Los incendios urbanos y sus consecuencias en la salud Análisis de casos seleccionados

        OPS/PED (Documento en borrador)                  

2                     Presentación:   El presente documento es una recopilación de casos seleccionados de incendios que han conmovido a los países afectados y a la opinión pública internacional. Su descripción respeta la forma como fueron presentados en un taller que se efectuó en el pasado en la ciudad de Asunción Paraguay por representantes de cada uno de los países en que ocurrió el incendio. En el caso del incendio en Costa Rica, se describe los aspectos más sobresalientes derivados de informes proporcionado por las autoridades nacionales y por la propia OPS. Los apartados relacionados con los efectos causados por los incendios a la salud de las personas, y las acciones de preparativos necesarios de llevar a cabo en el sector salud, han sido preparados por el personal técnico de la OPS del programa sobre Preparativos para Emergencias y Atención en casos de Desastre. Confiamos que este documento sirva de información y de orientación para que el personal de salud este mejor preparado para responder a emergencias derivadas en casos de incendios.

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Contenido

1. Incendio de Mesa Redonda en Lima, Perú 2. Incendio del mercado Ycua Bolaños en Asunción, Paraguay 3. Incendio de la discoteca Cromañón en Buenos Aires, Argentina 4. Incendio del Hospital Barros Luco en Santiago, Chile 5. Incendio del Hospital Calderón Guardia en San José, Costa Rica 6. Impacto de los incendios en el sector salud 7. Preparativos y respuesta del sector salud 8. Anexos 9. Bibliografía

4 Incendio en el Barrio Mesa Redonda, Lima, Perú 29 de diciembre de 2001

Descripción del incidente Lugar: Barrio Mesa Redonda, Lima, Perú. Fecha: 29 de diciembre de 2001 a las 19:15 hs. Ocasión: gran afluencia de personas realizando sus compras para las fiestas de Fin de Año.

Descripción del lugar: el incidente ocurrió en el Barrio Mesa Redonda, en la intersección de las calles jirón Cuzco y jirón Andahuaylas. Se trata de un mercado informal donde miles de comerciantes venden sus productos en condiciones precarias. El lugar del siniestro corresponde al centro histórico de la ciudad, con viviendas antiguas que funcionan en la actualidad como depósitos o centros comerciales. Los materiales originales de construcción no fueron diseñados para soportar las cargas térmicas. El sector del incendio era un centro conocido por la comercialización de fuegos pirotécnicos de uso muy popular durante las festividades de fin de año.

Ubicación del centro comercial Mesa Redonda, en el centro de la ciudad de Lima

5 Al momento del siniestro, la zona era un lugar de calles muy estrechas, con edificaciones de la época colonial, tiendas y galerías ocupadas por comerciantes formales e informales que colocaban su mercadería fuera de las mismas. De esta forma ocupaban las dos terceras partes de los jirones y calles, y obstruían el paso de los peatones y de los vehículos. A esto se sumaban los vendedores ambulantes (incluidos menores de edad) que ofrecían sus artículos pirotécnicos para festejar las fiestas de año nuevo. Este gran centro comercial es muy concurrido debido a que los productos tienen precios accesibles para la población de escasos recursos. Rutinariamente concentra gran cantidad de público, que se incrementa en épocas de fiestas y produce gran congestión de personas y vehículos. En el Perú, son frecuentes y tradicionales las celebraciones de las fiestas de Navidad, Año Nuevo y fiestas costumbristas con la quema de fuegos artificiales. Esto lógicamente, origina una gran demanda de productos pirotécnicos.

La magnitud del siniestro complicó su abordaje Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Posible origen Se considera que se trató de una reacción en cadena a raíz de la ignición de material pirotécnico. El siniestro se habría iniciado aproximadamente a las siete de la tarde cuando una persona encendió un fuego artificial en una de las galerías, en un almacén de las tiendas “Mina de oro”. Se cree que el estallido de un “chocolate” (cohete), habría producido una explosión y con ella el inicio del incendio. Según información del Cuerpo de Bomberos Voluntarios del Perú, se produjo la ignición de alrededor 900 m3 de material pirotécnico, que se encontraba en la vía pública, iniciando una propagación cadena con factores de transmisión del calor de tipo exponencial, con una duración aproximada de minutos. El incidente fue clasificado en la nomenclatura del cuerpo de bomberos como 20/18 es decir grandes proporciones.

de en 14 de

Antecedentes El centro de la ciudad ha sido considerado como zona de riesgo debido a las deficientes condiciones en materia de previsión y de prevención de incendios. En el área comercial afectada por el incidente, los compartimientos eran de tabiquería metálica que favorece la difusión del incendio. Previamente al siniestro, en el periodo 1993-2001, habían ocurrido 25 incendios de diferentes causas y proporciones en la misma zona. Cuatro días antes, en el mismo sitio hubo un amago de incendio y se había podido apreciar el desorden de las personas para buscar un lugar seguro.

6 En diciembre de 1997 siete personas fallecieron en un incendio a causa del almacenaje indebido de material de pirotecnia. Muchos comerciantes en lugar de evacuar al exterior optaron por refugiarse en su tienda y bajar la puerta metálica del tipo persiana, para protegerse de eventuales robos, lo que provocó que perecieran asfixiados. En 1991 un incendio similar había producido gran cantidad de fatalidades por la misma conducta humana. A estos antecedentes se añade la proliferación del comercio ambulatorio, expresión tanto de la idiosincrasia de la comunidad, como de su problemática social. Durante los meses anteriores al incidente, las Fiscalías de Prevención del Delito habían realizado operativos en diferentes zonas del país, principalmente en el centro de Lima, con la finalidad de prevenir posibles siniestros por la comercialización clandestina de artefactos y productos pirotécnicos. Fue así como se incautaron grandes cantidades de dichos productos. Sin embargo, estas medidas no fueron suficientes pues los comerciantes habían escondido parte de sus productos en las casas aledañas, en vista de las medidas adoptadas por las autoridades. Los que siguen son algunos de los incidentes previos, que habían generado la necesidad de desarrollar algunos preparativos y planes de contingencia: 8 de enero de 1990: afectó cincuenta puestos de venta ambulante en los alrededores del Mercado Central. 5 de diciembre de 1991: Incendio en el jirón Andahuaylas: doce personas muertas, 100 establecimientos afectados. 1 de enero de 1993: campo ferial de Polvos Azules: 1500 puestos de venta destruidos. 13 de noviembre de 1993: Incendio en la sexta cuadra del jirón Cuzco. 1 de enero de 2000: Incendio en la cuadra 8 del jirón Miró Quesada. A causa de estos antecedentes, sumados a otros incendios y accidentes de tránsito alrededor de las fiestas de fin de año, se había declarado Alerta Verde (Emergencia previsible) el 23 de Diciembre 2001 a las 8.00 p.m. Al conocerse la emergencia del incendio del 29 de diciembre de 2001, con la llegada de las primeras víctimas a los hospitales, el Ministerio de Salud declaró Alerta Roja (Emergencia confirmada). Desarrollo de los hechos El 29 de diciembre de 2001 a las 7:15 PM en el cruce de las calles Andahuaylas y Cuzco en el barrio del Cercado en pleno corazón de Lima, a pocos metros de la sede del Congreso de la República, un comprador habría solicitado a un comerciante callejero la demostración de la detonación de un cohetecillo antes de concretar la compra. La mercadería era vendida clandestinamente en la vía pública, incluyendo veredas y pistas. El lugar era conocido por sus muchas y aglomeradas galerías comerciales, útiles para adquirir mercadería a precios muy populares. Durante el mes de diciembre, como es la tradición, los comerciantes del lugar vendían cientos de fuegos artificiales, que miles de personas compraban para celebrar la Navidad y el Año Nuevo. Según se refirió, habrían existido en el lugar unas 1.100 toneladas de artefactos pirotécnicos, de los cuales aproximadamente el 50% se encontraba almacenado clandestinamente en las casas donde ocurrió el siniestro y el resto se estaba comercializando en las calles. Las investigaciones manifestaron que el incendio se originó cuando un comprador solicitó la demostración de la efectividad de un artículo pirotécnico llamado 'chocolate', de 50 cm. de longitud.

7 El artículo contenía cuatro esferas internas que detonaban en el aire como pequeñas bombardas desprendiendo luces de colores y fuego; una de ellas se habría elevado y habría caído en la azotea de una de las casas que servían como almacenes de los artículos pirotécnicos. Rápidamente el fuego se habría extendido en forma desenfrenada inducido por los artefactos pirotécnicos explosivos, formando una gran “bola de fuego” que corrió por las calles abarrotadas de personas, produciendo como consecuencia, graves daños materiales y pérdidas de vidas humanas. El fuego se expandió rápidamente, consumiendo cinco manzanas en escasos minutos dado que el piso estaba cubierto de pólvora derramada de las cajas en el momento de descargarlas para su venta. El fuego trepó por los techos de los inmuebles por varios puntos a la vez; así mismo, provocó la explosión y el incendio de 14 vehículos y la muerte de las personas que se encontraban en su interior. Cerca del foco del incendio se ubicaba una subestación de corriente eléctrica de aproximadamente 10.000 voltios de capacidad, a no más de tres metros del suelo. Las personas que se encontraban en dicho sector fallecieron, y se dijo que la subestación habría explotado, lo que no fue confirmado. El incendio tuvo una gran y rápida propagación, produciéndose muchas explosiones que iniciaban nuevos focos de fuego en las cuatro esquinas de los jirones Cuzco y Andahuaylas. Las llamas treparon por varios techados en forma sincrónica por lo que las operaciones contra incendio se concentraron en la intersección de dos calles. Esta forma irregular de propagación basada en fuegos explosivos que cruzaban sorpresivamente el cielo impedía actuar con una planificación convencional. Para extinguir el fuego donde se presentaba, hubo gran cantidad de agua y recursos, pero al mismo tiempo se debía priorizar el rescate y el tratamiento médico. La calle que alguna vez estaba abarrotada de consignatarios y compradores se vio envuelta en enormes bolas de fuego. Según anotaron algunos expertos en explosivos hubo un “efecto de simpatía” es decir al estallar un artefacto, éste hizo explosionar al más cercano. Se reportó que en el momento del desastre había en el lugar, aproximadamente 4.000 personas entre compradores y vendedores. Se calculó que en los primeros 10 minutos se habría producido ya el 20% de las víctimas. Muchos comerciantes habrían tenido una primera reacción de poner a salvo sus mercaderías antes que alejarse del lugar del incendio y de esta forma quedaron atrapados por el fuego. Gran parte de los vecinos que se encontraban en la zona, presas de reacciones de pánico, intentaron huir por los jirones Cuzco y Miró Quesada. Se reportó que muchas personas huían por vías inadecuadas y en lugar de alejarse, se internaban en la conflagración, a la vez que vecinos curiosos, se acercaron para observar la tragedia y quedaron alcanzados por cohetecillos de nombre “misileras”. Quedaron así encerrados en calles angostas con edificios que rápidamente colapsaron. Los bomberos tuvieron grandes dificultades para extinguir el fuego pues el ingreso a la zona del siniestro se encontraba obstruido por gran cantidad de mercadería, personas fallecidas, curiosos, saqueadores y vehículos. El incendio se logró controlar aproximadamente en cinco horas de labor continua con la actuación de 440 bomberos con cuarenta carros bomba.

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Vista de una de las calles luego del incendio Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Factores agravantes y/o coadyuvantes Aspectos arquitectónicos y de construcción: § El centro de Lima es considerado una zona de riesgo, debido principalmente a las edificaciones construidas con madera, quincha y barro que datan de los siglos XVIII y XIX. § Muchos inmuebles que originalmente fueron viviendas, pasaron a funcionar como establecimientos de venta y almacenes (muchos de ellos convertidos en este caso, en depósitos de elementos pirotécnicos). Aspectos comerciales: § Proliferación desordenada del comercio ambulatorio. Aspectos actitudinales: § Falta de actitudes de protección por parte de la comunidad (comerciantes formales, vendedores ambulantes, y público en general). § Niños que manipulaban la mercadería como vendedores callejeros y desconocían conductas de seguridad. § La multitud presente en el lugar y la confusión generada por las explosiones multiplicó las dificultades en el acceso para los vehículos de rescate (bomberos, ambulancias, etc.). § Reacción de las personas de proteger las mercaderías en lugar de proteger la vida. Las razones de este comportamiento, habrían sido, evitar los saqueos, habituales en estas situaciones. § Los equipos de primera respuesta debían organizar el rescate ante una estampida humana y en la aventura de quedar atrapados por las llamaradas explosivas.

Aspectos socio-culturales: §

Predominio de la anomia y la corrupción en grupos que se habían establecido para evitar la inspección municipal y el decomiso de estos productos.

9 Muchos de los factores mencionados colaboraron en la magnitud del incendio, y en las dificultades para controlarlo, prolongando la duración del período de control del incendio.

Vista del Barrio Mesa Redonda días antes del siniestro Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Consecuencias El saldo fue de 484 muertos, cerca de 200 heridos, entre los que hubo 18 bomberos lesionados. Muchos comerciantes murieron asfixiados mientras buscaban refugio dentro de sus tiendas y cerraban las puertas para protegerse del vandalismo. Cerca de 4,500 comerciantes de la zona perdieron sus empleos o ingresos. Se calculó que más del 30 por ciento de las víctimas eran jóvenes y en su mayoría mujeres. Un gran número de muertos eran de origen campesino provenientes de la sierra. Fueron 277 cadáveres, 117 restos humanos, 200 heridos con quemaduras graves y en un primer momento, 320 personas desaparecidas, sumado a graves daños materiales, pues muchas personas perdieron sus casas y otras, su capital de trabajo. Muchos de los cuerpos se encontraron carbonizados, por lo que el reconocimiento por parte de los familiares fue muy difícil. El Ministerio de Salud informó la cantidad de 247 heridos y la pérdida estimada de 10 millones de dólares. En adición, 18 inmuebles fueron afectados y 14 vehículos totalmente quemados.

10 Muchas personas murieron en el interior de sus negocios o en el interior de sus carros principalmente taxistas que esperaban a sus clientes. Las áreas afectadas quedaron en escombros y dentro de ellas se encontraron restos humanos y materiales calcinados por efecto de las explosiones y de la alta temperatura. La infraestructura de las tiendas quedó completamente dañada.

Rescate de victimas Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Respuesta del Sector Salud Asistencia pre-hospitalaria y hospitalaria La ignición del material acumulado en la vía pública, generó una propagación en cadena que duró aproximadamente 14 minutos. En este escenario el acceso de las unidades de cuerpo de bomberos fue muy difícil debido a que las vías de acceso estaban ocupadas por el comercio ambulante, y la multitud de personas que pugnaban unos por salvar sus vidas, otros sus mercaderías y algunos por hacer pillaje. Las primeras unidades que arribaron al sitio priorizaron el rescate, la atención a los heridos y su traslado a centros hospitalarios. Luego, la policía dispuso la seguridad de la zona y acordonó el área. Se disponía de un plan de respuesta a las emergencias mediante la organización de los hospitales por el sistema de anillos de atención: el primer anillo se ocupa de la recepción, triage, atención primaria y hospitalización, el segundo anillo se responsabiliza de la atención secundaria, hospitalización y atención final, y el tercer anillo se reserva para casos especiales. Cuando la emergencia supera el primer anillo de atención se activa el segundo anillo.

11 En este caso, el rescate de las víctimas se realizó por todos los medios disponibles. Bomberos, policía y transeúntes, trasladaron a los siniestrados a las ambulancias. En tal escenario, fue difícil realizar el triage. Conocida la magnitud del siniestro después de las dificultades iniciales de acceso al sitio, se activó el sistema de emergencia, con la movilización del personal y las brigadas de intervención. Se dispuso la movilización de ambulancias y se designó el Hospital “2 de mayo” como sitio de recepción de heridos para su posterior distribución a otros centros. Simultáneamente se efectuaron acciones de coordinación, se movilizaron los medicamentos e insumos de los almacenes del Ministerio de Salud, y se convocó al Comité de Emergencia del Ministerio.

Acciones del Sector Salud durante la emergencia Bajo la coordinación del Ministerio de Salud, se llevaron adelante las siguientes acciones: § Movilización del personal y las Brigadas de Intervención. § Evaluación in situ § Movilización de Ambulancias § Coordinación y enlace con los Servicios de Emergencia de los Hospitales § Ronda por sectores de emergencias de hospitales para asegurar la atención de pacientes § Movilización de medicamentos e insumos de almacenes del MINSA § Convocatoria del Comité de Emergencia (COE-MINSA) § Coordinación con las Direcciones de Salud para apoyo a las acciones de respuesta. § Comunicación con la población a través de la radio y la televisión Frente a las consecuencias de este incidente, se puso en marcha el Comité Operativo de Emergencia del Ministerio de Salud, con varios ejes y comisiones simultáneas para dar asistencia a los heridos, familiares y comunidad en general. § § § § § §

Comisiones del Comité Operativo de Emergencia atención a los hospitales suministros médicos servicios de comunicaciones apoyo a los familiares acciones de saneamiento ambiental apoyo a la salud mental

Para el logro de las acciones propuestas, el Ministerio de Salud proporcionó el apoyo logístico necesario, desde material de escritorio hasta cámaras digitales y computadoras.

Personas asistidas en los establecimientos de salud Un total de 15 establecimientos de salud, dieron asistencia a los 247 heridos. Entre ellos, 137 por quemaduras, 45 por asfixia, 38 por politraumatismos, y 28 por otro tipo de heridas.

Heridos El día 31 de diciembre la red hospitalaria informó un total de 72 internados por quemaduras, el informe de fecha 9 de enero reportó la existencia de 64 internados en tratamiento y el día 21 de febrero, 20 pacientes permanecían aún en tratamiento hospitalario. El Ministerio de Salud informó que se administró toxoide tetánico a 2191 personas y los hospitales recibieron un total de 346 donaciones de sangre.

12 Personas desaparecidas Se estima que en un principio, alrededor de 5000 personas demandaban apoyo para la búsqueda de familiares desaparecidos. Se estableció un registro de personas desaparecidas, y se instaló una línea telefónica gratuita (0800-10828) para su localización. Se recibieron por esa línea alrededor de 4200 llamadas. Se dio inicio a la recepción de notificaciones de personas desaparecidas el 30 de diciembre (10:00 AM) y continuó en forma ininterrumpida por 96 horas (hasta el 2 de enero).

Dificultades en el rescate de los damnificados Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Manejo de Cadáveres   Una vez controlado el incendio por el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú, se procedió a la evaluación del lugar y a la remoción de escombros. La Fiscalía de turno dispuso el levantamiento de los cadáveres y el traslado de los cuerpos a la Morgue Central de Lima para la respectiva autopsia médico-legal. El levantamiento de cadáveres estuvo a cargo de la Policía Nacional del Perú, departamento de Criminalística. El Instituto de Medicina Legal realizó el proceso de identificación de los cadáveres para su correspondiente entrega a los familiares. El Ministerio de Salud, apoyó la compleja tarea del reconocimiento e identificación para la cual se llevaron a cabo un conjunto de actividades relacionadas con: el registro de evidencias, las necropsias médico legales, y la realización de exámenes auxiliares incluidos exámenes de ADN.

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Se sistematizaron las tareas de reconocimiento con la asignación de un código numérico para cada bolsa que llegaba a la Morgue, destacándose algunas señales particulares de potencial valor para la posterior identificación. En total se efectuaron 394 necropsias correspondientes a las víctimas del incendio. Del total de estas necropsias, 277 correspondieron a cadáveres completos y 117 a restos humanos. En vista de la escasa disponibilidad de lugares para guardar cadáveres en forma apropiada en la Morgue, se habilitó el anfiteatro de la Facultad de Medicina. La organización para el manejo de cadáveres incluyó la elaboración de una ficha para el reconocimiento de los familiares, la preparación para la exposición de los cadáveres a fin de facilitar su reconocimiento, el uso de cámaras de refrigeración, bloques de hielo para la conservación de los no identificados, entrega de los cadáveres identificados con certificado de necropsia y expedición de los certificados de defunción. Se determinó que la causa de las muertes habrían sido las graves quemaduras y la asfixia. El problema más grave radicó en la identificación de las víctimas y la inhumación de la gran cantidad de cadáveres. Para el desarrollo de estas acciones, el Ministerio Público realizó actividades de gestión y coordinación permanentes con: o Fiscalía de turno (28 Fiscalía Provincial Penal de Lima). o Morgue Central. o Ministerio de Salud (insumos y recursos humanos). o Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional de San Marcos, (utilización de sus ambientes para depósito de cadáveres, atención de familiares, tareas de reconocimiento e identificación de las víctimas). o Policía Nacional del Perú, Criminalística, División de Homicidios. o Registro Nacional de Identificación y Estado Civil, (entrega de la ficha de registro del ciudadano con sus huellas dactilares) o Beneficencia Pública (entierro de las víctimas). o Ministerio de la Mujer y Desarrollo Humano, (donación de ataúdes).

Adecuación del ambiente físico Se adecuaron los ambientes de la morgue de Lima para la recepción, el internamiento y el depósito inicial de cadáveres, así como para la realización de los exámenes forenses necesarios. Se habilitó una mesa más en el sótano, de manera que se contaba con 11 mesas de trabajo simultáneo. La coordinación de tareas con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, colindante con la Morgue, incluyó la habilitación de una vía de acceso interno para el flujo de cadáveres y del personal. De esta forma, la Morgue Central y la Facultad de Medicina funcionaron como una unidad de trabajo, consistente en: § dos ambientes para la recepción, el internamiento y el depósito de cadáveres. § un ambiente como depósito de cadáveres no identificables (carbonizados). § un ambiente para el depósito de los cadáveres que tenían evidencias macroscópicas de identificación, así como de prendas personales, objetos y documentos identificables. § un ambiente para el reconocimiento visual de los cadáveres por parte de familiares. § un ambiente para la atención de familiares y la elaboración de fichas premortem. Se recibieron 394 solicitudes para las necropsias, correspondientes a cadáveres y restos humanos procedentes de la zona del siniestro. Como medida adicional, se acordó remitir a los cadáveres que no fueran del foco del incendio a la Morgue de la Provincia del Callao.

14 Se tomaron muestras para los exámenes auxiliares útiles para la identificación tales como estudios odontológicos, antropológicos, histopatológicos, biológicos y radiológicos. También se tomaron muestras de huesos largos (fémur) para los exámenes de ADN. Preparación y exposición de los cadáveres: finalizados la necropsia y los exámenes auxiliares, se preparaba el cadáver del fallecido y se le exponía en una sala con el fin de facilitar su reconocimiento visual. Conservación de los cadáveres no identificados: Se llevó a cabo en las cámaras de refrigeración y con el uso de bloques de hielo seco para retardar su descomposición debido al clima caluroso y al tiempo transcurrido. Entrega de los cadáveres identificados: los cadáveres identificados se entregaron a los familiares para su disposición final, adjuntando la correspondiente documentación necesaria para la inhumación (constancia de inhumación, certificado de necropsia). Expedición de certificados de defunción: se expidieron los certificados de defunción para que los familiares los inscribieran en el registro civil de la municipalidad. Verificación del entierro: El traslado de los cadáveres desde la morgue hasta el cementerio El Ángel para su inhumación se realizó ante la presencia del fiscal; aquéllos que aún no se habían identificado se rotularon como NN y se adjuntó el número del protocolo de la necropsia. El 82% de las necropsias del total de cadáveres completos (277) se realizó en los tres primeros días. Esto permitió preservar algunas evidencias para facilitar la identificación visual por parte de los familiares. Se instaló una carpa de un organismo dependiente de la Presidencia del Consejo de Ministros, que tenía a su cargo ofrecer los servicios funerarios de manera gratuita. En el caso de los cuerpos que finalmente no fueron reconocibles, se enviaron a un pabellón en el Cementerio El Ángel de Lima. Esta decisión calmó el temor de muchos familiares que pensaban que podían ser incinerados o enviados a una fosa común. Esta acción permitió asimismo un proceso más adecuado de duelo para los familiares al disponer de un lugar que simbolizara la presencia del cuerpo de sus seres queridos.

Remoción de escombros y traslado de cuerpos Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

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Salud Mental Atención psicológica y psicosocial Frente a la búsqueda iniciada por familiares y allegados, el Ministerio de Salud y otras organizaciones, como parte de las acciones de cuidado de la salud mental de los damnificados, establecieron para ellos, ciertas condiciones de confort para tolerar la espera, así como un sistema de registro de desaparecidos. Con la Sociedad Peruana de Psicología en Emergencias y Desastres, se organizó un mecanismo de atención a familiares, que consistió en acompañamiento y apoyo emocional.

Los brigadistas también recibieron sostén psicológico

Participaron en esta labor de acompañamiento e intervención en crisis 27 psicólogos de la Sociedad Peruana de Psicología de Emergencias y Desastres, 87 psicólogos voluntarios y 60 personas voluntarias de diversas profesiones. El primer abordaje de las manifestaciones emocionales fue realizado por los bomberos quienes se enfrentaron con las reacciones de confusión, angustia, impotencia y dolor. También prestaron colaboración, brigadistas de Defensa Civil de Municipalidades, y muchos jóvenes voluntarios, quienes sin experiencia en estos eventos recibieron un fuerte impacto emocional ante la escena dolorosa que encontraban. La intervención psicosocial en la Morgue se dividió en dos grandes grupos: En la parte externa, se abordaba a las personas en grupos de 6 a 8 para brindar información veraz y actualizada. Colaboraron también, en esta tarea, sacerdotes del Arzobispado de Lima. En la parte interna de la morgue, se permitía el acceso por grupos de 20 personas (hasta tres familiares por desaparecido), donde se les brindaba orientación, se les informaba la ruta que debían seguir, para lo que se les asignaba un psicólogo o un voluntario como acompañante. En el interior de la morgue se creó un puesto médico para dar asistencia a los familiares en caso de necesidad.

Asistencia Humanitaria Cooperación internacional Se destacó la solidaridad internacional de varios países entre ellos Alemania, Chile, República Popular China, Venezuela, Estados Unidos, Francia y Suiza.

16 Medidas adoptadas con posterioridad al incidente Luego del incendio, las autoridades iniciaron una campaña de decomiso de productos pirotécnicos y con fecha 11 de mayo de 2002 se promulgó la ley 27.718, que regula la fabricación, importación, depósito, transporte, comercialización y uso de productos pirotécnicos, medida que estaría contribuyendo a la disminución de incendios. Sin embargo, continuó el comercio ambulatorio y se reconstruyeron las galerías con materiales que favorecen la propagación de incendios.

Vista de las galerías luego del incendio Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Vista actual de una de las galerías reconstruidas con material que favorece la propagación del fuego Gentileza Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Se incrementó el presupuesto del cuerpo de bomberos. Se dictó el Decreto de Urgencia 141-2001 (1 de enero, 2002) para: solventar los gastos de sepelio de todas las víctimas; establecer la adecuada disposición de los cadáveres NN a la espera de los resultados post mortem; solventar los gastos de los estudios post mortem con asignación al Ministerio Público; autorizar al MINSA y Ministerio Público a realizar adquisiciones de equipos médicos para la identificación; autorizar al Ministerio Público a contratar 40 médicos legistas.

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Con el presupuesto asignado en el Decreto de Urgencia, el Ministerio Público pudo poner en marcha las siguientes acciones: § § §

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implementación del Laboratorio Biomolecular y de Genética del Instituto de Medicina Legal, para la realización de los exámenes de ADN, con lo cual se agilizó el proceso de identificación. mayor dotación de profesionales forenses (médicos, odontólogos, antropólogos, químicos farmacéuticos y biólogos) para el Instituto de Medicina Legal. formación de un equipo forense para trabajar en casos de emergencia y desastres, con capacidad de movilización rápida a cualquier lugar del país. Su primera intervención fue con ocasión de la caída del avión TANS en Chachapoyas, ocurrida el 9 de enero del 2003, en la que se identificó el 74% de los pasajeros fallecidos. Proceso de descentralización del Instituto de Medicina Legal y del personal fiscal a nivel de las capitales de los departamentos para responder con estructura física, personal y laboratorios en casos de emergencias y desastres. Participación del personal del Instituto de Medicina Legal en programas de capacitación sobre emergencias y desastres organizados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), OFDAUSAID.

Conclusiones El siniestro, puso de manifiesto algunos factores de fragilidad, o debilidades, que profundizaron la vulnerabilidad, derivaron en problemas en el contexto en el que se desarrolló el desastre y se convirtieron en dificultades para su abordaje por parte del sector salud.

Debilidades   Problemas de coordinación Los problemas en la coordinación de actividades y la coordinación intersectorial e interinstitucional, se debieron a muchos factores, entre ellos: §

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El caos inicial propio de este tipo de situaciones, tuvo una duración de más de 45 minutos, lo cual fue excesivo. Algunas de las causas que lo favorecieron y generaron el desorden como consecuencia fueron: las proporciones del incendio, la gran cantidad de personas comprometidas, la participación desordenada de las instituciones de ayuda. Falta de coordinación inter-institucional: ocasionó por ejemplo, en el manejo de cadáveres, exceso de personal, (se llegó a cuadriplicar una misma labor pericial, generando confusiones y retrasos). Sin embargo, se registró escasez de personal para otras labores. Ejemplo: limpieza permanente de las áreas de necropsia. Error en el Puesto Comando del Incidente: se instaló en la zona inmediatamente cercana a la zona de alto riesgo, en lugar de hacerlo en la zona “fría”. Justamente a unos pocos metros de donde finalmente se estableció indebidamente, se produjo un colapso estructural que amenazó la vida de emergencistas y periodistas. Ausencia de un puesto de mando único para el trabajo inter-disciplinario. Falta de entrenamiento para trabajo interdisciplinario en equipo, sumado a búsqueda de protagonismo de representantes de algunas instituciones. Desmedido número de voluntarios “rescatistas” sin organización, que generaron desorden en el manejo de la crisis, peligrosa exposición de personas sin protección adecuada, obstaculización en el trabajo de extinción. La prensa tuvo acceso libre, ilimitado que resultó sumamente peligroso. Muchas acciones de respuesta se vieron demoradas debido a la falta de manuales de procedimientos.

