoporosis postmenopáusica y senil desde AP, y la osteoporosis compleja desde reumatología. Establecer cauces de comunicación estables entre atención primaria y reumatología.

Metodología: Se crea un equipo de trabajo (responsables directivos, especialistas de primaria, reumatología, enfermería) que establece un protocolo de manejo y un nuevo circuito de derivación: • • •

El médico de familia solicitará DXA, (informado por Reumatología), según unos criterios preestablecidos, y tratará la osteoporosis postmenopáusica y la senil. Se implica a enfermería en aspectos de educación sanitaria, seguimiento, adherencia y cumplimentación. Los pacientes complejos accederán a la unidad de osteoporosis a través de la interconsulta no presencial.

Se habilita la interconsulta no presencial, se integra la DXA en la historia clínica electrónica, y se programan charlas dirigidas a primaria (desde Abril del 2014) Resultados • • • • • • •

Difusión del protocolo e implantación del circuito en 22 centros Todos los centros de la OSI están pidiendo densitometrías en función del protocolo de establecido La lista de espera para osteoporosis enfermería disminuye de 6 a dos meses Se mantiene la lista de espera para el reumatólogo en la unidad de osteoporosis Se responden 12-15 interconsultas no presenciales y se informan 12-15 DXAS procedentes de primaria por semana La lista de espera para realización de DXA está en 3-4 meses Acceso de manejo de herramientas para diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis en la atención primaria está muy accesible en Osabide.

Conclusiones: Consideramos que nuestro protocolo de osteoporosis es una buena práctica de integración, que fomenta el acercamiento entre los diferentes niveles asistenciales; con el soporte actual de los TICS y con el apoyo de enfermería mejora el tratamiento del paciente, así como la gestión de los recursos asistenciales.

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Integración de informes de electromedicina a la Historia Clínica Electrónica AUTORES: Unai Aspillaga Bonilla, Begoña Segurola Álvarez ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO

Introducción: Las organizaciones sanitarias tenemos numerosos dispositivos de Electromedicina de diferentes fabricantes que pueden generar informes que, inicialmente, no estaban pensados para ser volcados en nuestros sistemas de información. Con el cambio de enfoque hacia la continuidad asistencial, la seguridad clínica y la integración de sistemas, surge la necesidad de integrar toda esta información para que esté accesible a todos los profesionales y permita disponer de una historia informatizada única por paciente. Cada fabricante ofrece solución sólo para sus aparatos, y no de manera global, lo que supone un gran coste económico y requiere grandes necesidades de infraestructura. Objetivos: Desde OSI Barrualde-Galdakao, en nuestro objetivo por llegar a la historia clínica electrónica, iniciamos la búsqueda de un punto en común dentro del conjunto tan heterogéneo de aparatos electromédicos, que permitiese integrar el mayor número de equipos posibles. Hemos encontrado un camino, independiente al fabricante, que integra los informes generados por los distintos aparatos que dependen de un equipo informático para generar dicho informe, de una forma sencilla y segura. Metodología: Al PC con un aparato conectado, se le agrega una impresora virtual (PDF Creator). Debidamente parametrizado, esta impresora puede llamar a una aplicación desarrollada en VB NET. Dicho programa enlaza el informe generado en PDF con el CIC del paciente, previa comprobación por parte del profesional que maneja el equipo. Una vez validado el paciente, el informe se envía a sistemas externos categorizado automáticamente de acuerdo al catálogo de informes existente para toda la red. A partir de ese momento es visible desde las aplicaciones corporativas. Resultados El pilotaje se inició en el Hospital Gernika-Lumo, en febrero de 2014, con la integración de espirómetros. Gradualmente se están incorporando dispositivos en otros centros. A 10/10/2014 hemos subido a la historia clínica electrónica un total de 3874 informes: • • •

3145 espirometrías integradas en la HCE generados desde 25 espirómetros. 539 informes del Servicio Cardiología generados desde un Holter ECG. 190 informes del aplicativo Medivector del Servicio Cardiología Hemodinámica.

Conclusiones: • • • • • •

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Se considera una solución excelente, que cubre un gran número de dispositivos con independencia del proveedor/fabricante. Supone un paso adelante en la integración de informes en la HCE. Es un método extrapolable a cualquier organización de servicios (solución corporativa). Supone un ahorro económico y de recursos porque da una solución global al problema. Ahorro en el consumo de papel. Es un avance notable hacia la continuidad asistencial y seguridad del paciente.

Integracion antes de la integracion: coordinacion atencion primaria-digestivo para aumentar la eficiencia de los procesos AUTORES: Fidencio Bao Perez, Iñigo Garcia Kamiruaga, Rebeca Higuera Alvarez, Raquel Gonzalez Monasterio, Anaiansi Hernandez Martin

ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO

Introducción: Antes de la constitución como OSI (enero 2014) surgió la necesidad de crear un modelo mas eficiente en la gestión asistencial de la Sección de Digestivo en vistas de los resultados obtenidos hasta la fecha sobre todo en el área ambulatoria. Objetivos: La eficiencia pretendida tenia como expresión obtener unas listas de espera adecuadas a lo requerido, con una actividad asistencial de estructura diferente en la que las agendas fueran de 15 pacientes presenciales y el resto actividad online. Con ello se lograría mantener esas demoras con una consulta que permitiera resolver pacientes con rigor tanto los presenciales como los no presenciales, filtrando las interconsultas y así perpetuar una dinámica de trabajo eficiente en colaboración plena con Atención Primaria y de forma colateral con las Urgencias Hospitalarias, evitando los pacientes sin cita. Metodología: Desde 2010 se elaboro una estrategia dialogada y consensuada con Atención Primaria con un documento marco de actuación. En él se formularon diferentes rutas asistenciales teniendo como herramienta de interacción Osabide AP (desde 2013 Osabide Global). Las rutas son: interconsultas con intención de cita en Digestivo, interconsultas con intención de consultoría, interconsultas con intención de prueba endoscópica e interconsultas desde Urgencias de pacientes no ingresados con intención de cita. La 3ª ruta pretendía crear un modelo de tutela y formación continua de las indicaciones de endoscopia para después liberalizar esta demanda. Se comprometieron los diferentes niveles asistenciales a atender, dar respuesta (y verificarla) a estas consultas en 90% de las pruebas, se realizan en la misma semana las endoscopias de ingresados. Atención Primaria pide ya un 30% de gastroscopias y otro 30% de colonoscopias además de casi todas las de cribado de CCR. Hacemos al año 4000 pruebas con encuesta de satisfacción validada del paciente sobre la preparación colónica y la sedación vinculada al informe endoscópico en Osabide Global. Esto junto a la trazabilidad, que expresa el control estricto del proceso endoscópico a efectos de seguridad, supone una innovación pionera en el Estado al día de hoy. Se resuelven pacientes tras la prueba en indicaciones no complejas coordinadas en la propia sección, además de los oncológicos y los referidos de Atención Primaria sin hallazgos relevantes cancelando o evitando en su caso citas en Digestivo. Conclusiones: Este enfoque dinámico de la actividad endoscópica no supone un empeoramiento de las demoras y hace más lógica esta actividad en un Hospital Comarcal donde los FEM son en general polivalentes y deben dotar a la actividad endoscópica de un componente clínico y resolutivo inherente a su condición y formación científica. Este enfoque dinámico de la actividad endoscópica no supone un empeoramiento de las demoras y hace más lógica esta actividad en un Hospital Comarcal donde los FEM son en general polivalentes y deben dotar a la actividad endoscópica de un componente clínico y resolutivo inherente a su condición y formación científica.

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Mejorando la Atencion Farmacoterapeutica Integrada a traves de la Prescripcion Electronica Asistida AUTORES: AUTORES: Samper Ochotorena, R.; Segurola Lázaro, B.; Prieto Blanco, M.; Arraiza Armendariz, A.; Tranche Robles, B. ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL

Introducción: La Dirección de Asistencia Sanitaria está desarrollando diversas líneas de trabajo encaminadas a la universalización de la prescripción electrónica asistida. Esta visión integradora en los sistemas informáticos asistenciales se materializa en un Vademécum Corporativo y un Historial Farmacoterapéutico único. Así, cualquier prescripción u orden médica realizada al paciente parte de la misma base de datos de medicamentos y se visualizará en un único repositorio de prescripciones. Para posibilitar la asistencia integrada, segura y eficiente, además de facilitar la toma de decisiones clínicas, es necesario implementar y desarrollar ayudas a la prescripción. Objetivos: Desarrollar las herramientas corporativas de ayuda a la prescripción orientadas fundamentalmente a incrementar la seguridad en el tratamiento de los pacientes. Garantizar la incorporación continua de la información, que sea útil para el funcionamiento diario de la práctica clínica. Metodología: Se constituyen varios grupos de trabajo integrados por profesionales expertos (médicos, farmacéuticos y enfermeras), que representan a las organizaciones de Osakidetza y a todos los ámbitos asistenciales. Estos profesionales, nos aportan su visión y conocimiento en cuanto a necesidades, carencias y perspectivas del proceso integral de la prescripción. El Servicio Corporativo de Farmacia se encarga de coordinar los grupos y de informar a la Subdirección de Informática para la implementación de estas mejoras. Además, se establece un plan de comunicación corporativo que facilita la difusión y participación de todos los profesionales de Osakidetza. Resultados: Se han puesto en marcha ocho grupos de trabajo orientados a desarrollar la asistencia en las siguientes áreas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Interacciones Farmacológicas Ajuste en insuficiencia Renal Ajuste en insuficiencia Hepática Recomendaciones al paciente Recomendaciones de uso en Pediatría Recomendaciones de uso en Geriatría Alergias Medicamentosas Selección de medicamentos de receta, dosis máxima, duplicidades, categoría de embarazo…

Conclusiones: Para fomentar la seguridad y mejorar la atención farmacoterapéutica integrada al paciente, es primordial la implementación de herramientas de ayuda a la toma de decisiones en la prescripción electrónica, pero también lo es el que estas respondan a las necesidades reales de los profesionales y que se mantengan actualizadas

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Desarrollo del Programa de Atención a Trastornos Mentales Graves en la Red de Salud Mental Infanto-Juvenil de Bizkaia. Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención precoz y un uso eficiente de los recursos. AUTORES: Begoña Solana Azurmendi, Cristina Jorquera Cuevas, Consuelo Panera, Miriam Azpiri, Francisco Vaccari, Gemma Cabus ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA

Introducción: Los trastornos mentales considerados graves en la infancia (Trastornos del espectro autista (TEA) o trastornos generalizados del desarrollo (TGD), psicosis de inicio en la infancia y otros trastornos afectivos o del vínculo graves), afectan de forma severa y global desde edades tempranas al desarrollo de las funciones psíquicas (capacidades cognitivas, de comunicación, relación y adaptación). Son altamente invalidantes y se consideran crónicos por estar insertados en la estructura psíquica. Sin embargo, su reconocimiento es muy inferior al de patologías similares en el adulto, y muy desigual entre los distintos diagnósticos que se engloban bajo este concepto. Motivados por esta carencia, en enero de 2011 la Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) implantó un Programa ambulatorio de atención específica a los TMG infantiles en las cuatro comarcas sanitarias de Bizkaia. Dada la novedad y la falta de experiencias previas en nuestro entorno, se vio la necesidad de un apoyo adicional para el desarrollo de la sistematización, coordinación y explotación necesarias para su óptimo funcionamiento y eficiencia. Objetivos: Protocolizar y unificar el funcionamiento del Programa en las cuatro comarcas; Formalizar y sistematizar la coordinación con Atención Primaria, Atención Temprana de Diputación y Berritzegunes (Educación) para mejorar los circuitos de derivación y atención precoces; Sistematización y protocolización de la vía de entrada al Programa y las acciones e intervenciones asistenciales emprendidas. Métodos: Reuniones de consenso para la formalización de las coordinaciones para protocolizar de forma operativa la detección precoz, criterios de derivación a SMIJ y de entrada al Programa; unificar y sistematizar la exploración y valoración diagnóstica en el Programa; informatización de documentos y del PAI (Plan Asistencial Individualizado); elaboración de un registro de los casos entrantes al Programa y de una base de datos para futura evaluación y explotación.

Resultados: Logrados acuerdos con los diferentes agentes intervinientes para facilitación de la detección precoz y vías de derivación al Programa; elaboración de un tríptico descriptivo para dar a conocer en AP la existencia y funcionamiento del Programa; consenso en cuanto a tasación sistemática de dos pruebas de evaluación a la entrada del Programa que faciliten una línea base que permita valorar sintomatología y evolución clínica (GARS-2 y Merrill-Palmer-R); base de datos de una muestra de 125 casos durante 2013 (86% niños, 14% niñas), de los que se recogió información clínica y sociodemográfica. Conclusiones: Se constata la necesidad de mantener y ampliar la capacidad de atención a estos trastornos en un Programa específico dado el volumen de demanda e intervenciones múltiples que requieren; la coordinación desde SMIJ de los diferentes agentes socio-educativo-sanitarios que atienden a estos niños se considera eficaz, aunque resulta complicada y requiere aún mayores esfuerzos de todas las partes implicadas.

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Difusión e implementación del programa Paciente Activo en Euskadi AUTORES: Ochoa de Retana Garcia, Lourdes; Gamboa Moreno, Estibaliz; Mendez Sampedro, Tomás; Barrena Guijarro Mª Eugenia; Izar de la Fuente Santamaria, Mª Isabel; Oses Portu, Ana

ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA

Introducción: El programa Paciente Activo es un programa de educación en autocuidados para pacientes crónicos y/o sus cuidadores principales. Las características principales son, que es un modelo de educación entre iguales y que además de conocimientos sobre la enfermedad crónica se trabajan herramientas de proactividad. Inicialmente el programa se implanta con la metodología de la Universidad de Stanford, que es la que posee más evidencia científica. Objetivo: Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en autocuidados y gestión de la enfermedad, buscando la capacitación para entender mejor su enfermedad, a responsabilizarse de su salud y a participar en la toma de decisiones compartidas con los profesionales sanitarios. Metodología: La implantación del programa comenzó en 2010 en 4 OOSS (C. Araba, C. Gipuzkoa, C. Ezkerraldea-Enkarterri, OSI Bidasoa) como proyecto de investigación. En el año 2012 comienza a extenderse a todas las OOSS en el ámbito de la AP, impulsado por el contrato programa. En el año 2013 se crea la “Osakidetzaren Osasun Eskola “, con el objetivo de impulsar diferentes modelos de educación a pacientes, cuidadores y ciudadanos. En este marco se sitúa el programa Paciente Activo. En el año 2014 se adapta la metodología de Stanford a una metodología propia de Osakidetza y se comienza a desarrollar esta metodología para diferentes patologías. En la actualidad se ofrecen 2 tipos de talleres: uno genérico para enfermedades crónicas y otro específico para Diabetes tipo 2. Resultados: Hasta ahora se han formado 2038 personas en Euskadi. De estas 819 son de la C. Gipuzkoa, 426 de C. Ezkerraldea, 282 de OSI Bilbao-Basurto, 269 de la C. Araba, 101 de OSI Bajo Deba, 56 de OSI Bidasoa, 43 de OSI Barrualde, 34 de OSI Goierri -Alto Urola y 8 de C. Uribe. Hay 198 monitores activos, de los que 80 son pacientes y 118 son sanitarios. La satisfacción de los participantes en los talleres es muy alta (9.14 sobre 10) y de los monitores (8,44 sobre 10). Dentro de los resultados del piloto del ensayo clínico se han obtenido resultados significativos en los valores de autoeficacia, presión arterial, consumo frutas y verduras, actividad física, calidad de vida y disminución de las visitas a medico y enfermera de AP. Conclusiones: La implementación del programa ha sido desigual en las diferentes OOSS. Los resultados tanto clínicos como de satisfacción muestran una tendencia positiva. Este modelo de educación se perfila como una buena herramienta en la educación de pacientes.

