INMUNONUTRICIÓN La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas al tracto gastrointestinal, en forma distal a la cavidad oral, por medio de sondas implantadas por vía nasal o enterostomía. Según la Guía Argentina de Práctica Clínica de Alimentación enteral y parenteral de pacientes internados y domiciliarios aprobada por el Ministerio de Salud en al año 2007, deben iniciar alimentación enteral todos los pacientes que se encuentren imposibilitados de recibir una adecuada ingesta de nutrientes vía oral (ingesta menor al 75 % de los requerimientos), ya sea porque no quieren o no pueden ingerirlos. Así mismo deben recibir alimentación enteral aquellos que presentan por su patología de base hipermetabolismo – catabolismo y no logren cubrir sus requerimientos. Los pacientes desnutridos que permanecerán entre también deben iniciar alimentación temprana.

5 – 7 días sin alimentación oral,

Una fórmula enteral es aquel producto constituido por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Según la FDA (Food and Drug Administration), es considerado un alimentos con propósitos médicos, que es prescripto cuando el paciente presenta requerimientos nutricionales específicos para el manejo de su patología o condición de salud. Las primeras fórmulas enterales comerciales surgieron entre 1960 – 1970, las primeras fueron las elementales, analizadas por la NASA en su búsqueda por lograr alimentos libres de residuos para astronautas, sin embargo luego su uso no prosperó para tal fin y comenzó a utilizarse para pacientes con malabsorción. Actualmente existen en el mercado una gran variedad de fórmulas enterales, siendo la elección de la misma un gran desafío para el nutricionista. En los últimos años la inmunonutrición es objeto de estudio, fundamentalmente en pacientes críticos, arrojando resultados controversiales. La inmunonutrición se realiza a través de fórmulas enterales adicionadas con uno o mas inmunonutrientes como ser arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3, conocidos por su acción inmunomoduladora, que han demostrado la reducción de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio entre otros beneficios.

Descripción de Inmunonutrientes Glutamina La glutamina es un aminoácido no esencial y es uno de los más abundantes de nuestro organismo, es sintetizado en músculo principalmente y se utiliza como combustible de células en rápida proliferación, como las células intestinales, macrófagos y linfocitos. A nivel intestinal previene el deterioro la permeabilidad de la barrera intestinal y preserva la función de la mucosa, evitando la translocación bacteriana. Es el principal transportador de nitrógeno del músculo a los tejidos y ayuda a mantener el equilibrio acido – base por participar en la producción de amoniaco en el riñón. También interviene en la síntesis de ácidos nucleicos y nucleótidos y aminoazucares. Cuando la glutamina se absorbe es degradada a alanina y amoniaco y es utilizado en el proceso de gluconeogénesis. La glutamina y alanina son sintetizadas a partir de los aminoácidos ramificados durante el catabolismo proteico, cuando aumentan sus necesidades; también es utilizada en hígado para la producción de proteínas de fase aguda en situaciones de estrés. Por tal razón en situaciones de catabolismo proteico (pacientes críticos, posoperatorios, ayunos prolongados o pacientes desnutridos) se la considera como un aminoácido esencial ya que su demanda supera la producción endógena. Por lo tanto en estados catabólicos se sugiere la adición de glutamina en la alimentación ya que mejora la respuesta inmune en la mucosa gastrointestinal y previene el deterioro de la función de barrera, diminuyendo el riesgo de infecciones y mejorando la retensión de nitrógeno. En las fórmulas enterales la glutamina forma parte de las proteínas, aproximadamente 14 % de las proteínas totales de la fórmula se convertirán en glutamina. Sin embargo la mayoría de los estudios que muestran los beneficios de la glutamina en pacientes críticos son realizados con fórmulas que tienen glutamina libre, con lo cual se desconoce si la glutamina ligada a las proteínas tiene el mismo efecto. Se debe tener en cuenta que la glutamina libre no es estable en soluciones liquidas por mas de 24 hs, por eso se encuentra en fórmulas en polvo para reconstituir en dosis que varían entre 4 – 14 g/l. La más utilizada en nuestro país contiene glutamina suplementada 14,2 g en 1000 kcal. Se recomienda entre 20 – 40 g por dia.

