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Lo esencial en... Psoriasis Rosa Taberner Ferrer Servicio de Dermatología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Illes Balears. España. Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave ● La psoriasis es una enfermedad crónica frecuente, de

origen multifactorial, que suele provocar un gran impacto psicológico a quien la padece. ● Aunque la mayor parte de los pacientes se beneficiarán del

tratamiento tópico, un 20% de los mismos van a precisar de tratamiento sistémico en algún momento.

● Se calcula que el riesgo de desarrollar artritis psoriásica es

del 20%. ● Las comorbilidades asociadas (obesidad, hipertensión

arterial, hígado graso, aspectos psicológicos) pueden limitar de manera importante la indicación de tratamientos sistémicos.

Palabras clave: Psoriasis • Dermatología • Síndrome metabólico.

Introducción La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de origen multifactorial que puede afectar a la piel y a los anejos y, en ocasiones, a las articulaciones. Se caracteriza por alteraciones complejas en la diferenciación y crecimiento epidérmico, junto con anomalías bioquímicas, inmunitarias y vasculares. Además del componente físico, la psoriasis afecta negativamente a la calidad de vida de quien la padece. De distribución universal, la psoriasis es una enfermedad muy prevalente que afecta al 1,5% de la población, sin que existan diferencias entre hombres y mujeres. Existen 2 picos de incidencia, el primero alrededor de los 20 años y el segundo entre los 50 y 60 años1.

Aspectos clínicos La lesión elemental típica de la psoriasis es la placa psoriásica, que consiste en una placa sobreelevada, eritematosa, bien definida, con una descamación blanquecina. Si la rascamos y desprendemos las escamas, aparecerá un sangrado puntiforme (signo de Auspitz). Las placas son de tamaño variable, y suelen distribuirse de manera simétrica, sobre todo en las superficies extensoras de las extremidades, con tendencia a aparecer sobre traumatismos, dando lugar al fenómeno isomórfico de Köebner.

La psoriasis es una enfermedad con diversas formas clínicas de presentación, aunque hay que tener en cuenta que un mismo paciente puede presentar una u otra en función del momento, o incluso varias formas a la vez1: • Psoriasis en placas (psoriasis vulgar). Es la forma más frecuente (> 80%) y afecta a codos, rodillas, superficies extensoras de las extremidades, cuero cabelludo, región lumbosacra, etc., con placas típicas entre 1 y 10 cm de tamaño y habitualmente poco sintomáticas, aunque a veces el paciente refiere prurito (fig. 1). • Psoriasis en gotas (guttata). Pequeñas pápulas de predominio en tronco, eritematodescamativas (fig. 2), que suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias altas por estreptococo betahemolítico del grupo A, en niños y adultos jóvenes, pudiendo remitir espontáneamente en 2-3 meses. • Psoriasis invertida (flexural). Afecta a los pliegues (inguinales, axilares, interglúteos, submamarios y umbilical), con lesiones eritematosas intensas, brillantes, con tendencia a fisuración del pliegue y fases exudativas (fig. 3), siendo frecuente la sobreinfección por Candida albicans. • Psoriasis del cuero cabelludo. Afecta a más del 50% de los pacientes con psoriasis, y puede coexistir con el resto de formas clínicas. El prurito es frecuente en esta localización (fig. 4). Puede dar lugar a alopecia, generalmente reversible. FMC. 2014;21(4):223-7  223

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Figura 1. Placas de psoriasis vulgar no tratada, con localización típica en rodillas.

Figura 4. Psoriasis en cuero cabelludo.

Figura 2. Psoriasis en gotas.

Figura 5. Psoriasis palmoplantar, con presencia de pústulas estériles.

Figura 3. Psoriasis flexural, también con placas en tronco.

• Psoriasis palmoplantar. Más frecuente en mujeres posmenopáusicas, puede ser muy invalidante, por la aparición de hiperqueratosis marcada y fisuras muy dolorosas. Existen formas pustulosas palmoplantares (fig. 5). Es una localización especialmente resistente a los diferentes tratamientos tópicos.

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Figura 6. Psoriasis ungueal severa en mujer joven.

Figura 7. Psoriasis eritrodérmica.