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Falta de una gerencia que integrara a todos los organismos públicos y privados, en forma beneficiosa y profesional. El personal de vigilancia y seguridad de las galerías se negó acatar la orden de evacuación. Falta de articulación entre Policía, Defensa Civil y Bomberos en su trabajo en la escena. Muchos de los integrantes de dichas instituciones, realizaron tareas similares, pero siguiendo a diferentes estructuras organizacionales por lo que se duplicaron esfuerzos.

Problemas en la Atención de víctimas en masa: § En el inicio de la respuesta, no se realizó Triage, y los heridos fueron movilizados por todos los medios disponibles, pero indiscriminadamente, pues se privilegió el traslado por sobre la clasificación de los heridos. § Muchos rescatadores no contaban con el adecuado equipo de protección personal. Problemas en la atención de la Salud Mental: § Falta de entrenamiento del Personal Fiscal designado, en la sala de necropsias. No estaba lo suficientemente preparado física ni psicológicamente, para soportar por largas horas, las labores de la necropsia, las emanaciones de fuertes olores de la putrefacción y de los carbonizados, y fundamentalmente, la preparación para el abordaje del propio impacto emocional. § Insuficiente actividad de contención psicológica para los grupos de personas que participaron en labores con fuerte carga emocional. Problemas en la Comunicación: § Falta de un vocero oficial capacitado para tal fin, que se encargara de centralizar la información. Problemas en manejo de cadáveres § El instituto de medicina legal no tenía un plan de contingencia. § Falta de capacitación sobre el manejo de cadáveres en situaciones de desastre. § algunas autoridades desconocían los procedimientos en las diferentes etapas del estudio pericial: levantamiento del cadáver, internamiento, registro de cadáveres y disposición final de los mismos de acuerdo a normas vigentes. § los ambientes físicos de la Morgue Central de Lima resultaron insuficientes para albergar la gran cantidad de cadáveres procedentes de la zona para su necropsia y conservación, para almacenar y procesar las muestras de los exámenes auxiliares en los laboratorios. § al ingresar los cadáveres, no se efectuó una clasificación en grupos de: reconocible a simple vista, (por conservar características antropomórficas) y no reconocible (por alteración de características físicas: carbonizados) Esto hubiese permitido una identificación más rápida por los familiares. § no se tomaron fotos al recibir los cadáveres. § no se contaba con un laboratorio para hacer estudios de ADN

Fortalezas Por otra parte, algunos factores actuaron como fortalezas para facilitar el abordaje de la situación: § § §

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Extinción del fuego y coordinación: En un escenario caótico, los bomberos lograron dominar la situación, varias horas después con una eficiente maniobra defensiva, y mejoraron sus habilidades de “Team building”, empezando a poner en práctica el Sistema de Comando de Incidentes. Servicios: El Servicio de Agua de la Ciudad logró proveer rápidamente, de suficiente recurso. El servicio eléctrico fue interrumpido para facilitar las maniobras. Asistencia médica: En la respuesta a la emergencia médica, los profesionales de salud, actuaron con pericia y dedicación. El Triage se realizó parcialmente, pero dentro de las posibilidades con eficacia y se logró reducir el riesgo de vida convenientemente. Contención psicológica: Resultó de gran importancia el abordaje psicológico de los familiares y allegados en la búsqueda de información, en el proceso de reconocimiento e identificación. También fue de gran ayuda la contención psicológica a los equipos de respuesta.

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Incendio en el Centro Comercial Ycua Bolaños, Asunción, Paraguay 1 de agosto de 2004 Descripción del incidente Lugar: Supermercado Ycua Bolaños, Barrio Santísima Trinidad, Asunción, Paraguay. Fecha: domingo 1 de agosto de 2004 a las 11:30 horas de la mañana. Ocasión: El día domingo 1 de agosto de 2004, una mañana de frío invernal, a las 11.25 de la mañana, se estima que había en el Centro Comercial Ycua Bolaños entre 1300 y 1500 personas. Se estaban festejando además, dos cumpleaños infantiles. Descripción del lugar: El Supermercado Ycua Bolaños, se encontraba ubicado sobre las avenidas Artigas y Sma. Trinidad, Barrio Santísima Trinidad, Asunción del Paraguay. La zona es cercana al Jardín Botánico, no lejos del centro de la ciudad. El local, de grandes dimensiones, contaba con una superficie aproximada de 6000m2, un amplio estacionamiento en el sub–suelo, patio de comidas, salón de ventas, y depósitos de mercaderías. Tenía dos portones sobre la calle Artigas. El centro comercial, ocupaba la esquina de la intersección de las calles Artigas y Trinidad. Precisamente en dicha esquina, había una zona de vidrio, que era la única entrada y salida para el público por vía peatonal. Había además, dos entradas para vehículos que llevaban al garaje subterráneo, una por Artigas y otra por Trinidad; por otra parte, una rampa interior conectaba el garaje con el área comercial. El patio de venta de comidas, ocupaba un amplio sector y el resto estaba ocupado por las góndolas de venta. Origen del incidente: Según los peritos el foco desencadenante se inició a través de una combustión entre la grasa y la carbonilla, en un codo muy reducido de la chimenea. La acumulación de grasa y carbonilla se habría producido por carencia de mantenimiento y limpieza. La combustión derritió las uniones y a partir de allí, entraron en combustión gases y productos que se encontraban en la zona del cielo raso cuya altura era de sólo 45 centímetros, (con el agravante de que ese cielo raso no tenía áreas de ventilación). Al aumentar la presión y la combustión, se desplomó el cielo raso y se produjo una explosión por contacto con el oxígeno. La explosión avivó el fuego que se expandió rápidamente. Es decir, se produjo un fenómeno llamado ‘backdraft’, llamarada, marea de fuego o “explosión por flujo reverso", como lo denominan los bomberos: se formó una gigantesca bola de fuego que devastó todo lo que encontró a su paso (de allí la gran cantidad de personas carbonizadas en el sector de la rampa, donde luego el fuego arrasó con los vehículos e inclusive con personas que intentaban subir a ellos).

20 Se sumó a esta situación el cierre de las puertas del local, por lo que gran cantidad de personas fueron afectadas no sólo por las llamas sino por los gases emanados.

Dos empleadas del centro comercial siniestrado en la vereda frente al local

Gentileza Diario ABC Color

A continuación se reproduce el informe del Ministerio Público acerca de como se inicio el incendio

Gentileza Diario ABC Color. 1-­‐  El  fuego  se  habría  iniciado  en  la  planta  alta  del  patio  de  comidas  a  raíz  de  la  combustión  de  grasas  y  carbonillas  acumuladas  en  una   desviación  tipo  codo  en  el  tiro  de  la  chimenea  de  la  parrilla,  a  45  centímetros  del  techo,  por  encima  del  cielo  raso,  debido  al  calor  producido   durante  la  cocción  de  productos  cárnicos.  

21 2-­‐  Tras  quemarse  la  grasa  y  la  carbonilla,  se  gestaron  temperaturas  y  gases  calientes      que  provocaron  desprendimientos  de  las  uniones  de   soldadura,  y  se  transfirió  el  calor  al  material  aislante  del  techo.   3-­‐  Dicho  material,  fue  combustionado  lentamente  con  el  consiguiente  aumento  de  la  producción  de  gases  calientes  que  fueron  acumulándose   entre  el  techo  y  el  cielo  raso.   4-­‐  De  este  modo  se  habría  iniciado  el  desprendimiento  gradual  del  cielo  raso  en  forma  aleatoria,  produjo  la  entrada  súbita  de  oxígeno,   enriqueció  el  proceso  de  combustión  y  propagó  el  fuego  rápida  y  violentamente  hacia  distintas  direcciones.   5-­‐  A  su  paso,  el  fuego  fue  quemando  los  distintos  tipos  de  combustibles  que  halló  hasta      llegar  al  estacionamiento  donde  tomó  los  vehículos.    6-­‐  En  el  itinerario  del  fuego  se  produjeron  explosiones  como  rotura  y  caída  de  vidrios,  vigas,  cielo  raso,  un  compresor,  cañería  de  un   refrigerador,  aerosoles,  ceras  y  polvos  diversos,  lo  que  en  un  principio  los  testigos  confundieron  con  detonación  de  explosivos.    

Antecedentes: En los últimos años, en Asunción se incrementó la construcción de mega centros comerciales y supermercados, uno de los cuales era Ycua Bolaños. En la ciudad de Asunción, debido a la escasez de lugares de esparcimiento público y atractivos, es frecuente que las personas acudan a los centros comerciales o “Shopping Centers”, que ofrecen además de locales comerciales, patios de comida. De esta forma, se convierten en espacios de reunión de familias, con gran congregación de personas. Desarrollo de los hechos: Según versiones de sobrevivientes y testigos ubicados cerca del lugar, se oyeron explosiones dentro del local comercial, presumiblemente originadas en el patio de comidas; inmediatamente se produjo un incendio de grandes proporciones. El fuego iniciado en el patio de comidas, arrasó con las dos plantas del edificio, incluyendo el estacionamiento. Ante el cierre de las puertas de acceso al local se generó una aglomeración de personas que no pudieron salir y frente al avance de las llamas murieron asfixiadas y carbonizadas. Se cree que las puertas habrían sido cerradas, para evitar saqueos. La mole de cemento y ladrillo de 12.000 metros cuadrados ya estaba envuelta en llamas cuando llegó el primer contingente de bomberos voluntarios y efectivos del servicio policial 911. A medida que el evento fue tomando mayor proporción se sumaron varios organismos que dieron su apoyo a los que se encontraban trabajando inicialmente en el lugar. El traslado de los heridos se realizó en diversos medios disponibles para permitir la rápida intervención asistencial. El siniestro, al principio por causas desconocidas y con sospechas de un atentado, fue investigado por el Ministerio Público a través de un grupo de investigadores de la Oficina de Alcohol, Tabaco, Armas de Fuego y Explosivos (ATF, organismo estadounidense dependiente del Departamento de Justicia), Bomberos Voluntarios del país, Policía Nacional y de Formosa, quienes trabajaron para determinar la causa. El supuesto cierre de las puertas del local por parte de los guardias de seguridad (quienes habrían recibido órdenes para evitar robos), es un hecho que aún se sigue investigando.

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Desarrollo del incidente Gentileza Diario ABC Color

Ubicación de la chimenea donde se habría iniciado el foco (Gentileza Diario ABC Color)

23 Factores agravantes y/o coadyuvantes Aspectos arquitectónicos y/o de construcción: § inexistencia de salidas de emergencia. § iinexistencia de detectores de humo, y riegos automáticos de agua. § falta de instalación de extractores, lo que facilitó la acumulación de humo en la zona comprendida entre el techo y el cielo raso, la acumulación de gases y el aumento de presión. § extintores insuficientes para abordar un incendio de esta magnitud. § materiales inflamables: el cielo raso estaba compuesto por materiales altamente inflamables, tales como isopor, aislantes, adhesivos, polímeros y otro tipo de plásticos, todos ellos, productos altamente combustibles. Entre el cielo raso y el techo de zinc recubierto, se generaba un calor que desplazaba al oxígeno que había allí, quedando en el lugar gases inflamables. Aspectos de mantenimiento: § falta o deficiente mantenimiento del sistema eléctrico. § grasa y carbonilla acumulada en un codo de la chimenea y rotura de las uniones. Aspectos actitudinales: § Cierre de las puertas de acceso: consideración del “cuidado de los bienes” (evitar saqueos o falta de pago de la mercadería) por sobre la protección de las personas, en un errado concepto acerca de la seguridad. Se considera también que hubo factores atenuantes, tales como: § Que el hecho ocurrió en pleno día, en una mañana invernal que favoreció que los ciudadanos vistieran ropas de abrigo, esto en parte los protegió de las quemaduras, (se observó que la mayoría de los sobrevivientes tenían quemaduras en la cara y en los pies). § El sitio tenía acceso por las dos avenidas (facilitó la llegada de vehículos de rescate). § Cercanía a dos hospitales, uno de ellos a dos minutos del lugar (Instituto de Previsión Social con 600 camas) y el de Emergencias Médicas, que facilitaron la tarea.

Consecuencias Cerca de 400 muertos de todas las edades entre ellos niños, mujeres y ancianos y cientos de heridos, en su gran mayoría, hospitalizados a causa de la intoxicación por humo y en menor número, por quemaduras de ligeras a graves. § § § § §

Muertos: 426 personas fallecidas e identificadas. Heridos: En un inicio se reportaron 424 personas con heridas de diferentes tipos, en especial intoxicación por humo y en menor número, quemaduras de ligeras a graves en distintas zonas del cuerpo. 298 fueron hospitalizados. Ruptura y/o desintegración de la unidad familiar: pérdida de uno o varios integrantes de la familia, y en algunos casos, de familias enteras. Niños huérfanos. Pérdida de la infraestructura del comercio siniestrado con su correspondiente impacto en el sector laboral dependiente del mismo, como también de los proveedores y de los prestadores de servicios. Ruptura de la cadena de pago. El incendio dejó también un saldo de cerca de 200 niños huérfanos.

24 Respuesta del Sector Salud Rescate y atención pre-hospitalaria El rescate: La primera dotación de Bomberos de Asunción que llegó al lugar, ingresó por la entrada del estacionamiento del local, con el objetivo de la búsqueda de posibles víctimas.

Rescate de las víctimas Gentileza Diario ABC Color

Otra unidad con ayuda de policías y civiles pudieron abrir un boquete en la pared de vidrio que daba lateralmente a la rampa. Este boquete fue el principal acceso que pudieron tener los bomberos para el rescate ya que la cantidad de humo denso que salía del estacionamiento impedía el acceso y el rescate de víctimas. Este lugar de la rampa fue el sitio donde se encontraron más cuerpos apilados. Los efectivos que llegaron pudieron rescatar y trasladar a muchas personas con vida en patrulleras ya que las ambulancias disponibles no daban abasto. El proceso de rescate de personas con vida duró aproximadamente una hora. Algunos fueron rescatados de baños y depósitos, que sirvieron de resguardo del calor, el fuego y el humo.

Apertura de un boquete para rescatar a las personas atrapadas Gentileza Diario ABC Color

Acudieron 18 compañías de bomberos para controlar el incendio, cerca de 1000 personas que trabajaron en sistema de rotación. El incendio se controló en un período de una hora y media. La cantidad de personas que se acercaron al lugar en búsqueda de sus familiares, sumado a quienes sólo buscaban información u ofrecían ayuda, agregaron confusión y desorden, y resultaron un obstáculo en la primera respuesta y evacuación. El desorden se incrementó por la falta de acordonamiento. También hubo inicialmente una gran concentración de autoridades, con problemas de liderazgo y coordinación.

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Equipos de Primera Respuesta afectados en la operación de rescate: • • • • • • •

Cuerpo de Bomberos Voluntarios del Paraguay: 827 efectivos. Móviles utilizados: 37 unidades Junta Nacional de Bomberos Voluntarios del Paraguay: 519 efectivos. Móviles utilizados: 24 unidades Bomberos del Aeropuerto Internacional Silvio Pettirossi: 12 efectivos, Móviles utilizados: 1 unidad Total Bomberos Voluntarios Combatientes: 1358 efectivos Total Móviles utilizados: 62 unidades Voluntarios de la Cruz Roja Paraguaya: 50 efectivos. Móviles utilizados: 3 unidades Fuerzas Armadas de la Nación: Efectivos del Ejército, Armada, Fuerza Aérea y Comando logístico: 450 efectivos. Móviles utilizados: 1 avión hospital, 1 helicóptero, vehículos terrestres

Asistencia pre-hospitalaria y hospitalaria Una patrulla policial que se encontraba cerca del siniestro, dio la alarma a través del 911. También se encontraba cerca, el cuartel del Cuerpo Voluntario de Bomberos. Posteriormente acudió el Servicio de Emergencia Médica Extra hospitalaria (SEME) que cuenta con personal médico y paramédico y 7 ambulancias. La respuesta tuvo dos ejes: el traslado de los afectados que pudieron salir por sus propios medios, y el rescate, traslado y atención inicial de pacientes evacuados en camillas con quemaduras y principios de asfixia de diverso grado de severidad. La insuficiente cantidad de ambulancias para trasladar a un número tan cuantioso de personas afectadas, con problemas de asfixia por monóxido de carbono, quemaduras y politraumatismos, generó condiciones que no permitieron la adecuada realización del sistema de Triage, y se priorizó el traslado a centros asistenciales para su adecuada atención.

Coordinación de la respuesta asistencial: El Ministerio de Salud lideró la respuesta sanitaria, para lo que designó una coordinación central. De esta manera, activó un sistema de respuesta enfocado a: • • • • •

• •

•

Diagnóstico inicial de heridos y afectados. Traslado a las instituciones de salud de la ciudad en coordinación con Bomberos, Cruz Roja, Policía, voluntarios y otros. Conformación del Comité de respuesta, integrado por las principales autoridades de Salud a fin de coordinar la referencia y contra-referencia de pacientes y dotación de medicamentos. Conformación del Comité de Salud para atención de la emergencia con 3 sub-comités: Hospitales, Información e Insumos. Tres brigadas diariamente informaron de la condición actualizada de los pacientes internados, su evolución, y pronóstico, utilización de camas y equipos y las necesidades prioritarias para los días siguientes. El Comité de insumos organizó la adquisición, recepción y distribución de medicamentos e insumos médicos para hospitales y clínicas involucrados en la emergencia. Se utilizo SUMA como instrumento de trabajo. Instalación de las bodegas de captación de medicamentos e insumos médicos en el Instituto de Previsión Social (IPS), Hospital de Emergencias y en el Ministerio de Salud (MSPyBS). Recomendación conjunta con el Ministerio de Relaciones Exteriores para la limitación de la llegada tanto de donaciones como de personal médico extranjero considerado innecesario para atención de la emergencia. Inicio de una campaña de apoyo psico-social a los familiares de las víctimas y trabajadores sanitarios.

En cuanto a la asistencia médica, en un primer momento, algunos centros médicos se vieron desbordados por personas que intentaban ingresar a las salas de emergencia.

26 Muchos de ellos, con lesiones menores, retornaron a sus hogares después de ser atendidos. Alrededor de 300 personas fueron internadas en 33 hospitales (13 de carácter público y 20 privados). En muchos casos, los pacientes estabilizados fueron posteriormente trasladados a otros centros de atención. El 27 % requirió terapia intensiva inicial. En relación a la mortalidad hospitalaria, 55 personas fallecieron entre el momento de ingreso hospitalario y las dos primeras horas, y 21 a lo largo del período de internación. Muchos países ofrecieron colaboración para la asistencia de pacientes, pero el traslado se consideró innecesario, y se dio cobertura satisfactoria con los recursos locales. Del total de pacientes internados sólo cuatro fueron trasladados al exterior por decisión de sus familiares, (uno al Hospital del Quemado en Buenos Aires, y tres al hospital Costa Cavalcanti de Foz de Iguazú). Asistencia brindada por el Instituto de Previsión Social (I.P.S.) El Instituto de Previsión Social puso en marcha un plan de emergencia que había sido recientemente diseñado y un organigrama con teléfonos según jerarquía de cargos. Se reordenaron los servicios de internación dando prioridad a las salas de emergencia y UTI. Los directores de guardia fueron convocados para estar alertas con todos los recursos disponibles. Se cursó autorización a los responsables del rescate (Bomberos, voluntarios, policía) para recurrir al Hospital Central de IPS. Respuesta inicial: Profesionales de IPS participaron en la respuesta médica inicial en el lugar del hecho con una rápida clasificación de pacientes en: Muerto/vivo. Muy grave/leve. Quemado/intoxicado/traumatizado. Se enviaron balones de oxígeno al Hospital Central. Ingresaron 170 pacientes, la mayoría con necesidad de internación. IPS participó de la coordinación inter-hospitalaria para la derivación de los pacientes según los recursos de los hospitales. También participó en reuniones diarias de coordinación con directivos de servicios hospitalarios involucrados (Comité Médico de Emergencia Nacional). Se organizaron 4 grupos de trabajo: o atención médica y enfermería o provisión de insumos y medicamentos o provisión y mantenimiento de servicios (oxígeno, vehículos, respiradores, compresores, etc.) o información (interna y externa). Asistencia: Se dio cobertura médica para asegurados y no asegurados La asistencia a los damnificados, incluyó la atención de las lesiones (en especial quemaduras y trastornos respiratorios) que por su gravedad y características requirieron un promedio de 4 a 6 semanas de tratamiento. Se brindó asistencia a los familiares que los debieron acompañar durante la internación. Se realizó un Censo para la ubicación de damnificados y familiares en los centros asistenciales habilitados para facilitar el monitoreo correspondiente Se detectaron necesidades económicas en familias con pérdida de uno o varios miembros, para solventar gastos por sepelio o por tratamiento. Se brindó apoyo psicológico y espiritual, para afrontar la situación y atención a menores que quedaron huérfanos de padre, madre o ambos. Se brindó contención de la repercusión psicológica en el personal. Se realizaron tratamientos especializados en el Centro de Medicina Física y Rehabilitación de IPS.

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Cobertura realizada por el Centro de Emergencias Médicas Actividades desarrolladas § § § § § § § § § § §

§ § § § §

Habilitación del Salón Auditorio para los pacientes de menor riesgo, según triage realizado por los médicos de la institución. Presencia inmediata de médicos y funcionarios del Hospital de todos los turnos, para apoyo en las diferentes áreas. Acciones y actividades coordinadas con las Direcciones de SEME, Toxicología, Banco de Sangre, Hemodiálisis y Transporte. Centro de recepción de llamadas de apoyo de organismos internacionales. Centro de comando de actividades. Centro de referencia para delegaciones extranjeras. Habilitación del Servicio de Mantenimiento como Centro de recepción y distribución de equipos hospitalarios. Resguardo del orden y la seguridad dentro y alrededor de la Institución por personal de la Escuela de Sanidad Militar. Instalación de puestos de información acerca de lugares de internación, desaparecidos y fallecidos, para ayuda a familiares de las víctimas, coordinados por funcionarios de la institución y con la colaboración de voluntarios. Colocación de carteles de orientación en lugares accesibles. Utilización de todos los medios de comunicación disponibles: líneas correspondientes al Hospital y SEME, optimizando al máximo la Red Metropolitana de Emergencias, Directivos y Jefes de Servicio por medio de teléfonos móviles particulares, celulares con línea full para comunicación con los responsables del Operativo, tres líneas y atención permanente por personal de la empresa de telecomunicaciones COPACO sin costo para los usuarios, tres líneas con salida para llamadas a celulares, (Salón Auditorio, Secretaría General, y Departamento de Transporte). Asistencia a las víctimas y sus familiares, para quienes se concedió habitaciones en el albergue institucional. Fortalecimiento del Dpto. de Salud Mental del Hospital para asistencia a víctimas y familiares. Provisión de medicamentos e insumos. Total de Pacientes atendidos: 198 Habilitación de una sala de Terapia Intensiva de Adulto, con 3 camas atendidos por Profesionales Extranjeros (Uruguayos).

Apoyo de Instituciones y organismos públicos y privados en la cobertura de las necesidades originadas por el siniestro: § § § § § § § § § § § § § § §

Ministerio de Obras Públicas y Comunicaciones: provisión de combustibles. Ministerio de Industria y Comercio: vehículos. Ministerio del Interior: stand para prestación alimentaria. Itaipú Binacional (lado Paraguayo): insumos, medicamentos y materiales. Yacyretá Binacional: apoyo logístico, jornadas de desayuno para familiares de víctimas, pacientes ambulatorios y sus acompañantes. Touring y Automóvil Club del Paraguay y COPETROL: provisión de combustibles. Asociación Rural del Paraguay, Unión Industrial del Paraguay: insumos. Bancos: habilitación de cuentas para recepción de donaciones en efectivo. Voluntarios (mayoría de alumnos de Colegios): recepción de donaciones, distribución y prestación alimentaria para los familiares de las víctimas. Policía Nacional Cuerpo de Bomberos Voluntarios Municipalidad de Asunción Instituto de Previsión Social (IPS) Hospital de Clínicas Hospital San Jorge

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Policlínico Policial Rigoberto Caballero Hospital Militar Centros Hospitalarios privados de Apoyo: Sanatorios San Roque, Promed, Migone, Santa Clara, Adventista, Americano, Italiano, Santa Bárbara, Franco, Golden Cross, Hospital San Lucas, Centro Médico Bautista, Hospital Universitario, Hospital Francés, Instituto Privado del Niño.

Civiles solidarios trasladan a una de las víctimas para ser evacuada Gentileza Diario ABC Color

Medidas adoptadas para la Coordinación de la respuesta asistencial La coordinación de salud fue creada mediante Decreto Ejecutivo No. 2960 del 1º de agosto, constituyéndose la Comisión Médica Nacional de Emergencia. Mediante el decreto 2063 se declaró “Situación de emergencia y estado de emergencia sanitaria” en la ciudad de Asunción. La comisión médica nacional fue integrada por los directores de instituciones de salud, encabezada por el Ministro de Salud. Esta comisión se conformó como respuesta al evento, ya que el Ministerio de Salud y Bienestar Social no contaba con una unidad para la coordinación. También se integró una comisión especial para el manejo de la inmensa cantidad de donaciones. La comisión médica nacional de emergencia, formó a su vez comités y sub- comités para: asistencia médica, manejo de suministros médicos, información, comunicación interna y externa, salud mental y relaciones internacionales. Se montó un Centro de Operaciones con apoyo del Comité de Emergencia Nacional. Se dio atención a los requerimientos de información de la prensa y a las delegaciones extranjeras que se presentaron para brindar apoyo. El comité también se responsabilizó de compras de equipos, movilización de pacientes a centros de mayor complejidad, enlaces con instituciones extranjeras y con otros actores de manejo multidisciplinario como el Comité de Emergencia Nacional, OPS, OFDA, USAID.

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Medidas de Coordinación - Integración de la “Comisión Médica Nacional de Emergencia” Dr. Julio C. Velázquez Dr. Hugo Gómez y Carmelo González Ing. Pedro Ferreira y Dr. Carlos Wiens Dr. Jorge Rodas Cnel. Medico Teofilo Recalde Crio. Principal José M. Jara Candia Dr. José Andrada Dr. Carlos Ortiz - Declaración de “Situación de Emergencia y Estado de Emergencia Sanitaria” - Integración de una Comisión para manejo de las donaciones (Resolución MSP 931) - Establecimiento de medidas y procedimientos de control para las donaciones (Resolución MSP 954) Dinámica de actividades: - Presentación de la Coordinación: 02 de Agosto - Conformación de Comités y Sub-comités: Asistencia Médica: Dra. Estela Quiñonez Suministros Médicos: Dr. Silvio Ortega Información y Comunicaciones: Dra. Teresa León Salud Mental: Dra. Carmen Nora Gómez Relaciones Internacionales: Dr. Jimmy Gimenez - Establecimiento de la oficina de situación y puesto de comando: SEME - Equipamiento, apoyo local y de instituciones públicas, privadas y ONG’s. - Dos reuniones diarias con las comisiones y subcomisiones - Dos reuniones de prensa diarias (11:00 y 19:00 hs) - Recepción de delegaciones extranjeras - Recepción de principales donaciones - Enlace entre comisiones y subcomisiones - Toma de decisiones de responsabilidad - Pedido de compra de equipos de alta complejidad - Coordinación en la movilización inter-hospitalaria de pacientes - Enlace con entidades y especialistas extranjeros - Enlace con los otros actores del manejo multidisciplinario, ONG’s, CEN, OPS/OMS

Manejo de cadáveres: Los cadáveres se ubicaron en un local próximo al siniestrado, (una ex discoteca) y allí se desarrollaron las tareas de clasificación y pre-identificación, antes de su traslado a lugares apropiados. El Ministerio de Salud a través de la Dirección de atención a grupos vulnerables, instaló una carpa, y puso a disposición vehículos y personal que prestaron valioso apoyo a las instituciones de asistencia y peritaje. Respecto al manejo de cadáveres, el Ministerio de Salud de Paraguay colaboró con el Ministerio Público. Se instalaron camiones frigoríficos dentro de un polideportivo cerrado. Luego se iniciaron las jornadas de identificación con personal forense, estudiantes de Derecho, estudiantes de Medicina, y fiscales. Se obtuvieron muestras de laboratorio (incluido ADN). Se enviaron a España, para identificación, 200 muestras de víctimas y 200 muestras de posibles familiares (con la colaboración del Instituto de Toxicología

30 Español). Muchas de ellas no fueron concluyentes. Un número importante de fallecidos fueron reconocidos por portar objetos personales o por tener registros dentales. Las autoridades de la Sección de Antropología destacaron la dificultad en la identificación de los cadáveres que habían sufrido combustión, aunque aclararon que en la mayoría de estos incendios, el mayor número de muertes se produce por la asfixia que provoca la inhalación de monóxido de carbono.

Salud Mental Atención psicológica y psicosocial La Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud y Bienestar Social, proporcionó asistencia directa a los damnificados desde el mismo día de la tragedia. Se detectaron 491 damnificados directos: 282 fallecidos, 39 desaparecidos, 170 heridos y otras 340 familias afectadas. El 2 de agosto, se conformó el Comité Interinstitucional de Salud Mental. Sus acciones fueron de carácter interdisciplinario. Se proporcionó ayuda médico-psicológica, a los damnificados directos, familiares y allegados. Se contó con apoyo para proporcionar ayuda durante las 24 horas. También se brindó atención telefónica por línea telefónica gratuita. Se organizaron equipos de trabajo, (integrados por profesionales de salud mental y trabajadoras sociales) destinados a: • • • •

familiares de fallecidos y sobrevivientes heridos con familiares fallecidos apoyo a la comunidad apoyo a los profesionales, trabajadores y voluntarios. Esta iniciativa contó el apoyo de los voluntarios de las embajadas de España y Argentina. Síntesis de las acciones de Salud Mental: - intervención en crisis - atención de niños y adolescentes en duelo - atención de adultos - trabajo con los medios de comunicación - elaboración de un mapeo geo referencial para intervenciones puntuales - elaboración de guías para familias, amigos y personas afectadas. - contacto con UNICEF para el desarrollo del programa “Retorno a la alegría” que abarcó a 2000 niños y adolescentes en la comunidad de Trinidad. - capacitación para intervenciones para profesionales y voluntarios.

