Lic. Pablo Gross. Jefe de Sección. Unidad de Sueño y VMNI. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” CABA Asesor Departamento de Ventilación Mecánica. Servicios ARM.

DEFINICIÓN Se la define como a cualquier forma aplicar soporte ventilatorio sin el uso de un tubo endotraqueal, donde se incluye CPAP, con o sin soporte inspiratorio, VCV, PCV, PSV, PAV, y mezcla de gases (heliox)

AAMR – SATI. “Forma de ARM que permite proveer soporte ventilatorio e inspiratorio habitualmente iniciadas por el pte, sin necesidad de IOT o TQT”. (2005)

¿Por qué el interés en la Ventilación Mecánica No Invasiva? Para evitar las complicaciones relacionadas con la Asistencia Ventilación Mecánica Invasiva (AVMI)

• S. XX  Epidemia de Polio en Copenhague.

Se reconoce la mayor eficiencia y ventajas de la VPP aplicada mediante IOT y TQT p/ ptes con IRA.

Comienza la producción de VM Invasiva.

• ‘80  Se reinicia la aplicación de VNI con el CPAP nasal p/ tto de SAOS. • Estudios subsgtes  Demostraron la efectividad p/ IRC, y mas recientemente, en IRA de diferentes etiologías.

Antecedentes Históricos.

Orígenes de la VNI  2da mitad del S. XIX

¿Cómo Aplicar VNI? • • • • • • •

Identificar Patologías beneficiadas. Conocer Fisiopatología. Objetivos de la ventilación a PP. Selección de Ptes. Equipamiento e interfaces. Monitoreo. Evaluación de Resultados.

Objetivos Terapéuticos VNI (ATS): • Evitar IOT • Disminuir el WOB ( la FR y la disnea; y el confort). • Mejorar el intercambio gaseoso  la oxigenación y la acidosis. • Disminuir la FC y mejorar el estado hemodinámico.

Complicaciones relacionadas con la Asistencia Ventilación Mecánica Invasiva (AVMI) • Directamente relacionadas con el proceso de intubación. • Por pérdida de los mecanismos de defensa de la vía aérea.

• Relacionadas con la extubación. • Duración de la V.M y estadía en UTI.

Ventajas con respecto a VMI: • • • •

Menor riesgo de infecciones Acorta la estadía en UTI. Reduce la mortalidad en algunas poblaciones. Evita la sedación profunda y la relajación muscular. • Conserva el habla y los reflejos deglutorios, y preserva el mecanismo de protección de VA. • No lesiona VAS • El inicio y la retirada son mas flexibles.

Ventajas con respecto a VMI: • • • • •

Menor riesgo de infecciones Acorta la estadía en UTI. Reduce la mortalidad en algunas poblaciones. Evita la sedación profunda y la relajación muscular. Conserva el habla y los reflejos deglutorios, y preserva el mecanismo de protección de VA. • No lesiona VAS • El inicio y la retirada son mas flexibles.

REDUCCIÓN DE INFECCIONES

- Neumonía (Antonelli y col. New Eng J Med, 1998) 3% vs. 31%

- Infecciones nosocomiales en general (Girau y col. JAMA, 2000) 18% vs. 60%

FALLA RESPIRATORIA AGUDA (FRA)

Respir Care 2009;54(1):116–124.

Criterios de Inclusión

Criterios de Exclusión.

- Uso de musc. Accesorios

-Paro (C o R).

- Respiración paradojal

- Inestabilidad Hemodinámica

- FR > 25

- Disnea (moderada a severa)

- Deterioro del sensorio. - Quemadura o trauma facial.

- PaCO2 > 45mmHg + pH < 7,35.

- Incapacidad de proteger VA o alto riesgo de aspiración.

- PAFI < 200

-Abundantes secreciones. -Anormalidades anatómicas.

Curva Compliance LT

Vol EPOC

Normal

FRC:

ERV + RV

Wob : ƒ P x V Neuromuscular

Presión

Razones para el uso de VNI en FRA • Objetivos: -

PCO2 Mejorar la Oxigenación

Asma descompnesado y EPOC: PCO2, /WOB, /VA FRA hipoxémica: PO2 Falla Ventilatoria crónica: PCO2 , /PO2 SAHOS: VA, /mantener vía aérea permeable EAP: PO2, /WOB, /aumentar gasto cardíaco .