• Psoriasis ungueal. Casi el 40% de los pacientes con psoriasis tienen afectación ungueal (fig. 6), que de forma más rara puede presentarse de manera aislada. Es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica, y podemos distinguir aquellas lesiones que aparecen por afectación de la matriz (pitting, leuconiquia, onicodistrofia), de aquellas que se producen por afectación del lecho ungueal (manchas de aceite, manchas asalmonadas, onicólisis, hiperqueratosis subungueal). También podemos observar hemorragias en astilla o anoniquia, con pérdida total de la uña (en especial en psoriasis pustulosa). • Psoriasis pustulosa. La intensidad de la inflamación puede provocar la aparición de lesiones pustulosas en lugar de placas. Es una forma infrecuente de psoriasis, que se asocia con más asiduidad a artropatía. Su variante generalizada (von Zumbusch) se inicia de forma brusca y se caracteriza por fiebre, malestar general y erupción eritematosa generalizada sobre la que aparecen pústulas de pequeño tamaño y descamación en su fase resolutiva. Es una forma grave que precisa ingreso hospitalario por sus complicaciones potencialmente graves. También existen formas pustulosas anulares o formas localizadas, en el ámbito palmoplantar o en los extremos de los dedos de las manos (acrodermatitis continua de Hallopeau). • Eritrodermia psoriásica. Suele presentarse como un agravamiento de una psoriasis preexistente, como consecuencia de diversos factores (sobre todo tratamientos inadecuados), siendo excepcional que constituya la forma de presentación de la enfermedad. Se trata de una eritrodermia exfoliativa seca que ocupa más del 90% de la superficie corporal, afectando tanto a la piel como a los anejos (fig. 7). Puede evolucionar a una forma pustulosa generalizada, y es frecuente que se asocie a artritis. Cursa con afectación del estado general, fiebre y leucocitosis. Pueden surgir compli-

caciones graves (hipertermia por un trastorno de la termorregulación, desequilibrios electrolíticos y sepsis), por lo que es motivo frecuente de ingreso hospitalario. La asociación estadística de distintas enfermedades con la psoriasis puede reflejar la implicación de factores etiológicos comunes, aunque también puede ser consecuencia del carácter crónico de la enfermedad y de su tratamiento. Además de la artritis (que se observa en un 20-25%), los pacientes con psoriasis tienen un riesgo incrementado de cáncer cutáneo no melanoma, linfoma de Hodgkin, enfermedad inflamatoria intestinal, depresión, obesidad (fig. 8), hígado graso y cardiopatía isquémica. Además, la psoriasis es más habitual y más severa en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana2-5.

Diagnóstico diferencial Aunque la psoriasis es una enfermedad de diagnóstico clínico, en algunas ocasiones, y dependiendo de la forma de presentación, tendremos que diferenciarla de otras entidades: • Psoriasis en gotas: toxicodermia, sífilis secundaria, pitiriasis rosada de Gibert, pitiriasis liquenoide, liquen plano. • Psoriasis del cuero cabelludo: tiña capitis, dermatitis seborreica. • Psoriasis invertida: intertrigo candidiásico, glucagonoma, histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad de Hailey-Hailey. • Psoriasis ungueal: onicomicosis, liquen plano. • Psoriasis palmoplantar: eccema crónico de manos, dermatitis de contacto, queratodermia palmoplantar, síndrome de Reiter. FMC. 2014;21(4):223-7  225

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Figura 8. Psoriasis en pequeñas placas en paciente obeso.

Medidas terapéuticas La primera consideración que se debe tener en cuenta es si el paciente es tributario de tratamiento sistémico (para lo que debería ser remitido al dermatólogo), o por el contrario, es factible un tratamiento tópico. Para ello, hay que valorar la extensión de la enfermedad (en general si < 5% de la superficie corporal se encuentra afectada, se puede tratar tópicamente), la localización y el impacto sobre la calidad de vida en el paciente (además de otros factores, como edad, comorbilidades, respuesta a tratamientos previos, etc.). La terapia tópica representa el primer escalón de tratamiento en la psoriasis, siendo los corticoides tópicos (solos o en combinación con otros principios activos) los fármacos más utilizados1,6: • Emolientes: la piel con psoriasis tiende a la xerosis, por lo que el uso de emolientes (habitualmente con algún queratolítico, como la urea) mejora el aspecto de la piel y la acción del resto de tratamientos. • Queratolíticos: disminuyen el grosor de la capa córnea, y son especialmente útiles en formas hiperqueratósicas y palmoplantares. Se utiliza el ácido salicílico y la urea.