Se enfatizó en el desarrollo de medidas para enfrentar el evento, que incluyeron técnicas lúdicas y dinámicoexpresivas, actividades deportivas, recreativas y culturales. Para muchas de las acciones se contó con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Para llevar a cabo estas tareas participaron durante el mes de agosto de 2004 más de 200 personas entre profesionales y no profesionales, y se ofrecieron más de 12.757 intervenciones. Intervención Ña Nopytyvo Se realizó una intervención denominada Ña Nopytyvo (en guaraní: “Hacer entre nosotros”) con el objetivo de brindar asistencia psicológica a las familias afectadas, basada en un modelo de atención de red comunitaria. Las acciones se realizaron determinando la zona afectada (incluía varios barrios), con apoyo de profesionales idóneos, y articulación con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. De agosto a diciembre se realizaron 540 visitas a familias con un total de 1549 personas asistidas. Se desarrollaron 511 actividades comunitarias con participación de 3910 personas hasta el mes de diciembre. Se coordinó estrechamente con la Pastoral Social que contaba previamente con una organización muy articulada a nivel barrial. Estos vínculos previos favorecieron el trabajo de contención y asistencia psicosocial.

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UNICEF colaboró con la recuperación emocional de los niños mediante el programa “Retorno a la alegría”, para niños de 6 a 14. Desde la emisora de radio FM Trinidad se coordinó e informó a la población de las actividades, con una metodología basada principalmente en juegos. Unas 150 personas, entre psicólogos y adolescentes, fueron capacitadas para trabajar con un millar de personas afectadas por el siniestro. También se realizaron comunicados para informar a la comunidad acerca de la respuesta emocional esperable a causa del evento. A continuación, dos de los comunicados que se difundieron: Ante la ocurrencia de un desastre Se pueden presentar algunos de estos síntomas: Rabia Temor a espacios cerrados u oscuros. Sobresaltos ante olores y/o Ruidos. Sentimientos de tristeza. Llanto Confusión Dificultad para dormir Pesadillas Cambios repentinos de humor Desgano o hiperactividad Desconcentración Dolores de cabeza, estómago y/o musculares. Alergias Falta o exceso de apetito Sentimientos contradictorios Irritabilidad Repetición de imágenes vividas como en una película Sentirse culpable

Es conveniente desarrollar actividades o conductas:

Ante estas situaciones no es recomendable :

Realizar ejercicios físicos para liberar tensiones Considerar que estas reacciones son normales Expresar los sentimientos aunque sean extraños y confusos. Llorar si libera tensión Pasar tiempo con personas que hacen sentir bien (familia, amigos u otros). Volver a las actividades normales en la medida de sus posibilidades Si considera que no esta pudiendo resolver la situación, reconocer la necesidad de ayuda profesional Realizar paseos, caminatas u otra actividad para la distracción

lLa sobre exposición a imágenes dolorosas del desastre La repetición del relato constante de los acontecimientos, si no lo considera necesario El uso de alcohol, u otras drogas para evadir la Situación. La automedicación o la recomendación de fármacos por personas no autorizadas. El aislamiento.

Si eres familiar, vecino o amigo de personas afectadas ¿qué puedes hacer? o o o o o o o o

Ofrece tu tiempo y compañía, escúchalo, permite que te cuente lo que él/ella quiere. Evita las preguntas No le cuentes otros sucesos similares, para él o ella sólo es importante lo que le acaba de ocurrir. Ayúdale en las tareas cotidianas y/o en su trabajo No le aconsejes si no te lo pide, sí ayúdale a pensar, a tomar decisiones Recuerda que recuperarse lleva tiempo, cada persona tiene su ritmo para adaptarse a las situaciones de sufrimiento. Permítele expresar lo que siente con llanto, palabras u otras maneras Comprende su sentimiento de tristeza y de dolor

32 Comunicación Con la colaboración de OPS/OMS, se realizaron las siguientes acciones de comunicación: • •

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Elaboración de lineamientos básicos para el manejo de la información. Taller de Comunicación y Desastres para periodistas: presentación de conceptos generales de desastres, criterios para el manejo de la comunicación antes, durante y después de un desastre y lineamientos para el manejo de la información, especialmente en casos de muertes y víctimas masivas. Se generó así mismo, una reflexión entre periodistas y funcionarios del MSP y BS. Capacitación en “Aspectos conceptuales, metodológicos y elaboración del Plan de Comunicación Social para Desastres”, para los funcionarios de Comunicación y Promoción de la salud de MSP y BS del Paraguay Se analizaron los principales puntos para realizar un Plan de Comunicación y finalmente se trabajó en el desarrollo del Plan (corto: 3 semanas y mediano plazo: 6 meses). Se enfatizó en la importancia de planificar acciones concretas para llevar adelante con los recursos disponibles. Presentación del plan de comunicación social en desastres del MSP y BS al sector educativo e intendencia para la coordinación de acciones.

Asistencia humanitaria Cooperación nacional e internacional El impacto y sensibilización que produjo el incendio, generaron una gran respuesta solidaria, por parte de la comunidad nacional e internacional. Se recibió apoyo del gobierno y de las instituciones públicas y privadas. También prestaron colaboración muchos países, incluidos algunos sin representación diplomática en Paraguay. La Oficina de OPS/OMS en el Paraguay, trabajó estrechamente con el Ministerio de Salud, la oficina nacional de coordinación en desastres y la oficina local de las Naciones Unidas en Asunción. Se contó también con el apoyo de OFDA, Cruz Roja Internacional y otras instituciones. En materia asistencial, se presentaron cerca de 150 profesionales (especialmente médicos y psicólogos) de diferentes países. La cooperación internacional directa realizada a través de la Cancillería Paraguaya ocasionó la llegada de profesionales de salud de Argentina, Chile, Uruguay, Cuba, Brasil, España, Alemania, y otros. Las autoridades de salud del Paraguay, se encargaron de coordinar las actividades de los profesionales extranjeros, con el fin de articular con los recursos locales y brindar la asistencia más adecuada a los damnificados.

Donaciones La abundante ayuda humanitaria, traducida en donaciones, provino tanto de los países como de los ciudadanos. En principio se tuvo la tendencia a centralizar las donaciones, pero los mecanismos de recepción se vieron desbordados, no se pudo tener la documentación suficiente y el espacio físico previsto, resultó inapropiado. Luego de los primeros inconvenientes, a causa de la cantidad y diversidad de donaciones, las dificultades para su clasificación y posterior distribución, el insuficiente espacio físico para el almacenamiento, y los problemas burocráticos para la salida de medicamentos, al tercer día de ocurrido el evento, se decidió la instalación del sistema SUMA. Se recibió para ello, el apoyo de profesionales expertos. En materia de recursos humanos se recibió apoyo de 40 consultores. Se informó a la comunidad internacional acerca de las necesidades, lo que permitió que las donaciones fueran adecuadas a la situación: prevalecieron medicamentos, insumos y equipos médicos, algunos artículos de limpieza, alimentos, y artículos informáticos.

33 § § § § §

Las donaciones fueron aportadas por: la ciudadanía, representaciones extranjeras, empresas vinculadas con la provisión de alimentos e insumos hospitalarios, casas comerciales, colegios, Clubes de Leones, etc. Recepción de medicamentos: en principio se realizó en el Salón Auditorio del CEM (desde el domingo 1/08/04 al martes 3/08/04). Luego se realizó en el Ministerio de Salud. A partir del miércoles 4/08/04 por disposición Ministerial la recepción de donaciones pasó al Parque Sanitario del M.S.P. y B.S. Clasificación, inventario y provisión de insumos y medicamentos donados: a cargo de la Dirección General de Auditoria del Ministerio de Salud, funcionarios y voluntarios. La distribución a todos los servicios asistenciales (públicos y privados) se realizó previa presentación de pedidos o recetas remitidas desde los mismos, cotejando con la lista de pacientes internados en cada una de las instituciones. Alimentos recibidos: fueron distribuidos a pacientes y familiares, voluntarios, médicos, personal administrativo, personal de apoyo.

Arribo de donaciones Gentileza Diario ABC Color

Sistema integral de administración de suministros humanitarios (SUMA). El siniestro produjo una reacción en la ciudadanía y en el extranjero, que resultó en el envío de donaciones tales como: medicamentos, insumos médicos, comestibles y vestimenta para las víctimas. Para un manejo transparente de las donaciones recibidas, la representación de OPS/OMS en Paraguay, realizó las gestiones necesarias para ofrecer al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social el sistema SUMA. A partir del día martes 3 de agosto se instaló SUMA en el Ministerio de Salud, Instituto de Previsión Social (IPS) y Comité de Emergencias Nacional (CEN). Las actividades que se realizaron en este contexto fueron: § § §

§ §

Capacitación de alrededor de 35 funcionarios de las 3 instituciones en el manejo del Sistema. Actualización de la recepción de donaciones: con esta información, el Ministro de Salud reportó al Presidente de la República. Preparación de informes y reportes diarios de los inventarios existentes y actualizados. Esto incluyó: identificación de las medicinas recibidas, agrupación por acción terapéutica, asignación de precio y realización de informe técnico, con datos como: cantidad de medicamentos recibidos por tipo, monto total recibido, cantidad de medicinas e insumos entregados a los damnificados. Apoyo para organización de la bodega instalada en el Ministerio de Salud además de la definición de mecanismos prácticos de almacenaje. Apoyo a la coordinación entre el Ministerio de Salud y el Comité de Emergencia para el intercambio de información y de suministros.

34 Conclusiones El siniestro, puso de manifiesto algunos factores de fragilidad, o debilidades, que derivaron en problemas en el contexto en el que se desarrolló el desastre, y se convirtieron en dificultades para su abordaje por parte del sector salud. Estas debilidades se refirieron entre otras cuestiones, a la ausencia de un sistema de atención pre hospitalaria, la falta de un área de desastres en el sector salud, la insuficiente o inadecuada percepción del riesgo. A su vez, constituyeron problemas en: el rescate y la evacuación, la coordinación, la comunicación, la administración de medicamentos e insumos. Debilidades §

Ausencia de un sistema de atención pre-hospitalaria que ocasionó: o desorganización en el traslado de pacientes o problemas para regular los flujos de pacientes. o dificultades para la realización del Triage debido a los síntomas de asfixia de muchas personas. o falta de liderazgo unificado y en consecuencia, dificultades de coordinación.

§

Ausencia de un área o programa de Desastres específico en el Sector Salud o falta de un programa de preparativos con jerarquización de funciones y responsabilidades. o Insuficiencia o falta de programas de capacitación y de comunicación para el personal de salud, y para la comunidad en general.

§

Percepción del riesgo inadecuada o insuficiente: o Falta de consideración de las situaciones de riesgo, y por consiguiente, de preparación para responder a este tipo de situaciones, por parte de la población, y las instituciones.

Muchas de estas debilidades, fueron factores que participaron en dificultades tales como: § Problemas en el rescate y evacuación, a causa de: o magnitud del siniestro o cantidad de personas afectadas o dificultades de acceso al interior del lugar o falta de acordonamiento inicial, y de un sistema de seguridad adecuado o presencia de muchas personas en el lugar del siniestro durante las operaciones de rescate (ciudadanos buscando información o intentando ayudar y gran concentración de autoridades, intentando coordinar). §

Problemas de coordinación o dificultades en la asignación y jerarquización de funciones y por consiguiente de liderazgo y autoridad. o Presencia de personas no idóneas en los establecimientos hospitalarios o Falta de coordinación con otras entidades de apoyo, no dependientes de Salud Pública

§

Problemas en la comunicación o Insuficiencia inicial del sistema de comunicación o Avasallamiento de la prensa o recurso humano e infraestructura del área de comunicación del ministerio de Salud con labores insuficientes para los requerimientos de una situación de desastre.

§

Problemas en la administración de medicamentos e insumos o Trámites burocráticos que complicaron la distribución y entrega oportuna de insumos y medicamentos. o legibilidad precaria de los formularios y falta de normatización de las unidades de medida de los medicamentos, insumos médicos y alimentos, motivo por el cual se tuvieron que realizar varios inventarios.

35 o o o

Dificultades en el personal para ajustarse a las recomendaciones en la operatoria del sistema SUMA Confusión en la recepción y distribución de donaciones especialmente en aquellos lugares donde había más de una persona a cargo. Colaboración de gran cantidad de voluntarios en la clasificación de medicamentos e insumos donados, la mayoría sin formación apropiada.

Fortalezas § § § § § §

Respuesta idónea al requerimiento del momento Presencia masiva del personal y funcionarios del sector salud ante la activación del Código Rojo Coordinación institucional inmediata con SEME, Bancos de Sangre, Toxicología, Hemodiálisis y Transporte Cobertura administrativa inicialmente solventada por el Centro de Emergencias Médicas Fortalecimiento de áreas críticas de los centros asistenciales con recursos humanos y equipamiento posibilidad de coordinación con otras organizaciones paraguayas como Cruz Roja, Boy Scouts, Rotary Club, Universidades, que pusieron a disposición, personal para trabajar en el manejo del Programa SUMA.

A pesar de todas las dificultades, se evidenció una respuesta idónea, solidaria y comprometida de todo el personal de las instituciones de salud, bomberos, policía y población en general del Paraguay para dar respuesta a las consecuencias del incendio.

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Incendio en la Discoteca “República de Cromañón” Buenos Aires, Argentina, 30 de diciembre de 2004 Descripción del incidente Lugar: discoteca “República de Cromañón”, ubicada en Bartolomé Mitre 3066, esquina Ecuador, Barrio de Once, Buenos Aires, Argentina. Fecha: 30 de diciembre de 2004. Ocasión: recital del grupo de rock “Callejeros”. Tipo de concurrencia: el público era mayoritariamente gente joven con un promedio de 20 años de edad. Había también algunos niños. Se encontraban inclusive familiares y amigos de los integrantes del grupo musical. Posible origen: Se cree que el desencadenante habría sido el uso de pirotecnia, presumiblemente una bengala, y un elemento conocido como “tres tiros”, que dispara tres explosiones con luces al aire. Estos habrían quemado en principio el bajo techo del lugar.

Antecedentes El grave incendio del 30 de diciembre de 2004, dejó al descubierto una serie de irregularidades que han transcurrido tanto en la ciudad de Buenos Aires, como en otras grandes ciudades de la región, en cuanto a la seguridad, el control y fiscalización, habilitaciones, etc. en lugares de concurrencia masiva, como es el caso de discotecas, cines, teatros, centros comerciales, y otros. En el caso de Buenos Aires, cada fin de semana cerca de 400 mil jóvenes concurren a locales bailables y discotecas, muchas de las cuales incumplen o violan normas de seguridad contra incendios. Este incendio tiene como antecedente uno de menor magnitud, en la discoteca Kheyvis, en el barrio de Olivos, provincia de Buenos Aires, en diciembre de 1993, que dejó un saldo de 17 muertos. En cuanto a los recitales de rock y otros géneros musicales con ascendencia en la juventud, la costumbre de encender bengalas se convirtió en práctica habitual, hecho que también ocurre en muchos partidos de fútbol. Algunas gacetillas de prensa inclusive promocionaban recitales de rock con uso de bengalas, asociando su utilización a la expresión festiva.

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Desarrollo de los hechos: El incidente se produjo cerca de las 23 hs., y sorprendió a las personas que asistían al recital del grupo de rock “Callejeros” en la discoteca “República de Cromañón”. Se presume que el detonante del incendio, habría sido el lanzamiento de una bengala que inició el fuego en las telas que se extendían bajo el techo. El humo que se expandió por todo el local hizo irrespirable el ambiente y generó pánico en el público, que comenzó a correr con desesperación causando una estampida. Aparentemente, el local sólo tenía una salida abierta y los jóvenes, desesperadamente, intentaron abrir por la fuerza la salida de emergencia, que habría estado cerrada con candado y alambre, presumiblemente para evitar el ingreso a través de ella de personas que no habían pagado su entrada. En el baño de damas del local, una mujer se hacía cargo del cuidado de los niños, muchos de los cuales fueron sorprendidos por la humareda que invadió el lugar en pocos minutos tras desatarse el fuego. Frente a la llegada del personal policial, muchos jóvenes reaccionaron con violencia, pues interpretaron que la policía se presentaba para disipar la multitud, dado que muchos jóvenes habrían quedado en el exterior del local con su capacidad colmada, y pugnaban por entrar. Al desconocer los motivos de la presencia policial, lejos de acatar las indicaciones para alejarse del lugar, muchos jóvenes tuvieron una reacción adversa manifestando su rebeldía hacia la policía. Esto dificultó la llegada hasta las víctimas para los médicos del sistema de emergencias, SAME, y aún para los bomberos dado que la policía no había podido cercar el lugar y en la calle Bartolomé Mitre había cuerpos sin vida, cientos de concurrentes que huían y otros que buscaban u ofrecían ayuda.

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Cómo sucedieron los hechos Infografía Gentileza Diario LA NACIÓN

39 Factores agravantes y/o coadyuvantes Aspectos relacionados con el fuego y el humo resultante: Denso humo: el humo perturbó las operaciones de rescate, dificultando la visibilidad. Las ocho dotaciones de bomberos asignadas al desastre encontraron inconvenientes para el rescate debido a que el humo no permitía una buena visión de la situación. Aspectos relacionados con la cantidad de personas presentes: Capacidad: Se cree que habrían ingresado al local más de 3000 personas, incluidas algunas decenas de niños, cerca del triple de la capacidad permitida para el lugar, (habilitado para 1037 personas). El número de asistentes permitidos depende del metraje: uno por metro cuadrado, sin contar el área de trabajo (la barra, las oficinas, depósito, etcétera.). Se encontró además, la presencia de menores de edad, que no estaba permitida en ese horario. El local no tenía las condiciones necesarias para albergar niños ni bebes. Las normas de seguridad prohíben explícitamente el ingreso de los menores de 18 años. Sólo se permite el acceso de adolescentes de entre 15 y 18 años los sábados, domingos y feriados, entre las 16 y las 22 horas. La noche del incidente, el incendio comenzó minutos antes de las 23, se trataba de un jueves, y murieron más de 60 menores de 18 años. Aspectos estructurales, arquitectónicos, materiales: Material inflamable y sin tratamiento ignífugo: el techo tenía goma espuma para aislamiento acústico, y un material de nylon conocido como “media sombra” que la cubría a modo decorativo colgada del cielorraso del local. La alta combustibilidad de estos elementos hizo que se propagara rápidamente el fuego y que se produjera el denso humo que asfixió a las víctimas. Los sistemas eléctricos eran inadecuados, las puertas, antirreglamentarias, los planos incompletos y con falta de documentación.

Aspectos de mantenimiento: Matafuegos. No habría habido suficientes, como tampoco otros sistemas de extinción del fuego, como rociadores. Aspectos actitudinales: Interpretación acerca del fuego: parte de los concurrentes interpretó la presencia de fuego como parte del espectáculo. Interpretación acerca de la presencia policial: un grupo de concurrentes que no había logrado entrar al recital y se encontraba en la calle, interpretó la presencia policial como factor represivo y para disipar a la multitud que pugnaba por entrar al local. Esta reacción generó dificultades para vallar la zona y establecer un cordón policial que derivó en demoras para la asistencia y evacuación de los heridos. Salidas de emergencia: una de ellas habría estado cerrada con candado y trabada con alambres. A pesar de que la puerta existente tenía amplias dimensiones, la irresponsable decisión de mantenerla cerrada impidió la evacuación de los asistentes, y con ello, la posibilidad de que fueran rescatados con vida. Percepción del riesgo: los jóvenes que participaron de éste y otros recitales, admitieron que el uso de bengalas era habitual en los conciertos. No sólo no las consideraban peligrosas sino que su utilización estaba asociada al clima festivo. Los padres tampoco consideraban que la situación entrañaba peligro.

40 Aspectos relativos a la seguridad Falta de personal de policía y bomberos presentes en el lugar, tal como se exige para eventos de concurrencia masiva. Tampoco se había anunciado la realización del concierto como se exige. En estos casos, se suele aplicar por extensión, una norma redactada para dotar de seguridad a los espectáculos deportivos: las autoridades reclaman que los organizadores de espectáculos artísticos contraten un servicio extra de policía y otro de bomberos. Esto se da, principalmente, cuando se realizan espectáculos masivos. Existencia y disponibilidad de salidas de emergencia: Había una sola salida de emergencia, cuyas medidas eran de 6 x 4 metros, pero habría estado cerrada con candado. Esto ocurrió a pesar de que en la ciudad de Buenos Aires, los locales nocturnos deben tener para su funcionamiento al menos una salida de emergencia (la cantidad de puertas depende de la capacidad habilitada) Tampoco se contaba con señalización de emergencia. La habilitación: había vencido el certificado de habilitación extendido por la Superintendencia de Bomberos, (que autoriza el sistema contra incendios del lugar) un mes antes del incendio. Al no haber sido renovada, el local debió haber sido clausurado un mes antes de la tragedia. Uso de pirotecnia: se habría ingresado pirotecnia (específicamente bengalas y otros elementos con efectos de explosiones) a pesar de estar prohibido su ingreso y utilización. Éste habría sido un factor decisivo en cuanto al inicio del fuego. La ordenanza 34.421 prohíbe la utilización de pirotecnia en espacios cerrados. Los fuegos artificiales sólo están permitidos en determinados lugares abiertos (estadios, vía pública, plazas). Según una disposición firmada en 1982 por Fabricaciones Militares, también se debía solicitar autorización a dicho organismo antes de utilizar elementos pirotécnicos.

Consecuencias El saldo fue de 193 muertos y centenares de heridos, que fueron derivados a la red de hospitales públicos de la ciudad, al hospital universitario y a varias clínicas privadas. 102 de ellos llegaron a los hospitales en estado crítico. El sistema de Salud atendió, la noche del incendio, a casi 900 pacientes, de los cuales 111 murieron en los hospitales. Los muertos y heridos fueron en su mayoría niños y jóvenes con un promedio de edad de 22 años. La menor de las víctimas tenía diez meses de edad. El mayor de los fallecidos por causa de la inhalación de los gases tóxicos tenía 66 años. La causa de muerte de la mayor parte de las víctimas, fue por asfixia y no por quemaduras. Se produjeron problemas respiratorios severos causados por la inhalación de monóxido de carbono. Al inhalar monóxido de carbono, el gas se asocia a la hemoglobina de la sangre, ésta la transforma en carboxihemoglobina y no le permite transportar oxígeno. Sin oxígeno, los tejidos colapsan. La muerte en estos casos, se produce en varias etapas. Primero, se presenta cefalea, latidos en la zona temporal, vómitos y malestar. Aumenta la temperatura, se produce una irritación de las vías respiratorias, que se agrava con el calor. Luego, sobreviene debilidad y parálisis de los miembros inferiores; es habitual que las víctimas intenten escapar del lugar, pero no sean capaces de caminar. Y finalmente la respiración se hace débil, hay somnolencia e insensibilidad, y pueden aparecer manchas rosas en el cuerpo. Es el paso previo al coma.

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Respuesta del Sector Salud Atención y respuesta pre-hospitalaria: Ante la llamada del comando radioeléctrico policial, se activó el operativo de rescate con ocho dotaciones de bomberos, y 110 integrantes de Defensa Civil. El personal policial no pudo realizar un vallado de la zona, pues el público reaccionó en forma adversa al interpretar la presencia de la policía como instancia de represión y no de protección y seguridad. Al mismo tiempo, se puso en marcha el sistema de asistencia pre hospitalario con la coordinación del Sistema de Asistencia Médica de Emergencia, SAME. Se puso en alerta roja a los hospitales de la ciudad y comenzó un operativo de socorro en el que intervinieron unos 700 profesionales, 46 ambulancias, 16 hospitales de la ciudad, 8 de la provincia de Buenos Aires, y 11 clínicas privadas.

Foto: Gustavo Seiger Gentileza Diario LA NACIÓN

Muchos heridos no pudieron ser categorizados, ni clasificados según su gravedad, por el sistema de Triage para establecer prioridades de atención y derivación. Frente al escenario de intoxicación masiva con monóxido de carbono, se proveyó a los pacientes de oxígeno y se decidió su traslado a los centros asistenciales. Fueron llevados a los hospitales por todos los medios disponibles, no sólo ambulancias, sino también taxis, autos particulares, colectivos y patrulleros. Las instituciones que recibieron la mayor parte de los heridos fueron los hospitales: Ramos Mejía, Fernández, Rivadavia, Argerich, Instituto del Quemado, Hospital de Clínicas, Sanatorio Mitre, Hospital Alemán.

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Manejo de cadáveres Por orden de la Justicia, se realizó autopsia a todos los cadáveres, para determinar fehacientemente la causa de la muerte, esto produjo un retraso de tres días en la entrega de los cuerpos a los familiares. La Corte Suprema de Justicia de la Nación informó que sus forenses realizaron un promedio de más de 80 necropsias por día. Las autopsias demostraron, que la mayor parte de las muertes se produjeron por un denominado síndrome de quemaduras de vías respiratorias y por intoxicación con monóxido de carbono. Para facilitar el reconocimiento de los cuerpos, se dispuso, tanto en la Morgue Judicial, como en el cementerio de Chacarita, un sistema de identificación fotográfico. Sólo después de este primer reconocimiento a través de imágenes fotográficas, se realizaba el segundo paso, del reconocimiento con el cuerpo real. Este sistema significó una protección emocional hacia los familiares y allegados y facilitó la tramitación de la situación de duelo. Atención de la Salud Mental: La atención de las consecuencias psicológicas del evento fue coordinada por el Programa de Salud Mental, Desastres y Desarrollo de la Dirección de Salud Mental de la ciudad, así como por especialistas de la Sociedad Argentina de Psicología en Emergencias y Desastres, quienes, en coordinación y cooperación con los primeros, desarrollaron un amplio operativo para asistir a los damnificados . Participaron también otros efectores del sector público local y nacional, como así también la Cruz Roja Argentina. Los especialistas en Salud Mental, trabajaron en la contención, orientación y asistencia de las consecuencias psicológicas del impacto. El trabajo previo, consensuado, continuo y sostenido, realizado en áreas como capacitación, percepción de riesgo y formación de equipos de intervención, posibilitó esta actividad coordinada y articulada con las instituciones. Se brindó orientación y asistencia a damnificados directos e indirectos: § pacientes asistidos § familiares y allegados de los heridos § familiares y allegados de los fallecidos § miembros de los equipos de salud § personal de rescate § personal policial § personal del cementerio y la Morgue Judicial § personal de Defensa Civil Los síntomas prevalentes entre los damnificados fueron: Angustia, impotencia, dificultades de concentración, flashbacks (imágenes repetitivas), problemas para conciliar el sueño, pesadillas, dificultad para sentir emociones, trastornos del apetito, hiperactividad, sentimientos de culpa.

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Salud Mental Intervenciones realizadas: En los Hospitales: - Organización de espacios de contención para pacientes internados, sus familiares y allegados. - Apoyo y refuerzo de los equipos profesionales para dar respuesta a la demanda de asistencia psicológica En la Morgue Judicial: - Acompañamiento y contención de familiares en la identificación de cuerpos - Acompañamiento y contención de familiares en el reconocimiento y retiro de cuerpos - Orientación y asesoramiento al personal Con los Equipos intervinientes en la respuesta: - Intervenciones de elaboración y debriefing Talleres de elaboración acerca del "Impacto emocional en emergencias": para posibilitar la expresión verbal de las manifestaciones emocionales generadas por el impacto sufrido y la posterior elaboración del mismo. Se llevaron a cabo con los siguientes grupos e instituciones: • Morgue Judicial • Programa Buenos Aires Presente BAP • Dirección General de Cementerios de la Ciudad de Buenos Aires. Cementerio de Chacarita • Dirección de Defensa Civil • Equipos de voluntarios • Equipos de profesionales de Salud Mental Se realizaron más de 50 reuniones en las que participaron alrededor de 500 integrantes de los Equipos de respuesta. Se habilitó la línea telefónica “Salud Mental Responde” como vía de entrada a las solicitudes de atención. Se organizó una modalidad de derivación personalizada a los efectores de la red, teniendo en cuenta las necesidades de la población, en estado de vulnerabilidad. La red de Salud Mental, ya estaba constituida con profesionales capacitados en los hospitales de la ciudad. Éstos se ocuparon de asegurar la asistencia a las personas que lo solicitaban. Las instituciones, reforzaron sus equipos profesionales para dar respuesta a la masiva demanda. Se articuló esta red con un sistema de atención domiciliaria psiquiátrica psicológica programada en situaciones de crisis, (Adop) para responder a: • Necesidades puntuales de asistencia por fuera de los hospitales (Ej.: cementerio, santuario, etc.). • Intervenciones domiciliarias. • Intervenciones durante los fines de semana.