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Etxean Ondo. Proyecto Integral para el cambio del modelo asistencial para personas en situación de dependencia en el País Vasco AUTORES: Leturia, M., Salazar, J., García Soler, A., Sancho, M. ORGANIZACIÓN: FUNDACION MATIA

Introducción: Etxean Ondo es un proyecto piloto promovido por el Departamento de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno Vasco, en colaboración con Fundación Matia Instituto para validar el modelo de atención integral y centrada en la persona (MAICP) a quienes se encuentran en situación de fragilidad o dependencia en 5 municipios de Guipúzcoa, uno de Vizcaya y 10 de Álava (Añana). Se basa en la potencial eficacia de ofrecer una atención integral a las personas a través de la coordinación de servicios sanitarios y sociales que garantice la continuidad en los cuidados. El proyecto se rige por los principios de autonomía personal y la continuidad de la atención. Impulsando la oferta diversificada de servicios y a la coordinación con el Sistema de Salud, para validar la eficacia y efectividad de la atención sociosanitaria coordinada en los sistemas públicos ofreciendo a los usuarios el acceso a un itinerario fluido, integral y continuado por servicios asistenciales. Objetivos: 1. 2.

Que los usuarios reciban la atención social y sanitaria de manera integral, coordinada y continuada para la mejora de su bienestar y calidad de vida Aumentar su grado de independencia y autonomía personal.

Muestra: La composición de la muestra ha sido de 470 personas en situación de dependencia con una edad comprendida entre 6-105 años (X=79,84). Entre 68% y 80% tienen algún grado de dependencia y el 20% requiere ayuda total para las AVD. 20% disponían de PECEF y la combinación más habitual de servicios fue la prestación económica con el Servicio de ayuda a domicilio. Metodología: Se siguieron las siguientes fases: delimitación de los territorios, diagnóstico, elaboración de material de apoyo metodológico, diseño experimental, alianzas y acuerdos, seminarios, ejecución y seguimiento del proyecto (valoración, planes de atención y vida, intervenciones). La coordinación sociosanitaria ha sido una pieza clave permitiendo las siguientes acciones: 1. 2. 3. 4.

Uso de información compartida en la valoración psicosocial y de salud de los casos. Acciones y formación compartidas Procedimiento y elaboración de Planes de atención Trabajado en cuatro áreas por medio de gestión de casos: entornos (accesibilidad, vivienda), las familias (programas), servicios (teleasistencia, servicio a domicilio y de proximidad) y coordinación sociosanitaria entre los servicios sociales de base y de primaria de salud.

Para evaluar la eficacia del programa se realizó un diseño aleatorizado cuasi-experimental con medidas cuantitativas y cualitativas pre-post intervención con grupo control y grupo experimental equivalentes. Resultados: El proyecto mostró en evaluaciones externas realizadas por medio del Observatorio de Modelos Integrados en Salud y Buenas prácticas en Coordinación Sociosanitaria una valoración favorable con respecto a: idoneidad (4/4), creatividad (3/4), impacto de la transformación (3/4), sostenibilidad (3/4), y aceptación en la comunidad (3/4). Adicionalmente, hasta el momento se dispone de valoraciones cualitativas excelentes por parte de los usuarios y los profesionales.

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Integracion de la Unidad Básica de Prevencion en la OSI Goierri-Alto Urola AUTORES: M.Aguirre Lojo, C. Aristimuño Arizaga, A. Fernandez de Lecea Arregui,O.Doiz Unzué ORGANIZACIÓN: OSI GOIERRI ALTO UROLA

Introducción: La OSI Goierri-Alto Urola está constituida por 800 profesionales distribuidos en el Hospital de Zumárraga, 7 unidades de Atención Primaria (Azkoitia, Azpeitia, Beasain, Lazkao, Legazpi, Ordizia y Zumárraga), con 23 centros y 2 ambulatorios de especialidades, incluidos en los edificios de Atención Primaria. Como consecuencia de una integración estructural iniciado en 2.011, se comienza a trabajar en la integración de procesos y personas de la nueva Organización, incluyendo la Unidad Básica de Prevención. Objetivos: • •

Integración de la Unidad Básica de Prevención (UBP) en la OSI Goierri-Alto Urola tomando como referencia la ampliación del alcance OHSAS a toda la OSI. Avance en la gestión integrada en materia de Seguridad y Salud de la OSI Goierri-Alto Urola

Metodología: 1. 2. 3. 4.

Dotación de la estructura de personas adecuada a la nueva realidad (Médico, enfermera y Técnico de prevención) Igualdad de oportunidades de acceso a la UBP para cualquier trabajador, con independencia de la ubicación de su puesto de trabajo Integración de la Vigilancia de la Salud dando cobertura a la Atención Primaria y hospitalaria y avances en materia de prevención de riesgos laborales en todos los puestos de trabajo e instalaciones Establecimiento de objetivos de gestión integrados y progresivos que den respuesta a las realidades existentes: 2012: Primeros pasos en Integración, 2013: Incremento de objetivos e indicadores en integración, 2014: Consolidación en integración e impulso de acciones de mejora.

Resultados: 1. 2. 3. 4.

Mejor accesibilidad de los profesionales a la UBP de la Organización acercando la unidad a cada puesto de trabajo en los centros con una dispersión importante. Establecimiento de dinámicas de trabajo programadas en toda la OSI en Vigilancia, Prevención y formación. Cursos de formación de Seguridad y Salud integrados en el plan de Formación global y en los propios centros de trabajo. Consolidación de la cultura de “Integración” en materia de prevención, formación y vigilancia de la salud

Conclusiones: • • •

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El diseño de una estrategia clara en integración en la unidad Básica de Prevención (UBP) proporciona mejoras en organización y gestión. Los esfuerzos encaminados a favorecer la accesibilidad, vigilancia, prevención y formación generan satisfacción en los trabajadores. La existencia de profesionales de la Unidad comprometidos y proactivos facilitan la integración, claves del buen funcionamiento.

Intervencion del Consejo Sanitario a las 72 horas del alta por Insuficiencia Cardiaca AUTORES: Olatz Hurtado Luguera, Jon Koldobika Gil Borica, Elena Maestre Ania, Nagore Fernandez Ruiz ORGANIZACIÓN: OSAREAN

Introducción: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica que supone un importante problema de salud y conlleva un alto coste económico. Es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 años. Se produce un 50% de reingresos, principalmente por incumplimiento del tratamiento farmacológico y recomendaciones higiénicodietéticas. Por ello, se trabaja en mejorar la coordinación, proponiendo el cambio de un modelo tradicional basado en el manejo de las desestabilizaciones a un modelo basado en el mantenimiento de la salud. Se decide dar un cambio en el modelo organizativo utilizando las tecnologías de la información y comunicación, contando con la participación de los pacientes, potenciando además nuevos roles de Enfermería. El Consejo Sanitario es el encargado de realizar las llamadas de seguimiento telefónico a estos pacientes tras el alta hospitalaria. Objetivo: Implantar un modelo de atención proactivo que de soporte asistencial a distancia a los pacientes diagnosticados de IC, asegurando la continuidad de cuidados al alta. Metodología: Se ha elaborado un cuestionario para ser realizado por enfermeras de Consejo Sanitario a las 72 horas tras alta hospitalaria. En el seguimiento se descarta la emergencia, se valora la adhesión al tratamiento, se refuerzan recomendación de dieta y ejercicio y se asegura la continuidad de cuidados por parte de Atención Primaria (AP). Las respuestas por un algoritmo determinan un nivel en una escala de alarmas y la actuación a realizar que puede ser desde dar un consejo sanitario, activar los servicios de emergencias o derivar a la enfermera o medico de AP. Resultados: Desde noviembre del 2012 se ha contactado con 260 pacientes. Se han registrado los datos de los últimos 160 pacientes llamados de diciembre del 2013 a mayo del 2014. La edad media es de 77 años, siendo el 56% hombres y el 44% mujeres. El 40% de los pacientes han presentado problemas educativos o de conocimiento de la medicación. El 27% presentaban síntomas o efectos secundarios por lo que se le ha adelantado la cita con el medico de AP. El 9% ha sido remitido a los servicios de urgencias al tener síntomas severos. En el 23% de los pacientes no ha sido necesario activar ningún recurso o derivación por parte del Consejo Sanitario. Conclusiones: La atención telefónica por enfermería es una herramienta útil para la gestión compartida en el seguimiento de los pacientes con IC. Gracias a estas llamadas se detectan precozmente desestabilizaciones, potenciando el autocuidado y garantizando la continuidad de cuidados.

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Receta deportiva AUTORES: Rosario Gonzalez Macho; Encarnacion San Emeterio Martinez; Mariluz Marques Gonzalez; Nieves Ozaita Arteche; Susana Gordo Perez; Nerea Aperribay Saez

ORGANIZACIÓN: C. URIBE

Introducción: La OMS señala que la inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo de mortalidad más importante en todo el mundo La principal conclusión extraída del diagnóstico realizado por las Direcciones de Salud Publica y de Deportes del Gobierno Vasco de 2010 es que es necesario impulsar la actividad física orientada a la mejora general del estado físico. Por todo ello en la comarca Uribe se establece un nuevo marco de relaciones a través del cual se pretende buscar un nuevo modelo de promoción y desarrollo deportivo que persigue implicar a instituciones, asociaciones y personas en pro de la promoción del deporte. Es por esto que para lograrlo planteamos la creación de un nuevo espacio de trabajo destinado a generar las interacciones necesarias para que surjan todas aquellas iniciativas tendentes a hacer incrementar la práctica de actividad física entre la ciudadanía. Objetivos: El objetivo principal es fomentar la activad física a través de la derivación a un profesional del deporte que concreta un plan de actividades. Para alcanzarlo debemos lograr 3 objetivos secundarios: 1. 2. 3.

Consensuar la actividad física que debe ser realizada en función de las diferentes características de las personas. Definir el papel que han de desempeñar los profesionales de la salud y del deporte. Establecer los canales de coordinación necesarios entre los centros de salud y deportivos

Metodología: La metodología es participativa, una vez establecido un equipo de trabajo se irá guiando el proceso de reflexión conjunta de modo que se definan los pasos fundamentales a dar: • • • • • • •

Fase de diseño: de las estrategias y los pasos principales a dar Fase de Desarrollo: de las diferentes tareas y proyectos definidos Fase de Contraste: con otros expertos Fase de Pilotaje: poner en marcha el sistema definido. Fase de ajuste: se introducirán las mejoras detectadas. Fase de Implantación: se hará extensiva la receta deportiva a todos los centros sanitarios de Getxo. Fase de Comunicación y Difusión: transversal a todo el proceso

Resultados: En los primeros 3 meses de pilotaje, 44 derivaciones desde el área sanitaria al área deportiva, de ellos se esta haciendo el seguimiento de 28, de ellas 18 continúan con la practica deportiva prescrita un mes después. Conclusiones: • •

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Es necesario establecer alianzas con el fin de buscar un nuevo modelo de promoción y desarrollo deportivo. Impulsar la actividad física saludable en toda la población y en todas las edades es imprescindible.

I Jornada: “Buenas Prácticas” Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi: Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales. profesionales.

Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014

Mesa III: Buenas Buenas prácticas en integración Comunicaciones orales breves seleccionadas

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Cuidando al Cuidador AUTORES: Sonia López Cano; Edurne Garcia Rada; Marivi Gondra Urrutia; Ana Isabel Olealdecoa Ibarrondo; Leonor Gonzalez Calvo; Milagros Gabiola Kalogreas

ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Introducción: Observamos que el envejecimiento de la población y la cronicidad llevan a un mayor número de personas dependientes y cuidadores, que cada vez requieren más nuestros servicios, ya sea por la situación de salud de la persona dependiente o por el desgaste físico, psicológico, emocional y social de los cuidadores. Diversos estudios indican que una adecuada formación y apoyo mejora el cuidado del enfermo y aporta una mayor seguridad y tranquilidad al cuidador. Objetivos: • • • • •

Contemplar al Cuidador como objetivo primordial de nuestra atención, además de como agente de salud. Que mediante la formación y el apoyo los cuidadores adquieran seguridad en los cuidados que proporcionan e incorporen las medidas de autocuidado en su vida cotidiana. Unificar criterios de actuación y consejo entre los profesionales de enfermería. Implementar un programa de formación para cuidadores de personas dependientes. Proporcionarles un cuaderno sobre los cuidados básicos y su autocuidado.

Metodología: Elaboración de los temas de formación a través de revisiones bibliográficas y puesta en común sobre las necesidades más demandadas. Estandarización de los contenidos formativos. Pilotaje del funcionamiento con un grupo de cuidadores. Difusión de la propuesta mediante carteles informativos en nuestro Centro de Salud, Asociaciones del barrio, y Servicios Sociales de Base. Captación de los cuidadores de personas dependientes, interesados y mayores de edad. Sesiones de formación grupal, impartidas por enfermeras en el Centro de Salud. Consta de 4 sesiones de formación, (Higiene, Movilización, Alimentación y Autocuidado del cuidador) y 1 sesión de refuerzo. Tras cada sesión se entrega un resumen del tema tratado. Se realiza una valoración de la satisfacción. Resultados: Hasta el momento 6 grupos, con 50 participantes. El 100% de los asistentes valoraron positivamente la formación, teniendo en cuenta: nivel de dificultad, temario, resúmenes, beneficios percibidos, y exposiciones. Sus sugerencias: profundizar en sesiones de Relajación, Alzheimer, Diabetes. Mejora el feed-back entre cuidadores y enfermeras. Se participa la interacción entre los cuidadores de personas dependientes y se fomenta la autoeficacia en el cuidador. Conclusiones: Visibilizar la importancia del cuidador y de sus necesidades, por medio de la difusión y formación de cuidados en pacientes dependientes.

