PROTOCOLO ASSISTENCIAL PT TÍTULO: Protocolo Assistencial Crise Asmática Data de Data de Revisão: Emissão:10/07/2017 11/07/2018 I.

Validade: 12 meses

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Objetivo

Otimizar o atendimento da crise asmática em pediatria II.

Abrangência/Aplicabilidade

Crianças com diagnóstico prévio de asma associado a quadro de crise asmática e crianças com mais de 2 anos com história de sibilância recorrente associado a fatores de risco para asma, responsivas a broncodilatadores, atendidas na emergência pediátrica e na unidade de terapia intensiva pediátrica do Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto. Exclui-se deste protocolo o manejo de crianças com diagnóstico de bronquiolite ou com crise de sibilância induzida por agente viral (pneumonia viral). III.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento com broncodilatadores. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. É caracterizada por inflamação e edema da mucosa brônquica, produção aumentada de muco, obstrução das vias aéreas inferiores, e dano epitelial. Esses fatores levam a redução do calibre brônquico e obstrução das vias aéreas inferiores. A expiração torna-se um mecanismo ativo e a inspiração seguinte se inicia antes do término da expiração anterior. Com isso ocorre hiper insuflação, aprisionamento de ar e diminuição do volume corrente; para compensar a queda do volume corrente, ocorre aumento da frequência respiratória e do esforço respiratório. A obstrução pelo muco gera áreas perfundidas, mas não ventiladas se denomina shunt intrapulmonar. Nas áreas de aprisionamento aéreo, ocorre hiper distensão alveolar, colapso dos vasos intrapulmonares, gerando áreas ventiladas, mas não perfundidas, definidas como espaço morto. As crises de asma são episódios agudos ou subagudos de piora progressiva de dispneia, tosse, sibilos taquipneia e opressão torácica. Ao exame físico, os sibilos podem inicialmente estar ausentes, nas exacerbações graves (“tórax silencioso”). Os sibilos também podem ser audíveis em situações como aspiração de corpo estranho, infecções respiratórias, obstrução endo brônquica.

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IV) Manejo: Avaliação da gravidade: Ao admitir o paciente com exacerbação de asma deve-se realizar uma breve história, com o objetivo principal de determinar fatores de risco para morte por asma: - Qualquer antecedente de asma que exigiu intubação e ventilação mecânica - Hospitalização ou atendimento de emergência por asma nos últimos 12 meses - Pacientes que não estão usando o corticoide inalatório ou que não seguem tratamento de manutenção - Uso recente ou atual de corticoide inalatório - Falta de um plano de ação por escrito para asma - Uso excessivo de beta 2 agonistas de curta duração, principalmente se usarem mais de 1 unidade (200 doses) por mês - Problemas psicossociais ou doenças psiquiátricas associadas - Alergia alimentar confirmada no paciente asmático. O exame físico deve ser realizado com especial atenção para os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, através da oximetria de pulso), nível de consciência, cianose, hidratação, sibilos e sinais de desconforto respiratório. O manejo dos pacientes com exacerbação de asma depende da classificação da gravidade conforme critérios clínicos, gasométricos e funcionais (quando disponíveis). Em nosso serviço, as provas funcionais não estão disponíveis no atendimento de emergência e assim, a classificação da gravidade é baseada principalmente em critérios clínicos.

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Classificação de gravidade da exacerbação da asma: LEVE

MODERADA

GRAVE

Andando Frases completas Normal

Falando Dificuldade para se alimentar Frases intercortadas Normal

Em repouso Para de se alimentar Palavras Alterado

Frequência respiratória Sibilos

Normal/Aumentada Moderado, final da expiração

Aumentada Intenso, durante a expiração

Dispneia Frequência cardíaca AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Ausente/Leve Normal

Moderada Aumentada

Aumentada Intenso, na inspiração e na expiração Intensa Muito aumentada

Saturação de oxigênio PaO2 PaCO2

>95% Normal 60 94%  Ventilação (Não invasiva ou invasiva) para os casos de insuficiência respiratória.  Suporte hídrico-nutricional

