LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE. Guía de Inscripción en la Parte C de Medicare 2017 UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) H1045-039

Área de servicio: Florida: condados de Charlotte, Hernando, Hillsborough, Lee, Manatee, Pasco, Pinellas, Polk y Sarasota Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Descubra un plan que FUNCIONA A SU FAVOR. Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho más que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contará con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida más saludable.

Queremos:  yudarle a obtener el cuidado que necesite en el A momento en que lo necesite  rindarle herramientas y recursos que le ayuden a B tener más control de su salud  roporcionarle beneficios y recursos adicionales P para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que más le importan

En esta Guía de Inscripción, encontrará: Una descripción de este plan y cómo funciona Información sobre beneficios, programas y servicios

Inscríbase en tres simples pasos. 1 Encuentre la Solicitud de Inscripción en la sección “¿Listo para inscribirse?” de esta Guía de Inscripción. 2 Llene la solicitud en su totalidad y asegúrese de firmarla y fecharla. 3 Envíe la solicitud que llenó.

 etalles sobre cómo inscribirse y qué puede D esperar después de inscribirse

Aproveche estos beneficios adicionales.

Programa de beneficios de productos para la salud

Transporte

Cobertura dental

Cobertura de la vista

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160802_130303SPAAEX17HM3884301_000 2

Cómo elegir un plan Medicare............................................................................................................ 4

Beneficios Importantes..........................................................................................................................8 Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original.............................................................. 10 Resumen de Beneficios......................................................................................................................12 Calificación del plan............................................................................................................................ 42 Información necesaria.........................................................................................................................44

Lista de Medicamentos.......................................................................................................................50

¿Listo para INSCRIBIRSE? Métodos de inscripción...................................................................................................................... 86 Formulario de Confirmación de Cita............................................................................................... 87 Solicitud de Inscripción.......................................................................................................................91 Resumen del plan..............................................................................................................................127 Recibo de Inscripción.......................................................................................................................131 Después de la inscripción…............................................................................................................ 147

Llamada gratuita 1-888-834-3721, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Se habla español. Y0066_160622_083604SP

Obtenga más información en www.UHCCommunityPlan.com UHEX17MP3875522_000

Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, ¿qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura extra, usted tiene opciones.

Cubre las estadías en el hospital

Cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio

Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1

U

Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original:

OPCIÓN 2 Elija un plan Medicare Advantage:

Seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas

Medicare Advantage (Parte C) Ofrecido por compañías privadas

Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga

La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (médico) Proporciona beneficios adicionales

Parte D de Medicare Ofrecido por compañías privadas

La mayoría de los planes cubren medicamentos con receta

La Parte D cubre medicamentos con receta Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare®

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Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Parte C. Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado y posiblemente lo refiera a un especialista.

Cómo funciona su plan HMO. Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario. Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado. Necesitará obtener una referencia para consultar a un especialista. En la mayoría de los casos, su proveedor de cuidado primario de la red debe darle una referencia para consultar a otros proveedores de la red, como especialistas y hospitales. Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan. Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos.

Quédese en la red. Dentro de la red

Fuera de la red

¿El médico o el hospital aceptará mi plan?

Sí

No

¿Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia?

Sí

Sí

¿Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos?

Se aplica el copago o el coseguro del plan.

En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios.

El copago o el coseguro del plan son para aquellas personas que tienen los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado. Para obtener información completa y los costos compartidos para aquellas personas sin las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. 5

Cómo elegir UN PLAN MEDICARE ¿Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.

¿Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? • Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente) • Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) • Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMB solamente)

• Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus) • Persona que califica (QI) • Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) • Persona con calificación doble para beneficios completos (FBDE)

¿Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación?

Ingresos correspondientes al Ingresos correspondientes al nivel del índice federal de pobreza Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120% y el 135% Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados FBDE y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad

¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de participación

Prima de Prima de la la Parte A Parte B

QMB solamente QMB Plus SLMB solamente SLMB Plus QI QDWI

Sí Sí

Sí Sí

Deducibles, copagos Prima de coseguros de la Parte D1 yMedicare No2 Sí No2 Sí

Beneficios completos de Medicaid No Sí

No

Sí

No2

No

No

No No Sí

No2 No2 No

Varía según el estado No No

Sí No No

FBDE

No

Sí Sí No Varía según el estado

No

Varía según el estado

Sí

Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160718_140843SP  UHEX17SN3880906_001 6 1

Información DEL PLAN



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Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para 2017. Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones.

Costos del plan Prima mensual del plan

$0

Beneficios médicos Consulta con el médico Servicios preventivos Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para el manejo de la diabetes Cuidado de la salud a domicilio Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Radiografía ambulatoria Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia

Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago $0 de copago $0 de copago por día, hasta 90 días $0 de copago por día: por los días 1-100 $0 de copago $0 de copago por las marcas cubiertas $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago

Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista $0 de copago; 1 cada año de rutina Servicios para la vista - artículos para la $0 de copago cada año; hasta $70 para marcos vista (lentes estándar incluidos) o $105 para lentes de contacto (hasta 4 cajas) Servicios dentales - preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) Servicios dentales - completos $0 de copago por los servicios cubiertos Servicios dentales - límite del beneficio $1,500 de límite para todos los Servicios dentales cubiertos Cuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 4 consultas por año Servicios de Audición - examen de rutina $0 de copago; 1 por año

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Aparatos auditivos Transportación Beneficio de productos para la salud NurseLineSM

$500 de asignación cada 2 años $0 de copago; 36 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas $125 de crédito trimestral para compras de una lista aprobada de productos para la salud Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Medicamentos con receta Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual $0 Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.20, $3.30 de copago preferentes que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.25 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

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Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significan más valor por su dinero. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios del plan 2017. Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: • Un examen de la vista de rutina cada año • Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red.

Cobertura dental Preventiva y completa Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija, por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: • Examen y limpiezas de rutina • Radiografías • Otros servicios completos Se pueden aplicar los copagos y restricciones de la red.

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Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Cobertura de la audición No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de audición: • Un examen de audición de rutina anual • Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red.

Programa de beneficios de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo o por internet de FirstLine Medical. Cada trimestre, usted recibirá créditos para la compra de artículos, los que se le entregarán directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de artículos para la salud y el bienestar, como: • Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos • Termómetros, tensiómetros , etcétera. Para ver una lista completa de los artículos y para poner una orden, visite el sitio de Internet www.healthproductsbenefit.com.

Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Para obtener más información, llame al 1-888-834-3721, TTY 711 a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

de 8 a.m.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_151727_FINAL_H1045039SP

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Resumen de

BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) H1045-039 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Florida: Charlotte, Hernando, Hillsborough, Lee, Manatee, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota.

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017. Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

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Resumen de Beneficios 1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo.

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El plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com. Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com. Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

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UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) Primas y beneficios

Dentro de la red

Prima mensual del plan

$29.10

Deducible médico anual

$166 para los servicios a pacientes ambulatorios de proveedores dentro de la red. Es posible que cambien estas cantidades para el año 2017.

Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta)

$6,700 anuales por servicios recibidos de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D.

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UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) Beneficios

Dentro de la red

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados1

Usted paga $1,200 al momento de admisión (o la cantidad de Medicare Original para 2017, lo que sea menor). Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado.

Consultas al médico Cuidado preventivo

Médico primario

$0 de copago

Especialistas1

$0 de copago

Servicios cubiertos por Medicare

$0 de copago

Cuidado de emergencia

$75 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección “Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia

$65 de copago

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Beneficios Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Servicios de audición

Servicios dentales

Dentro de la red Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI)

20% del costo

Servicios de laboratorio

$0 de copago

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

20% del costo

Radiología terapéutica

20% del costo

Radiografías pacientes ambulatorios

20% del costo

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio

$0 de copago

Examen de audición de rutina

$0 de copago; 1 por año

Aparato auditivo

$500 cada 2 años

Preventivos

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)

Completos

$0 de copago por los servicios cubiertos

Límite de beneficios

$1,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura

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Beneficios Servicios para la vista

Cuidado de la salud mental

Dentro de la red Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos

$0 de copago

Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas

$0 de copago

Exámen de rutina de la vista

$0 de copago Hasta 1 cada año

Artículos para la vista

$0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o hasta $105 para lentes de contacto

Consulta para pacientes hospitalizados

$1,200 al momento de la admisión. (o la cantidad de Medicare Original para 2017, lo que sea menor) Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

20% del costo

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

20% del costo

Centro de enfermería especializada (La estadía debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare)

$0 de copago por día: por los días 1-20 $161 de copago por día: por los días 21-100 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año 2017.

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Beneficios Servicios de rehabilitación

Dentro de la red Consulta de terapia ocupacional1

$0 de copago

Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje1

$0 de copago

Ambulancia

20% del costo

Transporte de rutina

$0 de copago; 36 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies

$0 de copago

Cuidado rutinario de los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año

Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

20% del costo

Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales)

20% del costo

Equipos o suministros médicos

Programas de Bienestar

Sin cobertura

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos de quimioterapia

20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B

20% del costo

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Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

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Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado quiropráctico

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

$0 de copago

Manejo de la diabetes

Suministros para vigilancia de la diabetes

$0 de copago

Capacitación para el automanejo de la diabetes

$0 de copago

Zapatos e insertos terapéuticos

20% del costo

Cuidado de la salud a domicilio1

$0 de copago

Cuidados paliativos

Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

NurseLineSM

Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cirugía para pacientes ambulatorios1

20% del costo

Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, y ACCU-CHEK® Aviva Plus.

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Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

20% del costo

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

20% del costo

Catálogo de productos para la salud

$125 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados

Diálisis renal1

20% del costo

Es posible que para los servicios con un 1, usted deba obtener una referencia de su médico.

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Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP). • Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. • Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. • Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. • Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A • Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categorías QMB+, SLMB+ o FBDE: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

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Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI: Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Es posible que los beneficios marcados con un asterisco (*) no estén disponibles para todos los afiliados. Es posible el pago de los costos compartidos de Medicare esté disponible para los afiliados en las categorías QMB, QMB+, SLMB+ y FBDE de Medicaid. Es posible que haya beneficios adicionales de Medicaid disponibles para los afiliados en las categorías QMB+, SLMB+ y FBDE de Medicaid. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe reunir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA), 1-866-762-2237.

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid

Servicios cubiertos por Medicar Ambulancia

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de

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Con cobertura

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

Cuidado quiropráctico

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Servicios dentales

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos 25

Con cobertura Servicios dentales adicionales (con cobertura)

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*, que podrán incluir dentaduras postizas completas y dentaduras postizas parciales extraíbles, además de extracciones y cirugía que sean necesarias por razones médicas para aliviar el dolor o las infecciones. Las evaluaciones para adultos se limitan a determinar si son necesarios los servicios de emergencia para casos de gravedad o si son necesarias las dentaduras postizas. Los servicios de emergencia se limitan a una evaluación enfocada en el problema que causa la emergencia, a las radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, a la extracción, y a la incisión y drenaje de un absceso. Es posible que se requiera autorización previa.

Suministros y servicios para la diabetes

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible 26

Con cobertura

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

Visitas al consultorio médico

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos:

27

Con cobertura

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid $0 de copago por los servicios de Medicaid* Incluye exámenes de detección, servicios de salud en áreas rurales, centros de salud con aprobación federal, servicios clínicos y servicios de parte de un asistente médico.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

28

Con cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Cuidado de emergencia

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura Cuidado de los pies adicional (con cobertura)

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Servicios de audición

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que

29

Con cobertura Servicios de audición adicionales (con cobertura)

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid incluso exámenes de audición y un aparato auditivo cada tres años.* Es posible que se requiera autorización previa

Cuidado de la salud a domicilio

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Incluso los servicios de terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria. 30

Con cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Servicios de Cuidado de la Salud Mental

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

• Salud del Comportamiento • Administración de casos dirigida a grupos específicos • Centro de Salud Mental Comunitario • Administración de Casos de Salud Mental

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

31

Con cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Rehabilitación para pacientes ambulatorios

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Incluso los servicios de un terapeuta físico registrado y los servicios de terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria

32

Con cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Cirugía para pacientes ambulatorios

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.)

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Diálisis renal

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

33

Con cobertura

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*

Servicios requeridos de urgencia

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Servicios para la vista

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de 34

Con cobertura Servicios para la vista adicionales (con cobertura)

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid incluso hasta un examen de la vista de rutina y hasta dos pares de anteojos por año (quedan incluidos los lentes y marcos de los anteojos cubiertos por Medicaid), o bien lentes de contacto (si son necesarios por razones médicas).* Es posible que se requiera autorización previa.

Cuidado preventivo

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid* Cuidados paliativos

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que 35

Con cobertura

Beneficio

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Medicaid Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid*

Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Con cobertura

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* (incluso servicios de cuidado de asistencia) Beneficios de medicamentos con receta

Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D

36

Con cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Productos de venta sin receta (pero que han sido recetados)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*

Con cobertura

Transporte (de rutina)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*

Con cobertura

En el caso de los afiliados que califican para recibir servicios adicionales de Medicaid, Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado todo el beneficio de Medicare.

37

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta (que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que se surten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 días laborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurten le deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tanto los requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare y que tenga un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al 1-888-834-3721. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

38

UnitedHealthcare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠桽ᇭⰑ㨫㌷ 榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-888-834-3721ᇭ㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ扨㢾₏欈⏜忈㦜 ┰ᇭ Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌ⷧ㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾㦜╨ᇭⰑ 榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-888-834-3721ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨㢾₏檔⏜彊㦜╨ᇭ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: &K¼QJW¶LFµG୽FKY஗WK¶QJG୽FKPL୷QSK¯Ó୵WU୕OஏLF£FF¤XK஁LY୳FKŲţQJV஛FNK஁HY¢ FKŲţQJWU®QKWKXஃFPHQ1ୱXTX¯Y୽F୙QWK¶QJG୽FKYL¬Q[LQJ୿L 1-888-834-3721V୯FµQK¤QYL¬QQµL WLୱQJ9L୹WJL¼SÓஓTX¯Y୽Ò¤\O¢G୽FKY஗PL୷QSK¯ German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 鲮ꩡ鱉넍ꊁꚩ뾍鿅鱉꼲븽ꚩ뾍꾅隵뼑덽ꓭ꾅鲪뼩麑ꍡ隕녅ꓩꊁ뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ 뇑險뼍隕넽걪鱽鲙뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ넩끞뼍ꇙꐩ놹쀉1-888-834-3721꘽냱ꈑꓭ넍뼩늱겢겑꿙 뼑霢꽩ꌱ뼍鱉鲩鲮녅閵鵹꿵麑ꍩ阸넺鱽鲙넩꫑ꟹ걙鱉ꓩꊁꈑ끩꾶鷞鱽鲙 Russian: ̬͒͘͏͚͉͇͉͕͎͔͘͏͔͚͙͉͕͖͕͕͙͔͕͑͗͘͘͢͏͙͔͕͙͇͕͉͕͕͌͒ͣ͗͊͘͜͏͒͏͓͌͋͏͇͓͔͙͔͕͕͖͇͔͇͑͌͊͒ ͉͓͕͍͙͉͕͖͕͎͕͉͇͙͔͇͌͌͒ͣͣͦ͘͘͢͟͏͓͏͈͖͇͙͔͓͌͒͘͢͏͚͚͇͓͒͊͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͕͉͙͕͈͑̾͢ ͉͕͖͕͎͕͉͇͙͚͚͇͓͒ͣͣͦ͒͊͘͘͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͇͖͕͎͉͕͔͑͏͙͔͇͓͖͕͙͕͔͚͌͌͒͌͛ 1-888-834-3721̩͇͓ ͕͇͍͙͖͕͓͕͕͙͚͔͑͌ͣ͗͋͘͠͏͕͙͕͕͉͕͑͑͗͐͊͗͢͏͙͖͕S͚͑͘͘͏̫͇͔͔͇͚͚͇͈͖͇͙͔͇ͦ͒͊͌͒ͦ͘͘

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Arabic: 1273-438-888-1

Hindi: ֛֐֧֚֭֚֭֞֒֗֞և֑֑֭֞ֈ֗֞շ֑֠֫վ֊֞շ֧֎֧֞֒֐֧եը֌շ֧շ֚֟֠֏֠֌֭֭֒֘֊շ֧վ֗֞֎ֈ֧֊֧շ֧֔֟ձ֛֐֧֞֒֌֚֞֐֡֍֭ֆ ֈ֡֏֑֧֚֞֙֟֞֗֞ձդի֌֔֎֭։֛֨եձշֈ֡֏֑֞֙֟֞֌֭֒֞֌֭ֆշ֒֊֧շ֧֔֟ձ֎֛֚֐֧ե 1-888-834-3721֌֒֍֫֊շ֧֒եշ֫ժ֑֭֗շ֭ֆ֟ վ֛֫֟֊֭ֈ֠֎֫֔ֆ֛֞֨ը֌շ֠֐ֈֈշ֚֒շֆ֛֑֛֞֨ձշ֐֡֍֭ֆ֧֛֚֗֞֨ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 1PMJTI
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Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP (HMO SNP).

