Linfoma  canino     Luis  Feo  Bernabé  

Resident  of    ECVIM-­‐CA  (Internal  Medicine)     Hospital  Ars  Veterinaria   Barcelona   [email protected]  

Definición •  Enfermedad  sistémica,  progresiva  debido  a  la   proliferación  maligna  y  descontrolada  de  las  células   del  sistema  linfoide.   •  Expansión  clonal  de  células  linfoides  con   caracterís?cas  morfológicas,  inmunofeno@picas  y   moleculares  específicas.  

Epidemiologia:   •  5-­‐7  %  de  todas  las  neoplasias  del  perro     •  80%  de  los  tumores  hemopoie?cos   •  Perros  adultos  (6-­‐8  años)   •  Hembras  NO  castradas  posiblemente  menor  riesgo.   •  Boxer,  bassethound,  san  bernardo,  terriers,  bulldog,          pastor  aleman,  roRweiler,  bull  mas?ff,  golden  retriver,   labrador  retriever  y  beagle  

Factores  de  riesgo:   •  Predisposición  gené?ca  y  aberraciones  cromosómicas:   •  Factores  ambientales:     –  Exposición  a  benceno  

–  Uso  de  herbicidas;   –  Exposición  a  humo  de  tabaco   –  Exposición  a  campos  magné?cos  

•  Causas  infecciosas  (virales);     –  Retrovirus?  

•  Causas  inmunomediadas  (uso  de  ciclosporina,   inmunosupresión)  

Linfoma  canino   •  Existen  diferentes  clasificaciones  basadas  en:   –  Localización  anatómica.   –  Criterios  histológicos.   –  Caracterís?cas  de  inmunofeno?paje.   –  Molecular  

Historia  y  signos  clínicos   Presentación  MÁS  frecuente:  linfadenopa@a   generalizada  y  asintomá?co.     Signos  clínicos  MUY  variados  e  inespecíficos:   –  Anorexia,  pérdida  de  peso,  apa@a,  etc…   –  PU/PD:  generalmente  en  hipercalcemia  asociadas   a  linfoma  de  ?po  T.  

Historia  y  signos  clínicos   Signos  clínicos  menos  frecuentes:   –  Discrasias  sanguíneas   –  Anemia,  trombocitopenia  o  neutropenia.   –  Fiebre   –  Infiltrado  pulmonar  (27-­‐34%  de  los  perros  con   linfoma  mul?centrico).   –  “Precaval  syndrome”  linfoma  medias@nico  

Historia  y  signos  clínicos   Signos  clínicos  menos  frecuentes   –  Los  signos  cutaneos  suelen  ser  generalizados  o   mul?focales   –  Nodulos,  placas,  ulceras,  eritema,  derma??s   exfolia?va  con  hipopigmentación  y  alopecia.   –  Siempre  puede  ser  linfoma?!!  

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Examen  Esico:   –  LO  MAS  COMPLETO  POSIBLE   –  Linfadenopa@a  generalizada  de  severa  a   moderada.   –  Muy  variada  en  base  a  localización    

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Hemograma,  bioquímica  y  urianalisis   –  Anemia  no  regenera?va  normoci?ca   normocrómica   –  Mielop?sis   –  Anemia  hemoli?ca  inmunomediada  secundaria   –  Hipoproteinemia  (linfoma  alimentario)   –  Gammapa@a  monoclonal  (6%)   –  Depende  del  organo  afectado  

Diagnos?co  y  estadiaje  clínico   •  Citología   –  Los  ganglios  de  elección  prescapular  o  popliteo   –  Población  homogena  de  linfocitos/linfoblastos  de   tamaño  mediano  o  grande   –  Abundantes  criterios  de  malignidad:     •  Nucleolos  visibles   •  Figuras  mitó?cas   •  Cuerpos  linfoglandulares  

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Citología   –  En  la  mayoria  de  casos  (>80%)  es  suficiente  para  el   diagnós?co.   –  A  veces  es  dificil  diferenciar  entre  una  hiperplasia   reac?va  severa  vs  linfoma…    