EFECTOS FISIOLOGICOS VNI • Reduce el WOB.

• Reduce la sensación de disnea. • Aumenta el Vt y el VE. • Disminuye la Fr. • Mejora el intercambio gaseoso (

PO2,

PCO2)

INDICACIONES Evidencia “A” • EPOC • EAP • Inmunocomprometidos • Neuromusculares

Evidencia “C” • FQP • NAC- No EPOC • Obstrucción VAS • Injuria pulmonar aguda • Trauma de tórax

Evidencia “B” • Asma • NAC en EPOC • Falla respiratoria P.O • Facilitación del destete (EPOC) • Evitar la falla de extubación

Que debo setear en un equipo de VNI. • Según el dispositivo se usara diferente nomenclatura para el seteo, ya sea si uno utiliza un equipo microprocesado o un equipo de flujo continuo

Que debo setear en un equipo de VNI Ipap: Presión inspiratoria positiva aérea Epap: Presión espiratoria positiva aérea. Fr: Frecuencia respiratoria. Ti: Tiempo inspiratorio. Ti min y Ti max: Ti mínimo o máximo. RT: velocidad de presurización de la vía aérea. % de ciclado. Sensibilidad de disparo.. Etc.

VENTILACIÓN NO INVASIVA Respuesta fisiológica: • Presión Inspiratoria (PS – IPAP) : – Descarga de músculos inspiratorios – Ventilación minuto (PaCO2)

• Presión espiratoria (PEEP – EPAP): – – – – –

Esfuerzo de gatillado (EPOC) Oxigenación Efecto wash out (bilevel) Obstrucción V.A.S Retorno venoso

VNI RESPUESTA FISIOLÓGICA

Objetivos Fisiológicos VNIPP

Apertura Espacios Aéreos Colapsados

Disminución Carga Múscular Respiratoria

Mejorar Intercambio Gaseoso

EQUIPOS.

Flujo Continuo

Duales. Microprocesados (3ra Generación)

BiPAP Synchrony y Harmony (Respironics). Rango de parámetros ppales: IPAP; EPAP; CPAP: 4 - 30 cm H2O Modos: PCV, Espontáneo y/ o Programado. Alarmas: Apnea, desconexión.

Tecnología AVAPS  PS con VOL promedio asegurado: ajusta automáticamente el nivel de PS del pte para proporcionar un VT constante.

CPAP - REMstar Auto y Pro. (Respironics)

CPAP – System One Series

RESMED - CPAP Tango™ y VPAP™ III ST-A

RESMED Stellar 150 ™

RESMED S 9 ™con H5i

Trilogy – Respironics. Equipo Dual • • • • • • • • • •

Bilevel VCV o PCV Interfases I y NI Compensa fugas AVAPS (PS con volumen tidal promedio) Auto TRAK. Batería Peso bajo Sistema de registro de terapia ENCORE Fácil manejo

RESMED VS III Equipo Dual Modos de válvula: APCV-ACV-PS w safety tidal volume (PS Vs) - PS w guaranteed tidal volume (PS Vt) Modos de fuga: CPAP – S / S/T - APCV •Bi level •VCV o PCV •Compensación de fugas •Tecnología Ti Control •Fio2 •Batería •Peso bajo •Fácil manejo

Equipos Microprocesados.

BILEVEL vs NUEVOS RESPIRADORES DE UTI • SEMEJANZAS: según trabajos de banco – Sensibilidad de disparo – Velocidad de presurización – Trabajo inspiratorio inducido por el circuito – Sensibilidad de ciclado espiratorio – Trabajo espiratorio inducido por el circuito – Respuesta a las diferentes demandas

Programación: PS + PEEP vs Bilevel Presión

PS/PC + PEEP

Bilevel

PS IPAP

PEEP

EPAP

Tiempo

PS = IPAP - EPAP 40

Sincronía inspiratoria en Modos de Presión

• Efecto del cambio de la tasa de presurización

Sincronía espiratoria en modos de presión Presión

IPAP

Bi pap

EPAP

Bi Flex / APR

1 2 3

Tiempo

VNI: que modo ventilatorio uso? • Todos los modos ventilatorios se pueden aplicar en VNI • Ningún modo ha demostrado ser realmente superior a otro