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Optimizando la atención a los pacientes con demencia AUTORES: Fernandez Arín, Elena; Alvarez de Arcaya Vitoria, Marta; Elosegui Vallejo, ELena ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA

Introducción: Con el envejecimiento poblacional la demencia se ha convertido en un importante problema de salud. La larga evolución de la enfermedad, la dependencia que provoca, la sobrecarga del cuidador que genera y la aparición de eventos no previstos o situaciones de crisis hacen necesaria la utilización de múltiples recursos sociosanitarios a lo largo de las diferentes fases evolutivas de la enfermedad. Los síntomas psicológicos y conductuales de difícil manejo pueden dificultar la atención domiciliaria ocasionando con frecuencia el ingreso en hospital de agudos. Metodología: Las unidades de hospitalización tradicional no están adecuadas para la atención de estos pacientes generando sus conductas importante distorsión en la asistencia. En los servicios psiquiátricos la fragilidad del estado somático de estos pacientes no permite prestarles una atención adecuada. Subyace además la frecuente precariedad de la situación social que puede dificultar el alta. Partiendo de estas premisas en 2011 se creó la Unidad de Psicogeriatría Clínica con el objetivo de: 1. 2. 3.

Optimizar la atención a estos pacientes si precisan hospitalización. Formar a la familia y/o cuidador sobre temas relacionados con la salud del paciente, necesidad de cuidados y recursos sociosanitarios según la fase evolutiva. Asegurar la adecuada coordinación, atención y seguimiento social y sanitario al alta.

Se realizó una adecuación estructural en una unidad de convalecencia tradicional dotándola de métodos de videovigilancia, sistemas de control de errantes, señalización adaptada de espacios. Se rediseñó el equipo asistencial interdisciplinar con incorporación de nuevos perfiles profesionales (neuropsicóloga, terapeuta ocupacional) y se formó al equipo asistencial habitual en la atención de estos pacientes. En 2012-2013 se visitaron los centros de salud informándoles de las características de la unidad y forma de acceso. También se mantuvieron reuniones con el servicio de urgencias y de neurología del hospital de referencia. Resultados: De enero de 2011hasta septiembre de 2014 se ha atendido en la unidad a 462 pacientes con edad media de 80,7 años y una distribución por sexos de 52% varones y 48% mujeres. La situación funcional era de dependencia moderada para ABVD (Índice de Barthel medio de 65) y deterioro cognitivo severo (MEC medio de 10,2). Un 51% de los pacientes han sido remitidos desde el hospital de agudos y un 49% han ingresado directamente desde el domicilio o residencias enviados por sus médicos de atención primaria. Se evidencia una tendencia progresiva al ingreso directo en la unidad sin paso previo por el hospital de agudos, habiendo pasado de un 22% en 2011 a un 64,3% en 2014. Durante el ingreso se ha conseguido el control de los síntomas psicoconductuales en un 86,5% de los pacientes, con una mejora funcional media de 19,2 puntos en el Índice de Barthel. Se ha utilizado medidas de restricción física en el 8% de los pacientes. Un 7,24% de los pacientes ha fallecido y un 2,7% han sido trasladados al hospital de agudos. Al alta un 34,4% de los pacientes han ido a residencias y el resto han retornado a domicilio con diferentes ayudas sociales que han sido gestionadas de forma coordinada por la trabajadora social del hospital y la trabajadora social de base. En un 56% de los casos el médico de la unidad ha contactado con el médico responsable del paciente y la enfermera lo ha hecho con su homónima de atención primaria en un 41,8%, evidenciándose una tendencia al incremento de los contactos desde la apertura de la unidad. Conclusiones: 1. 2.

La Unidad ha permitido la estabilización de los síntomas psicoconductuales de los pacientes y su mejora funcional. Se ha evitado en un alto porcentaje el ingreso en una unidad de hospitalización tradicional, siendo atendidos en un medio más adecuado a sus necesidades.

La coordinación sociosanitaria ha permitido una adecuación de recursos de cuidados al alta tanto de atención sanitaria como de cuidados a la dependencia.

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Programa formativo para cuidadores de pacientes paliativos en domicilio AUTORES: Encarni C., Pilar O. y Nagore A. ORGANIZACIÓN: H. GORLIZ

Introducción: Visto el miedo de los familiares ante el alta próxima de los pacientes, nos planteamos una formación a cuidadores de enfermos en situación paliativa. Objetivos: • • • •

Minimizar el nivel de ansiedad de los cuidadores ante la vuelta al domicilio. Garantizar unos cuidados de mayor calidad en el domicilio. Aumentar el grado de confianza del paciente hacia el cuidador. Evitar los reingresos innecesarios.

Metodología: Se trata de una formación a pie de cama impartida por el personal de la unidad (enfermeras y auxiliares), en la que se involucra al cuidador en los cuidados del paciente. Se entrega una guía que sirve de soporte para el cuidador una vez en el domicilio. Resultados y Conclusiones: Se pasa una encuesta en la que se busca la satisfacción del cuidador en cuanto a la experiencia vivida con la formación. Los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios. Tanto los pacientes como los cuidadores agradecen el apoyo, y lo valoran muy positivamente. Por consiguiente, viendo la mejora que supone a nuestra actividad asistencial, vamos a continuar con el programa contemplándolo en un marco de mejora continua.

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Proyecto Microsistema Gernika (MsG) AUTORES: Iñaki Laboa Calafel (JUAP Gernikaldea); Jesús Legarreta Ereño (Subdirector Enfermería OSI BarrualdeBarrualde-Galdakao); Jose Manuel Otero López (JUAP Gernika); Iñaki Merino Fuente (JUAP Bermeo); Maria Luisa Juarez Veganzones (JUAP Lekeitio); Jose Luis Luis Bilbao Madariaga ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO

Introducción: El Proyecto Microsistema Gernika (MsG) tiene como objetivo la integración asistencial de las 4 Unidades Atención Primaria (Gernika, Gernikaldea, Bermeo y Lekeitio) con el Hospital Gernika-Lumo. El Microstema Gernika (denominado actualmente “Unidad Gestión Integrada” (UGI) Gernika, tras la constitución en enero de la OSI Barrualde-Galdakao) engloba a 27 municipios con una población de 60.000 habitantes. Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Mejorar la coordinación asistencial entre ambos niveles Integrar la Historia Clínica informatizada (Osabide-AP y Osabide Global) Potenciar las relaciones entre los profesionales de ambos niveles Aumentar el nivel de satisfacción global de los usuarios y de los profesionales

El Proyecto sería un referente para los otras 4 UGIs de la OSI Barrualde-Galdakao (Aiara, Basauri, Durango, Galdakao). Metodología: Plazos del Proyecto: inicio 1 de junio 2013 y finalización 31 diciembre 2014. Equipo de Proyecto: 14 personas de ambos niveles asistenciales, multidisciplinar y de diferentes categorías profesionales. Cronograma y Fases del Proyecto: 1. 2.

3. 4. 5. 6.

“Identificación Tareas de Mejora”. Diseño de Tabla Indicadores específica de monitorización. Diseño y realización de Encuestas de Satisfacción específicas para profesionales y para usuarios. “Validación Tareas de Mejora”. Realización de reuniones de validación (octubre- diciembre 2013) con Gerencias/Direcciones Asistenciales, JUAPs, Jefes Servicio/Responsables Especializada, Servicios Informáticos, Departamento Salud, Dirección Asistencia Sanitaria). “Diseño Áreas de Mejora”. Análisis de los principales Motivos de Derivación de Interconsulta entre AP y AE. Diseño de Sesiones Formativas on-line, Talleres y Rotatorios entre los profesionales. “Desarrollo Áreas de Mejora”. Creación de Grupo de Trabajo de AP y Grupo de AE. Realización de 34 reuniones de consenso (marzo-mayo 2014) para la elaboración de los Acuerdos de Derivación. “Implantación Áreas de Mejora”. “Seguimiento y control Áreas de Mejora”.

Resultados: Pendiente el Informe de Resultados al final del Proyecto, las conclusiones provisionales serían: • • • • • • • • • • •

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Disminución incidencias de citación, comunicación, trámites entre ambos niveles. Incremento de las Consultas No Presenciales, siendo más resolutivas. Disminución Lista de Espera en determinadas especialidades. Elaboración de 40 Acuerdos de Derivación (participación de 10 médicos AP y 54 médicos de AE). Integración de Acuerdos Derivación en Osabide-AP (desarrollo de informes, plantillas, formularios y lanzaderas). Consenso Cartera de Pruebas Complementarias de AP. Integración volante de Consulta Presencial en Osabide (stop papel del circuito). Implantación de Sesiones formativas on-line por videoconferencia (22 sesiones marzo-octubre 2014) Impulso oferta formativa: Talleres (todas las categorías profesionales) y Rotatorios entre AP y AE. Mayor conocimiento mutuo profesionales ambos niveles. Aumento satisfacción global profesionales y usuarios (pendiente Encuesta).

Integración de la Prevención de la Infección asociada a la Asistencia Sanitaria AUTORES: Viciola Garcia Margarita; Albizuri Sanz Arantza ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO

Justificación: Tras la creación de la OSI Barakaldo-Sestao, Enero 2014, con el objetivo de integrar los programas y actividades de Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria -IAAS- de atención primaria y especializada, se proyectó la realización de un diagnóstico de la situación en materia de Bioseguridad Ambiental. Objetivo: Identificar y hacer un análisis evaluativo de la situación de los Centros de Atención primaria de la OSI, de una forma sistémica y conceptual. Material: Sirviendo de base el documento CDC “Guide to infection Prevention for outpatient settings: Mínimum expectations for safe care”, el Servicio de Medicina Preventiva diseñó una encuesta que exploraba 6 áreas y 23 ítems: Estructura, Bioseguridad ambiental, Higiene Hospitalaria, Proceso Asistencial, Gestión medioambiental y Formación. Método: Remisión previa vía @ de cuestionario evaluación. Entre Marzo y Abril se evaluaron 9 Centros de Salud y 2 PAC. Se entrevistó a 9 supervisores responsables de Centro y 4 JUAP. Se realizó visita del Centro -Áreas clave: sala extracciones, sala curas, consulta tipo, frigorífico de vacunas, sala almacenamiento residuos, sala de procesamiento material, almacén y vestuarios-. Para la evaluación del Sistema Esterilización -aparataje y material a esterilizar-, se realizó entrevista individual con la persona responsable. La colaboración y participación de todo el personal de los centros de salud fue excelente Resultados: Se identificaron áreas de mejora en las 6 áreas evaluadas, presentando la evaluación y propuesta de intervención el 15 y 20 de mayo de 2014 a la Comisión de Bioseguridad Ambiental y a la Comisión de Calidad y Seguridad del paciente respectivamente. Se consideró INTERVENCION PRIORITARIA la reorganización del proceso de esterilización de material, manteniendo autoclaves de vapor en 3 puntos de uso - Consultas de Odontología y un área de atención especializada, derivando a la Central de esterilización el resto de material; INTERVENCIÓN PREFERENTE: el Proceso Asistencial, con la elaboración del Programa de Higiene de Manos, dotación de recursos: Jabón de manos /Gel Hidroalcoholico y la Adaptación Protocolos de atención Uso de Antisépticos, Vigilancia y Control de MDROs, junto con un Programa Formación; INTERVENCIÓN A MEDIO PLAZO: Gestión medioambiental con la Integración Primaria y especializada del Plan de Prevención Legionella, Integración Plan Gestión de Residuos. Conclusiones: 1. 2. 3.

La seguridad del paciente es un compromiso de tod@s Existe Motivación y Concienciación para la Seguridad del Paciente en IAAS en el personal de los Centros de Salud Se ha identificado una falta de: Dotación material, Normas Prevención escritas y Formación

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Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP) AUTORES: Emilio Jesús Aparicio Guerra, Edurne Lorea López Gutiérrez, Mª Pilar Vázquez Naveira, José Julián Landa Maya, Frédéric Samson, Grupo Interdisciplinar De Emergencias Pediátricas (GIDEP)

ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Introducción: El GIDEP, está formado por profesionales que trabajan atendiendo urgencias pediátricas en diferentes ámbitos asistenciales: Atención Primaria (AP), Emergencias y Transporte Sanitario (EyTS) y Urgencias Hospitalarias (UH). Representan a los cuatro hospitales terciarios y a los tres territorios históricos de AP y de EyTS de Osakidetza. Justificación: •

Necesidad de mejorar la asistencia pediátrica urgente mediante la coordinación entre los diferentes niveles: AP, EyTS y UH. • La mejoría en la comunicación y la estandarización de las actuaciones reducirán la variabilidad e incrementarán la calidad asistencial, la optimización de los recursos y la seguridad del paciente. Objetivos: •

Objetivos generales: Mejorar el circuito de comunicación entre los centros sanitarios y la red de emergencias. Elaboración de un score predictivo del tipo de recurso a solicitar para el traslado de pacientes pediátricos, adecuado a sus necesidades de soporte vital. Actualización y estandarización de protocolos de diversas patologías y procesos asistenciales. Formación y reciclaje para personal que atiende urgencias pediátricas.

•

Protocolos (Objetivos Específicos): Score predictivo del tipo de recurso para el traslado. Base de datos para resultados del score. Normas de buena práctica en la atención pediátrica urgente. Evaluación pediátrica urgente: TEP/ABCDE. RCP, vía aérea, desfibrilación. Vía intraósea. Shock. Anafilaxia. Asma, bronquiolitis, laringitis. Taquicardia paroxística supraventricular. Sepsis en AP. Convulsiones. Hipoglucemia. Intoxicaciones. Analgesia y sedación extrahospitalaria. Escalas de dolor. Desobstrucción de vía aérea. Triage en AP. Contenido del carro de emergencia pediátrico en AP. Tablas de preparación de fármacos.

Metodología: • • • • • • •

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Consolidación de un grupo de trabajo de personas comprometidas. Elaboración de objetivos específicos. Interrelación frecuente mediante Prosakidetza. Reuniones periódicas presenciales interterritoriales, mediante videoconferencia. Reparto de tareas de los objetivos específicos entre los integrantes del grupo, con posterior revisión y discusión en Prosakidetza. Difusión de protocolos. Revisión de los resultados.

