El ‘zoo’ que esconde la piel Al menos 182 especies de bacterias viven en equilibrio en la epidermis. Página 10

Preparados para el calor Cómo proteger el organismo frente a las altas temperaturas. Página 16 y 17

Análisis de sangre Claves para interpretar los principales parámetros de una analítica básica. Páginas 18 y 19

Mensual de biomedicina y calidad de vida Junio de 2007 Número 3

AGE FOTOSTOCK / OSCAR BURRIEL

Los relojes de la vida P La sociedad abierta las 24 horas altera los ritmos biológicos del cuerpo humano P La secreción de hormonas y la eficacia de los tratamientos varían a lo largo del día Nuestros relojes biológicos están sincronizados con los ritmos de la naturaleza. Los llevamos impresos en los genes desde los albores de la humanidad y son los que organizan nuestras funciones biológicas de forma cíclica. Estamos básicamente diseñados para dormir por la noche y estar activos durante

el día, del mismo modo que lo estamos para hacer la digestión en horarios diurnos y no por la noche. Pero este ritmo natural se ha ido rompiendo poco a poco con la civilización. Ahora, la sociedad moderna, en la que proliferan los carteles de “abierto las 24 horas”, amenaza con hacerlo estallar. Muchas

personas llevan ritmos antinaturales y eso tiene un precio para la salud. La cronobiología, el estudio de la dimensión temporal de los fenómenos biológicos, se está incorporando a la medicina, que también empieza a tener en cuenta la eficacia de los fármacos según su hora de administración.

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Sábado 9 de junio de 2007

En portada Cronobiología ¿Por qué dormimos por la noche? ¿Por qué al levantarnos tenemos la presión más alta? ¿Por qué una copa de vino produce mayor concentración de alcoholemia por la mañana que por la tarde? Si tomamos un medicamento a una hora u otra, ¿nos produce el mismo efecto? Nuestros relojes biológicos marcan el ritmo de éstas y otras muchas variables que condicionan nuestra salud.

El organismo también tiene horarios MÓNICA L. FERRADO a evolución hizo que nuestros relojes biológicos se pusiesen en hora hace miles de años, en relación con el entorno en el que nos había tocado vivir y los ciclos que lo regían. Al salir el sol, empezaba la jornada. Cuando oscurecía, acababa y no quedaba más que ir a dormir. Había que aprovechar las mejores horas del día para alimentarse, y las mejores del año para reproducirse. Nuestros relojes se sincronizaron con los ritmos de la propia naturaleza. Hoy día, la mayoría vivimos en un ambiente urbano y nuestros hábitos nada tienen que ver con los de nuestros antepasados. Sin embargo, estos ritmos han quedado impresos en nuestros genes. Así pues, ¿existe un desajuste entre algunos de nuestros hábitos y nuestros relojes biológicos? “El bienestar y la ausencia de enfermedad de un organismo dependen en buena medida de que se mantenga su estructura temporal”, afirma Juan Antonio Madrid, coordinador del grupo de investigación en cronobiología de la Universidad de Murcia y profesor en la misma universidad. El curso pasado sus alumnos se encontraron con un curioso examen, que no era para nota: durante dos semanas debían llevar una muñequera y un colgante que mediría diferentes variables. Las conclusiones: sus alumnos están expuestos a menos de una hora de luz brillante al día, nunca se van a dormir a la misma hora y comen fuera de horarios, es decir, que llevan mareados los sincronizadores ambientales más importantes. “El resultado es que padecen ciertos desajustes en su reloj biológico, como problemas de insomnio, y cierta intolerancia a la glucosa, es decir, que presentan riesgo de tener problemas metabólicos de mayores”, concluye Juan Antonio Madrid. Sus alumnos no son una excepción. Viven en una sociedad abierta las 24 horas. ¿Cómo funciona exactamente nuestro reloj biológico para que estos hábitos desorganizados influyan tanto?

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Poner el cuerpo en hora Los relojes biológicos organizan las funciones del organismo de un modo cíclico, con ritmos circadianos (ciclos de 24 horas, como el sueño-vigilia), ultradianos (ciclos que van de segundos a minutos) y infradianos (mensuales, como la menstruación, o anuales). Existe un reloj principal que está en nuestro cerebro, el núcleo supraquiasmático (NSQ), dos agrupaciones de unas 20.000 neuronas situadas en el hipotálamo, capaz de gobernar por sí solo una gran variedad de ritmos como los ciclos hormonales, la fuerza muscular y la temperatura central. A su vez, gobierna otros relojes que se encuentran en otras partes de nuestro cuerpo, como el hígado, los pulmones y los riñones. También en cada una de nuestras células existe un reloj que controla el número de veces que se pueden dividir. Pero ¿cómo se pone en hora este complejo sistema? Aunque funcio-

na por sí solo, necesita determinados cambios ambientales para sincronizarse. El sincronizador que mejor se conoce es la luz. Unas células especializadas de la retina envían esta información al NSQ, lo que propicia una serie de cambios químicos en la glándula pineal y otras partes del cerebro: se libera serotonina, conocida como la hormona de la felicidad, y se suprime la producción de melatonina, encargada de controlar la duración y el ritmo del sueño. Por eso, estar iluminados durante las 24 horas altera el reloj biológico, impidiéndonos dormir, y la ausencia de luz influye en nuestro estado de ánimo. Estamos diseñados para dormir de noche y estar activos de día. Si se altera el ritmo del sueño, tiene un efecto dominó sobre el resto de ritmos biológicos, como el de las hormonas. Por ejemplo, el cortisol, la hormona que prepara el organismo para hacer frente a la actividad, presenta su pico más alto un poco antes de levantarnos, lo que prepara nuestro cuerpo para empezar el día con

Estamos diseñados para dormir de noche y activarnos de día; alterarlo repercute sobre todos los ritmos

energía, haciendo que aumenten la glucosa, la temperatura corporal y la presión arterial. Hacia las 11 de la noche bajan los niveles de esta hormona. “Si durante varios días cambias el horario de sueño, la producción de cortisol se desincroniza y aumenta a ciertas horas” explica Juan Antonio Madrid. Su exceso puede provocar muerte neuronal, inmunodepresión y desgaste muscular. También estamos diseñados para digerir durante el día, y no por la noche, porque el aparato digestivo tiene un ciclo y la insulina aumenta su sensibilidad por la mañana y disminuye por la tarde. Si comemos por la noche, las bajas concentraciones de insulina no permiten metabolizar la glucosa y además forzamos el aparato digetivo. Por ese motivo, muchas personas que trabajan de noche e ingieren alimentos tienen problemas digestivos y elevada concentración de azúcar. Para el buen funcionamiento de nuestro organismo, hay que escuchar a nuestro reloj biológico. “La medicina ha mostrado mucho interés por co-

nocer nuestro organismo, por saber dónde ocurren los fenómenos biológicos y cómo, pero no cuándo: nos hemos perdido la dimensión temporal de la biología”, afirma Juan Antonio Madrid.

Nada que ver con los biorritmos La cronobiología nada tiene que ver con los biorritmos, una palabra absolutamente desterrada por los investigadores en este campo: “No queremos utilizar esa terminología de la que han abusado las seudociencias, con biorritmos de feria y horóscopos. La nuestra es una ciencia basada en experimentación y disponemos de pruebas experimentales que permiten establecer, sin ningún género de dudas, que cada organismo es diferente desde el punto de vista bioquímico y funcional en distintas horas del día, en diferentes momentos del mes o incluso del año”, concluye.

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En portada Cronobiología Actualmente, nuestros ciclos reproductivos se han acabado desvinculando de los ciclos marcados por la naturaleza. “Desde las hormigas hasta los humanos, todos queremos almacenar energía, y por esa condición biológica, sin ser conscientes de eso, siempre nos hemos apareado siguiendo el ciclo de las estaciones, para garantizar que el alumbramiento tenga lugar en épocas del año con mejor clima y mejores condiciones para garantizar la nutrición de la descendencia”, explica Julio Ardura, investigador de la Universidad de Valladolid que ha llevado a cabo varios estudios sobre cronobiología en recién nacidos. En uno de estos estudios su equipo ha analizado los nacimientos que ha habido en España desde 1939 hasta 2000, y ha observado que hay un importante pico en verano, primavera y otoño, mientras que hay un importante descenso en invierno. Eso hasta la década de 1980, momento en que los nacimientos son iguales en todas las estaciones, algo que Ardura relaciona con la radical desvinculación de los seres humanos con su entorno natural y el incremento del uso de los métodos anticonceptivos.

¿Nacemos con el reloj puesto? Ardura también ha estudiado el reloj biológico del feto. En el seno materno, sigue los ciclos de la madre, aunque también empieza a desarrollar los propios. “La madre fabrica hormonas con oscilaciones y el feto lo percibe. Por ejemplo, cuando el cortisol y la adrenalina descienden por la noche y aumentan al amanecer, el feto lo percibe y eso le indica cuándo es de noche y cuándo es de día”. El reloj biológico del recién nacido madura durante los primeros meses de vida. En sus investigaciones, Ardura ha observado que los ritmos circadianos se van ajustando conforme sus órganos adquieren madurez fisiológica. El ritmo de la frecuencia cardiaca se ajusta a los 30 días, el de la respiración entre el segundo y el tercer mes y la temperatura en los primeros seis meses. Entre el día 27 y el 41 aparece el ritmo de la melatonina, el que marca el ciclo del sueño. De nuevo el ambiente es clave a la hora de sincronizar los ritmos del bebé. “Es importante que el niño madure sus ritmos en las mejores condiciones”, observa Ardura. “Hay que procurar que el entorno diurno

Trabajadores en turno de noche. Francisco Aranda trabaja en una gasolinera de Igualada (Barcelona) y alterna una semana de turno de noche con otra de día (foto superior). En el peaje de la autopista de Martorell, Olga Gardella lee para entretenerse cuando no pasan coches (foto inferior, izquierda). Joan Virgili es panadero y lleva 30 años trabajando de 4 a 9 de la mañana en un horno de Igualada (foto inferior, derecha). SUSANNA SÁEZ

sea el propio del día, es decir, no crear un ambiente nocturno cuando no toca, sino que esté en un lugar con luz y que se acostumbre a los ruidos habituales”. Por la noche, debe dormir con la luz apagada. Un estudio realizado por Trinitat Cambras y Antoni Díez, de la Universidad de Barcelona, demostró que exponer a crías de ratón a luz constante evita que el reloj biológico maestro se desarrolle adecuadamente. Otro estudio de la Universidad de Vanderbilt, publicado el año pasado en Pediatric Research, sugiere que la exposición constante a las luces de las unidades de cuidados intensivos podría alterar el desarrollo de los relojes biológicos de los bebés prematuros y tener conse-

Dormir con la luz encendida puede reducir la secreción de la hormona del crecimiento en el niño

cuencia conductuales a largo plazo. En niños más mayores es frecuente que se les encienda la luz porque tienen miedo a la oscuridad, algo que también podría desajustar su reloj biológico y afectar a la producción de la hormona del crecimiento, que tiene su máximo pico por la noche.

Los desajustes de la edad Cuando envejecemos, nuestro reloj también se desajusta. Por un lado, los sincronizadores a los que está habituado se modifican. Se deja de trabajar y, por lo tanto, no se está sujeto

Terapia ajustada al ritmo vital La cronobiología se está incorporando a la medicina. “Puede explicar, por ejemplo, por qué los infartos de miocardio ocurren con mayor frecuencia por la mañana, o los ataques de asma por la noche”, explica José Antonio Madrid. Un fármaco no produce el mismo efecto a cualquier hora del día y hay muchas razones para que no sea así: “La absorción digestiva y la eliminación del fármaco siguen unos ritmos y, además, los receptores de las células muestran mayor o menor sensibilidad a diferentes horas”. En Francia, hace años que la cronobiología se aplica en el tratamiento de enfermos de cáncer, a los que se les administra la medicación con bombas de infusión programadas durante las 24 horas en función de los ritmos del paciente. En

los momentos de mayor tolerancia, se aumentan las dosis y se disminuye en los de mayor toxicidad. En España todavía no se aplica: “Es un enfoque más dentro del tratamiento del cáncer, y su ventaja son las bajas concentraciones de toxicidad”, afirma Manuel Benavides, jefe de Oncología Médica del Hospital Carlos Haya.

Benavides opina, sin embargo, que, “por el momento, los resultados en el nivel de eficacia son menos llamativos”. Juan Antonio Madrid observa que “si bajas la toxicidad, se puede incrementar la dosis y así conseguir un mayor rendimiento”. La presión arterial también sigue un ritmo: aumenta durante el día y disminu-

a horarios a la hora de levantarse, acostarse o comer, hábitos que funcionan como sincronizadores. También podría tener relación con el envejecimiento general del cerebro, que afectaría a la funcionalidad de las neuronas del centro neurálgico de nuestro reloj biológico, el NSQ y la glándula pineal, que interfiere en la producción de melatonina. Los niveles se producen de noche y de día se igualan, y por eso no se tiene sueño a la hora de ir a dormir. También los relojes que modulan la producción de hormonas, los otros órganos del cuerpo y las células, se lentifican. Para prolongar la duración de la maquinaria del reloj, se aconseja la exposición diaria a la luz, horarios regulares y hacer ejercicio físico.

ye por la noche. Antoni Coca, jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Clínic de Barcelona, afirma que la cronobiología no es algo totalmente nuevo. “En hipertensión, la tendencia ha sido dar menos dosis, con medicamentos con moléculas más lentas, que se liberan a lo largo de las 24 horas y que, por lo tanto, siguen una pauta cronobiológica”. Es a la hora de tratar pacientes con niveles de presión más altos, que necesitan dos o más medicamentos y que además por la noche continúan con la presión alta, cuando realmente se plantea el repartir la medicación a diferentes horas. Hay que tener en cuenta que “por la mañana la sangre es más fácilmente coagulable y además aumenta la presión, con lo que hay un mayor riesgo de accidente cardiovascular”. La psiquiatría también está aplicando la cronoterapia, intentando aplicar la luminoterapia para inhibir la producción de melatonina en personas con depresión, insomnio u otras patologías.

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En portada / Cronobiología Algunas personas aman la noche y odian la hora de levantarse. Otras se van a dormir temprano y con el primer rayo de sol tienen ya los ojos abiertos como platos. Son vespertinos y matutinos, búhos y alondras, dos tipologías descritas por la ciencia. Puede deberse a dos factores: a la época de nacimiento o a la genética.