CONCLUSIÓN El modo ventilatorio y tipo de respirador deben elegirse de acuerdo a la severidad de la enfermedad, al lugar en que se encuentra el paciente, y a la disponibilidad de equipos

INTERFACES

INTERFACES La interface es lo que DEFINE a la VNI • Impacto en el confort del paciente • Ninguna interface ha demostrado ser claramente superior a otra en términos de resultados importantes:

- Tasa de intubación - Mortalidad

INTERFACES: tipos • • • • • •

Pieza bucal Almohadillas nasales Máscara nasal Máscara oro-nasal Máscara facial total Helmet

INTERFACES: tipos

INTERFACES MÁSCARA NASAL

FACIAL

FACIAL TOTAL

HELMET (CASCO)

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Espacio muerto Ingesta oral Habla Expectoración Menor riesgo de aspiración Sellado y ajuste

Fuga Obstrucción nasal Irritación nasal y rinorrea

Cooperación FRA Menor fuga

Espacio muerto Difícil de sellado Riesgo de aspiración Riesgo de lesión facial

Mejor adaptación Menores fugas Mayor confort Mayor volumen corriente. Más eliminación de CO2. Menor incidencia de lesiones sobre tabique nasal y surcos. Menores fugas. Buen sistema de fijación. Menor incidencia de lesiones sobre tabique nasal y surcos. Similares beneficios a nivel clínico y ventilatorio.

Mayor espacio muerto

Elevado espacio muerto en relación a las otras interfases. Alta intensidad de ruidos. Alteraciones en el ciclado-gatillado del respirador. Mayor frecuencia de claustrofobia.

INTERFACES: complicaciones • • • • • •

Fugas Claustrofobia Eritema facial Daños en piel Irritación ocular Re-inhalación de CO2

INTERFACE: fugas • Reducen la eficiencia

• Reducen la tolerancia • Provocan asincronías • Fragmentación del sueño

x

• •

PWA - P. en máscara = presión necesaria para evitar fugas. P dif. > 2 se eliminan las fugas (Schettino 2001)

INTERFACE: lesiones cutáneas • Evitar ajuste excesivo • Rotar interface • Usar arnés adecuado

• Higiene de piel y máscara • Almohadillas de piel

Prevención de lesiones cutáneas

INTERFACE: reinhalación de CO2

165 ml

165 ml

875 ml

Menor volumen de máscara y puerto exhalatorio en máscara: menor reinhalación de CO2

Puerto exhalatorio y reinhalación Máscara Oro-nasal con puerto en máscara

Máscara Oro-nasal con puerto en circuito

< re-inhalación de CO2

> re-inhalación de CO2

Máscara facial total con puerto en máscara

Conclusión: las diferentes fugas afectan la sincronía entre el paciente y el respirador, y la performance del respirador. Recomendamos el chequeo de rutina con cada mascara, y el ajuste del trigger, la rampa, y el ciclado si fuera necesario, así como checquear la re inhalación. Por otro lado la fuga mínima debe ser de 22 l/m, y esto no se observó en todas las máscaras a EPAP mínimas…

INTERFACE IDEAL • • • • • • • •

Bajo peso Transparente Material hipo-alérgico Espacio muerto reducido Bajo costo Varios tamaños Fácil de colocar Arnés estable

HUMIDIFICACIÓN

HUMIDIFICACIÓN • Esencial en VNI

• Altos flujos de gas frío y seco • Alta FIO2 • Ajustar acorde a necesidad del paciente

HUMIDIFICACIÓN: recomendación • FRA:

Humidificación activa

• FR Crónica: HME

Humidificación activa

Predictores de Éxito para VNI en la Programación Inicial: Cooperación: • Respiración Sincrónica • Mejor Score Neurológico

Protección de la VA: • Disminución de las Secreciones • Menor Fuga Aérea • Dentición Enfermedad No Tan Grave: • Menor Apache • PaCO2 7.10 Respuesta 1-2 horas • Mejoría pH • Mejoría Pa/FiO2 • Disminución FR • Disminución PaCO2

No se debe demorar el inicio de la V.M Convencional (Invasiva)

Muchas gracias!!!