Resultados: • • • •

Consolidación del grupo de trabajo (2013). Finalización de: “score de traslado”, “base de datos para el score”, “vía intraósea”, “anafilaxia”, “asma, bronquiolitis y laringitis en AP”, “sepsis en AP” (2013-2014). Se han organizado, sesiones y participado en reuniones y ponencias para la difusión del score y de los protocolos ya finalizados (2013-2014). Se está trabajando en los demás protocolos.

Conclusiones: Una vez consolidado el GIDEP y obtenidos los primeros resultados, se considera factible el cumplimiento de los objetivos, y la posterior evaluación y revisión continua del proceso.

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Conciliación Integral de la Medicación AUTORES: Begoña San José Ruiz, María Victoria Egurbide Arberas, Gabriel Inclan Iribar, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Patricia Zaballa Erice, Cristina Domingo Rico

ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES

Introducción: El sistema de salud está centrando su interés en lograr un cuidado global e íntegro. Es imprescindible establecer dentro y entre cada uno de los niveles asistenciales la seguridad clínica apropiada para mejorar la calidad asistencial y reducir los eventos adversos (EA). La medicación es una de las principales causas de EA. El desarrollo de programas de conciliación de medicación ha demostrado ser eficaz en la disminución de EA derivados de fallos de comunicación entre profesionales en las transiciones asistenciales. El impulso de estos programas es una línea de acción corporativa recogida en la estrategia de seguridad de Osakidetza 2013-2016. La conciliación de la medicación es el proceso formal y protocolizado de obtención de una lista completa y precisa de los medicamentos que previamente tomaba el paciente y su comparación con la medicación prescrita después de una transición asistencial con el fin de detectar posibles errores de conciliación (EC), y subsanarlos lo antes posible. Diversos estudios demuestran que en más del 50% de los pacientes admitidos en hospitales de agudos se producen EC en el momento del ingreso, los cuales habitualmente permanecen al alta. Objetivo: Desarrollo de un procedimiento explícito y definido de conciliación de la medicación al ingreso, al alta hospitalaria y en la primera visita en atención primaria con el fin de mejorar la seguridad del paciente en las diferentes transiciones asistenciales reduciendo los EC. Metodología: Se ha creado un equipo multidisciplinar formado profesionales médicos y de enfermería del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Cruces (HUC) y de los Centros de Salud de Kabiezes y Mamariga, farmacéuticos del HUC y farmacéutica de atención primaria. Este equipo se ha reunido para establecer la población diana sobre la que actuar y para desarrollar un procedimiento estandarizado de conciliación de la medicación. Se ha decidido realizar un estudio multicéntrico, no aleatorizado, con grupo control histórico, de intervención organizativa para evaluar la eficacia de la conciliación. La población seleccionada serán pacientes mayores de 70 años, que tengan registrados en PRESBIDE cinco o más principios activos de manera crónica, que ingresen a cargo del Servicio de Medicina Interna y que pertenezcan al Centro de Salud de Kabiezes o Mamariga. Para la evaluación del proyecto se utilizarán indicadores de proceso (número de EC), de cobertura y de resultado (satisfacción de profesionales y pacientes y tasa de reingresos). Resultados: Hasta septiembre de 2014 se ha formado el grupo de trabajo, se ha definido el procedimiento para la conciliación a nivel hospitalario y de atención primaria y se ha impartido formación a los profesionales implicados. A partir de octubre se pondrá en marcha el piloto del proyecto y en enero de 2015 el estudio. Conclusiones: La formación de un grupo de trabajo multidisciplinar ha favorecido la integración de profesionales de atención primaria y hospitalaria en el desarrollo de un proyecto de conciliación de medicación que aborda todas las transiciones asistenciales dando continuidad al tratamiento del paciente.

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Grupo Funcional Cuidados Paliativos Álava. Atención integrada para necesidades complejas AUTORES: Alberto Meléndez Gracia, M Jose Almaraz Rz de Eguilaz, Arantza Pinedo Asarta, Luisa Vega Gimenez ORGANIZACIÓN: C. ARABA + H.U. ARABA

Introducción: La atención a pacientes con enfermedades avanzadas que requieren Cuidados Paliativos (CP) es un reto creciente para cualquier sistema sanitario. El enfermo prefiere fallecer en su domicilio y es en él donde está gran parte del proceso. Sin embargo precisa en muchos momentos de la atención hospitalaria. En Álava contamos con un Equipo de Soporte para Atención Primaria (ESAP) y dos equipos de soporte hospitalarios en las sedes del Hospital Universitario de Álava (HUA). Osakidetza tiene concertada una Unidad de CP de 20 camas en el Hospital de Cuidados San Onofre. Estos equipos forman el Grupo Funcional de Cuidados Paliativos de Álava (GFCP). Desde su inicio su objetivo es trabajar de forma INTEGRADA para atender de esta manera global las necesidades de estos pacientes y sus familias. Objetivo: • •

Describir la forma de trabajo integrada de los equipos de CP de Araba. Detallar algunos resultados que evidencien la mejora de esta forma de trabajo frente a la clásica.

Método y Resultados: Semanalmente el GFCP se reúne y, entre otras actividades, comentan los casos nuevos. Analizan las Valoraciones Globales realizadas y se establece un Plan de Atención orientado a las necesidades detectadas y a los deseos y preferencias del paciente y su familia. Durante el periodo comprendido entre 1 de octubre de 2013 y el 1 de octubre de 2014 se han compartido 216 casos de los cuales 184 han fallecido. El 50% provienen de Atención Primaria y el 37% de los Equipos de Soporte HUA. El 64% eran pacientes con cáncer. Hay pacientes de todas las Unidades de AP. De los fallecidos, el 53% lo hacen en el domicilio frente al 24% en la población general. Otro 34% fueron ingresados en unidades de CP. Hay una reducción radical en estancias hospitalarias y del empleo de recursos inadecuados, además de ser más acorde con los deseos del paciente y de la familia. Una encuesta realizada a profesionales de AP pone de manifiesto la satisfacción con el soporte resaltando la coordinación y el apoyo frente a la sustitución. Conclusiones: Es posible dar unos CP de calidad cuando se pone al PACIENTE Y A LA FAMILIA en el centro, detectando sus necesidades y facilitando el recurso mejor preparado para afrontarlas. Se requieren cambios estructurales pero sobretodo de relación entre servicios, basados en ese objetivo común. Aunque los cambios estructurales son necesarios, la atención así realizada demuestra ser enormemente eficiente garantizando su sostenibilidad.

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Programa para la mejora de la salud física de las personas con Trastorno Mental Grave atendidas en servicios comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia AUTORES: A. Rodríguez Iturrizar, I. Eraña Aranaga, J. Uriarte Uriarte, B. Gil Marques, A. Barreiro Hermoso, M. Lopez Ortiz. ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA

Introducción: Existe evidencia de que las personas con enfermedad mental grave: • • • • •

Tienen peor salud física que la población general, afectándoles algunas enfermedades físicas de forma especial. La coexistencia de una o varias enfermedades físicas tiene un impacto significativo sobre su calidad de vida y estado psicopatológico La mortalidad debida a problemas de salud física es significativamente mayor Existen barreras que les limita el acceso a cuidados adecuados La calidad de la atención médica que reciben es a menudo inferior a la que recibe la población general.

Objetivos: 1. 2.

Detectar precozmente patologías orgánicas asociadas en personas con Trastorno Mental Grave (TMG) y derivar a Atención Primaria (AP) para su abordaje y seguimiento. Aumentar conocimientos y capacidad de la persona con TMG para desarrollo y mantenimiento de conductas para preservar su salud y su bienestar global

Material Y Método: Puesta en marcha de programa de detección precoz de patología orgánica asociada en personas con TMG atendidas en dispositivos comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia, para posterior derivación a AP con el objetivo de incluirles en programas normalizados de seguimiento de estas patologías. Además se inicia simultáneamente una intervención en educación para la salud para reducir riesgos y fomentar estilos de vida saludables. •

Acciones: Formación de profesionales en herramientas de activación de pacientes Difusión del programa Desarrollo proyecto piloto en dispositivos seleccionados Evaluación de efectividad del programa e identificación posibles mejoras. Extensión progresiva del programa a todos los dispositivos comunitarios de la RSMB.

•

Indicadores: % pacientes con valoración de salud física realizada Nº pacientes con cribado positivo derivados a AP % de pacientes con patología orgánica que se mantienen en seguimiento en AP Diferencia de puntuación en la escala de valoración (Likert)

Resultados: • • • •

Nº pacientes con valoración de salud física realizada: 976 Nº pacientes con cribado positivo derivados a AP: 395 % de pacientes derivados que se mantienen en seguimiento en AP: 100% Diferencia de puntuación en escala de valoración (Likert) (se aportará en la presentación)

Conclusiones: • • • • • •

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Utilización más eficiente de los recursos: Se evitan duplicidades Se interviene precozmente, retrasando o evitando la aparición de complicaciones. Se realizan las intervenciones en el nivel asistencial más coste-efectivo Se fomenta la salud y se previene la enfermedad: pacientes más activos, gestores de su propia salud Se mejora la equidad: se favorece a una población altamente vulnerable el acceso a los recursos sanitarios normalizados disponibles para la población general.

Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: experiencia de coordinación sociosanitaria en el municipio de Lasarte-Oria en torno a la promoción de la salud y prevención de la dependencia AUTORES: Mari Jose Goñi Agudo ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA

Introducción: Envejecer y vivir en la comunidad, es la fórmula preferida por la ciudadanía. Esto implica un cambio en la organización de la atención a la persona en su entorno habitual de residencia, cuyo eje sea la promoción de la salud y la autonomía. Se aborda una experiencia municipal de coordinación sociosanitaria en torno a la promoción de la salud y prevención de la dependencia en Lasarte-Oria como proyecto piloto que tras su evaluación pueda ser extendido y adaptado a otros municipios de la Comarca Gipuzkoa. Objetivos: •

Objetivo General: Diseñar un plan de actuación consensuando por todos agentes implicados que fomente el envejecimiento activo y saludable en el municipio de Lasarte-Oria incorporando a toda la población > de 60 años.

•

Objetivos específicos: Constituir un grupo interdisciplinar, interinstitucional y con representantes de la comunidad Realizar un análisis de las necesidades y los activos en salud Conocer las barreras existentes y los elementos que faciliten la participación ciudadana.

Metodología: • • •

Estudio de investigación-acción participativa Población diana: instituciones/entidades del ámbito social, sanitario y comunitario que prestan servicio en el municipio de Lasarte, las personas mayores de 60 años y sus familiares/ cuidadores/as. Análisis de necesidades y de activos en salud: explotación de bases de datos y análisis cualitativo mediante la técnica de grupos focales y mapeo de activos en salud

Resultados: Programas y actuaciones del plan realizadas y/o en marcha: • • • • •

Dos actividades formativas sobre salud comunitaria, trabajo en red y fomento de la participación ciudadana Organización de las XXI Jornadas de la Salud Servicio de asesoramiento semanal en la utilización de los aparatos de gimnasia del parque de mayores. Diseño de rutas saludables entre técnicos y personas mayores del municipio: “Disfrutando del entorno de Lasarte-Oria”: grabación video Paseos saludables: 4 salidas

Estudio que recoge un análisis de las necesidades y activos en salud, y las barreras existentes y los elementos que facilitan la participación. Constitución grupo de trabajo: técnicos municipales, profesionales del centro de salud, del centro de salud mental y de la Comarca de Salud Pública, en proceso de consolidación Extensión de la experiencia al municipio de Lezo Conclusiones: La incorporación activa y formalizada diferentes de agentes de la intervención sociosanitaria: profesionales del sector público (asistenciales, de la investigación, de la promoción, planificación…) y entidades sociales, ha puesto las bases para el desarrollo de un sistema local integrado de salud.

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I Jornada: “Buenas Prácticas” Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi: Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales. profesionales.

Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014

Otras comunicaciones comunicaciones presentadas sobre buenas prácticas en integración

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La utilización de la simulación de eventos discretos para evaluar las intervenciones sobre pacientes pluripatológicos AUTORES: Myriam SotoSoto-Gordoa, Maria Luisa Merino, Javier Basterrechea, Ane Fullaondo, Arantzazu Arrospide, Javier Mar ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA

Introducción: El envejecimiento poblacional, los cambios en los hábitos de vida, así como los avances de la medicina, que han hecho posible modificar la historia natural de muchas enfermedades, son algunos causantes del aumento progresivo en la prevalencia de enfermedades crónicas y situaciones de pluripatología. En nuestro Sistema Nacional de Salud durante el año 2011, tres cuartas partes del total de los recursos consumidos fueron destinados a la cronicidad. En las comarcas de Atención Primaria (AP) y en las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) de Osakidetza se han desplegado diferentes combinaciones de intervenciones integradas dirigidas a los pacientes pluripatológicos. La intención estratégica de este abordaje debería producir una disminución del consumo de recursos como hospitalizaciones, urgencias, etc. Además, se entiende que ésta disminución va a permitir poder atender a estos pacientes sanitariamente a pesar de que el envejecimiento de la población vasca va a determinar un aumento de la prevalencia. Sin embargo, estas intervenciones no han sido evaluadas. Objetivos: El objetivo principal de este estudio es medir el consumo de recursos de los pacientes pluripatológicos de las comarcas de AP y OSI de Gipuzkoa en el año 2020 en función del despliegue o no del modelo integrado de atención. Asimismo, calculará el coste de la atención a los pacientes pluripatológicos (análisis del impacto presupuestario) de las comarcas de AP y OSIs de Gipuzkoa en los años 2015-2020 en función del despliegue o no del modelo integrado de atención. Metodología: Se utilizará la Simulación de Eventos Discretos (SED) para representar mediante modelos matemáticos los dos modelos organizativos: el convencional y el integrado. Esta herramienta nos permitirá analizar el impacto del nuevo marco de tratamiento a los pluripatológicos en las diferentes OSI, Donostialdea y Tolosaldea. Las diferentes bases de datos administrativas nos permitirán obtener la información que servirá para alimentar el modelo de simulación. Para llevar a cabo la simulación se utilizará el software Arena. Resultados: La representación de los diferentes modelos organizativos mediante modelos matemáticos permitirá obtener tanto indicadores de consumo de recursos (consultas con el médico y la enfermera de AP - presenciales, telefónicas o en domicilio -, urgencias hospitalarias, emergencias, consultas externas, etc.) así como indicadores de costes a medio-largo plazo. Conclusiones: La SED es una herramienta útil para prever el consumo de recurso bajo diferentes modelos organizativos, y por tanto, para evaluarlos.