Trasnochadores o madrugadores según la biología M. L. F. ay diferencias individuales que hacen que los relojes biológicos de las personas no vayan al mismo tiempo. Algunas se muestran enérgicas y dinámicas por la mañana, mientras que otras necesitan el paso de las horas para activarse, y su mayor grado de rendimiento no llega hasta la tarde o la noche. Han sido tipificadas como matutinas y vespertinas, según un estudio realizado por Ana Adán, psicobióloga de la Universidad de Barcelona. “Todo indica que la estación del año en la que nacemos es uno de los factores decisivos a la hora de definir su patrón rítmico de actividad”, explica la investigadora. “La duración del fotoperiodo o el grado de exposición lumínica durante los primeros meses de desarrollo del bebé es un elemento clave en el proceso de implantación de ritmos endógenos circadianos y define el perfil preferencial rítmico o tipología circadiana del individuo adulto”, añade. Una persona nacida en otoño o invierno, con periodos de luz más cortos, manifestará una tipología matutina. La vespertina es habitual en individuos nacidos en primavera o verano. De acuerdo con estos estudios, el 20% de la población es vespertina; el 20%, matutina, y el 60%, intermedia. A cada hora del día, nuestro organismo presenta condiciones óptimas para diferentes actividades. En rendimiento cognitivo, a primera hora de la mañana las condiciones son mejores para la memorización de datos a corto plazo. Al mediodía se alcanza el pico máximo para la memoria de trabajo. Por la tarde-noche es cuando se tiene una mayor capacidad de concentración y aprendizaje. En cuanto al rendimiento físico, el mediodía es mejor para los deportes de precisión, como el billar, el golf o el tiro. Para los deportes que requieren flexibilidad, la mejor hora es entre las 18.00 y las 20.00, y para los que requieren fuerza física, en los que interviene el sistema músculo esquelético y la potencia anaeróbica, es preferible esperar a última ahora. Sin embargo, las diferencias en cuando a óptimos de ren-

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dimiento entre matutinos y vespertinos pueden oscilar entre 2 y 12 horas en los casos más extremos. Ana Adán sostiene que las personas matutinas están mejor adaptadas al ritmo de nuestra sociedad, mientras que las vespertinas tienen problemas con los horarios rígidos, algo que debería tenerse en cuenta porque “son personas con las mismas habilidades, aunque sus puntos álgidos de rendimiento se producen más tarde”. El ritmo circadiano matutino o vespertino también influye sobre el consumo de sustancias psicoactivas, como la cafeína, la nicotina y el alcohol. Las investigaciones del grupo de Ana Adán revelan que la proporción más grande de consumidores de estas sustancias se encuentra en personas vespertinas, en un esfuerzo por adaptarse al ritmo de la sociedad. Sin embargo, otros estudios sugieren que el consumo prolongado de nicotina y cafeína a la larga, en lugar de “poner el reloj en hora”, provoca precisamente lo contrario, lo retrasa. “En animales de experimentación se ha visto que el patrón matutino o vespertino, en casos extremos, puede ser hereditario”, explica Trinitat Cambras, investigadora de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona, y se asocia con una alteración de los genes reloj. “Son genes que cada 24 horas se van expresando; es la señal que genera el tiempo y causa una reacción en cadena en todos los relojes secundarios, los que rigen las funciones de otros órganos y la célula”. Por el momento, el único tratamiento disponible es la melatonina. Otra investigación de este grupo y la Universidad de Washington, ha determinado que la maquinaria del reloj biológico principal, las neuronas situadas en el NSQ, trabajan en dos grupos cuyos genes reloj se activan sincronizadamente en ciclos de 24 horas, repartiéndose las funciones. Sin embargo, ante estímulos externos adversos, como largos periodos de luz u oscuridad, pueden disociarse. En la investigación han visto que un grupo de neuronas conserva el ritmo fisiológico, mientras que el otro se ve alterado por las circunstancias externas. Esta desincronización afecta a personas ciegas y a trabajadores nocturnos.

Para saber más LIBROS E Cronobiología básica y clínica A. Madrid y M. Ángeles Rol Editec. Madrid, 2006. 860 páginas ISBN: 84-9345-10-37 E Cronobiología, cronopatología y cronofar-

Blas e Isabel llevan 35 años casados, aunque viven con ritmos diferentes.

El 20% de la población es matutina; el 20% vespertina y el restante 60% es intermedia De mañana se memoriza mejor, pero la mayor capacidad de aprender se alcanza por la tarde y de noche

macología J. Tamargo y J. M. Barberá Ediciones Mayo. Madrid, 2005. 181 páginas ISBN: 84-96122-66-2 E Your Body Clock J. M. Waterhouse, D. S. Minors, M. E. Waterhouse Oxford University Press. EE UU, 2002. ISBN: 978-0192619822

PATXI GOMARÍZ

El sol y la luna duermen juntos “A las cuatro de la mañana ya tengo los ojos como platos y no puedo más que levantarme”, explica Blas. “Pues yo, hasta las tres de la mañana no hay manera de que me entre el sueño”, explica Isabel. Son matrimonio, llevan 35 años casados y viven absolutamente desincronizados. “Es así desde que éramos novios y lo llevamos muy bien, no supone ningún problema porque las horas en que coincidimos todo va bien”. Coinciden una hora en la cama. Es como si el sol y la luna durmiesen juntos. El destino quiso que esta pareja asistiese a una de las conferencias divulgativas que Juan Antonio Madrid ha realizado en la Universidad de Yecla. En ellos vio la aparición de uno de los casos extremos analizado por su colega Horacio Iglesias, investigador de la Universidad de Washington, que estudió a un matrimonio de Estados Unidos con el mismo ritmo de vida, y que es un claro ejemplo de que la genética también influye sobre el reloj biológico. Ella era portadora de una mu-

REVISTAS E Chronobiology International. The Journal of Biological and Medical Rhythm Research Revista oficial del la International Society for Chronobiology, la American Association for Medical Chronobiology and Chronotherapeutics y la Society for Light Treatment of Biological Rhythms.

tación en uno de los genes que constituye un engranaje molecular de su reloj circadiano y producen fenotipo matutino extremo. Él tenía un polimorfismo en otro de los engranajes moleculares de su reloj que lo hace extremadamente nocturno. En el caso de Blas e Isabel, no se han hecho ningún tipo de prueba para ver si sufren alguna de estas mutaciones porque dicen que nunca les ha preocupado y, bromeando, aseguran que por eso llevan tantos años juntos. Lo importante es que ambos respeten los mandatos de sus relojes biológicos. Durante años, las investigaciones en cronobiología han estado dedicadas a identificar los centros del cerebro donde se localiza el reloj biologico. Sin embargo, todavía queda mucho por explorar sobre los relojes moleculares, es decir, los que rigen directamente las células. Se han identificado genes reloj en investigaciones con la mosca drosophila y ratones, y se ha visto que suprimiéndolos se altera el ritmo del organismo.

RECURSOS ELECTRÓNICOS E Universidad de Murcia. Departamento de cronobiología: www.um.es/cronobio E The National Science Foundation. Center for Biological Timing: www.cbt.virginia.edu/cbtdocs/index.html E Yanche (Fabricante de lámparas utilizadas en luminoterapia) www.yanche.com/principal.htm

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En portada / Cronobiología Algunas personas viven vidas desincronizadas. El 20% de los trabajadores de los países industrializados tienen horarios laborales que pueden considerarse por turnos, lo que supone un trastorno que afecta a su reloj biológico. También hay personas especialmente sensibles a los cambios, como el 15% de la población que sufre depresión cuando cambia la estación del año. El reloj biológico de todos ellos ha hecho sonar su alarma.

Vidas desincronizadas He visto la luz Da igual que llueva o que nieve, para Rosa María Marsili cada día sale el sol. A las ocho y media de la mañana, enciende su sol particular, una lámpara especial, con 10.000 luxes. Pasa una hora y media delante de ella, a 40 centímetros. No es ninguna extravagancia, sino que se lo recetó su psiquiatra, Antoni Bulbena, del Hospital del Mar, tras diagnosticarle síndrome depresivo estacional, una patología que afecta al 15% de la población. En buena medida, se debe a una desincronización estacional del organismo por falta de luz o cambios bruscos, que afectan sobre todo en primavera u otoño. Los síntomas son hipersomnia, fatiga y aumento de peso. “La luz inhibe la producción de melatonina, la hormona que nos hace dormir, y así alivia el estado letárgico”, explica Antoni Bulbena. Además propicia la producción de serotonina, la hormona de la felicidad. Rosa María utiliza el tratamiento desde hace dos años: “Delante de la lámpara aprovecho para estudiar inglés, ya voy por segundo”, explica. Ha notado importantes mejorías: “Antes no había quien me levantase a las ocho. Ahora, he conseguido regular el sueño”. La luminoterapia también se está empezando a aplicar en otras patologías, como la anorexia, en ancianos que sufren depresión y en personas con jet lag. En países con cambios muy marcados entre los periodos largos y cortos de luz, como Finlandia e Islandia, la prevalencia de este síndrome es muy elevada. En Estocolmo, donde las horas de luz apenas llegan de nueve de la mañana a dos y media de la tarde, funciona desde hace un año la Cafetería de la Luz, que ofrece a sus clientes sesiones de luminoterapia para sobrellevar mejor el invierno. Sin embargo, el que los nórdicos sufren más la depresión estacional podría ser un tópico. Según otro estudio de Ana Adán, en colaboración con investigadores de la Universidad de Bolonia, en los países mediterráneos, donde la luz es abundante y el ciclo noche-día es regular, los porcentajes de personas afectadas por esta patología empiezan a ser los mismos. “Podría tener relación con el hecho de que, a pesar de ser un país luminoso, trabajamos en entornos con poca luz, mal iluminados”, explica Ana Adán.

Rosa María Marsili, junto a la lámpara que le han recetado para combatir la depresión.

CARMEN SECANELLA

La difícil digestión de los turnos “Llego a casa a las nueve de la mañana, y me cuesta mucho dormir. Procuro levantarme a la hora de comer, pero ya no soy persona en todo el día. En lugar de la comida, que es lo que toca, me apetece un café con leche, es como si hubiese ido de after”. Lo explica Manuela Gabeiras. Hace 18 años que trabaja como enfermera en el turno de noche de la maternidad del hospital Gregorio Marañón. Trabaja una noche sí, otra no, y es una de las participantes en el estudio sobre mujeres enfermeras de turno de noche que está realizando en la Comunidad de Madrid, con financiación del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y que está llevando a cabo el Laboratorio de Sueño y Cronobiología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid. “Por la noche el cuerpo tiende a desconectarse”, explica Sara Olavarrieta, investigadora del proyecto, “el metabolismo baja el nivel para hacer funciones de mantenimiento y también para conservar energía. Además, el sueño tiene funciones psicológicas importantes, reparadoras. Cuando se trabaja por la noche, se está forzando al cuerpo a funcionar, cuando resulta que está pidiendo lo contrario”. En el estudio que están realizando, los resultados preliminares muestran que en el colectivo de enfermeras hay una importante incidencia de arritmias, problemas de atención, exceso de peso y otros trastornos metabólicos. En

el caso de Manuela, su sueño y su dieta están absolutamente trastocados. Explica que cuando debe cenar, le apetece merendar. A la hora de dormir, quiere cenar, y cuando se acuesta, no puede pegar ojo. Ése es su día a día, aderezado con las consecuencias que acarrea, como el mal humor, la falta de concentración y problemas gastrointestinales. “Los tengo todos”, explica, “gastritis, estreñimiento, hernia de hiato”. Coincide con los resultados de otros estudios epidemiológicos que revelan que entre los trabajadores por turnos, incluso aunque sean estables, se produce un aumento de la incidencia de trastornos gastrointestinales tales como diarrea, estreñimiento y ardores de estómago, proporción que puede ser de dos a tres veces superior respecto a los diurnos. Ocurre porque la digestión es una función programada por nuestro reloj biológico para ser realizada durante el día. Al igual que otros ritmos biológicos, por la noche el vaciamiento del estómago se hace mucho más lento, por lo que la llegada inesperada de alimento al estómago induce aumentos en la secreción normal de ácido y de enzimas en momentos en los que los mecanismos de protección gástricos se encuentran en sus mínimos diarios. Además de estos trastornos digestivos, los trabajadores por turnos también sufren de problemas metabólicos producidos por alteraciones de ritmos

Manuela Gabeiras, frente a la Maternidad del hospital Gregorio Marañón de Madrid. BERNARDO PÉREZ

circadianos. Entre éstos se ha observado un aumento de los lípidos sanguíneos y en los índices de glucosa. Por eso muchos trabajadores por turnos desarrollan diabetes. Sin embargo, no es la única dolencia. Según un estudio realizado en 2004 en Estados Unidos, el absentismo laboral por causas de salud entre este colectivo de trabajadores es muy elevado. Del mismo modo, los erro-

res humanos tienen una mayor prevalencia a altas horas de la noche. Una iniciativa novedosa es una spinoff situada en el parque científico de Madrid, Circadies, que ofrece asesoramiento a las empresas que tienen turnos para paliar al máximo los efectos de este ritmo en el reloj biológico de sus trabajadores, con dietas especiales, luminoterapia e incluso aromaterapia.

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Una mujer se somete a una sesión de luz artificial en un experimento para ajustar el reloj biológico tras sufrir ‘jet lag’.

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Lo peor de los viajes intercontinentales es el desajuste horario o jet lag, que le hace sentir a uno fatal durante días. Sin embargo, antes de renunciar a oportunidades laborales en el extranjero o a vuelos a lugares lejanos y exóticos, el viajero debería saber que hay modos de reducir, aunque no eliminar, la incomodidad causada por atravesar con rapidez muchos meridianos y confundir al reloj corporal.

Engañar al reloj biológico JANE E. BRODY (NYT) ualquiera que haya atravesado en avión varias zonas horarias ha experimentado sin duda un desajuste horario (jet lag), esa sensación, que dura varios días, de que las funciones del cuerpo no están sincronizadas con el nuevo entorno. Y tan pronto como uno se ajusta, al regresar a casa, vuelve a pasar por lo mismo. Este trastorno basta para incitar a algunos a quedarse en casa, sobre todo a las personas mayores, que quizá tengan tiempo y dinero para viajar a lugares remotos, pero ahora se preocupan más por el desajuste horario que cuando eran jóvenes. Acabo de pasar la experiencia dos veces, al volar de Nueva York a Australia y de vuelta a Nueva York tres semanas después. Y escribo esta columna a la mañana siguiente de llegar a California para el cumpleaños de un nieto. Aunque a las 20.00 tenía sueño, me acosté a la hora de California, las 23.00, pero me desperté a las 2.30, que son las 5.30 en Nueva York, mi hora habitual de levantarme. Me obligué a volver a dormir otra hora y media, pero mi reloj corporal desajustado me hacía señas de que me levantase y empezase el día. El sueño no es la única función afectada por el desajuste horario. El tracto digestivo también va a deshora. Uno tiene hambre cuando no debe y tal vez tenga problemas con la eliminación de residuos. Menos obvia es la desestabilización de los cambios diarios en la temperatura basal y en las secreciones hormonales, que en el nuevo entorno ya no van acordes con el día y la noche.

