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Los fundamentos: identificación y tratamiento de la

lesión medular a

8 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1

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r aguda Donna A. Nayduch, MSN, ACNP, RN, CAISS

LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL (LME) conllevan la alteración o destrucción de las neuronas de la propia médula. A menudo tienen un carácter devastador debido a que se asocian a complicaciones potencialmente mortales y a una pérdida de la independencia funcional. Las LME pueden ser permanentes o temporales, en función del tipo de lesión1. Aproximadamente el 53% de los casos de LME se presenta en adolescentes o adultos jóvenes de 16 a 30 años de edad; la mayor parte de estas lesiones se debe a accidentes con vehículos de motor, caídas, ataques con violencia física (tal como las heridas por arma de fuego) y traumatismos deportivos2. En este artículo se repasa la información más reciente acerca de los distintos tipos de LME, su tratamiento y las medidas que usted, como profesional de enfermería, puede aplicar para proteger a sus pacientes frente a las lesiones adicionales y para maximizar su recuperación. ¿Cómo se produce la LME? La mayor parte de las LME se asocian a traumatismos sobre la columna vertebral, como fracturas, luxaciones y subluxaciones. Las fracturas afectan al pedículo, la lámina vertebral, el cuerpo vertebral o las apófisis transversales o espinosas. La fractura puede aparecer de manera aislada o se puede asociar a una luxación o a una lesión de la médula espinal o de las raíces medulares de cualquier grado. Las luxaciones y las subluxaciones (luxaciones parciales) dan lugar al desplazamiento de las vértebras con alteración de su alineación correcta. La luxación tiene lugar cuando una vértebra se superpone a otra, con luxación unilateral o bilateral de las carillas articulares. La alteración de la alineación de las vértebras es visible radiológicamente. Los ligamentos de soporte también pueden estar alterados y la médula espinal puede presentar o no problemas en estos casos. Cualquier movimiento de la columna vertebral puede dar lugar a la compresión o la distensión del tejido neural, lo que puede causar o exacerbar la LME2. Las LME se pueden clasificar en función del tipo de lesión: Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una visión global de la lesión medular aguda. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Enumerar las causas de la lesión medular aguda. 2. Identificar los déficits neurológicos asociados a la lesión medular aguda. 3. Describir las consideraciones de enfermería para este tipo de pacientes.

• La conmoción es un cuadro de sacudida o agitación intensas de la médula espinal que puede dar lugar a una pérdida funcional temporal durante un período de tiempo que oscila entre varias horas y varias semanas. • La compresión se produce en el momento de la lesión y se acompaña de la distorsión de la curvatura normal de la columna vertebral. • La contusión es un golpe sobre la médula espinal que puede causar hemorragia y edema en su interior. La necrosis puede deberse a la compresión secundaria al edema o bien a una lesión tisular directa. Las fracturas, las luxaciones y los traumatismos directos sobre la médula espinal pueden dar lugar a una contusión. • La laceración es un desgarro de la médula espinal que se acompaña de una lesión permanente; la contusión, el edema y la compresión medular acompañan a la laceración. Nursing. 2011, Enero 9

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• La transección consiste en una sección completa o incompleta de la médula espinal. Las transecciones medulares cervicales altas (por encima del nivel de C4) dan lugar a la pérdida del control respiratorio y al fallecimiento en los casos en que no se establecen con toda rapidez el diagnóstico y el tratamiento adecuados. • La hemorragia puede tener lugar tras un traumatismo en el interior de la médula espinal o alrededor de la misma, y se convierte en un elemento irritante del tejido que, además, comprime

la propia médula espinal y las raíces nerviosas. • La lesión de los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal, tal como la arteria espinal anterior o las dos arterias espinales posteriores, causa isquemia y posiblemente necrosis; la isquemia prolongada y la necrosis pueden ser causa de déficit permanentes.

la desaparición de las funciones sensitiva y motora voluntaria por debajo del nivel de la lesión, incluyendo los segmentos sacros más bajos (S4 y S5)1. (Véase el cuadro anexo Una ojeada a la columna vertebral.) En los casos de LME completa, las alteraciones que se producen por debajo del nivel de la lesión son las siguientes:

¿Completa o incompleta? La LME puede ser completa o incompleta. La LME completa da lugar a

• Parálisis flácida de todos los músculos voluntarios. • Desaparición de todos los reflejos medulares. • Pérdida de la percepción dolorosa, la sensibilidad al roce ligero, la propiocepción y las sensibilidades correspondientes a la temperatura y la presión. • Ausencia de sensaciones somáticas y viscerales. • Pérdida de la capacidad de sudoración (función del sistema nervioso autónomo). • Disfunciones intestinal y vesical1.

Una ojeada a la columna vertebral Segmento medular C2 Raíz nerviosa C2

Segmento medular T1 Raíz nerviosa C8

Apófisis espinosa T1

Raíz nerviosa T1

Anterior

Posterior

Segmento medular L1 Apófisis espinosa L1

Segmento medular S1

Cola de caballo

Raíz nerviosa S1

La columna vertebral está constituida por siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares y cinco vértebras sacras, además del coxis. Existen ocho raíces nerviosas cervicales, doce torácicas, cinco lumbares y cinco sacras; la médula espinal finaliza en el nivel L1-2 formando la cola de caballo con las raíces restantes.

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El paciente puede experimentar dolor en la zona de la lesión debido a que en la misma hay una zona de incremento de la sensibilidad que se denomina hiperestesia, inmediatamente por encima del nivel de la lesión. Generalmente no existen posibilidades de recuperación en los casos en los que una LME se acompaña de la pérdida total de la función neurológica y cuando el paciente no experimenta ningún tipo de recuperación durante las primeras 24 h tras el traumatismo1. El shock medular es la respuesta de la médula frente a la lesión. El shock medular se caracteriza por una pérdida completa, aunque temporal, de las funciones sensitiva, motora, refleja y del sistema nervioso autónomo, por debajo del nivel de la lesión. Son ejemplos de ello los siguientes: parálisis flácida, desaparición de los reflejos cutáneos y de los reflejos tendinosos profundos, pérdida del tono vesical y desaparición de la peristalsis, la sudoración y la erección del vello, y el tono vasomotor. La recuperación de la función viene anunciada por la reaparición del tono vesical, por la hiperreflexia y por los reflejos sacros. La parálisis flácida evoluciona hacia un cuadro de espasticidad e hipertonía3. El shock neurógeno se observa en las lesiones de la médula espinal que tienen lugar por encima del nivel T6. Los signos son evidentes por debajo del nivel de la lesión debido a la interrupción del sistema nervioso simpático, lo que hace que el sistema nervioso parasimpático actúe sin ningún tipo de contraposición. La disfunción del sistema

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nervioso autónomo se caracteriza por hipotensión sistémica (vasodilatación con disminución del retorno venoso), piel caliente y seca, y bradicardia. La temperatura corporal del paciente es inferior a la normal debido a la pérdida de la conexión entre el hipotálamo y el sistema nervioso simpático. La temperatura corporal responde a la temperatura ambiente (poiquilotermia). La LME incompleta es aquella LME en la que el paciente presenta una cierta función motora o sensitiva residual por debajo del nivel de la lesión. En la LME incompleta existen posibilidades de mejoría o resolución. En el cuadro anexo Determinación de síndromes se recoge una lista de los síndromes de LME incompleta junto con sus manifestaciones clínicas. En los casos en que tras la resolución del shock medular el paciente no muestra una recuperación de las funciones motoras y sensitivas, se considera que la LME es

completa. A menudo se utiliza la escala de alteración de la American Spinal Injury Association (ASIA) para determinar la gravedad de la LME. (Véase el cuadro anexo ¿Completa o incompleta?) Evaluación temprana de un paciente con LME La valoración rápida y el razonamiento crítico son esenciales para identificar la lesión primaria (la que se produce en el momento del impacto) y también para proteger la columna frente a la lesión secundaria (se produce después de la lesión primaria y se debe a hipoxia, isquemia o ambas). Tal como ocurre en cualquier situación de urgencia, los aspectos básicos son los que tienen prioridad, seguidos de las medidas de carácter especial para estabilizar al paciente y facilitar su recuperación óptima. La idoneidad del tratamiento del paciente en el escenario del