Tipo de beneficio

Nombre del proveedor

Exámenes de audición

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Aparatos auditivos

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Cuidado de la vista

20/20 Eye Care Network, Inc.

1-866-818-4270, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

Servicios dentales

UnitedHealthcare Dental

1-866-818-4270, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

NurseLine

NurseLineSM

1-877-365-7949, TTY 711 las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Transporte de Rutina (Limitado únicamente a transporte terrestre)

LogistiCare®

1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133 de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes www.logisticare.com

Catálogo del Beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical®

1-800-933-2914, TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com

Información de contacto

UHFL17HM3864386_003

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UnitedHealthcare and Preferred Care Partners, Inc. - H1045 Calificaciones por estrellas Medicare 2017* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: ·

Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

·

Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

·

Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2017, UnitedHealthcare and Preferred Care Partners, Inc. recibió de Medicare la siguiente calificación general por estrellas de Medicare: 4.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare and Preferred Care Partners, Inc.: Servicios del plan de salud:

4.5 estrellas

Servicios del plan de medicamentos:

5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al 866-818-4270 (llamada gratuita) o al 711 (teléfono de texto). * Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.

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UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Y0066_H1045_D_PR2017SP

CSFL17HM3939427_000 43

Información necesaria 2017 Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Usted no está obligado a usar el envío a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado el envío a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Es posible que los medicamentos y los precios varíen entre las farmacias y que estén sujetos a cambios durante el año del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puede limitar las cantidades según su propia norma de suministro o según los requisitos de límite de cantidad del plan; si la receta excede cierto límite, es posible que las cantidades de los copagos sean más altas. Nuestra red tiene otras farmacias a su disposición. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de la red, aunque tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmacias que participan en el programa Pharmacy Saver no estén disponibles en todas las áreas. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros de UnitedHealthcare excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un año a otro. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.

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Información necesaria 2017 Esta informacion esta disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cubierta de este libro.

Su plan puede incluir uno o más de los siguientes: NurseLineSM Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede ser interrumpido en cualquier momento. SilverSneakers® Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y sus subsidiarias. © 2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.

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Aviso de no discriminación UnitedHealthcare Insurance Company, en nombre propio y en el de sus compañías afiliadas, no trata a los miembros de manera diferente debido a una cuestión de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja con: Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130 [email protected] Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY 711. También puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por teléfono: Llamada gratuita 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios de idiomas gratuitos. Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede pedir un intérprete. Si desea ayuda, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY 711.

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ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call the Customer Service number at the front of this booklet. Español (Spanish)

ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. 繁體中文 (Chinese)

請注意：如果您說中文，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打本手冊封面的客戶服務部電話號碼。 Tiếng Việt (Vietnamese)

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại của ban Dịch vụ Hội viên ghi phía trước tập sách này. 한국어(Korean)

알림: 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 이 책자 앞 페이지에 있는 고객 서비스 전화번호로 문의하십시오. Tagalog (Tagalog-Filipino)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang numero ng Customer Service na nasa harap ng booklet na ito. Русский (Russian)

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском. Звоните по номеру телефона Отдела по работе с клиентами, указанному на лицевой стороне данной брошюры. )Arabic( ‫العربية‬

.‫ يرجى االتصال على رقم خدمة العمالء في مقدمة هذا الكتيب‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك‬،‫ إذا كنت تتحدث العربية‬:‫تنبيه‬

Kreyòl Ayisyen (French Creole)

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen, ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo Sèvis Kliyantèl la ki devan tiliv sa a. Français (French)

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le service clientèle au numéro figurant au début de ce guide. Polski (Polish)

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod numer działu obsługi klienta podany na okładce tej broszury. Português (Portuguese)

ATENÇÃO: Se você fala português, contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número de telefone do Serviço ao Cliente na frente deste folheto.

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Italiano (Italian)

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero del Servizio alla clientela indicato all’inizio di questo libretto. Deutsch (German)

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie den Kundendienst unter der Telefonnummer auf der Vorderseite dieser Broschüre an. 日本語 (Japanese)

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。本冊子の表紙に 記載されているカスタマーサービスの電話番号にお電話ください。 )Farsi( ‫فارسی‬

‫ لطفا ً با شماره تلفن خدمات اعضا بر روی جلد‬.‫ خدمات امداد زبانی به طور رایگان در اختیار شما می باشد‬،‫ اگر زبان شما فارسی است‬:‫توجه‬ .‫این کتابچه تماس بگیرید‬

हिंदी (Hindi)

ध्यान दें : यदि आप हिंदी बोलते हैं तो आप के लिए नि:शल ु ्क भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। कृपया अपने सदस्य पहचान पत्र के पीछे दिए नंबर पर काल करें । कृपया इस पुस्तिका के आवरण पर दिए गए ग्राहक सेवा नंबर पर कॉल करें । Hmoob (Hmong)

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau Chaw Pab Qhua tus xov tooj ntawm nplooj npog phau ntawv no. ែខ􀅫រ (Cambodian)

ចំណាប់អារម្មណ៍ៈ ប�ស ើ ិ នអ្នកនយា ិ យភាសាខ្មែរ សេវាជំនួយភាសាដោយឥតគត ិ ថ្លៃ គមា ឺ នសំ រាប់អ្នក។ សូ មទូរស័ព្ទទៅលេខសេវាអ តិថិជន នៅខាងមុខនៃកូនស�ៀវភៅនេះ។

Ilokano (Ilocano)

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti numero ti Customer Service ayan iti sango na daytoy nga booklet. Diné Bizaad (Navajo)

DÍÍ BAA’ÁKONÍNÍZIN: Diné bizaad bee yániłti’go, saad bee áka’anída’awo’ígíí, t’áá jíík’eh, bee ná’ahóót’i’. T’11 sh--d7 d77 ninaaltsoos w0lta’7 bid1ahgi Na’ii[niih7 Bik1’ana’1wo’7 bich’8’ b44sh bee hane’7 bik1’7g77 bee h0lne’ doolee[.

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Lista de MEDICAMENTOS

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LISTA DE MEDICAMENTOS 2017 Esta es una lista alfabética completa de los medicamentos que cubre el plan. · Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada · Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal · Todos los medicamentos cubiertos están en un nivel. Los medicamentos en este nivel tienen una cantidad de costo compartido específica · Para obtener una descripción de lo que debe pagar por estos medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios en esta guía Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorización, terapia escalonada o tengan otros requisitos. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales para ser cubierto, comuníquese con nosotros. Esta lista se actualizó por última vez el 1 de agosto de 2016. Llámenos o visite nuestro sitio web en Internet para ver la Lista de Medicamentos completa más actualizada. Nuestra información de contacto se encuentra en la segunda página de esta guía.

# 8-MOP (cápsula), T1 A A-Hydrocort (inyección), T1 Abacavir (tableta), T1 Abacavir Sulfate/Lamivudine/ Zidovudine (tableta), T1 Abelcet (inyección), T1 Abilify Maintena (inyección), T1 Abraxane (inyección), T1 Abstral (tableta sublingual), T1 Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada), T1 Acarbose (tableta), T1 Acebutolol HCl (cápsula), T1 Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta), T1

Acetazolamide (tableta de liberación inmediata), T1 Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas), T1 Acetazolamide Sodium (inyección), T1 Acetic Acid (solución ótica), T1 Acetylcysteine (solución para inhalar), T1 Acitretin (cápsula), T1 ActHIB (inyección), T1 Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección, 400mg/20ml inyección, 80mg/4ml inyección), T1 Actimmune (inyección), T1 Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión), T1 Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta), T1 Acyclovir (5% ungüento), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 H1045_160616_095406_FINAL_1SP 50

Acyclovir Sodium (inyección), T1 Adacel (inyección), T1 Adagen (inyección), T1 Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel), T1 Adcirca (tableta), T1 Adefovir Dipivoxil (tableta), T1 Adempas (tableta), T1 Adrucil (inyección), T1 Advair Diskus (polvo en aerosol), T1 Advair HFA (aerosol), T1 Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Afinitor (tableta), T1 Afinitor Disperz (tableta soluble), T1 Aggrenox (cápsula de liberación prolongada 12 horas), T1 Ala Cort (crema), T1 Albenza (tableta), T1

0 Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador), T1 Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata), T1 Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento), T1 Alcohol Prep Pads, T1 Aldurazyme (inyección), T1 Alecensa (cápsula), T1 Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta), T1 Alendronate Sodium (70mg/ 75ml solución oral), T1 Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Alimta (inyección), T1 Alinia (100mg/5ml suspensión), T1 Alinia (500mg tableta), T1 Allopurinol (tableta), T1 Alocril (solución oftálmica), T1 Alomide (solución oftálmica), T1 Alosetron HCl (tableta), T1 Aloxi (inyección), T1 Alphagan P (0.1% solución oftálmica), T1 Alprazolam (tableta de liberación inmediata), T1 Altabax (ungüento), T1 AmBisome (inyección), T1

Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta), T1 Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe), T1 Amethia (tableta), T1 Amethyst (tableta), T1 Amifostine (inyección), T1 Amikacin Sulfate (inyección), T1 Amiloride HCl (tableta), T1 Amiloride/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Aminophylline (inyección), T1 Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección), T1 Aminosyn 8.5%/ Electrolytes (inyección), T1 Aminosyn II (10% inyección, 7% inyección), T1 Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes (inyección), T1 Aminosyn-HBC (inyección), T1 Aminosyn-PF (inyección), T1 Aminosyn-RF (inyección), T1 Amiodarone HCl (200mg tableta), T1 Amiodarone HCl (50mg/ml inyección), T1 Amitiza (cápsula), T1 Amitriptyline HCl (tableta), T1 Amlodipine Besylate (tableta), T1 Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium (tableta), T1 Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl (cápsula), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Amlodipine Besylate/ Valsartan (tableta), T1 Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Ammonium Chloride (inyección), T1 Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción), T1 Amoxapine (tableta), T1 Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta), T1 Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/ 5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico), T1 Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1

Letra normal = medicamento genérico

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0 Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata), T1 Amphotericin B (inyección), T1 Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula), T1 Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección), T1 Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección), T1 Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Anadrol-50 (tableta), T1

Anagrelide HCl (cápsula), T1 Anastrozole (tableta), T1 AndroGel (1.62% gel paquete), T1 AndroGel Pump (1.62% gel), T1 Androderm (parche 24 horas), T1 Anoro Ellipta (polvo en aerosol), T1 Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta), T1 Apokyn (inyección), T1 Apraclonidine (solución oftálmica), T1 Apri (tableta), T1 Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Aptiom (200mg tableta), T1 Aptiom (400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), T1 Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula), T1 Aralast NP (inyección), T1 Aranelle (tableta), T1 Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 52

Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección), T1 Arcalyst (inyección), T1 Argatroban (125mg/ 125ml-0.9% inyección), T1 Argatroban (250mg/2.5ml inyección), T1 Aripiprazole (tableta), T1 Aripiprazole ODT (tableta dispersable), T1 Aristada (inyección), T1 Arnuity Ellipta (polvo en aerosol), T1 Arranon (inyección), T1 Ashlyna (tableta), T1 Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas), T1 Atenolol (tableta), T1 Atenolol/Chlorthalidone (tableta), T1 Atgam (inyección), T1 Atorvastatin Calcium (tableta), T1 Atovaquone (suspensión), T1 Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico), T1 Atripla (tableta), T1 Atropine Sulfate (inyección), T1 Atrovent HFA (solución en aerosol), T1 Aubagio (tableta), T1 Aubra (tableta), T1 Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema), T1

0 Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento), T1 Avandia (tableta), T1 Avastin (inyección), T1 Avelox (400mg/250ml-0.8% inyección), T1 Aviane (tableta), T1 Avonex (inyección), T1 Avonex Pen (inyección), T1 Azacitidine (inyección), T1 Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección), T1 Azasite (solución oftálmica), T1 Azathioprine (100mg inyección), T1 Azathioprine (50mg tableta), T1 Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica), T1 Azelastine HCl (0.1% solución nasal), T1 Azelastine HCl (0.15% solución nasal), T1 Azilect (tableta), T1 Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta), T1 Azithromycin (500mg inyección), T1 Azopt (suspensión), T1 Azor (tableta), T1 Aztreonam (inyección), T1

B BACiiM (inyección), T1 BCG Vaccine (inyección), T1 BIVIGAM (inyección), T1

BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral), T1 BRIVIACT (50mg/5ml inyección), T1 Bacitracin (50000 unidades inyección), T1 Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico), T1 Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico), T1 Baclofen (tableta), T1 Bactocill in Dextrose (inyección), T1 Bactroban Nasal (ungüento), T1 Balsalazide Disodium (cápsula), T1 Balziva (tableta), T1 Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión), T1 Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta), T1 Bekyree (tableta), T1 Beleodaq (inyección), T1 Belsomra (tableta), T1 Benazepril HCl (tableta), T1 Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Benicar (tableta), T1 Benicar HCT (tableta), T1 Benlysta (inyección), T1 Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta), T1 Benztropine Mesylate (1mg/ ml inyección), T1 Bepreve (solución oftálmica), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Berinert (inyección), T1 Besivance (suspensión), T1 Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento), T1 Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento), T1 Betaseron (inyección), T1 Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica), T1 Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta), T1 Bethanechol Chloride (tableta), T1 Bethkis (solución para nebulizador), T1 Betimol (solución oftálmica), T1 Bexarotene (cápsula), T1 Bexsero (inyección), T1 BiCNU (inyección), T1 BiDil (tableta), T1 Bicalutamide (tableta), T1 Bicillin C-R (inyección), T1 Bicillin L-A (inyección), T1 Biltricide (tableta), T1 Binosto (tableta efervescente), T1 Bisoprolol Fumarate (tableta), T1 Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (10mg-6.25mg tableta), T1 Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (2.5mg-6.25mg tableta, 5mg-6.25mg tableta), T1 Bleomycin Sulfate (inyección), T1 Blephamide (suspensión), T1 Blephamide S.O.P. (ungüento), T1