Arginina

Esta al igual que la glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial en estados críticos y es adicionada aproximadamente en un 2- 5 % de las calorias totales de las fórmulas. Es sintetizada en hígado riñones y cerebro. En pacientes quemados se ha observado que la administración de un 2 % de las calorías como arginina en la dieta, logró disminuir la mortalidad y mejorar la respuesta inmunitaria. También promueve la liberación de factores de crecimiento, mejora el balance nitrogenado, la síntesis de colágeno, y es un potente inmunoestimulador ya que mejora la capacidad de respuesta de linfocitos T y la población de células CD4. Las fórmulas disponibles en nuestro país como el Alterna aporta 8.4 g/l. Se sabe que la arginina además es precursor del oxido nítrico que modula síntesis hepática de proteínas, reduce el tono vascular, es mediador de los efectos vasodilatadores de las endotoxinas y reduce el crecimiento de tumores y bacterias. Hay amplia experiencia que muestra que la arginina contribuye significativamente a la cicatrización en pacientes quirúrgicos. Esta puede ser metabolizada a oxido nítrico y citrulina a través de la oxido nitrico sintetasa o a urea y ornitina a través de la arginasa. La ornitina es precursor de la hidroxiprolina la cual aumenta la síntesis de colágeno a nivel de la herida. Las células presentes en forma temprana en la herida quirúrgica metabolizan a la arginina, luego de 72 hs, cuando se inicia la citolisis inflamatoria, comienza a ser metabolizada por la arginasa produciendo ornitina con el aumento de la producción de colágeno. Un estudio randomizado doble ciego con pacientes sometidos a cirugía por cáncer gástrico, donde un grupo recibió una fórmula inmunomoduladora (Impact) y el otro una fórmula estándar con una infusión promedio de 65 ml/h y 60 ml/h respectivamente, sin diferencias significativas en el aporte calórico y proteico, salvo en el contenido en los inmunonutrientes, se demostro que la fórmula inmnmoduladora mejora en forma significativa la cicatrización a través de la reducción de la aparición de la dehiscencia de heridas, con aumento importante de hidroxiprolina y síntesis de colágeno, al ser administradas luego de 12 – 18 hs de la cirugía y durante un periodo de 7 días.

También se observo disminución de complicaciones infecciosas y disminución de la morbilidad. Estos resultados fueron logrados a través de un consumo promedio de 18 g de arginina (El Impact provee 12 g de arginina /l) Esta fórmula no esta disponible en la argentina.

Aminoácidos ramificados La valina, leucina e isoleucina son aminoácidos esenciales que disminuyen en situaciones de estrés metabólico aumentando su movilización desde el músculo esquelético. La mayoría de las fórmulas contienen entre un 18 – 22 % del total de proteínas como aminoácidos ramificados, sin embargo la adición de estos aminoácidos en pacientes críticos ha mostrado preservar la masa muscular. También son de utilidad en pacientes con enfermedad hepática por el disbalanace que existe entre aminoácidos ramificados y aromáticos.

Carnitina Esta es un dipéptido producido en hígado y riñón a partir de la lisina y metionina, su función principal es la de transportar los ácidos grasos de cadena larga al interior de la mitocondria para ser metabolizados. En pacientes desnutridos o críticos o con alimentación enteral y parenteral carente de carnitina, puede ocurrir un déficit de la misma, por tal motivo muchas fórmulas diseñadas para pacientes en estado critico la contienen como agregado.

Triglicéridos de Cadena Media (TCM): Los triglicéridos de cadena media son de utilidad en pacientes con trastornos digestivos o críticos donde muchas veces se dificulta la utilización de Triglicéridos de cadena larga, ya sea por falta de sales biliares o función pancreática inadecuada, donde no se pueden absorber o por disminución de carnitina disminuyendo la entrada a la mitocondria. Estos lipidos no requieren de la lipasa pancreática ni sales biliares para absorberse ya que son fácilmente absorbidos a través de la mucosa intestinal y circulan por vía portal, para brindar una importante fuente de energía. Sin embargo pueden ocasionar trastornos digestivos como nauseas, vómitos y no aportan ácidos grasos esenciales.

Ácidos grasos Omega 3 Los ácidos grasos de cadena larga intervienen en la modulación del sistema inmune. Varios de los mediadores de la inflamación asociados con el shock, la septicemia y la insuficiencia de órganos como las prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas derivan de los ácidos grasos omega 6 como el linoleico. El acido graso linoleico se metaboliza a araquidonico el cual es prescursor de Prostaglandinas tipo 2 y Leucotrienos 4 que inducen la respuesta inflamatoria e inducen la inmunosupresión. Por otro lado el acido linolénico omega 3 es metabolizado a acido eicosapentanoico precursor de Protaglandinas de tipo 3 y Leucotrienos 5 que ejercen el efecto contrario, produciendo un efecto antiinflamatorio y mejoría la función inmune. A su vez los omega 3 inhiben la produción de omega 6, por lo tanto la sustitución de los ácidos grasos omega 6 por omega 3 es benéfica en pacientes críticos.