traumatismo y durante las fases iniciales de la reanimación puede determinar el nivel final de la recuperación neurológica. Mientras no se demuestre lo contrario, todos los pacientes que han padecido un traumatismo deben ser tratados como si hubieran presentado una LME. Es necesaria una valoración rápida de la forma en la que el paciente ha presentado la lesión, con objeto de descartar la existencia de problemas con la vía respiratoria, la respiración y la circulación; también hay que efectuar un examen neurológico breve, inmovilizar y estabilizar toda la columna vertebral, extraer al paciente del vehículo accidentado o de la zona en la que se ha producido el traumatismo, y trasladarle al centro hospitalario apropiado. Cuando un paciente en el que se sospecha una LME llega al servicio de urgencias (SU) colocado sobre una

Determinación de síndromes3 Síndrome

Manifestaciones clínicas

Causa

Cordón central

• Déficit motores más intensos en las extremidades

• La causa subyacente es un

• Pérdida de la percepción del dolor y la temperatura,

• Lesiones por hiperextensión asociadas

superiores que en las inferiores • Pérdida de sensibilidad variable (más pronunciada en las extremidades superiores) • Disfunción variable del intestino y la vejiga Cordón anterior

y desaparición de la función motora por debajo del nivel de la lesión • Las sensibilidades correspondientes al roce ligero, la posición y la vibración se mantienen intactas Síndrome de Brown-Séquard (cordón lateral)

Cono medular

• Parálisis o paresia ipsolaterales junto con pérdida

ipsolateral de las sensibilidades correspondientes al tacto, la presión y la vibración • Pérdida contralateral de la sensibilidad dolorosa y térmica

• Disfunción de las extremidades inferiores,

generalmente con debilidad o parálisis flácida en dichas extremidades • Pérdida temprana de las funciones vesical y del esfínter anal • Disfunción sexual masculina • Pérdida del reflejo aquíleo • Pérdida variable de la sensibilidad, posible anestesia «en silla de montar» • El dolor es infrecuente Cola de caballo

traumatismo o un cuadro de edema en la parte central de la médula espinal, generalmente en el segmento cervical debido a lesiones por hiperextensión

a fractura-luxación de una vértebra

• Lesión de la arteria espinal anterior • Hemisección transversal de la médula espinal (transección de la médula)

• Generalmente se debe a una lesión por arma blanca o por arma de fuego, con fractura-luxación de la apófisis articular unilateral

• Caídas • Traumatismo vertebral, tal como

subluxación o luxación con afectación de las raíces nerviosas L1, S4-5

• Debilidad o flacidez en las extremidades inferiores con • Herniación discal grande (la causa una preservación al menos parcial de la sensibilidad

• El dolor es a menudo intenso, asimétrico y radicular • Ausencia de los reflejos rotuliano y aquíleo • Pérdida del control vesical e intestinal; anestesia «en

más frecuente)

• Hematoma epidural • Traumatismo

silla de montar», es frecuente la retención urinaria

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tabla rígida y con un collar cervical, es necesario obtener rápidamente la información ofrecida por los profesionales de la asistencia prehospitalaria y determinar las características del episodio traumático. Usted, como profesional de enfermería, debe determinar:

• Las circunstancias del traumatismo. • El estado neurológico del paciente

inmediatamente después del traumatismo. • El tratamiento que se ha aplicado en el escenario del incidente. Empiece con una valoración y control rápidos de la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En los pacientes con una tetraplejía alta es necesario tan pronto como sea posible proporcionar las medidas de soporte de la vía respiratoria y de ventilación asistida, así como también en cualquier paciente con evidencia de compromiso de la vía respiratoria o compromiso respiratorio. Si no es posible utilizar un dispositivo respiratorio definitivo de manera inmediata, usted debe facilitar la respiración de rescate mediante la maniobra del empuje mandibular, manteniendo al mismo tiempo la inmovilización de la columna vertebral. En los pacientes en los que es necesaria la intubación endotraqueal se puede aplicar la técnica de introducción de un laringoscopio de fibra óptica, siempre que el tiempo lo permita y por parte de un médico con experiencia en ello, generalmente el médico del SU o un anestesista. La intubación mediante un laringoscopio de fibra óptica impide la hiperextensión del cuello mediante la visualización directa de las cuerdas vocales. Es importante tener en cuenta que el mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria

es esencial y que las limitaciones de tiempo pueden obligar a una intubación convencional. Es necesario el mantenimiento de la alineación del cuello antes, durante y después de la intubación. Compruebe la recolocación de la parte anterior del collar cervical inmediatamente después de la intubación. Para prevenir la hipoxemia y la LME secundaria es necesario mantener la saturación de oxígeno del paciente dentro del rango de la normalidad (94 a 100%) mediante la administración de oxígeno suplementario. Usted debe llevar a cabo la monitorización del paciente respecto a los signos de lesión ascendente, que pueden comprometer rápidamente la respiración y obligar a la intubación. Los movimientos respiratorios superficiales, las dificultades respiratorias, la insuficiencia respiratoria y la debilidad son signos de lesión ascendente o de agotamiento por pérdida del control de los músculos respiratorios y el diafragma. Céntrese en la valoración y la estabilización rápidas del paciente. Durante la valoración y la estabilización primarias es necesario que la movilización de su cuerpo sea en forma de una unidad al recolocarle, durante el examen de la espalda y durante los traslados. Tal como ocurre en cualquier paciente que ha padecido un traumatismo, se requiere la prevención y el tratamiento de la hipotensión mediante el uso de la sueroterapia y la administración de hemoderivados. Es importante identificar cualquier fuente de hemorragia. Una vez que se descarta la hemorragia, los medicamentos vasopresores son eficaces para controlar la hipotensión en el paciente con LME. Usted debe determinar el déficit de bases o la concentración de lactato (arterial o venosa) iniciales a

¿Completa o incompleta?6 Para determinar la gravedad de la LME, se puede utilizar la Escala de afectación de la ASIA: Completa A: ausencia total de función motora o sensitiva en los segmentos sacros S4-S5. Incompleta B: preservación de la función sensitiva, pero no de la motora, por debajo del nivel neurológico; incluye los segmentos sacros S4-S5. Incompleta C: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo de los niveles neurológicos muestran una fuerza muscular inferior a 3. Incompleta D: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico muestran una fuerza muscular de 3 o superior. Normal E: normalidad de las funciones motora y sensitiva.

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través del estudio analítico sanguíneo, con objeto de comprobar la eficacia de las medidas de reanimación. También tiene que controlar la posible aparición de bradicardia sintomática y tratarla si llegara a aparecer, además de regular la temperatura del paciente4. La regulación de la temperatura se puede llevar a cabo mediante el uso de mantas o de un dispositivo de calentamiento, así como colocando al paciente en una habitación caliente (temperatura ambiente) y administrándole sueroterapia templada. Examen neurológico El componente final de la valoración primaria y el comienzo de la valoración secundaria corresponde a la determinación del estado neurológico del paciente. La valoración de la función motora persigue la determinación de la capacidad del paciente para moverse o responder frente a los estímulos en niveles diferentes de la médula espinal. La fuerza motora se evalúa en una escala de 6 puntos:

• 0 = parálisis total (ausencia de respuesta). • 1 = contracción palpable o visible, sacudidas musculares ligeras sin un movimiento real. • 2 = movimiento activo, pero sin superación de la fuerza de la gravedad. • 3 = movimiento activo con superación de la fuerza de la gravedad. • 4 = movimiento activo con superación de una cierta resistencia. • 5 = movimiento activo con superación de una resistencia completa. Pida al paciente que se mueva de manera activa frente a la resistencia que se le ofrece, o bien que resista frente al movimiento que se le aplica. Si sus músculos son demasiado débiles como para superar la resistencia que se le opone, es necesario evaluarlos frente a la gravedad como única resistencia y también después de la eliminación de la gravedad. Si el paciente no puede mover una parte del cuerpo, se debe intentar visualizar o palpar alguna forma de contracción muscular débil5. Siempre tiene que comparar los lados derechos e izquierdo del cuerpo, y también la función motora de las extremidades superiores con la correspondiente a las extremidades inferiores. Las respuestas motoras normales están determinadas por las raíces nerviosas correspondientes. (Véase el cuadro anexo Valoración sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios.) También tiene que evaluar el tono rectal del paciente. La demostración de la