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Menores de 5 anos: utilizar SABA por demanda. Em caso de sibilância recorrente (> 3x/ano), exacerbação grave associada a história familiar ou pessoal de atopia, dermatite atópica, rinite ou sensibilização alérgica, a equipe da pneumologia infantil avaliará o início de corticoide inalatório na emergência. Tratamento inicial: exacerbações leve-moderada -- Beta 2- agonista (SABA - salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg a cada 20 min (3x) na 1ª hora com espaçador e máscara. Se há resposta após dose inicial de salbutamol, e sintomas não retornam após 2-3 horas: não requer tratamento adicional hospitalar. Alta com salbutamol 2 jatos a cada 4-6 horas por 5 dias. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento (manutenção ou piora dos sintomas) ou sintomas retornam após 2-3 horas: -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara ou por nebulização. Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. -- Considerar prednisolona via oral 1-2 mg/kg (< 2 anos máximo 20mg; 2-5 anos máximo 30 mg) ou metilprednisolona EV 2 mg/kg (máximo 60mg); Após término do 2º resgate, se melhora dos sintomas: -- Manter salbutamol spray 2-4 jatos/hora com espaçador e máscara em intervalos conforme gravidade dos sintomas. Se sintomas não retornam após 4 horas: não requer tratamento adicional hospitalar. Alta com salbutamol 2 jatos a cada 4 -6 horas por 5 dias. Tratamento inicial: exacerbações graves -- Beta 2- agonista (SABA - salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg a cada 20 min (3x) na 1ª hora com espaçador e máscara.

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Se há resposta após dose inicial de salbutamol, e sintomas não retornam após 2-3 horas: não requer tratamento adicional hospitalar. Alta com salbutamol 2 jatos a cada 4- 6 horas por 5 dias. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento (manutenção ou piora dos sintomas) ou sintomas retornam após 3-4 horas: -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara ou nebulização. Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. -- Iniciar prednisolona via oral 1-2 mg/kg (< 2 anos máximo 20mg; 2-5 anos máximo 30 mg) ou metilprednisolona endovenoso 2 mg/kg (máximo 60mg); Após término do 2º resgate, se melhora dos sintomas: -- Manter salbutamol spray – 2-4 jatos/hora com espaçador e máscara em intervalos conforme gravidade dos sintomas. Se sintomas não retornam após 4 horas: não requer tratamento adicional hospitalar. Alta com salbutamol 2 jatos a cada 4-6 horas por 5 dias. Após término do 2º resgate, se persistência ou retorno dos sintomas em intervalo inferior a 3-4 horas: realizar internação hospitalar com beta 2 agonista em intervalos conforme tolerância clínica, corticoterapia sistêmica via oral (prednisolona 12 mg/kg/dia ou metilprednisolona 2mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas), por 5 dias. Após término do 2º resgate, se piora clínica: considerar suporte ventilatório e cuidados intensivos. 6 anos – 11 anos: associar corticoide inalatório na exacerbação, sempre que utilizar SABA Tratamento inicial: exacerbação leve-moderada: -- Beta 2 agonista (SABA – salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg, máximo 10 puffs a cada 20 min na 1ª hora;

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-- Considerar prednisolona via oral: 1-2 mg/kg/dia, máximo 40mg ou metilprednisolona endovenosa 2 mg/kg (máximo 60mg); -- Iniciar corticoide inalatório em dose baixa com espaçador e máscara (beclometasona 50-100 mcg/dia ou fluticasona 100-200 mcg/dia) associado ao SABA Paciente que está em tratamento de controle de asma com corticoide inalatório, devese dobrar a dose do corticoide inalatório; Paciente que já está em uso de terapia combinada (beta 2 de longa duração LABA e corticoide inalatório – Symbicort ou Alenia) deve-se manter a terapia; Se resposta na 1ª hora do tratamento: melhora dos sintomas Após a 1ª hora, a dose pode variar de 4-10 jatos a cada 3-4 horas ou 6-10 jatos a cada 1-2 horas, com espaçador/máscara, conforme tolerância clínica. Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento: manutenção ou piora dos sintomas -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara ou 250 mcg por nebulização. Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg, máximo 10 puffs seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. Após término do 2º resgate, se melhora dos sintomas: -- Manter salbutamol spray 4-6 jatos/hora com espaçador e máscara em intervalos conforme gravidade dos sintomas. Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório ou terapia combinada beta 2 de longo (LABA) e corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Após término do 2º resgate, se retorno dos sintomas em intervalo inferior a 3-4 horas: realizar internação hospitalar com beta 2 agonista em intervalos conforme