44 El dispositivo organizado con la red de servicios de Salud mental para la atención de damnificados, respondió también a los pedidos de atención en salud mental que se recibieron a través del call center 0800 999 AYUDA. De esta forma, se atendieron más de 1000 consultas. Ante el múltiple ofrecimiento de colaboración para la asistencia de entidades privadas, académicas, científicas y gremiales, se realizó una reunión de trabajo para la articulación con dichas Instancias. Coordinación En las situaciones de emergencia, tal como en otras ciudades, en la ciudad de Buenos Aires, las instancias de coordinación son: Bomberos para la búsqueda y el rescate; Policía y Prefectura, según la jurisdicción, para la seguridad; y el SAME para la atención sanitaria. Existieron dificultades en la coordinación y articulación interinstitucional, en gran medida a causa de problemas jurisdiccionales, ya que las fuerzas de seguridad dependen de la administración nacional, mientras que la atención médica y pre hospitalaria, de la administración de la ciudad. Comunicación: Los medios de comunicación, locales y nacionales dedicaron largas horas de transmisión ininterrumpida a la cobertura de la situación. Dicha acción puso de manifiesto una conducta de servicio solidario para llevar información a quienes por entonces vivían la incertidumbre de no saber qué pasaba con sus seres queridos y por otra parte, la búsqueda de altas mediciones de audiencia, con las muestras de aflicción, impotencia y enojo de la comunidad por lo ocurrido. En las horas y en los días posteriores al evento, se continuó con el registro del dolor de las familias que habían perdido a un ser querido, y con la búsqueda de responsables, la mayor parte de las veces, con escaso análisis. Información La información acerca de lugares de internación de los heridos y su evolución fue suministrada al público en un Centro de Gestión y Participación (CGP 2 Sur, montado en una dependencia administrativa del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) y en los hospitales y centros de salud. En los primeros momentos de incertidumbre también se brindaba información en la morgue judicial, en la calle Viamonte al 2100. El gobierno de la ciudad habilitó por otra parte, una línea telefónica gratuita para ofrecer información a familiares de las víctimas. Los familiares podían llamar, desde cualquier parte del país o del exterior al 0800-999-2727. Reacciones en la comunidad: Creación de un “santuario”: Amigos y familiares de las víctimas crearon espontáneamente un “santuario”, como improvisado memorial, en el lugar del hecho, que se convirtió en espacio de reunión para compartir sus vivencias. Allí se realizaron vigilias para cuidar las ofrendas y los carteles en reclamo de justicia. Desde que ocurrió el incendio, pasaban por el recordatorio, muchas personas por día, (unas 300 personas en la hora pico, cerca de las 20, en los dos meses posteriores al evento). Como en otras partes del mundo, los espacios donde se desarrollaron situaciones de esta naturaleza, con gran cantidad de muertos y heridos, se convierten en lugares de encuentro de familiares y damnificados, quienes suelen exigir a las autoridades que el lugar se destine a homenajear a las víctimas.

45 Manifestaciones de protesta: Cientos de manifestantes realizaron protestas frente a la sede del Gobierno local y nacional, en reclamo de justicia, dado que consideraron que las autoridades no ejercieron el control necesario sobre las condiciones de seguridad de la discoteca.

Se improvisó un altar en honor a las víctimas Foto: Fernanda Corbani Gentileza Diario LA NACIÓN

Medidas adoptadas con posterioridad al incidente Desarrollo y asistencia social La Legislatura de la ciudad aprobó un proyecto por el cual el gobierno de la ciudad se comprometió a proveer a los familiares de los heridos, los recursos para garantizar alojamiento, traslado y refrigerio durante la internación y hasta el alta médica de los pacientes internados. Se comprometió a cubrir los gastos de transporte para los familiares hacia los establecimientos de salud, así como los gastos para la concurrencia de los pacientes ambulatorios bajo tratamiento médico hasta el alta definitiva. Se proveyó de vivienda transitoria para familiares de pacientes internados que residían a más de 30 kilómetros de la ciudad. Medidas de seguridad en locales bailables: El gobierno de la ciudad de Buenos Aires, clausuró durante casi dos meses en forma preventiva todos los locales bailables, hasta la realización de nuevas inspecciones con algunas nuevas normas de seguridad. Cinco meses después del incendio, funcionaban sólo 55 de las 200 discotecas que había en la Ciudad. Se asumieron más gastos por seguridad, subieron el valor de las entradas y redujeron la capacidad.

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Requisitos de seguridad para locales bailables en Buenos Aires

§ § § § § § § § §

El Decreto de necesidad y urgencia Nº 1 de 2005, explicitó entre otros, los siguientes requisitos: Certificación de la Superintendencia de Bomberos, renovable cada tres meses. Contratación y presencia de un servicio médico de emergencias y de bomberos de guardia. Contratación de un médico para permanecer toda la noche en locales con capacidad superior a mil personas. Los revestimientos deben ser de materiales no combustibles o con tratamiento ignífugo. Seguro de responsabilidad civil con cobertura proporcional a la capacidad del local. Presentación de un plan de evacuación, con el nombre de dos personas responsables en caso de emergencia. Exhibición de la capacidad permitida, variable de acuerdo a las proporciones del local y a la cantidad de salidas, pero que no puede exceder las dos personas por metro cuadrado. Cumplimiento de horarios específicos: de 16 a 24 para menores de entre 15 y 18 años y de 0 a 6 para los mayores de edad. Colocación en el frente del local y en todas las puertas de acceso de una chapa con información al público sobre las condiciones del establecimiento.

Conclusiones El siniestro, puso de manifiesto algunos factores de fragilidad, o debilidades, que derivaron en problemas en el contexto en el que se desarrolló el incidente y se convirtieron en dificultades para su abordaje por parte del sector salud. Debilidades • Problemas jurisdiccionales: dificultades en la coordinación y articulación interinstitucional por problemas jurisdiccionales (fuerzas de seguridad de nivel nacional, mientras que la atención médica y pre hospitalaria, de nivel local). • Ausencia de un Centro Coordinador para la atención de la Salud Mental. Esto dio lugar a que voluntarios e instituciones auto convocadas realizaran algunas acciones sin un encuadre de trabajo y articulación con la respuesta organizada. • Desapego a las normas: muchas normas de seguridad y control existentes eran desconocidas, violadas o subestimadas. • Falta de capacitación para el abordaje de emergencias por parte de instituciones y de la comunidad. • Inadecuada percepción del riesgo: interpretación de la presencia de fuego como parte del espectáculo con desconocimiento del peligro. La interpretación acerca de la presencia policial como factor represivo generó dificultades para vallar la zona y establecer un cordón policial que derivó en demoras para la asistencia y evacuación de los heridos. La irresponsable decisión de mantener cerrada la puerta de emergencia impidió la evacuación de los asistentes, y con ello, la posibilidad de que fueran rescatados con vida.

Fortalezas •

• • • •

Existencia de gran cobertura sanitaria pre hospitalaria y hospitalaria. La ciudad contaba con 33 hospitales con un sistema de funcionamiento en red, y de un sistema de asistencia prehospitalario que facilitó la derivación de los pacientes. Numerosos profesionales de salud: médicos, psicólogos, enfermeros, etc. Localización del incidente cercana a varios centros asistenciales. Compromiso y trabajo solidario de la comunidad asistencial Solidaridad de la comunidad que brindó ayuda y trabajo voluntario

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Incendio en el Complejo Asistencial Barros Luco Santiago de Chile 27 de mayo de 2003 Descripción del incidente: Lugar: Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), ciudad de Santiago de Chile. Fecha: 27 de mayo de 2003. Características del lugar: el Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), es un centro de atención hospitalaria y ambulatoria de alta complejidad. El CABL ha definido su misión como: contribuir a elevar el nivel de salud de la población, otorgando una atención integral de alta complejidad, confiable, prestigiada y humanizada, con la participación activa de funcionarios capacitados y motivados, optimizando el uso de su patrimonio tecnológico y financiero, al servicio de la continuidad asistencial y centrada en el usuario. El complejo pertenece al servicio metropolitano de la zona sur de Santiago de Chile. Es un centro moderno de alta tecnología y complejidad, presta servicios ambulatorios y de internación y sirve a una población estimada de un millón de habitantes. Al momento del incidente estaba en su cuarto año de funcionamiento. Su superficie total es de 23 hectáreas, con 70.000 mts2 edificados, de los cuales 33.000 mts2 fueron afectados por el incendio. Tiene 640 camas disponibles, ofrece un promedio de 1700 consultas diarias y trabajan en él 2.400 funcionarios. Su estructura consta de 6 bloques de los cuales 4 están dedicados a la atención ambulatoria y 2 a la atención cerrada. En el primer piso estaba ubicada la Unidad de Emergencia, en el 2do la UCC, la UTI y la Unidad Coronaria, en el 3er piso el pabellón de Otorrinolaringología y en el 4to. piso que es el entretecho, el piso mecánico donde estaban ubicados el sistema eléctrico y los ductos. El área afectada por el incendio fue el área de atención ambulatoria, la atención de cuidados críticos y la unidad de emergencia del sector de atención cerrada. El piso mecánico fue donde se inició el siniestro.

Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

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Características del Complejo Asistencial Barros Luco o o o o o

o

 

o o o o

Hospital y CDT (área ambulatoria) de alta complejidad Ubicado en el área sur de Santiago Superficie Total: 23 hectáreas Superficie edificada: 70.000 mts2 Edificio Siniestrado: 33.000 mts2 Flujo diario de personas: 10.000 pp. Aprox. Hospital y CDT (área ambulatoria) de alta complejidad Funcionarios : 2.400 Consultas diarias : 1.700 Camas disponibles : 690

Origen del incidente: Se cree que el fuego se habría iniciado a raíz de un corto circuito en el sistema de aire acondicionado en el piso mecánico. La causa del incendio, aún se continúa investigando, y no está establecida con exactitud. Desde el punto de vista técnico se cree que el origen habría sido eléctrico, más aún al evidenciar durante el proceso de desmontaje de cubiertas, la gran cantidad de cables en contacto con la aislación, madera, papel, etc.

Inicio del control del incendio Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

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Control del incendio Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

Como antecedentes de hechos similares en establecimientos de salud en Chile, se pueden mencionar: Hospital

Causa probable

Pérdidas Monto US$

Infraestruc

Equipos

Concepción falla eléctrica en el 213.000 edificio de oftalmología (madera, pérdida total de equipos e infraestructura) Purranque falla eléctrica (edificio 442.000 de madera, pérdida total) Geriátrico 34.000

21%

79%

94%

6%

San Fernando

84%

14%

11%

89%

Temuco

falla eléctrica por 1.314.000 sobrecarga, ausencia de cortafuegos en piso mecánico 106.000 2.109.000

50 Desarrollo de los hechos: El día 27 de mayo de 2003, un incendio destruyó dos pisos del moderno Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) inaugurado siete meses atrás, del Hospital Barros Luco. El siniestro se inició en horas del mediodía, en el entretecho de los pisos 3 y 4, donde funcionaban las calderas y los equipos de energía eléctrica, de aire acondicionado y los que regulaban los ascensores. En el tercer piso del Centro de Diagnóstico y Tratamiento, se ubican la UTI y UCI cardiológico, pabellones de Otorrinolaringología y la posta del hospital. Los funcionarios que trabajaban en el pabellón de Otorrinolaringología, ubicada en el tercer piso de la planta técnica, dieron el alerta sobre presencia de humo. A partir de ese momento se activó el procedimiento de respuesta a la emergencia. La expansión de las llamas y el humo fue muy rápida. Inmediatamente se activó el Plan de Emergencia y los pacientes de las unidades de Cuidados Intensivos y Pacientes Críticos, de los pisos 1 y 2, fueron evacuados. No se registraron víctimas fatales. Aún conectados a balones de oxígeno y suero, los enfermos fueron sacados en camillas y llevados hacia los hospitales de Infecciosos Lucio Córdova y el Barros Luco-Trudeau, situados en el recinto contiguo. Los pacientes tuvieron a su lado enfermeras que se encargaron de proporcionarles aire con respiradores manuales. Al lugar concurrieron bomberos de diez cuarteles, de San Miguel, La Cisterna, El Bosque, Ñuñoa, Santiago y Providencia, cuyos voluntarios tuvieron que encaramarse en una escalera telescópica para apagar el fuego. Los carros bomberos fueron apoyados por camiones aljibes proporcionados por las municipalidades de San Miguel y Santiago. A los 8 minutos de iniciado el incendio, (12.08 hs) arribó la primera máquina de bomberos. Asistieron en total 14 compañías de bomberos, y 5 horas después del inicio del incendio (16.50 hs), la emergencia estaba controlada. El humo del piso mecánico donde se inició el incendio bajo rápidamente por la caja del ascensor e invadió los otros pisos La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) evacuada era la más moderna del país, mientras que el Servicio de Urgencia sólo hacía un mes que se había instalado en el primer piso, tras funcionar durante años en la entrada que da hacia la Gran Avenida. El operativo permitió derivar a todos los pacientes que se encontraban en la UTI y UCI cardiológico, pabellones de otorrinolaringología y la posta del hospital. Ante la gravedad de la situación se optó por llevar a cabo un proceso de evacuación de pacientes y familiares. La puesta en marcha de un esquema de contingencia programado permitió la evacuación de todos los pacientes de los sectores involucrados, en 10 minutos. La evacuación de pacientes siguió un proceso organizado que incluyó al pabellón de Otorrinolaringología (3er piso), Unidad de pacientes críticos (UCI 11 pacientes y UTI 24 pacientes), Unidad Coronaria (6 pacientes), Unidad de Emergencia y Centro de diagnóstico, incluyendo la Unidad de Cirugía Ambulatoria UCA. Varios de los pacientes hospitalizados presentaban un gran compromiso de salud. Al momento del incendio varios de ellos se encontraban conectados a sistemas de monitoreo y ventilador mecánico, por lo que debieron ser desconectados y trasladados realizando ventilación manual.

51 Luego, se logró salvaguardar costosos equipos clínicos de cardiología y diálisis. También se logró recuperar miles de fichas médicas de los beneficiarios del hospital.

Factores condicionantes, agravantes y/o coadyuvantes Se señalaron una serie de factores de vulnerabilidad del piso mecánico que facilitaron el inicio y magnitud del incendio, como así también las dificultades para su extinción, entre ellos: § problemas de accesibilidad y circulación por la baja altura § alta carga de fuego § iluminación insuficiente § sistemas de detección insuficientes § alta densidad de equipamiento industrial § acumulación de madera y papeles

Factores asociados al control del siniestro Positivos

Negativos

Muros y puertas corta fuego

Carga de fuego en piso mecánico

Vías de evacuación expeditas

Difícil acceso al lugar del incendio

Conexión a Hospital Lucio Córdova

Altura y circulación por piso mecánico

Sectorización de suministros

Sensores activados no indicaban lugar del fuego

Red Húmeda y extintores

Inexistencia de red de grifos

Mayor disponibilidad de funcionarios y capacidad de respuesta.

Existieron a su vez, algunos factores atenuantes: • Afortunadamente el incendio se produjo en horas del día. • Los ascensores no fueron afectados permitiendo su uso. • Se señalaron algunos aspectos positivos que contribuyeron al control del incendio, entre ellos: que el hospital contaba con muros y puertas corta fuegos, vías de evacuación expeditas, manga de conexión con el Hospital Lucio Córdova, sectorización de suministros y red de extintores. • Por otra parte, un factor decisivo fue el gran compromiso y serenidad de los funcionarios, quienes también participaron en la recuperación del equipamiento de manera espontánea, no habiéndose lamentado la pérdida de ningún equipo.

Consecuencias Evacuación de pacientes operados y críticos, muchos de los cuales estaban conectados a ventilación mecánica, por lo que debieron ser auxiliados con respiradores manuales. No se registraron personas heridas de gravedad. Cuatro bomberos debieron recibir asistencia, tres por principios de asfixia y uno que cayó desde una escalera cuando intentaba llegar al techo del CDT.

52 Los pacientes fueron evacuados desde las áreas de riesgo apenas se declaró el siniestro y todos fueron reubicados en otros hospitales, donde comenzaron a recibir atención de urgencia. Si bien el personal de bomberos extinguió las llamas en menos de una hora, los daños estructurales del recién inaugurado CDT fueron cuantiosos. La planta técnica quedó inutilizada por efectos del agua y por la pérdida de energía. De los 70.000 mts2 edificados, 33.000 mts2 fueron afectados por el incendio. Los equipos médicos no se quemaron. Posteriormente al incendio, con el compromiso de los funcionarios se pudo recuperar el funcionamiento, instalándose 18 camas en el Hospital Córdova, y 6 camas en la unidad coronaria del edificio antiguo. A las 36 horas se reinició la atención de emergencia en el edificio antiguo con apoyo de una carpa de campaña y a los 7 días se retornó a la placa antigua.

Respuesta a la emergencia Evacuación de pacientes: El hospital contaba con una brigada de emergencias, con personal capacitado para situaciones de incendio.

Evacuación de pacientes Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

La evacuación de los pacientes estuvo a cargo de los equipos clínicos. Todos los pacientes de Otorrinolaringología, UTI y UCIC fueron evacuados hacia el sector antiguo del hospital (unidades de Medicina y Neurología) con la participación de todos los funcionarios y cuerpos directivos. Este proceso se efectuó de manera ordenada y sin pánico. Los 11 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), altamente dependientes de asistencia respiratoria y soporte cardiovascular y de extrema labilidad, fueron evacuados manteniendo ventilación manual con ambú. Estos pacientes en un principio fueron evacuados hacia el pasillo de comunicación de un hospital vecino (hospital L. Córdova). Con el apoyo de la red asistencial, en un período de tres horas se pudo instalar a los pacientes en otras unidades. Ante la ausencia de normas para la evacuación de este tipo de pacientes críticos, la decisión se tomó utilizando el sentido común y el criterio médico, y con medidas que estuvieron disponibles en el momento.

53

Evacuación y traslado de pacientes Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

Responsabilidades y acciones de los equipos técnicos: Por su parte, los equipos técnicos, dieron soporte al proceso de respuesta a la emergencia, desarrollando varias acciones tales como: § activación de la alarma § disponibilidad de agua para los bomberos § corte de gases clínicos en el momento oportuno § control sectorizado de energía eléctrica § disposición de equipamiento industrial de apoyo (bombas) § evacuación y resguardo de equipamiento médico § control adecuado de personas ajenas (visitas, intrusos, etc.) § control de resurgimiento de focos de fuego § evacuación del agua en zonas inundadas. Para lograr la rehabilitación de la infraestructura para seguir funcionando, se ocuparon de: § retiro de escombros § reposición de condiciones técnicas para esterilización § habilitación de la atención de urgencia transitoria § habilitación de UPC transitoria § salas de pacientes § clínicas de campaña § habilitación de baños § suministro de gases clínicos § suministro eléctrico Se recibió así mismo, apoyo de FFAA (con ambulancias, camión, personal para traslado, tiendas de campaña, etc.). También brindaron apoyo externo: Municipalidad de San Miguel, Intendencia Metropolitana, Hospital del Trabajador y Carabineros.

54

Traslado de equipos Gentileza Complejo Asistencial Barros Luco

Proceso de evacuación Evacuación en UCI - 11 pacientes altamente vulnerables por su dependencia a VM, soporte cardiovascular y extrema labilidad. - Ausencia de normas con criterios para manejo de estas emergencias - Resolución en base al compromiso de funcionarios y equipo directivo, con sentido común y medios disponibles en el momento. - Coordinación a cargo del Médico Jefe de Turno - Evacuación hacia pasillo de comunicación con hospital vecino (HDLC) en el mismo piso. - Desconexión de todos los pacientes manteniendo ventilación manual con ambú. - Soporte de la red asistencial: resolución de la instalación de pacientes en otras UCI en tres horas. - Soporte de Jefe SAP en información a familiares. Proceso de evacuación general - Culminó a las 3 horas de inicio del siniestro sin pérdida de vidas ni lesiones de pacientes ni funcionarios - Recuperación de todo el equipamiento, por los mismos funcionarios. - Inutilizada Placa Técnica por efectos de agua y falta de energía (inicio del siniestro en sala de máquinas) Facilitadores: - Horario diurno (a su vez obligó a evacuar el CDT) - Vía de conexión a HDLC - Funcionamiento de ascensores (evacuación de UTI y UCIC a hospital antiguo) - Compromiso y serenidad de funcionarios para coordinarse.

55 Impacto en la red asistencial: Posteriormente al incendio, con el compromiso de los funcionarios se pudo recuperar el funcionamiento, instalándose 18 camas en el Hospital Córdova, y 6 camas en la unidad coronaria del edificio antiguo. A las 36 horas se reinició la atención de emergencia en el edificio antiguo con apoyo de una carpa de campaña y a los 7 días se retornó a la placa antigua. Para lograr la reinstalación de la actividad asistencial se recibió apoyo de instituciones de salud, civiles y FFAA. La comunidad realizó una Campaña de ayuda al Barros Luco. El Gobierno apoyó el proceso de reconstrucción de la estructura dañada.

Medidas adoptadas con posterioridad al incidente Durante la fase posterior al incendio, el equipo de emergencias trabajó arduamente en la reparación de la infraestructura. Para la habilitación transitoria de la atención a las emergencias fue vital el apoyo del Ejército. Se pusieron en marcha medidas para la reparación y mejoramiento de las condiciones de seguridad, tales como: • Reposición de la funcionalidad de la zona afectada: construcción de redes, estructuras y cubiertas nuevas y reposición de equipamiento industrial quemado. • Mejoramiento del resto del edificio: • Eliminación de la carga de fuego, • Mayor altura en pisos mecánicos • Instalación de pasarelas de circulación • Mayor cantidad de accesos para personal técnico • Mejora de la accesibilidad a los equipos • Incorporación de protección pasiva (anti-flama) • Incorporación de sistema de seguridad electrónico • Incorporación de instrumentación para diagnóstico • Incorporación de una central de monitoreo con 48 cámaras y una computadora que identifica en el plano del edificio el lugar de la alarma. En base a la experiencia del incendio, se desarrolló un trabajo sobre “Normas de evacuación en terremotos, incendios, inundaciones y emergencias químicas en pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos”, realizado como tesis por parte de una de las enfermeras de la institución. Se ajustaron los requerimientos para protección de incendios en establecimientos de salud Propuesta de normativas: Como parte del aprendizaje obtenido del incendio, se presentó una propuesta para el desarrollo de una normativa para la prevención y protección contra incendios con inclusión de los aspectos de preparación, actuación durante el incendio y evaluación post incendio. Para ello, se tomaron en cuenta también, los antecedentes de incendios de hospitales ocurridos en Concepción, Purranque, Geriátrico, San Fernando y Temuco y las pérdidas económicas y en infraestructura ocurridos en cada uno de ellos. Se consideraron algunos problemas existentes, como las deficiencias en las inspecciones técnicas, y la ausencia de normas en el sector público. Dado que en los hospitales la condición de vulnerabilidad del paciente se encuentra incrementada por la enfermedad y su dependencia de sistemas de soporte vital, se propusieron criterios para la protección contra incendios en los establecimientos de salud, tales como: • • •

dividir los pisos en compartimientos para permitir la evacuación progresiva horizontal disponer de vías de evacuación apropiadas disponer de iluminación de emergencia y de evacuación

56 • • • • •

Reglamentación respecto a espacios, salidas de evacuación, puertas y señalización. Entorno con espacio exterior seguro. Detección temprana automática instalación de protección contra incendios: redes seca y húmeda, sistemas automáticos de extinción o de rociadores de agua, sistemas de soporte en emergencias necesidad de contar con personal entrenado.

Conclusiones Si bien la incidencia de incendios en establecimientos de salud, comparada con otros establecimientos es baja, cuando éstos ocurren, constituyen una amenaza para la vida de los pacientes internados, (que por su limitación ambulatoria, tienen escasas posibilidades de evacuar el edificio por sus propios medios), para la salud y la vida del personal que trabaja en ellos, y para la infraestructura y equipamiento, (muchas veces de dificultoso reemplazo por los elevados costos de la tecnología). Las consecuencias de los incendios pueden ser especialmente serias por las dificultades y peligros asociados con la evacuación de emergencia de pacientes, muchos de los cuales pueden estar en condiciones de alta dependencia de equipos de soporte vital y de asistencia del personal de salud. Se destacó como aprendizaje del siniestro, el haber establecido un precedente respecto a la posibilidad de evacuar una unidad de cuidados intensivos usando el sentido común y los medios disponibles. En base a esta experiencia se consideró la importancia de proponer normas respecto a la posibilidad de hacer un Triage en la UCI, con determinación de roles, definición de responsabilidades y encargados, determinación de las áreas de seguridad. Se enfatizó en la importancia de invertir en seguridad, aprender de los errores y plantear estrategias para que el tema de la seguridad se instale en todos los actores de las instituciones hospitalarias. Se destacó la necesidad de dar seguimiento a las medidas de seguridad contra incendios en los procesos de construcción o remodelación, tomar en cuenta la incorporación de las medidas preventivas desde su diseño a fin de reducir la vulnerabilidad de los mismos. Se ha destacado la importancia de invertir en medidas de seguridad contra incendios tales como: la instalación apropiada de detectores de humo, dotación y ubicación suficiente de extintores de fuego y de fuentes hidrantes, instalación de mecanismos de monitoreo en circuito cerrado y otras medidas que aseguren una detección temprana de un foco de incendio. Se consideró la necesidad de contar con: • • • • • •

Una unidad especializada en Prevención de Riesgos Incorporación en el diseño de establecimientos de salud, de todos los elementos de seguridad. Implementación de Planes de emergencia con participación de todos los funcionarios Realización de simulacros periódicos con todos los dispositivos de emergencias Consideración en el presupuesto de la institución de recursos para mantenimiento y seguridad Contar con plan de emergencias de la red de salud.

Finalmente se destacó la participación activa, solidaria y ordenada de todo el personal del complejo y de la comunidad en general. Se ha puesto énfasis en la elaboración de normativas para la prevención y protección contra los incendios en los hospitales incluyendo los aspectos de preparativos, actuación durante los incendios y procedimientos de evacuación de pacientes.

57 Es de vital importancia fortalecer los aspectos de capacitación del personal y la necesidad de contar con una unidad especializada en cada hospital para una respuesta rápida, así como el contar con un plan de emergencia para diferentes contingencias y realizar simulacros periódicos.

ANEXO: Propuestas respecto a condiciones estructurales a los fines de la evacuación: El propósito de la evacuación es asegurar que siempre los pacientes, las visitas y el personal, en caso de incendio, puedan acceder en la medida de lo posible, a un lugar seguro dentro del edificio, en el mismo piso, desde donde podrán llegar a un lugar seguro fuera de él. Evacuación progresiva horizontal. Medios • • •

Dividir los pisos en compartimentos para permitir la evacuación progresiva horizontal Disponer de vías de evacuación apropiadas: salidas, distancias, recorridos, lugares seguros, accesibilidad de los edificios. Disponer de iluminación de emergencia y de evacuación

Evacuación progresiva horizontal. Compartimentos • Todo edificio debe estar compartimentado en relación a los edificios colindantes, de forma que no se propague el incendio por los muros medianeros, fachadas ni cubiertas. • Todas las plantas en que existan zonas de hospitalización o Unidades Especiales deben estar divididas en al menos dos compartimentos y sólo podrán ser destinadas a tal uso. • Cada compartimiento debe ser capaz de albergar a las personas hospitalizadas en los compartimentos colindantes. • En las Unidades donde se atiendan pacientes, el tamaño máximo por compartimiento será de 750 m2. Además, en las salas de hospitalización, el número máximo de pacientes será de 36 por compartimiento. • En las zonas sin acceso de pacientes el tamaño máximo de cada compartimiento será de 1.000 m2. Vías de Evacuación. Salidas • La localización de las salidas, dependerá de las características y condiciones de los pacientes, de modo de permitir su traslado de un compartimiento cercano al fuego, a otro dentro de una misma planta y que los pacientes internados puedan ser trasladados en sus camas. • Cada planta tendrá al menos dos salidas hacia una vía de evacuación, localizadas en forma opuesta entre sí. • Cada compartimiento al fuego tendrá dos salidas opuestas entre sí, una de las cuales debe conducir directamente hacia una vía de evacuación y la otra hacia una vía de evacuación o a un compartimiento al fuego adyacente. En establecimientos de 2 o + pisos: Se sugiere que cada planta tenga al menos 2 escaleras protegidas ubicadas en lados opuestos, y cada compartimiento al menos 1 escalera protegida, que formará parte de una vía de evacuación que conduzca hacia el exterior. Vías de Evacuación. Distancias • La distancia (en una vía de evacuación) desde cualquier punto habitable hasta una caja de escalera o rampa no será superior a 50m. • La distancia entre cualquier punto de una sala de hospitalización y la puerta de salida a la vía de evacuación de la sala no será mayor a 15m. Vías de Evacuación. Entorno Todos los establecimientos de salud compuestos de 1 o + edificios deberán contar con un ESPACIO EXTERIOR SEGURO, ya sea en un solo espacio o agrupando uno o más de ellos. Condiciones:

58 • • •

Superficie suficiente donde contener a los ocupantes del edificio Permitir amplia disipación térmica y humos del incendio Permitir la ayuda a los ocupantes

Vías de Evacuación. Salidas El ancho mínimo de los elementos de evacuación deberá permitir el paso de camas y camillas y la circulación de pacientes en sillas de ruedas. Vías de Evacuación. Puertas Las puertas de las salas de hospitalización de pacientes, deben cumplir los siguientes requisitos: § No podrán tener cerraduras, excepto en casos especiales en dónde sólo se puedan accionar desde el exterior de ese recinto para ser operadas por el personal y de modo que no puedan ser cerradas desde el interior de dicha sala. § Deberán abrir en la dirección del egreso. § No deben disminuir el ancho útil del pasillo sobre el cual se produce el egreso, cuando estén totalmente abiertas. Instalaciones de protección de incendios Todo establecimiento de cuidado de salud deberá contar con: § § § § § § §

SISTEMAS DE PROTECCIÓN ACTIVA. RED HÚMEDA RED SECA de uso exclusivo de Bomberos, si su altura es > a 15 metros ABASTECIMIENTO DE AGUA para el combate de incendios, el que provendrá de una fuente natural o artificial capaz de alimentar, con caudal y presión adecuada, una o varias instalaciones de protección contra incendios durante el tiempo de autonomía requerido para cada una de ellas. SISTEMA AUTOMÁTICO DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS, en los lugares en donde se almacenen o manipulen sustancias peligrosas, con un alto riesgo potencial. SISTEMA AUTOMATICO DE ROCIADORES DE AGUA, en las áreas de acceso de pacientes. SISTEMA DE DETECCIÓN Y ALARMA, MANUAL Y AUTOMÁTICO, en todo el establecimiento, y destinados a proteger la vida de las personas y también la propiedad.