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Proyecto WIEKG, interpretación cuasi inmediata del electrocardiograma a través de telefonía móvil utilizando what´s app AUTORES: Lekuona I, González J, Salcedo A, Romero A, Zumalde J, Morillas M ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO

Introducción: El electrocardiograma es una herramienta de uso diario de gran utilidad para la valoración clínica de los pacientes al alcance de todos los médicos. La interpretación correcta del electrocardiograma muchas veces supone un reto tanto para los médicos de Familia como para los propios cardiólogos. En ocasiones existe la necesidad de que un cardiólogo con experiencia interprete de forma rápida un electrocardiograma. Las nuevas tecnologías nos permiten una comunicación, rápida, sencilla y barata Material y Métodos: Estudio piloto WIEKG I 15 médicos de familia 2 cardiólogos consultores. Envío del ECG en tiempo real con datos clínicos (edad, sintomático, asintomático, cardiópata conocido ó no, medicación cardioactiva) a través de teléfono móvil programa What´s App. Análisis de los primeros 100 ECG. Estudio WIEKG II extendido a 100 médicos de familia en 2 comunidades de 50, acabado, recibidos más de 400 electrocardiogramas. Se mide tiempo de respuesta, calidad trazados y satisfacción usuario Resultados: • •

Cardiólogo 1: recibió 52 ECG 2 flutter auricular, 14FA, 11 trastornos de la conducción a-v, 15 alteraciones de la conducción interventricular, 1 pre-excitación, 8 trazados con extrasistolia auricular y 4 con diferentes grados de bradicardia, 1 con sospecha de enfermedad del nodo sinusal. Cardiólogo 2: recibió 48 ECG; 6 FA 2 con bloqueo a-v y se indicó marcapasos. 2 ritmo de marcapasos, uno disfuncionante, 4 flutter auricular, 1 elevación del ST en el contexto de SCA agudo, realizándose PCI 1ª, 2 taquicardias paroxísticas, diferentes trastornos de la conducción auriculo-ventriculares interventricular y varios trazados altamente sugestivos de isquemia ó necrosis aguda ó crónica. Tiempo medio de respuesta 8 minutos (2-19).99% trazados de buena calidad. Índice satisfacción médico referente 4.8/5

Conclusión: El sistema es muy útil, con alto grado de satisfacción de los participantes y según nuestros resultados debe ser implementado en práctica clínica, sirve para resolver problemas urgentes, proporciona una orientación clínica inmediata, conocer las necesidades de formación y mejorar ésta.

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Voluntades Anticipadas: Proyecto de colaboración del Hospital Universitario de Araba (HUA) y Atención Primaria AUTORES: Saralegui I, Delgado A, Gómez Merino MT, Arrieta A, Ruiz De Loizaga A, Fernández A. ORGANIZACIÓN: H.U. ARABA + C. ARABA

Introducción: Las Voluntades Anticipadas (VA) suponen un proceso de comunicación médico-paciente en el que una persona planifica los cuidados médicos que desea recibir en el futuro, cuando no sea capaz por sí mismo de tomar decisiones. Dichas preferencias pueden reflejarse en un Documento de Voluntades Anticipadas (DVA). En los últimos años los esfuerzos se han dirigido más a la formalización y registro de documentos y no tanto a la formación de profesionales o la toma de decisiones compartida. Objetivo: Mejorar la formación de los profesionales sanitarios de Atención Primaria y el conocimiento de los pacientes sobre VA, facilitar la toma de decisiones compartidas y la formalización y registro de DVA. Metodología: Proyecto bottom-up de colaboración entre el HUA y Comarca Araba. Sesiones formativas para profesionales e invitación a pacientes para ser informados sobre VA en dos Centros de Salud de Vitoria-Gasteiz mediante entrevistas semiestructuradas en la que participa el coordinador, el paciente, su familia y el médico y/o enfermera responsables. Se invita a participar a mayores de 75 años, pacientes crónicos, pacientes que pudieran fallecer en los próximos doce meses y usuarios que solicitan información sobre VA. En el caso de que el participante lo desee, se realiza una segunda entrevista para definir el contenido del DVA de forma individualizada, que puede ser formalizado y registrado. Resultados: De octubre de 2013 a octubre de 2014 han participado 279 personas: edad media de 66 años, 59% mujeres. Han sido informadas 418 personas (participante más acompañantes) en 386 entrevistas, con una duración media de la primera entrevista de 42 minutos. Se han formalizado y registrado 164 DVA. La motivación fundamental para participar es el deseo de decidir por uno mismo y no cargar con la decisión a los familiares, además de solicitar los cuidados paliativos necesarios. Muchos participantes que tenían pensado formalizar un DVA pero habían desistido por la burocracia agradecen que se habiliten consultas específicas para ello en su propio Centro de Salud. Conclusiones. La alta participación sugiere que los pacientes quieren hablar del final de la vida y agradecen que se facilite este proceso de comunicación en un lugar y con el personal de su confianza. La formación del personal sanitario por pares con ayuda de un facilitador experto en VA parece lo más adecuado. Es necesario centrar de nuevo el objetivo de las VA: conversaciones que ayudan al paciente y su familia a tomar decisiones.

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Prevención de conducta suicida en pacientes de alto riesgo con técnicas de telemedicina AUTORES: Andrea Gabilondo Cuéllar, Jose A. Martin Zurimendi; Ana Gonzalez Pinto Raquel Roca, Alvaro Iruin Sanz

ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL GIPUZKOA

Introducción: El suicidio constituye un problema de salud pública global y es ya la primera causa de muerte externa en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV). La prevención del suicidio es posible y existe numerosa evidencia que lo demuestra. El uso de técnicas de telemedicina en pacientes de riesgo ha demostrado ser eficaz para reducir la conducta suicida y el suicidio consumado. Objetivos: •

Principales: Evaluar la eficacia de un programa de seguimiento telefónico de pacientes de alto riesgo de suicidio en la reducción de repeticiones de tentativas, su gravedad y el retraso en llevarlas a cabo. Evaluar la viabilidad del programa en vistas a una posible generalización futura, a través del análisis de las barreras en la implementación, del estudio de la satisfacción en profesionales y usuarios del programa y del análisis de costes derivados de la intervención y la no intervención (grupo control).

•

Secundarios: Evaluar la viabilidad de un procedimiento de recogida sistemática de información sobre conducta suicida que permita mejorar los sistemas de información disponibles en esta área. Evaluar la tasa de suicidio en los pacientes atendidos.

Diseño: Estudio de intervención prospectivo, multicéntrico, no randomizado y con grupo control. Metodología: Se aplicará un programa de seguimiento telefónico protocolizado a una muestra de pacientes mayores de edad dados de alta de los hospitales de Galdakao y Universitario de Araba tras una tentativa de suicidio. El programa incluye un total de 5 llamadas breves durante 6 meses, a cargo de los profesionales de Consejo Sanitario (CS) debidamente formados. Se orientarán a: 1) Evaluar el riesgo de suicidio; 2) Mejorar la adherencia a tratamientos y 3) Proporcionar pautas generales de psicoeducación. El grupo control lo formarán los pacientes atendidos en el H.U. Donostia por el mismo motivo y no recibirán el seguimiento telefónico (“treatment as usual”). Durante las llamadas, los profesionales de CS recogerán información clínica y sociodemográfica anónima en un Registro de Tentativas. Dicha información puede ser de utilidad para la planificación sanitaria. Evaluación: Mediante indicadores de resultados que reflejen A. EFICACIA EN LA REDUCCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA B. VIABILIDAD DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO TELEFÓNICO Y DEL REGISTRO DE TENTATIVAS: B1-Estudio de costes B2-Grado de implementación y seguimiento del programa B3-Análisis de barreras en la implementación y Satisfacción

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Unidad multidisciplinar de atención al diabético: resultado de los indicadores de la consulta de endocrinología AUTORES: A.Yoldi, E.Elías, A.Chacón, I.Olaizola, L.Antuñano, M.Goena. ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA

Introducción: Tras la reflexión conjunta con los especialistas de atención primaria de nuestra área asistencial y con el convencimiento de este primer asistencial es el lugar ideal para la asistencia de las personas afectas de diabetes tipo 2 (DM2), prototipo de enfermedad crónica, se organiza una unidad multidisciplinar de atención al paciente diabético, con la vocación de dar una asistencia integral en el medio hospitalario a los problemas que los EAP tienen dificultad para resolver. Participan en esta unidad consultas especializadas de nefrología, oftalmología, pie diabético, educación diabetológica y endocrinología. El proyecto se integra en el modelo de asistencia al paciente crónico. Objetivos: 1. Dar una asistencia integral y de calidad al paciente con DM2. 2. Establecer canales de comunicación rápidos y flexibles que permitan identificar los problemas y resolverlos en un breve tiempo mediante consultas presenciales y no presenciales. 3. Definir al facultativo responsable de proceso y enfermero de enlace que coordina la comunicación entre los 2 niveles asistenciales. Metodología: Se definieron las rutas y criterios de derivación de cada proceso asistencial mediante interconsultas no presenciales, que valoradas por el enfermero de enlace, se concretan en consultas presenciales o no presenciales. Se definieron tiempos máximos de demora para cada proceso e indicadores clínicos para tras su análisis valorar la efectividad de nuestra intervención. Resultados: Se presentan los resultados de los indicadores de la consulta de endocrinología del primer año de actividad. Se realizaron 334 primeras consultas, 88 (26%) no presenciales. El motivo más frecuente de derivación fue la necesidad de insulinización (47%). Tras la intensificación del tratamiento, se objetivó en la segunda consulta, a los 3 meses, una mejoría del control metabólico (HbA1c 9,59 vs 8,5 %, p10). El sexto día se produce el traslado a la UOG iniciándose en las primeras 24 horas las terapias de rentrenamiento de la marcha y recuperación de autonomía para ABVD. En los pacientes candidatos a rehabilitación ambulatoria al alta se tramita durante el ingreso su entrada en gimnasio evitándose la discontinuidad en las terapias de recuperación funcional.

Resultados: Desde mayo de 2010 hasta la actualidad se ha incluido en el proyecto1644 pacientes,79%mujeres y 21% hombres. Se han trasladado a la UOG 1003 pacientes (61%),siendo su edad media de 83,2 años. La estancia media de estos pacientes en el HUD pasó de 19,7 días en 2009 a 9,8 días tras inclusión en el proyecto. En la UOG la ganancia funcional media ha sido de 37,3 puntos en el IB, siendo el IB medio al alta de 69,7 puntos, con una estancia media de23,2 días frente a los 34,3 de 2009.La eficacia rehabilitadora medida con el Índice de Montobello ha sido de 0,68. Al alta se ha institucionalizado a un 11% de los pacientes. En 323 pacientes (33,4%) se ha contactado al alta con su médico de atención primaria. Los candidatos a continuar rehabilitación ambulatoria lo han hecho de forma ininterrumpida tras el alta. En 2013 se ha implantado en la UOG un plan de intervención multifactorial para prevención de nuevas caídas y refracturas en el que se ha incluido a 374 pacientes. Durante 2013 se puso en marcha un ensayo clínico en ambos hospitales con participación de farmacéuticos, traumatólogos y geriatras para evaluar la efectividad de los suplementos nutricionales perioperatorios en pacientes con FC. En 2013 a propuesta del servicio de COT del HUD se ha creado un grupo de trabajo multidisciplinar con participación de todos los profesionales que intervienen en la atención del paciente con FC, con el objetivo de protocolizar las actuaciones en las diferentes fases asistenciales y elaborar una guía de práctica clínica en el tratamiento integral de la FC.

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Conclusiones: 1. 2. 3. 4.

La valoración geriátrica integral de todos los pacientes con FC ha permitido seleccionar los potencialmente rehabilitables. La coordinación interniveles ha favorecido la adecuación y rapidez del traslado evitando la prolongación de la estancia. La adecuación de la estancia y cuidados ha supuesto un impacto económico positivo tanto en los costes directos de hospitalización, como en los que genera al alta el cuidado a la dependencia. El desarrollo del proyecto ha conllevado un mayor conocimiento y comunicación entre profesionales que se ha traducido en una mejora de la asistencia a estos pacientes.

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Programa integral y multidisciplinar de conciliación de la medicación: desde el ingreso hasta Atención Primaria AUTORES: Valverde Bilbao E, Mendizabal Olaizola A, Ariz Arnedo C, Mitxelena Hernández I, Pérez Gándara A, Igea Sesma V. ORGANIZACIÓN: OSI BIDASOA

Objetivo: Implantar un circuito integral y multidisciplinar de conciliación en nuestra organización. Mejorar la seguridad de los pacientes incluidos en el programa. Extender la cultura de seguridad dentro de la organización, insistiendo en la importancia de una historia farmacoterapéutica única, completa y actualizada. Descripción: Se trata de un proyecto de un año de duración, enmarcado dentro de la “Red Europea de Seguridad y Calidad en la Atención al paciente” (PaSQ) dentro de la línea de “Implantación de iniciativas de seguridad”. Cada mañana una enfermera de enlace identifica los pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa (población diana) y en las primeras 24 horas tras su ingreso, les efectúa una entrevista clínica estandarizada, que traslada a los farmacéuticos hospitalarios para que realicen la conciliación de la medicación al ingreso. Esta primera conciliación se entrega a las farmacéuticas de atención primaria (AP), que hacen el seguimiento de los pacientes hasta su alta y entonces efectúan la conciliación de la medicación al alta. Teniendo en cuenta el informe de alta hospitalaria y la hoja de tratamiento habitual, elaboran un informe de conciliación al alta de cada paciente, que envían a su médico de AP, para que cuando acuda a consulta, el médico esté informado de los cambios que se han producido en su medicación. En caso de encontrar alguna discrepancia se intenta resolver con el médico especialista correspondiente. Cuando el paciente acude a AP se le realiza una nueva conciliación. El seguimiento hasta la primera visita a AP se limita a 15 días. Resultados: Se presentan los resultados de los once primeros meses. Se ha conciliado la medicación de 72 pacientes, 47 hombres y 25 mujeres (edad media 70 años). En este periodo se ha hallado una media por paciente de 0,6 discrepancias intencionadas aunque no documentadas al ingreso, 3,1 al alta y 1,4 en AP. En cuanto a las discrepancias no intencionadas han sido de 0,2 de media al ingreso, 0,3 al alta y 0,4 en AP. Los pacientes tenían una media de 11,3 medicamentos en su hoja de tratamiento activo antes del ingreso, 12,1 al alta y 11 tras la conciliación en AP. Conclusiones: Este programa de conciliación además para detectar y resolver las discrepancias nos ha servido para establecer nuevas vías de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios que han intervenido en el programa y difundir la cultura de seguridad dentro de la organización.