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tolerância clínica, corticoterapia sistêmica via oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia ou metilprednisolona 2mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas), por 5 dias. Manter corticoide inalatório ou terapia LABA + corticoide inalatório. Após término do 2º resgate, se piora clínica: abordar como exacerbação grave. Tratamento inicial: exacerbação grave -- Beta 2 agonista (SABA – salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg, máximo 10 puffs a cada 20 min na 1ª hora. -- Iniciar prednisolona via oral 2 mg/kg (máximo 40mg) ou metilprednisolona endovenoso 2 mg/kg (máximo 60mg); Paciente que está em tratamento de controle de asma com corticoide inalatório, devese aumentar a dose do corticoide inalatório (dobrar). Paciente que já está em uso de terapia combinada (beta 2 de longa duração LABA e corticoide inalatório – Symbicort ou Alenia) deve-se manter a terapia. Se resposta na 1ª hora do tratamento: melhora dos sintomas Após a 1ª hora, a dose pode variar de 4-10 jatos a cada 3-4 horas ou 6-10 jatos a cada 1-2 horas, com espaçador/máscara, conforme tolerância clínica. Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento: manutenção ou piora dos sintomas -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara. Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. -- Considerar Sulfato de Mg 40-50mg/kg (máximo 2g), infusão lenta 20-60min. Após término do 2º resgate, se retorno dos sintomas em intervalo inferior a 3-4 horas: realizar internação hospitalar com beta 2 agonista em intervalos conforme tolerância clínica, corticoterapia sistêmica via oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia ou

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metilprednisolona 2mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas), por 5 dias. Manter corticoide inalatório ou terapia LABA + corticoide inalatório. Após término do 2º resgate, se piora clínica: considerar suporte ventilatório e cuidados intensivos. Maiores 12 anos: Esquema 1: resgate com formoterol + budesonida 6/100 mcg, máximo 72 mcg formoterol/dia, com objetivo de reduzir o risco de exacerbações quando comparado ao uso SABA isolado. Esquema 2: esquema preferencial em nosso serviço Tratamento inicial: exacerbação leve-moderada: -- Beta 2 agonista (SABA – salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg, máximo 10 jatos, a cada 20 min na 1ª hora; -- Considerar prednisolona via oral: 1-2 mg/kg/dia, máximo 40mg ou metilprednisolona endovenosa 2 mg/kg (máximo 60mg); -- Iniciar corticoide inalatório em dose baixa com espaçador e máscara (beclometasona 50-100 mcg/dia ou fluticasona 100-200 mcg/dia) associado ao SABA Paciente que está em tratamento de controle de asma com corticoide inalatório, devese dobrar a dose do corticoide inalatório; Paciente que já está em uso de terapia combinada (beta 2 de longa duração LABA e corticoide inalatório – Symbicort ou Alenia) deve-se manter a terapia; Se resposta na 1ª hora do tratamento: melhora dos sintomas Após a 1ª hora, a dose pode variar de 4-10 jatos a cada 3-4 horas ou 6-10 jatos a cada 1-2 horas, com espaçador/máscara, conforme tolerância clínica. Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento: manutenção ou piora dos sintomas -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara ou 250 mcg por nebulização.

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Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg, máximo 10 jatos seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. Após término do 2º resgate, se melhora dos sintomas: -- Manter salbutamol spray 4-6 jatos/hora com espaçador e máscara em intervalos conforme gravidade dos sintomas. Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório ou terapia combinada beta 2 de longo (LABA) e corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Após término do 2º resgate, se retorno dos sintomas em intervalo inferior a 3-4 horas: realizar internação hospitalar com beta 2 agonista em intervalos conforme tolerância clínica, Corticoterapia sistêmica via oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia ou metilprednisolona 2mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas), por 5 dias. Manter corticoide inalatório ou terapia LABA + corticoide inalatório. Após término do 2º resgate, se piora clínica: abordar como exacerbação grave. Tratamento inicial: exacerbação grave -- Beta 2 agonista (SABA – salbutamol spray 100 mcg) 1 jato/2kg, máximo 10 jatos a cada 20 min na 1ª hora. -- Iniciar prednisolona via oral 2 mg/kg (máximo 40mg) ou metilprednisolona endovenoso 2 mg/kg (máximo 60mg); Paciente que está em tratamento de controle de asma com corticoide inalatório, devese aumentar a dose do corticoide inalatório (dobrar). Paciente que já está em uso de terapia combinada (beta 2 de longa duração LABA e corticoide inalatório – Symbicort ou Alenia) deve-se manter a terapia. Se resposta na 1ª hora do tratamento: melhora dos sintomas Após a 1ª hora, a dose pode variar de 4-10 jatos a cada 3-4 horas ou 6-10 jatos a cada 1-2 horas, com espaçador/máscara, conforme tolerância clínica.