Vías de Evacuación. Alumbrado de Emergencia § § §

Todos los establecimientos de salud deberán contar con ALUMBRADO DE EMERGENCIA. Todos las vías de evacuación, equipos de protección de incendios, y zonas de riesgo deberán disponer de alumbrado de emergencia Además las áreas críticas deberán disponer de ALUMBRADO DE REEMPLAZO.

Accesibilidad del edificio § § §

Vías de acceso desde la calle hasta el edificio para tránsito de vehículos de bomberos y ambulancias. 30% del perímetro del edificio será fachada accesible. Altura máxima última planta habitable será 28 m.

59

Locales de riesgo especial Origen del riesgo

Locales y zonas

Alto riesgo

Focos de calor o presencia de inflamables:

Esterilización y almacenes anexos Talleres de mantenimiento

> 300 m3

laboratorio clínico

> 500 m2

Incineración

todos

Cocinas:

Cocina

> 200 m2

Acumulación de papel

Archivos de historias clínicas;

> 400 m3

Archivos de libros y papeles

> 50 m2

> 400 m3

Acumulación de ropa:

Lavandería; Almacén de lencería > 400 m3

Almacenamiento material combustible:

Almacenamiento material clínico; > 400 m3 Almacenes productos farmacéuticos Depósitos de basuras y residuos > 400 m3

Basuras:

Separación de áreas según riesgo para el paciente § Clasificación de áreas que no son de acceso para pacientes, según carga combustible. § Zonas de alto riesgo se instalarán en sectores del edificio destinados exclusivamente para ese fin, alejadas de las zonas de hospitalización y adecuadamente compartimentadas. En síntesis, el diseño requiere de condiciones particulares, tales como: evacuación progresiva horizontal, detección temprana, sistemas de soporte en emergencias y personal entrenado. La regulación es parte de todo el proceso de prevención y protección de incendios, y no es efectiva si no funcionan todas las otras. Los requerimientos expresados deben ser considerados desde un principio partiendo de la base que los edificios no se deben incendiar. Las condiciones de vulnerabilidad de los pacientes aumentan el riesgo de daños en un incendio y por lo tanto requieren de medidas especiales de seguridad.

60 Incendio Hospital Calderón Guardia San José Costa Rica, 12 de julio del 2005 Sistema de Salud de Costa Rica En el Sistema de Salud de Costa Rica, el manejo de la red hospitalaria pública y la atención de la salud están totalmente a cargo de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Solamente una fracción muy limitada de atención médica, en caso de accidentes laborales o de tránsito, está a cargo del Instituto Nacional de Seguros. El Ministerio de Salud tiene la responsabilidad fundamental de establecer las políticas de salud, hacerse cargo de los programas preventivos y de establecer las normas y regulaciones para el funcionamiento del sector, entre ellas la de establecer las normas para el funcionamiento de los hospitales. La CCSS proporciona por ley, servicios de atención médica a toda la población de Costa Rica. Para este propósito, los hospitales y clínicas están organizados en redes. Existen tres redes, cada red está compuesta de niveles locales e intermedios de atención médica, terminado en el último nivel de atención que corresponde a un hospital de alta complejidad denominados hospitales de tipo A. Hospital Calderón Guardia El Hospital Calderón Guardia, es calificado como tipo A y es el hospital de referencia de mayor complejidad de una de las tres redes del sistema asistencial de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Cuenta con servicios de especialidad y subespecialidad y cubre a una población estimada de alrededor de 1.500.000 habitantes, además desarrolla actividades de docencia e investigación y su capacidad operativa de 520 camas funciona generalmente a saturación, puesto que el índice de ocupación supera el 90%. Al igual que el resto de la red hospitalaria, el Calderón Guardia es un hospital desconcentrado. Su presupuesto asignado por la dirección de la Seguridad Social, es administrado por la Dirección y Administración del hospital bajo la modalidad de contrato de gestión. En teoría, el presupuesto asignado a los hospitales debe abarcar los aspectos operacionales relacionados con la atención médica, los gastos administrativos y los gastos de mantenimiento. El Hospital Calderón Guardia, es un complejo de especialidades, ubicado en el centro urbano de San José y cuyo desarrollo ha tenido diversas etapas en el tiempo, conformando una estructura heterogénea de diseño y estructura, que ocupa toda un manzano, con espacios externos de circulación y evacuación muy reducidos y una señalización deficiente para la circulación dentro y entre los bloques de este complejo heterogéneo. El Hospital ha tenido un desarrollo por etapas. Su historia data de los años 40, etapa en la que se construyó el primer edificio y en el que se fundó la Caja Costarricense de Seguridad Social. Por su carácter histórico, este edificio ha sido declarado monumento nacional. El segundo edificio de cuatro pisos, que sufrió el incendio, fue construido entre el periodo de los años 1956 a 1960, período en que seguramente las normativas para su construcción relacionadas con los aspectos estructurales y no estructurales y mecanismos de seguridad, no eran muy exigentes. El tercer edificio del complejo (Torre Norte) fue construido en la década de los 70. Consta de 4 pisos, donde se atienden principalmente las emergencias, los partos y las cirugías. En esta torre están ubicados 20 quirófanos y los principales equipos de diagnóstico de alta tecnología. Esta torre esta adyacente al edificio incendiado con reducido espacio libre entre uno y otro. Los efectos del humo, calor y agua utilizada para apagar el incendio han afectado colateralmente esta torre, inutilizándola para su funcionamiento.

61

El último edificio del complejo hospitalario es nuevo, su construcción fue concluida el año 2002 y consta de 5 pisos. El incendio no afectó a esta estructura. Este edificio es de construcción y diseño moderno. Desde el año 1980 se efectuaron diversos peritajes con recomendaciones puntuales en materia de seguridad hospitalaria. En mayo del 2005, se difundió un informe técnico titulado “Avances del proceso de habilitación hospitalaria en Costa Rica”, que es el resultado de levantamiento general de la red hospitalaria en materia de vulnerabilidad de riesgos efectuada por el Ministerio de Salud consensuada con representantes de todas las instituciones de salud, incluías la CCSS, las asociaciones profesionales del campo de la salud, las instituciones de enseñanza médica y los gremios. El informe señala la existencia de deficiencias en la red hospitalaria en materia de seguridad y de vulnerabilidad estructural y no estructural. El Hospital Calderón Guardia fue motivo de varios estudios y peritajes en las que se habría señalado algunos aspectos vulnerables en materia de seguridad. El incendio El incendio ocurrió en la madrugada del 12 de julio a las 2.00 am. El incendio afectó al tercer y cuarto piso de una de las torres del Hospital, habiendo causado la muerte, por quemaduras y asfixia, de 19 personas (18 pacientes y una enfermera), daños estructurales de aproximadamente 3000 metros cuadrados de construcción, y pérdida económica estimada en 20 millones de dólares, debido a que el edificio afectado contaba con servicios especializados y equipamiento de alta tecnología y costo elevado. La parte totalmente destruida por el incendio fue el piso tercero y cuarto donde funcionaban principalmente neurocirugía y hemodiálisis. Los pisos uno y dos, donde funcionaba maternidad, aunque no incendiaron, quedaron fuera de servicio.

62

Si bien el incendio afectó de manera severa solamente dos pisos de uno de los edificios que componen el complejo, los daños colaterales lo hicieron irreparable y por lo tanto se consideró su demolición. El incendio también causó daños colaterales principalmente al edificio vecino (Torre Norte) por el humo y la humedad debido a la utilización de agua para apagar el incendio. En total se perdieron 140 camas y el área afectada por el incendio fue de aproximadamente 3.000 mts2.de construcción. Como consecuencia, del incendio dejaron de funcionar las áreas de Cardiología, Homodinamia, Hemodiálisis, Ortopedia, Neurocirugía, Neonatos, diferentes secciones de Cirugía, Maternidad y áreas administrativas adyacentes. Indirectamente se afectaron los servicios de Farmacia, Diagnóstico por Imágenes, Salas de Cirugía, Laboratorio, etc., La Torre Torre Norte dejó de funcionar debido al corte en el suministro de energia y no funcionamiento de comunicaciones, informatica y abastecimeinto de agua, obligando a la evacuacion total del hospital.

63

Sobre la causa del incendio, en principio se manejaban las hipótesis de un corto circuito o de un daño malicioso. También las autoridades de la Seguridad Social habían iniciado una investigación interna sobre si hubo o no negligencia por parte del mando directivo del hospital. Posteriores investigaciones por parte de las autoridades judiciales determinaron que el incendio se habría iniciado en una bodega de materiales, ubicada en el tercer piso del edificio viejo y que este incendio no fue accidental sino provocado. El incendio fue atribuido a un auxiliar de enfermería quien posteriormente fue condenado a prisión. Entre los factores que favorecieron la propagación del fuego se señalaron la insuficiencia o inexistencia de mangueras y extintores, las salidas de emergencia dependían de las rampas del edificio que también fue afectado por el incendio y el ascensor no funcionaba. Las personas afectadas tuvieron enormes dificultades para escapar del incendio. La gran mayoría tuvo que salir por los balcones, ya que en la torre siniestrada no había otra forma de escapar. Debido al incendio y sus efectos colaterales, el complejo hospitalario prácticamente dejo de funcionar, las autoridades del hospital reubicaron a los pacientes en otros ambientes de la red, haciendo los esfuerzos necesarios para la habilitación de algunos servicios esenciales en la torre nueva.

64

Diagrama de distribución espacial del complejo Calderón Guardia.-

Norte  

Edificio   antiguo  

Cocina  

Torre  

Torre   incendiada  

N  

Oficinas   Administra   tivas  

Las huellas del daño estructural causado por el fuego en el edificio siniestrado y los daños colaterales a las estructuras vecinas, permitieron deducir que la magnitud del incendio y la emisión de calor fueron de gran proporción. Probablemente la intervención oportuna del personal del hospital y de los voluntarios en la evacuación de los pacientes, así como el control del fuego por parte del cuerpo de bomberos, evitó una tragedia de mayor envergadura, en vista de la proximidad de una zona abarrotada de tubos de oxígeno y la existencia a pocos metros de un depósito fijo de gas propano. De haberse difundido el fuego a estas áreas no cabe duda de que la magnitud del siniestro hubiera sido mayor en pérdida de vidas como en daños estructurales al complejo hospitalario así como al vecindario. Una inspección efectuada en días posteriores al incendio evidenció que en el edificio colindante al incendiado, la acumulación del agua utilizada para apagar el incendio y el humo, habían afectado a las salas y a su equipamiento. En esta torre, las tareas de rescate y limpieza del equipamiento, el desagüe de la acumulación de agua y la ventilación para evitar la acumulación de humedad, constituían una prioridad para su rehabilitación funcional. Si bien este bloque (la torre) cuenta con una red hídrica, aparentemente esta red no pudo ser utilizada durante el incendio, debido a la pérdida de presión del agua, porque accidental o intencionalmente la llave maestra del depósito de agua, habría sido abierta habiendo sufrido cuantiosa pérdida de agua a la calle. Esta aseveración no fue constatada En lo que concierne a la integridad operativa de la parte no estructural como son los ductos, tuberías para transporte de gases, cableado eléctrico y otros líneas vitales, que forman parte de una red en los entretechos, existen indicios de haber sido afectados por lo menos en las partes proximales al edificio incendiado. Debido a que el incendio afectó seriamente o interrumpió la prestacion de servicios hubo la necesidad de evacuar y trasladar hacia otros centros médicos a quinientos veintidos pacientes. Según estimaciones aproximadas, el hospital dejó de prestar atencion en 10 días, 12,500 consultas especializadas, dejo de realizar 100 cirugías, e interrumpio los servicios terapéutico ambulatorios, tales

65 como: endoscopías, estudios radiológicos, pruebas de esfuerzo, ultrasonidos, exámenes de laboratorio general y especializado, estudios, tratamientos de medicina nuclear, incrementando las listas de espera.

Respuesta Inmediatamente posterior al siniestro se desarrollaron varias actividades en la CCSS para la atención de la emergencia. Se describe a continuacion extractos del el informe preparado por el Comité nacional de Emergencia. “Se inició con la instalación de un puesto de mando en el Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia (HCG) y un puesto de radiocomunicación en los Hospitales México (HM) y San Juan de Dios (HSJD) para la coordinación del traslado de los pacientes evacuados hacia diferentes centros hospitalarios, y para la debida atención en otros centros hospitalarios de las emergencias cotidianas que no pudieron ser atendidas en la HCG, así como las actividades propias de la emergencia que se desarrollaron en este nosocomio. Se instauró un Comité de Crisis en el HCG que coordinaba las acciones necesarias para el manejo de la emergencia y el manejo de la información generada, así como la confección del plan de rehabilitación de los servicios dentro de lo cual se consideró la recuperación de equipo médico en buenas condiciones. Se inició la evaluación de los daños, una vez que el Benemérito Cuerpo de Bomberos y el OIJ habían finalizado sus investigaciones. Se habilitaron las clinicas de adscripción, tanto del HCG como del HSJD, para brindar atención las 24 horas, con miras a descongestionar los serivicios de urgencias de dichos hospitales. En los hospitales San Juan de Dios, México, y Dr. Max Peralta (Cartago) se dieron salidas de aquellos pacientes que estaban en condiciones de egreso, para habilitar camas para los traslados provenientes de HCG. El HCG hizo lo mismo, para lo cual realizó un “trige” de sus pacientes evacuados

y montó un puesto de coordinación para los traslados, de manera que lo que se trasladó fue lo indispensable. Se instauró un comité interinstitucional que coordinó el apoyo de diversas instituciones, como: Cruz Roja, Benemérito Cuerpo de Bomberos, Fuerza Pública, Policía de Tránsito, Policía Municipal, Poder Judicial, Ejército de Salvación, Compañía Nacional de Fuerza y Luz y Comisión Nacional de Emergencias.

66 o

El cuadro N 1 se indentifican, de manera genérica las principales acciones realizadas por las instituciones de respuesta durante la atención de la fase inmediata de la emergencia: o

CUADRO N 1 INCENDIO ESTRUCTURAL EN EL HOSPITAL DR. RAFAEL A. CALDERÓN GUARDIA, 12 DE JULIO DE 2005 ACCIONES DE RESPUESTA INSTITUCIONAL (*) INSTITUCIÓN ACCIONES Caja Instalación de un puesto de mando en el Hospital Dr. Rafael A. Calderon Guardia Costarricense de (HCG con la instauración de un comité interinstitucional que coordinó el apoyo de los Seguro Social organismos de respuesta. Instauración del Comité de Crisis en el HCG. Habilitación de Clínicas de adscripción, para brindar atención las 24 horas, con miras a descongestionar los servicios de urgencias de otros hospitales. Salida de pacientes en condiciones de egreso, de parte del Sistema Hospitalario. Bomberos Acciones típicas de combate y extinción de incendios y rescate de víctimas, con la utilización de 12 máquinas y 85 bomberos. Policía de Ordenamiento del tránsito y bloqueo de calles aledañas al Hospital. Tránsito Cruz Roja Traslado y evacuación de pacientes a otros centros hospitalarios. Costarricense Cooperación con los equipos de intervención psicológica en crisis. Fuerza Pública Seguridad y acordonamiento del área afectada y otras acciones típicas de seguridad. Policia Municipal Apoyo a la Fuerza Pública. Poder Judicial Investigación de incendios. Medicatura Forense: morgue improvisada, disposición de los cadáveres y recoleccón de indicios. Fiscalía: investigación del caso desde el punto de vista criminalístico. Instituto Asignación y conexión de cuatro líneas telefónicas de emergencia. Costarricense de Electricidad Compañía Desconexión del sistema eléctrico, revisión de acometidas del Hospital y Nacional de cooperación en la instalación de tendidos elécticos temporales. Fuerza y Luz Ejército de Alimentación de personal de asistencia Salvación Comisión Apoyo a la coordinación interinstitucional y asignación de recursos de logística. Nacional de Emergencias

(*) Fuente: Comision Nacional de Prevencion de Riesgos y atencion de Emergencias

Acciones de Rehabilitación y Reconstrucción A continuación se describen las acciones y obras necesarias para la recuperación de los servicios hospitalarios que quedaron inhabilitados después del incendio Estas acciones inician con la recuperación funcional del Hospital Calderón Guardia y culminan con el mejoramiento de la seguridad y capacidad de o respuesta del resto del sistema hospitalario. Las labores se identifican en el cuadro N 2:

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Rehabilitación funcional del Hospital Calderón Guardia o

CUADRO N 2 RECUPERACIÓN DE SERVICIOS AFECTADOS (**) OBRA O ACCIÓN DESCRIPCIÓN MONTO ESTIMADO (en dólares) Construcción de nuevo edificio B 11,670,000.00 • Limpieza, demolición y tareas para albergar servicios afectados conexas. (Edificio siniestrado) Contrataciones para: • Estudios de preinversión: actualización del Plan Maestro del Hospital Calderón Guardia, programación funcional, diseño y otros estudios técnicos complementarios. • Construcción • Equipamiento (*) • Supervisión de obra • Personal técnico de apoyo, necesario para la atención de esta fase. Rehabilitación y actualización de • Adecuación electromagnética, 5,726,000.00 Torreo Norte (Edificio C) y rehabilitación y conexión de edificios adyacentes afectados, las líneas vitales que de acuerdo con normas y alimentan el edificio, códigos vigentes considerando la definición de la zona adecuada para su entrada. • Estudios de vulnerabilidad, diseño e insepcción, contratación de recurso humano. • Reducción de vulnerabilidad sísmica y riesgo de incendio. • Contratación de obras en general e inspección. Dotación de equipos y obras de • Reposición de equipos por uso 2,000,000.00 preinstalación intensivo en otros centros de salud. Reforzamiento de servicios de Alquiler de equipos, contratación Monto a estimar posteriormente. salud para atender la demanda de consultorías, reforzamiento de de los servicios afectados personal y otros. (**) Fuente: Comision Nacional de Prevención de Riesgos y atención de Emergencias

Ejecución de Obras Para la ejecución de las obras y acciones necesarias para recuperar los servicios afectados por el incendio en el Hospital Dr. Calderón Guardia, la Junta Directiva de la CNE, mediante el Acuerdo 0127o 2005, de su sesión extraordinaria N 07-05, del día 18 de julio del 2005, nombra como unidad Ejecutora del presente Plan a la Caja Costarricense de Seguro Social, conforme las potestades de la Ley Nacional

68 de Emergencia. Como respuesta, la Caja en la figura del Presidnete Ejecutivo, emite Oficio P.E. 26.61005 designando a la Gerencia de la División de Operaciones como responsable de la coordinación de la Unidad. Es responsabilidad de la Caja, por medio de la Unidad Ejecutora nombrada, de elaborar y somenter a la Junta Directiva de la CNE, los planes de inversión necesarios para el desarrollo de las obras, contrataciones y servicios necesarios para la ejecución del Plan.” Conclusiones y recomendaciones El peligro de un incendio en el hospital estatal Calderón Guardia de Costa Rica, ya había sido advertido por el cuerpo de bomberos hace 10 años, Informes de la Cruz Roja habían advertido desde 1995, y en sucesivos informes, sobre los potenciales peligros que aquejaban a uno de los edificios del hospital, el más antiguo. Otro informe sobre la situación en el Calderón Guardia, los Bomberos habían indicado que el sistema contra incendios no era el más adecuado dada su antigüedad. Problemas como la falta de salidas de emergencia y la deficiente señalización habrían sido factores adicionales. El informe del Ministerio de Salud “Avances del proceso de habilitación hospitalaria en Costa Rica”, difundido el 2005, señalaba deficiencias en materia de seguridad en el hospital Calderón Guardia y otros de la red hospitalaria. Recomendaciones: A continuación se describe las recomendaciones más sobresalientes que fueron efectuadas por la OPS como resultado de una misión a petición del Ministerio de Salud de Costa Rica y efectuada a una semana del siniestro: El incendio del hospital Calderón Guardia (accidental o malicioso), es un timbre de alarma para que las instancias correspondientes le asignen prioridad a la seguridad de la red hospitalaria, más aun tomando en cuenta la existencia de peritajes e informes técnicos de reciente actualidad sobre deficiencias de la red hospitalaria en materia de seguridad en diferente grado y complejidad (informe Ministerio de Salud, mayo 2005). En adición, la vulnerabilidad del país a los efectos de los desastres naturales particularmente sismos, y habiendo directivas y acuerdos de carácter intersectorial, las actividades orientadas a la reducción de las vulnerabilidades de los establecimientos de salud en los aspectos estructural, no estructural y organizacional, impone la impostergable necesidad de que los niveles de decisión aborden estos temas de manera integral. Por otro lado la existencia de normas y regulaciones vigentes en materia de reducción de vulnerabilidades y seguridad hospitalaria para los proceso de licenciamiento (habilitación) y acreditación deben ser aplicadas rigurosamente y generar o fortalecer los mecanismos de monitoreo y evaluación de cumplimiento efectivo. Sin embargo, para su aplicación eficaz, la normativa vigente debería señalar lineamientos o estándares acordes con la realidad y posibilidades del país y de sus instituciones, tomando cuidado que estos estándares en su afán de rigor técnico, sean en la práctica, inaplicables. El señalamiento en la normativa de pisos básicos de referencia, y esquemas flexibles de optimización y plazos de ejecución razonable facilitarían su efectiva aplicación.

69 Los planes y las medidas de reducción de vulnerabilidades deberían formar parte de los contratos o compromisos de gestión hospitalaria, en adición, la participación efectiva del personal profesional, técnico y administrativo de los hospitales debe formar parte de los contratos de trabajo y de los procesos de evaluación del desempeño. La puesta en marcha de las medidas de mitigación y de seguridad hospitalaria incluido los aspectos de mantenimiento, requieren el compromiso financiero explicito que no menoscabe los presupuestos operativos de la atención hospitalaria. Se ha recomendado que el tercer edificio del complejo (Torre Norte) y su reutilización esté sujeto a un peritaje minucioso de los daños no estructurales debido a que en muchos pisos el agua para apagar el incendio y el humo, ha circulado por el entretecho de los pisos por donde circulan los ductos de gases y cableado eléctrico. También se ha recomendado que se haga una evaluación estructural de este edifico en vista de algunas observaciones señaladas por las autoridades normativas del Ministerio de Salud. Este edificio no contaba con detectores de humo en ninguno de sus ambientes. Sugerimos también aprovechar esta oportunidad para un análisis técnico para el uso apropiado del espacio donde está funcionando el hospital y hacer los ajustes estructurales y de diseño necesarios para generar ambientes mas armónicos y homogéneos.. Merece también una consideración cuidadosa, la conveniencia de seguir manteniendo la funcionalidad del edificio antiguo considerado monumento nacional. Por los años que lleva esta estructura parecería no estar adecuada a la normativa vigente, podría demolerse parcialmente, manteniendo los ambientes de la fachada principal y crear espacios mas apropiados para el funcionamiento. Sería deseable que el hospital tuviera por lo menos un espacio interior libre para eventualidades de evacuación, en vista del escaso espacio de circulación externa para cumplir con la normativa vigente. Dada la ubicación geográfica del hospital y las limitaciones de espacio físico para su funcionamiento efectivo y en consideración de la norma vigente para el funcionamiento de unidades hospitalarias, considerar la situación actual, como una oportunidad para adecuar la estructura física y organizativa del hospital, a los servicios especializados que realmente debe ofrecer el Calderón Guardia, tomando en cuenta que este hospital también desarrolla actividades de docencia e investigación. Efectuar el análisis integral de la red de servicios del hospital Calderón Guardia, para ver qué tipo de servicios son esenciales para continuar ofreciendo en el Calderón Guardia y qué tipo de servicios pueden ser descentralizados en los hospitales periféricos del segundo nivel de atención. La reconstrucción del edificio incendiado debe merecer un cuidadoso análisis de la misión del hospital con proyección a futuro y no solamente el reemplazo de los servicios perdidos. Verificar el funcionamiento del equipo afectado colateralmente por el incendio ya sea por el calor, el humo o el agua que se utilizo para apagar el incendio. Efectuar la limpieza de las aguas detenidas en las plantas bajas, fortalecer la vigilancia sanitaria y epidemiológica y controlar los potenciales focos de infección por aguas contaminadas. Fortalecer los servicios de seguridad hospitalaria en las estructuras no afectadas del hospital, instalar por ejemplo detectores de humo, verificar el funcionamiento de la red hídrica, ampliar el número de extintores de fuego, señalizar las rutas de circulación y de evacuación, almacenar los tubos de oxígeno y substancias potencialmente inflamables en sitios apropiados etc. Hacer efectivo el funcionamiento del plan hospitalario para la atención a las emergencias internas y externas y la capacitación continua del personal.

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Un bombero trata de rescatar a los pacientes que quedaron atrapados en un piso del Hospital "Calderón Guardia". Foto: Archivo END

Conclusiones Elementos comunes en los hechos descriptos: Los incendios ocurridos en varios países en lugares de pública concurrencia como discotecas, centros comerciales, cines, mercados, campos deportivos, hoteles etc., han demostrado una vez más la importancia de crear conciencia para reducir o minimizar los riesgos, y contar con planes de preparativos para atención de estas emergencias. El análisis de los hechos descriptos ha revelado una serie de elementos en común, tales como gran concentración de público en ambientes cerrados, cantidad de concurrentes superior a la capacidad permitida, uso inadecuado de materiales inflamables y tóxicos, almacenamiento irregular de elementos pirotécnicos y su uso como parte de shows y/o festejos populares. Por otra parte, se evidenció deficiencia o ineficacia de las medidas de seguridad, como falta o escasez de extintores y rociadores y de alarmas sonoras, falta de visibilidad de la señalización de emergencia, dificultades de acceso o cierre salidas de emergencia. Todos estos elementos mencionados, incumplieron normas básicas de seguridad. En cuanto a las consecuencias, se desencadenaron reacciones de confusión y pánico, estampidas y avalanchas para escapar del lugar, que resultaron en asfixia, aplastamiento y quemaduras. El resultado fue una gran cantidad de muertos y heridos, la mayoría con requerimientos de asistencia respiratoria, muchos de los cuales perdieron la vida antes de recibir asistencia médica. El desconocimiento, o desestimación del peligro derivó en la falta de medidas para minimizar los riesgos y en la falta de registro de la situación peligrosa como tal (que generó tardanza en la toma de decisiones para evacuación, atención a alarmas sonoras, etc.). La confusión al percibir los elementos pirotécnicos

71 como parte de un espectáculo, no permitió reconocer la situación de peligro ni de alerta, y ocasionó demora en la reacción para escapar, buscar ayuda o apagar el fuego. Tampoco se contaba en los casos analizados, con entrenamiento en planes de evacuación. Los equipos médicos enfrentaron grandes desafíos, como tomar medidas rápidas para el restablecimiento de la vía aérea en los lesionados con severa injuria respiratoria que requerían ser intubados con urgencia. En algunos casos se realizó triage y asistencia en el lugar de los equipos de primera respuesta pero la cantidad de lesionados con graves problemas de asfixia ocasionó que muchos de ellos fueran trasladados en todo tipo de vehículos (carros de policía, transporte público, autos particulares, etc.). Los centros de salud debieron atender en pocos minutos el arribo de gran cantidad de pacientes con lesiones de diversa gravedad. Al mismo tiempo, el personal de salud debió abordar a la gran cantidad de personas que comenzaron a peregrinar por los hospitales en busca de información acerca de sus familiares y amigos. La identificación de heridos en las salas de urgencia y de Terapia Intensiva y la identificación y reconocimiento de cadáveres fueron situaciones de difícil abordaje para todo el personal involucrado. A pesar de las dificultades y debilidades observadas, se destaca en todos los casos, el esfuerzo del sector salud y la voluntad de coordinarse para una respuesta efectiva. Se ha demostrado que los grandes incendios ocurridos revelan la necesidad de actualizar el abordaje global de los incendios por parte del sector salud y superar los protocolos de emergencia de las instituciones. Muchos de los factores que se mencionan colaboraron en la magnitud de los incendios, en las dificultades para controlarlos, y en la gravedad de sus consecuencias. Respecto del inicio del foco de incendio, o de la gravedad de sus consecuencias existieron una serie de factores que actuaron como agravantes y/o coadyuvantes. Factores agravantes y/o coadyuvantes: Aspectos relacionados con la construcción y los materiales: edificaciones construidas con materiales inapropiados (madera, quincha, barro), inexistencia de salidas de emergencia, mmateriales inflamables en cielos rasos, techos, paredes y elementos de decoración (goma espuma, isopor, nylon). La alta combustibilidad de estos elementos hizo que se propagara rápidamente el fuego y que se produjera el denso humo que asfixió a las víctimas. Aspectos relacionados con el fuego y el humo resultante: el denso humo perturbó las operaciones de rescate, dificultando la visibilidad. Las dotaciones de bomberos asignadas encontraron inconvenientes para el rescate debido a que el humo no permitía una buena visión de la situación. Aspectos relativos a la seguridad: falta de personal de policía y bomberos en eventos de concurrencia masiva. Ausencia o insuficiencia de salidas de emergencia, detectores de humo, rociadores automáticos, y extintores. Cantidad de personas superior a la capacidad permitida en la mayor parte de los casos. Aspectos psicológicos o actitudinales: la falta de actitudes de protección por parte de la comunidad se evidenció entre otras cosas, en la presencia de muchas personas en el lugar dificultando el acceso de los vehículos de rescate. La falta de reconocimiento de los riesgos, y de las necesidades de protección, incidió en el cierre o bloqueo de las salidas de emergencia (salidas inexistentes en el centro comercial de Asunción y salida cerrada con candado en la discoteca de Buenos Aires). Esto dificultó la evacuación de los asistentes, y con ello, la posibilidad de que fueran rescatados con vida.