Consejos contra el ‘jet lag’

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P Al hacer la reserva, pida asiento de pasillo. P Lleve ropa cómoda, que no apriete. P Durante el viaje, beba mucha agua. P Evite el alcohol y la cafeína (deshidratan). P Levántese a menudo y camine. P Duerma cuando sea de noche en su lugar de destino. P Un somnífero de baja dosis y una pastilla de melatonina de 3 mg ayudan. Un viajero se tapa los ojos con la corbata para dormir en Barajas. R. GUTIÉRREZ

Con ‘jet lag’ el aparato digestivo también va a deshora

Podemos llegar a nuestro destino agotados, sintiéndonos mental y físicamente mal y equivocándonos en cosas que normalmente hacemos bien. Eso puede restar eficacia empresarial o hacer que un viajero se sienta culpable por malgastar sus vacaciones. Quizá haya probado usted las téc-

nicas anunciadas para contrarrestar esos sentimientos incómodos, como la dieta Argonne, que supone ayunos y festines enormemente incómodos y nutricionalmente cuestionables. O usar melatonina en momentos confusos, días antes y después del viaje, o la técnica de acupresura del Jet Lag Eliminator, que supone

masajear las orejas y presionar puntos cada dos horas durante el viaje. El rasgo más molesto del desajuste horario es la alteración del ciclo usual de sueño-vigilia. En la revista The Lancet del 31 de marzo, el profesor Jim Waterhouse y sus colaboradores de Liverpool, Inglaterra, escribían: “La facilidad para dormirse y mantenerse dormido no sólo depende del tiempo que se ha pasado despierto antes, sino también de la asociación con el ritmo circadiano de la temperatura basal. El sueño se inicia con mayor facilidad cuando la temperatura está cayendo con rapidez o está en su punto más bajo, y más difícil cuando la temperatura está subiendo con rapidez o está alta. Despertar es lo opuesto al inicio del sueño, porque ocurre cuando la temperatura basal está subiendo o está alta”. Por tanto, ese cambio de mi temperatura basal ajustado a Nueva York explicaba que estuviera completamente despierta a las cuatro de la mañana de California. Normalmente, en las personas sanas, la temperatura basal alcanza un punto mínimo entre las tres y las cinco de la mañana, cuando la mayoría estamos durmiendo, y empieza a subir gradualmente hacia las seis, alcanzando el punto máximo a mediodía, cuando la mayoría estamos completamente despiertos. Se produce otra bajada a primera hora de la tarde, la tradicional hora de la siesta, animando a quienes pueden a dormitar un poco y a otros a buscar algo de cafeína. Las alteraciones biológicas del desajuste horario empeoran por la fatiga inducida por un vuelo largo: las muchas horas pasadas en un ambiente abarrotado y deshidratante en el que el aire seca hasta los huesos y tiene poco oxígeno, la comida puede ser peor que horrible y la oportunidad de hacer ejercicio está cada vez más restringida, en parte por razones de seguridad. Yo pasaba parte de los viajes largos en avión recorriendo el pasillo. Ahora los asistentes de vuelo me dicen a menudo que tengo que ocupar mi asiento. Por supuesto, un viaje en coche también puede originar fatiga. Pero normalmente se corrige con una buena noche de sueño, que puede resultar muy difícil para quien padece desajuste horario. Al llegar a Australia, por ejemplo, el día es noche y la noche es día para un neoyorquino. Pero yo no quería pasarme las vacaciones en la cama. Melatonina y somníferos Consulté con Alfred Lewy, psiquiatra y experto en ajustes del reloj corporal en la Facultad de Ciencias de la Salud de Oregón. Basándose en mi calendario de viaje, me envió por correo electrónico una detallada receta para tomar, alternativamente, dosis muy bajas y más altas de melatonina y tomar y evitar la luz del sol dependiendo de la hora del día en el punto de origen y en el de destino. Era tan complicado que dejé el programa a los dos días. Recurrí a unas cuantas técnicas confirmadas por el tiempo. La melatonina y un somnífero me ayudaron a superar una incómoda noche en el avión. Aterricé en Sidney por la mañana, tomé un desayuno con un café solo y me di un paseo por la ciudad. Siguiendo el consejo de Lewy, llevé gafas de sol hasta media tarde, después tomé una hora o más de luz solar sin protección para ayudar a mi reloj interior a aprender a mantenerse despierto durante el día australiano. Y después de una cena temprana, me acosté un poco antes de lo normal, ayudada por una dosis de 3 mg de melatonina al acostarme y una dosis de 0,3 mg cada vez que me despertaba antes de las cinco de la mañana, como Lewy me había sugerido.

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Biomedicina Expedición científica al Himalaya

Un registro electrocardiográfico simplificado superpuesto a varios picos del Himalaya con el Everest en primer plano.

AGE FOTOSTOCK

El organismo humano se adapta con dificultad a las alturas. Pero el deporte de aventura y la progresiva población de zonas montañosas han convertido el mal de altura en un protagonista indeseado. Ahora, una expedición científica, el proyecto Caudwell Xtreme Everest, ha llevado al Himalaya a 200 científicos y alpinistas para estudiar cómo reacciona el organismo a la baja presión de oxígeno

Mal de altura en el ‘techo del mundo’ JUAN CUADROS l 11 de mayo de 1996, Rob Hall, el dueño de la empresa Adventure Consultants, una compañía de guías de montaña de fama internacional por haber conseguido en varios años situar con éxito a 39 clientes en la cumbre del Everest, conectaba por radio con el campo base para despedirse vía satélite de su mujer, una médico alpinista que se encontraba en Nueva Zelanda. Rob estaba solo y exhausto, en un resalte rocoso situado a unos 8.700 metros, algo por debajo de la antecima sur del Everest. Había pasado la noche allí tras desatarse el día anterior una tormenta que acabó con la vida de 8 de los 33 miembros de las diferentes expediciones que ese día habían atacado la cumbre. El frío y la permanencia prolongada en la zona de la muerte —es decir, a una altura superior a 7.000 metros, donde la presión de oxígeno disminuye hasta alcanzar casi la quinta parte del valor a nivel del mar— habían deteriorado su organismo hasta tal punto que estaba seguro de que moriría en cuestión de horas. El otro socio de la empresa, Gary Ball, había muerto tres años antes de un edema cerebral causado también por la altura. El auge de las expediciones comerciales al Himalaya, en las que cualquier montañero aficionado puede intentar subir al Everest pagando unos 65.000 dólares, ha multiplicado los incidentes graves en la alta montaña. Sin embargo, los problemas asociados a la falta de oxígeno o hipoxia no sólo afectan a una élite de himalayistas. Los efectos de la altura pueden aparecer a partir de los 2.500 metros en personas especialmente sensibles y son un problema de salud importante, ya que se calcula que más de 140 millones de

E

Para saber más P Botella de Maglia J. Mal

de altura. Prevención y tratamieno. Editorial Desnivel. Madrid 2002 P Ward MP, Milledge JS, West JB. High altitude medicine and physiology. Arnold. Londres 2000 P Expedición Caudwell Xtreme Everest: www.xtreme-everest.co.uk Dos investigadoras en el laboratorio de la expedición XTreme.

personas residen en zonas elevadas del planeta, especialmente en el altiplano andino y en la meseta del Tíbet. La nueva línea de tren GolmudLhasa, que une el norte de China con la capital del Tibet, y en la que han trabajado entre 30.000 y 50.000 operarios, supondrá sin duda la llegada masiva de habitantes y turistas a la región. Por otro lado, el creciente número de esquiadores, senderistas y montañeros que se mueven en altitudes que varían entre 3.000 y 8.000 metros en los macizos montañosos plantea nuevos retos a la fisiología del ser humano. Edema cerebral o pulmonar La disminución de la presión barométrica con la altura reduce la presión de oxígeno en la atmósfera y en el aire que inspiramos, por lo que al aumentar la altura disminuye la presión de oxígeno en la sangre. Esta falta de oxígeno o hipoxia daña las células de los tejidos y origina un conjun-

El mal puede aparecer por encima de los 2.500 metros de altura, donde viven 140 millones de personas

to de síntomas que se conoce como mal de altura, que en su forma leve consiste en dolor de cabeza, náuseas, vómitos y trastornos del sueño. Estos síntomas suelen desaparecer con reposo y analgésicos y, si no remiten, hay que perder altura y la mejoría es inmediata. En cambio, si la persona continúa subiendo, algo habitual cuando la ascensión es fácil y rápida como sucede en picos como el Aconcagua o el Monte Kilimanjaro, o cuando se llega en coche hasta casi 5.000 metros, como ocurre en volcanes andinos como el Chimborazo o el Cotopaxi, pueden aparecer cuadros muy graves. Estos cuadros pueden ser incluso mortales si no se tratan a tiempo, como el edema pulmonar o el edema cerebral de altura. En estos casos, el aumento de la permeabilidad de los capilares genera un acúmulo de líquido en los pulmones que da lugar a una insuficiencia respiratoria o una hinchazón del cerebro con síntomas como inestabi-

lidad de la marcha, incoordinación, somnolencia y coma. El edema cerebral y el edema pulmonar, junto con los accidentes y las avalanchas, son los problemas médicos más importantes de las expediciones a las grandes cordilleras. Así sucedió en 1994 en el K2, la segunda montaña más alta del mundo, donde Atxo Apellaniz, un montañero de una expedición del programa de televisión Al filo de lo imposible, murió por agotamiento con signos de edema cerebral tras pasar tres días solo en el campo IV, a 7.800 metros de altura. Se desconoce el mecanismo exacto por el que la hipoxia provoca estos cambios, aunque se han identificado algunos complejos de proteínas inducidos por la falta de oxígeno que podrían activar secuencias específicas de diversos genes. El tratamiento más sencillo de estos trastornos es bajar algunos cientos de metros. Sin embargo, el estado del paciente y las condiciones meteorológicas o de la nieve impiden con frecuencia un rescate. En estos casos es necesario administrar fármacos como la acetazolamida, dexametasona o nifedipina, o utilizar una cámara de compresión portátil, un gran saco cilíndrico estanco de poliamida donde se insufla aire hasta alcanzar una presión superior a la atmosférica para simular un descenso. El tratamiento en esta cámara durante dos o tres horas suele mejorar el estado del paciente, que puede iniciar así el descenso a cotas más seguras. Los beneficios de esta cámara han sido tan claros que se ha convertido en un elemento indispensable del equipamiento médico de cualquier expedición y pueden ser utilizadas también por personal no sanitario, como recomendó ya en 1996 la Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM).

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Miembros de la expedición científica Caudwell XTreme se dirigen al campo base.

PROYECTO XTREME-EVEREST

Un laboratorio en el Everest J. C. a hipoxia es un problema clínico de primer orden en personas con enfermedades pulmonares y cardiovasculares y en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con trastornos graves y deterioro funcional multiorgánico. Por esto, en numerosas expediciones de montaña se intenta observar y registrar los efectos de la hipoxia para mejorar el tratamiento de estos pacientes. Aunque se han hecho diversas expediciones para estudiar cómo reacciona el organismo a la altura, la información científica sobre la hipoxia obtenida hasta ahora es limitada y escasa por lo difícil que resulta conseguir financia-

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ción, equipamiento y recursos humanos para llevar a cabo estos estudios. Esta carencia llevó a Mike Grocott y Hugh Montgomery, un inmunólogo y un fisiólogo de la Universidad de Londres, a liderar la expedición científica más ambiciosa hasta la fecha para el estudio de la adaptación del organismo a grandes alturas: el 4 de marzo de 2007 se iniciaba el proyecto Caudwell Xtreme Everest, patrocinado por el empresario John Caudwell y el príncipe Felipe. Un colectivo heterogéneo de médicos, alpinistas y científicos, en total más de 200, colaboran en el proyecto. Esta expedición, todavía en marcha, aunque el equipo de cumbre ya coronó el Everest el pasado 23 de mayo, es coordinada por una institución

Averiguar por qué algunos organismos se adaptan a la falta de oxígeno puede ser muy útil para las UCI

privada británica conocida como CASE (por sus siglas en inglés: Centro para la medicina de altitud, espacial y de ambientes extremos), que se centra en el estudio de la fisiología humana en situaciones extremas. El objetivo principal del equipo es averiguar cómo se adaptan los organismos de los individuos a niveles cada vez más bajos de oxígeno. Si se encuentra el motivo por el que unas personas se adaptan mejor que otras, podrían buscarse tratamientos que ayuden a utilizar el oxígeno de forma más eficiente y, en definitiva, sería posible aumentar la supervivencia de algunos pacientes ingresados de las unidades de cuidados intensivos. En la expedición se han instalado varios laboratorios a diferentes altu-

Los misterios de la aclimatación a la altitud Para aclimatarse a la altitud, el organismo humano debe adaptarse mediante una ascensión lenta de días o semanas, según la altura que se pretenda alcanzar. En algunos casos, sobre todo en personas que han sufrido problemas previamente, pueden utilizarse fármacos preventivos como la acetazolamida para el mal de altura o la nifedipina para el edema pulmonar. Sin embargo, la mejor prevención es una subida progresiva que permita al organismo acostumbrarse a la hipoxia. Con todo, aunque se siga estrictamente un proceso de aclimatación gradual, unas personas se adaptan mejor que otras a la altura y no se sabe a ciencia cierta el motivo. Los montañeros con experiencia saben que el entrenamiento físico previo o el consumo de tabaco no son determinantes para la aparición de los síntomas. En cambio, aunque faltan estudios bien diseñados y con suficientes participantes, sí parece que las mujeres soportan bastante mejor la altura que los varones. Sebastián Álvaro, director del programa de TVE Al filo de lo imposible, que se ha enfrentado con frecuencia a una exposición prolongada a la hipoxia en las expediciones al Himalaya, las diferencias individuales de adaptación, probablemente genéticas, son evidentes. Esta variabilidad explicaría el hecho de que sólo unos cuantos elegidos como Juanito Oyarzábal y Alberto Iñurrategui hayan conseguido hazañas como escalar las 14 montañas de más de 8.000 metros de altura o que Reinhold Messner fuera el primero en subir al Everest sin oxígeno.

En 1981, la Expedición Americana de Investigación Médica al Everest obtuvo datos fisiológicos sobre la presión alveolar de oxígeno y las presiones barométicas en altitudes extremas, incluida la cumbre. Hasta la fecha, ha sido el proyecto más ambicioso de campo en el himalayismo, aunque en esa ocasión no fue posible obtener muestras de sangre arterial. Otros autores han utilizado cámaras de descompresión o hipobáricas especiales para alcanzar presiones de oxígeno en sangre arterial similares a las de la cumbre del Everest (29 mmHg) y observar a voluntarios humanos que permanecieron periodos prolongados en su interior (Operaciones Everest II en 1986 y Everest III en 1997). Expedición española En España, José Martínez Ferrer y Xabier Garaioa estudiaron la adaptación respiratoria y cardiocirculatoria a la altitud en una expedición pionera entre nosotros, la alavesa al Cho-Oyu (1985). Años después, Javier Botella, Luis Compte y Rosa Real, médicos y alpinistas expertos, realizaron mediciones de la saturación arterial de oxígeno en diversas cordilleras y determinaron los patrones de normalidad para los montañeros sanos no aclimatados y para los habitantes de las montañas. En 1999 consiguieron medir este parámetro en dos personas, una de ellas la propia doctora Real, en la cumbre del Gasherbrum II (8.035 m). En otro estudio, estos mismos científicos demostraron que el deterioro

ras y se han realizado determinaciones científicas en el Collado Sur (7.900 metros) y en la misma cumbre del Everest. Además, se llevan a cabo varios estudios paralelos complementarios de las mediciones fisiológicas básicas. Por ejemplo, se comprobará si el uso de escáneres portátiles sirve para evaluar si los pacientes con trombosis o apoplejía cerebral, un problema frecuente a gran altura por el aumento de la viscosidad sanguínea, pueden beneficiarse del tratamiento con agentes trombolíticos. Por otro lado, el profesor Monty Mythen estudiará el efecto de la hipoxia en varios niños de 6 a 13 años, entre ellos sus cuatro hijos, en el Smiths Medical Young Everest Study (SMYES). Estos niños subirán acompañados de médicos y fisiólogos hasta alcanzar las cotas de 3.870 en Tengboche y 5.300 (hasta aquí solo los niños más mayores) en el campo base del Everest. El estudio de la respuesta infantil a la hipoxia aportará información valiosa para el tratamiento de niños con dificultades de oxigenación, como los que sufren cardiopatías y enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística, o que sufren trastornos del sueño. Además, en la página web de la expedición se pide a los montañeros que han subido al Everest que envíen por correo un poco de su material genético (obtenido con una torunda de la mucosa bucal). Los científicos analizarán el DNA para intentar identificar los genes que regulan la adaptación a la altura. Sin embargo, es al norte de la cordillera himaláyica, en la cercana China, donde probablemente ha aumentado más el interés por el estudio de la fisiología humana en altitud. Quizá sea porque los niños chinos de origen Han que nacen en el Tíbet presentan retrasos del crecimiento y mayor mortalidad por trastornos como la cardiopatía subaguda asociada a la hipertensión pulmonar que provoca la hipoxia. La población autóctona tibetana, en cambio, tras miles de años de adaptación biológica, no presenta habitualmente estos problemas. China fue anfitriona del último Congreso Mundial de Medicina de Montaña y Fisiología de la Altitud, celebrado en el año 2004 en Xining y Lhasa. Juan Cuadros es medico diplomado en Medicina del Viajero y montañero. Ha participado en expediciones de montaña en los Andes y el Himalaya.

muscular originado por la permanencia a gran altura durante periodos prolongados afecta mucho menos a la musculatura respiratoria que a la de las extremidades, y que es muy inferior en la mujer: en sus expediciones al Cho-Oyu, al Shisha Pangma y al Gasherbrum II, observaron que las mujeres perdieron sólo el 0,5% de su peso, Katsusuke Yanaguisawa, de 71 años, frente al 9% de es desde hace unos días la persona de los varones. Esmayor edad que ha subido al Everest. tos hallazgos coinciden con los que estos mismos autores han obtenido en la reciente expedición femenina al Nanda Devi Este. Antoni Ricart, uno de los médicos montañeros más activos, ha obtenido también datos concluyentes que indican que la saturación de oxígeno es ligeramente mayor en las mujeres que en los varones.