Letra normal = medicamento genérico

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0 Blisovi 24 Fe (tableta), T1 Blisovi Fe 1.5/30 (tableta), T1 Blisovi Fe 1/20 (tableta), T1 Boostrix (inyección), T1 Bosulif (tableta), T1 Botox (inyección), T1 Breo Ellipta (polvo en aerosol), T1 Briellyn (tableta), T1 Brilinta (tableta), T1 Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica), T1 Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula), T1 Brovana (solución para nebulizador), T1 Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión), T1 Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada), T1 Bumetanide (0.25mg/ml inyección), T1 Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta), T1 Buphenyl (3gm/tsp polvo, 500mg tableta), T1 Buprenorphine HCl (0.3mg/ ml inyección), T1 Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual), T1 Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual), T1 Buproban (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata), T1

Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Buspirone HCl (tableta), T1 Busulfex (inyección), T1 Butorphanol Tartrate (10mg/ ml solución nasal), T1 Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección), T1 Bydureon (inyección), T1 Byetta (inyección), T1 Bystolic (tableta), T1

C Cabergoline (tableta), T1 Cabometyx (tableta), T1 Cafergot (tableta), T1 Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa), T1 Calcitonin-Salmon (solución nasal), T1 Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral), T1 Calcitriol (1mcg/ml inyección), T1 Calcitriol (3mcg/gm ungüento), T1 Calcium Acetate (cápsula), T1 Camila (tableta), T1 Canasa (supositorio), T1 Cancidas (inyección), T1 Candesartan Cilexetil (tableta), T1 Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Capastat Sulfate (inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 54

Caprelsa (tableta), T1 Captopril (tableta), T1 Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Carac (crema), T1 Carafate (1gm/10ml suspensión), T1 Carbaglu (tableta), T1 Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata), T1 Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Carbidopa (tableta), T1 Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata), T1 Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada), T1 Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable), T1 Carbidopa/Levodopa/ Entacapone (tableta), T1 Carboplatin (inyección), T1 Cardene IV (inyección), T1 Carimune Nanofiltered (inyección), T1 Carteolol HCl (solución oftálmica), T1

0 Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Carvedilol (tableta de liberación inmediata), T1 Cayston (solución para inhalar), T1 Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata), T1 Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula), T1 Cefazolin Sodium (inyección), T1 Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula), T1 Cefepime (inyección), T1 Cefixime (suspensión), T1 Cefotaxime Sodium (inyección), T1 Cefotetan (inyección), T1 Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección), T1 Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión), T1 Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta), T1 Ceftazidime (inyección), T1 Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección), T1 Cefuroxime Axetil (tableta), T1

Cefuroxime Sodium (inyección), T1 Celecoxib (cápsula), T1 Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta), T1 Cellcept Intravenous (inyección), T1 Celontin (cápsula), T1 Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula), T1 Cerezyme (inyección), T1 Cervarix (inyección), T1 Cesamet (cápsula), T1 Cetirizine HCl (jarabe), T1 Chantix (tableta), T1 Chantix Continuing Month Pak (tableta), T1 Chantix Starting Month Pak (tableta), T1 Chemet (cápsula), T1 Chenodal (tableta), T1 Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección), T1 Chlordiazepoxide HCl (cápsula), T1 Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución), T1 Chloroquine Phosphate (tableta), T1 Chlorothiazide (tableta), T1 Chlorothiazide Sodium (inyección), T1 Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml inyección), T1 Chlorthalidone (tableta), T1 Cholbam (cápsula), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Cholestyramine Light (paquete), T1 Chorionic Gonadotropin (inyección), T1 Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú), T1 Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa), T1 Ciclopirox Olamine (crema), T1 Cidofovir (inyección), T1 Cilostazol (tableta), T1 Ciloxan (0.3% ungüento), T1 Cimetidine (tableta), T1 Cimetidine HCl (solución oral), T1 Cimzia (inyección), T1 Cinryze (inyección), T1 Cipro HC (suspensión), T1 Ciprodex (suspensión ótica), T1 Ciprofloxacin (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/40ml inyección), T1 Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata), T1 Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección), T1 Cisplatin (inyección), T1 Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

55

0 Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral), T1 Cladribine (inyección), T1 Claravis (cápsula), T1 Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión), T1 Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta), T1 Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Climara Pro (parche semanal), T1 Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata), T1 Clindamycin Palmitate HCl (solución oral), T1 Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo), T1 Clindamycin Phosphate (2% crema), T1 Clindamycin Phosphate (300mg/2ml solución, 900mg/6ml solución, 600mg/4ml inyección), T1 Clindamycin Phosphate in D5W (inyección), T1 Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico), T1 Clobetasol Propionate (0.05% solución externa), T1 Clobetasol Propionate (0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú), T1 Clobetasol Propionate E (crema), T1 Clolar (inyección), T1 Clomipramine HCl (cápsula), T1 Clonazepam (tableta de liberación inmediata), T1

Clonazepam ODT (tableta dispersable), T1 Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata), T1 Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/ 24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal), T1 Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Clopidogrel (75mg tableta), T1 Clorazepate Dipotassium (tableta), T1 Clorpres (tableta), T1 Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce), T1 Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema), T1 Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción), T1 Clozapine (tableta de liberación inmediata), T1 Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable), T1 Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable), T1 Clozapine ODT (200mg tableta dispersable), T1 Coartem (tableta), T1 Codeine Sulfate (tableta), T1 Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 56

Colcrys (tableta), T1 Colestipol HCl (1gm tableta), T1 Colestipol HCl (5gm gránulos), T1 Colistimethate Sodium (inyección), T1 Colocort (enema), T1 Coly-Mycin S (suspensión), T1 Combigan (solución oftálmica), T1 Combivent Respimat (solución en aerosol), T1 Combivir (tableta), T1 Cometriq (paquete), T1 Complera (tableta), T1 Compro (supositorio), T1 Constulose (solución oral), T1 Copaxone (inyección), T1 Cordran Tape (cinta), T1 Cormax Scalp Application (solución externa), T1 Cortisone Acetate (tableta), T1 Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento), T1 Cosmegen (inyección), T1 Cotellic (tableta), T1 Coumadin (tableta), T1 Creon (cápsula de liberación retardada), T1 Crestor (tableta), T1 Crinone (gel), T1 Crixivan (cápsula), T1 Cromolyn Sodium (100mg/ 5ml concentrado), T1 Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador), T1 Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica), T1 Cryselle-28 (tableta), T1

0 Cubicin (inyección), T1 Cuprimine (cápsula), T1 Cuvposa (solución oral), T1 Cyclafem (tableta), T1 Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta), T1 Cyclophosphamide (cápsula), T1 Cycloset (tableta), T1 Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula), T1 Cyclosporine (50mg/ml inyección), T1 Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral), T1 Cyproheptadine HCl (4mg tableta), T1 Cyramza (inyección), T1 Cystadane (polvo), T1 Cystagon (cápsula), T1 Cystaran (solución oftálmica), T1 Cytarabine Aqueous (inyección), T1

D DARAPRIM (tableta), T1 Dacarbazine (inyección), T1 Dacogen (inyección), T1 Daklinza (tableta), T1 Daliresp (tableta), T1 Dalvance (inyección), T1 Danazol (cápsula), T1 Dantrolene Sodium (cápsula), T1 Dapsone (tableta), T1 Daptacel (inyección), T1 Darzalex (inyección), T1 Daunorubicin HCl (inyección), T1 Deblitane (tableta), T1 Decitabine (inyección), T1

Delyla (tableta), T1 Demeclocycline HCl (tableta), T1 Demser (cápsula), T1 Denavir (crema), T1 Depen Titratabs (tableta), T1 Depo-Estradiol (inyección), T1 Depo-Medrol (20mg/ml inyección), T1 Depo-Provera (inyección), T1 Descovy (tableta), T1 Desipramine HCl (tableta), T1 Desmopressin Acetate (0.01% solución sonda nasal rinal), T1 Desmopressin Acetate (0.01% solución para atomizador nasal, 4mcg/ml inyección), T1 Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta), T1 Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta), T1 Desonide (0.05% ungüento), T1 Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema), T1 Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico), T1 Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado), T1 Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección), T1 Dexedrine (10mg tableta, 5mg tableta), T1 Dexilant (cápsula de liberación retardada), T1 Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Dexrazoxane (inyección), T1 Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), T1 Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Dextrose 10% (inyección), T1 Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección), T1 Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección), T1 Dextrose 2.5%/Sodium Chloride 0.45% (inyección), T1 Dextrose 5% (inyección), T1 Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección), T1 Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección), T1 Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección), T1 Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección), T1 Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección), T1

Letra normal = medicamento genérico

57

0 Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% (inyección), T1 Diastat AcuDial (gel), T1 Diastat Pediatric (gel), T1 Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel), T1 Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta), T1 Diazepam (1mg/ml solución oral), T1 Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado), T1 Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata), T1 Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica), T1 Diclofenac Sodium (1% gel), T1 Diclofenac Sodium (3% gel), T1 Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada), T1 Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Dicloxacillin Sodium (cápsula), T1 Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta), T1 Didanosine (cápsula de liberación retardada), T1 Dificid (tableta), T1 Diflunisal (tableta), T1 Digitek (tableta), T1 Digoxin (0.05mg/ml solución oral), T1 Digoxin (0.25mg/ml inyección), T1 Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta), T1

Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección), T1 Dilantin (cápsula), T1 Dilantin INFATABS (tableta masticable), T1 Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección), T1 Diltiazem HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 90mg tableta de liberación inmediata), T1 Diltiazem HCl ER (120mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 90mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Dipentum (cápsula), T1 Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección), T1 Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 58

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección), T1 Disulfiram (tableta), T1 Diuril (suspensión), T1 Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada), T1 Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada), T1 Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Docefrez (inyección), T1 Docetaxel (80mg/4ml inyección), T1 Docetaxel (80mg/8ml inyección), T1 Dofetilide (cápsula), T1 Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Donepezil HCl ODT (tableta dispersable), T1 Doribax (inyección), T1 Dorzolamide HCl (solución oftálmica), T1 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica), T1 Doxazosin Mesylate (tableta), T1 Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado), T1 Doxepin HCl (crema), T1 Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula), T1 Doxercalciferol (4mcg/2ml inyección), T1

0 Doxil (inyección), T1 Doxorubicin HCl (inyección), T1 Doxorubicin HCl Liposome (inyección), T1 Doxy 100 (inyección), T1 Doxycycline (25mg/5ml suspensión), T1 Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata), T1 Doxycycline Hyclate (100mg inyección), T1 Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta), T1 Dronabinol (cápsula), T1 Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta), T1 Droxia (cápsula), T1 Duavee (tableta), T1 Dulera (aerosol), T1 Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada), T1 Duramorph (inyección), T1 Durezol (emulsión), T1 Dymista (suspensión), T1 Dyrenium (cápsula), T1

E E.E.S. Granules (suspensión), T1 Econazole Nitrate (crema), T1 Edarbi (tableta), T1 Edarbyclor (tableta), T1 Edecrin (tableta), T1 Edurant (tableta), T1 Effient (tableta), T1 Egrifta (inyección), T1 Elaprase (inyección), T1 Elelyso (inyección), T1 Elestrin (gel), T1 Elidel (crema), T1 Eliphos (tableta), T1 Eliquis (tableta), T1 Elitek (inyección), T1 Ellence (inyección), T1 Elmiron (cápsula), T1 Embeda (cápsula de liberación prolongada), T1 Emcyt (cápsula), T1 Emend (150mg inyección), T1 Emend (paquete, 125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula), T1 Emoquette (tableta), T1 Empliciti (inyección), T1 Emsam (parche 24 horas), T1 Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula), T1 Enalapril Maleate (tableta), T1 Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Enbrel (inyección), T1 Enbrel SureClick (inyección), T1 Endocet (tableta), T1 Engerix-B (inyección), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Enoxaparin Sodium (100mg/ ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección, 300mg/3ml inyección), T1 Enpresse-28 (tableta), T1 Entacapone (tableta), T1 Entecavir (tableta), T1 Entocort EC (cápsula de liberación retardada), T1 Entresto (tableta), T1 Enulose (solución oral), T1 Epaned (solución oral), T1 EpiPen (inyección), T1 Epinastine HCl (solución oftálmica), T1 Epitol (tableta), T1 Epivir HBV (5mg/ml solución oral), T1 Eplerenone (tableta), T1 Eprosartan Mesylate (tableta), T1 Epzicom (tableta), T1 Eraxis (inyección), T1 Erbitux (inyección), T1 Erivedge (cápsula), T1 Errin (tableta), T1 Erwinaze (inyección), T1 Ery (2% almohadilla), T1 Ery-Tab (tableta de liberación retardada), T1 EryPed 200 (suspensión), T1 EryPed 400 (suspensión), T1 Erythrocin Lactobionate (inyección), T1 Erythromycin (2% solución externa), T1 Erythromycin (2% gel), T1

Letra normal = medicamento genérico

59

0 Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada), T1 Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico), T1 Erythromycin Base (tableta), T1 Erythromycin Ethylsuccinate (tableta), T1 Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel), T1 Esbriet (cápsula), T1 Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta), T1 Escitalopram Oxalate (5mg/ 5ml solución oral), T1 Esomeprazole Magnesium (cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico), T1 Esomeprazole Sodium (inyección), T1 Estrace (0.1mg/gm crema), T1 Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/ 24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/ 24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal), T1 Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico), T1 Estradiol Valerate (inyección), T1 Estring (anillo), T1 Ethambutol HCl (tableta), T1 Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral), T1

Etidronate Disodium (tableta), T1 Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata), T1 Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Etopophos (inyección), T1 Etoposide (inyección), T1 Eurax (10% crema, 10% loción), T1 Evotaz (tableta), T1 Exelderm (1% crema, 1% solución externa), T1 Exemestane (tableta), T1 Exjade (tableta soluble), T1

F FML (ungüento), T1 FML Forte (suspensión), T1 Fabrazyme (inyección), T1 Falmina (tableta), T1 Famciclovir (tableta), T1 Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta), T1 Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión), T1 Famotidine Premixed (inyección), T1 Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta), T1 Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta), T1 Fanapt Titration Pack (tableta), T1 Fareston (tableta), T1 Farydak (cápsula), T1 Faslodex (inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 60

Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable), T1 Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta), T1 Felbamate (600mg/5ml suspensión), T1 Felbatol (600mg/5ml suspensión), T1 Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Femring (anillo), T1 Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta), T1 Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta), T1 Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula), T1 Fenofibric Acid (tableta), T1 Fenofibric Acid DR (cápsula de partículas de liberación retardada), T1 Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas), T1 Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta), T1 Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento), T1

0 Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico), T1 Firazyr (inyección), T1 Firmagon (120mg inyección), T1 Firmagon (80mg inyección), T1 Flarex (suspensión), T1 Flebogamma DIF (inyección), T1 Flecainide Acetate (tableta), T1 Flector (parche), T1 Flovent Diskus (polvo en aerosol), T1 Flovent HFA (aerosol), T1 Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión), T1 Fluconazole in NaCl (inyección), T1 Flucytosine (cápsula), T1 Fludarabine Phosphate (inyección), T1 Fludrocortisone Acetate (tableta), T1 Flunisolide (solución nasal), T1 Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento), T1 Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico), T1 Fluocinolone Acetonide Body (aceite), T1 Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento), T1 Fluocinonide-E (crema), T1

Fluorometholone (suspensión oftálmica), T1 Fluorouracil (0.5% crema), T1 Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa), T1 Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección), T1 Fluorouracil (5% crema), T1 Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada), T1 Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral), T1 Fluphenazine Decanoate (inyección), T1 Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta), T1 Fluphenazine HCl (2.5mg/ 5ml tónico, 2.5mg/ml inyección), T1 Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado), T1 Flurbiprofen (tableta), T1 Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica), T1 Flutamide (cápsula), T1 Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema), T1 Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión), T1 Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata), T1 Fluvoxamine Maleate (tableta), T1 Folotyn (inyección), T1 Fomepizole (inyección), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección), T1 Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección), T1 Forteo (inyección), T1 Fosinopril Sodium (tableta), T1 Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Fosphenytoin Sodium (inyección), T1 Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable), T1 FreAmine HBC 6.9% (inyección), T1 Furosemide (10mg/ml inyección), T1 Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral), T1 Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta), T1 Fusilev (inyección), T1 Fuzeon (inyección), T1 Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, 4mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

61

0

G Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta), T1 Gabapentin (250mg/5ml solución oral), T1 Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta), T1 Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml inyección), T1 Gablofen (40000mcg/20ml inyección), T1 Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 24mg cápsula de liberación prolongada 24 horas 8mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 4mg/ml solución oral), T1 Gamastan S/D (inyección), T1 Gammagard Liquid (inyección), T1 Gammaked (inyección), T1 Gammaplex (inyección), T1 Gamunex-C (inyección), T1 Ganciclovir (inyección), T1 Gardasil (inyección), T1 Gardasil 9 (inyección), T1 Gatifloxacin (solución oftálmica), T1 Gattex (inyección), T1 Gauze (2X2 no medicinal), T1 GaviLyte-C (solución oral), T1 GaviLyte-G (solución oral), T1 GaviLyte-H (paquete), T1 GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral), T1

Gemcitabine HCl (inyección), T1 Gemfibrozil (tableta), T1 Gemzar (inyección), T1 Generlac (solución oral), T1 Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral), T1 Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección), T1 Genotropin Miniquick (0.2mg inyección), T1 Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección), T1 Gentak (ungüento oftálmico), T1 Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% ungüento oftálmico, 0.3% solución oftálmica), T1 Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección), T1 Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección), T1 Genvoya (tableta), T1 Geodon (20mg inyección), T1 Gianvi (tableta), T1 Gildagia (tableta), T1 Gildess 1.5/30 (tableta), T1 Gildess 24 Fe (tableta), T1 Gilenya (cápsula), T1 Gilotrif (tableta), T1 Glassia (inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 62

Glatopa (inyección), T1 Gleostine (cápsula), T1 Glimepiride (tableta), T1 Glipizide (tableta de liberación inmediata), T1 Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Glipizide/Metformin HCl (tableta), T1 GlucaGen HypoKit (inyección), T1 Glucagon Emergency Kit (inyección), T1 Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección), T1 Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml inyección), T1 Granisetron HCl (1mg tableta), T1 Granix (inyección), T1 Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta), T1 Griseofulvin Ultramicrosize (tableta), T1 Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Guanidine HCl (tableta), T1

H Halaven (inyección), T1 Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento), T1 Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado), T1

0 Haloperidol Decanoate (inyección), T1 Haloperidol Lactate (inyección), T1 Harvoni (tableta), T1 Havrix (inyección), T1 Hectorol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula), T1 Heparin Sodium (inyección), T1 Heparin Sodium/D5W (inyección), T1 HepatAmine (inyección), T1 Hepsera (tableta), T1 Herceptin (inyección), T1 Hetlioz (cápsula), T1 Hexalen (cápsula), T1 Hiberix (inyección), T1 Humalog Cartridge (inyección), T1 Humalog KwikPen (inyección), T1 Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección), T1 Humalog Mix 50/50 Vial (inyección), T1 Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección), T1 Humalog Mix 75/25 Vial (inyección), T1 Humalog Vial (inyección), T1 Humatrope (inyección), T1 Humatrope Combo Pack (inyección), T1 Humira (inyección), T1 Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección), T1 Humira Pen (inyección), T1 Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección), T1

Humulin 70/30 KwikPen (inyección), T1 Humulin 70/30 Vial (inyección), T1 Humulin N KwikPen (inyección), T1 Humulin N Vial (inyección), T1 Humulin R U-500 KwikPen (inyección), T1 Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección), T1 Humulin R Vial (inyección), T1 Hycamtin (inyección), T1 Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), T1 Hydralazine HCl (20mg/ml inyección), T1 Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), T1 Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral), T1 Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), T1 Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta), T1 Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento), T1 Hydrocortisone (100mg/ 60ml enema), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción), T1 Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento), T1 Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento), T1 Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica), T1 Hydromorphone HCl (10mg/ ml inyección, 50mg/5ml inyección), T1 Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido), T1 Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata), T1 Hydromorphone HCl (2mg/ ml inyección), T1 Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias), T1 Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias), T1 Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias), T1 Hydroxychloroquine Sulfate (tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

63

0 Hydroxyprogesterone Caproate (inyección), T1 Hydroxyurea (cápsula), T1 Hydroxyzine HCl (10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 10mg/5ml jarabe), T1 Hydroxyzine HCl (25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección), T1 Hydroxyzine Pamoate (cápsula), T1

I IPOL Inactivated IPV (inyección), T1 Ibandronate Sodium (150mg tableta), T1 Ibandronate Sodium (3mg/ 3ml inyección), T1 Ibrance (cápsula), T1 Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), T1 Iclusig (15mg tableta), T1 Iclusig (45mg tableta), T1 Idamycin PFS (inyección), T1 Idarubicin HCl (inyección), T1 Ifosfamide (inyección), T1 Ilaris (inyección), T1 Ilevro (suspensión), T1 Ilotycin (ungüento oftálmico), T1 Imatinib Mesylate (tableta), T1 Imbruvica (cápsula), T1 Imipenem/Cilastatin (inyección), T1 Imipramine HCl (tableta), T1 Imipramine Pamoate (cápsula), T1 Imiquimod (crema), T1

Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección), T1 Increlex (inyección), T1 Incruse Ellipta (polvo en aerosol), T1 Indapamide (tableta), T1 Infanrix (inyección), T1 Inlyta (tableta), T1 Insulin Syringes, Needles, T1 Intelence (tableta), T1 Intralipid (inyección), T1 Intron A (inyección), T1 Intron A w/Diluent (inyección), T1 Introvale (tableta), T1 Invanz (inyección), T1 Invega Sustenna (117mg/ 0.75ml inyección, 156mg/ ml inyección, 234mg/ 1.5ml inyección, 78mg/ 0.5ml inyección), T1 Invega Sustenna (39mg/ 0.25ml inyección), T1 Invega Trinza (inyección), T1 Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta), T1 Invokamet (tableta), T1 Invokana (tableta), T1 Ionosol-B/Dextrose 5% (inyección), T1 Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección), T1 Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar), T1 Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal), T1 Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate (solución para inhalar), T1 Irbesartan (tableta), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 64

Irbesartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Iressa (tableta), T1 Irinotecan (inyección), T1 Isentress (100mg paquete, 100mg tableta masticable, 400mg tableta), T1 Isentress (25mg tableta masticable), T1 Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección), T1 Isolyte-S (inyección), T1 Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta), T1 Isoniazid (100mg/ml inyección, 50mg/5ml jarabe), T1 Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata), T1 Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada), T1 Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata), T1 Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Isotonic Gentamicin (inyección), T1 Istodax (inyección), T1 Itraconazole (cápsula), T1 Ivermectin (tableta), T1 Ixiaro (inyección), T1

J Jadenu (tableta), T1 Jakafi (tableta), T1 Jantoven (tableta), T1 Janumet (tableta de liberación inmediata), T1

0 Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Januvia (tableta), T1 Jardiance (tableta), T1 Jentadueto (tableta), T1 Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Jevtana (inyección), T1 Jinteli (tableta), T1 Jolivette (tableta), T1 Jublia (solución externa), T1 Juleber (tableta), T1 Junel 1.5/30 (tableta), T1 Junel 1/20 (tableta), T1 Junel Fe 1.5/30 (tableta), T1 Junel Fe 1/20 (tableta), T1 Junel Fe 24 (tableta), T1 Juxtapid (cápsula), T1

K KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección), T1 KCl 0.15%/D5W/LR (inyección), T1 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección), T1 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% (inyección), T1 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección), T1 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección), T1 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección), T1 Kadcyla (inyección), T1 Kaitlib Fe (tableta masticable), T1 Kaletra (100mg-25mg tableta, 400mg-100mg/ 5ml solución oral), T1

Kaletra (200mg-50mg tableta), T1 Kalydeco (150mg tableta), T1 Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete), T1 Kanuma (inyección), T1 Kariva (tableta), T1 Kelnor 1/35 (tableta), T1 Kenalog-10 (inyección), T1 Kenalog-40 (inyección), T1 Kepivance (inyección), T1 Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta), T1 Ketoconazole (2% espuma), T1 Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata), T1 Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica), T1 Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ ml inyección, 60mg/2ml inyección), T1 Keytruda (inyección), T1 Kimidess (tableta), T1 Kineret (inyección), T1 Kionex (polvo), T1 Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada), T1 Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada), T1 Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada), T1 Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada), T1 Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada), T1 Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Korlym (tableta), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble), T1 Kynamro (inyección), T1

L LARIN 1.5/30 (tableta), T1 LARIN 1/20 (tableta), T1 LARIN Fe 1.5/30 (tableta), T1 LARIN Fe 1/20 (tableta), T1 Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta), T1 Labetalol HCl (5mg/ml inyección), T1 Lacrisert (insertable), T1 Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex (inyección), T1 Lactated Ringers Irrigation (solución), T1 Lactated Ringers Viaflex (inyección), T1 Lactulose (solución oral), T1 Lamisil (125mg paquete, 187.5mg paquete), T1 Lamivudine (100mg tableta), T1 Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta), T1 Lamivudine/Zidovudine (tableta), T1 Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata), T1 Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable), T1

Letra normal = medicamento genérico

65

0 Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta), T1 Lantus SoloStar (inyección), T1 Lantus Vial (inyección), T1 Lastacaft (solución oftálmica), T1 Latanoprost (solución oftálmica), T1 Latuda (tableta), T1 Layolis Fe (tableta masticable), T1 Leena (tableta), T1 Leflunomide (tableta), T1 Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento), T1 Lessina (tableta), T1 Letairis (tableta), T1 Letrozole (tableta), T1 Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección), T1 Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta), T1 Leukeran (tableta), T1 Leukine (inyección), T1 Leuprolide Acetate (inyección), T1 Levalbuterol (solución para nebulizador), T1 Levemir FlexTouch (inyección), T1 Levemir Vial (inyección), T1 Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral), T1

Levetiracetam (1000mg/ 100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml inyección), T1 Levetiracetam (500mg/5ml inyección), T1 Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Levobunolol HCl (solución oftálmica), T1 Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta), T1 Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta), T1 Levofloxacin (0.5% solución oftálmica), T1 Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta), T1 Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral), T1 Levofloxacin in D5W (inyección), T1 Levoleucovorin Calcium (inyección), T1 Levonest (tableta), T1 Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta), T1 Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta), T1 Levora 0.15/30-28 (tableta), T1 Levorphanol Tartrate (tableta), T1 Levothyroxine Sodium (100mcg inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 66

Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta), T1 Levoxyl (tableta), T1 Lexiva (50mg/ml suspensión), T1 Lexiva (700mg tableta), T1 Lialda (tableta de partículas de liberación retardada), T1 Lidocaine (5% ungüento), T1 Lidocaine (5% parche), T1 Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% inyección), T1 Lidocaine HCl (4% solución externa), T1 Lidocaine HCl (gel), T1 Lidocaine Viscous (solución), T1 Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema), T1 Lincomycin HCl (inyección), T1 Lindane (champú), T1 Linezolid (100mg/5ml suspensión), T1 Linezolid (600mg tableta), T1 Linezolid (600mg/300ml inyección), T1 Linzess (cápsula), T1 Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección), T1 Lioresal Intrathecal (10mg/ 5ml inyección), T1 Liothyronine Sodium (10mcg/ ml inyección), T1

0 Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta), T1 Lisinopril (tableta), T1 Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Lithium (solución oral), T1 Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata), T1 Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada), T1 Lithostat (tableta), T1 Lomedia 24 Fe (tableta), T1 Lonsurf (tableta), T1 Loperamide HCl (cápsula), T1 Lorazepam (tableta), T1 Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado), T1 Lorcet (tableta), T1 Lorcet Plus (tableta), T1 Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), T1 Loryna (tableta), T1 Losartan Potassium (tableta), T1 Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión), T1 Lotronex (tableta), T1 Lovastatin (tableta de liberación inmediata), T1 Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula), T1

Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula), T1 Lumigan (solución oftálmica), T1 Lumizyme (inyección), T1 Lupaneta Pack (paquete), T1 Lupron Depot (inyección), T1 Lupron Depot-PED (inyección), T1 Lutera (tableta), T1 Lynparza (cápsula), T1 Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral), T1 Lysodren (tableta), T1 Lyza (tableta), T1

M M-M-R II (inyección), T1 MENHIBRIX (inyección), T1 Magnesium Sulfate (1gm/ 2ml-50% inyección), T1 Magnesium Sulfate (5gm/ 10ml-50% inyección), T1 Makena (inyección), T1 Malathion (loción), T1 Maprotiline HCl (tableta), T1 Marlissa (tableta), T1 Marplan (tableta), T1 Matulane (cápsula), T1 Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Meclizine HCl (tableta), T1 Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta), T1 Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección), T1 Mefloquine HCl (tableta), T1 Megace ES (suspensión), T1 Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión), T1 Megestrol Acetate (625mg/ 5ml suspensión), T1 Mekinist (tableta), T1 Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta), T1 Meloxicam (7.5mg/5ml suspensión), T1 Melphalan HCl (inyección), T1 Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ ml solución oral), T1 Memantine HCl Titration Pak (tableta), T1 Menactra (inyección), T1 Menest (tableta), T1 Menomune-A/C/Y/W-135 (inyección), T1 Mentax (crema), T1 Menveo (inyección), T1 Mepron (suspensión), T1 Mercaptopurine (tableta), T1 Meropenem (inyección), T1 Mesalamine (paquete), T1 Mesna (inyección), T1 Mesnex (400mg tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