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico     •  Biopsia   –  El  diagnós?co  del  linfoma  es  sencillo,  ya  que  en  la  mayoría   de  casos  se  puede  realizar  mediante  una  citología.   –  Sin   embargo,   actualmente   con   este   sistema   perdemos   información  y  posiblemente  es  insuficiente.     –  Para   completar   una   correcta   clasificación   del   linfoma   se   deben   realizarse   estudios   histopatológicos   con   inmunohistoquímica,   evaluación   de   la   clonalidad   y/o   inmunofeno?pado.   –  La  información  adquirida  con  estas  técnicas  avanzadas  nos   orienta  mejor  en  el  tratamiento  que  vamos  a  realizar  y  el   pronós?co  de  la  enfermedad.  

Diagnós?co  y    estadiaje  clínico   •  Biopsia   Preferible   el   linfonodo   entero,   incluiendo   la   capsula   aunque   también  es  posible  la  evaluación  de  una  parte.      

Diagnos?co  y  estadiaje  clínico   •  Biopsia   –  Las   primeras   clasificaciones   histopatológicas   del   linfoma   como   la   de   Kiel   sin   inmunofeno?paje   siguen   siendo   ú?les,   pero   actualmente   se   recomienda   el   estudio   inmunohistoquímico   para   una  mejor  definición  de  la  enfermedad.     –  La   organización   mundial   de   la   salud   (OMS)   recomienda   la   clasificación   del   linfoma   en   varios   grupos  según  el  origen  de  la  célula  afectada.    

Clasificación  de  la  OMS.  Tabla  adaptada  por  cortesia  de  Josep  Pastor  

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Biopsia   –  Esta   clasificación   es   compleja   y   se   ha   propuestos   agruparla   en   7   grandes   categorías   que   pueden   tener  valor  pronós?co.    

Valli  et  al.  2013.  Tabla  adaptada  por  Josep  Pastor  

Supervivencia  media:   1.-­‐  351  d   2.-­‐  168d   3.-­‐  160  d   4.-­‐    412d   5.-­‐  213  d  +  frequente   6.-­‐    308d   7.-­‐  162d   Alto  grado    categorías  3  y  7  >  mortalidad.   Bajo  grado  categoría  4  <  mortalidad    

Histopatología-­‐  En  resumen   •  Los   linfomas   B   de   alto   o   grado   intermedio   suelen  responder  mejor  a  la  quimioterapia.   •  Los  linfomas  de  bajo  grado  pueden  tener  una   supervivencia   media   más   larga   sin   necesidad   de   tratamientos   quimioterapicos   muy   agresivos.    

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Citometría  de  flujo  

–  El  obje?vo  de  la  citometría  de  flujo  es  ayudar  en  la   clasificación  de  los  linfomas,  iden?ficando  la  es?rpe   celular  implicada.   –  Su  u?lidad  en  el  diagnós?co  es  más  limitada  que  la   PARR,  ya  que  se  necesita  que  la  mayoría  de  células   sean  neoplásicas  y  siempre  debe  correlacionarse  con   estudios  citológicos  o  de  biopsia.     –  Por  otro  lado,  la  simplicidad  de  realización,  los  pocos   efectos  adversos  en  la  obtención  de  muestra,  está   haciendo  de  ésta  prueba  una  herramienta  muy  ú?l   para  el  veterinario  clínico.  

Material  para  citometria  flujo  

neutrophils

INTERNAL COMPLEXITY

lymphocytes

SIZE

An?cuerpos  específicos  de  receptores  o  moléculas  de  membrana  o  intracelulares.  

InmunofenoZpado  –  neoplasias  linfoides  

CD45     MHCII   CD19   CD79a,b   CD10,CD20   IgM   CD21  

CD45     CD2,  CD5   CD3ε   CD7                                                                                                                        ?   CD1   CD3   CD4/CD8            

Diagnós?co  y  estadiaje  clínico   •  Citometría  de  flujo   •  El  inconveniente  más  importante,  son  las  consideraciones  de   transporte  de  la  muestra,  y  el  elevado  coste  de  la  misma.   •  Existen  diferentes  marcadores  que  son  estudiados  en  la   diferenciación  linfoide:   –  –  –  –   

Linfocitos  T:  CD3,CD5,  CD4  y  CD8.   Linfocitos  B:  CD  21  y  CD79a.     Macrofagos:  CD  14.     Celulas  pluripotenciales  de  la  medula  osea:  CD  34    

•  De  esta  forma  mediante  la  citometría  se  pueden  iden?ficar   diferentes  sub?pos  de  linfoma,  algunos  de  ellos  correlacionados   con  diferentes  pronós?cos.  