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Se o paciente permanecer estável após 4 horas deve receber alta com beta 2 agonista 4-6 jatos a cada 4 a 6 horas e corticoide sistêmico via oral (prednisolona 1mg/kg/dia) por 5 dias. Associado a corticoide inalatório até retorno com pneumologista. Se falha na resposta na 1ª hora do tratamento: manutenção ou piora dos sintomas -- Considerar adicionar brometo de ipratrópio (spray 18-20mcg/jato) – dose 80 mcg (4 jatos) com espaçador e máscara. Realizar novo resgate em 1 hora com salbutamol 1 jato/2kg, máximo 10 jatos seguido de brometo de ipratrópio 4 jatos a cada 20 minutos ou nebulização 10 gotas para menores de 10kg ou 20 gotas em maiores de 10kg, 3 vezes em 1 hora com intervalos de 20 minutos. -- Considerar Sulfato de Mg 40-50mg/kg (máximo 2g), infusão lenta 20-60min. Após término do 2º resgate, se retorno dos sintomas em intervalo inferior a 3-4 horas: realizar internação hospitalar com beta 2 agonista em intervalos conforme tolerância clínica, corticoterapia sistêmica via oral (prednisolona 1-2 mg/kg/dia ou metilprednisolona 2mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas), por 5 dias. Manter corticoide inalatório ou terapia LABA + corticoide inalatório. Após término do 2º resgate, se piora clínica: considerar suporte ventilatório e cuidados intensivos. Avaliação equipe pneumologia pediátrica: Aos pacientes com necessidade de internação deve-se solicitar avaliação para equipe da pneumologia pediátrica e aos pacientes que recebem alta no ambiente de emergência, solicitar guia de contra-referência a unidade básica de saúde para encaminhamento ao ambulatório da pneumologia. Critérios de internação: Devem ser internados pacientes com quadro de desconforto respiratório, dependência de oxigênio com alvo de saturação de 94%, os pacientes com fator de risco de morte pela asma e os pacientes que não apresentam melhora após o atendimento inicial e, portanto, necessitam de medicação inalatória em intervalos inferiores a 4 horas. Considerar para a decisão ou não de internação, os seguintes critérios: - Duração, gravidade e persistência dos sintomas

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- Curso e gravidade das crises prévias - Medicação usada antes das crises - Facilidade a medicação e serviço médico em caso de piora clínica - Condições e suporte adequado em casa - Presença de comorbidades Critérios de alta A criança deve estar estável, com saturação de oxigênio >94% em ar ambiente, sem sinais de desconforto respiratório e apresentar condições sócio econômicas para manter tratamento domiciliar e de identificar sinais de gravidade, com possibilidade de retorno a unidade de pronto-atendimento. Manejo exacerbação da asma na Unidade Terapia Intensiva Pediátrica A internação na Unidade de Terapia Intensiva deve ser realizada se o paciente apresentar algum sinal de gravidade na avaliação inicial, como sonolência e tórax “silencioso”, independente da realização das medidas iniciais e nos pacientes com deterioração clínica, com sinais de insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal para ventilação mecânica, apesar das medidas iniciais. Esses pacientes podem apresentar disfunção cardiovascular, inicialmente com taquicardia, a qual pode evoluir com deterioração com bradicardia, hipotensão e até parada cardiorrespiratória; além de alteração do nível de consciência, com sonolência e confusão mental. Exames laboratoriais e radiológicos: Á admissão na unidade de terapia intensiva, solicitar exames de rotina na unidade. O Raio X de tórax deve ser realizado à admissão e, após, em caso de deterioração respiratória, suspeita de infecção bacteriana secundária, atelectasias ou pneumotórax. As culturas devem ser coletadas apenas em casos de suspeita de infecções bacterianas secundárias. A gasometria arterial com lactato deve ser realizada tanto na avaliação inicial quanto na evolução do paciente. A hipoxemia e a hipocapnia são achados iniciais, a transição para normocapnia e, após para hipercapnia associa-se com fadiga muscular. Nas fases mais avançadas a acidose láctica pode ser reflexo do esforço da musculatura