67

0 Mestinon (60mg/5ml jarabe), T1 Metadate ER (tableta de liberación prolongada), T1 Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe), T1 Metformin HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico), T1 Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/ 5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), T1 Methadone HCl (10mg/ml inyección), T1 Methazolamide (tableta), T1 Methenamine Hippurate (tableta), T1 Methimazole (tableta), T1 Methotrexate (tableta), T1 Methotrexate Sodium (inyección), T1 Methoxsalen (cápsula), T1 Methscopolamine Bromide (tableta), T1 Methyclothiazide (tableta), T1 Methyldopa (tableta), T1 Methyldopa/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Methyldopate HCl (inyección), T1 Methylergonovine Maleate (tableta), T1

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico), T1 Methylphenidate HCl (10mg/ 5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), T1 Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada), T1 Methylprednisolone (tableta), T1 Methylprednisolone Acetate (inyección), T1 Methylprednisolone Dose Pack (tableta paquete de tratamiento), T1 Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección), T1 Metipranolol (solución oftálmica), T1 Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta), T1 Metoclopramide HCl (5mg/ 5ml solución oral), T1 Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección), T1 Metolazone (tableta), T1 Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata), T1 Metoprolol Tartrate (1mg/ml inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 68

Metoprolol/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción), T1 Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata), T1 Metronidazole Vaginal (gel), T1 Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección), T1 Mexiletine HCl (cápsula), T1 Miacalcin (200 unidades/ml inyección), T1 Miconazole 3 (supositorio), T1 Microgestin 1.5/30 (tableta), T1 Microgestin 1/20 (tableta), T1 Microgestin Fe (tableta), T1 Microgestin Fe 1.5/30 (tableta), T1 Midodrine HCl (tableta), T1 Migergot (supositorio), T1 Miglitol (tableta), T1 Minitran (parche 24 horas), T1 Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata), T1 Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata), T1 Minoxidil (tableta), T1

0 Mirtazapine (tableta de liberación inmediata), T1 Mirtazapine ODT (tableta dispersable), T1 Mirvaso (gel), T1 Misoprostol (tableta), T1 Mitomycin (inyección), T1 Mitoxantrone HCl (inyección), T1 Modafinil (tableta), T1 Moexipril HCl (15mg tableta), T1 Moexipril HCl (7.5mg tableta), T1 Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Molindone HCl (tableta), T1 Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento), T1 Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión), T1 MonoNessa (tableta), T1 Montelukast Sodium (10mg tableta), T1 Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable), T1 Morphine Sulfate (100mg/ 5ml solución oral, 10mg/ 5ml solución oral, 20mg/ 5ml solución oral), T1 Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección), T1 Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata), T1 Morphine Sulfate (2mg/ml inyección), T1

Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico), T1 Moxeza (solución oftálmica), T1 Moxifloxacin HCl (400mg tableta), T1 Moxifloxacin HCl (400mg/ 250ml inyección), T1 Mozobil (inyección), T1 Multaq (tableta), T1 Mupirocin (2% crema), T1 Mupirocin (2% ungüento), T1 Mustargen (inyección), T1 Myalept (inyección), T1 Mycamine (100mg inyección), T1 Mycamine (50mg inyección), T1 Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión), T1 Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta), T1 Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada), T1 Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1

N Nabumetone (tableta), T1 Nadolol (tableta), T1 Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Nadolol/Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta), T1 Nafcillin Sodium (10gm inyección), T1 Nafcillin Sodium (1gm inyección), T1 Naftifine HCl (1% crema), T1 Naftifine HCl (2% crema), T1 Naftin (1% gel, 2% gel), T1 Naglazyme (inyección), T1 Nalbuphine HCl (inyección), T1 Naloxone HCl (inyección), T1 Naltrexone HCl (tableta), T1 Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Naphazoline HCl (solución oftálmica), T1 Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata), T1 Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (ECNaprosyn genérico), T1 Naratriptan HCl (tableta), T1 Narcan (líquido), T1 Nasonex (suspensión), T1 Natacyn (suspensión), T1 Nateglinide (tableta), T1 Natpara (inyección), T1 Nebupent (solución para inhalar), T1 Necon 0.5/35-28 (tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

69

0 Necon 1/35 (tableta), T1 Necon 1/50-28 (tableta), T1 Necon 10/11-28 (tableta), T1 Necon 7/7/7 (tableta), T1 Nefazodone HCl (tableta), T1 Neomycin Sulfate (tableta), T1 Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin (ungüento), T1 Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación), T1 Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico), T1 Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica), T1 Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin (solución oftálmica), T1 Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica), T1 Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica), T1 Nephramine (inyección), T1 Neulasta (inyección), T1 Neupogen (inyección), T1 Neupro (parche 24 horas), T1 Nevanac (suspensión), T1 Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata), T1 Nevirapine (50mg/5ml suspensión), T1 Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Nexavar (tableta), T1

Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete), T1 Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada), T1 Niacin ER (tableta de liberación prolongada), T1 Niacor (tableta), T1 Nicardipine HCl (2.5mg/ml inyección), T1 Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula), T1 Nicotrol Inhaler, T1 Nifedical XL (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Nikki (tableta), T1 Nilandron (tableta), T1 Nimodipine (cápsula), T1 Ninlaro (cápsula), T1 Nipent (inyección), T1 Nitro-Bid (ungüento), T1 Nitrofurantoin (suspensión), T1 Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico), T1 Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico), T1 Nitroglycerin (inyección), T1 Nitroglycerin Lingual (solución translingual), T1 Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas), T1 Nitrostat (tableta sublingual), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 70

Nora-BE (tableta), T1 Norditropin FlexPro (inyección), T1 Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate (tableta masticable), T1 Norethindrone (tableta), T1 Norethindrone Acetate (tableta), T1 Norethindrone Acetate/ Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta), T1 Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta), T1 Norlyroc (tableta), T1 Normosol-M in D5W (inyección), T1 Normosol-R (inyección), T1 Normosol-R in D5W (inyección), T1 Northera (cápsula), T1 Nortrel 0.5/35 (28) (tableta), T1 Nortrel 1/35 (tableta), T1 Nortrel 7/7/7 (tableta), T1 Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral), T1 Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral), T1 Novarel (inyección), T1 Noxafil (100mg tableta de liberación retardada), T1 Noxafil (40mg/ml suspensión), T1 Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Nuedexta (cápsula), T1 Nulojix (inyección), T1 Nuplazid (tableta), T1

0 Nutrilipid (inyección), T1 Nutropin AQ (inyección), T1 NuvaRing (anillo), T1 Nyamyc (polvo), T1 Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta), T1 Nystop (polvo), T1

O ONMEL (tableta), T1 Ocella (tableta), T1 Octagam (inyección), T1 Octreotide Acetate (1000mcg/ml inyección), T1 Octreotide Acetate (100mcg/ ml inyección, 200mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 50mcg/ml inyección), T1 Odefsey (tableta), T1 Odomzo (cápsula), T1 Ofev (cápsula), T1 Ofloxacin (0.3% solución oftálmica), T1 Ofloxacin (0.3% solución ótica, 400mg tableta), T1 Ogestrel (tableta), T1 Olanzapine (10mg inyección), T1 Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata), T1 Olanzapine ODT (tableta dispersable), T1 Olopatadine HCl (solución oftálmica), T1

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico), T1 Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada), T1 Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada), T1 Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta), T1 Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección), T1 Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral), T1 Ondansetron ODT (tableta dispersable), T1 Onfi (10mg tableta, 20mg tableta), T1 Onfi (2.5mg/ml suspensión), T1 Onglyza (tableta), T1 Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias), T1 Opdivo (inyección), T1 Opsumit (tableta), T1 Orencia (125mg/ml inyección, 250mg inyección), T1 Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada), T1 Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada), T1 Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Orfadin (10mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión), T1 Orkambi (tableta), T1 Orphenadrine Citrate (inyección), T1 Orsythia (tableta), T1 Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta), T1 Oxacillin Sodium (10gm inyección), T1 Oxacillin Sodium (2gm inyección), T1 Oxaliplatin (inyección), T1 Oxandrolone (10mg tableta), T1 Oxandrolone (2.5mg tableta), T1 Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta), T1 Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión), T1 Oxiconazole Nitrate (crema), T1 Oxistat (1% crema, 1% loción), T1 Oxsoralen Ultra (cápsula), T1 Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe), T1 Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado), T1

Letra normal = medicamento genérico

71

0 Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), T1 Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral), T1 Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), T1 Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral), T1 Oxycodone/Aspirin (tableta), T1 Oxycodone/Ibuprofen (tableta), T1

P PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico), T1 PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico), T1 PRUDOXIN (crema), T1 Pacerone (200mg tableta), T1 Paclitaxel (inyección), T1 Paliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Pamidronate Disodium (inyección), T1 Panretin (gel), T1 Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada), T1

Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula), T1 Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección), T1 Paricalcitol (4mcg cápsula), T1 Paromomycin Sulfate (cápsula), T1 Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Paser (paquete), T1 Pataday (solución oftálmica), T1 Patanol (solución oftálmica), T1 Paxil (10mg/5ml suspensión), T1 Pazeo (solución oftálmica), T1 Pedvax HIB (inyección), T1 PegIntron (inyección), T1 PegIntron REDIPEN (inyección), T1 Peganone (tableta), T1 Pegasys (inyección), T1 Pegasys ProClick (inyección), T1 Penicillin G Potassium (inyección), T1 Penicillin G Procaine (inyección), T1 Penicillin G Sodium (inyección), T1 Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta), T1 Pentam 300 (inyección), T1 Pentasa (cápsula de liberación prolongada), T1 Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 72

Perforomist (solución para nebulizador), T1 Perindopril Erbumine (tableta), T1 Periogard (solución), T1 Perjeta (inyección), T1 Permethrin (crema), T1 Perphenazine (tableta), T1 Phenadoz (supositorio), T1 Phenelzine Sulfate (tableta), T1 Phenergan (12.5mg supositorio, 25mg supositorio), T1 Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico), T1 Phenoxybenzamine HCl (cápsula), T1 Phenytek (cápsula), T1 Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable), T1 Phenytoin Sodium (inyección), T1 Phenytoin Sodium Extended (cápsula), T1 PhosLo (cápsula), T1 Phoslyra (solución oral), T1 Phospholine Iodide (solución oftálmica), T1 Physiolyte (solución de irrigación), T1 Physiosol Irrigation (solución), T1 Picato (gel), T1 Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica), T1

0 Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta), T1 Pimozide (tableta), T1 Pimtrea (tableta), T1 Pindolol (tableta), T1 Pioglitazone HCl (tableta), T1 Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta), T1 Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta), T1 Piperacillin/Tazobactam (inyección), T1 Pirmella 1/35 (tableta), T1 Piroxicam (cápsula), T1 Plasma-Lyte A (inyección), T1 Plasma-Lyte-148 (inyección), T1 Plasma-Lyte-56/D5W (inyección), T1 Plenamine (inyección), T1 Podofilox (solución externa), T1 Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico), T1 Polymyxin B Sulfate (inyección), T1 Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica), T1 Pomalyst (cápsula), T1 Portia-28 (tableta), T1 Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral), T1 Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección), T1 Potassium Chloride (2meq/ml inyección), T1

Potassium Chloride 0.15% / NaCl 0.45% Viaflex (inyección), T1 Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% (inyección), T1 Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% (inyección), T1 Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9% (inyección), T1 Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% (inyección), T1 Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% (inyección), T1 Potassium Chloride 0.3%/ D5W (inyección), T1 Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada), T1 Potassium Chloride ER Microencapsulated (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada), T1 Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada), T1 Potiga (tableta), T1 Pradaxa (cápsula), T1 Praluent (inyección), T1 Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata), T1 Pravastatin Sodium (tableta), T1 Prazosin HCl (cápsula), T1 Pred Mild (suspensión), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Pred-G (suspensión), T1 Pred-G S.O.P. (ungüento), T1 Prednicarbate (0.1% crema), T1 Prednicarbate (0.1% ungüento), T1 Prednisolone Acetate (solución oftálmica), T1 Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica), T1 Prednisolone Sodium Phosphate (15mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), T1 Prednisone (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta), T1 Prednisone (5mg/5ml solución oral), T1 Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado), T1 Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección), T1 Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta), T1 Premarin (crema vaginal), T1 Premasol (inyección), T1 Premphase (tableta), T1 Prempro (tableta), T1 Prevalite (polvo), T1 Previfem (tableta), T1 Prezcobix (tableta), T1 Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), T1

Letra normal = medicamento genérico

73

0 Prezista (75mg tableta), T1 Priftin (tableta), T1 Prilosec (10mg paquete, 2.5mg paquete), T1 Primaquine Phosphate (tableta), T1 Primidone (tableta), T1 Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Privigen (inyección), T1 ProAir HFA (solución en aerosol), T1 ProAir RespiClick (polvo en aerosol), T1 ProQuad (inyección), T1 Probenecid (tableta), T1 Probenecid/Colchicine (tableta), T1 Procainamide HCl (inyección), T1 Procalamine (inyección), T1 Prochlorperazine (supositorio), T1 Prochlorperazine Edisylate (inyección), T1 Prochlorperazine Maleate (tableta), T1 Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección), T1 Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección), T1 Procto-Med HC (crema), T1 Procto-Pak (crema), T1 Proctosol HC (crema), T1 Proctozone-HC (crema), T1 Procysbi (cápsula de liberación retardada), T1 Progesterone (cápsula), T1

Proglycem (suspensión), T1 Prograf (5mg/ml inyección), T1 Prolastin-C (inyección), T1 Prolensa (solución oftálmica), T1 Proleukin (inyección), T1 Prolia (inyección), T1 Promacta (tableta), T1 Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección), T1 Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe), T1 Promethegan (25mg supositorio), T1 Propafenone HCl (tableta), T1 Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas), T1 Proparacaine HCl (solución oftálmica), T1 Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral), T1 Propranolol HCl (1mg/ml inyección), T1 Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 74

Propranolol/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Propylthiouracil (tableta), T1 Prosol (inyección), T1 Protriptyline HCl (tableta), T1 Pulmozyme (solución para inhalar), T1 Purixan (suspensión), T1 Pyrazinamide (tableta), T1 Pyridostigmine Bromide (180mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta), T1

Q Quadracel (inyección), T1 Quasense (tableta), T1 Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata), T1 Quinapril HCl (tableta), T1 Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Quinidine Gluconate (inyección), T1 Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada), T1 Quinidine Sulfate (tableta), T1 Quinine Sulfate (cápsula), T1 R RAVICTI (líquido), T1 Rabavert (inyección), T1 Raloxifene HCl (tableta), T1 Ramipril (cápsula), T1 Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta), T1 Ranitidine HCl (150mg/6ml inyección, 15mg/ml jarabe), T1 Rapaflo (cápsula), T1