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Biomedicina Gracias a las técnicas de ADN popularizadas en series como CSI, un grupo de investigadores ha encontrado que la piel humana alberga al menos 182 especies de bacterias, toda una muestra de zoológico microbiano. La cantidad de microorganismos que albergamos cambia con las estaciones y el sexo. Su equilibrio, creen los expertos, inclina la balanza hacia la salud o la enfermedad.

Un zoo en la piel LUIS MIGUEL ARIZA o resulta muy reconfortante saber que llevamos un parque zoológico a cuestas. Aunque lo extraordinario del hallazgo llevado a cabo por Martin Blaser y Zan Ghao, del Departamento de Microbiología de la Universidad de Nueva York, es que puede tratarse sólo del comienzo. De las 182 especies bacterianas descubiertas por estos investigadores en la piel humana, el 8% nunca se había descrito con anterioridad, lo que convierte al cuerpo humano en un terreno casi virgen para los cazadores de nuevas especies de microbios: una terra incognita. “Eso significa que una persona en sí misma es un completo universo de microorganismos variados, una especie de microcosmos”, asegura Blaser. Su trabajo fue publicado recientemente en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences. Algunas de las caras de estos habitantes resultaron familiares para el equipo de Blaser. Bacterias del género Propionibacteria, por ejemplo, encuentran muy confortable nuestra piel, y no causan generalmente enfermedades; algunos de sus representantes son los culpables de que el queso de gruyère tenga agujeros, si bien, cuando el equilibrio microbiano se altera, causan acné y conjuntivitis. Entre el muestrario hallado por Blaser figuran bacterias del género del estreptococo y el estafilococo, de caras muy variadas. El primero puede ser inofensivo o bien ocasionar infecciones de garganta —un lugar donde resulta muy común encontrarlo— e incluso, si invade los músculos, llegar a convertirse en la bacteria devoradora de carne, ocasionando una enfermedad mortal, denominada fascitis necrosante. El segundo habita normalmente en la piel de individuos sanos, pero algunos estafilococos pueden causar neumonías graves y meningitis, entre otras dolencias. Las corinebacterias, que figuran en la lista de Blaser, resultan normalmente inofensivas, pero también producen difteria. La piel funciona como un puerto, en el que algunos inquilinos son permanentes y no suelen hacer daño, mientras que otros son colonizadores ocasionales y están asociados con diversas enfermedades. Del equilibrio estable entre las distintas

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PERE LLUÍS LEÓN

poblaciones de bacterias —un fenómeno aún mal comprendido— parece depender la salud o la enfermedad. “Llevar a cuesta los microbios puede ser beneficioso, pero también suponer un coste”, explica este experto. “Uno de estos organismos, Helicobacter pilori, incrementa el riesgo de que se produzca una úlcera péptica y cáncer de estómago. Sin embargo, podría proteger contra el reflujo gastroesofágico (el paso del material del estómago o intestino al esófago) y proteger a los pulmones contra el asma”. El estudio de Blaser puso de ma-

Más de las tres cuartas partes de las bacterias de la piel son exclusivas de cada individuo

nifiesto nuevos puntos de vista. Su equipo tomó muestras de la piel del antebrazo, un lugar a donde no suele llegar el jabón, de seis individuos sanos (tres hombres y tres mujeres), con el objetivo de comparar las poblaciones encontradas en la misma zona del cuerpo. Y entre ocho y diez meses después, se extrajeron muestras de cuatro de esas mismas personas. ¿Compartimos las mismas bacterias? La respuesta es, sorprendentemente, que no compartimos bacterias en cuanto especie: sólo se hallaron cuatro especies comunes en los

sujetos examinados: la bacteria causante del acné (Propionibacterium acné), un tipo de corinebacteria, (Corinobacterium tuberculostearicum), Streptoccocus miti (que puede infectar las válvulas del corazón), al igual que una especie llamada Finegoldia AB109769. Teniendo en cuenta que un solo género de bacteria puede abarcar muchísimas especies, el hallazgo resulta sorprendente. Más de las tres cuartas partes del número total de especies bacterianas eran únicas según el individuo, como si cada uno tuviera su particular carnet de identidad microbiano. En otras palabras, del total de organismos examinados, más del 70% resultó ser exclusivo de la persona. Esta población, además, no es la misma y fluctúa con el tiempo. Ocho meses después, se vio que la carga bacteriana experimentaba variaciones en cada persona: si bien persistían algunas de las bacterias residentes (de los géneros Propionibacteria, Corynebacteria, Staphylococcus y Streptococcus), otras especies detectadas antes ya no estaban. Si consideramos que tenemos una huella dactilar microbiana en la piel, ésta cambia de aspecto con el tiempo. Blaser y su equipo sospecha que las condiciones ambientales, la humedad, la temperatura y otros factores externos explicarían en parte estos cambios. Curiosamente, además, se encontraron tres especies bacterianas sólo en hombres y no en mujeres. Aunque la cuestión que más importa es: ¿cómo pueden influir estos cambios en la flora bacteriana en la aparición de patologías? Un inquilino habitual de la piel, como el Staphylococcus aureus (que no figura en la lista de Blaser), puede desencadenar enfermedades graves, incluso mortales. ¿Cómo cambia esta huella dactilar en una piel de una persona enferma con respecto a una sana? La explicación debe ocultarse en los misteriosos mecanismos que mantienen en equilibrio esta flora bacteriana, lo que deja abierto un prometedor campo de investigación. “Los microbios que viven con nosotros no son casuales”, explica Blaser. “Tanto nosotros como ellos hemos evolucionado conjuntamente. Mi especulación es que ejercen un papel esencial en nuestro metabolismo, y por eso nos resultan tan útiles”.

Un forense CSI con chivato genético El particular safari bacteriano llevado a cabo por Blaser y su equipo en la piel humana utilizó técnicas moleculares de identificación genética para catalogar los ejemplares. En vez de tomar muestras de piel y cultivar las bacterias en platos de cristal, la estrategia consistió en analizar y amplificar las muestras de ADN con poderosos instrumentos de la biología molecular, como un chivato genético, un ADN presente sólo en el ribosoma de las bacterias llamado 16S, para catalogar lo que es bacteriano de lo que no lo es. Posteriormente, los genes fueron clonados y fotocopiados para compararlos con las bibliotecas genéticas existentes, los bancos de datos que albergan la información de los criminales, tan útiles para los miembros de CSI. Los habitantes fueron identificados por

Recogida de bacterias en el antebrazo con un bastoncillo.

sus genes. Este catálogo arrojó 182 especies, el 8% de las cuales no pudo clasificarse: desconocidas. “Esperábamos encontrar muchas especies, pero nos topamos con un número mayor y más variación de lo que imaginamos”, dice Blaser. Ciertamente, la piel arroja cifras llamativas. La de un hombre cubre una superficie de más de 18 metros cuadrados. A lo largode la vida, el cuerpo se desprende de unos 47 kilos de células de piel vieja que tiene que reponer. En un sólo centímetro cuadrado de piel se apelotonan casi tres millones de células. Pero el récord cuantitativo de bacterias inquilinas sigue estando en la garganta humana: entre 10 y 100 trillones, lo que supone una proporción de 10 microbios por cada célula humana.

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Biomedicina ca Rodrigo García-Alejo, jefe del servicio de Oncología Radioterápica del hospital Ruber Internacional. “Las indicaciones pueden ser muy variadas, pero han de ser establecidas de forma muy precisa. Nosotros hacemos un PET-TAC previo y somos muy selectivos”, afirma. Hasta ahora han tratado más de un centenar de pacientes. “Estamos muy satisfechos”, resume García-Alejo. “Es un procedimiento que tiene muy poca toxicidad y buenos resultados. Tenemos varios casos de nódulos pulmonares primarios o metastásicos que han desaparecido totalmente”. El sistema está siendo también probado, dentro de un ensayo dirigido desde la Universidad de Stanford, como tratamiento en el cáncer de próstata.

Rodrigo García-Alejo, junto al Cyberknife, momentos antes de iniciar el tratamiento a una paciente.

ULY MARTÍN

Hay veces que el tumor se esconde tras órganos vitales de tal modo que atacar el cáncer implica necesariamente dañar esos órganos. Otras veces es tan pequeño o tan irregular, que resulta inabordable, tanto desde la cirugía abierta como desde la radioterapia convencional. Para estas situaciones se ha desarrollado el Cyberknife, un sistema que permite tratar el tumor con altas dosis de radiación.

Radiobisturí para tumores esquivos M. P. O. legar hasta los tumores que comprometen órganos vitales o que son tan pequeños o escondidos que resultan inalcanzables puede ser cuestión de vida o muerte para el paciente. La radiocirugía dispone ahora de un instrumento, el Cyberknife, que permite llegar hasta el tumor más recóndito sin dañar los tejidos colindantes. Fue diseñado en la Universidad de Stanford (EE UU) en 1998 bajo la dirección del neurocirujano John Adler por un equipo que incluía informáticos y especialistas en robótica. La radiocirugía con Cyberknife

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aplica tratamientos de radiación no invasivos, de extraordinaria precisión, y no produce dolor. Este sistema, que es una evolución del acelerador lineal, genera múltiples haces de radiación de alta energía desde diversos nodos de una semiesfera que se concentran sobre el tumor. Cada uno de los rayos tiene una potencia que resulta inocua para el organismo, pero al converger en el punto deseado, aplican sobre el tumor o la lesión dosis elevadas de radiación sin dañar los tejidos adyacentes. De este modo se pueden tratar tumores muy pequeños, irregulares o de localización muy problemática que se consideran inoperables, así co-

El tratamiento quirúrgico de la ciática, originada por una hernia de disco u otras causas, no es mejor que el tratamiento médico

Cyberknife dispone de un sistema informático que permite seguir los desplazamientos del tumor

mo tumores en movimiento. En Estados Unidos hay en funcionamiento 55 aparatos de este tipo, en Japón y Extremo Oriente otros 12 y en Europa, 7. Uno de ellos está en servicio desde octubre pasado en el hospital Ruber Internacional de Madrid. “Hemos comprobado que el sistema Cyberknyfe está dando buenos resultados en el tratamiento de tumores primarios y metástasis hepáticas y pulmonares. Hemos tenido varios casos de metástasis hepáticas que han desaparecido tras el tratamiento. También se pueden tratar nódulos pulmonares que se consideran no operables, y tumores pélvicos o ginecológicos de difícil acceso”, expli-

Cirugía del disco intervertebral

Operar o no operar la ciática A. S. os problemas de la columna vertebral, especialmente la herniación o protusión del cojinete o disco intervertebral que existe entre las vértebras de la zona lumbar, son responsables de la aparición del molesto dolor que se conoce con el nombre de ciática. Este trastorno se debe a la irritación de este nervio en su trayecto de salida del espacio intervertebral y se localiza en la zona lumbar baja y la nalga e irradia hasta la punta del pie. El problema es relativamente frecuente, pues en los países desarrollados afecta a cin-

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La decisión debe ser tomada por los pacientes bien informados y sus médicos

Fuente: NEJM.

co personas de cada 1.000 adultos. Aunque en la mayoría de ocasiones la evolución de este dolor es hacia la curación, la persistencia del dolor puede obligar a la intervención quirúrgica para retirar el disco intervertebral y evitar así la compresión

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del nervio. En un nuevo estudio, publicado en el número del 31 de mayo de The New England Journal of Medicine (NEJM), se ha analizado el pronóstico y la evolución de una muestra amplia de pacientes con ciática y dolor persistente durante en-

Ciberknife y acelerador lineal La diferencia entre el Cyberknife y un acelerador lineal convencional es que éste trabaja en un solo plano, con ocho o nueve haces de entrada en el mejor de los casos, mientras que el primero opera en una semiesfera, en múltiples planos, de modo que los haces de radiación tienen también múltiples accesos. “En realidad, tiene hasta 12.000 posibilidades de entrada, pero sólo utilizamos de momento hasta 400”. Esto permite que el tratamiento tenga un grado de precisión nunca alcanzado hasta ahora. Una de las dificultades que presentan los tumores pequeños o escondidos es que los movimientos del cuerpo al respirar dificultan llegar con precisión al punto deseado, incluso cuando se aplican procedimientos de inmovilización que en ocasiones son también molestos. El Cyberknife se sustenta sobre un complejo sistema informático que permite ubicar en todo momento la posición del tumor. Este sistema de radioterapia guiada por la imagen permite seguir la forma y los desplazamientos del tumor con los movimientos de la respiración o los espasmos involuntarios. Un brazo robotizado dotado de múltiples articulaciones guía el acelerador en función de la información que recibe. El sistema comprueba constantemente cualquier movimiento que el paciente realice y responde en tiempo real a los cambios. Esto permite dar dosis más altas de una sola vez, o fraccionar las dosis según convenga cuando se trata de tumores de mayor tamaño. En muchos casos puede ser también una alternativa a la cirugía convencional en tumores operables, porque no requiere ni anestesia ni hospitalización.

tre 6 y 12 semanas, comparando el efecto de la intervención quirúrgica frente al tratamiento médico conservador. Tras un seguimiento de un año, los autores de este trabajo no apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos, operados o que recibieron tratamiento médico, si bien la recuperación fue más rápida en los pacientes intervenidos. Así pues, ¿quién necesita cirugía para el dolor de espalda?, se pregunta en la misma revista Richard A. Deyo, profesor de los departamentos de Medicina y Servicios de Salud, de la Universidad de Washington, en Seattle (EE UU). En su opinión, los pacientes con grandes déficit motores o traumatismos de la columna precisan claramente cirugía, mientras que los pacientes con hernias de disco, espondilolistesis degenerativa o estenosis espinal no la necesitan, aunque la cirugía puede aliviarles el dolor. “La decisión debe ser tomada, conjuntamente, por los pacientes bien informados y sus médicos”, concluye. Peul WC et al. Surgery versus Prolonged Conservative Treatment for Sciatica. N Engl J Med. 2007;356:2245-56.

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Biomedicina

REVISTA DE REVISTAS Por ALBERT SELVA

La migraña, una enfermedad generalizada de las arterias Vanmolkot FH, et al. Altered arterial function in migraine of recent onset. Neurology. 2007;68:1563-70.

La migraña es una cefalea vascular que afecta con frecuencia a la población general y que en ocasiones puede ser muy discapacitante. Las causas que la desencadenan y el mecanismo de producción no son bien conocidos, pero sabemos que en ocasiones se asocia a trastornos vasculares como el ictus. En este estudio, los autores analizan el diámetro y las características funcionales de las arterias en diferentes localizaciones mediante técnicas de ecografía y tonometría planar en 50 pacientes diagnosticados recientemente de migraña y las comparan con un grupo control de sujetos sin migraña de similar edad y mismo sexo. Tanto las arterias de las extremidades superiores (braquiales) e inferiores (femorales) como la arteria aorta, principal tronco arterial del organismo, mostraron una disminución significativa en su diámetro y elasticidad al compararlas con los individuos que actuaron como grupo control, es decir, sin migraña. Estos hallazgos en pacientes de reciente diagnóstico sugieren una disfunción endotelial como mecanismo subyacente y no pueden atribuirse a la administración de fármacos utilizados en el tratamiento de esta cefalea. La existencia de una reactividad generalizada de los vasos sanguíneos arteriales parece ser la responsable de las manifestaciones clínicas.