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Valoración sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios6 Nervio

Sensitivo

Motor

C2

Al menos 1 cm lateral a la protuberancia occipital en la base del cráneo; también se puede localizar al menos 3 cm por detrás de la oreja

Respiración

C3

En la fosa supraclavicular, en la línea clavicular media

C4

Sobre la articulación acromioclavicular

C5

En la parte lateral (radial) de la fosa antecubital, inmediatamente proximal al codo

Flexión del codo (bíceps)

C6

En la superficie dorsal de la falange proximal del pulgar

Extensión de la muñeca (extensor radial del carpo)

C7

En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo medio

Extensión del codo (bíceps)

C8

En la superficie dorsal de la falange proximal del meñique

Flexión de los dedos (flexor profundo de los dedos)

D1

En el lado medial (cubital) de la fosa antecubital, inmediatamente proximal al epicóndilo medial del húmero

Abducción del meñique (abductor del meñique)

D2

En el vértice axilar

Postura, soporte respiratorio

D3

En la línea clavicular media y en el tercer espacio intercostal; se localiza mediante la palpación de la parte anterior del tórax hasta alcanzar la tercera costilla y corresponde al tercer espacio intercostal por debajo de ella

D4

En la línea clavicular media y en el cuarto espacio intercostal, en el nivel de los pezones

D5

En la línea clavicular media y en el quinto espacio intercostal, a mitad de camino entre el nivel de los pezones y el nivel del apéndice xifoides esternal

D6

En la línea clavicular media, a nivel del apéndice xifoides

D7

En la línea clavicular media, a una cuarta parte de la distancia entre el apéndice xifoides esternal y el nivel del ombligo

D8

En la línea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del apéndice xifoides esternal y el nivel del ombligo

D9

En la línea clavicular media, a tres cuartas partes de la distancia entre el nivel del apéndice xifoides esternal y el nivel del ombligo

D10

En la línea clavicular media, en el nivel del ombligo

D11

En la línea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del ombligo y el ligamento inguinal

D12

En la línea clavicular media, sobre el punto medio del ligamento inguinal

L1

A mitad de distancia entre los puntos sensitivos clave correspondientes a D12 y L2

L2

En la parte anteromedial del muslo, en el punto medio de una línea imaginaria trazada entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo femoral interno

Flexión de la cadera (iliopsoas)

L3

En el cóndilo femoral interno por encima de la rodilla

Extensión de la rodilla (cuádriceps)

L4

Sobre el maléolo interno

Flexión dorsal del tobillo (tibial anterior)

L5

Sobre el dorso del pie y la tercera articulación metatarsofalángica

Extensión del dedo gordo (extensor del dedo gordo)

S1

En la parte lateral del calcáneo

Flexión plantar del tobillo (gastrocnemio, sóleo)

S2

En el punto medio de la fosa poplítea

S3

Sobre la tuberosidad isquiática o el surco interglúteo (según cada paciente, la piel puede estar desplazada hacia arriba, hacia abajo o lateralmente sobre el isquion)

S4, S5

En el área perianal, a menos de 1 cm lateral a la unión mucocutánea

Nursing. 2011, Enero 13

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falta de afectación de las raíces sacras (cuando el paciente mantiene una cierta sensibilidad alrededor del ano), junto con el tono y la sensibilidad rectales, puede indicar una LME incompleta. Algunos pacientes con LME incompleta presentan déficits motores y normalidad de la sensibilidad, o viceversa. Con objeto de evaluar los déficits sensitivos, lleve a cabo cuidadosamente las pruebas del roce ligero y del pinchazo suave en las zonas del cuerpo inervadas por las raíces sensitivas de cada nervio espinal (dermatoma), con objeto de determinar el nivel más bajo de la sensibilidad normal.