Sub?pos  de  linfomas  en  función  de  sus  marcadores    

I-344

Servei d’Hematologia Clínica Veterinària

INFORME INMUNOFENOTIPAJE SOLICITANTE: Ars Veterinaria PERSONA DE CONTACTO: Luís Feo TELÉFONO: E-MAIL: [email protected]

NIF/CIF: DIRECCIÓN:

ID PACIENTE: Nina, Martínez Núñez. Bichón Maltés hembra, 14 años MUESTRA: Linfonodo FECHA EXTRACCIÓN: 03/05/2016 HISTORIA: Linfadenopatía periférica marcada CITOLOGÍA:

Se remite

SI

Compatible con linfoma/leucemia

NO No disponible

Comentarios: La citología remitida el 03/05/2016 contiene mayor número de linfocitos intermedios que la citología previa, aunque todavía se detectan linfocitos pequeños.

MUESTRA: - Recuento automático:

No se realiza.

- Calidad:

Óptima 15

% Células muertas

ANTICUERPOS EMPLEADOS: CD45, CD14, CD18, CD4, CD8, CD21, CD5, CD3, CMHII, CD34, CD79a, Ki67 RESULTADOS: 82% de la población de linfocitos nopequeños positivos a CD45, CHCMII, CD21 (98%), CD79a (98%) y negativos a CD14, CD18, CD5, CD3, CD4 y CD8. 10% positivos a Ki67.

INTERPRETACIÓN: Linfoma B COMENTARIOS: Los hallazgos indican más de un 80% de células linfoides de tamaño intermedio positivas a CD21, lo que es consistente con un linfoma B sin atipias, con baja expresión de Ki67.

Patólogo clínico: Josep Pastor Facultat de Veterinària (Edifici V - VO-323) Universitat Autònoma de Barcelona. 08193-Bellaterra (Cerdanyola del Vallès), Barcelona. Tel.: 93 581 20 66. Fax: 93 581 20 06. E-mail: [email protected]

¿La  citometría  de  flujo  puede   diferencia  entre  reac?vo  y  neoplasia?  

2013  

PARR(PCR  for  an?gen  receptor  rearrangements)   •  PARR  nos  informa  si  una  población  de  linfocitos  se  han   derivado  de  una  única  célula  o  de  múl?ples  células.   •  La  presencia  de  monoclonalidad  es  muy  específica    (94%)  para   neoplasia  linfoide.     •  El  PARR  detecta  el  80%  de  los  linfomas  (sensibilidad  del  80%)   •  Se  puede  hacer  en  cualquier  muestra  no  fijada  con  formalina,   incluso  citologías  teñidas:  importante  para  LCR!!   •  Ú?l  para  el  diagnós?co  de  linfoma  en  casos  ambiguos.   •  Puede  detectar  una  célula  neoplásica  en  100  células.    

Ejemplo  de  un  gel   REACTIVE +

B

B

T

MONOCLONAL B CELL

Clasificación  clínica  del  linfoma  (WHO)   •  Zona  anatómica.   –  Mul?céntrico  o  generalizado  (84%).   –  Alimentario  (5-­‐7%).   –  Tímico-­‐  Medias@nico  (5%).   •  Hipercalcemia  10-­‐40%  casos.  

–  Cutáneo:  epiteliotrópico  o  no  epiteliotrópico.   –  Leucemia.   –  Otras  localizaciones:   •  Renal,  hepatoesplénico,  intravascular  angiotrópico,   granulomatosis  linfomatoide  pulmonar..etc  

Estadio  1:  media  324  d   Estadio  2:  media  218  d   Estadio  3:  media  199  d  

Clasificación  clínica   •  Estadiage  clínico:   –  I.  Un  único  linfonodos  o  tejido  linfoide  en  un  órgano.   –  II.  Varios  linfonodos  en  una  región  anatómica  (con  o   sin  afectación  tonsilas).   –  III.  Afectación  generalizada  de  los  linfonodos.   –  IV.  Afectación  de  hígado  y/o  bazo.   –  V.  Manifestación  en  sangre  periférica  o  médula  ósea.  