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Actualización electrónica de Guías de Práctica Clinica (GPC) cardiovasculares en Osakidetza: una herramienta para facilitar la integración asistencial clínica AUTORES: AUTORES: Rotaeche,Rafael; Etxeberría Aguirre, Arritxu;Ansuátegui ,Eukene; Ibargoyen Roteta, N;Ruiz de Velasco Artaza, Elena; Apalategui Gómez,

ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA

Introducción: Las GPC compartidas entre primaria y atención especializada son herramientas fundamentales para lograr una atención clínica coordinada a los problemas cardiovasculares. La colaboración desde hace más de 10 años entre profesionales de Osakidetza y Osteba en el diseño e investigación sobre la implementación de GPC concluyó que el mejor método para el seguimiento de las GPC es su diseño electrónico con monitorización continua de la evidencia y la implementación en base a detección de barreas locales. Objetivos: Actualizar las GPC sobre HTA, Diabetes tipo 2 y Lípidos como factor de riesgo cardiovascular (RCV) publicadas en el 2007 en la CAPV en soporte electrónico Metodología: Formación de grupos multidisciplinares de elaboradores de GPC con el apoyo de técnicos de Osteba. Actualización en base a preguntas clínicas, estrategias restrictivas de búsqueda, evaluación, síntesis de evidencia en base al sistema GRADE Resultados: Se han actualizado un total de 87 preguntas clínicas (38 HTA, 22 Diabetes y 30 Lípidos).Se han diseñado sistemas de alertas bibliográficas que permitirán monitorizar la nueva evidencia a partir del 2014 .Se ha establecido un grupo editorial que ha definido los criterios para actualizar recomendaciones y se ha diseñado una web específica de libre acceso para que los profesionales puedan acceder a las recomendaciones permanentemente actualizadas Conclusiones: El formato electrónico y la colaboración multidisciplinar, incluido el apoyo de documentalistas y expertos de Osteba, permitirían que los profesionales y la población de la CAPV accedan fácilmente a información rigurosa y permanentemente actualizada en el área cardiovascular. En la CAPV es esencial la implicación de autoridades sanitarias para solventar las diferencias en la aplicación del conocimiento entre EAP y AH. La implicación de las autoridades sanitarias resulta esencial para conseguir la continuidad de esta iniciativa. Está implicación debería formar parte de una estrategia planificada para mejorar la gestión del conocimiento en Osakidetza y Departamento de Salud.

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Implementación del proyecto de estratificación del riesgo de pacientes con diabetes, hipertensión o dislipemia mediante una intervención multidisciplinar en una unidad de atención primaria (UAP) AUTORES: Carmen Blanco Abrego, Maialen Berridi Agirre, Belen Lopez Rubio, Ana Jesús Gon González zález Zumeta, Amaia Páez Viciana, Arritxu Etxeberria Agirre.

ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA

Introducción: Siguiendo la Estrategia de Cronicidad, en 2012 se realizó la estratificación de la población de pacientes con diabetes (DM2), hipertensión (HTA) y dislipemia. Tras la experiencia, un estudio cualitativo mostraba la necesidad de desarrollar intervenciones en paralelo con los subgrupos poblacionales. En una UAP de la Comarca Gipuzkoa nos planteamos diseñar y pilotar una intervención destinada a mejorar la atención de los problemas más relevantes en estos segmentos. Objetivos: General: mejorar la atención de pacientes con DM2, HTA y dislipemia procedentes del programa de pacientes estratificados mediante una intervención multidisciplinar. Específicos: Identificar los pacientes y problemas de inadecuación más relevantes entre los pacientes estratificados. Proponer recomendaciones de mejora. Evaluar la adhesión a las recomendaciones. Metodología: Estudio piloto de intervención antes-después en la UAP Hernani-Urnieta-Astigarraga. Entre todos los pacientes estratificados (corte 2012), se incluyeron e identificaron electrónicamente: diabéticos menores de 60 años con HbA1c>8%, diabéticos fumadores, hipertensos grados 2-3, pacientes con riesgo coronario (RC)>10% sin estatinas, pacientes con RC0,0001. Se observó gran variabilidad en el porcentaje de deprescripción, tanto entre OOSS (rango 26,37%-49,38%) como entre UAP (24,37%-89,74%). Conclusiones: • • •

La estrategia de implementación que incluye integración asistencial y formación es moderadamente más efectiva que la estándar. Su impacto es relevante, teniendo en cuenta el tamaño de la Comarca y la situación basal. El efecto se muestra sostenible en el tiempo. Se requieren más estudios para conocer cuáles son los factores que determinan el grado de implementación de mejoras en la prescripción en las distintas OOSS, de cara a diseñar intervenciones efectivas ajustadas al contexto local.

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Estrategia de colaboración primaria-especializada en pediatría. Un camino promovido por los profesionales AUTORES: Carlos González,Carlos Mourelo,Edita Hernaez,Karmele Diez,Arantza de Eizagirre, Elena Sanchez ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Objetivo: Mejorar la atención a los niños de 0 a 14 años en la OSI Bilbao-Basurto a través de la dinamización de actividades conjuntas entre los equipos de pediatría de atención primaria y el Servicio de Pediatría del Hospital. Metodología: • •

• • •

Designación de un coordinador de Pediatría de Atención Primaria y otro en el Servicio de Pediatría en 2010. Establecimiento de canales de comunicación entre profesionales de los 2 niveles Buzones electrónicos de especialidades desde 2010 Acceso libre a teléfonos de especialidades desde 2010 Interconsultas no presenciales desde junio de 2013 Formación continuada de los equipos de pediatría de atención primaria a través de Participación en Ezagutza. Actividades docentes mixtas. Designación de un referente de información y calidad de atención ambulatoria del Servicio de Pediatría Encuesta de opinión a los pediatras de atención primaria sobre las consultas de pediatría hospitalaria en 2014

Resultados: •

• • •

Procesos de atención pediátrica integrada, con indicadores, que en el momento actual han pasado varios ciclos de evaluación: Embarazo, parto y puerperio desde 2010 Asma Bronquial desde 2011 Niños con necesidades especiales (PAINNE) desde 2012 251 Interconsultas no presenciales-año con demora media de respuesta: 2,62 días Participación del 86,40 % de los pediatras en la encuesta de opinión. Respuestas positivas superiores al 90% en la mayoría de ítems e identificación de oportunidades de mejora en áreas peor puntuadas Plan de Formación continuada para equipos de Pediatría de Atención Primaria (pediatras-DUE) aprobado por la Dirección de OSI Bilbao-Basurto en Octubre 2014 : 16 Sesiones interprofesionales interniveles en proceso de acreditación Rotaciones de profesionales de primaria por Secciones de especialidades del Servicio de Pediatría. Simulacros de emergencias/RCP en los centros de salud

Conclusiones: • • • •

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La colaboración entre profesionales de pediatría de los 2 niveles, primaria y especializada, en Bilbao, es un objetivo promovido desde el ámbito profesional desde hace años. Una planificación ordenada y el establecimiento de estructuras facilitadoras (portal de conocimiento, nombramiento de coordinadores, …) son claves para la mejora La atención ambulatoria especializada a los pacientes en el hospital es un área crítica por el gran volumen de pacientes usuarios (17959 consultas anuales en 2013) y la potencial evitación de ingresos hospitalarios. Herramientas específicas como encuestas de opinión de pediatras de atención primaria y planes integrados de formación contribuyen a la mejora continua de la atención a los pacientes, en términos de efectividad y eficiencia.

Aplicación del Programa Psicoeducativo “Ondo Bizi” a través de la metodología enfermera AUTORES: Ana Merino Rodriguez; Estefanía Morán Suárez; Maria Victoria Ruiz Gonzalez ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA

Introducción: El Trastorno Mental Grave en la mayoría de las ocasiones va ligado a un déficit de autocuidado que limita la reinserción social y afecta a la salud física. Diversos estudios avalan que la atención integral de los pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG) mejora el pronóstico y garantiza mayor estabilidad de cara al alta. El programa de educación para la salud en TMG Ondo Bizi de la Red de Salud Mental de Vizcaya permite a los profesionales conseguir que esta población acceda a los mismos recursos sanitarios disponibles para la población general. La Taxonomía NANDA nos permite al colectivo enfermero trabajar a través de este programa desde la evidencia científica, pudiendo proporcionar una atención integral a los pacientes con TMG. Objetivos: • •

Aumentar los conocimientos que faciliten un desarrollo de conductas encaminadas a fomentar la salud. Proporcionar herramientas que garantizan una mayor estabilidad de cara al alta.

Metodología: Llevamos a cabo un estudio descriptivo en el Hospital Psiquiátrico de Bermeo. Se realizó una selección de 10 pacientes de la unidad de Rehabilitación, de edades comprendidas entre los 21 y 62 años, hombres y mujeres. Entre los criterios de inclusión se encuentran: hipercolesterolemia, obesidad, consumo de tóxicos, alteraciones del sueño, déficit de autocuidados, entre otros. La duración del programa fue de 6 meses, con sesiones semanales de duración de una hora. Los temas abordados fueron la alimentación, ejercicio-sueño, enfermedades físicas, sexualidad, tabaco, drogas e higiene personal. Se creó una encuesta de valoración que indicaba el nivel de conocimientos de cada paciente. Tras la aplicación del programa psicoeducativo se pasó de nuevo la encuesta, valorando la efectividad de nuestra intervención. Una vez analizados estos resultados se valoraron a través de la Taxonomía NANDA, NIC, NOC. Resultados: Con esta evaluación de los indicadores seleccionados hemos observado un aumento de puntuación en la escala que resulta significativo para todos los pacientes que han participado en el grupo Ondo Bizi. Los datos obtenidos han sido: • • •

El 60% de pacientes aumenta de ítem en la escala alcanzando los objetivos propuestos. El 30% de pacientes aumenta de ítem en la escala superando los objetivos iniciales. El 10% se mantiene en el mismo ítem no alcanzando los objetivos.

Conclusiones: Trabajar con los pacientes los aspectos más básicos de una vida saludable supone darles la oportunidad de incrementar su calidad de vida lo que directamente va a influir en la capacidad de gestionar su propia enfermedad.

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Elaboración y proceso de validación de un instrumento de detección de señales de alerta de malos tratos físicos y económicos a personas mayores en la CAPV AUTORES: Goikoetxea M.; Zurbanobeaskoetxea L. ; Pikaza M.; Moro A. ORGANIZACIÓN: UNIV. DEUSTO + DF BIZKAIA

Introducción: Recientemente se está tomado conciencia de que las personas mayores pueden ser y de hecho son víctimas de abusos y malos tratos, planteando la necesidad de abordar el problema, poniendo en marcha medidas preventivas y otras, que minimicen sus consecuencias. En este contexto se enmarca este trabajo. Objetivo: Elaborar y validar un Instrumento que permita por un lado, la evaluación objetiva de la vulnerabilidad de la persona mayor ante el mal trato y por otro, valorar la gravedad del riesgo de malos tratos e informar sobre las intervenciones a realizar en su caso. El Instrumento está dirigido tanto a los y las profesionales de servicios sociales y de salud en Euskadi, que deben identificar factores de riesgo de malos tratos físicos y/o económicos mediante una lista de comprobación basándose en la observación y verbalizaciones de la persona mayor u otras personas próximas. Metodología: Entre mayo del 2013 y diciembre del 2014. Análisis de la evidencia científica por un Equipo Consultor y contraste con Equipo Científico de profesionales sociosanitarios con experiencia en atención a personas mayores, que desarrollan su labor en los diferentes contextos donde se pretende aplicar la herramienta. Entre junio y diciembre de 2014, validación del procedimiento en servicios sanitarios y sociales comunitarios y de urgencias en Bilbao (Casco Viejo), Hondarribia y Zuia. Resultado: Se ha elaborado un instrumento de detección e intervención, de aplicación en el ámbito sociosanitario: desde servicios sociales tanto de atención primaria como especializada, y de salud tanto desde atención primaria como urgencias hospitalarias; en el ámbito financiero y notarial; ámbito judicial e institutos y fundaciones tutelares. Se plantea en dos fases •

Detección: dos niveles: Cuestionario de prevención y detección de factores de riesgo. Observación sistematizada de factores de riesgo, aplicable periódicamente como instrumento de prevención. Por cualquier profesional en contacto con la persona mayor. Objetivo: identificar a la población más vulnerable Cuestionario de detección de indicadores de alerta de malos tratos y valoración de su gravedad. Se aplica cuando se detectan 2 o más factores de riesgo, la persona mayor verbaliza ser víctima de malos tratos o se identifica situación de daño. Siempre por el/la profesional de referencia: trabajador/a social de servicios sociales, equipo de atención primaria de salud o, en su caso, equipos de atención primaria sociosanitaria. Objetivo: valorar la gravedad del riesgo e iniciar intervenciones recomendadas en cada caso

•

Intervención Según el nivel de riesgo que puede ser grave muy grave o urgente.

Conclusiones: • •

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Es un instrumento sencillo que permite su utilización en el medio sociosanitario. Es necesario pilotarlo, como actualmente se está haciendo, para poder ajustar bien los ítems del mismo.

•

Es importante evitar la culpabilización y judicialización en los casos de falta de recursos y apoyos.

Mesa piloto para la mejora del Programa Caixa Proinfancia en Rekalde como técnica de Integración AUTORES: Ana María Rubio Gutiérrez (Médico de familia. JUAP UAP Rekalde – OSI Bilbao Basurto), Miguel Ángel Gómez López (Asociación Gazteleku)

ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Introducción: A instancias de Fundación Caixa y previo convenio de colaboración con el Ayuntamiento de Bilbao, a través del programa CaixaProinfancia (CPI) se plantea la actuación conforme a un modelo de intervención integral con la infancia en situación de pobreza. Este modelo se centra principalmente en la colaboración y trabajo en red entre los diversos agentes que trabajan con las familias, ofreciéndoles apoyo desde diversos ámbitos de intervención (educación, sanidad, social). Objetivos: Creación de una Mesa de Trabajo Conjunta entre los diferentes agentes públicos y privados orientada a mejorar eficientemente la calidad de las intervenciones realizadas con los menores y sus familias. Metodología: 1.