Eficacia de la vacuna contra el papilomavirus Joura EA, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11,16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet. 2007 May 19;369(9574):1693-702.

El tracto genital femenino se infecta en ocasiones por el papilomavirus humano, que puede actuar como carcinógeno, es decir, favorece la transformación maligna de

Cáncer: primeros síntomas de alarma Jones R, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Reserach Database. BMJ, May 2007;334:1040

na de las claves para poder diagnosticar el cáncer y tener oportunidad de curarlo es la identificación precoz a partir de los llamados síntomas de alarma. La presencia de sangre en las heces, en la orina o con la tos son algunos de los síntomas de alarma más conocidos y frecuentes, y su aparición obliga a la práctica de determinadas exploraciones para confirmar o no el diagnóstico. En este estudio, los autores siguen durante seis años a un grupo de más de 700.000 pacientes sin cán-

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las células de la zona. El cáncer del cuello uterino es el que se asocia con más frecuencia a la presencia de este virus, pero también el cáncer de vulva y vagina (en conjunto, el 6% de las neoplasias ginecológicas) se ha relacionado con el papilomavirus. La vacuna frente a este virus ha demostrado su eficacia en la prevención del cáncer de cuello uterino. En este estudio se analizan los resultados de tres grandes ensayos clínicos respecto a la utilidad de la vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano en la prevención de lesiones precancerosas y de cáncer vulvar y vaginal. Los resultados obtenidos en este estudio, con más de 18.000 mujeres, demuestran una protección del 100% frente a la aparición de lesiones premalignas en aquellas que nunca habían tenido contacto previo con el virus. Estos resultados son de gran relevancia, ya que las previsiones de lesiones premalignas o de neoplasia intraepitelial vulvar y de cáncer vaginal es de que se incremente su incidencia, tal como ha ocurrido en los últimos años. Se está estudiando la implementación sistemática de esta vacuna para que forme parte del calendario vacunal.

cer conocido atendidos por su médico de familia. El seguimiento de los pacientes que presentaron algunos de los síntomas de alarma como disfagia (dificultad al tragar), emisión de sangre por el recto o al toser y presencia de sangre en la orina permitió determinar el riesgo a los tres años de presentar cáncer del tubo digestivo, de pulmón o del sistema urinario. El valor predictivo positivo, es decir, la probabilidad de padecer cáncer fue del 7,4% en los varones y del 3-4% en las mujeres en los pacientes con presencia de sangre en la orina y en los que referían emisión de sangre con la tos, del 5,7% y 4,9% en los que presentaban disfagia y del 2,4% y 2% en aquellos que presentaban rectorragias. Los resultados obtenidos por estos investigado-

El mastocito, una célula estresada en el ‘colon irritable’ Ramos L, et al. Eje estrés-mastocito y regulación de la inflamación en la mucosa intestinal: desde la salud intestinal hasta el intestino irritable. Med Clin (Barc). 2007;129:61-9.

El término síndrome del intestino irritable, o colon irritable, hace referencia a la presencia de molestias abdominales y dolor cólico que se alivia con la defecación y se acompaña de un cambio en el número y consistencia de las deposiciones. Los pacientes alternan episodios de diarrea y estreñimiento sin haberse encontrado hasta el momento una alteración orgánica que justifique estas manifestaciones clínicas. Este trastorno puede afectar al 20% de los adultos y es frecuente motivo de consulta al especialista del aparato digestivo. Los autores de este artículo revisan los mecanismos implicados en la aparición del síndrome, argumentando por qué el mastocito, una célula clave en el desarrollo de la respuesta alérgica e inflamatoria de nuestro organismo, podría desem-

Aterosclerosis y demencia Van Oijen, et al. Atherosclerosis and Risk Dementia. Ann Neurol. 2007;61:403-10

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ebido al envejecimiento de la población cada vez es mayor el número de personas que presenta trastornos cognitivos y de la memoria. Cuando estas alteraciones son suficientemente importantes como para impedir una vida autónoma hablamos de demencia. La aterosclerosis es una de las formas más

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manifiestas de envejecimiento vascular, que puede acelerarse debido a la acción de determinados factores de riesgo como por ejemplo el tabaquismo y la hipertensión arterial. Este estudio está basado en el seguimiento durante nueve años de un grupo amplio de personas mayores. Los autores analizaron la correlación que existía entre la presencia de aterosclerosis determinada de forma indirecta a partir del estudio del grosor de las arterias mediante técnicas de ecografía y del índice tobillo-brazo y la

res confirman que la aparición de estos síntomas de alarma se asocia con un aumento de la probabilidad de desarrollar un cáncer, especialmente durante el año siguiente de su aparición y en los mayores de 65 años. Se confirma pues que la identificación de los síntomas de alarma parece ser de utilidad para el diagnóstico precoz del cáncer y deben de tomarse en serio tanto por el médico como por el paciente.

aparición de demencia. En el estudio, se observó una clara asociación entre ambos procesos, que se atenuaba a largo pla-

peñar un papel determinante en algunas de las manifestaciones propias del colon irritable, tales como el aumento de la motilidad del intestino y su hipersensibilidad. El estrés psicológico crónico y algunas infecciones intestinales actuarían como desencadenantes, alterando el delicado equilibrio entre el sistema nervioso central y el sistema de vigilancia intestinal representado, entre otras células por los mastocitos. Los conocimientos aportados por estos autores con relación a la importancia del mastocito en el síndrome del intestino irritable pueden abrir una nueva puerta en el diseño de nuevos tratamientos para el control de las manifestaciones propias de este trastorno.

La artrosis y los cambios de tiempo McAlindon T, et al. Changes in Barometric Pressure and Ambient Temperature Influence Osteoartritis Pain. Am J Med. 2007;120:429-34.

Parece comprobado que la depresión es un proceso que se asocia de manera independiente a un au-

zo, debido a que la relación entre aterosclerosis y mortalidad enmascaraba la asociación con la demencia. Es decir, algunos de los sujetos que presentaban aterosclerosis y eran seguidos durante más tiempo morían antes de desarrollar la demencia. Estos hallazgos, además, eran evidentes tanto en los casos de demencia vascular como en aquellos con demencia de tipo Alzheimer. La corrección de todos aquellos factores de riesgo vascular que favorecen la aparición de aterosclerosis, como la hipertensión, los valores elevados de colesterol y el tabaco, no sólo disminuirán las complicaciones cardiovasculares, sino también probablemente la demencia de cualquier tipo.

mento de mortalidad en los ancianos. Es posible que la intervención terapéutica por parte del médico de cabecera contribuya a disminuir la mortalidad atribuida a la depresión en este grupo de edad. Los autores de esta investigación estudian si la puesta en marcha de un programa de intervención sobre la depresión contribuye a modificar el riesgo de muerte. En el estudio se analizan 1.226 pacientes reclutados de 20 centros de atención primaria con una edad superior a 65 años, de los cuales 396 se diagnosticaron de depresión mayor y 203 pacientes de sintomatología depresiva menor. Tras un seguimiento de más de cuatro años, fallecieron 233 pacientes. Al analizar los resultados, los investigadores observaron que aquellos pacientes con depresión mayor que recibieron una atención especializada siguiendo un esquema diagnóstico y terapéutico predefinido tenían un menor riesgo de fallecer que aquellos que recibían una atención convencional. Esta disminución de la mortalidad se produjo a expensas de los casos de cáncer. El mecanismo de esta asociación es incierto y necesitará de nuevos estudios para confirmar estos hallazgos. De momento, sin embargo, los resultados obtenidos aportan un argumento más para identificar y tratar la depresión en los ancianos en el ámbito de la atención primaria.

Depresión y mortalidad en ancianos Gallo JJ, et al. The Effect of a Primary Care Practice-Based Depression Intervention on Mortality in Older Adults. Ann Intern Med. 2007;146:689-98.

A menudo los pacientes que padecen artrosis, enfermedad degenerativa de las articulaciones asociada a la edad, refieren que sus molestias empeoran en función de las variaciones climáticas, si bien los estudios realizados hasta el momento no han sido concluyentes. En este estudio longitudinal llevado a cabo a lo largo de tres meses, los autores analizan la relación entre el dolor que experimentan los pacientes con osteoartritis de rodilla y las variaciones diarias de las condiciones climáticas recogidas en la estación metereológica de su lugar de residencia. La temperatura, el grado de humedad, la presencia o no de lluvia y los cambios de presión atmosférica fueron las variables analizadas. En el estudio se incluyeron 200 participantes con artrosis de rodilla de zonas geográficas dispersas a lo largo del territorio americano, con una edad media de 60 años y predominio del sexo femenino. La intensidad del dolor se evaluó a partir de la puntuación obtenida en una escala internacionalmente aceptada de cuantificación del dolor. El aumento de la presión atmosférica y el frío fueron las dos variables que se asociaron significativamente con un aumento del dolor en la articulación de la rodilla en los sujetos estudiados. Los cambios de la presión intraarticular que acompañan al cambio de la presión atmosférica y el aumento de la viscosidad del liquido articular que se produce con el frío contribuyen a dar consistencia biológica a los hallazgos de este estudio.

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Biomedicina

A DÍA DE HOY Por XAVIER BONFILL

El progresivo envejecimiento de la población española anuncia que la patología cardiovascular seguirá siendo uno de los mayores problemas sanitarios de nuestro país. Aparte de la necesidad de reducir los factores de riesgo involucrados, algunos medicamentos como la aspirina ejercen y pueden tener un importante papel en el control de estas enfermedades. ¿Hasta qué punto?

Aspirina para prevenir el infarto as enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España y originan la tercera parte del total de defunciones. Dada la magnitud del problema de salud, es lógico que su prevención sea una prioridad de cualquier política sanitaria. Ello supone evitar o reducir al máximo la exposición a los factores de riesgo, como son el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. El reto no es pequeño, pues cerca del 30% de la población adulta española todavía fuma, una tercera parte tiene una presión arterial igual o superior a 140-90 mmHg, más del 20% presenta una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dl y alrededor del 10 % padece diabetes. Aunque eliminar o reducir los factores de riesgo puede salvar muchas vidas a largo plazo, es evidente que las personas que ya han sido diagnosticadas de una enfermedad cardiovascular se enfrentan a otras prioridades. Fundamentalmente, la de reducir las probabilidades de una recaída, quizá esta vez con consecuencias más graves, y la de reincorporarse a una vida lo más normalizada posible. Para ello, deben controlar sus factores de riesgo: eliminación completa del tabaquismo, dieta sana, ejercicio físico regular y adherencia a la medicación correspondiente en caso de presentar hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. Además, afortunadamente, también cuentan con la aspirina. Ningún medicamento es utilizado por tanta gente en todo el mundo como la aspirina (ácido acetilsalicílico), generalmente como antitérmico, analgésico o antiinflamatorio. Hace ya bastante tiempo se demostró su potencialidad para reducir el riesgo cardiovascular gracias a su efecto antiagregante. El análisis conjunto (metanálisis) de los correspondientes ensayos clínicos demuestran que la aspirina reduce claramente tanto la mortalidad como la morbilidad entre las personas que han padecido cualquier manifestación clínica de la enfermedad aterosclerótica (prevención secundaria): infarto de miocardio, angina, accidente vascular cerebral, incluidos los de tipo transitorio, o quienes han sido sometidos a una intervención coronaria, carotídea o vascular periférica. Igualmente, entre quienes aun sin haber sufrido ningún episodio previo, tienen un elevado riesgo cardiovascular.

L

La enfermedad cardiovascular P Las enfermedades

cardiovasculares causaron en España, en 2005, 126.907 muertes. La enfermedad isquémica ocasiona el 29% de todos los fallecimientos. P El tratamiento con aspirina reduce entre 22 y 38 episodios graves por cada 1.000 pacientes tratados durante dos años. P En España utiliza aspirina el 90% de los pacientes en los que está indicada la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un paciente en la unidad de cuidados intensivos del hospital Gregorio Marañón de Madrid.

La aspirina es un medicamento generalmente bien tolerado y seguro, aunque su ingesta continuada entraña riesgos, algunos potencialmente graves, como el sangrado gastrointestinal y el derrame cerebral. Por ello, es muy importante maximizar el impacto de sus beneficios en contraposición con el de sus efectos adversos utilizando la mínima dosis necesaria. Una constante observada entre los ensayos clínicos realizados ha sido la falta de correlación entre una mayor dosis de aspirina y una eficacia superior. En cambio, a partir de una determinada dosis el riesgo de padecer algún tipo de hemorragia es mucho más elevado. Los datos de una reciente revisión sistemática publicada en JAMA indican que este dintel óptimo se situaría alrededor de los 75 mg diarios y se considera por ahora que una dosis diaria superior no supone beneficios adicionales y en cambio entraña un mayor riesgo. No obstante, también es cierto

La posible utilización de la aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares debe ser individualizada

GORKA LEJARCEGI

que en el futuro algunos estudios quizá demuestren (o no) que una dosis incluso menor (por ejemplo, 30 mg) podría ser igualmente efectiva en la mayoría de pacientes.Asimismo, se investiga para que en el futuro se pueda determinar la dosis óptima de aspirina de cada persona a partir del análisis en el laboratorio de la sensibilidad individual a este medicamento. En cuanto al uso de aspirina en la prevención primaria, es decir, entre quienes no han sufrido ningún episodio cardiovascular previo, quedan bastantes incertidumbres por dilucidar. Los datos de otro metaanálisis reciente apuntan al posible efecto beneficioso de este fármaco para reducir la incidencia primaria de las enfermedades cardiovasculares, con un curioso y contradictorio efecto cruzado en función del sexo: disminuirían los infartos entre los hombres, pero no los accidentes vasculares cerebrales, mientras que en las mujeres ocurriría todo lo contrario;

en cambio, la mortalidad no experimentaría en ningún caso modificaciones sustanciales. Debido a estas incertidumbres, es prematuro todavía recomendar la aspirina de manera sistemática y a gran escala para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, pues el riesgo de las posibles complicaciones podría ser superior al de padecerlas. De momento, la posible utilización de la aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares debe individualizarse en función del riesgo de cada persona (el cual se calcula a partir del número y la gravedad de los factores de riesgo mencionados) y en la medida que se asegure que médico y paciente han evaluado conjuntamente los potenciales beneficios y riesgos. Xavier Bonfill es director del Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública y del Centro Cochrane Iberoamericano, en el hospital de Sant Pau de Barcelona.

¿También para la prevención del cáncer de colon? ALBERT SELVA El cáncer de colon es la segunda neoplasia más frecuente en los países desarrollados, y el riesgo de que un individuo lo presente a lo largo de su vida es del 5%. Suele evolucionar a partir de una primera lesión adenomatosa o pólipo inicialmente benigno. Estos tumores presentan con abundancia una sustancia, la ciclooxigenasa 2, que es vital para el desarrollo del tumor. La aspirina actúa inhibiendo este tipo de sustancias, las ciclooxigenasas, y algunos estudios han demostrado que su adminis-

tración continuada reduce el riesgo de aparición de nuevas lesiones o adenomas en el colon tras la extirpación de una primera lesión. Sin embargo, el papel de la aspirina en la prevención primaria del cáncer de colon; es decir, antes de la existencia de ninguna lesión, no está bien establecido y los resultados son contradictorios. Los autores de este estudio analizan los resultados obtenidos en dos estudios aleatorizados y numerosos estudios observacionales y de seguimiento de pacientes que recibieron tratamiento con aspirina en prevención cardiovascular. Los resultados del análisis de-

muestran que tomar 300 mg diarios de aspirina durante más de cinco años es eficaz en la prevención del cáncer de colon, teniendo en cuenta que el efecto protector de la aspirina sólo puede observarse a partir de los 10 años de seguimiento tras su administración. De momento, sin embargo, estos hallazgos no parecen ser suficientes para recomendar el uso de aspirina en la prevención del cáncer de colon a la población general. Flossman E. et al. Effect of aspirin on long-term risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomised and observational studies. The Lancet 2007;369:1603-13.