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acessória , desidratação por perdas insensíveis aumentadas, hipóxia tissular e diminuição do débito cardíaco. É obrigatória a coleta de eletrólitos diariamente, principalmente potássio enquanto o paciente estiver em uso de beta adrenérgico. O hemograma deve ser coletado á admissão e,após, para avaliação da oferta de oxigênio em caso de sinais de hipóxia tissular ou em casos com suspeita de infecção bacteriana secundária. Os demais exames devem ser coletados de acordo com cada paciente. Manejo respiratório: Oxigenoterapia e suporte ventilatório: cateter nasal ou máscaras devem ser utilizados para manter SatO2>94%. Indicações de ventilação não invasiva (VNI): paciente hipoxêmico, apesar de altas concentrações de O2ou com hipercapnia documentada para facilitar o trabalho da musculatura respiratória, enquanto ocorre adequado efeito terapêutico da medicação e para diminuir o trabalho respiratório nos pacientes com progressão para fadiga muscular. Iniciar a VNI com pressões baixas, aumentando progressivamente a cada 2 cmH2O, mantendo IPAP entre 8-25mmHg e EPAP 2-6 mmHg. Indicações de ventilação mecânica: paciente que continua a deteriorar sua condição respiratória apesar do tratamento inicial. A decisão de intubar deve basear-se em sinais clínicos (respiração rápida e superficial, sonolência) e alterações gasométricas (hipoxemia e hipercapnia); a hipercapnia isolada não deve ser indicação de intubação. Realizar a intubação com sequência rápida de intubação, não havendo preferência para nenhum medicamento. A intubação deve ser sempre realizada com cânula com cuff para minimizar o escape durante a ventilação com altas pressões. Para um adequado manejo da ventilação mecânica deve-se conhecer as alterações fisiopatológicas da doença: aumento da resistência das vias aéreas e aumento da constante de tempo, principalmente a expiratória. Quanto a estratégia ventilatória, preferir modos limitados a pressão. Devido evidências de maiores tempos de ventilação mecânica associado ao modo SIMV, preferir o modo assistido-controlado (AC).  Fração de oxigênio conforme SatO2, para manter SatO2>94%  Volume corrente: 6 a 8ml/kg.

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Validade: 12 meses

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 Pressão de pico: em geral, são necessárias elevadas pressões de pico para gerar volume corrente adequado, não ultrapassar pressão de platô maior que 30cmH20.  PEEP no mínimo dois terços do auto-PEEP, para evitar atelectrauma. O cálculo da auto-PEEP deve ser realizada através de pausa expiratória por 3 cerca de segundos.  Frequência respiratória: baixa, permitir um tempo expiratório supra fisiológico, com relação I:E 1:3 a 1:4. Crianças menores de 5 anos: 12-16 ipm Crianças maiores 5 anos: em torno 12 ipm Para avaliar se o tempo expiratório está adequado, avaliar a curva Fluxo X Tempo, a qual deve retornar a linha de base. Se isso não ocorrer evidencia-se auto-PEEP, podendo ser necessária a redução da FR.  Hipercapnia permissiva: tolerar PaCO2 de até 80mmHg, com pH>7,20 e oxigenação adequada (SatO2 >90%, com FiO270 ipm. - Hipoxemia: a presença de saturação arterial de oxigênio < 95% em pacientes não internados pode ser preditor de doença progressiva e, exige reavaliação clínica. Portanto, a presença de saturação de oxigênio < 95% pode ser indicativo de internação ou quando optar-se por tratamento ambulatorial exige reavaliações frequentes. - Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa - Apnéia - Pacientes prematuros (90%, já que há uma fraca relação entre doença respiratória e Sat O2 em pacientes com patologias de vias aéreas inferiores. O objetivo é manter Sat O2 entre 90-92% e considerar que hipoxemia transitória pode ocorrer nestes pacientes sem que haja piora de desfecho.

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A indicação de internação hospitalar baseada exclusivamente na oximetria de pulso deve ser desencorajada e sempre deve ser pesado o risco da internação em relação ao benefícios da oxigenoterapia. A oximetria de pulso em pacientes internados têm sido relacionada a maiores tempos de internação hospitalar, maior incidência de admissão em unidades de terapia intensiva, maiores taxas de ventilação mecânica, além dos já evidenciados efeitos negativos na morbimortalidade relacionados aos alarmes.