En 2011 la asesora del CPI en Bilbao desarrolló un mapeo de necesidades de infancia y familia en los distintos barrios así como de los recursos, contrastándose con la cobertura pública así como con las entidades colaboradoras de CPI decidiéndose desarrollar una actuación específica en el distrito de Rekalde. 2. Se crea una Mesa constituida por diferentes agentes: Servicios sociales del Ayuntamiento de Bilbao Programa Caixa pro-infancia: · Entidades coordinadoras (Asociación Gazteleku y Cáritas) · Asesora del programa de la Universidad de Deusto. · Coordinadora de Fundación “La Caixa” Representantes del ámbito educativo Representantes del ámbito sanitario (OSI Bilbao Basurto) Resultados: 1.

2.

Firma de acuerdo de colaboración: Compromiso de creación de un modelo específico Compromiso de apoyo de las instituciones que componen la Mesa: · Aportando recursos públicos de los que dispone. · Promoviendo que sus profesionales participen proactivamente. · Aportando una visión específica al modelo. · Contribuyendo activamente a la detección de necesidades y riesgo. Creación de estructura en torno a 3 mesas: Mesa estratégica: · Espacio común de reflexión y análisis de necesidades del trabajo con las familias. · Evita duplicidades de prestaciones y recursos. · Facilita acompañamiento de modo global y coordinado de las familias. · Genera herramientas y modelos comunes para mejorar el trabajo de los profesionales y agentes socioeducativos. Comisión operativa: · Dinamiza la mesa y la red territorial. · Promueve, gestiona y evalúa los planes acordados en la mesa. · Apoya y acompaña las comisiones de trabajo. Comisiones de trabajo (si se valoraran necesarias)

Conclusión: Solo con el apoyo de las direcciones de los diferentes agentes es posible la creación de una Mesa multidisciplinar para abarcar problemas que requieren las intervenciones socio-sanitaria-educativa

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AGIRIGUNE - Inventario Documental Integrado AUTORES: Gaizka Portillo, Carmen Bilbao, Bilbao, Iratxe Arroyo ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA

Introducción: La Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) se constituyó en marzo de 2010, fruto de la integración de las cuatro organizaciones de servicios de salud mental existentes en aquel momento en el territorio histórico de Bizkaia (tres hospitales psiquiátricos y salud mental extrahospitalaria). En la actualidad está constituida por 56 centros, tanto hospitalarios como comunitarios, interdependientes aunque dispersos por todo el territorio histórico. La tipología documental que se heredo, no solo presentaba diferencias por centros y departamentos, sino también por cada antigua organización, ya que cada uno gestionaba su propia documentación. Objetivos: Proporcionar una herramienta de fácil administración y acceso a todos los profesionales, que recoja los diferentes documentos utilizados en la práctica clínica y administrativa. Guías de uso clínico, formularios asistenciales, Servicio de Atención al Paciente Usuario, manuales, etc., previamente aprobados por las comisiones correspondientes, unificando los formatos y la información generada y entregada en los diferentes centros de la RSMB. Metodología: En tiempos de crisis, con recursos económicos limitados, nos planteamos el proyecto de un Inventario Documental con gasto 0€, disponiendo para ello únicamente de los recursos humanos propios de la Organización. Así surge la idea de contar con la colaboración de los alumnos de Maristas de Durango, con los que tenemos suscrito un Convenio de Docencia en el ámbito de la informática. Para el desarrollo se han utilizado herramientas de código libre (MySQL, Apache y lenguaje PHP). Resultados: Se han recogido, unificado y traducido los documentos a utilizar por los diferentes dispositivos de la RSMB. Se dispone de una herramienta de fácil administración y acceso a estos documentos. Existe un alto grado de satisfacción, tal como demuestran las felicitaciones recibidas por parte de nuestros compañeros. Conclusiones: En el momento actual de integración de organizaciones sanitarias esta experiencia de la RSMB, se ha erigido como una posible solución de bajo coste a graves problemas de estandarización documental a las que se deben de enfrentar estas nuevas estructuras asistenciales.

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Protocolo de actuación sociosanitaria a personas mayores institucionalizadas AUTORES: Amaia Andrés Alvarez; Rosario González Macho; Itziar Barreña; Carmen Rodriguez; Nerea San Miguel; Pedro Ortueta ORGANIZACIÓN: C. URIBE

Introducción: La atención sanitaria, es una de las prestaciones de servicio que recibe una persona que ingresa en un centro residencial. Esta atención, dirigida a una población cada vez más envejecida, con mayor tendencia a la cronicidad e incapacidad y con mayor grado de complejidad clínica, ha provocado que muchas de estas residencias, se estén convirtiendo en auténticos Centros de Cuidados Continuados. Sin embargo, esta transformación aun no es homogénea y además, es necesario entender que la atención primaria, los hospitales y los servicios sociales son interdependientes y en la población institucionalizada, si cabe, con más intensidad, por lo que es imprescindible encontrar formas más colaborativas y coordinadas de trabajo para prestar, de un modo eficiente, la atención sanitaria a este colectivo específico. Objetivos: Garantizar a la persona mayor institucionalizada una atención con criterios óptimos de calidad y seguridad, que oferte un cuidado integral en base a la coordinación de los servicios prestados. Metodología: • • •

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Analizar y priorizar las necesidades detectadas Describir los recursos residenciales y sanitarios del entorno seleccionado Convocar un grupo multidisciplinar con representación de todos los agentes implicados que seleccione los hitos de intervención en base a las necesidades detectadas y a su propio conocimiento. Los hitos identificados son: - Garantizar la continuidad de la atención al pasar del domicilio a la plaza residencial y desde el ingreso en la residencia hasta el final de la vida. - Coordinar los distintos servicios para que estén centrados en las personas. - Diseñar las rutas asistenciales, en los casos en que la persona precisa ser atendida fuera de la residencia. - Atención sanitaria personalizada, especialmente los cuidados al final de la vida. Someter las propuestas elaboradas a valoración de los agentes a quienes representa el grupo, buscando su participación y el consenso.

Resultados: Protocolo consensuado por los profesionales implicados, sociales y sanitarios. Implantación de la figura de coordinador/enlace para las personas remitidas desde residencias y atendidas en la urgencia hospitalaria. Conclusiones Los profesionales sanitarios están mejorando el conocimiento de los procedimientos de acceso a una plaza residencial en los que ya participaban aportando documentación. La coordinación de los aspectos sanitarios de los pacientes institucionalizados debe orientarse a prestar la atención sin que el paciente se desplace siempre que sea posible. El hospital de agudos ha provisto el servicio de urgencias de un coordinador para la atención de los pacientes derivados de las residencias.

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Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario a los 30 días (LACE) y evaluación de la efectividad de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso hospitalario y la mortalidad postingreso AUTORES: Miren Lasa Goñi; Ana Alberdi Larruscain; Larruscain; Elena Larrea Fernandez; Nerea Aperribai Saez; Susana Gordo Perez; Felisa Fernandez Gutierrez.

ORGANIZACIÓN: OSI BIDASOA

Introducción: Los reingresos hospitalarios, así como la mortalidad postingreso, son considerados como un indicador de la calidad de la atención sanitaria. Reflejan una atención sanitaria y una coordinación entre los diferentes niveles asistenciales mejorables. Los reingresos suponen un coste importante tanto para el paciente por el deterioro que implica en la calidad de vida como para el sistema sanitario. Objetivos Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario y muerte a los 30 días (LACE) y evaluación de la efectividad de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso hospitalario y la mortalidad postingreso. Metodología: Fase I. Estudio de cohortes prospectivo en pacientes de Comarca Uribe y OSI Bidasoa que ingresan en sus hospitales de referencia, análisis de los factores predictores y seguimiento durante un mes para validación de una regla de predicción clínica (RPC) LACE de reingreso y/o mortalidad en 30 días. Esta regla incluye días de ingreso, tipo de ingreso (urgente o programado), morbilidad asociada y visitas a urgencias. Estudio de intervención cuasi-experimental en 3 grupos mediante intervención estructurada aplicada por enfermeras gestoras de casos o por enfermeras habituales, o bien, práctica habitual. Resultados: Validación de la RPC Lace con 1113 ingresos que ha derivado en una regla de predicción más sencilla: índice de Charlson, días de ingreso y visitas previas a urgencias. Para un punto de corte de 6 puntos, área de ROC de 0.83, sensibilidad de 0,63 y especificidad de 0,69. Validación de esta regla con una muestra retrospectiva de 4500 ingresos del año previo del H Bidasoa. Una intervención estructurada demuestra una disminución significativa de reingresos, frente a una intervención no estructurada. La intervención aborda aspectos como el conocimiento de la enfermedad y sus síntomas de alarma, conciliación farmacológica y plan de seguimiento. Se realiza por teléfono salvo circunstancias que aconsejen hacerla personalmente. Conclusiones: Su validación en nuestro entorno, ha derivado en una regla de predicción más sencilla. Utilidad: permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de reingreso. Usabilidad: de rápida aplicación, su efectividad aumenta al aplicarla personal de enfermería e incluirla en el plan de continuidad de cuidados.

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Manejo y seguimiento del paciente diabético en tratamiento con insulina AUTORES: Pilar Ainara Cea Vaquero ORGANIZACIÓN: C.S. LA JOTA (ZARAGOZA)

Introducción: La diabetes afecta al 8,3% de la población mundial. Por ello es fundamental que los profesionales de enfermería, como parte del equipo sanitario que mayor contacto tiene con el paciente diabético, conozca ampliamente la enfermedad y las particularidades del tratamiento con insulina. Incrementar los conocimientos sobre insulinoterapia mediante un protocolo aportará a enfermería una mayor seguridad y confianza a la hora de tomar decisiones de forma autónoma en estos cuidados, explicando en ellos además las situaciones en las que el paciente debe ser derivado a otro profesional. Por lo que estandarizar pautas de actuación mediante el protocolo ayudará a mejorar el control glucémico del paciente, mejorando la calidad de vida del paciente y de nuestros cuidados, reduciendo además costes derivados del tratamiento de la enfermedad. Objetivos: •

Objetivo general: Facilitar la práctica de enfermería en el manejo de la diabetes del paciente insulinizado.

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Objetivos específicos: -

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Adquirir los conocimientos, seguridad y autonomía necesarios para recomendar al paciente modificaciones en su tratamiento insulinoterápico cotidiano y en las complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia) Mejorar la calidad de los cuidados de enfermería en el paciente diabético en tratamiento con insulina. Elaborar una herramienta útil de consulta para el equipo de enfermería de cualquier centro sanitario.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando bases de datos biomédicas (Scielo, Dialnet, Cuiden, PubMed) y otros recursos electrónicos (Google Academic) sobre la enfermedad, su tratamiento, prevalencia, incidencia y costes asociados entre los años 2006 y 2014 seleccionando 18 artículos. Con la revisión bibliográfica del tema se ha realizado una actualización del tema y posteriormente el protocolo “Manejo y seguimiento terapéutico del paciente diabético en tratamiento con insulina”. Actividades o procedimientos: Diferenciando entre terapia intensiva y convencional y las diferentes insulinas, se presentan unos algoritmos detallando intervalo de glucemia y modificaciones pertinentes en la insulinoterapia para conseguir el objetivo pautando controles a realizar, tiempo de espera entre consultas, etc. Complementando con indicaciones de zonas de inyección, rotación y optimización según glucemias y tratamiento de hipoglucemia. Conclusiones: Enfermería posee las competencias y conocimientos para el manejo de la insulinoterapia del paciente diabético, realizando modificaciones para alcanzar los objetivos fijados por el médico. Para ello, es indispensable la existencia de unas pautas en la insulinoterapia que reduzcan la variabilidad en estas modificaciones y que transmitan seguridad y autonomía a nuestra enfermería.

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Rotación de enfermeras de AP por la Unidad de Daño Cerebral del H. de Gorliz AUTORES: Mari Luz Luz S., Hector L., Estibaliz Q. y Naia E. ORGANIZACIÓN: H. GORLIZ

Introducción: Los objetivos de tratamiento planteados para los pacientes de daño cerebral adquirido giran en torno a la mejora de la autonomía, de manera que logren una adecuada adaptación e integración familiar y social, y en definitiva, alcancen el mayor nivel de calidad de vida posible. Para garantizar la coherencia y continuidad de cuidados, que permitan al paciente alcanzar la mayor evolución posible, hemos planteado un programa en el que las enfermeras de Atención Primaria rotan por la unidad de Daño Cerebral del Hospital de Gorliz, y ven las diferentes actividades que se hacen con ellos, de forma que tengan una visión integral del paciente con ACV. Objetivos: • • •

Mejorar la comunicación y las relaciones entre niveles asistenciales. Potenciar la coordinación y cooperación entre los profesionales que tratan a un mismo paciente. Garantizar la continuidad y coherencia de los cuidados, a los pacientes con ACV, cuando la dependencia es un factor determinante.

Metodología: Se trata de un programa de divulgación del conocimiento mediante formación experencial. Consiste en la rotación de enfermeras de Atención Primaria por el Hospital de Gorliz, durante 3 días, con una planificación y contenidos definidos: aspectos sociales, programas dirigidos a las familias, terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia y cuidados no profesionales. También se aborda el aspecto psicológico de afrontamiento de la enfermedad y sus secuelas.

Resultados (obtenidas de las opiniones recogidas en las encuestas): • • •

Divulgar el conocimiento nos enriquece a todos. Conocer la actividad en otros niveles asistenciales ayuda a la continuidad de los cuidados. Conveniencia de sistematizar la rotación, aumentando nuestra función docente.

Conclusiones: Crear programas de este estilo nos va a permitir fomentar la cooperación entre niveles asistenciales, inducir el trabajo en equipo, y en definitiva, prestar una atención más integrada y de mayor calidad al paciente con ACV.