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Estar bien Algunas previsiones indican que este verano puede ser más caluroso que el de 2003. La ola de calor de ese año originó un aumento de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad en los meses de verano. Llegue o no una ola de calor, lo seguro es que buena parte de la población tendrá que afrontar en algún momento temperaturas extremas. ¿Qué hacer? Estas son algunas medidas que tomar.

Preparados para afrontar el calor res en épocas de mucho calor. “La recomendación es anticiparse a la sensación de sed. En sus inicios la deshidratación tiene pocos síntomas y puede pasar inadvertida, sobre todo en personas mayores, que tienen reducida su capacidad para sentir la sed”, recuerda Carmen Gómez Candela, jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Por último, conviene no tomar los líquidos muy helados, pues el frío enmascara la sed.

HUGO CERDÀ i está pensando en guardar su calendario particular de salud una vez pasado el martirio de las alergias primaverales, quizá sea mejor esperar. El cambio climático parece traer consigo una nueva cita anual que va a requerir una cierta preparación para superarla sin complicaciones: el calor extremo. Llegue o no la temida ola de calor, la oficialidad de la convocatoria está ya consolidada. Hace años que las autoridades sanitarias españolas y de otros países europeos lanzan campañas de concienciación en verano para advertir de los peligros de un incremento de las temperaturas, del mismo modo que año tras año instan a vacunarse contra la gripe o prepararse ante las alergias en primavera. Un total de 35.000 muertes debidas a golpes de calor y a complicaciones en otras enfermedades contabilizó la Organización Mundial de la Salud a raíz de la ola de altas temperaturas que afectó a Europa occidental en 2003. Ese mismo año, el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña registró un incremento respecto a 2002 del 7,5% en el número de ingresos hospitalarios no programados entre julio y agosto. Eludir consecuencias tan nefastas es sencillo si se tienen en cuenta determinadas medidas. Buscar los lugares más frescos de la casa o acudir a recintos climatizados, vestir con ropa clara, amplia y ligera, y evitar realizar esfuerzos físicos intensos en las horas de más calor son algunas de ellas. Otras medidas importantes tienen que ver con la alimentación. Saber seleccionar los alimentos adecuados es fundamental para ayudar al organismo a mantener los 37 grados centígrados de temperatura ideal de funcionamiento. “Desde el punto de vista dietético, lo fundamental en periodos de temperaturas extremas es garantizar una ingesta suficiente de líquidos que permita restablecer la pérdida de agua y prevenir la deshidratación”, explica Pere Leyes, de la Unidad de Nutrición y Dietética del Hospital Clínico de Barcelona.

S

E Comidas ligeras. Evite las comidas copiosas y de digestión pesada. Aparte de la sudoración, el cuerpo disipa el exceso de calor interno redistribuyendo el flujo sanguíneo y enviándolo hacia los vasos cercanos a la piel. La propia digestión aumenta la producción de calor y la demanda de flujo sanguíneo hacia el aparato digestivo. Por esta razón, el cuerpo agradecerá comidas más ligeras. E Vigilar las sales y los minerales. Con el sudor no sólo perdemos agua, sino también sales y minerales esenciales para los procesos metabólicos. La alimentación durante las olas de calor deberá dar prioridad a la comida que permite recuperarlos. Las frutas y verduras son una fuente excelente.

Una mujer se refresca en una piscina en un momeno de máxima insolación: 30 grados.

El cuerpo humano es muy exigente con la temperatura. Tiene un umbral térmico muy estrecho. Superado ese umbral, los 37 grados centígrados, comienza a funcionar mal. Por ello, a lo largo de la evolución se ha provisto de diversos mecanismos para regular su temperatura. Uno de los más importantes es la evaporación. El sudor ayuda a disipar el calor, pero consume agua, y el agua es un elemento que no puede faltar en el organismo porque se emplea en multitud de reacciones metabólicas.

En el inicio, la deshidratación tiene pocos síntomas y puede pasar inadvertida

La adecuada ingesta de alimentos y bebidas es la única forma de reparar las pérdidas. Estas son algunas recomendaciones generales: E Lo primero, beber. La forma más directa de recuperar líquidos y evitar la deshidratación es beber, principalmente agua, pero también otras bebidas como infusiones, zumos y refrescos. La cantidad dependerá de las necesidades individuales de cada uno, pero se recomiendan unos tres litros para los hombres y dos para las muje-

Alimentos recomendables

Mejor con moderación

E Frutas y verduras. Son los alimentos ideales para las épocas de temperaturas altas porque, además de ser saludables, tienen un elevadísimo contenido en agua, hasta el 95%, explica Carmen Gómez Candela, presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada. Las frutas de verano, como el melón y la sandía, son ideales y resultan muy refrescantes. Las verduras se pueden tomar en forma de ensaladas verdes o con pasta, purés de verdura frescos o vichyssoise. Pero el campeón, según los nutricionistas, es el gazpacho. “Cumple todos los requisitos. Es saludable, tiene mucha agua y apetece”, dice Gómez Candela.

E Alcohol. Aunque una cerveza fría es una tentación cuando el calor aprieta, el alcohol es poco recomendable para combatir los efectos de las altas temperaturas, ya que altera la capacidad de respuesta al calor y favorece la deshidratación.

E Líquidos. Además de agua y zumos, la leche, la horchata o las bebidas

isotónicas pueden ser opciones muy adecuadas para refrescarse y calmar la sed. E Helados. Los helados son el alimento veraniego por excelencia; pero los nutricionistas señalan que no debe verse este producto como una golosina, sino como un alimento con importantes valores nutricionales, siempre que se consuma con moderación.

EFE

E Cafeína. Las infusiones con cafeína (café, té) pueden ser una buena fuente de hidratación si se toman muy diluidas, pero no concentradas ni en mucha cantidad, ya que la cafeína aumenta la eliminación de líquidos. E Bebidas azucaradas. Son alimentos superfluos de aporte calórico a base de azúcares simples que no aportan ningún otro nutriente. “En una situación de demanda de líquidos, no conviene aumen-

E Cocinar en frío. Cuando llega el verano, es recomendable sustituir los platos que se sirven calientes (cocido, puchero, etc.) por otros fríos (ensaladas, gazpachos) que, al resultar más apetecibles, permiten la adecuada ingesta de alimentos. E Población de riesgo. Las personas mayores, los niños y los deportistas son especialmente sensibles a los efectos de una ola de calor. Quienes vayan a realizar algún deporte deben asegurarse de hidratarse suficientemente varias horas antes de realizar algún ejercicio físico. Los ancianos tienen alterada la sensación de sed y, por tanto, hay que hacerles beber aunque no sientan la necesidad de hacerlo. En cuanto a los niños, hay que tener en cuenta que son más vulnerables a la deshidratación.

tar estos aportes nutricionalmente cuestionables. De hecho, las bebidas azucaradas no deberían usarse para la hidratación en ninguna época del año”, recuerda Pere Leyes. E Grasas. Los alimentos grasos deben consumirse con moderación: tienen una elevada carga calórica y pueden provocar digestiones pesadas.

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Estar bien El organismo tiene sus mecanismos para defenderse del calor. El sudor es el más evidente. El cuerpo utiliza el flujo sanguíneo para llevar agua a las partes que están en contacto con el ambiente. Pero si el ambiente alcanza temperaturas extremas o se realiza un esfuerzo físico en momentos de gran insolación, esos mecanismos de defensa pueden colapsarse: se produce el temido golpe de calor, que en algunos casos puede ser mortal.

Cuando usted se lanza a correr o juega un inofensivo partido de tenis su cuerpo comienza a producir calor. Hasta las tres cuartas partes de la energía química generada durante los procesos de contracción muscular se transforman en calor. En condiciones normales, el organismo no tiene ningún problema para mantener esos incrementos térmicos a raya intercambiando calorías con el ambiente. Pero en un periodo de aumento generalizado de las temperaturas cualquier actividad física se puede convertir en deporte de riesgo. Por eso, los deportistas son personas especialmente vulnerables a los efectos que puede tener sobre el organismo una ola de calor. Existen medidas fáciles de seguir que pueden ayudar a prevenir el golpe de calor. En primer lugar, hay que evitar hacer ejercicio en las horas más calurosas. Lo ideal será practicar el deporte favorito a primeras horas de la mañana o a últimas de la tarde. Además, este horario coincide con el de menor radiación solar y, por tanto, ayuda a prevenir daños irreparables en la piel que puedan conducir a la aparición de tumores. En caso de que no sea posible respetar esas horas, hay que recordar que a partir de los 35 grados debe moderarse la intensidad de la actividad.

El organismo se defiende H. C. l cuerpo necesita mantener una temperatura constante cercana a los 37 grados. Si aumenta, el organismo posee mecanismos para enfriarse. Todos ellos se ponen en marcha cuando se realiza cualquier esfuerzo físico o cuando el calor aprieta. Estos son los mecanismos que el organismo tiene para afrontar el calor.

E

E Evaporación. El más evidente es el sudor. El enfriamiento del cuerpo se consigue mediante la evaporación de agua a través del sudor; por eso es importante beber para compensar esta pérdida de agua y minerales. Pero la evaporación no sólo es a nivel de la piel, sino que también actúa a través de la respiración. El aire inspirado, más frío que el cuerpo, toma calor del organismo y se transforma en vapor de agua en los pulmones. Este mecanismo lo tiene más difícil cuando la temperatura exterior es superior a la del cuerpo. Se calcula que aproximadamente el 20% del calor corporal se evacua por evaporación. E Refrigeración por la sangre. Al mismo tiempo que el cuerpo empieza a sudar, se pone en marcha otra estrategia menos evidente pero que tiene una importancia capital por el efecto que tiene sobre el funcionamiento general del organismo. Se trata de la redistribución del flujo sanguíneo. La única forma de que el cuerpo pierda el calor que le sobra es intercambiarlo con el ambiente, que está comparativamente más frío. Para ello, el organismo debe transportar esos grados de más hacia el exterior, a fin de entrar en contacto con el aire. ¿Cómo se consigue esto? El cuerpo traslada parte de la sangre calentada a los vasos más cercanos a la piel para intentar enfriarla. Los vasos cutáneos se dilatan para favorecer la pérdida de calor. Por este motivo, los expertos recuerdan que las comidas copiosas dificultan esta estrategia ya que aumentan las necesidades de flujo sanguíneo del aparato digestivo. Se calcula que hasta el 15% de las transferencias de calor se hacen por convección con el aire. E Ruptura del termostato. Todos estos mecanismos funcionan bien a temperaturas no excesivamente altas, pero durante una ola de calor, el aire ambiental está tan caliente que resulta difícil que el cuerpo pueda transferirle el calor que le sobra. Entonces llega el temido golpe de calor. A ciertas temperaturas, la derivación del flujo sanguíneo hacia la piel es tan elevada que compromete el riego para otros órganos, como el cerebro. Al organismo le sobreviene una disyuntiva terrible: seguir enviando sangre a la periferia para refrigerar el cuerpo o atender las demandas aumentadas de los órganos vitales. Llega un momento en que la urgencia por mantenerlos funcionando adecuadamente hace que se detengan los mecanismos de enfriamiento. El cuerpo deja de sudar. Este es un momento muy peligroso. Hay que estar alerta cuando hay ries-

Una joven hace ejercicio físico en un caluroso día de verano.

AGE FOTOSTOCK

Un corredor de una maratón en Madrid recibe asistencia tras sufrir un golpe de calor.

go de golpe de calor porque dejar de sudar es un síntoma de que se inicia el periodo de extrema gravedad. El golpe de calor se caracteriza por una elevación de la temperatura corporal central por encima de 40 grados, asociado a una alteración de la consciencia (convulsiones, delirio o coma). La hipertermia del organis-

Los riesgos de los deportistas

M. ESCALERA

mo ocurre cuando la subida progresiva de la temperatura corporal en un ambiente caluroso sobrepasa los mecanismos de dispersión del calor. A pesar de un tratamiento rápido que permita el enfriamiento, el 25% de los pacientes evolucionarán hacia un fallo multiorgánico, de ahí la necesidad de prevenirlo.

Creencias erróneas Por otro lado, es necesario tomar medidas que favorezcan la pérdida de calor. Lo primero es vestir con ropas ligeras, ventiladas y de colores claros. No es infrecuente ver a corredores que se cubren con una chaqueta de tela o incluso de plástico para favorecer la pérdida de líquidos, creyendo erróneamente que de ese modo pierden grasa. Lo que ocurre en ese caso es que el cuerpo se deshidrata con facilidad y pierde la capacidad para eliminar calor a través del sudor. El sudor que disipa calor es aquel que entra en contacto con el aire. Del mismo modo, el cuerpo pierde calor enviando el flujo sanguíneo a la piel, con lo que será importante no cubrirla con ropa innecesaria. La mayor parte del calor corporal se disipa a través de la evaporación del sudor, por eso la hidratación es fundamental. En esfuerzos de máxima intensidad se pueden generar hasta dos litros de sudor por hora. Será importante reponer estos líquidos bebiendo regularmente para evitar que los procesos metabólicos se vean afectados y para que el cuerpo pueda seguir perdiendo calor a través del sudor. De hecho, convendría hidratarse bien al menos durante la hora previa a la ejecución de la actividad física. No estará de más que, durante el ejercicio, refresque el cuerpo mojándolo en una fuente para potenciar la pérdida de calor. Finalmente, y con la misma finalidad, una vez terminada la sesión deportiva del día, conviene tomar una ducha con agua tibia para acelerar el retorno a la temperatura normal del cuerpo.

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Estar bien Pruebas diagnósticas Un análisis de sangre puede ofrecer una información valiosa sobre el estado de salud. En este artículo se explica cómo interpretar las pruebas que se solicitan en un hemograma elemental así como ciertas pruebas bioquímicas habituales para detectar una anemia. En una segunda entrega, el mes próximo, se explicarán los parámetros bioquímicos más usuales. Por Pablo Alonso Coello

Cómo interpretar un análisis de sangre a analítica de sangre es una de las pruebas más comunes para el estudio inicial de múltiples problemas de salud en la consulta de los médicos de atención primaria. Antes de solicitar una analítica, el médico evalúa la necesidad de llevarla a cabo, si es la prueba más adecuada y qué espera obtener con ella, si el resultado afectará al diagnóstico, qué molestias causa, su coste y, fundamentalmente, si el paciente se beneficiara con ella. La necesidad de la analítica sanguínea básica inicial, su interpretación y posterior actitud variará dependiendo de las circunstancias clínicas de cada caso (ampliar los análisis o solicitar otras pruebas). Las determinaciones básicas normalmente incluyen un hemograma (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) y una bioquímica. Con el hemograma podemos conocer el estado de las células presentes en la sangre, tanto de la serie roja (glóbulos rojos), la serie blanca (glóbulos blancos) y las plaquetas. Con la bioquímica, podemos conocer los valores de los diversos componentes del plasma, la mayoría productos del metabolismo celular o procedentes de la digestión (proteínas, azúcares, grasas, hormonas, enzimas, gases, etcétera). Una bioquímica básica habitualmente incluye el análisis de las enzimas hepáticas (transaminasas), la glucosa, la creatinina, el ácido úrico, el colesterol, los triglicéridos y las proteínas. La analítica puede, en ocasiones, ser muy exhaustiva de entrada, cuando esté justificado por los síntomas o la historia clínica, o cuando el médico sospeche una enfermedad concreta que requiere de otras determinaciones para confirmarla o descartarla. La interpretación de los resultados de la analítica implica la comparación del resultado obtenido con unos valores o intervalos de referencia. El intervalo de referencia se obtiene analizando el resultado de la prueba en un gran número de personas sanas. Los resultados deben interpretarse según diversos factores (edad, sexo, consumo de tabaco, alcohol, fármacos) y nuestros problemas de salud actuales o previos. Un resultado de la analítica alterado puede deberse simplemente al azar, sobre todo si no se aleja en exceso de los valores de referencia, y es sólo una señal de que nuestro caso debe estudiarse más. En resumen, las analíticas deben pedirse con un objetivo concreto para que nuestro médico, a partir de nuestras circunstancias clínicas, pueda interpretarlas y hacer un uso adecuado de las mismas. No es adecuado solicitar espontáneamente pruebas “por si acaso” o para controlar nuestro estado de salud sin una razón concreta. Nos evitaremos potenciales pruebas complementarias adicionales, no siempre exentas de riesgos, y permitiremos que los recursos limitados de nuestro sistema sanitario sean utilizados de manera eficiente.