0 Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral), T1 Rebif (inyección), T1 Rebif Rebidose (inyección), T1 Rebif Rebidose Titration Pack (inyección), T1 Rebif Titration Pack (inyección), T1 Reclipsen (tableta), T1 Recombivax HB (inyección), T1 Regranex (gel), T1 Relenza Diskhaler (polvo en aerosol), T1 Relistor (inyección), T1 Remicade (inyección), T1 Remodulin (inyección), T1 Renagel (tableta), T1 Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta), T1 Repaglinide (tableta), T1 Repaglinide/Metformin HCl (tableta), T1 Repatha (inyección), T1 Repatha SureClick (inyección), T1 Rescriptor (tableta), T1 Restasis (emulsión), T1 Retrovir IV Infusion (inyección), T1 Revatio (10mg/12.5ml inyección), T1 Revatio (20mg tableta), T1 Revlimid (cápsula), T1 Rexulti (tableta), T1 Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete), T1

Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta), T1 Ribavirin (200mg tableta), T1 Ridaura (cápsula), T1 Rifabutin (cápsula), T1 Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula), T1 Rifampin (600mg inyección), T1 Rifater (tableta), T1 Rilutek (tableta), T1 Riluzole (tableta), T1 Rimantadine HCl (tableta), T1 Ringers Injection, T1 Ringers Irrigation (solución), T1 Riomet (solución oral), T1 Risedronate Sodium (tableta), T1 Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección), T1 Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección), T1 Risperidone (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata, 2mg tableta de liberación inmediata, 3mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata), T1 Risperidone (1mg/ml solución oral), T1 Risperidone ODT (tableta dispersable), T1 Rituxan (inyección), T1 Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas), T1 Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata), T1 Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable), T1 Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Rosuvastatin Calcium (tableta), T1 RotaTeq (solución oral), T1 Rotarix (suspensión), T1 Roweepra (tableta), T1 Rozerem (tableta), T1 Ruconest (inyección), T1

S SSD (crema), T1 Sabril (500mg paquete, 500mg tableta), T1 Saizen (inyección), T1 Samsca (tableta), T1 Sancuso (parche), T1 Sandimmune (100mg cápsula), T1 Sandimmune (100mg/ml solución oral), T1 Sandostatin LAR Depot (inyección), T1 Santyl (ungüento), T1 Saphris (tableta sublingual), T1 Savella (tableta), T1 Savella Titration Pack, T1 Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta), T1 Selenium Sulfide (loción), T1 Selzentry (tableta), T1 Sensipar (30mg tableta), T1 Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta), T1 Serevent Diskus (polvo en aerosol), T1

Letra normal = medicamento genérico

75

0 Seroquel XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Serostim (inyección), T1 Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), T1 Sertraline HCl (20mg/ml concentrado), T1 Setlakin (tableta), T1 sfRowasa (enema), T1 Sharobel (tableta), T1 Signifor (inyección), T1 Sildenafil (10mg/12.5ml inyección), T1 Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico), T1 Silver Sulfadiazine (crema), T1 Simbrinza (suspensión), T1 Simponi (inyección), T1 Simponi Aria (inyección), T1 Simulect (inyección), T1 Simvastatin (tableta), T1 Sirolimus (0.5mg tableta, 1mg tableta), T1 Sirolimus (2mg tableta), T1 Sirturo (tableta), T1 Sodium Chloride (0.9% inyección), T1 Sodium Chloride (2.5meq/ ml inyección, 3% inyección, 5% inyección), T1 Sodium Chloride 0.45% Viaflex (inyección), T1 Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación), T1 Sodium Fluoride (tableta), T1 Sodium Lactate (inyección), T1 Sodium Phenylbutyrate (polvo), T1

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión), T1 Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica), T1 Solaraze (gel), T1 Soltamox (solución oral), T1 Solu-Cortef (inyección), T1 Solu-Medrol (2gm inyección), T1 Somatuline Depot (inyección), T1 Somavert (inyección), T1 Soriatane (cápsula), T1 Sotalol HCl (AF) (tableta), T1 Sotalol HCl (tableta), T1 Sovaldi (tableta), T1 Spiriva HandiHaler (cápsula), T1 Spiriva Respimat (solución en aerosol), T1 Spironolactone (tableta), T1 Spironolactone/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Sporanox (10mg/ml solución oral), T1 Sprintec 28 (tableta), T1 Spritam (tableta desintegrante soluble), T1 Sprycel (tableta), T1 Sronyx (tableta), T1 Stalevo 100 (tableta), T1 Stalevo 125 (tableta), T1 Stalevo 150 (tableta), T1 Stalevo 200 (tableta), T1 Stalevo 50 (tableta), T1 Stalevo 75 (tableta), T1 Stavudine (15mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 1mg/ml solución oral), T1 Stelara (inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 76

Sterile Water Irrigation (solución), T1 Stiolto Respimat (solución en aerosol), T1 Stivarga (tableta), T1 Strattera (cápsula), T1 Strensiq (inyección), T1 Streptomycin Sulfate (inyección), T1 Stribild (tableta), T1 Suboxone (película), T1 Sucraid (solución oral), T1 Sucralfate (tableta), T1 Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica), T1 Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica), T1 Sulfadiazine (tableta), T1 Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta), T1 Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección), T1 Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS (tableta), T1 Sulfamylon (85mg/gm crema), T1 Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata), T1 Sulindac (tableta), T1 Sumatriptan (solución nasal), T1 Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), T1

0 Sumatriptan Succinate (6mg/ 0.5ml inyección), T1 Sumatriptan Succinate Refill (inyección), T1 Sumavel DosePro (inyección), T1 Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable), T1 Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión), T1 Suprep Bowel Prep (solución oral), T1 Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta), T1 Sustiva (50mg cápsula), T1 Sutent (cápsula), T1 Sylatron (inyección), T1 Sylvant (inyección), T1 Symbicort (aerosol), T1 SymlinPen 120 (inyección), T1 SymlinPen 60 (inyección), T1 Synagis (inyección), T1 Synarel (solución nasal), T1 Synercid (inyección), T1 Synjardy (tableta), T1 Synribo (inyección), T1 Synthroid (tableta), T1 Syprine (cápsula), T1

T TOBI (solución para nebulizador), T1 TOBI Podhaler (cápsula), T1 TPN Electrolytes (inyección), T1 Tabloid (tableta), T1 Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento), T1

Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula), T1 Tafinlar (cápsula), T1 Tagrisso (tableta), T1 Tamiflu (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión), T1 Tamoxifen Citrate (tableta), T1 Tamsulosin HCl (cápsula), T1 Tarceva (tableta), T1 Targretin (1% gel), T1 Tarina Fe 1/20 (tableta), T1 Tasigna (cápsula), T1 Taxotere (inyección), T1 Tazicef (inyección), T1 Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema), T1 Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Tecentriq (inyección), T1 Tecfidera (cápsula de liberación retardada), T1 Tecfidera Starter Pack, T1 Telmisartan (tableta), T1 Telmisartan/Amlodipine (tableta), T1 Telmisartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula), T1 Tenivac (inyección), T1 Terazosin HCl (cápsula), T1 Terbinafine HCl (tableta), T1 Terbutaline Sulfate (1mg/ml inyección), T1 Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio), T1 Testosterone Cypionate (inyección), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Testosterone Enanthate (inyección), T1 Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección), T1 Tetrabenazine (tableta), T1 Tetracycline HCl (cápsula), T1 Thalomid (cápsula), T1 Theophylline (solución oral), T1 Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 450mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Thioridazine HCl (tableta), T1 Thiotepa (inyección), T1 Thiothixene (cápsula), T1 Thymoglobulin (inyección), T1 Tiagabine HCl (tableta), T1 Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica), T1 Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta), T1 Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución), T1 Tinidazole (tableta), T1 Tivicay (10mg tableta), T1 Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta), T1 Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta), T1 Tobradex (ungüento oftálmico), T1

Letra normal = medicamento genérico

77

0 Tobradex ST (suspensión oftálmica), T1 Tobramycin (solución para nebulizador), T1 Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica), T1 Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección), T1 Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica), T1 Tobrex (0.3% ungüento oftálmica), T1 Tolcapone (tableta), T1 Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata), T1 Toposar (inyección), T1 Topotecan HCl (inyección), T1 Torisel (inyección), T1 Torsemide (tableta), T1 Toujeo SoloStar (inyección), T1 Tracleer (tableta), T1 Tradjenta (tableta), T1 Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata), T1

Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico), (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ryzolt genérico), T1 Tramadol HCl/ Acetaminophen (tableta), T1 Trandolapril (tableta), T1 Tranexamic Acid (1000mg/ 10ml inyección), T1 Tranexamic Acid (650mg tableta), T1 Transderm-Scop (parche 72 horas), T1 Tranylcypromine Sulfate (tableta), T1 Travasol (inyección), T1 Travatan Z (solución oftálmica), T1 Travoprost (solución oftálmica), T1 Trazodone HCl (tableta), T1 Treanda (inyección), T1 Trecator (tableta), T1 Trelstar Mixject (inyección), T1 Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema), T1 Tretinoin (10mg cápsula), T1 Tretinoin Microsphere (gel), T1 Trexall (tableta), T1 Trezix (cápsula), T1 Tri-Legest Fe (tableta), T1 Tri-Lo-Estarylla (tableta), T1 Tri-Lo-Sprintec (tableta), T1 Tri-Previfem (tableta), T1 Tri-Sprintec (tableta), T1 TriLyte (solución oral), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 78

Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento), T1 Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción), T1 Triamcinolone in Orabase (pasta), T1 Triamterene/ Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta), T1 Tribenzor (tableta), T1 Triderm (crema), T1 Trifluoperazine HCl (tableta), T1 Trifluridine (solución oftálmica), T1 Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta), T1 Trimethoprim (tableta), T1 Trimipramine Maleate (cápsula), T1 Trinessa (tableta), T1 Trintellix (tableta), T1 Trisenox (inyección), T1 Triumeq (tableta), T1 Trivora-28 (tableta), T1 Trizivir (tableta), T1 Trophamine (10% inyección), T1 Trulicity (inyección), T1 Trumenba (inyección), T1 Truvada (tableta), T1 Twinrix (inyección), T1 Tybost (tableta), T1 Tygacil (inyección), T1 Tykerb (tableta), T1 Typhim Vi (inyección), T1

0 Tysabri (inyección), T1 Tyvaso (solución para inhalar), T1 Tyzeka (tableta), T1

U Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Uloric (tableta), T1 Unithroid (tableta), T1 Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta, 300mg cápsula), T1 Uvadex (inyección), T1 V VAQTA (inyección), T1 VP-PNV-DHA (cápsula), T1 VPRIV (inyección), T1 Vagifem (tableta), T1 Valacyclovir HCl (tableta), T1 Valchlor (gel), T1 Valcyte (450mg tableta), T1 Valcyte (50mg/ml solución oral), T1 Valganciclovir (tableta), T1 Valproate Sodium (100mg/ml inyección), T1 Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe), T1 Valsartan (tableta), T1 Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), T1 Vancocin HCl (cápsula), T1 Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección), T1 Vancomycin HCl (125mg cápsula, 250mg cápsula), T1 Vandazole (gel), T1 Varivax (inyección), T1

Varizig (inyección), T1 Vascepa (cápsula), T1 Vectibix (inyección), T1 Velcade (inyección), T1 Velivet (tableta), T1 Velphoro (tableta masticable), T1 Venclexta (100mg tableta), T1 Venclexta (10mg tableta, 50mg tableta), T1 Venclexta Starting Pack (tableta paquete de tratamiento), T1 Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata), T1 Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Ventavis (solución para inhalar), T1 Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata), T1 Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada), T1 Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), T1 Versacloz (suspensión), T1 Vesicare (tableta), T1 Vestura (tableta), T1 Vexol (suspensión), T1 Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión), T1 Vibramycin (50mg/5ml jarabe), T1 Victoza (inyección), T1 Vidaza (inyección), T1 Videx Pediatric (solución oral), T1 Vienva (tableta), T1 Vigamox (solución oftálmica), T1 Viibryd (tableta), T1 Viibryd Starter Pack (paquete), T1

Letra normal = medicamento genérico

79

0 Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral), T1 Vimpat (200mg/20ml inyección), T1 Vinblastine Sulfate (inyección), T1 Vincasar PFS (inyección), T1 Vincristine Sulfate (inyección), T1 Vinorelbine Tartrate (inyección), T1 Viracept (tableta), T1 Virazole (solución para inhalar), T1 Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo), T1 Vitekta (tableta), T1 Vivitrol (inyección), T1 Voltaren (gel), T1 Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión), T1 Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta), T1 Votrient (tableta), T1 Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula), T1 Vraylar (cápsula paquete de tratamiento), T1 Vyfemla (tableta), T1 Vytorin (tableta), T1 Vyvanse (cápsula), T1

W WYMZYA Fe (tableta masticable), T1 Warfarin Sodium (tableta), T1 Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta), T1 X Xalkori (cápsula), T1 Xarelto (tableta), T1 Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento), T1 Xeljanz (tableta), T1 Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), T1 Xenazine (tableta), T1 Xgeva (inyección), T1 Xifaxan (tableta), T1 Xolair (inyección), T1 Xtandi (cápsula), T1 Xulane (parche semanal), T1 Xyrem (solución oral), T1 Y YF-Vax (inyección), T1 Yervoy (inyección), T1 Z Zafirlukast (tableta), T1 Zaleplon (cápsula), T1 Zaltrap (inyección), T1 Zanosar (inyección), T1 Zarxio (inyección), T1 Zavesca (cápsula), T1 Zazole (crema), T1 Zelapar (tableta dispersable), T1 Zelboraf (tableta), T1 Zemaira (inyección), T1 Zemplar (2mcg/ml inyección), T1 Zemplar (5mcg/ml inyección), T1

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1 80

Zenchent (tableta), T1 Zenchent Fe (tableta masticable), T1 Zenpep (cápsula de liberación retardada), T1 Zepatier (tableta), T1 Zerbaxa (inyección), T1 Zetia (tableta), T1 Ziagen (20mg/ml solución oral), T1 Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe), T1 Zinecard (inyección), T1 Ziprasidone HCl (cápsula), T1 Zirgan (gel), T1 Zmax (suspensión), T1 Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección), T1 Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección), T1 Zolinza (cápsula), T1 Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), T1 Zomacton (10mg inyección), T1 Zometa (inyección), T1 Zonisamide (cápsula), T1 Zorbtive (inyección), T1 Zortress (tableta), T1 Zostavax (inyección), T1 Zovia 1/35E (tableta), T1 Zovia 1/50E (tableta), T1 Zyclara (crema), T1 Zyclara Pump (crema), T1 Zydelig (tableta), T1 Zyflo (tableta), T1 Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas), T1 Zykadia (cápsula), T1

0 Zyprexa Relprevv (inyección), T1

Zytiga (tableta), T1

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

81

Lista de medicamentos sin receta de Medicaid Si usted recibe beneficios completos de Medicaid mediante la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de Florida (Florida Agency for Health Care Administration, AHCA), este plan cubre medicamentos sin receta seleccionados que normalmente no están cubiertos por nuestro beneficio de la Parte D de Medicare. Los medicamentos sin receta de esta lista alfabética solo estarán cubiertos si usted tiene una receta de su médico. Si le recetan un medicamento de marca, se le dará la versión genérica del medicamento, si hay una disponible, a menos que su médico recete o indique lo contrario. Estos medicamentos sin receta tienen un copago de $0 según sea su categoría como beneficiario de Medicaid. Las recetas de estos medicamentos no se toman en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no se toma en cuenta para alcanzar la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si está recibiendo el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá ninguna cantidad de parte de este programa para pagar estos medicamentos.