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Integración del servicio de Hospitalización a Domicilio en la atención del paciente crónico dependiente domiciliario y en estadío final de vida AUTORES: Garde Orbaiz C, Ezenarro Villafruela I, Sanchez Gonzalez MM, Huerta Salagre MI, Gonzalez Zumeta AJ, Ortiz Ortiz Ribes J. ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA

Introducción: Los pacientes en situación de Dependencia Domiciliaria y de Final de Vida en muchas ocasiones a pesar de no desearlo, ingresan en el hospital por dificultad del control en su domicilio de su patología crónica, o en el caso de situación de Final de Vida, de los síntomas asociados. Los servicios de Hospitalización a Domicilio (HAD), pueden tratar reagudizaciones de patologías crónicas en el domicilio y, al ser un recurso específico en Cuidados Paliativos, ofrecer atención en esta situación. Objetivo: Coordinar entre Oncología, la Unidad de Paciente Frágil y Convaleciente (UPFyC), A. Primaria (AP), Centros Gerontológicos y HAD, la atención de enfermos en situación de reagudización de patologías crónicas así como de estadío final de vida que deseen permanecer en el domicilio. Metodología: En colaboración con los agentes mencionados, se ha realizado un programa informativo presencial en centros de AP sobre la coordinación, patologías susceptibles y forma de derivación, y se ha añadido en HAD un equipo de médica/oenfermera/o que de respuesta en el día con atención en el domicilio a pacientes en las situaciones mencionadas, que precisen de un control clínico y tratamiento más intensivo. La interconsulta se realiza mediante llamada telefónica y a través de Osabide Global de lunes a viernes de 8 a 16h. Resultados: Desde el 1/02/2014, fecha en que comenzó a trabajar el equipo de respuesta precoz al 31/09/2014 se ha realizado la presentación del plan en 21 centros de salud. Se han atendido a 224 pacientes. 138 pacientes (61,6%) nos han sido derivados de AP, 63(28,1%) desde la UPFyC a través de la enfermera de enlace, 19(8,5%) desde C. Externa de Oncología Médica o Paliativa, y 4(1,8%) desde otros. 83 pacientes (37,5%) nos han sido remitidos para realización de Cuidados Paliativos Oncológicos, 93(41,5%) para Cuidados Paliativos en pacientes No Oncológicos y 47(21%) para otros tratamientos; El nº total de estancias ha sido de 1994 días, con una estancia media de 8,9 días. Las altas fueron por estabilización o mejoría un 35 % de los pacientes, fallecimiento un 59% y reingreso programado un 6%.

Conclusiones: La principal conclusión es que una buena coordinación entre servicios hospitalarios, HAD y Atención Primaria conlleva el poder dar tratamiento acorde a la necesidad, en su propio domicilio a pacientes que no desean ser ingresados en el hospital. Secundariamente, el ahorro en estancias hospitalarias, no es algo desdeñable, más todavía con la previsión del importante envejecimiento de la población.

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Mejora de la Atención Biopsicosocial a las personas con Lesión Medular (LM) mediante la Intervención de Equipos Multidisciplinares AUTORES: Maria Luisa Jauregui Abrisqueta , Cristina Domingo Rico, Mónica García Asensio, Nora Civicos Sanchez, Monserrat Cuadrado Rebollares, Amaya Ituarte Tellaetxe

ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES

Introducción: Se define LM como un proceso patológico de etiología variable que resulta de la alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o autonómica. Son pacientes con necesidades específicas que requieren una continuidad en los cuidados por parte de los diferentes niveles asistenciales y comunitarios. Objetivos: •

Objetivos generales: Mejorar la asistencia y la calidad de vida de los pacientes con LM.

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Objetivos específicos: -

Crear un equipo de trabajo multidisciplinar -Elaborar de una vía clínica de atención y continuidad de cuidados para pacientes con LM entre el ámbito hospitalario, la atención primaria y la comunidad Disminuir el número de consultas urgentes en Hospital de Día por colonización, ITU, estreñimiento, UPP grado 1 y 2 Disminuir el nº de complicaciones

Metodología: Formación de un equipo de trabajo multidisciplinar formado por profesionales hospitalarios: rehabilitadoras, enfermeras, trabajadora social, psicóloga y psiquiatra y administrativas de la unidad de LM, de Atención Primaria (AP): médicos de familia, enfermeras de familia y trabajadora social de la comarca y de la comunidad, incluyendo al propio paciente y su cuidador. Elaboración de una vía clínica que incluya protocolos de actuación ante problemas urológicos, gastrointestinales, cutáneos y psicológicos. Una vez definida la vía clínica se pilotará en pacientes que ingresen por LM. Previamente se realizarán sesiones de formación y difusión de la vía clínica entre los profesionales de AP. La coordinación con AP comenzará antes del alta hospitalaria, cuando se prevea el alta, para realizar el plan de cuidados y preparar al paciente y a su familia ante la nueva situación en su domicilio. Se compartirá con el equipo asistencial de AP y trabajadora social la información necesaria para el seguimiento y los cuidados específicos que requiere el paciente y su entorno. Resultados: • •

Creación del equipo y elaboración de la vía clínica. Pendiente la difusión y el inicio del pilotaje

Conclusiones: Consideramos necesario trabajar de forma coordinada e integrada para mejora la calidad de vida de las personas con LM. Son personas que afrontan problemas específicos, dada su condición, que pueden ser abordados desde un punto de vista multidisciplinar, contribuyendo a incrementar su autonomía. Tras el alta hospitalaria se produce un proceso adaptativo que puede mejorar si acompañamos a afrontar las dificultades que supone la nueva situación y los cambios en la vida de la persona con LM y su entorno.

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Dispensación de Medicación de Uso Hospitalario en el Centro de Salud Zalla AUTORES: Monike de Miguel, Rita Sainz de Rozas, Javier Casas, Begoña San Jose, Itxaso ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES

Desde su creación, las Unidades de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos de los Servicios de Farmacia, han experimentado un progresivo incremento de pacientes, patologías y medicamentos dispensados, ya que la mayoría de estos medicamentos están indicados en el tratamiento de patologías crónicas. Muchos de estos pacientes, bien por su patología o por otros motivos, como edad avanzada, situación familiar o laboral, entre otros, presentan dificultades para acudir mensualmente al Servicio de Farmacia (SF) del Hospital a recoger su medicación. Incorporar nuevos procedimientos de gestión de la dispensación puede suponer una oportunidad de mejora para muchos pacientes en lo que respecta a su calidad de vida, satisfacción, comodidad y adherencia, garantizando en todo momento la calidad de la atención farmacéutica y la seguridad del proceso. También puede ser beneficioso para los propios SF y para el sistema sanitario, ya que se puede mejorar la gestión de la medicación: disminución de stocks, mejor ajuste de cantidades dispensadas,… El proyecto consiste en la dispensación de medicamentos hospitalarios en el centro de salud Zalla a pacientes de la Unidad de Atención Primaria (Zalla, Galdames y Sopuerta), previamente seleccionados en base a buena adherencia al tratamiento y enfermedad controlada. Los pacientes son informados del proyecto y se recoge su consentimiento informado. También se realiza una encuesta de satisfacción que se repetirá a los 6 meses del estudio. El mismo día de la dispensación se envía la medicación preparada por el SF del Hospital Universitario Cruces (HUC), de forma individualizada para cada uno de los pacientes, al centro de salud donde se recepciona y se conserva en las condiciones adecuadas hasta la dispensación. La dispensación la realizan dos enfermeras formadas para ello, el primer y tercer martes de cada mes, utilizando el mismo programa de dispensación a pacientes externos que se utiliza en el SF del HUC (FARHOS®). En dicho programa consta el medicamento a dispensar y las unidades. La enfermera comprueba que la cantidad de medicamento recibida coincide con las unidades a dispensar, revisa las caducidades y se realiza la dispensación mediante lector de código de barras. Una vez dispensado el medicamento, se genera ya la cita para la recogida de la medicación del mes siguiente. El proyecto se puso en marcha en el mes de junio de 2014. Hasta el momento se han incluido 25 pacientes y se han realizado 56 dispensaciones.

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Consulta Multidisciplinar para el seguimiento de los niños con Patologia Neuromuscular AUTORES: I Marti Carrera, O Sardon Pardo, C Calvo Monge, M.A Izquierdo Riezu, I Lopez, Hernando, A Hernandez Fernandez ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA

Introducción: Las enfermedades neuromusculares se catalogan como enfermedades raras, ya que tienen baja prevalencia, son crónicas y suponen un grado alto de invalidez. Afectan a diferentes sistemas, por lo que precisan un abordaje multidisciplinar. Objetivo: Describir la puesta en marcha de una consulta multidisciplinar y monotemática para el abordaje y seguimiento de los pacientes menores de 16 años afectos de una enfermedad neuromuscular invalidante. Descripción de la actividad clínica y organización de dicha consulta. Material y métodos: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes seguidos en la consulta de neuromuscular desde su origen en octubre 2011 hasta septiembre 2014. Resultados: La consulta está compuesta por las secciones de neurología, neumología, cardiología y UCI del servicio de pediatría, además de los servicios de rehabilitación y traumatología. Las consultas se realizan el mismo día, de manera consecutiva, y tras la cual se realiza una reunión conjunta para la valoración de cada caso. Desde este año existe además una enfermera gestora de casos. Desde el 2011, en las consultas externas de neurología se han valorado 50 niños con patología neuromuscular. 30 se remitieron a la consulta multidisciplinar dada su complejidad clínica. Las patologías más frecuentes fueron: distrofia de Duchenne (12 casos), distrofia miotónica (6casos), amiotrofia espinal (3 casos) y miopatías congénitas (5). Todos fueron valorados en neurología, donde según patología de base se remitieron a las otras consultas. La remisión a las diferentes consultas se realiza según patología y momento evolutivo. 28/30 (93%) tienen valoración respiratoria periódica con función pulmonar y pico tos. 14/30 (50%) precisan ventilación no invasiva. 22/30 han sido valorados o son seguidos en cardiología. El control ortopédico se realiza en la consulta de rehabilitación desde donde se remiten a traumatología si precisan tratamiento quirúrgico. Se han intervenido 4 pacientes de escoliosis, sin aparición de complicaciones. Conclusiones: La organización en forma de consulta multidisciplinar homogeniza y coordina el manejo de la patología neuromuscular. Supone una menor asistencia al hospital y permite a los pacientes identificar a un equipo coordinador. Este modelo puede ser aplicable a otras patologías complejas y con características clínicas específicas.

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OSI BILBAO BASURTO: Apostando por la mejora de la formación AUTORES: María Jesús Martín Rodríguez, Andrea Tamargo Alonso, Kepa Solozabala Orbegozo, Sonia Hoyos Gomez ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO

Introducción: En enero 2014 se constituye la Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto. A partir de este momento, el objetivo es integrar todos procesos de ambas organizaciones, entre ellos, el Proceso de Formación. Objetivos: • • • •

Integrar la Formación Continuada de los profesionales (4500 personas aprox.) Unificar criterios, procedimientos y herramientas de gestión de la formación. Conseguir un Equipo Humano que lidere este proceso. Potenciar el conocimiento mutuo y las relaciones interpersonales de los dos ámbitos asistenciales.

Metodología: La Formación Continuada de los profesionales de la Organización es un objetivo estratégico, que precisa de actualizaciones y revisiones continuas. Para abordar este reto en la nueva estructura de la OSI Bilbao Basurto se crea un Plan de Formación integrado que responde a las necesidades tanto del ámbito hospitalario como de la asistencia primaria. Este proyecto comienza a desarrollarse antes de formalizarse la integración, mediante reuniones de los profesionales implicados y se concreta con la creación de grupos de trabajo (Unidad de Formación, Grupo de Trabajo de Formación, Comisión de Formación Continuada), que serán los encargados de llevar a cabo las acciones necesarias para la puesta en marcha del Primer Programa de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto. Resultados: Se aúnan los Planes de Formación prediseñados en ambas organizaciones, manteniéndose actividades exclusivas para profesionales de cada ámbito y potenciando la realización de actividades conjuntas, concretándose en el Primer Programa de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto. Se han planificado 244 actividades formativas, en las que se prevé una participación de 5800 profesionales aproximadamente. De ellas, más de 40 son compartidas. Como hito fundamental está la organización de la I Jornadas de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto en junio de 2014, en las participaron 558 profesionales. Actualmente se está trabajando en la organización de la I Jornada Científica y de Innovación. Se trabaja en unificar las herramientas de Gestión de Formación existentes en ambas organizaciones. Conclusiones: La OSI Bilbao Basurto cuenta con un Plan de Formación Integrado, gestionado por equipo multidisciplinar con el liderazgo de la Dirección de Personal e interrelacionado de forma eficaz con otros Servicios y Unidades de la Organización, lo que redunda en la mejora de la respuesta a las necesidades formativas de todos los trabajadores y el incremento de la eficiencia y eficacia del proceso, asegurando una mejora continua del mismo.

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Desarrollo del factor humano en Osakidetza: un paso más en la humanización de la relación clínico-paciente AUTORES: Francisco Serna Rodriguez, María Ramos Márquez, Iker Ormaechea Sáenz De Buruaga; José María Armentia Macazaga ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL

Introducción: Vivimos una época de transformación profunda y continua en la sanidad que requiere de los profesionales sanitarios un esfuerzo de adaptación a un nuevo modelo sanitario participativo del cuidado de la salud y del trabajo coordinado. En este escenario, se plantea impulsar el proyecto Desarrollo Factor Humano (DFH) para contribuir a la adecuación de los profesionales y servicios a los cambios organizacionales y potenciar un cambio de cultura de las relaciones entre profesionales y con los pacientes. Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Fomentar una cultura relacional emocionalmente saludable y centrada en el paciente a través de un código común de trato y comunicación. Facilitar la transición hacia un modelo sanitario participativo del cuidado de la salud en la que se capacita al paciente y fomenta la coordinación y cooperación entre profesionales. Mejorar el impacto de las intervenciones formativas tradicionales a través de proyecto globales que incluyan a toda la institución. Instaurar un código ético de valores que deje de ser desiderativo para ser operativo.

Metodología: Modelo de comunicación interpersonal con evidencia científica caracterizado por: • •

Intervención en las personas: entrenamiento por grupos y creación de figura del agente de cambio. Intervención en contexto: campaña para crear estados de opinión motivando al cambio y la acción.

Valor diferencial del modelo: • • • •

Implica a todas las personas de la organización en desactivar automatismos que dificultan las relaciones interpersonales y activar herramientas facilitadoras eficientes. Involucra al paciente activamente a través de grupos focales, Crea la figura del “agente de cambio” Evalúa cualitativamente y cuantitativamente el impacto.

Resultados: Pilotado en 2012 en OSI Goierri-Alto Urola. Tras trabajo de campo y evaluación PRE se formaron 406 profesionales, incluidos 71ACs actuando también en contexto. .En 2013 se extendió la formación a la totalidad de personal de la OSI (800 personas) y se hizo una evaluación post que mostró la pertinencia y aplicabilidad del proyecto. Actualmente se está implantando en el Sº de Pediatría del HUC. Se está diseñando la campaña para contexto y desarrollando la formación de 225 profesionales y 35 ACs Realizada evaluación PRE, pero no se cuenta con resultados de impacto aún. Conclusiones: El DFH ha generado nuevos modelos compartidos conductuales y relacionales entre las personas, incidiendo en la humanización del trato en la atención sanitaria y la coordinación entre profesionales. Proporciona recursos para alinear la conducta cotidiana de los profesionales con los valores de la organización, fomentar la participación del paciente y la integración de la atención.

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