Portanto, orienta-se o uso de oximetria de pulso continua no

paciente internado apenas naqueles com outros sinais sugestivos de hipoxemia, como cianose, desconforto respiratório progressivo e apnéia. Para instituição da oxigenoterapia baseada na oximetria de pulso é importante considerar fatores que influenciam a curva de dissociação da hemoglobina. Nutrição e hidratação: a hidratação venosa pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre, associado à diminuição da ingestão devido ao desconforto respiratório. Pelo risco elevado de hiponatremia nesses pacientes (secreção inapropriada do hormônio antidiurético- SIADH), dá-se preferência aos fluidos isotônicos. Como alternativa à via parenteral, é possível alimentar e hidratar o paciente com fórmulas infantis via sonda nasogástrica. Não houve necessidade no tempo de utilização de O2, admissão em UTI ---

ou necessidade de suporte ventilatório em crianças que fizeram uso de hidratação endovenosa daquelas que receberam fórmulas por sondas enterais. Pacientes com doenças leves necessitam apenas observação durante a alimentação via oral. Quando a FR excede 60-70 ipm, a alimentação via oral deve ser suspensa devido ao risco aumentado de aspiração. Bronco dilatadores (salbutamol, fenoterol): não devem ser usados em pacientes com diagnóstico de bronquiolite. Os bronco dilatadores podem melhorar os sinais e sintomas, porém afetam a evolução da doença, a necessidade de internação e o tempo de permanência no hospital. O custo da medicação, associado ao potencial de eventos adversos como taquicardia e tremores fazem com que os malefícios não suplantem os potenciais benefícios. Epinefrina: não deve ser administrada nos pacientes com diagnóstico de bronquiolite. Salina hipertônica (3% ou 5%): não deve ser administrada nos pacientes com diagnóstico de bronquiolite nos serviços de emergência, no entanto, podem ser utilizadas nos pacientes internados. Houve redução no tempo de internação naqueles submetidos a mais de três dias de internação, porém não alterou desfechos nos pacientes com internações breves. A salina hipertônica pode reduzir o edema e diminuir a impactação de muco nas vias aéreas, por meio da melhora no clearance mucociliar. O regime ideal também permanece incerto, mas na maioria dos estudos foi utilizado NaCl 3% em intervalos de 8 horas. Cópia não controlada Página 4/10

Não foi avaliada em internações em UTI. Corticoide: não deve ser administrado nos pacientes com diagnóstico de bronquiolite, independente do cenário. Não diminui admissão ou tempo de hospitalização, o que pode se justificado pela inflamação do tipo neutrofilica presente na bronquiolite, sobre a qual não há benefício comprovado do corticoide. Fisioterapia respiratória: não deve ser utilizada de rotina nos pacientes com diagnóstico de bronquiolite. O edema de vias aéreas, a descamação das células epiteliais para o interior da pequenas vias aéreas, associado à pobreza da circulação colateral favorecem o surgimento de altelectasias. Apesar disso, a fisioterapia respiratória como medida de suporte - incluindo técnicas de vibração, percussão e expiração passiva-, não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica. Nos pacientes internados em UTI, com suporte ventilatório, a fisioterapia respiratória deve ser instituída. Antibioticoterapia: não deve ser instituída antibioticoterapia de rotina, a menos que haja infecção bacteriana secundária ou forte suspeita desta. Pacientes com diagnóstico de bronquiolite apresentam risco muito pequeno de desenvolver infecção bacteriana e não há maiores riscos em crianças com menos de 30 dias de vida. As anormalidades no leucograma ---

não devem ser utilizados isoladamente para instituição da antibioticoterapia. Prevenção: Medidas gerais como aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco devem sempre ser incentivadas. O risco de transmissão nosocomial do vírus respiratório sincicial pode ser reduzido com medidas como isolamento de contato, máscara e proteção ocular quando houver risco de exposição a aerossol e isolamento em quartos privativos. Alguns grupos tem indicação de imunoprofilaxia, visando à prevenção específica contra formas graves de infecção por vírus respiratório sincicial. O palivizumab é um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS, que, está indicado nas seguintes circunstâncias: - pacientes com