Contenido en inmunonutrientes Fórmula

Alterna

Reconv an

Arginina g/litro

8,4

7

(relación 6/omega 3)

omega

4.8:1

2:1

Triglicéridos cadena media

40 %

18 %

Inmunonutrición – Evidencia científica Los distintos estudios realizados en los últimos años muestran controversia en la eficacia de las fórmulas inmunomoduladoras, debido quizás a varios factores, uno de los cuales es el déficit en la administración de volumen total y por ende cantidad de inmunonutrientes, situación que puede alterar los resultados; También cobra importancia la población en estudio, ya que son los pacientes mas vulnerables los que se ven favorecidos por la nutrición enteral y la inmunonutrición, por lo tanto no se deberían considerar los estudios realizados en pacientes sanos.

En los últimos años se ha utilizado la inmunonutrición en forma más agresiva y creciente, lo que ha mejorado los resultados a favor de la misma. En general las poblaciones estudiadas en este campo son pacientes traumatizados, con cáncer gastrointestinal quirúrgicos y pacientes internados en la unidad de terapia intensiva utilizando fórmulas inmunomoduladoras con arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos. Sin embargo a pesar de los beneficios demostrados por la inmunonutrición en algunos casos estas fórmulas se encuentran contraindicados, como el uso de arginina en pacientes críticos sépticos . En otros casos el uso de las fórmulas con modificación de macro y micronutrientes no han mostrado beneficios con respecto a una fórmula polimérica, como ser pancreatitis, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal en diálisis. En pacientes quemados en los cuales el gasto energético puede llegar a un 200 % del gasto metabólico basal se ha mostrado que tanto la arginina como la glutamina generan beneficios con un nivel de evidencia B a través de efectos en el metabolismo proteico, la barrera intestinal y la cicatrización. Con respecto a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, los cuales en general se encuentran desnutridos severamente e inmunosuprimidos, existe evidencia que la inmunonutrición mejora la respuesta inmunológica postoperatoria y la recuperación de la inmunodepresión seguida del acto quirúrgico con la reducción de incidencia de infecciones. . Además en estos pacientes se observó una disminución de los niveles de factor de necrosis tumoral alfa en comparación con una fórmula estándar. Iguales resultados se observaron en un estudio aleatorizado con pacientes quirúrgicos digestivos, en comparación con una fórmula polimérica. Un Review sobre inmunonutrición mostró que la misma debe ser considerada en pacientes candidatos a cirugía gastrointestinal por cáncer durante el pre y post operatorio especialmente desnutridos, pacientes politraumatizados, pacientes en la UTI, con un apache entre 10 – 20 (ya que a mayor gravedad menor efecto de la inmunonutrición)

Además se determinaron las estrategias para asegurar el éxito de la inmunonutrición las cuales son -

Administrar fórmulas con arginina con una dosis mayor de 12 g / l

-

La duración del soporte debe ser mayor de 3 días (entre 5 – 10 días preferentemente)

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El objetivo nutricional debe ser como mínimo 25 kcal/kg o > 800 ml/día de fórmula.

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La alimentación enteral se debe progresar cada 4 – 6 horas para alcanzar rápidamente los objetivos nutricionales.

Un meta análisis publicado en julio de 2008 reviso 24 estudios con fórmulas inmunomoduladoras, observando que aquellas adicionadas con aceite de pescado (omega 3), mejoraron la evolución de los pacientes internado en la unidad de cuidados intensivos, aunque las adicionadas con arginina con o sin glutamina no mostraron beneficios contra las fórmulas estándar. En general se demostró una disminución en el número de infecciones.

Por lo tanto podemos recomendar el uso de la inmunonutrición en: → Pacientes con politraumatismo → Cirugía por cáncer (especialmente cirugía abdominal en pacientes desnutridos) → Pacientes desnutridos en general → Pacientes críticos inmunosuprimidos con un score de APACHE ≥10 – 20. → Pacientes críticos con requerimiento de ventilación mecánica, y distress respiratorio

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