L

SERIE ROJA

L m ú

SERIE BLANCA

Glóbulos rojos Valores de referencia Hombres: 4,5 - 5,5 millones/ml Mujeres: 4 – 5 millones/ml

La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos o glóbulos blancos, las células sanguíneas encargadas de la defensa contra la infección. La llamada fórmula leucocitaria incluye el valor, tanto porcentual como total de los diferentes tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos, y linfocitos).

Neutrófilos

Valores de refere 3.000-5.000 mm3,

Son los encargado infección. En algun que puede acompa inmaduros desde l una leucemia. Se d la existencia de má Se observa princip (especialmente de carácter agudo.

Leucocitos Aumentados La poliglobulia se detecta por la elevación de las cifras de hemoglobina, hematocrito y hematíes por encima de los valores de referencia. Este aumento puede ser debido a un aumento real de los globulos rojos (policitemia absoluta) o por una disminución del volumen plasmático, por ejemplo en la deshidratación (policitemia relativa). La causa más frecuente es la falta de oxígeno (hipoxia) tisular, por ejemplo, la que se produce en altitud, en los fumadores o en pacientes con afecciones pulmonares.

Aumentados Infecciones bacterianas, leucemias, apendicitis, embarazo, quemaduras, enfermedades inflamatorias, estrés.

Disminuidos En diversos tipos de anemia, insuficiencia de la médula ósea (radioterapia, tumor, toxinas), déficit de eritropoyetina (regula la producción de globulos rojos en las enfermedades renales), por déficit nutricionales, enfermedades crónicas, leucemias, hemorragias o por aumento del volumen circulante en el torrente sanguíneo como ocurre en el embarazo o en la insuficiencia cardiaca.

Hemoglobina Valores de referencia Hombres: 14,0–18,0 g/l Mujeres: 12,0–16,0 g/l

La hemoglobina es una proteína cuya función es transportar del oxígeno. Como es poco soluble en agua circula por el organismo dentro de los glóbulos rojos. En general, los valores de hemoglobina son proporcionales a los glóbulos rojos. No obstante, la anemia se define por la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre y no mediante el número de glóbulos rojos. Por ejemplo en la talasemia, a pesar de presentarse un número aumentado de globulos rojos, la hemoglobina está disminuida. En otras situaciones clínicas existe una falsa reducción de los valores de Hb, al igual que en el caso de los glóbulos rojos, debido a un aumento del volumen plasmático (embarazo, insuficiencia cardiaca, macroglobulinemia). Las causas por las que aumentada o disminuye son prácticamente las mismas que las de las glóbulos rojos.

Hematocrito Valores de referencia Hombres: 41–53% Mujeres: 37–47% Determina la proporción entre el volumen de globulos rojos y el volumen plasmático total. Indirectamente indica el número de hematíes por milímetro cúbico con sólo multiplicarlo por 100.000. Así un hemtocrito de 43% corresponde, más o menos, a 4.300.000 hematíes.

Aumentado En deshidratación, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas, exceso de formación de hematíes.

Disminuido En anemia, embarazo, hemorragias, hipertiroidismo, desnutrición, alteraciones en la medula ósea (radioterapia, quimioterapia, tumores), artritis reumatoide.

Volumen corpuscular medio (VCM) Valores de referencia 83-97 fl (femtolitros por hematíe) Es el valor medio del volumen de cada hematíe. Permite clasificar a las anemias según el tamaño del eritrocito facilitando el estudio diagnóstico: macrocíticas (volumen aumentado) y microcíticas (volumen disminuido).

Aumentado (anemias macrocíticas) Enfermedades como el déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, afecciones hepáticas, consumo importante de alcohol.

Disminuido (anemias microcíticas) Anemia por déficit de hierro, talasemias, anemia por enfermedad crónica (hepatopatía, hipo o hipertiroidismo, insuficiencia renal). Hay anemias que pueden cursar con un volumen normal (normocíticas), como por ejemplo en las anemias por enfermedad crónica (hepatopatía, hipo o hipertiroidismo, insuficiencia renal).

Reticulocitos Valores de referencia 35-75 109/l o (0,5-1,5%) Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros y reflejan la actividad productiva de la médula ósea. En caso de que la médula no funcione correctamente el número de reticulocitos no aumenta de manera adecuada.

Aumentados Típicos de anemias regenerativas (no es un problema de producción en la médula), como las hemorrágicas y las hemolíticas (por rotura de los glóbulos rojos).

Disminuidos Pablo Alonso Coello es médico de familia. Trabaja en el Centro Cochrane Iberoamericano.

¿ p

Anemias arregenerativas aplásicas, carenciales por déficit de hierro o vitamina B12 y en las enfermedades crónicas.

Disminuidos

Valores de referencia 4.500–10.000 /mm3

Infecciones víricas, hepatitis infecciosas, artritis, enfermedades autoinmunes (por ejemplo el lupus), quimitoreapia, fármacos y situaciones en las que la médula ósea no puede producir células, por estar ocupada por tejido tumoral o por agentes infecciosos. La disminución de los linfocitos, eosinófilos, basófilos y monocitos, en ausencia de patología, carecen de significado clínico.

Aumentados

Infecciones bacterianas, leucemias, trauma crónicas, apendicitis, tumores.

Disminuidos

Infecciones virales, medicamentos, afectac o radioterapia, aplasia medular (desaparici ósea de la producción de la sangre), desnu una disminución de neutrófilos de manera

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Estar bien Pruebas diagnósticas

¿Cuándo hay que pedir una analítica? Las indicaciones de una analítica son múltiples. Por ejemplo, puede ser muy útil para orientar el diagnóstico de

ófilos

una pérdida de peso sin causa aparente, la presencia de adenopatías (ganglios) o de edemas (acúmulo de líquido) en las piernas. Otras veces es necesaria en personas sanas, ya sea para el seguimiento de un embarazo, o para controlar factores de riesgo como la tensión alta o la hipercolesterolemia.

Linfocitos

Las analíticas de control en las personas sanas no están en principio indicadas excepto en situaciones concretas dentro de programas estructurados de prevención. Por ejemplo, la Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en su programa de actividades preventivas y promoción de la salud recomienda

el análisis del colesterol en sangre cada cinco o seis años en mujeres (a partir de los 45) y en hombres (a partir de los 35). La determinación anual como control de salud de manera sistemática (un chequeo) hace tiempo que se ha abandonado, pues no hay datos de que suponga un beneficio concreto para la salud.

Basófilos

Eosinófilos

Valores de referencia

Valores de referencia

Valores de referencia

Valores de referencia

3.000-5.000 mm3, (40-60%)

1.500-4.000 mm3(20-40%)

10-60 mm3 (0,5-1%)

20-350 mm3 (1-4%)

Son los encargados de la lucha contra las bacterias en una infección. En algunos casos el aumento de neutrófilos es tal que puede acompañarse de una salida de elementos inmaduros desde la médula ósea, pudiendo confundirse con una leucemia. Se denomina desviación hacia la izquierda la existencia de más de un 10% de formas jóvenes o cayados. Se observa principalmente en procesos infecciosos (especialmente de origen bacteriano) o inflamatorios de carácter agudo.

Tienen la capacidad de reconocer sustancias como no propias del organismo y provocar reacciones dirigidas a su destrucción o neutralización.

Son los leucocitos que se encuentran en la proporción más baja. No se conoce con precisión la misión de estas células, aparte de que intervienen en las reacciones alérgicas (sus gránulos contienen histamina y heparina).

Intervienen frente a las infecciones parasitarias y alergias.

os

acterianas, leucemias, traumatismos, estrés, enfermedades inflamatorias ndicitis, tumores.

os

rales, medicamentos, afectación de la médula ósea por quimioterapia , aplasia medular (desaparición de las células encargadas en la médula oducción de la sangre), desnutrición o en personas y razas que tienen ión de neutrófilos de manera constitucional.

Aumentados Infecciones bacterianas crónicas, infecciones virales, leucemias linfocíticas, mononucleosis, hepatitis.

Disminuidos Inmunodeficiencias, leucemias, enfermedades autoinmunes, radioterapia, en la fase más grave de la sepsis (respuesta inflamatoria sistémica ante una infección grave), tuberculosis extendida, tóxicos, tratamiento con corticoides.

Aumentados Enfermedades alérgicas: asma, alergias medicamentosas, parasitosis, enfermedades de la piel (eczema, psoriasis) y en algunas leucemias y linfomas, por quimioterapia, por procesos neoplásicos intercurrentes, por sustancias tóxicas, por medicamentos, por enfermedades del colágeno o granulomatosas y por diálisis. En algunas ocasiones son de origen desconocido.

Aumentados Síndrome mieloproliferativos (proliferación descontrolada en la médula ósea de los precursores de alguna de las células sanguíneas) y ciertas infecciones víricas.

Disminuidos

Disminuidos

Reacciones alérgicas agudas.

Infecciones agudas, tratamientos con corticoides.

PLAQUETAS Valores de referencia 130.000-450.000/ml El recuento de plaquetas es importante para el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos. Si un paciente no tiene suficientes plaquetas, corre mayor riesgo de sufrir hematomas y sangrar en exceso. Las plaquetas son las primeras en acudir ante una lesión en un vaso, se juntan unas con otras y dan lugar al tapón primario, mientras se desencadena el proceso de la coagulación de la sangre. Finalmente se forma un trombo compuesto por las plaquetas y los factores de coagulación de la sangre.

Aumento (trombocitosis) Ciertos tumores como la policitemia vera, leucemia mieloide crónica, trombocitosis primaria o tras la extirpación del bazo. También como reactante de fase aguda inespecífico en muchas infecciones, tras cirugías o enfermedades reumatológicas o autoinmunes. En estados de hipercortisolismo, como en los tratamientos con corticoides o en al síndrome de Cushing.

Disminución (plaquetopenia) Púrpura trombopénica (destrucción de plaquetas por el sistema inmune), aplasia medular (desaparición de las células encargadas en la médula ósea de la producción de la sangre), leucemia aguda, transfusión masiva de sangre, anemia hemolítica (rotura de hematies) y después de tratamientos de quimioterapia o radioterapia.

BIOQUÍMICA

Sideremia

Valores de referencia Hombres: 50-200 mg/dl

Mujeres: 60-140 mg/dl

Nos informa de las concentraciones de hierro en plasma. No es un buen indicador para el diagnóstico de anemia, pues su determinación aislada no es fiable para el diagnóstico de ferropenia por tener una alta variabilidad analítica y biológica.

Aumentada La hemocromatosis, talasemias y anemias hemolíticas.

Disminuida En las anemias ferropénicas, las anemias por enfermedad crónica y en las hipoproteinemias.

Transferrina

Valores de referencia Hombres: 215-360 mg/dl

Mujeres: 245-370 mg/dl

Es la proteína transportadora del hierro plasmático y evalúa el metabolismo del mismo.

Aumentada Anemia ferropénica y toma de anticonceptivos.

Disminuida Hipoproteinemias y estados inflamatorios, tratamientos con corticoides, hemocromatosis (enfermedad hepática con alteración del metabolismo del hierro).

Ferritina

Valores de referencia Hombres: 12-300 ng/ml

Mujeres: 10-150 ng/ml

Es la determinación de laboratorio que mejor refleja el estado de los depósitos de hierro.

Aumentada en Presencia de patología inflamatoria, neoplásica o en enfermedades hepáticas como la hemocromatosis (alteración en el metabolismo del hierro).

Disminuida Concentración baja de hierro o situación de ferropenia (por ejemplo en el embarazo).

Bilirrubina

Valores de referencia 0,3-1,2 mg/dl

Es un producto que resulta de la descomposición de la hemoglobina y la mioglobina, una proteína de los músculos. Es la responsable de la tinción característica de las heces. Se solicita en el contexto de otras pruebas hepáticas y se utiliza para evaluar la función hepática y biliar.

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Estar bien La extirpación del útero y de los ovarios,así como algunos tratamientos con quimioterapia conducen a una menopausia inducida que puede originar una caída de la libido. También la menopausia natural puede llevar asociada en algunos casos un trastorno de deseo sexual hipoactivo. La Agencia Europea del Medicamento acaba de aprobar el primer medicamento para estimular la libido de la mujer.

Cuando ellas no tienen ganas MAYKA SÁNCHEZ e le llama deseo sexual hipoactivo y no sólo supone una falta de interés por las relaciones sexuales, sino también un declinar de las fantasias sexuales. A veces va acompañado de una falta de respuesta placentera durante la relación sexual, vaginitis y dolor en la penetración. Cuando fue descrito como trastorno, en un artículo publicado en la revista JAMA en 1999, se decía que afectaba en algún momento de la vida al 43% de las mujeres de entre 18 y 59 años. Es, por tanto, la disfunción sexual femenina más frecuente y su incidencia es mayor que la masculina. En estos tiempos de medicalización de la vida, hay que aclarar de entrada que el deseo sexual hipoactivo sólo puede considerarse patológico o un problema cuando la mujer lo vive como tal. “Una persona que no tenga relaciones de pareja o que, por los motivos que fuere, se encuentra en paz con su vida sexual y esa falta de deseo no repercute negativamente en ningún aspecto de su vida, no tiene por qué preocuparse”, afirma la sexóloga Charo Castaño, coordinadora del Grupo de Sexualidad de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y vicepresidenta de la Asociación Española de Contracepción y Sexualidad. La caída del deseo sexual puede ser consecuencia de una menopausia precoz, inducida por la extirpación del útero y los ovarios. Para los casos en que esta caída de la libido cause angustia o interfiera en las relaciones sexuales, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), con sede en Londres, ha aprobado el primer medicamento. Se trata de un parche transdérmico llamado Intrinsa. Se calcula que unas 600.000 españolas se han visto sometidas a esta operación por problemas en el endometrio y otras patologías ginecológicas que cursan con abundantes sangrados. La consecuencia inmediata de esta intervención es el drástico descenso de los niveles de la hormona sexual masculina, testosterona (también presente en la mujer, aunque en menores proporciones que en el hombre). Algunos estudios, como el publicado en 2000 en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, sugieren que esa caída de testosterona es del 50% a los pocos días de la cirugía.

S

Una mujer reposa en su cama.