A Acetaminophen tableta CR 650mg Active FE tableta 75-1.25mg Aquasol A (vitamina A) Aspirin tableta masticable 81mg Aspirin supositorio 300mg Aspirin supositorio 600mg Aspirin tableta 325mg Aspirin tableta de liberación retardada 325mg Aspirin tableta de liberación retardada 500mg Aspirin tableta de liberación retardada 81mg B B-Complex Vitamin inyección B-Complex w/C & Folic acid cap 1mg B12/L-Methylfolate/B6 tableta BP VIT 3 Plus cápsula Biferarx tableta

C Cal-mint tableta masticable 260mg Calcitrate tableta 950mg Calcium Acetate cápsula 667mg Calcium Acetate tableta 667mg Calcium Acetate tableta 668mg Calcium Carbonate (antiácido) tableta masticable 1,000mg Calcium Carbonate (antiácido) tableta masticable 500mg Calcium Carbonate (antiácido) tableta masticable 750mg Calcium Carbonate 648mg tableta Calcium Carbonate tableta masticable 260mg Calcium Carbonate polvo 800mg/2gm Calcium Carbonate suspensión 1250mg/5ml

Letra remarcada = medicamento de marca

Calcium Carbonate tableta 1250mg Calcium Carbonate tableta 600mg Calcium Citrate granules 760mg/3.5gm Calcium Citrate tableta 250mg Calcium Gluconate tableta 500mg Calcium Gluconate tableta 50mg Calcium Lactate tableta 100mg Calphron tableta 667mg Centratex cápsula Clotrimazole crema vaginal 1% Clotrimazole crema vaginal 2% Corvita tableta Corvita tableta 150mg Corvite FE tableta Corvite tableta

Letra normal = medicamento genérico 82

D Dialyvite 3000 tableta Dialyvite 5000 tableta Dialyvite 800 Iron tableta Dialyvite Supreme D tableta Dialyvite Zinc tableta Dialyvite tableta Drisdol cápsula E Enlyte softgel F FE 90 Plus tableta FE C Plus tableta Famotidine inyección 200mg/ 20mL Feraheme inyección Feriva 21-7 tableta Ferivafa cápsula Ferralet 90 Dual-Iron tableta Ferraplus 90 tableta Ferric Citrate 210mg Ferrous Fumarate Focalgin DSS tableta 90-1mg Folbic RF tableta Folic acid 1mg Folic acid 5mg/ml Folivane-F cápsula Foltrate tableta Fusion Plus cápsula G Genistein-Zinc Amino Acid Chelate-Vitamin D cápsula Guaifenesin líquido 100mg/ 5ml Guaifenesin líquido 200mg/ 5ml Guaifenesin jarabe 100mg/ 5ml Guaifenesin tableta 200mg Guaifenesin tableta 400mg

Guaifenesin tableta ER 1200mg Guaifenesin tableta SR 12HR 600mg

H Hematogen FA cápsula Hematogen Forte cápsula Hematogen cápsula Hemocye-F tableta Hemocyte Plus capsule Hydroxocobalamin inyección 1000mcg/ml I Iferex Forte cápsula 150mg Integra Plus cápsula Irospan 24/6 therapy pack K K-Phos Neutral tableta Kid's Mucinex Mini-Melts paquete L L-Methylfolate tableta L-methylfolate-MC NAC tableta L-methylfolate-MC tableta Levomefolate Algae cápsula 15-90mg Levomefolate Algae cápsula 7.5-90mg Loratadine tableta de desintegración rápida 10mg M Mephyton 5mg tableta Metafolbic Plus RF tableta Metafolbic Plus tableta Metafolbic tableta Methenamine-Hyos-Meth blue-Sod Phos-Phen Sal tableta 81.6mg Methylfol/CA ME-CBL tableta

Letra remarcada = medicamento de marca

Methylfol/ME CBL/P5P cápsula Miconazole nitrate crema vaginal 2% Miconazole nitrate crema vaginal 4% Miconazole nitrate supositorio vaginal 100mg Miconazole nitrate supositorio vaginal 1200mg & 2% crema kit Miconazole nitrate supositorio vaginal 200mg & 2% crema kit Mucinex ER 1,200mg tableta Mucinex ER 600mg tableta Mucinex for Kids Granules 100mg Multichew tableta masticable Multiple Vitamins Multivitamin inyección Multivitamin tableta masticable Multivitamins w/ Minerals

N Nascobal 500mcg atomizador nasal Nephplex Rx tableta Nephrocaps QT tableta Nephrocaps softgel Nephron FA tableta Niacin ER tableta 1000mg Niacin ER tableta 500mg Niacin ER tableta 750mg Niacor tableta 500mg Niaspan ER tableta 1000mg Niaspan ER tableta 500mg Niaspan ER tableta 750mg Nicadan tableta Nicoderm CQ 14mg/24hr parche

Letra normal = medicamento genérico 83

Nicoderm CQ 21mg/24hr parche Nicoderm CQ 7mg/24hr parche Nicomide tableta Nicotine Polacrilex chicle 2mg Nicotine Polacrilex chicle 4mg Nicotine Polacrilex pastilla para chupar 2mg Nicotine Polacrilex pastilla para chupar 4mg Nicotine TD parche 24 horas 14mg/24hr Nicotine TD parche 24 horas 21mg/24hr Nicotine TD parche 24 horas 7mg/24hr Nicotine Transdermal System Niva-Fol tableta Nufera tableta Nutricap caplet

O Oyster Shell Calcium tableta 500mg

P Pediatric Multiple Vitamins w/ minerals & C Phoslo cápsula 667mg Phoslyra solución 667mg/ 5ml Phospha Neutral 250 tableta Puralor CI tableta Purefolix tableta 1mg-5000 unidades Purevit Dual FE Plus cápsula

Tums Freshers Antacid tableta masticable Tums Kids 300mg (750) tableta masticable Tums Smoothies tableta masticable Tums tableta masticable Tums Ultra Strawberry Chewy Delights Tums Ultra tableta masticable

S SE-Tan Plus cápsula Strovite caplet

U Udamin SP tableta

T TL Icon cápsula TL-Hem tableta 150mg TL-ICARE softgel Tandem Plus cápsula Taron Forte cápsula Tioconazole ungüento vaginal 6.5% Tricon cápsula Trigels-F Forte cápsula Tums Chewy Delights 1177mg Tums E-X tableta masticable

V VP-Vite Rx tableta Virt-Phos Neutral 250 tableta Virt-Vite Forte tableta Virt-Vite Plus tableta Virt-Vite tableta Vitafol caplet Vitafol tableta Vital-D Rx tableta Vitamin B12 (Cyanocobalamin) Vitamin D (Ergocalciferol) Vitamin K (Phytonadione) Vol-Care Rx tableta

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. UHFL17MP3859704_000 84

¿Listo para INSCRIBIRSE?

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Métodos de INSCRIPCIÓN Escoja un método de inscripción entre las opciones siguientes. Para simplificar, elija el método más fácil de usar.

POR TELÉFONO Comuníquese con uno de nuestros Representantes de ventas con licencia al 1-888-834-3721, (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana para inscribirse por teléfono o para programar una cita.

EN UNA REUNIÓN EN LA COMUNIDAD En www.UHCCommunityPlan.com encontrará la ubicación de las reuniones en una comunidad cercana a usted.

POR INTERNET Siga las instrucciones paso por paso en www.UHCCommunityPlan.com.

POR CORREO O FAX Llene, firme y envíe la solicitud por correo o fax: UnitedHealthcare Medicare Enrollment Attn: Xerox/ACS 3315 Central AVE Hot Springs, AR 71913

FAX 1-501-262-7070

Recuerde escoger un proveedor de cuidado primario. Cuando llene la solicitud, es muy importante que escriba el nombre, teléfono y número de ID de su proveedor o proveedor de cuidado primario. El proveedor de cuidado primario juega un papel importante en sus necesidades de cuidado de la salud. Si todavía no tiene un proveedor de cuidado de la salud, un representante de ventas puede ayudarle a escoger uno. Para más información visite www.UHCCommunityPlan.com.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160620_130108SP CSFL17HM3879904_000 86

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Formulario de Confirmación de Cita

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Medicare exige que los representantes de ventas con licencia documenten el alcance de una cita, antes de cualquier reunión de ventas, para garantizar que esté claro sobre qué hablarán ellos y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y se debe llenar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque las casillas correspondientes a los productos que le interesan, para asegurarse de que su cita se centre solamente en los productos relacionados con la salud y los de Medicare sobre los cuales desea hablar con su representante de ventas con licencia. independientes de medicamentos de indemnización  Planes  Productos   con receta de Medicare (Parte D) hospitalaria Planes Medicare Advantage (Parte C) de seguro complementario   Productos  y planes de costos de Medicare (Medigap) Productos dentales, de la vista o de la audición  Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó en las casillas de arriba. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal y es posible que incluso reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni futura en Medicare, ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma

Fecha de la firma

MM/DD/YYYY

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellido) Relación con el beneficiario

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El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de ventas con licencia (nombre y apellido)

N.° de teléfono del representante de ventas con licencia – –

Nombre del beneficiario (nombre y apellido)

Teléfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizará la cita – –

ID del representante de ventas con licencia

MM/DD/YYYY

Dirección del beneficiario (opcional) Método de contacto inicial

Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia

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Copia 1

El Formulario de Confirmación de Cita está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare Representante de ventas con licencia: Si es necesario, explique por qué el beneficiario no documentó ni firmó el Formulario de Confirmación de Cita antes de la cita. Marque todo lo que corresponda.  Asistente imprevisto  Se requirió un nuevo Formulario de Confirmación de Cita  Sin cita previa (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud)  Otro motivo (explique): Envíe por fax al: 1-866-994-9659

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Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D)

Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare.

Otros productos relacionados

Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos  planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031612SP UHEX17MP3881981_000 88

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Formulario de Confirmación de Cita

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Medicare exige que los representantes de ventas con licencia documenten el alcance de una cita, antes de cualquier reunión de ventas, para garantizar que esté claro sobre qué hablarán ellos y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y se debe llenar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque las casillas correspondientes a los productos que le interesan, para asegurarse de que su cita se centre solamente en los productos relacionados con la salud y los de Medicare sobre los cuales desea hablar con su representante de ventas con licencia. independientes de medicamentos de indemnización  Planes  Productos   con receta de Medicare (Parte D) hospitalaria Planes Medicare Advantage (Parte C) de seguro complementario   Productos  y planes de costos de Medicare (Medigap) Productos dentales, de la vista o de la audición  Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó en las casillas de arriba. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal y es posible que incluso reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni futura en Medicare, ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma

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Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellido) Relación con el beneficiario

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El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de ventas con licencia (nombre y apellido)

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Nombre del beneficiario (nombre y apellido)

Teléfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizará la cita – –

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Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia

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El Formulario de Confirmación de Cita está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare Representante de ventas con licencia: Si es necesario, explique por qué el beneficiario no documentó ni firmó el Formulario de Confirmación de Cita antes de la cita. Marque todo lo que corresponda.  Asistente imprevisto  Se requirió un nuevo Formulario de Confirmación de Cita  Sin cita previa (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud)  Otro motivo (explique): Envíe por fax al: 1-866-994-9659

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Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D)

Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare.

Otros productos relacionados

Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos  planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031612SP UHEX17MP3881981_000 90

Solicitud de Inscripción 2017 DESPRENDA AQUÍ

Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. □ UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) H1045-039 - ULP

Plan diseñado para personas afiliadas a Medicare y a Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante. Plan tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud. Cuenta con una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted debe usar.

Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. Apellidos Nombre o Sra. o Srta.

Inicial del segundo nombre

Fecha de nacimiento M M / D D / Y Y Y Y

Sexo ¨ Masculino ¨ Femenino

N.º de teléfono principal (

N.º de teléfono adicional (

)

-

Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes SNP con calificación doble):

_

)

-

_

Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)

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Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico:

Copia 1

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Información de Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe estar afiliado a la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan.

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Llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. O adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario

Métodos de pago

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Usted puede pagar la prima mensual, si corresponde, incluida la multa por inscripción tardía que adeude, por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, mensualmente puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. ¨ Pago con cuenta bancaria. · Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra “VOID” (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. · Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta bancaria, comunicaré esta decisión tanto al banco como al plan UHIC. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta □ Cheques □ Ahorros

Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: ______________________________ Fecha: _________________________________ Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 1

Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________

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Página 3 de 9 ¨

Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima del plan.

¨

Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección permanente.

Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: · Con el cheque del Seguro Social · Factura de parte de Medicare · Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. ¿Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Copia 1

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. ¿Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? ¨ Español

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¨ Sí ¨ No

¨ Otro ___________________

Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos al 1-888-834-3721, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también www.UHCCommunityPlan.com si desea ayuda por Internet. 2. ¿Padece enfermedad renal en etapa terminal?

¨ Sí ¨ No

Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es “sí”, ¿es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? ¨ Sí ¨ No Nombre de la compañía N.º de ID de miembro 3. ¿Está afiliado al programa Medicaid?

¨ Sí ¨ No Si la respuesta es “sí”, proporcione su número de Medicaid: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. ¿Vive en un centro de enfermería especializada o en un centro de cuidado a largo plazo? ¨ Sí ¨ No Si la respuesta es “sí”, proporcione los siguientes datos:

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Nombre Dirección N.º de teléfono: (

Ciudad )

Estado Código postal

Fecha en que se mudó al centro:

-

MM/DD/YYYY

5. ¿Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente?

¨ Sí ¨ No

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

Y0066_160609_110539SP 97

Copia 1

Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar.

Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

98

Página 5 de 9 6. ¿Trabaja usted o su cónyuge?

¨ Sí ¨ No

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¿Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? Por ejemplo: cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos ¨ Sí ¨ No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor

N.º de ID de grupo Fechas de vigencia (si corresponde)

N.º de ID de miembro

MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY

7. ¿Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta?

¨ Sí ¨ No

Por ejemplo: seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro N.º de ID de miembro

N.º de ID de grupo

Fecha de inicio del plan

MM/DD/YYYY 8. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores.

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Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario:

N.º de teléfono: (

)

-

(Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones).

¿Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente?