72 Muchas personas atinaron a proteger las mercaderías para evitar saqueos, en lugar de proteger la vida, es decir, primó en ellos la consideración del “cuidado de los bienes” por sobre la protección de las personas, en un errado concepto acerca de la seguridad. También existieron interpretaciones erradas acerca de lo que estaba ocurriendo, como la presencia de fuego como parte del espectáculo, y la interpretación acerca de la presencia policial como factor represivo, lo que ocasionó dificultades para vallar la zona y establecer un cordón policial, derivando en demoras para la asistencia y evacuación de los heridos. Aspectos socio-culturales: predominio de la anomia y la corrupción para evitar inspecciones. Desapego a las normas existentes Aspectos normativos y/o de fiscalización y control: deficiencias en los marcos regulatorios y en la fiscalización de las autorizaciones de funcionamiento de facilidades públicas, (control de diseño y construcción, uso de materiales inflamables, mecanismos de seguridad y prevención contra incendios). La construcción del piso mecánico de un moderno complejo hospitalario con problemas de accesibilidad y circulación, la utilización en la construcción de puestos de venta de artículos pirotécnicos de tabiques metálicos que propician la difusión del fuego, como en el caso de Lima. La existencia materiales combustibles y potencialmente tóxicos en la discoteca incendiada en Buenos Aires y el bloqueo de sus vías de evacuación, o el diseño sin suficientes vías de evacuación del centro comercial de Ycua Bolaños en Asunción, son ejemplos de la debilidad de los aspectos regulatorios.

73 Capitulo Impacto de los Incendios en el Sector Salud Introducción Los desastres por incendio son situaciones que demandan extraordinarios esfuerzos al sector salud para brindar atención a las víctimas, desde la primera atención hasta su completa recuperación y reincorporación al espacio familiar, social y laboral. Estos eventos generan una demanda adicional a los servicios de salud en cuanto a número y complejidad de atención, ante la cual en la mayoría de los casos los sistemas de emergencia no están preparados para afrontar. Las emergencias masivas como los incendios y explosiones causan una variedad de lesiones severas como las quemaduras. La mayoría de las víctimas de incendios mueren debido al humo y los gases tóxicos, no debido a las quemaduras En los Estados Unidos de Norteamérica, cada año se registran entre 3500 – 4000 personas fallecidas y cerca de 18 000 heridos por incendios. La mayoría de las muertes relacionadas con incendios (70%) se debe a la inhalación de los gases tóxicos que se producen en los incendios. Las quemaduras y lesiones traumáticas por explosiones sólo representan aproximadamente un 30 por ciento de las muertes y lesiones causadas por los incendios. Efectos de la salud de las personas Los daños a la vida y la salud de las personas en las situaciones de incendios se deben a: síndrome asfíctico - inhalatorio o síndrome de inhalación de humo, síndrome por explosión y las quemaduras internas (vía aérea y digestiva) y externas. Además, se producen alteraciones psicológicas y del comportamiento de las personas que están presentes en un incendio. Lesiones por inhalación La mayoría de las muertes resultan de la asfixia por inhalación del humo producido por la combustión de materiales, los cuales en muchos de los casos resultan ser altamente tóxico cuando entran en combustión por el fuego. La exposición e inhalación del humo y gases tóxicos provoca daños y riesgo de muerte, pueden dejar secuelas, algunas irreversibles. La falta de oxígeno y el efecto combinado de estos gases tóxicos potencia su capacidad de injuria química y física en piel, mucosas, vías respiratorias, parénquima pulmonar y en todos los sistemas, siendo los más vulnerables el corazón y el sistema nervioso central. Los daños fisiológicos tienen como sustento la acidosis metabólica y respiratoria, con poder mortal por sí sola aun cuando no se alcancen valores tóxicos letales de los gases que se generan en el incendio. La lesión que se produce en un incendio se define como traqueo bronquitis química que resulta de la inhalación de gas muy caliente y productos de una combustión incompleta. El daño de la vía aérea y el pulmón depende de los componentes del humo inhalado, el grado de exposición y la respuesta del organismo.

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Cuadro 2.1. Características y efectos sobre la salud de los principales gases que están presentes en los desastres por incendios. Monóxido de carbono: la gran mayoría de las muertes son ocasionadas por el monóxido de carbono (CO). Este gas incoloro e inodoro, aumenta cuando la ventilación es deficiente y la combustión incompleta. Su combinación con la hemoglobina y el desplazamiento del oxígeno provoca daño tisular por asfixia. Cianuro de Hidrógeno: el cianuro de hidrógeno (HCN) es incoloro y puede identificarse por el olor a almendras. Al ser menos denso que el aire tiende a elevarse. Es emitido por la combustión de materiales con nitrógeno como plásticos, poliuretano y papel. El cianuro de hidrógeno interfiere con la respiración a nivel celular. También puede ser absorbido a través de la piel. Su inhalación suele producir colapso repentino y muerte. Dióxido de Carbono: es un gas que se emite cuando la combustión es completa, es incoloro, inodoro y su inhalación en concentraciones tóxicas produce aumento del ritmo respiratorio, lo que aumenta la inhalación de otros gases tóxicos. Puede producir paro respiratorio. Dióxido de Nitrógeno: es un gas de color castaño rojizo y al ser más denso que el aire tiende a descender. El dióxido de nitrógeno (NO2). Es irritante de la vía aérea produciendo daño químico. Su transformación en nitritos y nitratos y posterior absorción al torrente circulatorio puede ocasionar metahemoglobinemia e hipotensión por vaso dilatación y shock. Cloruro de Hidrógeno: es un gas incoloro pero fácilmente detectado por su olor penetrante y la intensa irritación que produce en los ojos y las vías respiratorias. El cloruro de hidrógeno (HCL) está presente en incendios a causa del incremento de temperaturas en materiales plásticos tales como el cloruro de polivinilo (PVC). Su inhalación ocasiona inflamación y obstrucción de las vías respiratorias y edema pulmonar. Fosgeno: es un gas incoloro, insípido, con olor desagradable. El fosgeno (COCL2), presente en plásticos y plaguicidas, es un fuerte irritante de las vías respiratorias, produce daño químico al transformarse en ácido hidroclórico en contacto con el agua en los pulmones por lo que su efecto puede demorar varias horas en manifestarse. Aldehídos: los acrílicos, celulosa, material aislante y textiles son los materiales en los que pueden estar presentes. De olor acre, es muy irritante para piel, mucosas, vías aéreas y pulmones, produciendo obstrucción respiratoria y edema pulmonar, exacerbación de asma. Los efectos pueden no ser inmediatos. Compuestos orgánicos volátiles: benceno (usado en plásticos y pinturas), xyleno (constituyente de pinturas, lacas y esmaltes adhesivos), estireno (a altas temperaturas se convierte en plástico y se usa en manipulación de resinas, poliéster y aislantes) pueden provocar rash, cefalea, náuseas, vómitos, irritación ocular. Los gases solubles en agua, NH3, SO2, Cl2 y aldehídos (formaldehído, acetaldehído, butaldehído y acroleína), afectan sobre todo a las vías aéreas superiores. Los gases solubles en lípidos (N2O, fosgeno, ClH, aldehídos) son transportados por las partículas de carbón y llegan a zonas pulmonares profundas produciendo daño de la membrana celular y edema pulmonar.

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La toxicidad sistémica está relacionada con la combustión de material inflamable, la liberación de productos asfixiantes (monóxido de carbono [CO] y cianuro) y la hipoxia resultante. El monóxido de carbono se difunde rápidamente por la membrana alvéolo capilar y se une a la hemoglobina por la que tiene gran afinidad (200 - 250 veces mayor que por O2). En la combustión de materiales con nitrógeno, sobre todo plásticos y poliuretano, también se libera cianuro (HCN) lo que impide la utilización del oxígeno por la célula, produciéndose acidosis láctica. La intoxicación por cianuro debe sospecharse en niños con lesión por inhalación en los que persiste acidosis láctica a pesar de una reanimación adecuada. Grupos de la población especialmente vulnerables a las lesiones por inhalación son los niños y las gestantes. La evolución clínica de los niños expuestos a una inhalación severa suele ser prolongada. Los niños que sobreviven a una lesión por inhalación pulmonar grave pueden presentar bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y grados variables de disfunción pulmonar. La intoxicación por monóxido de carbono es muy grave en una mujer embarazada, sobre todo para el feto, debido a que el monóxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusión simple, tardando más tiempo en alcanzar el pico máximo de carboxihemoglobina en el feto, lo mismo ocurre para su eliminación. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre. Otro factor importante que se debe considerar en las lesiones por inhalación es la temperatura elevada del aire que puede afectar las vías respiratorias y si el aire es húmedo, el daño puede ser mucho mayor. La inhalación de gases calientes puede causar edema pulmonar y muerte por asfixia. El daño causado por inhalación de aire caliente no es inmediatamente reversible al introducir aire fresco y puro a las vías respiratorias. La lesión suele limitarse en general a la zona de la vía aérea por encima de las cuerdas vocales, mientras que los vapores de gases irritantes producen irritación de la mucosa de la vía aérea superior e inferior. Lesiones por explosión La explosión es una rápida liberación de energía en un espacio limitado incapaz de contenerla. El origen de la explosión puede ser físico, químico o nuclear. Durante un incendio, las explosiones suelen acompañar al siniestro y en muchos casos son el desencadenante de la tragedia. Hay lesiones propias del síndrome explosivo que deben tenerse en cuenta para lograr un buen rescate y aumentar la sobrevida de los afectados. Estas lesiones están dadas por el síndrome de Blast definido como la transmisión de la onda de choque en el aire, en el agua o a través de sólidos. Blast significa ráfaga o golpe de aire, conocido también como onda expansiva u onda de choque. Se reconocen siete tipos de choque u ondas expansivas (Blast): • • • • • • •

Blast primario: provoca lesiones propias de la onda expansiva Blast secundario: es el producto de esquirlas que la onda arroja. Blast terciario: se produce por el desplazamiento corporal y caídas. Blast cuaternario: genera quemaduras por liberación de calor al momento de la explosión. Blast nivel cinco: observado en lesiones por aplastamiento (lesión secundaria mecánica). Blast nivel seis: Inhalación de humo y gases tóxicos (lesión secundaria química). Blast nivel siete: es el correspondiente al choque emocional que genera una explosión.

El síndrome explosivo puede generar compromiso de distintos órganos y sistemas como: Paraplejías, coma, síndrome cerebeloso, hemorragias meningoencefálicas, hemorragias pulmonares, desgarros pleuropericárdicos, hemotórax y neumotórax, edema agudo, ruptura cardioaórtica, fracturas esternales y costales. Hemorragia gástrica, duodenoyeyunal y colónica, hemoperitoneo, desgarros o rupturas de órganos macizos y estallido de vísceras huecas. Hemorragia retrobulbar e intraocular, ruptura coroidea, iritis y glaucoma. Ruptura timpánica y del oído medio e interno. Confusión mental y estupor en agudo, síndromes depresivos y esquizofreniformes.

76 Se debe recordar que en todos los casos donde el incendio se acompañe de síndrome explosivo, la ausencia de lesiones externas no descarta compromiso visceral. Quemaduras Las quemaduras generalmente tienen severas consecuencias para la víctima, para su familia y para la sociedad, que incluyen el costoso cuidado médico, el desempleo temporal o permanente y las secuelas físicas y mentales. Los pacientes con quemaduras pueden necesitar múltiples procedimientos quirúrgicos. La pérdida de funciones corporales (sensoriales, motoras o ambas) y la estética son secuelas graves, aunque la extensión de la quemadura sea pequeña. Como consecuencia de cierto tipo de quemaduras, se pueden presentar enfermedades oftalmológicas, renales y neurológicas. También pueden dar lugar a una nueva enfermedad cardiovascular o pulmonar. Las patologías pulmonares más comunes son la neumonía y las atelectasias. Las quemaduras pueden ser clasificadas según la extensión y profundidad, se utilizan parámetros muy conocidos en grados para la profundidad que va desde el primer grado (quemadura más superficial) a cuarto grado (quemadura más profunda). La extensión utiliza una escala en porcentajes, una de ellas es la de los nueves o de Wallace. La mayor extensión de una quemadura es de mayor riesgo. Efectos en la salud mental Desde el punto de vista psicológico, el incendio, es percibido como un desastre, no sólo por ser un evento de gran intensidad, que irrumpe en forma súbita, produciendo gran número de damnificados y daños materiales, y sobrepasando los recursos de la comunidad, sino también porque provoca cierta desestabilización social, y produce gran afectación psicológica. El sistema de creencias sociales de la población (nociones de seguridad, proyección de futuro, control, estabilidad y normalidad cotidiana, etc.) necesario para garantizar el funcionamiento social, es golpeado duramente. La comunidad percibe que ya nada es seguro, que el futuro no es previsible y son frecuentes los sentimientos de temor, impotencia, y desamparo. El grado de afectación que presentan las personas ante estos hechos adversos es variable y dependerá de varios factores tales como: personalidad previa, recursos y dificultades, historia personal, soporte familiar y social disponible (factores que constituyen sus condiciones de vulnerabilidad), a los que se suman la exposición al evento y el significado individual de las pérdidas sufridas y que resultan en su capacidad de afrontamiento. Como en toda situación de desastre, durante los incendios, se produce un incremento de manifestaciones emocionales de diversa intensidad (entre ellas temor, incertidumbre, inseguridad, angustia, impotencia, desvalimiento, etc.). La mayor parte de ellas son consideradas reacciones normales, ante situaciones anormales. Se observan manifestaciones psicológicas y síntomas que se pueden presentar en forma aislada o constituyendo un síndrome por Stress postraumático (TEPT): re experimentación de imágenes de la situación vivida (flash back), intensas reacciones de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.). Los síntomas se agrupan en tres categorías generales: §

§

Re-experimentación del evento: perturbación de las actividades diarias con recuerdos reiterativos y angustiantes de la situación, sueños persistentes, episodios de escenas retrospectivas en las cuales el evento parece estar sucediendo en el presente, reacciones corporales a situaciones que hacen recordar el evento. Evasión: incapacidad para recordar aspectos de lo vivido, falta de interés en las actividades normales, sentimientos de despreocupación e indiferencia, sentimientos de futuro incierto, desapego emocional,

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§

disminución en la expresión de estados de ánimo, evitación de las personas, lugares u objetos que hacen revivir el evento. Excitación: irritabilidad o ataques de ira, dificultad para dormir, dificultad para concentrarse, respuesta desproporcionada, hipervigilancia.

También se suelen presentar sentimientos de culpabilidad acerca del evento (incluyendo "culpa del sobreviviente") y manifestaciones depresivas (humor triste, desvitalización, falta de interés en actividades significativas, etc.). Los niños muestran con baja frecuencia flash back, amnesia y embotamiento de la conciencia. Es más frecuente el juego traumático, disturbios cognitivos, regresiones emocionales, problemas de comportamiento y alejamiento de las personas. Las experiencias de los grandes incendios demuestran la importancia de llevar a cabo acciones de cuidado de la salud mental a cargo de profesionales entrenados, poniendo en práctica modalidades de atención individual, grupal, institucional, telefónica e incluso domiciliaria. Si se realiza un abordaje temprano de las manifestaciones psicológicas se puede evitar trastornos mayores y complicaciones que demandarían asistencia de mediano y largo plazo. De igual manera como la población sufre el impacto psicológico de un incendio, los equipos de respuesta que participan en la atención presentan manifestaciones psicológicas que requieren ser identificadas y tratadas en forma oportuna. Entre las más importantes manifestaciones se tiene: § § §

Stress por parte de los miembros del equipo de rescate y salud, directivos y funcionarios sobre las actividades que se hacen o se dejan de hacer. Impotencia, angustia, identificación con el dolor y alto compromiso con la tarea. Temor ante la presión social por posibles demandas y reclamos por falta de atención.

Efectos en los Servicios de salud Impacto en la atención pre-hospitalaria Los incendios son uno de los desafíos más importantes para el sistema de emergencia, especialmente para aquellas organizaciones que intervienen en la atención pre-hospitalaria. Este tipo de eventos reúne algunas de las características que se enumeran a continuación que contribuyen a hacer más difícil la organización de la respuesta y la atención pre-hospitalaria 1. Los incendios en lugares de concurrencia masiva siempre resultan inesperados, sorprenden por su aparición y mucho más aún por su rápido desarrollo si se fracasa en controlarlo en su inicio. Esta situación, es mucho más marcada cuando el incendio se ve precedido por una explosión lo que determina que las víctimas no sean capaces de anticiparse al riesgo y tomar medidas defensivas y que los sistemas de respuesta que pueden hallarse en el lugar en funciones de prevención se vean sorprendidos por la rapidez de las llamas y/ó el humo con el consecuente y creciente descontrol de la situación. 2. El alto nivel de excitación psicomotriz de las víctimas y personas que han escapado del humo y fuego; y en algunos casos la hipoxia, la ingestión de alcohol y estimulantes como los derivados anfetamínicos utilizados popularmente en fiestas se música electrónica, o discos, y el propio efecto por exposición a música por encima de los 100 decibeles se suman al terror, pánico e instinto de supervivencia marcando una tendencia mayor que la habitual a conductas de descontrol, agresivas y complejas de contener. 3. El exceso de público involucrado en relación al volumen de la construcción aumenta el número de lesionados no solo en cifras absolutas sino agregando mecanismos de lesión como traumatismos por escape, o aglomeraciones y aplastamientos. 4. La intoxicación con monóxido y la presencia de asfixias producidas por derivados del cianuro por ejemplo, exigen una respuesta que en primer lugar sea capaz de diagnosticar y diferenciar los cuadros y actuar con celeridad extrema y habilidad para los cuidados avanzados en vías aéreas

78 muchas veces difíciles por la acción térmica ó un exceso de secreciones, oxigenación efectiva para un número elevado de pacientes y utilización de antídotos específicos poco difundidos incluso en los protocolos de entrenamiento. 5. A todos los elementos descritos en los numerales anteriores, se añade la ocurrencia de explosión seguida de incendio, lo que contribuye a incrementar los casos de trauma y atrapamiento debajo de los escombros. Los aspectos descritos en los párrafos anteriores configuran un escenario para la atención prehospitalaria que se caracteriza por: §

La necesidad de una cantidad de unidades de transporte importante, material de manejo avanzado de vía aérea de distinto tamaño, personal entrenado en la oxigenación de las víctimas y su control, y todo el equipamiento sanitario y farmacológico indispensable para comenzar a organizar la escena del desastre.

§

El triage resulta tan imprescindible como dificultoso. Como todo escenario de víctimas múltiples debe comenzar a ordenarse antes del hospital ó resultará en un segundo desastre. Además, el triage se dificulta porque en los pacientes con lesión térmica de la vía aérea e inhalación de humos calientes y tóxicos los cambios fisiológicos son tan rápidos que pueden pasar de la vida a la muerte en un par de minutos aún en medio de la implementación del tratamiento. Ello, muchas veces presiona a los profesionales y puede caerse en el riesgo de considerar a todos críticos recuperables, muchos de los cuales no deberían trasladarse sin resolver su ventilación previamente, ya que llegarán muertos al hospital.

§

La combinación de quemaduras de distinta magnitud, asfixia en casos por tóxicos en otros no, más el trauma liso y llano en este tipo de pacientes sin duda representa una combinación muy difícil de manejar, por la inestabilidad fisiológica y por la carencia en algunos casos de evidencias más convencionales y comunes a los modelos de entrenamiento y a la práctica diaria. La presencia de niños menores a los 6 años complica aún más la atención.

§

Las deficiencias en el control de la escena del desastre y la ineficiente comunicación entre los actores que participan en la atención de la emergencia, perjudica fundamentalmente las posibilidades de ordenar el rescate, la asistencia médica, y el traslado ordenado. Muchos heridos irán al hospital por su cuenta y otros por presión de la situación.

Impacto en la atención hospitalaria El solo hecho de que en un corto tiempo arriben al hospital un número inusual de pacientes críticos e inestables, traídos de cualquier forma, genera una demanda muy importante para el recurso de respuesta hospitalario. Más aún cuando por el desorden fácilmente desencadenado se trasporten cuerpos en forma indiscriminada, sin clasificar, vivos mezclados con muertos en la escena o durante el trasporte. Esta circunstancia se acentúa en los incendios en que no se resolvió la vía aérea en el lugar, en aquellos que no se trataron las intoxicaciones y en los que por explosión se agregan traumatizados graves. Esta carga de trabajo que en muchos casos irrumpe en los departamentos de emergencia antes del aviso de transporte si hubiera existido, genera una exigencia extrema ya que se agotan los recursos de manera rápida, aún aquellos más comunes como los tubos endotraqueales de algunos tamaños, y las máscaras de ventilación. Cuando a ello se agregan traumatizados los equipos quirúrgicos tienen grandes dificultades ante tremenda demanda. Las camas de cuidados críticos siempre serán pocas. En hospitales habitualmente superpoblados, y sin cultura de preparación el resultado final del operativo decididamente se relacionará en gran parte con el azar. Estos son los casos que ponen al desnudo la imprevisión de manera más clara que afectan a los hospitales en casos de situaciones de desastres y atención de victimas masivas. Cuanto menos haya sido posible trabajar en la escena del desastre, mayor porción del desastre se trasladará a los hospitales,

79 e incluso se incrementará dado que un sinnúmero de parientes, periodistas y curiosos comenzarán a deambular por los centros de salud contribuyendo al desorden y dificultar la atención de los lesionados. La dificultad en el triage y la muerte en el hospital de muchos de los pacientes graves aún con el mejor tratamiento implementado determinan una presión sicológica extraordinaria para el personal, desencadenando en ellos una sensación de frustración y culpa desmedida. Esto obstaculiza las acciones hospitalarias mal consideradas como secundarias: el registro de lo que se va haciendo, la información de las derivaciones internas y externas y la comunicación de lo ocurrido. En muchos casos no se utilizan todos los recursos disponibles por no tener control sobre las decisiones clave por carencia de información o aprovechamiento de experiencias anteriores. La respuesta del hospital también disminuye y hasta se suspende en muchos de sus servicios y prácticas por el tiempo que dure la emergencia. Esto depende de la hora de ocurrencia del hecho. La magnitud del evento puede afectar la atención en el hospital por varios días de manera sustancial requiriendo personal y recursos de otros sectores. Esta situación se podrá prolongar por varios meses en pacientes graves que requerirán cuidados y controles por múltiples especialistas por un largo período de tiempo: plásticos, oftalmólogos, neumólogos, toxicólogos, psiquiatras, etc. Toda la actividad mencionada en los puntos anteriores supone un incremento del gasto habitual calculado por el sector salud y en especial, los presupuestos de las áreas de emergencias. Impacto en la red de servicios de salud La organización hospitalaria en forma de red asistencial, permite optimizar los recursos médicos y en consecuencia brindar asistencia rápida y eficiente a gran cantidad de personas. Esto es particularmente necesario cuando existen lesiones con serio riesgo de vida como las lesiones por inhalación, aplastamiento y quemaduras que se presentan en los desastres por incendios. En los noventa minutos que siguen al desastre, entre el 50 y 80% de las emergencias se espera que lleguen a los establecimientos de salud más cercanos a la zona del evento. Los hospitales que están alejados de esta zona usualmente reciben pocos o ningún herido. Los heridos leves generalmente llegan a los hospitales más cercanos por sus propios medios. Ellos no pasan por ningún sistema de triage y llegan primero que los casos severos. En promedio, demora entre 3 – 6 horas para que se complete la atención de los heridos en los servicios de emergencia, y sean dados de alta o admitidos en el hospital. Ocurrido el evento el ingreso de los lesionados a los servicios de emergencia se produce rápidamente, aproximadamente la mitad de los ellos pueden llegar a los hospitales más cercanos dentro de la primera hora luego de la llegada del primer caso. En tal sentido, es importante contactar a los hospitales de la red para evaluar su capacidad para atender a nuevos pacientes. Se recomienda que al menos los pacientes con lesiones severas se transfieran a los hospitales fuera del área inmediata del desastre. Existen factores que contribuyen a modificar el número esperado de emergencias en las primeras horas, entre los cuales tenemos las dificultades y demoras en el traslado de los heridos, la falta de seguridad en la zona que dificulta el acceso a las víctimas, y las múltiples explosiones y los efectos secundarios de estas como el colapso de las edificaciones.

80 Gráfico 2.1. Evolución de la llegada de heridos a los servicios hospitalarios en situaciones de emergencias masivas.

Tomado de: Centers for Control Disease and Prevention

 

Las emergencias masivas por los incendios pueden crear dificultades en el acceso a la atención de salud en las redes de servicios. Los servicios ambulatorios y de internamiento de los hospitales cercados al lugar del evento pueden los más afectados durante las primeras 16 horas después del desastre. En los días que siguen a la emergencia, un gran número de los servicios de salud que conforma la red sanitaria estarán frecuentemente sub-utilizados. La magnitud del evento puede afectar la atención en el hospital por varios días de manera sustancial requiriendo personal y recursos de otros sectores. Asimismo la transferencia de personal y de elementos sanitarios dentro de la red genera riesgo debilitando la misma. Un ejemplo de la difícil situación lo tememos con los quemados extensos en redes que cuentan con hospitales de quemados. Todas las estadísticas mundiales manifiestan que un paciente con más del 75% de la superficie corporal quemada seguramente fallecerán en los próximos quince días. Sin embargo muchas veces son los primeros en ser derivados a tales centros especializados, relegando en otros centros de la red a pacientes quemados de menor extensión que se beneficiarían mucho más en los centros especializados. La falta de normatizaciones universales más o menos firmes determina que se falle de esta forma, en perjuicio del objetivo mismo de la medicina de desastres, salvar más vidas. En tal sentido, reducir el impacto de estos hechos requiere una buena estrategia de comunicación por parte de la red, para mantener la confiabilidad hacia la red sanitaria de respuesta en su conjunto. Se debe evaluar si existe una buena comunicación, con los integrantes del equipo de rescate los cuales deben informar correctamente desde el lugar del incidente, y alguien entrenado que reciba esa información en los servicios de salud con la finalidad de definir las necesidades de transferencia de pacientes desde el lugar indicado, en los medios de transporte correctos a los centros asistenciales adecuados, sin trasladar el desastres desde el área de impacto a los centros de atención, provocando el colapso de la red de servicios con un número menor de víctimas del que habitualmente podrían asistirse en forma ordenada.

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Se recomienda estimular y fortalecer la organización de la red asistencial para la atención de los desastres, definir los roles de los hospitales de acuerdo a su complejidad, tener inventarios actualizados de su capacidad y contar con una red integrada de comunicación. Aunque la mayoría de los servicios de urgencia están diseñados para la atención de la emergencia cotidiana, con modalidades de organización en las que se incorporan médicos o técnicos paramédicos, estos servicios deberían estar capacitados para la atención de los desastres mayores y formar parte de los planes generales para la atención de las grandes emergencias. Es importante que los servicios de emergencia hospitalaria funcionen en red compartan información sobre el ingreso y transferencia de los heridos, cuenten con protocolos uniformes para la atención de las víctimas de desastres, y estén familiarizados con los riesgos de cada comunidad y preparados para tal efecto con personal calificado.

                                                                       

82     Capitulo   Preparativos  y  Respuesta  del  Sector  Salud     Introducción Cada año, los incendios ocasionan miles de heridos que requieren una atención en los servicios de salud. En los grandes incendios se ha observado un alto grado de complejidad operacional en la atención de las víctimas masivas. Muchas vidas pueden perderse a causa de que los recursos no han sido movilizados eficientemente o porque la respuesta no ha sido oportuna. Más allá de la disponibilidad de recursos y de la competencia profesional, una respuesta oportuna y eficaz depende de un proceso previo de planificación y preparativos que aseguren una respuesta óptima ante situaciones de emergencias. Sin embargo, la respuesta del sector salud ante desastres no sólo se limita a la atención de víctimas masivas en los niveles pre hospitalarios y hospitalarios, sino también la organización y desarrollo de  

acciones  para  la  gestión  de  suministros,  manejo  de  las  donaciones,  asistencia  internacional  y  

comunicaciones, así como el apoyo que se debe prestar a la gestión de cadáveres. Además, este tipo de desastres requiere que el sector salud efectúe acciones de salud mental que permitan atender tanto los aspectos físicos como psicológicos y sociales. Indudablemente, los desastres por incendios exigen al sector salud una respuesta extraordinaria que debe realizarse en forma coordinada entre los equipos de salud de las diferentes instituciones y con las otras organizaciones de atención de emergencias. Especialmente durante las primeras horas y días posteriores a la emergencia, las autoridades de salud serán permanente solicitadas para responder a las demandas de las víctimas y de los medios de prensa que piden permanentemente información actualizada sobre el manejo de la emergencia y los efectos sobre la vida y la salud de los afectados. La ejecución oportuna y eficiente de todas las acciones que le corresponde a salud y sobretodo atender a los requerimientos adicionales que se puedan presentar derivados de la emergencia, requiere que las autoridades de salud promuevan o desarrollen actividades continúas de coordinación, planificación y capacitación que incluyan a todos los servicios de salud y a su personal, independientemente de la institución a la que pertenezcan. Coordinación General de la Respuesta La ejecución de las acciones de respuesta al desastre por incendios requiere que las organizaciones que participan en la atención y control del evento realicen un conjunto de actividades de preparación, las cuales se describen a continuación: • •

• • • •

Definir los roles y funciones que cumplirán los actores durante la emergencia. Desarrollar la estrategia de centro de mando o centro coordinador mediante la reunión periódica de los responsables de los diferentes organismos y sectores para asegurar la correcta interacción durante la emergencia, determinando los procedimientos de activación, mecanismos y los momentos de movilización y procedimientos a seguir. Designar representantes de enlace con otras instituciones que actúan durante la emergencia. Establecer un eficiente sistema de comunicaciones, con articulación e interacción entre los diferentes actores que participan en la atención y control de la emergencia. Realizar en forma periódica ejercicios de simulación y simulacros de respuesta ante desastres por incendios que involucren a todos los actores directos e indirectos que participan en la respuesta. Establecer normas básicas de seguridad local. Por ejemplo: señalización para traslado de ambulancias y de zonas de seguridad intangibles para evacuación o atención víctimas.