•  Subclasificado  en:   –  a)  sin  síntomas  clínicos.   –  b)  con  síntomas  clínicos.  

En   conclusión   la   clasificación   clínica   ?ene   cierta   importancia   en   el   pronós?co   y   a   veces  en  el  tratamiento.  

Tratamiento   •  “Hemos   hecho   numerosos   avances   en   el   d i a g n ó s ? c o ,   c l a s i fi c a c i ó n ,   g e n é ? c a ,   epidemiología,   diagnós?co   por   la   imagen,   aspectos   clínico-­‐patológicos   y   patológicos   del   linfoma  en  perros  y  gatos,  pero  el  hecho  es  que   los   ?empos   de   supervivencia   han   cambiado   poco  en  casi  3  décadas.”     Dr.  Guillermo  Couto.  2015  

Tratamiento  

Prednisona  

Ciclofosfamida  

Vincris?na  

Doxorubricina  

Tratamiento  

Tratamiento  de  rescate  

Protocolo  de  rescate   • Table 32-5

First-Line Rescue Protocol*

Cycle 1

Week 1

Week 2 Week 3

Baseline ALT ________ U/L L-Asparaginase 400 U/kg SQ CCNU 70 mg/m2 PO Prednisone 2mg/kg PO, once daily Prednisone 1.5 mg/kg PO, once daily Prednisone 1.0 mg/kg PO, once daily

Cycle 2

Week 1

Week 2 Week 3

Optional ALT/ ________ U/L L-asparaginase 400 U/kg SQ CCNU 70 mg/m2 PO Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD

Cycle 3 to 5

Week 1

Week 2 Week 3

Mandatory ALT ________ U/L CCNU 70 mg/m2 PO Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD Prednisone 1.0 mg/kg PO, EOD

ALT, Alanine aminotransferase; SQ, subcutaneous; PO, by mouth; EOD, every other day.

Chap

performed.243,244 Althou remission or survival doxorubicin was not o

Treatment App Immunologic o

Monoclonal Antib

In the past decade, e humans with non-Hod primarily through the based therapies (so-ca rituximab, a recomb directed against the CD protein located on nor lowing binding, ritux response against CD2 does not have therapeu recognition of a simila inherent antigenicity o Another immunothera derived anticanine MA cellular cytotoxicity (A cytotoxicity (CMCC).2 lymphoma xenografts study of 215 dogs tre

Conocer  el  inmunofeno?pado   •  Importancia  en  el  tratamiento.   –  Linfoma  B  (an?  CD20):   •  CHOP  plus  Mab  ARATANA  an?  CD20   •  Doxo  +  Mab  an?  CD20.  Mejores  resultados  de  remisión   completa  pero  similar  supervivencia.  

–  Linfoma  T  (an?  CD52):   •  Estudios  con  CHOP,  Lomus?na.  

Pronós?co:   •  Factores de mal pronóstico: -  Estadio V “b” -  Immunofenotipo T (excepcion: Linfoma de Burkitt/ linfoma a celulas pequeñas claras) -  Histopatología -  Linfoma mediastínico -  Hipercalcemia -  Raza grande -  Administración de Prednisona previa? -  Recaída antes de terminar el primer ciclo de quimio

Conclusión   •  Linfoma  NO  es  una  única  enfermedad,   posiblemente  es  un  grupo  de  enfermedades  con   diferente  pronós?cos  (y  quizás  en  el  futuro  con   diferente  tratamiento).   •  La  clasificación  histológica  y  citometría  de  flujo   pueden  aportar  información  pronós?co  en   muchos  animales.   •  No  necesariamente  todos  los  linfomas  T  son  muy   “malos”.   •  No  todos  los  linfomas  B  son  “buenos”.