¨ Sí ¨ No

Lea y firme. · Este es un plan Medicare Advantage. El cual tiene un contrato con el gobierno federal. No se

trata de un plan complementario de Medicare. · Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 1

Al llenar esta solicitud, acuerdo que:

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Página 6 de 9 · Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de

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Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 1

·

Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo en otra parte daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía, debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. “Cobertura acreditable” significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica de servicio. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. Aunque, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Debo recibir la cobertura de cuidado de la salud de los médicos o proveedores de la red del plan. También puedo ir a cualquier médico u hospital en caso de emergencia o para recibir servicios requeridos de urgencia y servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan.

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Página 7 de 9 Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho.

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Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / Y Y Y Y

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos

Nombre

Dirección Ciudad )

Código postal

Relación con el solicitante

--

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N.º de teléfono (

Estado

Copia 1

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan ID de sucursal

ID del grupo del empleador

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¿Dónde se originó esta solicitud? □ Programa de tienda al por menor/centro comercial □ Reunión de miembros □ Alcance en evento local ¿Cómo se presentó esta solicitud? □ Cita

□ Reunión en la comunidad □ Alcance local de empresa a empresa □ Otro □ Otro □ Correo

ID del sistema para el representante de ventas con licencia

Fecha de recepción inicial

MM/DD/YYYY Nombre del agente o representante de ventas con licencia

Fecha de vigencia propuesta

MM/DD/YYYY N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: (

)

-

A ser llenado por el agente de ventas ¨ AEP

¨ ICEP (miembros de MA) ¨ IEP (miembros de MA-PD)

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¨ OEPI ¨ SEP (enfermedades crónicas)

¨ SEP (personas con calificación doble completa)

¨ IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) ¨ SEP (personas con calificación doble parcial)

SEP (razón del segundo período de elección especial) Fecha de elegibilidad para el segundo período de elección especial

MM/DD/YYYY

Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)

Copia 1

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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CSFL17HM3876316_001

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Copia 1

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare® Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打1-888-834-3721 聯絡我們的客戶服務部 , 聽力語言殘障 服務專線711, 每週7 天 , 當地時間上午8 時至晚上 8 時。

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Solicitud de Inscripción 2017 DESPRENDA AQUÍ

Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. □ UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) H1045-039 - ULP

Plan diseñado para personas afiliadas a Medicare y a Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante. Plan tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud. Cuenta con una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted debe usar.

Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. Apellidos Nombre o Sra. o Srta.

Inicial del segundo nombre

Fecha de nacimiento M M / D D / Y Y Y Y

Sexo ¨ Masculino ¨ Femenino

N.º de teléfono principal (

N.º de teléfono adicional (

)

-

Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes SNP con calificación doble):

_

)

-

_

Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)

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Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico:

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Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Información de Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe estar afiliado a la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan.

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Llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. O adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario

Métodos de pago

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Usted puede pagar la prima mensual, si corresponde, incluida la multa por inscripción tardía que adeude, por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, mensualmente puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. ¨ Pago con cuenta bancaria. · Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra “VOID” (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. · Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta bancaria, comunicaré esta decisión tanto al banco como al plan UHIC. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta □ Cheques □ Ahorros

Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: ______________________________ Fecha: _________________________________ Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 2

Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________

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Página 3 de 9 ¨

Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima del plan.

¨

Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección permanente.

Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: · Con el cheque del Seguro Social · Factura de parte de Medicare · Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. ¿Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Copia 2

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. ¿Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? ¨ Español

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Seleccione una opción:

¨ Sí ¨ No

¨ Otro ___________________

Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos al 1-888-834-3721, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también www.UHCCommunityPlan.com si desea ayuda por Internet. 2. ¿Padece enfermedad renal en etapa terminal?

¨ Sí ¨ No

Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es “sí”, ¿es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? ¨ Sí ¨ No Nombre de la compañía N.º de ID de miembro 3. ¿Está afiliado al programa Medicaid?

¨ Sí ¨ No Si la respuesta es “sí”, proporcione su número de Medicaid: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. ¿Vive en un centro de enfermería especializada o en un centro de cuidado a largo plazo? ¨ Sí ¨ No Si la respuesta es “sí”, proporcione los siguientes datos:

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Nombre Dirección N.º de teléfono: (

Ciudad )

Estado Código postal

Fecha en que se mudó al centro:

-

MM/DD/YYYY

5. ¿Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente?

¨ Sí ¨ No

Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 2

Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar.

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Página 5 de 9 6. ¿Trabaja usted o su cónyuge?

¨ Sí ¨ No

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¿Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? Por ejemplo: cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos ¨ Sí ¨ No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor

N.º de ID de grupo Fechas de vigencia (si corresponde)

N.º de ID de miembro

MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY

7. ¿Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta?

¨ Sí ¨ No

Por ejemplo: seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro N.º de ID de miembro

N.º de ID de grupo

Fecha de inicio del plan

MM/DD/YYYY 8. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores.

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Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario:

N.º de teléfono: (

)

-

(Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones).

¿Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente?

¨ Sí ¨ No

Lea y firme. · Este es un plan Medicare Advantage. El cual tiene un contrato con el gobierno federal. No se

trata de un plan complementario de Medicare. · Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 2

Al llenar esta solicitud, acuerdo que:

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Página 6 de 9 · Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de

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Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo en otra parte daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía, debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. “Cobertura acreditable” significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica de servicio. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. Aunque, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Debo recibir la cobertura de cuidado de la salud de los médicos o proveedores de la red del plan. También puedo ir a cualquier médico u hospital en caso de emergencia o para recibir servicios requeridos de urgencia y servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan.

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Página 7 de 9 Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho.

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Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / Y Y Y Y

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos

Nombre

Dirección Ciudad )

Código postal

Relación con el solicitante

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N.º de teléfono (

Estado

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Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan ID de sucursal

ID del grupo del empleador

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¿Dónde se originó esta solicitud? □ Programa de tienda al por menor/centro comercial □ Reunión de miembros □ Alcance en evento local ¿Cómo se presentó esta solicitud? □ Cita

□ Reunión en la comunidad □ Alcance local de empresa a empresa □ Otro □ Otro □ Correo

ID del sistema para el representante de ventas con licencia

Fecha de recepción inicial

MM/DD/YYYY Nombre del agente o representante de ventas con licencia

Fecha de vigencia propuesta

MM/DD/YYYY N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: (

)

-

A ser llenado por el agente de ventas ¨ AEP

¨ ICEP (miembros de MA) ¨ IEP (miembros de MA-PD)

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¨ OEPI ¨ SEP (enfermedades crónicas)

¨ SEP (personas con calificación doble completa)

¨ IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) ¨ SEP (personas con calificación doble parcial)

SEP (razón del segundo período de elección especial) Fecha de elegibilidad para el segundo período de elección especial

MM/DD/YYYY

Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)

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Nombre del miembro: CSFL17HM3876316_001

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Copia 2

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare® Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打1-888-834-3721 聯絡我們的客戶服務部 , 聽力語言殘障 服務專線711, 每週7 天 , 當地時間上午8 時至晚上 8 時。

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Resumen del plan 2017

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Queremos ayudarle a comprender plenamente el plan y las opciones que eligió.  lene esta planilla con su representante de ventas con licencia. La planilla lo guiará por todos L los detalles para que usted esté seguro de que este plan se adapta a sus necesidades.

INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles de su plan y de

 su cobertura.

Mi plan nuevo es (marque la respuesta con un círculo):

Póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare

El nombre de mi plan nuevo es:  La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y El tipo de plan es (marque con un círculo): Tipo de plan:  Requiere referencias

HMO

HMO-POS

LPPO

RPPO

PFFS

No requiere referencias

Adquirí cláusula(s) adicional(es) como parte del plan:  Sí

No

N/C

Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan.

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El plan está disponible en su área de servicio solamente, que es: . Si me mudo fuera del área de servicio durante más de seis meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Le pediré al representante de ventas con licencia o a Servicio al Cliente que me ayuden. Ahora el plan proporcionará:  toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Marque con un círculo la respuesta correcta: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi plan nuevo Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros, , para cancelarla.

Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al . Si la cobertura del plan comienza pero deseo dejar el plan, necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para el período de inscripción especial.

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Copia 1

Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: Todos los planes Medicare Advantage de tarifa por servicio privado que no incluyen cobertura de medicamentos con receta).

INFORMACIÓN DE LA PRIMA Qué debe saber sobre el pago de la prima mensual. Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. El plan tiene una prima mensual de $ . Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses.

INFORMACIÓN DE LA RED Es importante saber cómo funciona la red del plan. Mi proveedor de cuidado primario actual, Mis especialistas, ,

,

, forma parte de la red del plan. , forman parte de la red del plan.

Marque con un círculo las respuestas correctas: Tengo que recibir cuidado y servicios de los proveedores de la red/fuera de la red. Es posible que tenga que pagar el costo total de cualquier tipo de cuidado que reciba de proveedores de la red/fuera de la red. Pero si necesito cuidado de emergencia, cuidado de urgencia o diálisis fuera del área, este tipo de cuidado estará cubierto dondequiera que lo necesite.

C  OBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta.

El deducible de mi plan para los medicamentos en los niveles es de $ . (Solamente se aplica a los planes con un deducible). • La diferencia de costo entre las farmacias de venta al por menor y las farmacias con servicio de medicamentos por correo (si corresponde) • Los niveles de medicamentos • Escala de medicamentos y cómo afecta mis costos Los medicamentos que estoy tomando son: Medicamento Tiene límites (Marque con un círculo) *Para los medicamentos con límites, Sí* / No posiblemente tenga que comunicarme con Sí* / No el plan antes de surtir mis recetas.

El representante de ventas con licencia se comprometió a ayudarme a inscribirme en el plan que sea adecuado para mí y mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción. Entiendo que este plan puede cambiar de un año a otro. Este plan actual es válido del al . Puedo inscribirme en un plan diferente cada año durante el período de inscripción abierta. Si tengo alguna pregunta sobre el plan o si mis necesidades cambian, puedo llamar a mi representante de ventas con licencia al: . También puedo llamar al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_090743a_SPUHEX17HM3882030_000 128

Resumen del plan 2017

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Queremos ayudarle a comprender plenamente el plan y las opciones que eligió.  lene esta planilla con su representante de ventas con licencia. La planilla lo guiará por todos L los detalles para que usted esté seguro de que este plan se adapta a sus necesidades.

INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles de su plan y de

 su cobertura.

Mi plan nuevo es (marque la respuesta con un círculo):

Póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare

El nombre de mi plan nuevo es:  La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y El tipo de plan es (marque con un círculo): Tipo de plan:  Requiere referencias

HMO

HMO-POS

LPPO

RPPO

PFFS

No requiere referencias

Adquirí cláusula(s) adicional(es) como parte del plan:  Sí

No

N/C

Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan.

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El plan está disponible en su área de servicio solamente, que es: . Si me mudo fuera del área de servicio durante más de seis meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Le pediré al representante de ventas con licencia o a Servicio al Cliente que me ayuden. Ahora el plan proporcionará:  toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Marque con un círculo la respuesta correcta: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi plan nuevo Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros, , para cancelarla.

Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al . Si la cobertura del plan comienza pero deseo dejar el plan, necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para el período de inscripción especial.

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Copia 2

Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: Todos los planes Medicare Advantage de tarifa por servicio privado que no incluyen cobertura de medicamentos con receta).

INFORMACIÓN DE LA PRIMA Qué debe saber sobre el pago de la prima mensual. Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. El plan tiene una prima mensual de $ . Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses.

INFORMACIÓN DE LA RED Es importante saber cómo funciona la red del plan. Mi proveedor de cuidado primario actual, Mis especialistas, ,

,

, forma parte de la red del plan. , forman parte de la red del plan.

Marque con un círculo las respuestas correctas: Tengo que recibir cuidado y servicios de los proveedores de la red/fuera de la red. Es posible que tenga que pagar el costo total de cualquier tipo de cuidado que reciba de proveedores de la red/fuera de la red. Pero si necesito cuidado de emergencia, cuidado de urgencia o diálisis fuera del área, este tipo de cuidado estará cubierto dondequiera que lo necesite.

C  OBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta.

El deducible de mi plan para los medicamentos en los niveles es de $ . (Solamente se aplica a los planes con un deducible). • La diferencia de costo entre las farmacias de venta al por menor y las farmacias con servicio de medicamentos por correo (si corresponde) • Los niveles de medicamentos • Escala de medicamentos y cómo afecta mis costos Los medicamentos que estoy tomando son: Medicamento Tiene límites (Marque con un círculo) *Para los medicamentos con límites, Sí* / No posiblemente tenga que comunicarme con Sí* / No el plan antes de surtir mis recetas.

El representante de ventas con licencia se comprometió a ayudarme a inscribirme en el plan que sea adecuado para mí y mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción. Entiendo que este plan puede cambiar de un año a otro. Este plan actual es válido del al . Puedo inscribirme en un plan diferente cada año durante el período de inscripción abierta. Si tengo alguna pregunta sobre el plan o si mis necesidades cambian, puedo llamar a mi representante de ventas con licencia al: . También puedo llamar al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_090743a_SPUHEX17HM3882030_000 130

A ser completado solamente si se inscribe con un representante de ventas con licencia. Use el recibo completado como comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y hasta que usted reciba su tarjeta de ID del miembro. Espere recibir una copia de su solicitud de inscripción original por correo en las próximas dos semanas. Si no la recibe, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad. El recibo no es garantía de inscripción. La copia que reciba es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe.

Solicitante 1:

Solicitante 2 (si corresponde):

Nombre

Nombre

Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY

Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY

Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY

Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY

Nombre del plan

Nombre del plan

Tipo de plan

Tipo de plan

Plan de salud/N.º de PBP

Plan de salud/N.º de PBP

N.º de registro de inscripción (si corresponde)

N.º de registro de inscripción (si corresponde)

Si tiene preguntas, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad: Nombre del representante de ventas con licencia

RxBIN: 610097 Rx PCN: 9999 RxGRP: MPDCSFL

N.º de teléfono del representante de ventas con licencia

-

-

N.º de ID del representante de ventas con licencia

Siempre estamos listos para ayudarle. Si tiene dudas o preguntas Comuníquese con Servicio al Cliente gratuitamente al 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Recordatorio importante: Una vez que sea miembro de este plan Medicare Advantage, no necesitará un plan Medigap ni uno complementario. Si ya es un miembro del plan Medigap, comuníquese con el asegurador para cancelar su póliza. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare® Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031205SP CSFL17HM3878810_000 131

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Recibo de Inscripción 2017

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Cuando se trata de manejar su salud, usted está al mando. Sin embargo, recuerde que siempre estamos para ayudarle cuando lo necesite. También le enviaremos información durante todo el proceso.

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NOTAS

Aproveche una visita clínica a domicilio una vez por año. Visite UHCHouseCalls.com para obtener más información. Responda una evaluación de salud después de que comience su cobertura. Medicare exige al plan que envíe una evaluación de salud a los miembros de Medicare. Usaremos sus respuestas para sugerirle programas y recursos útiles.

Gracias por elegirnos. Recuerde que simplemente tiene que llamarnos. Llamada gratuita: 1-866-818-4270, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

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¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarle.

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