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En situaciones de emergencias, el tiempo que transcurre entre el inicio del incidente y la activación de los mecanismos de respuesta, es decir, el “tiempo del caos inicial”, debería ser muy breve, para dar lugar a la organización y a la protección de las víctimas. Sin embargo, en eventos como grandes incendios, el periodo de respuesta inmediata suele prolongarse debido la magnitud del incidente y a otros numerosos factores, tales como: la cantidad de damnificados, las dificultades de acceso al sitio, la interferencia de las personas que forman aglomeraciones y obstaculizan el trabajo de las brigadas de emergencia, y la participación desordenada de las instituciones. En este sentido, el tiempo de respuesta y las dificultades en la coordinación de las acciones, pueden implicar la pérdida innecesaria de muchas vidas. A pesar de la mayor tecnificación institucional de las agencias y organismos encargados de actuar en el sitio del incendio, como bomberos, seguridad pública, policía, servicios de salud de emergencia, defensa civil y otros. Se observa que aún subsisten problemas importantes sobre todo en cuanto a la ausencia o insuficiencia en la coordinación interinstitucional e intersectorial. Ello se agrava por la presencia de múltiples actores en el lugar del incidente. Durante la repuesta a la emergencia interviene dos tipos de actores: los directos que participan en el control del evento (policía, bomberos, salud, defensa civil, servicios públicos de agua, electricidad y telefonía) y los indirectos que prestan su colaboración a los primeros (Ministerio Público o Fiscalía, Ministerio de Relaciones Exteriores, Fuerzas Armadas, ONG, organismos privados y medios de comunicación). La actuación eficiente de estos actores requiere de un proceso ordenado donde se identifique claramente los roles y competencias de cada uno y se cumplan en forma óptima con todas las actividades que se deben desarrollar como respuesta ante la emergencia, entre las cuales podemos mencionar: El inicio de la actuación en la etapa de la respuesta a la emergencia requiere de la alerta y transmisión de la ocurrencia del evento, lo que determina la intervención de los equipos de socorro y rescate y el envío de medios materiales y humanos al lugar del desastre. Los organismos de defensa civil son los responsables de la coordinación de la respuesta al desastre y de la organización de los comités operativos de emergencias. Implementación del Puesto Único de Mando, conformado por todas las organizaciones que participan en la respuesta y que debe estar dirigida por la autoridad de defensa civil del nivel correspondiente (nacional, regional o local) según la magnitud del desastre. El puesto de mando actúa como centralizador de la coordinación, y permite mayor comunicación entre los centros asistenciales con el lugar del siniestro para dar a conocer con mayor certeza las características de los pacientes que llegan a las salas de urgencia (también permite destinar más personal médico al lugar para realizar precozmente tratamientos de rehabilitación respiratoria). Al mismo tiempo facilita la articulación y enlace de las acciones entre las diversas instituciones y los grupos de respuesta. El control y extinción del incendio es responsabilidad de los bomberos Adicionalmente, es función de los bomberos efectuar una evaluación de los riesgos secundarios que podrían estar presentes en la zona del desastre. Corresponde al responsable de bomberos dar la indicación para que los equipos de rescate y salud ingresen al lugar del siniestro. Si fuera necesario para control del evento, las empresas de servicios públicos efectúan el refuerzo o instalación de nuevos servicios básicos adicionales. Sectorización, división de la zona siniestrada en función de las vías posibles de acceso de los medios de socorro. Se establecen perímetros y de esta manera se maximiza la seguridad de la zona. La utilidad de la sectorización es fundamentalmente operativa según la magnitud del incidente, contribuye a una mejor distribución de los recursos en función de las necesidades, a facilitar la cadena de mandos con responsables por sectores, y a la clasificación y reagrupamiento de las víctimas para un mayor rendimiento de los recursos. Los bomberos son los responsables de efectuar la sectorización o zonificación.

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Establecimiento de medidas de seguridad en el lugar del desastre para que los equipos intervinientes realicen sus actividades. La policía es responsable de brindar la seguridad perimetral y controlar el tránsito, acceso y salida. Las empresas de agua, luz y telefonía deben evaluar el corte o continuidad, de los servicios públicos en la zona del evento. Se debe asegurar las facilidades para que las unidades de emergencia ingresen a la zona del desastre. Esto se ve facilitado en algunas vías urbanas con capacidad para varios carriles, por la existencia del carril de emergencia. El bloqueo de los accesos al siniestro, aumentado por la presencia de efectivos policiales y de rescate y grúas, pueden condicionar un retraso en la actuación, y generar tensión entre las personas presentes en el lugar y sobre los propios operativos de emergencias. Las acciones de búsqueda y rescate en la zona del desastre son realizadas por los bomberos, brigadas de defensa civil, grupos de elite de las fuerzas armadas y policiales, y grupos entrenados pertenecientes a organizaciones no públicas como la Cruz Roja. Conjuntamente con esas acciones se desarrollan las primeras maniobras de estabilización y supervivencia. La atención masiva de víctimas que se realiza en los niveles pre hospitalarios y hospitalarios por los equipos de la red de salud. La evacuación de la población ubicada en la zona del desastre hacia lugares seguros es responsabilidad de la policía y las brigadas de defensa civil. La evaluación inicial de las necesidades en el sitio del incidente, debe ser llevada a cabo de manera ordenada, la cual permite adecuar, organizar y disponer recursos (por ejemplo llevar al sitio del incendio, oxígeno y ventiladores para el tratamiento oportuno de la asfixia) para evitar la sobrecarga inicial de pacientes en las unidades de terapia intensiva o en los servicios de urgencia de los hospitales. Esta primera evaluación debe ser realizada por las organizaciones sectoriales que coordinan la respuesta en el lugar del evento. Atención Masiva de Victimas Atención pre hospitalaria Es una de las fases de la atención masiva de víctimas más complejas en casos desastres por incendios que requiere realizarse en permanente coordinación con los equipos que participan en las acciones de control del incendio, búsqueda, rescate y seguridad, así como con los servicios de emergencia de la red hospitalaria. La ejecución de las actividades durante la fase de respuesta a la emergencia exige que previamente las organizaciones de salud efectúen acciones de preparación, entre las cuales se deben considerar: • Elaborar un plan de respuesta y atención pre hospitalaria que defina con claridad las responsabilidades y funciones de las entidades públicas, autoridades, organismos privados, comunitarios y de socorro. • Desarrollar mecanismos de coordinación entre los servicios de emergencia pre hospitalaria y la red hospitalaria, con clara definición de roles y funciones y líneas de ejecución por jerarquías en la red asistencial. • Definir un órgano regulador central, como autoridad sanitaria máxima, para decidir la disposición y el uso de recursos (públicos y privados) destinados a la atención pre hospitalaria en situaciones de emergencias y desastres. • Capacitación del personal para manejo de victimas de incendios, con énfasis en el manejo de la vía aérea difícil, uso de analgesia, vías para reposición de líquidos y traslado de pacientes • Elaboración de protocolos para atención de victimas en incendios. • Dotar a los equipos pre hospitalarios con los equipos y materiales de protección para casos de incendios.

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Durante la atención pre hospitalaria se deben realizar las siguientes actividades: • Implementación de un Puesto de Comando de Salud o Centro de Atención y Clasificación de Heridos (C.A.C.H.) preparado previamente a la emergencia que trabaje en coordinación con la red de servicios de salud local. Este puesto de comando debe estar a cargo de un coordinador médico con experiencia en manejo de desastres, triage, manejo avanzado del trauma y administración de recursos; y que cumplan con las siguientes funciones y responsabilidades: • Conocimiento del inventario de personal, medicamentos, camas y ambulancias, y de las instituciones de la red de salud. • Contacto con coordinadores de otras áreas para optimizar los recursos. • Clasificación de campo de los pacientes y su reclasificación en el C.A.C.H. • Organización y coordinación de la atención médica de emergencia considerando la prioridad de la atención de los heridos y los recursos disponibles. • Coordinación del traslado de las víctimas a los hospitales, y a las organizaciones que se encuentran en el área del evento o fuera de ella. Todo el personal de asistencia médica que se haga presente en el área del desastre, independientemente a que institución pertenezca, debe trabajar bajo las indicaciones del responsable del C.A.C.H, y hacerlo en colaboración y coordinación con los equipos de seguridad y salvamento. Este personal debe cumplir con las siguientes disposiciones: • • • • • • •

Situarse fuera del área de trabajo de bomberos en un lugar seguro e identificado. Contactar con el responsable y/o comunicar su presencia al coordinador médico del C.A.C.H. No introducirse en el lugar sin autorización y/o control. Asegurarse de poseer el equipo adecuado para ingresar en ambientes tóxicos. Seguir las medidas de autoprotección. Establecer los puntos de actuación sanitaria en lugares protegidos. Antes de entrar en la zona de alto riesgo del siniestro la dotación se informará de lo sucedido y tomará todas las medidas de autoprotección que sean necesarias. Estacionar las ambulancias en las zonas de seguridad delimitadas por las fuerzas policiales y/o de bomberos de manera tal que no obstruyan los accesos ni salidas de los vehículos de emergencia hacia la zona de siniestro.

Realización del triage o clasificación de las víctimas. Una primera clasificación es realizada durante el incendio por los primeros equipos de respuesta, que resultan ser los bomberos, con la finalidad rescatar al mayor número de víctimas con posibilidades de sobrevida, aplicando las técnicas y estrategias de rescate y salvamento. Posteriormente se realiza clasificación de las víctimas en masa en base al criterio médico de posibilidades de sobrevivencia (triage) para decidir en el sito del desastre cuales son los pacientes que pueden esperar ser atendidos, los que deben ser conducidos a unidades médicas más adecuadas y los que no tienen posibilidad de sobrevivencia. La clasificación de las víctimas se basa en el beneficio que los heridos pueden esperar de la atención médica y no en base la severidad de las lesiones. El triage se debe realizar en un lugar que no interrumpa el acceso a la zona del desastre. Se recomienda designar a un encargado médico de triage en la zona del desastre. Para el triage en la zona evento se puede utilizar el método funcional START (Simple Triage and Rapid Treatment) que ha sido validado y reconocido internacionalmente como útil, y permite evaluar en 30 segundos a un paciente clasificándolo mediante cintas de colores. Este método evalúa cuatro aspectos: deambulación, frecuencia respiratoria, capacidad para obedecer órdenes y llenado capilar. Otro método de triage importante es Careflight que evalúa parámetros similares al START. La regulación evaluación médica, la cual en base a un examen de las víctimas y en función de la severidad de las lesiones determina: • Prioridad de la atención sanitaria.

86 • • •

Tipo de cuidados necesarios. Prioridad de traslado. Forma de transporte y el destino.

La estabilización y primeros cuidados que tienen como finalidad garantizar la supervivencia al menos hasta que pueda ser ingresado en un medio hospitalario. Participan en esta primera atención, los equipos de las organizaciones públicas y no públicas como la cruz roja. Se debe efectuar el manejo apropiado de los pacientes con intoxicación por inhalación por humo antes de su traslado a los hospitales. Se recomienda efectuar prácticas de oxigenoterapia con sistemas de “bocas múltiples”

  La derivación a los centros asistenciales en base a una clasificación previa de los heridos. La gravedad y sobre todo la inestabilidad del paciente va a decidir el medio de transporte en el que se realice su evacuación, si precisa vigilancia médica continua, si sólo precisa control y puede ir con otras víctimas al cuidado de personal sanitario o si no necesita ningún tipo de vigilancia durante el traslado.

  El uso de tarjetas de colores es una metodología sencilla y rápida que ayuda a la clasificación de los heridos para su traslado, la cual incluye cuatro colores para la atención: • Tarjeta roja: se asignará a los heridos que tienen la primera prioridad para la evacuación, debido a que necesidad cuidados inmediatos. • Tarjeta verde: para los pacientes que tienen prioridad secundaria en evacuación. Estos casos requieren cuidados pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para comprometer su vida. • Tarjeta amarilla: para los pacientes que tienen tercera prioridad de evacuación. • Tarjeta negra: corresponde a los fallecidos. Se debe trasladar al hospital más próximo y apropiado a los pacientes críticos o los más inestables. Si se trasladan todos los heridos independientemente de su estado al hospital más cercano, se traslada la emergencia al hospital. Para ello es útil elaborar un mapa de hospitales señalando la distancia, el tiempo estimado en llegar, los servicios de que dispone. Si es posible realizar el traslado de los pacientes a los lugares donde se pueda realizar el tratamiento definitivo. El traslado de los heridos es efectuado por el sector salud y en algunas ocasiones se cuenta con el apoyo de los bomberos. Toda actuación conjunta entre los sistemas de salud y los bomberos, se debe realizar de forma coordinada, de manera que entre el mando de la dotación de bomberos y los equipos médicos, se establezca un orden de actuación, recordando que en todo lo que corresponde a las operaciones de movimiento de heridos, habrá que consultar al coordinador médico. La adecuada organización en la atención pre hospitalaria asegurará el uso eficiente de los recursos disponibles, la operación de los puestos de avanzada, la movilización de personal, la evacuación de heridos, y la buena administración del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de atención, y el correcto manejo de los cadáveres en coordinación con lo organismos directamente responsables.

  Atención hospitalaria y en la red de servicios de salud Los hospitales deben contar con una preparación previa para atender la llegada súbita y masiva de pacientes, gran cantidad de ellos con lesiones de diversa gravedad, los que llegan en cualquier tipo de vehículo (ambulancias, carros de policía, transporte público, autos particulares, etc.) y en pocos minutos a las salas de emergencia de los centros asistenciales más cercanos y apropiados. La respuesta oportuna y eficiente durante la fase de respuesta a nivel hospitalario requiere que se cumplan con las siguientes actividades de preparativos: • •

Contar con planes hospitalarios que establezcan los flujos, procedimientos de atención y los responsables de cada una de las actividades a llevarse a cabo durante al emergencia. Tener unidades especializadas en los hospitales para una respuesta rápida.

87 • • • • • • •

Efectuar simulacros periódicos para poner a prueba los planes de emergencia y realizar los ajustes necesarios, y al mismo tiempo para sostener la vigencia de las actitudes de protección. Realizar talleres de capacitación entre los diversos organismos de respuesta para lograr mecanismos estandarizados y coordinados. Desarrollar prácticas de triage hospitalarios. Proponer que los establecimientos y redes de salud cuenten con planes para desastres como requisito para el licenciamiento, acreditación o cumplir con las inspecciones técnicas de seguridad Verificación periódica del equipamiento y la calidad de los servicios de emergencia. Conformar comités hospitalarios para desastres. Fortalecer la capacitación del personal de los servicios críticos en manejo de vía aérea difícil, analgesia, vías, reposición de líquidos y terapia intensiva.

La organización hospitalaria en forma de red asistencial permite optimizar los recursos médicos y en consecuencia brindar asistencia rápida y eficiente a gran cantidad de personas. Esto es particularmente necesario cuando existen lesiones con serio riesgo de vida, como las lesiones por inhalación, aplastamiento y quemaduras. Para que la organización en redes sanitarias funcione adecuadamente en casos de desastres, se requiere: • • • • •

Definir los roles de los hospitales de acuerdo a su complejidad. Contar con inventarios actualizados de su capacidad. Contar con una red integrada de comunicación. Tener protocolos uniformes para la atención a las víctimas de un desastre. Que el personal este familiarizado con los riesgos de cada comunidad y preparados para tal efecto con entrenamiento calificado.

Ante la llegada de las víctimas del desastre, los servicios de urgencias de los hospitales deben poner en marcha el plan hospitalario de emergencia, el cual debe formar parte de los planes metropolitanos (locales) para la atención de los grandes desastres. Paralelamente, se deben conformar los equipos de triage, integrados por un médico entrenado, una enfermera profesional, un funcionario de inscripción y dos camilleros. Se realiza un segundo triage en las entradas de las unidades de atención (el primero se realizo en la zona del desastre) y un tercer triage o nivel de clasificación antes que los heridos sean enviados a las áreas de atención. El triage de entrada clasifica a las víctimas del desastre en cuatro categorías: • • • •

Mínima: son aquellos casos con lesiones leves que luego de la atención pueden regresar a sus hogares. Inmediata: incluye casos de hemorragias en sitios accesibles y alteraciones respiratorias corregibles, fracturas y otras lesiones. Diferida: son los casos donde se corre muy poco riesgo si se demora el tratamiento con posterioridad a los cuidados iniciales de emergencia. Expectante: requieren atención de emergencia inmediata y de maniobras de resucitación

Posteriormente se efectuará un tercer nivel de triage hospitalario que tiene por finalidad clasificar a los pacientes fallecidos (tarjeta blanca), a los que están en condiciones estables que serán enviados a las áreas de tratamiento menor (tarjeta amarilla) y los que serán enviados a tratamiento mayor (tarjeta roja). Dado que las lesiones de mayor prevalencia en incendios son las ocasionadas por inhalación de sustancias tóxicas, la mayor parte de la asistencia se concentra en los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos, así como en la sala de pacientes quemados La red asistencial debe estar capacitada y entrenada respecto de los diferentes niveles de alerta. Los grandes incendios se presentan en forma abrupta, no permiten considerar las alertas verde y amarilla de desastre, y conducen de hecho al estado de "alerta roja" y a implantar acciones de cumplimiento inmediato. Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atención de la urgencia, se completan las

88 transferencias pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atención especializada, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparición de complicaciones.

Salud Mental Atención Psicológica y Psicosocial La atención de la salud mental se debe realizar con una perspectiva de largo plazo y con una evaluación del nivel de pérdida individual, familiar, grupal, y comunitario. Un abordaje temprano de manifestaciones emocionales de diversa intensidad (entre ellas temor, incertidumbre, inseguridad, angustia, impotencia, desamparo, etc.) que pueden presentarse como reacciones al desastre, contribuye a evitar trastornos mayores y complicaciones que demandarían asistencia de mediano y largo plazo. Como parte de la preparación en salud mental ante desastres se pueden efectuar las siguientes acciones: Sensibilización de los actores y sectores intervinientes en el manejo de desastres por incendios sobre la necesidad de incluir la atención de la salud mental, en forma funcional u orgánica, en el organigrama de la instancia responsable de la coordinación general en las fases de prevención y atención de las emergencias. Capacitación de todos los actores que participan en el abordaje de las emergencias por incendios, a lo largo de todo el proceso, es decir, en los aspectos preventivos, de preparación y mitigación, en la atención de la emergencia y durante el proceso de recuperación. Esta capacitación puede incluir los siguientes temas: • • • • •

Manejo de las manifestaciones emocionales que se presentan habitualmente en las situaciones de emergencia para: personal de equipos de respuesta y rescate, profesionales de la salud, de educación, trabajadores sociales, voluntarios y periodistas. Modalidades de afrontamiento y recuperación para personal de respuesta, rescate y salvamento. Asistencia psicológica de los damnificados, para profesionales de salud mental. Función soporte y acompañamiento de grupos vulnerables, para voluntarios. Impacto psicológico y psicosocial de los incendios para docentes y líderes comunitarios. Previo al proceso de capacitación se debe identificar a los referentes locales y líderes comunitarios.

Conformación de grupos locales de intervención en salud mental. Se debe considerar que en algunas comunidades no existe recurso profesional de salud mental, o éste es escaso, en tal caso se debe integrar a los equipos a los voluntarios, referentes locales y líderes comunitarios. Un profesional de salud mental capacitado y entrenado, deberá coordinar y supervisar la tarea de los equipos no profesionales. Participación de los equipos de salud mental en el diseño de planes de emergencia y guías de atención que incluyan acciones de: contención, apoyo, orientación y acompañamiento. Para el diseño de estas guías se debe considerar que los incendios afectan a los familiares y amigos de las víctimas, testigos, personal de equipos de respuesta y la comunidad en su conjunto. Desarrollo de programas de investigación psicológica acerca del comportamiento humano de riesgo en incendios y de las necesidades colectivas e individuales de atención psicosocial. En la etapa de respuesta de los desastres por incendios, el primer contacto de ayuda a los damnificados implica la contención de las manifestaciones emocionales de temor, angustia, confusión e impotencia ante lo ocurrido. El objetivo apunta a dar apoyo, contener la confusión, aportar al orden, y vincular los damnificados con los recursos de ayuda. Suele ser proporcionado por quienes primero arriban al lugar, es decir, miembros de equipos de respuesta, asistentes comunitarios, voluntarios. Por ello es importante que hayan recibido capacitación previa, y sean coordinados y supervisados por profesionales de salud mental.

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El abordaje de las consecuencias del impacto psicológico por profesionales de salud mental apunta al restablecimiento del funcionamiento cotidiano y la resolución de la crisis. Estas intervenciones pueden durar semanas o meses, y deben ser proporcionadas por profesionales de salud mental con capacitación, entrenamiento y experiencia en salud mental comunitaria y asistencia en desastres. Los espacios donde se realizan estas intervenciones son: hospitales, hogares, escuelas, instituciones, líneas telefónicas de urgencia, etc. Durante la etapa de respuesta, es necesario que como parte de las acciones de salud mental se tomen en cuenta los siguientes aspectos: Definir qué entidad será responsable de la coordinación del trabajo que realicen las organizaciones participantes en las intervenciones de salud mental. Disponer de personal de salud mental entrenado en atención de desastres, desde la llegada de los primeros pacientes a los hospitales hasta su permanencia en los servicios. Este personal se encargará de: • • • • • • •

• •

Contención del impacto emocional de familiares y allegados. Orientación a familiares en la búsqueda de información. Orientación y asesoramiento al personal administrativo y voluntarios presentes en el hospital. Orientación y contención del equipo médico. Acompañamiento a los familiares durante los informes médicos. Acompañamiento a los familiares durante los horarios de visita. Reuniones con los familiares para descomprimir los encuentros de informe médico (dejando el contenido estrictamente clínico para esta instancia), realizar aclaraciones acerca de respuestas emocionales habituales y esperables, evacuación de dudas, y detección temprana de manifestaciones desadaptativas. Ofrecimiento de consulta psicológica a las personas que lo requieran. Desarrollo de intervenciones individuales para promover el restablecimiento de los modos de funcionamiento cotidiano y propender a la recuperación de los recursos de afrontamiento, y de intervenciones comunitarias para el fortalecimiento de las organizaciones sociales y la articulación con las redes sociales preexistentes.

Tiene una especial importancia, la protección de los niños y niñas de las consecuencias perturbadoras del impacto. El fortalecimiento de los vínculos familiares y sociales y las expresiones de solidaridad, interés y afecto de los miembros de la comunidad, constituyen un importante recurso de soporte psicosocial. El abordaje de los jóvenes y adolescente debe realizarse en un espacio diferenciado, en el que no se sientan inhibidos por la presencia de padres u otros adultos y se facilite la comunicación y expresión de los sentimientos frente a lo acaecido. Mantener coordinación y articulación con las áreas de comunicaciones para el desarrollo de las siguientes acciones: • • • • •

Elaborar mensajes de fortalecimiento psicológico y psicosocial, destacando los recursos de afrontamiento. Asesorar acerca de la información que se debe enviar a los medios de comunicación. Elaborar información específica acerca de procesos conductuales presentes frente a incendios. Destacar la importancia para la comunidad de la difusión de listas claras, completas y verificadas de internados, muertos, etc. Adoptar medidas para la protección y atención de la salud mental de los grupos de respuesta que participaron en la atención de las víctimas en la zona del desastre, hospitales, morgues y tanatorios.

Se recomienda que los equipos de respuesta guarden hábitos alimenticios y una rutina de actividad física que contribuyan a disminuir el riesgo de estrés. Además, se debe proporcionarles toda la información posible sobre el control de la emergencia, desarrollar un sistema de acompañamiento a cada miembro

90 de equipo, y promover espacios de comunicación y estrategias de integración entre los miembros de los equipos.

Gestión Logística y de Suministros El manejo de los suministros de emergencia que son necesarios para atender a los heridos debido a incendios es un aspecto importante que debe ser considerado en la planificación y preparación ante desastres. La posibilidad de utilizar adecuadamente los recursos disponibles o de poder conseguir aquellos faltantes, depende de una identificación previa de su ubicación y disponibilidad, así como de las fuentes para obtener otros que no estén disponibles. Estos suministros pueden provenir de la adquisición en los mercados nacionales o internacionales, o procedentes de la solidaridad, sea nacional e internacional. El manejo de donaciones se abordará en el acápite correspondiente a ayuda humanitaria y asistencia internacional Se debe considerar que los medicamentos e insumos médicos que se utilizan para atención de pacientes quemados se manejan en cantidades limitadas en los servicios de emergencia, y que en muchas ciudades existen pocas unidades especializadas en el manejo de este tipo de pacientes. Por lo general, no se cuentan con stock suficientes para atender una demanda masiva de victimas debido a quemaduras, y que algunos de los recursos necesarios para la recuperación de los pacientes quemados, como los sustitutos de la piel humana, tienen una limitada producción. En tal sentido, se deben tener previamente identificadas las estrategias y fuentes donde se pueden conseguir los suministros que se deben poner a disposición de los servicios de salud para prestar o continuar a la atención de los heridos en las unidades de emergencia y hospitalización. Además se debe remarcar que como suministros de emergencia no sólo se deben considerar a los medicamentos sino también los equipos biomédicos que pueden ser necesarios para fortalecer la capacidad de atención en los servicios de emergencia. Como parte de las acciones de preparativos se debe conocer que procedimientos simplificados para la adquisición de los suministros en situaciones de desastres están establecidos en las normatividades nacionales. El sector salud deberá poner en marcha estos procedimientos parar evitar pasos y tiempo innecesarios, que permitan contar con los suministros adecuados en el momento preciso y en buenas condiciones. Uno de los elementos críticos en la gestión de suministros es la distribución de estos para el abastecimiento de los centros asistenciales en que se encuentran las víctimas. Este proceso tiene que tiene que asegurar la disponibilidad de los suministros necesarios en forma oportuna a los servicios de salud garantizando la conservación de la calidad de los suministros, evitando pérdidas y mala utilización de los recursos. Para que el proceso de distribución se realice de manera eficiente es importante que exista una coordinación entre los diversos organismos o instituciones que están adquiriendo o recibiendo los suministros provenientes de la ayuda internacional. Además, es necesario contar con un sistema como el programa informático SUMA que contribuye a la organización y transparencia en la recepción y distribución de los suministros. Se recomienda su utilización dado que permite y facilita entre otras cosas el manejo de las donaciones, suministros, medicamentos e insumos hospitalarios, y porque facilita el manejo de la información y la preparación de informes y reportes diarios de los inventarios existentes y actualizados. Un aspecto importante de la distribución es el transporte que servirá para hacer llegar los suministros a los establecimientos que los requieran. Al definir la estrategia de transporte no solo se deben tomar en cuenta los medios y recursos necesarios para la movilización, sino que se debe determinar cuáles son las posibilidades reales y cuáles las alternativas para la entrega de la asistencia.

91 Ayuda Humanitaria y Asistencia Internacional Los grandes incendios generan un alto grado de solidaridad interna e internacional. En ocasiones, el gran volumen de la respuesta solidaria en materia de donativos y participación de expertos supera la capacidad organizativa y de coordinación local pese al esfuerzo que han efectuado los países para evaluar y comunicar sobre sus necesidades prioritarias. En múltiples ocasiones ha sucedido que dicha respuesta de ayuda, no responde a las necesidades reales de las comunidades afectadas. Las lecciones aprendidas sobre manejo de emergencias son una oportunidad para que las instituciones responsables de la cooperación internacional y asistencia humanitaria consideren como parte de sus acciones de preparación ante desastres, los siguientes aspectos: Establecer los niveles de coordinación entre los ministerios de salud, cancillerías y agencias de cooperación internacional para el manejo de las donaciones y movilización de expertos en situaciones de emergencia. Diseñar protocolos o procedimientos que faciliten la solicitud y aceptación de donaciones acorde con la evaluación de necesidades del país durante el desastre. Orientar a las organizaciones y a la población sobre la forma y características de las donaciones, para lo cual se puede tomar en consideración: Durante los primeros días, las personas afectadas suelen encontrar en su comunidad los elementos que requieren para satisfacer sus necesidades más urgentes. En tal sentido, las donaciones no requieren efectuarse en forma inmediata al desastre. Se debe ser selectivo en el tipo de donación y asistencia que se ofrecerá. La asistencia, sobre todo el exterior, es realmente útil cuando llega una vez determinada las necesidades de la comunidad. Contar con una regulación clara de procedimientos administrativos que faciliten los trámites en aduanas y migraciones. Se debe organizar el trabajo de los grupos voluntarios promoviendo su identificación y capacitación para que se integren a las labores de las organizaciones que trabajan en la atención de la emergencia. El desarrollo de la cooperación internacional y asistencia humanitaria durante la respuesta al desastre exige una adecuada coordinación entre los Ministerios de Salud y de Relaciones Exteriores. Las regulaciones son manejadas por los Ministerios de Relaciones Exteriores. La asistencia relacionada con la salud exige que se cumpla con las normas y autorización del Ministerio de Salud del país afectado. En caso de requerirse las autoridades nacionales decidirán la activación de la asistencia internacional, para lo cual se requiere: • • • •

Establecer los mecanismos de coordinación entre la Cancillería y el Ministerio de Salud, y designar responsables. Utilizar solicitudes formales de asistencia, previa evaluación de las necesidades. Activar la solicitud de ayuda internacional a través de los órganos competentes del país afectado, priorizando aquella que va en directo contacto con los afectados. Desarrollar una base de datos compartida entre Organismos del Estado, Agencias Internacionales y Sociedad Civil para involucrarlos en un trabajo coordinado.