• Alquitranes: actualmente en desuso por su baja cosmeticidad y el posible riesgo de cáncer cutáneo con el alquitrán de hulla. Se siguen utilizando para formulaciones en champú. • Corticoides tópicos: su eficacia está en relación con el efecto antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor y vasoconstrictor. Se utilizan corticoides de potencia media-alta, con una gran diversidad de vehículos dependiendo de la localización y extensión (lociones, cremas, pomadas, ungüentos, espumas, champús, etc.). Su uso continuado está limitado por sus efectos secundarios, en especial los tróficos sobre la piel y la taquifilaxia (pérdida de eficacia por uso repetido). Para evitarlos, se recomiendan pautas intermitentes y combinarlos con otros principios activos. • Retinoides tópicos: el tazaroteno 0,05 o al 0,1% disminuye el grosor de la placa de psoriasis, aunque su uso puede estar limitado por la irritación que produce. Su utilización está contraindicada en el embarazo. • Derivados de la vitamina D: inhiben la proliferación de los queratinocitos e inducen su diferenciación. Se dispone de 3 sustancias: calcitriol, tacalcitol y calcipotriol (el más utilizado). La combinación de calcipotriol con corticoides potentes ha demostrado ser superior a la acción de cada fármaco por separado, y se aplica una vez al día, en pomada o gel. • Inmunomoduladores: los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus) tienen una eficacia reducida en la placa de psoriasis por su bajo poder de penetración, pero sí pueden estar indicados en zonas de piel fina, como la cara y los pliegues cutáneos. Aunque los tratamientos tópicos pueden estar indicados en todos los pacientes con psoriasis, se calcula que en un 20% de los pacientes tendremos que recurrir a tratamientos sistémicos, siendo habitual que se utilicen unos u otros de manera rotatoria en función del perfil de cada paciente1,7. • Fototerapia: se utiliza el ultravioleta B de banda estrecha (311 nm) como tratamiento de elección. Eficaz y seguro en la mayor parte de situaciones. Su principal inconveniente es la accesibilidad (no disponible en todos los hospitales). La radiación ultravioleta A + psoraleno oral es una alternativa en psoriasis grave, aunque el manejo es más complejo. • Tratamientos sistémicos convencionales: Metotrexato. De administración semanal, por vía oral o subcutánea, la respuesta clínica es del 60% a las 16 semanas. Contraindicado en embarazo y lactancia, hepatopatía o infección concomitante. Necesita controles clínicos y analíticos estrechos. Ciclosporina A. Indicada en las formas más severas, a dosis 2,5-5 mg/kg/d, en ciclos cortos de 3-6 meses. Sus principales limitaciones son la hipertensión arterial y la nefrotoxicidad. Es el tratamiento más eficaz y con mayor rapidez de acción.

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Acitretina. Es más eficaz en formas pustulosas y palmoplantares, y se puede combinar con fototerapia. Su principal limitación es la teratogenia (anticoncepción obligada hasta 3 años después de finalizar el tratamiento). • Tratamientos biológicos En España su utilización está restringida a formas moderadas a severas de psoriasis que no han respondido, presentan contraindicación o intolerancia a la terapia sistémica convencional, incluyendo ciclosporina, metotrexato y fototerapia. Los tratamientos biológicos están diseñados para bloquear de forma específica determinadas dianas moleculares relevantes en la patogenia de la psoriasis8. En la actualidad disponemos de fármacos antifactor de necrosis tumoral α (etanercept, infliximab, adalimumab) y antiinterleucina-12-23 (ustekinumab).

Seguimiento La psoriasis es una enfermedad con tendencia a la cronicidad, que en ocasiones cursa a brotes, y que habitualmente mejora en los meses de verano. Aparte de controlar la eficacia del tratamiento tópico, vale la pena incidir en aquellos factores evitables que contribuyen a empeorar la psoriasis, como la obesidad, el tabaco, el alcohol y las infecciones. Además, existen diferentes fármacos que son capaces de producir exacerbaciones en la psoriasis, entre los que se encuentran las sales de litio, los betabloqueantes, los antipalúdicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el interferón-α y el imiquimod9.

Criterios de derivación • Psoriasis grave (superficie corporal > 5-10%, localizaciones especiales). • Necesidad de confirmar el diagnóstico. • Respuesta inadecuada al tratamiento.

• Impacto importante en la calidad de vida. • En caso de sospecha de artritis psoriásica es importante la valoración por parte de reumatología.

Errores frecuentes • No valorar de manera adecuada síntomas articulares en pacientes con psoriasis. • Subestimar el impacto en la calidad de vida de los pacientes. • Subestimar el riesgo cardiovascular de los pacientes con psoriasis moderada y severa. • No valorar el posible efecto de diversos fármacos sobre la severidad de la psoriasis (betabloqueantes, litio, etc.). • No tener en cuenta la opinión y preferencias del paciente a la hora de pautar uno u otro tratamiento. Bibliografía 1. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features os psoriasis. Lancet. 2007;370:263-71. 2. Weigle N, McBane S. Psoriasis. Am Fam Physician. 2013;87:626-33. 3. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, Gordon K, Horn EJ, Korman NJ, et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol. 2008;58:1031-42. 4. Moreno-Giménez JC, Jiménez-Puya R, Galán-Gutiérrez M. Comorbilidades en psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(Suppl 1):55-61. 5. Maldonado Ficco H, Citera G, Maldonado Cocco JA. Prevalence of psoriatic arthritis in psoriasis patients according to newer classification criteria. Clin Rheumatol. 2014;33:243-6. 6. Feldman SR. Treatment of psoriasis. En: Walthman MA: UpToDate; 2013, version 25.0 [acceso 22/12/2013]. Disponible en: http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net 7. Hsu S, Papp KA, Lebwohl MG, Bagel J, Blauvelt A, Duffin KC, et al. National Psoriasis Foundation Medical Board. Consensus Guidelines for the management of plaque psoriasis. Arch Dermatol. 2012;148:95-102. 8. Ryan C, Leonardi CL, Krueger JG, Kimball AB, Strober BE, Gordon KB, et al. Association between biologic therapies for chronic plaque psoriasis and cardiovascular events: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2011;306:864-71. 9. Basavaraj KH, Ashok NM, Rashmi R, Praveen TK. The role of drugs in the induction and/or exacerbation of psoriasis. Int J Dermatol. 2010;49:1351-61.

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