(Véase el cuadro anexo Cartografía de los dermatomas.) Es necesario que preste una atención especial a los dermatomas correspondientes a la parte anterior del tórax. En la línea de los pezones se localizan las raíces cervicales, no las torácicas. La falta de sensibilidad por debajo de la línea de los pezones indica una lesión cervical. Durante el examen el paciente debe mantener los ojos cerrados, ya que si observa la zona que está siendo evaluada puede «sentir la tentación» de percibir y confirmar una sensación cuando realmente no percibe ninguna.

Durante el tratamiento inicial se puede realizar una tomografía computarizada (TC) para descartar una lesión medular. La TC es mejor que la resonancia magnética (RM) respecto a la información detallada de las estructuras y las fracturas óseas; sin embargo, la RM ofrece un mejor detalle de los tejidos blandos, tal como la médula espinal, los ligamentos y los discos intervertebrales. Tratamiento del paciente con LME La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ser el paso siguiente después de la estabilización del paciente con una

Cartografía de los dermatomas5

Nervio craneal V

C2 C3, parte anterior del cuello

C5

C3, parte posterior del cuello D1

C5 C6 C7 C8

C5 D4, pezones D1

D10, ombligo L1, zona inguinal

C8, dedos anular y meñique L4, rodilla

L5, parte anterior del tobillo y el pie

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C8, dedo pulgar

S5, zona perianal

C8, dedos anular y meñique

L4, L5, S1, parte posterior del tobillo y el pie

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LME. El objetivo principal es preservar o mejorar la función neurológica1. El tratamiento se centra en la prevención de las lesiones secundarias, en la realineación y la estabilización de la columna vertebral, y en la prevención de las complicaciones. La prevención de las lesiones secundarias se consigue a través de las mismas medidas iniciadas en el SU. Es necesario el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación, así como de la presión arterial (PA). La alineación y la estabilización de la columna vertebral para conseguir la descompresión neural de la médula espinal o de los nervios espinales tiene una prioridad importante para el control o la eliminación de la isquemia y la necrosis de la médula espinal. La estabilización temprana también permite la movilización precoz del paciente y la prevención de las complicaciones asociadas a la inmovilidad. En función del estado clínico del paciente, las opciones son la tracción esquelética, la aplicación de una ortesis cervical de tipo arnés y chaleco, o la intervención quirúrgica inmediata (laminectomía con descompresión, reducción, estabilización con instrumentación, injerto óseo o cualquier combinación de estas medidas). La cirugía se puede llevar a cabo a través de un abordaje anterior o posterior. El tratamiento quirúrgico no es necesario en todos los pacientes. Algunos pacientes pueden ser tratados mediante una ortesis cervical o un collar cervical rígido (fractura cervical), una ortesis cervicotorácica (fractura torácica alta) o un dispositivo de estabilización toracolumbosacro (fractura torácica baja o lumbar). Es esencial el cuidado de la piel que queda cubierta por estos dispositivos, con objeto de evitar la aparición de úlceras y heridas. En los casos de bloqueo de las carillas articulares vertebrales puede ser necesaria la tracción esquelética para reducir dichas articulaciones, o bien la reducción quirúrgica para la alineación de las vértebras. Las carillas articulares acabalgadas representan una situación inestable de la columna vertebral que a menudo se asocia a compresión medular y a lesión de los ligamentos. En estos casos es necesaria la reducción. El tratamiento postoperatorio incluye el mantenimiento de las medidas de prevención de las lesiones secundarias y también la aplicación de las medidas habituales sobre la herida postoperatoria. Generalmente es necesario mantener los dispositivos de soporte externo de la columna mediante un collar cervical, una ortesis de tipo