Como resultado de la solicitud de asistencia, se produce el ingreso de donaciones y la llegada de expertos al país afectado. La gestión de las donaciones nacionales e internacionales requiere la permanente coordinación entre las instituciones nacionales encargadas del inventario y distribución de medicamentos, insumos etc. Se recomienda que se desaliente el envío de objetos como ropa, zapatos, comida, medicinas, sangre y sus derivados; y se promuevan las donaciones de elementos específicos y especialmente las de dinero en efectivo, a través de organizaciones reconocidas que ya estén instaladas en el país afectado.

92

Para el manejo óptimo de las donaciones, se necesario que los países afectados implementen un sistema que les facilite el registro y gestión de la ayuda humanitaria nacional e internacional como el programa informático SUMA (Sistema integral de administración de suministros humanitarios), se pueden tomar en consideración los siguientes aspectos: • Solicitar a los organismos responsables de la asistencia, una lista de elementos prioritarios en el menor tiempo posible. • Organizar equipos locales identificados y capacitados en clasificación, manejos de bodegas y software SUMA. • Iniciar el registro de la ayuda lo antes posible, para no perder información. • Cubrir con el sistema informatizado todos los puntos de ingresos de donaciones. • Registrar todos los envíos, incluso los que tienen destinos asignados, sin dejar de lado el registro de recursos humanos e insumos no prioritarios. • Embalar e identificar los suministros (destacar prioridades, insumos de salud, cadenas de frío, y detalles de la cargas con fechas de vencimiento). • Identificar rápidamente los medicamentos, insumos y equipos para salud y proceder a su distribución inmediata. • Informar sobre la asistencia recibida y metodología de distribución. Otro aspecto importante que se desarrolla como parte de la asistencia internacional es la movilización de expertos, la cual debe estar acorde a las necesidades en los países afectados y cumplir con las siguientes recomendaciones: • • • •

Ofrecer recursos humanos al país afectado y esperar su aceptación antes de enviarlos. Las solicitudes de asistencia internacional deben ser claras y específicas en cuanto a solicitar aquellos profesionales con capacidades técnicas ausentes o insuficientes en los países afectados. Los grupos de expertos deben ser autosuficientes, evitando que se conviertan en una carga adicional para los países afectados. Las autoridades de salud del país afectado, se deben encargar de coordinar las actividades de los profesionales extranjeros, a fin de articular con los recursos locales y brindar la asistencia más adecuada a los damnificados.

Durante la respuesta al desastre, se registra la presencia de voluntariados, personas desinteresadas que expresan su disposición a participar en las diferentes actividades que son necesarias para atender a las víctimas; pero que muchas veces generan desorganización, caos y entorpecen el trabajo de las instituciones de emergencia sino se realiza tomando en consideración los siguientes aspectos: Las actividades de los grupos voluntarios deben estar articuladas con los recursos locales y en coordinación con las acciones del sector. Deben tener una estructura organizacional, que agrupe, identifique y fortalezca su labor. Deben cumplir actividades para las cuales deben estar adecuadamente capacitados. Gestión de Cadáveres Es uno de los aspectos más complejos en la respuesta ante desastres por incendios debido a que estos eventos pueden desbordar rápidamente la capacidad de los sistemas u organizaciones que se encargan en situaciones de normalidad de atender a los fallecidos. La ausencia de planificación y organización para situaciones con víctimas en masa incrementan aún más las dificultades, y pueden generar un manejo inapropiado de los cadáveres. La gestión de cadáveres no es enteramente responsabilidad del sector salud, sino una actividad multisectorial que requiere la organización de los diferentes equipos de trabajo interinstitucionales bajo la conducción del organismo asignado por ley, o en su defecto al que se le asigne esta labor. Se recomienda que los responsables de los servicios de salud no participen como responsables debido a que su principal tarea es el cuidado de los sobrevivientes y heridos.

93 El sector salud puede apoyar en las siguientes actividades: •

• •

•

Sistematización de la clasificación de los cadáveres antes de su traslado a la morgue o sitio apropiado para desarrollar las tareas de identificación. Los cadáveres y los restos deben trasladarse bien embalados en bolsas con su correspondiente identificación. No se debe realizar el traslado en forma individual, ni en ambulancias o carros de trasporte sanitario. Acompañamiento en el proceso del levantamiento de los cadáveres con la rotulación correspondiente con el nombre o señales (lugar donde fue hallado, señas particulares) que permitan su ulterior identificación. Identificación de las víctimas y hacer la entrega de los restos a sus respectivos familiares para que sean inhumados respetando las prácticas culturales. El proceso de identificación de los cadáveres en casos de incendios se puede dificultar por las condiciones en que quedan estos por la acción de las altas temperaturas generadas durante el incendio; lo cual produce que la identificación visual sea imposible. En tal caso, se pueden utilizar procedimientos forenses como: necropsias, huellas digitales, examen dental y ADN. Acompañamiento a los familiares de las víctimas: la presencia de profesionales de salud mental entrenados en la ejecución de intervenciones en situaciones de desastres es muy beneficiosa para los familiares y el personal presentes en los servicios de salud, morgues y tanatorios. Estas intervenciones deben enmarcarse en la atención integral de los damnificados y articularse con otras acciones de respuesta a la emergencia.

Tiene especialmente importancia la asistencia psicológica que se brinda a los familiares en las morgues y tanatorios durante la espera e incertidumbre de la posible identificación de un familiar desaparecido, la identificación fotográfica o presencial y la realización de los trámites burocráticos para el recojo del cadáver. Además, es importante el apoyo al personal encargado de efectuar las necropsias y las tareas administrativas respecto a las estrategias y modalidades para comunicarse apropiadamente con los familiares.

Comunicación en Desastres Las comunicaciones son uno de los aspectos importantes de la respuesta durante y después de la emergencia, debido a que es necesario establecer y mantener canales de comunicación con las familias de los damnificados, la población, las autoridades y los medios. Especialmente en los casos de grandes incendios, es necesario la producción y difusión de información pertinente a los diferentes momentos, es decir, en la prevención, preparativos y mitigación, en el manejo de la respuesta a la emergencia y en la rehabilitación. En los desastres por incendios, generalmente el sector salud asume el liderazgo en el manejo de la emergencia y sus consecuencias, debido al gran impacto que dichos hechos causan en la salud física y mental de los damnificados directos e indirectos. Por ello es necesario, que las instituciones de salud a cargo de la situación, reconozcan la importancia de los procesos de comunicación y tomen conciencia de las consecuencias de la información que brindan. Como parte de la preparación del área de comunicaciones ante desastres, el sector salud debe desarrollar las siguientes actividades: •

•

Establecer acuerdos y alianzas entre las áreas de comunicación de los ministerios e instituciones de salud, y los comunicadores y medios de comunicación para lograr una adecuada articulación en cuanto a los contenidos de la información, oportunidad de su difusión, y adecuación a las distintas audiencias. Para ello, se recomienda que los medios conozcan la planificación existente ante desastres y participen en la transmisión de programas de preparativos y campañas de sensibilización ante los efectos de los incendios sobre la salud pública. Los ministerios e instituciones de salud, con responsabilidades en la respuesta, deben contar con un equipo de comunicación de crisis. Éste equipo se ocupará de la búsqueda, chequeo y

94 actualización de la información, la articulación con los medios de comunicación, el asesoramiento del vocero de prensa y la instalación un centro de información, donde se concentra la información proveniente de las instituciones y las organizaciones de la comunidad involucradas en el desastre. • • •

Contar con políticas de comunicación social en el quehacer habitual de las instituciones considerando la sensibilización de las autoridades políticas ante los desastres por incendios. Ccapacitación de comunicadores, tanto de las instituciones de salud, como de los medios, en temas de prevención y preparación para la respuesta a desastres, y específicamente en el abordaje de grandes incendios. Capacitación de líderes comunitarios y de opinión, para convertirlos en agentes multiplicadores. Los docentes, religiosos y otros referentes de la comunidad, deben recibir instrucción acerca de cómo abordar la información de las consecuencias y también deben reconocer la adecuación de los contenidos de la información, tanto durante la respuesta al incendio, como en tareas preventivas, preparativos y rehabilitación, y también en la identificación de los factores de riesgo de incendios en su comunidad y medidas básicas para enfrentarlos.

Los incendios de gran magnitud despiertan conmoción en la comunidad, y en consecuencia un considerable interés de los medios de comunicación, que dan a la situación, cobertura inmediata y continua. Ante ello, el sector salud durante la etapa de respuesta deberá implementar actividades que tengan como finalidad la difusión oportuna de información a través de los medios de prensa que facilite la atención de la emergencia, promuevan la solidaridad de la comunidad, contribuyan a descartar rumores y a informar correctamente a la población sobre las acciones adoptadas y los efectos del evento sobre la vida y la salud. La comunidad necesita saber acerca de lo ocurrido a través de las autoridades y organismos oficiales de respuesta. Esto genera confianza de la población en sus funcionarios y al mismo tiempo desalienta la circulación de rumores. Entre las acciones de comunicaciones como respuesta ante desastres se tienen: •

Designar un vocero o portavoz que este disponible para entrevistas y conferencias de prensa, en el cual se concentrarán todas las declaraciones oficiales, con ello se tenderá a evitar contradicciones y errores de interpretación. Este funcionario debe estar familiarizado con toda la problemática de la emergencia, y al mismo tiempo, con las estrategias de encuentro con los medios de comunicación. De esta forma se tranquiliza a la comunidad, se neutraliza la circulación de rumores, y se promueve el intercambio e interrelación con los periodistas.

•

Los responsables de la comunicación de la organización a cargo del manejo de la emergencia deben estar en condiciones de responder acerca del incendio: o o

o o o o

Características del incidente: Lugar. Origen del incendio Factores que condicionaron la ocurrencia o la gravedad de las consecuencias. Organizaciones encargadas de tareas de búsqueda y rescate. Consecuencias en las personas y en las estructuras: Causas de las muertes. Número de cadáveres sin identificación. Desaparecidos: número estimado y probabilidades de hallarlos con vida. Cantidad de evacuados. Albergues temporales o centros de evacuados. Número de niños/as damnificados. Consecuencias psicológicas en los damnificados. Centros de salud que recibieron heridos. (Dirección y número de teléfono) Cobertura sanitaria, psicológica y social para las personas y familias damnificadas Organismos con responsabilidades en la respuesta: organismos que se ocupan del manejo de cada uno de los aspectos de la emergencia: Organismos Gubernamentales (departamentales, estaduales, provinciales, municipales) y No Gubernamentales. Ayuda Internacional: aclarar el origen de la ayuda (Agencias de Naciones Unidas, Organismos Internacionales, Gobiernos de Países, etc.) y el tipo de acciones que se desarrollan, especificando si se trata de ayuda técnica o insumos y materiales.

95 o

Consecuencias a corto, mediano y largo plazo: Laborales: pérdidas de fuentes de trabajo; modificación en las condiciones de trabajo. Sociales: separación de las familias; deserción escolar; suspensión de clases, efectos psicosociales. Políticas: manifestaciones, y reclamos de los afectados; cambios de funcionarios de gobierno; actos de corrupción; sanción de nueva legislación. Administrativas y judiciales: realización o intensificación de controles e inspecciones; multas; suspensión de habilitaciones y clausura de empresas; inicio de acciones judiciales y pago de indemnizaciones a los damnificados.

•

Medidas que se encaran para la recuperación: atención médica y psicológica de los damnificados. Recomendaciones a la población, inspección de viviendas afectadas, solicitud de refinanciación de créditos; subsidios; moratorias impositivas; condonación de deudas; rebajas de precios de artículos de primera necesidad.

•

Habilitar un centro de información para la orientación en cuanto a temas asistenciales (hospitales, fallecidos, heridos y desparecidos), legales, servicios para la comunidad en respuesta al incendio. En la medida de lo posible, se le debe dotar de un sistema de comunicación inalámbrica en red y con frecuencia exclusiva.

•

Mantener permanente coordinación con el COE para lo cual los representantes de salud son responsables de trasladar la información desde y hacia sus respectivas entidades o áreas, y de dar seguimiento de las acciones de respuesta. Para esto tendrán previstos los canales de comunicación y procedimientos internos necesarios para la ejecución de las acciones de manera ágil y ordenada.

•

También, es importante mantener coordinación y articulación con el área de salud mental, dado que la información, sus contenidos, forma y oportunidad en que se exhiben a las distintas audiencias, debe contar con asesoramiento especializado, puesto que la población afectada es muy sensible a la información que se difunde.

•

Diseñar y transmitir mensajes claros (que garanticen la comprensión por parte del público y se limiten las posibilidades de malas interpretaciones), sinceros y completos sobre las medidas adoptadas. Es muy importante que la comunidad reciba información oficial sobre las acciones llevadas adelante tanto para dar cobertura a las necesidades de los damnificados, respecto a su salud física y mental, como también en cuanto al restablecimiento del funcionamiento habitual interrumpido por el desastre.

Se puede mantener comunicación continua a través de un boletín interinstitucional o una página electrónica (esto serviría no sólo al propósito de la información actualizada de carácter interinstitucional sino también como un mecanismo de capacitación continua). Realizar en un principio una conferencia de prensa para dar a conocer los hechos a la comunidad, y las primeras informaciones respecto a las consecuencias aclarando que se cuenta con información muy limitada, y establecer el compromiso de una nueva reunión en un lapso breve. Durante el abordaje de la emergencia, es aconsejable realizar una o dos conferencias de prensa diarias, según las necesidades, las características del evento y de la comunidad. Previo a las conferencias de prensa se deberá elaborar una nota de prensa, donde deben figurar los siguientes elementos: • • • •

Una descripción completa de los acontecimientos en términos sencillos que puedan ser comprendidos por personas no especializadas en el tema Aclaración respecto a si ha pasado el momento crítico del evento Un esbozo de las medidas adoptadas o previstas Información actualizada para la página Web sobre el estado de la situación y principales acciones realizadas.

96

Finalizada la etapa de emergencia, es necesario que las áreas de comunicación del sector salud sostengan la vigencia del tema para favorecer el retorno a la actividad y al funcionamiento cotidiano considerando que la recuperación de las consecuencias de los grandes incendios suele llevar un tiempo prolongado. Acciones con la comunidad El éxito de un programa educacional para prevenir incendios y sus consecuencias en la salud, radica no solamente en informar a las personas en riesgo sino modificar su comportamiento. Para mejorar la identificación y la eficacia de las estrategias de prevención y mitigación del impacto de los incendios en la salud pública, se recomienda la educación tanto del público como de los profesionales de salud quienes deben estar capacitados acerca del impacto de los incendios en la salud. Las campañas dirigidas a la educación del público deben considerar las siguientes acciones: • • • • •

• •

Capacitación a los niños para evitar conductas de riesgo, y acerca de qué hacer si hay un incendio. Trabajo en las escuelas en la percepción y reconocimiento de los riesgos (puertas de emergencia, elementos inflamables, fuegos artificiales, etc.) Realización de entrenamientos específicos en cuanto al uso de las medidas de protección, planes de evacuación, simulacros. Realización de proyectos innovadores con participación de la escuela, la comunidad y los medios de comunicación. Desarrollo de planes en hogares y escuelas para proteger a los niños pequeños. Las familias deben poner en práctica medidas sencillas para reforzar los conocimientos de las acciones de seguridad apropiadas (ej: carteles y posters elaborados con participación de los niños, que pueden estar a la vista de todos). Desarrollo de proyectos comunitarios con participación de todos los actores, para llevar adelante acciones de prevención. Capacitación a líderes comunitarios en acciones para promover la percepción de riesgos.

97 Recomendaciones para la comunidad en caso de desastres por incendios.

§ § § § § § § § § § § § § § § § § § § § §

Conserve la calma y procure tranquilizar a sus familiares y/o compañeros de trabajo. Si detecta fuego, calor o humo anormales, de la voz de alarma inmediatamente. Si el incendio es pequeño trate de apagarlo con un extintor. Si el fuego es de origen eléctrico no intente apagarlo con agua. Los fuegos pequeños producidos por aceite o grasa ocurren generalmente en las cocinas, (sofóquelos con sal, polvo de hornear o bicarbonato). Si lo que se inflama es un sartén póngale una tapa. Llame a los bomberos o a las brigadas de auxilio y siga sus instrucciones. Corte los suministros de energía eléctrica y de gas. No abra puertas ni ventanas, porque con el aire el fuego se extiende. En caso de evacuación, hágalo con calma, no corra, no grite, no empuje. No pierda tiempo buscando objetos personales. Diríjase a la puerta de salida que esté más alejada del fuego. Si hay gases y humo desplácese "a gatas", tápese la nariz y boca con un trapo húmedo. Ayude a salir a los niños, ancianos y minusválidos. Antes de abrir una puerta, tóquela, si está caliente no la abra, el fuego debe estar tras ella. No use los elevadores. Si se incendia su ropa no corra; tírese al piso y ruede lentamente. En caso de que el fuego obstruya las salidas, aléjese de las llamas, procure bloquear la entrada del humo, con trapos húmedos. Tenga presente que el pánico es su peor enemigo. Al llegar los bomberos o brigadas de auxilio, infórmeles si dentro hay personas atrapadas. Una vez fuera del inmueble, aléjese para no obstruir el trabajo de las brigadas de auxilio. No pase al área del siniestro hasta que las autoridades lo autoricen.

Las estrategias de prevención necesitan ser acompañadas de acciones específicas para la minimización del riesgo de los grupos más vulnerables, como niños pequeños, ancianos y discapacitados quienes dependen del conocimiento y/o del comportamiento de otros. Considerando el alto riesgo de la ocurrencia desastres por incendios en lugares con gran concurrencia de público como mercados, discotecas, centros comerciales y de recreación se sugiere: Reforzar las acciones de vigilancia del cumplimiento de las medidas de seguridad ante incendios y otros tipos de peligros en los locales con gran concurrencia de público. Invertir en medidas de seguridad contra incendios tales como: la instalación apropiada de detectores de humo, dotación y ubicación suficiente de extintores de fuego y de fuentes hidrantes, instalación de mecanismos de monitoreo en circuito cerrado y otras medidas que aseguren una detección temprana de un foco de incendio. Contar con planes de evacuación y realizar en forma periódica simulacros con la participación de los trabajadores, clientes y las organizaciones que participan en el control de la emergencia para evitar las consecuencias que se pueden desencadenar por las reacciones de confusión y pánico, estampidas y avalanchas para escapar del lugar durante un incendio. Sensibilizar al público asistente y a los trabajadores de locales comerciales, recreación y diversión sobre los peligros que se pueden generar por el uso de productos pirotécnicos en espacios cerrados. Orientar a la población sobre las medidas a adoptar durante la ocurrencia de un incendio.

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Anexo Lecciones aprendidas y acciones en el campo de la salud Factores comunes Derivados de los estudios de casos se resumen causas comunes que han provocados las tragedias En todos los casos se observaron deficiencias en las medidas de seguridad para evitar incendios, empezando por la falta de detectores de humo y carencia de un plan de evacuación. El material combustible y flamable y la ausencia o bloqueo de las salidas de emergencia y vías de evacuación constituyeron una trampa mortal La imprudencia del público y la falta de información sobre comportamiento en caso de incendios son factores agravantes. La inadecuada organización y coordinación en el sitio del incidente, generaron manejo improvisado en la atención de los afectados, incluido la participación del público en las tareas de rescate. El escaso conocimiento para la atención de quemados en el sitio del incidente, aumentaron las complicaciones de los afectados, tomando en cuenta que no solo son quemaduras de diferente grado. La diversidad de substancias toxicas de los materiales consumidos por los incendios afectan al sistema respiratorio, cardiocirculatorio y al sistema nervioso, y los equipos de auxilio no siempre están preparados para estas contingencias La insuficiencia o ausencia de redes hídricas, o falta de tomas apropiadas para la conexión de las mangueras contra incendios en sitios públicos, demoraron la acción de las brigadas de bomberos para combatir los incendios. Hay deficiencias o insuficiencia en la aplicación estricta de las regulaciones contra incendios para la construcción y funcionamiento de sitos públicos

Acciones en salud Los planes de preparativos para hospitales deben incluir planes específicos para prevención y combate contra incendios La atención pre hospitalaria efectiva en el sitio del incidente, responde a una organización y coordinación dentro del concepto de comando de incidente y aplicación del “triage” y organización del transporte de heridos Los grupos de socorro y la red de hospitales deben contar con adiestramiento , equipos e insumos para asistir a la emergencia en primera instancia y referir a pacientes según su grado de severidad En la red hospitalaria debe designarse un centro o unidad especializada y debidamente equipada para atender a quemados Los grupos de atención médica que acuden al sitio del incendio deben contar con equipos y suministros apropiados como ser respiradores, oxígeno y otros insumos. La atención mental incluye tareas de contención, atención psicológica especializada, intervención en crisis e información sobre los aspectos de salud mental después del impacto El manejo d los cadáveres requiere las medidas necesarias de traslado, identificación, conservación para el reconocimiento por parte de los familiares y normalización de los procesos medico legales El rol de la Vigilancia Epidemiológica es colectar datos sobre morbilidad y mortalidad, colectar datos sobre las causas y efectos del incendio y elaborar un estudios sistematizado del caso para medidas preventivas o correctivas

Los incendios provocan fuerte impacto psicológico en los afectados y familiares

La información y comunicación social no puede s ser improvisada, tiene que ser manejada por personal especializado hay diferencia entre vocería e información publica

Los medios de comunicación social son muy sensibles al tema de las emergencias y pueden elaborar información con alto grado de sensacionalismo si no hay información responsable.

La asistencia humanitaria internacional coordina con las autoridades nacionales, pero tiene sus propios mecanismos de operación dentro del concepto “cluster en salud” Cada país debe tener la capacidad de contar con el sistema LS/SUMA para la recepción, almacenamiento y control de la asistencia humanitaria internacional

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Anexo: Listado de verificación de la preparación y organización de la respuesta del sistema de emergencia ante incendios Criterios de verificación I. Coordinación de la respuesta inmediata 1.1 Existen de planes de respuesta de emergencia ante incendios que incluyan la definición del coordinador, la definición de los roles y funciones de los actores intervinientes, la forma de intervención de los equipos de rescate y socorro, y los mecanismos de alerta. 1.2 Se ha previsto la organización de un Puesto único de comando de incidente que incluya la participación de las instituciones de seguridad, rescate y atención médica. 1.3 Se capacita al personal de las diferentes instituciones en el manejo de víctimas en masa. 1.4 Se tiene establecidas normas básicas de seguridad local ante situaciones de emergencia que faciliten el accionar del personal y los vehículos de bomberos, equipos de rescate y equipos de atención médica. 1.5 Se realizan, en forma periódica, de simulacros con la participación de la población, organizaciones públicas y privadas, y personal de los centros comerciales, diversión y recreación. II. Atención prehospitalaria 2.1 Existe un plan para la atención pre-hospitalaria que indique a la entidad responsable de la coordinación, las responsabilidades y funciones de las organizaciones y los criterios y estrategias para la evacuación de pacientes a los establecimientos de salud. 2.2 Existen guías para el triage o clasificación de pacientes heridos y quemados. 2.3 Se capacita al personal de salud en el manejo de victimas de incendios especialmente para manejo de vía aérea, uso de analgesia y reposición de líquidos. 2.4 Existe dotación de los equipos, materiales e insumos para la atención de víctimas en masa en situaciones de desastre por incendios. III.- Atención hospitalaria 3.1 Existen planes de respuesta hospitalarios para la atención de víctimas en masa que incluyan: definición de roles y funciones de las áreas médicas y administrativas durante la emergencia, los mecanismos de activación y finalización del plan de respuesta

SI

NO

Comentarios

100 3.2 Existe un Comité hospitalario para emergencias que incluya los mecanismos de activación y coordinación y las atribuciones y niveles de decisión de sus integrantes 3.3 Existen guías de atención de emergencia para pacientes quemados Criterios de verificación 3.4 Se capacita al personal hospitalario en el manejo de víctimas de incendio orientado al manejo de vía aérea, uso de analgesia, reposición de líquidos y terapia intensiva. 3.5 El personal conoce el plan respuesta hospitalario de la institución. 3.6 Se realizan, en forma periódica, de simulacros con la participación del personal del hospital y equipos de rescate y socorro (bomberos, cruz roja, defensa civil, etc.) 3.7 Se verifica periódicamente de la operatividad de equipos, stock de medicamentos, materiales e insumos médicos para atención de emergencias. 3.8 Se han establecido normas y procedimientos del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes heridos y quemados en situaciones de emergencias 3.9 Existen mecanismos y medios de coordinación y comunicación con los establecimientos integrantes de las redes de servicios de salud

SI

NO

Comentarios

101 Anexo: Listado de verificación de la preparación para la gestión de cadáveres en desastres por grandes incendios Criterios de verificación 1. Se tiene identificado a la institución responsable de la coordinación de la gestión de cadáveres en situaciones de desastres. 2. Están organizados y tienen funciones y responsabilidades asignadas los equipos responsables del localización y recuperación de cadáveres, almacenamiento, identificación, disposición final, apoyo logístico, información y relación con los medios de comunicaciones y apoyo a los familiares 3. Existen guías o manuales de procedimientos para levantamiento, almacenamiento, registro, identificación y disposición final de cadáveres en casos de incendios. 4. Se han identificado lugares alternativos para el almacenamiento de cadáveres en caso se supere al capacidad de las morgues o tanatorios. 5. Se ha capacitado al personal en la gestión de cadáveres en situaciones de desastres. 6. Se ha incorporado la gestión de cadáveres en los manuales de respuesta ante desastres o se aborda en un plan específico.

SI

NO

Comentarios

102 Anexo: Listado de verificación de la preparación de la atención de salud mental en desastres por grandes incendios Criterios de verificación I. Coordinación 1. Existen mecanismos de coordinación del trabajo interinstitucional en salud mental para situaciones de desastres que incluya a los equipos de salud mental y otras organizaciones como bomberos, policías, comunicadores, médicos, entre otros. 2. Se tiene organizados equipos multidisciplinarios capacitados para intervenciones de salud mental. 3. Se ha previsto la organización de un centro coordinador de salud mental para la intervención durante el desastre. 4. Se realizan simulacros en forma periódica sobre intervenciones en salud mental con participación multidisciplinaria y multisectorial. II. Asistencia 1. Se cuenta con profesional de la salud mental capacitados en gestión del riesgo en desastres. 2. Se tiene planificado la sostenibilidad de la intervención de salud mental en casos de emergencias para el mediano y largo plazo. 3. Se tienen estrategias y medios para desarrollar las modalidades de intervención en salud mental para los diferentes grupos de la población y en los diferentes tiempos de recuperación. 4. Existen guías o protocolos de intervención de salud mental en situaciones de desastres. 5. Se dispone de profesionales de salud mental en los hospitales entregados en atención de desastres. 6. Están organizados y entrenados equipos de profesionales de salud mental para el acompañamiento de los familiares en las morgues. 7. Se ha previsto intervenciones de salud mental para el personal que trabaja en la zona del desastre, y con las víctimas y sus familiares. III. Comunicación 1. Se tienen previsto mensajes de fortalecimiento psicológico y psicosocial para casos de desastres por grandes incendios 2. Existen coordinaciones previas con los medios de comunicación en casos desastres por grandes incendios. 3. Se ha previsto estrategias y medios para difusión de mensajes e información que contribuya a reducir los efectos psicológicos en la población debido a grandes incendios.

SI

NO

Comentarios

103

Anexo: Listado de verificación de la preparación de las acciones de asistencia humanitaria y cooperación internacional en desastres por grandes incendios Criterios de verificación I. Evaluación de daños y análisis de necesidades 1. Se tiene institucionalizado un sistema de evaluación de daños y análisis de necesidades. 2. El personal de las instituciones del sistema de emergencia están capacitadas en la evaluación de daños y análisis de necesidades. II. Activación de la asistencia internacional 1. Se cuenta con procedimientos para la declaración de emergencia o desastre por grandes incendios 2. El país cuenta con normas o procedimientos para recibir o enviar asistencia humanitaria (donaciones y movilización de expertos). 3. Existen mecanismos de coordinación entre la Cancillería y el Ministerio de salud. 4. Se cuenta con mecanismos rápidos de control en aduana y migraciones para el ingreso donaciones y de expertos internacionales. 5. El personal de las Cancillerías está capacitado en el manejo de procedimientos en situaciones de desastres. III. Gestión de donaciones 1. Se cuenta con procedimientos para la solicitud de donaciones considerando que los pedidos deben estar basados en el análisis de necesidades derivadas del incendio. 2. Se tienen organizados y capacitados equipos para la clasificación, inventario, manejo de bodegas, registro y reporte de donaciones. 3. El país ha institucionalizado el programa SUMA para la gestión de donaciones en situaciones de desastre. 4. El personal del sistema de emergencia está capacitado en el manejo del programa SUMA.

SI

NO

Comentarios

104 Anexo: Listado de verificación de la preparación de las acciones de comunicaciones en desastres por grandes incendios Criterios de verificación 1. Se cuenta con políticas de comunicación social para situaciones de desastres. 2. El área o programa de desastres del Ministerio de salud planifica acciones de comunicación como parte de la preparación y respuesta ante desastres por grandes incendios. 3. Se ha previsto la habilitación de un centro de información para la orientación en cuanto a temas asistenciales, legales, servicios para la comunidad en respuesta al incendio. 4. Se tiene previsto la habilitación de un número único de emergencia en casos de desastres. 5. Se tienen acuerdos y alianzas entre las áreas de comunicación de los ministerios de salud, y de las instituciones de salud con comunicadores y medios de comunicación para lograr una adecuada articulación en cuanto a los contenidos de la información, oportunidad de su difusión, y adecuación a las distintas audiencias. 6. Las instituciones de salud que participan en la respuesta ante desastres cuentan con un equipo de comunicación de crisis. 7. Se cuenta con un vocero oficial capacitado para centralizador y brindar la información en situaciones de desastres. 8. Se ha capacitado a los comunicadores, tanto de las instituciones de salud, como de los medios, en temas de prevención y preparación para la respuesta a grandes incendios.

SI

NO

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types

of

disasters.

En:

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