arnés con chaleco o cualquier otro tipo de ortesis, en función de la zona de la lesión y de las posibilidades de reparación. Si la cirugía se lleva a cabo mediante abordaje anterior, es necesario valorar y controlar la deglución para evitar los episodios de aspiración. La estabilización torácica anterior incluye la aplicación de un tubo de drenaje torácico debido a la apertura del tórax. La estabilización de la columna lumbar anterior obliga a una incisión de laparotomía y requiere la vigilancia de la reanudación de los movimientos intestinales. La prevención de las complicaciones es una medida que se debe mantener a lo largo de toda la vida en los pacientes con LME. La movilización temprana es clave para reducir la posibilidad de aparición de úlceras por decúbito, neumonía, atelectasias, trombosis venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar e íleo. Es importante que el paciente realice los movimientos de la tos y una respiración profunda, para lo cual pueden ser necesarias las maniobras manuales que faciliten la tos. También se debe iniciar la profilaxis frente a la TVP lo antes posible tras la llegada al hospital, incluyendo el uso de dispositivos de compresión y la administración de heparina de bajo peso molecular (siempre que se haya descartado la hemorragia). En algunos pacientes puede ser necesario colocar un filtro en la vena cava inferior. La recolocación frecuente del paciente con mantenimiento de la alineación de su columna vertebral y la realización temprana de actividades fuera de la cama tras la estabilización son medidas que evitan las úlceras por decúbito. Las úlceras por decúbito constituyen una causa frecuente de rehospitalización y también una fuente potencial de infección. En los pacientes con LME son causas frecuentes de fallecimiento la neumonía, la sepsis y la embolia pulmonar3. Usted precisa determinar la posible necesidad de diversas formas de tratamiento respecto al intestino y la vejiga, con su incorporación en el plan de cuidados. Los pacientes con fracturas de la parte baja de la columna vertebral también pueden desarrollar un íleo asociado a la inmovilización. Es esencial la movilización temprana tras la estabilización. La hipotensión ortostática puede aparecer en el momento en el que los pacientes son movilizados inicialmente y adoptan la posición erecta desde la de decúbito supino. La determinación frecuente de la PA, el uso de medias de compresión y de una faja abdominal,

e incluso la utilización de una mesa basculante (tras la consulta al fisioterapeuta) para facilitar la movilización del paciente con LME hasta la posición erecta son medidas útiles para prevenir o tratar esta complicación. La disreflexia autonómica se puede observar en los pacientes con lesiones de la médula espinal por encima de D6. La evidencia clínica de este síndrome puede aparecer hasta transcurridos varios meses del traumatismo inicial; sin embargo, tanto los profesionales de enfermería como los familiares del paciente deben conocer los datos que permiten identificar este síndrome potencialmente mortal. Los signos y síntomas consisten en cefalea intensa, hipertensión, bradicardia, congestión nasal, visión borrosa, ansiedad/distrés, náuseas, congestión de la cabeza y el cuello, y sudoración profusa por encima del nivel de la lesión. Las causas de este síndrome pueden ser problemas de carácter cotidiano como la onicocriptosis (la uña encarnada del dedo gordo), la distensión vesical, el estreñimiento, las úlceras por decúbito, el uso de ropa demasiado apretada y las infecciones del tracto urinario. Generalmente este síndrome se puede tratar mediante la identificación y la eliminación de la causa desencadenante. El camino hacia la recuperación La asistencia de un paciente con LME obliga a la aplicación de medidas complejas médicas y de enfermería. La anticipación de la necesidad de rehabilitación y el traslado temprano del paciente evitan la aparición de complicaciones y le colocan en el camino hacia su nivel máximo de recuperación. N BIBLIOGRAFÍA 1. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 2. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 3. Nayduch DA. Nurse to Nurse: Trauma Care Expert Interventions. New York, NY: McGraw-Hill; 2009. 4. Consortium for Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2008;31(4): 403-479. 5. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 6. Young W. Spinal cord injury levels and classification. http://www.sci-info-pages.com/levels. html. Donna A. Nayduch es consultora de traumatología en K-Force, en Tampa (Florida). La autora declara no presentar conflictos de interés relacionados con este artículo.

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