La menopausia, natural o quirúrgica, y todos los desórdenes hormonales que acontecen en ella, constituyen la causa más clara y relevante del trastorno. Se han descrito también otros factores orgánicos y emocionales que originan también un descenso de los niveles de testosterona y, en consecuencia, del deseo sexual. A juicio de la sexóloga Charo Castaño, el deseo sexual no siempre es espontáneo, ya que en múltiples ocasiones hay que cultivarlo y crear un ambiente propicio para que aparezca. “En las mujeres el deseo sexual nace de la excitación. En este proceso se activan una serie de mecanismos neuroquímicos y hormonales que originan vasodilatación genital y lubricación vaginal. Si no hay deseo sexual, no se activan esos mecanismos. El proceso es tan complejo que a veces están imbricados los efectos y las causas y es difícil distinguirlos”. Pero el mismo efecto puede ser vivido de forma muy distinta. Las dos

KEN WELSH / AGE FOTOSTOCK

La producción de testosterona cae al 50% a los pocos días de la extirpación del útero y los ovarios

caras de este trastorno están representadas por Olga L., profesora de 35 años y casada, y Marta P., ejecutiva en una multinacional, de 55 años y divorciada. Ambas están pasando por una menopausia quirúrgica y experimentan los síntomas de un deseo sexual hipoactivo, pero mientras que a Olga le genera un gran estrés e interfiere muy negativamente en las relaciones de pareja, para Marta por el momento no es ningún problema porque está sola. Eso indica, según Castaño, que es preciso realizar siempre un diagnóstico diferencial a partir de los siguientes criterios: edad, estado físico, estado hormonal, presencia de otras enfermedades, tratamientos farmacológicos, estado psicológico y relación con la pareja. Javier Ferrer, catedrático y jefe del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Central de Asturias, de Oviedo, afirma que la testosterona pertenece al grupo de las hormonas sexuales mascu-

linas conocidas como andrógenos, que, entre otras funciones, se ocupan tanto en el hombre como en la mujer de mantener activo el deseo sexual, así como de conservar la masa ósea y muscular y los niveles de fuerza y energía físicas. En el sexo femenino es segregada aproximadamente en el 50% por los ovarios y en otro 50% por las glándulas suprarrenales. “Con la llegada de la menopausia y el cese de la actividad ovárica”, explica, “se produce un descenso importante en la segregación de testosterona y de estrógenos; éstas son las hormonas sexuales femeninas y también están directamente implicadas en la respuesta sexual. En cualquier caso, el fenómeno fisiológico más común es que a medida que aumenta la edad se reduce paulatinamente la liberación de testosterona, de tal modo que los niveles que presentan las mujeres mayores de 40 años suelen ser la mitad del que tienen las jóvenes de 20”.

Un parche para la sexualidad femenina Tras su aprobación, bajo rigurosa prescripción médica, por la Agencia Europea del Medicamento en julio de 2006, los parches para estimular la sexualidad femenina han empezado ya a estar disponibles en algunos países de la Unión Europea (UE). En España está prevista su comercialización para el próximo mes de junio. Intrinsa, fabricado por la multinacional Procter & Gamble, es un parche transparente que se coloca sobre la piel del abdomen y se aplica dos veces por semana. Va liberando testosterona a semejanza de la producida de forma fisiológica en mujeres sin problemas de este tipo. La testosterona empleada en el parche es derivada de las plantas y es idéntica a la natural del organismo. Los dos ensayos clínicos desarrollados, el Intimate SM1 y el Intimate SM2, publicados ambos en 2005 en

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y en Obstetrics and Gynecology, respectivamente, revelan que el parche de testosterona, administrado junto con estrógenos, incrementa de manera significativa el deseo sexual y restablece la frecuencia de unas relaciones íntimas satisfactorias. Estos estudios, realizados en Estados Unidos, Canadá y Australia, se prolongaron durante 24 semanas en un total de 1.095 mujeres de edades entre 20 y 70 años con menopausia quirúrgica y trastorno por DSH. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha acogido con los brazos abiertos el parche, ya que “contribuye a aumentar el arsenal terapéutico en un campo en el había pocos remedios o ninguno”, afirma su presidente, José Manuel Bajo Arenas.

A tenor de lo que expresa, por el momento sólo ha sido aprobado su empleo o indicación en mujeres con trastorno del DSH por menopausia quirúrgica. “Esperemos”, añade, “que con el tiempo la indicación se amplíe, puesto que se están desarrollando también estudios en mujeres con este problema por menopausia natural con excelentes resultados”. El ginecólogo John Studd, del hospital Chelsea y Westminter de Londres, ha declarado con cierta ligereza a The Times que Intrinsa (como ha ocurrido con Viagra) “acabará vendiéndose en la trastienda para mero uso lúdico o de fin de semana”. A este respecto, el presidente de los ginecólogos españoles advierte: “No se puede frivolizar sobre el uso de un fármaco que debe ser rigurosamente prescrito y controlado por el médico”.

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Estar bien Todos tenemos manías, pero las obsesiones patológicas son otra cosa: quienes las padecen actúan de forma compulsiva e incapacitante como limpiadores, verificadores, lavadores, repetidores, ordenadores, acumuladores o ritualizadores mentales. El trastorno obsesivo-compulsivo, similar en algunos aspectos a las adicciones, actualmente está bien caracterizado y tiene tratamiento eficaz.

Manías adictivas RAFAEL PÉREZ YBARRA a vida de Howard Hughes, reflejada en la película El Aviador de Martin Scorsese, es un claro ejemplo de cómo una enfermedad obsesiva puede arruinar la existencia de una persona. El millonario Howard Hughes, interpretado por Leonardo Di Caprio, sufre un trastorno obsesivocompulsivo (TOC) relacionado con la limpieza que acaba por destruirle. De su vida, dice el psiquiatra del Centro Médico Chaim Sheba (Israel), Joseph Zohar, se puede aprender que, “el trastorno, si no se trata, puede arruinar la vida a cualquier persona”. Confundido durante mucho tiempo con los trastornos de ansiedad, en los últimos años, el obsesivo compulsivo se ha revelado como una entidad independiente, con un diagnóstico y un tratamiento diferenciales al de otras dolencias psiquiátricas. Entre el 2% y el 3% de la población sufre esta enfermedad psiquiátrica, es decir, 1 de cada 50 personas, lo que trasladado a España significa que puede haber más de medio millón de personas con este trastorno, una frecuencia superior a la esquizofrenia y la anorexia. Afecta a hombres y mujeres de todas las edades y suele comenzar en la adolescencia. “Los niños tienen sus obsesiones, que son normales en su desarrollo biológico; sin embargo, en algunos casos pueden ser patológicas y son incapaces de controlarlas. Aquí es donde se debe intervenir”. Identificar la enfermedad es esencial para evitar su progresión. “Una cosa son las manías y otra las obsesiones. Algunos afectados comprueban todo varias veces: si han cerrado una puerta, si han apagado la luz o se obsesiones con la limpieza. Verifican una vez, y otra y otra. Pueden pasar horas haciéndolo, alterando su quehacer diario”. Un caso conocido es el de David Beckham, que confesó su obsesión por el orden. Y el de Michael Jackson, que sufre dismorfobia, un tipo de trastorno obsesivo grave muy extendido. “Los pacientes sienten que no están conformes con su cara o con su cuerpo y son capaces de someterse a continuas operaciones de cirugía para transfigurar su rostro o su cuerpo. Es una obsesión que está de moda”, afirma el psiquiatra. El problema es que las personas con trastornos obsesivos suelen esconder sus síntomas. “Por término medio tardan unos siete años en acudir al médico”. Su principal problema, al igual que otras patologías como la depresión, radica en que no se es consciente de la enfermedad. Zohar cree que es preciso que la población general sea consciente de estos trastornos psiquiátricos, pero también los médicos de atención primaria y en los psiquiatras. “La dificultad estriba en detectar la enfermedad en sus orígenes. El médico generalista tiene un test con cinco preguntas básicas: ¿Se lava mucho? ¿Lo comprueba siempre todo? ¿Se preocupa por la simetría y/o el orden? ¿Suele tener pensamientos de los que quiere deshacerse pero no puede? ¿Tiende a acumular cosas?, que sirven para detectar si una persona sufre algún tipo de trastorno obsesivo”. Pero además el afectado debe tomar conciencia de sus obsesiones. Muchos saben que no tienen

L

Leonardo DiCaprio en el papel de Howard Hughes en una escena de la película El Aviador, de Martin Scorsese.

El problema con el trastorno obsesivo-compulsivo es que los afectados suelen esconder sus síntomas

El cantante Michael Jackson en una imagen de 2005.

sentido, no son lógicas y por eso no hablan de ellas. “Si uno se cree Napoleón, sí que lo dirá, pero nunca reconocerá que hace cosas estúpidas, como poner la lavadora 20 veces seguidas, a no ser que el médico le pregunte. El profesional sa-

HARAZ GHANBARI / AP

nitario sí puede reconocer fácilmente si la obsesión es patológica. Y localizarlo es fundamental porque ahora tenemos un tratamiento específico que puede cambiar su vida en la mayoría de los casos. El 70% de las personas responden

ANDREW COOPER / AP

al tratamiento serotoninérgico”, señala Zohar. El primer paso es reconocer la enfermedad, al igual que ocurre con las adicciones. Porque los mecanismos implicados en este trastorno están muy relacionados con los de la adicción a drogas. Según el psiquiatra israelí, “es una especie de adicción”. Las personas que lo padecen actúan como los adictos a drogas. “Por ejemplo, si se tiene una obsesión con la limpieza, es preciso que todo a su alrededor esté limpio. Si se cumplen sus deseos, permanecerá tranquilo pero, en el fondo, se está fomentando su obsesión. Si se le lleva la contraria, aunque haya un enfrentamiento inicial, se está tratando, de alguna manera, este trastorno”. Este ejemplo explica por qué un caso de trastorno obsesivo que inicialmente no parece importante termina por alcanzar tal gravedad que acaba por destruir una vida. Se trata de ayudar al paciente a que no tenga miedo a hacer esas cosas que antes le producían temor, como abrir una puerta o dar la mano a una persona. Para tratar este trastorno, la psicoterapia también es eficaz.

Cada obseso con su tema Si una obsesión ocupa menos de una hora al día se considera un trastorno obsesivo compulsivo subclínico; de una a cuatro es grave y más de ocho horas al día es muy grave. Por ejemplo, la obsesión de Howard Hughes con la limpieza, que era peligrosa, es muy común entre las personas que padecen TOC. También son habituales las de Beckham y la de Jackson, así como la de los lavadores y limpiadores, verificadores, repetidores, ordenadores, acumuladores.

Dice Joseph Zohar que los casos más graves son sujetos que están, por ejemplo, preocupados por la simetría. “Cada paso, cada movimiento que tienen que dar tiene que ser simétrico. Pueden perder minutos u horas en ordenar las cosas y tardar horas en prepararse para salir de casa”. Es el caso del personaje de Jack Nicholson en Mejor imposible. Los almacenadores almacenan cosas en sus casas, como periódicos, y la obsesión por la limpieza puede ser muy peli-

grosa. “Son capaces de poner una lavadora con la misma ropa hasta 10 o más veces”. Otro tipo son aquellos obsesionados con la limpieza de su cuerpo, como el protagonista de la película El Aviador”. Los hay también obsesionados con las luces. Los tipos menos graves, pero también incapacitantes, son los que sufren pensamientos agresivos o contaminantes. Por ejemplo, leen algo sobre una determinada cosa y piensan que están amenazados o contaminados.

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Estar bien

OFICIO DE PADRES

Decálogo para una sociedad de niños ‘hiperregalados’

Por MILAGROS PÉREZ OLIVA

MARTA VIVES

Los profesores se quejan de que muchos niños llegan a clase con la idea de todo se les va dar hecho, de que no necesitan esforzarse para aprender. Pero el esfuerzo es un ingrediente fundamental de la educación de la personalidad. Educar en el esfuerzo requiere también esfuerzo y dedicación, algo que no siempre se tiene en cuenta en la vida acelerada de muchos padres.

Educar en el esfuerzo rofesores y psicólogos advierten de que muchos niños no están siendo educados en el esfuerzo, de que esperan conseguir las cosas sin poner nada de su parte y que esto puede convertirles en adolescentes frustrados y adultos fracasados. ¿Por qué es tan importante inculcar el valor del esfuerzo? “Porque así avanza cada persona y así avanza también la humanidad”, resume Elena Martín, profesora de Psicología de la Educación de la Universidad Autónoma de Madrid. “Muchos niños no saben lo que es un esfuerzo porque los estamos acostumbrando a que lo consigan todo con mucha facilidad. Para muchos padres es más fácil dar que negar, porque así el niño deja de molestar”, añade Cristina Ramírez, profesora de Psicología Evolutiva de la Universidad de Barcelona. Pero educar en el esfuerzo requiere esfuerzo y dedicación. “Los padres tienen

P

que implicarse más en la educación de sus hijos”, añade. El problema es que muchos padres trabajan en jornadas interminables y es frecuente oírles decir que dedican poco tiempo pero procuran que sea de gran calidad. “Pues no es suficiente: no se trata ya de dar solo más calidad, sino más tiempo”, sostiene. Educar en el esfuerzo significa tratar de hacer ver al niño que para afrontar vivir tiene que aprender y que no se puede aprender sin esfuerzo, pero ese esfuerzo ha de tener sentido para el niño. Hemos de darle una motivación para hacerlo, que entienda su finalidad y la meta tenga sentido para él”, añade Elena Martín. A veces, sin embargo, la recompensa a un esfuerzo está dilatada en el tiempo, especialmente en el aprendizaje escolar. Es más fácil para un niño ver el beneficio de tener la habitación ordenada que de estudiar los ángulos. Por eso

es importante que el esfuerzo se convierta también en un hábito y una P Disciplina positiva. disciplina. “Una Jane Nelsen. Ed. Oniro vez establecido el hábito, el esfuerzo P Desarrollo moral y le resulta menos educación. M. V. Gordillo. gravoso”, sostiene Elena Martín. PeEd. Eunsa. Pamplona, 1992 ro, ¿cómo conseguirlo? “Con ese equilibrio mágico entre control y afecto que da a los padres capacidad para poner normas y límites a sus hijos haciendo que las incorporen en su vida como algo positivo para ellos aun cuando no las comparten”. Pero hay que tener en cuenta que nadie hace un esfuerzo si no se siente competente o piensa que va a fracasar. “Hay que poner a los niños tareas en las que puedan tener éxito y valorar los pequeños avances, porque eso recompensa su esfuerzo, consolida el hábito y aumenta la autoestima”.

Para saber más

Niños hiperregalados. Éste es el título que tendrá el libro que prepara la profesora Cristina Ramírez. Ella resume la estrategia que seguir para educar a los niños en el esfuerzo en el siguiente decálogo: 1. El niño debe descubrir la necesidad de esforzarse y valorarla por sí mismo. 2. Ha de comprender que sus decisiones tienen consecuencias positivas y negativas y, por tanto, tiene queaprender a regularlas y valorarlas. 3. También debe aprender a controlar las emociones frente a las actividades que exigen esfuerzo. Un niño que hace esfuerzo y no consigue lo que quiere se sentirá frustrado. Hemos de enseñarle a conocer y controlar este tipo de emociones. 4. Ha de aprender que a veces el esfuerzo y sus consecuencias no son visibles y, por tanto, tampoco serán valorados por los demás. Ha de saber que, aunque el esfuerzo no tenga a veces recompensa pública, tiene un gran valor para él, porque le ayuda a crecer y madurar. 5. Es importante enseñarle a perder, a equivocarse, a no llegar. Eso le dará estrategias para lograr una buena tolerancia a la frustración, que en algún momento será inevitable. 6. Ha de entender que el esfuerzo es una capacidad que debe aprenderse. No se nace con ella. Requiere un entrenamiento. Hay que hacer ver al niño que el esfuerzo es una energía, una fuerza interior que si la utiliza bien, le permitirá superar las dificultades y llegar a donde se propone. 7. El adulto debe ayudar al niño a organizar la información y los instrumentos para aprender. Este conocimiento es el que da al niño confianza en sus propias capacidades y le permite valorar el esfuerzo aunque el resultado o las compensaciones sean invisibles para los demás. 8. Hay que facilitarle al niño estrategias que le permitan superar sus dificultades y disfrutar de lo que cosigue, aunque no sea todo lo que esperaba. Aquellos adultos que nunca están satisfechos con lo que el niño consigue, que no valoran sus pequeños avances, no le hacen ningún favor. 9. Todo ello debe conducir a que el niño pueda desarrollar cada día un mejor concepto de sí mismo, una identidad propia diferenciada. El esfuerzo le ayudará a tener un concepto de sí mismo lo más positivo posible, basado en una apreciación realista. 10. En resumen, el niño necesita un acompañamiento por parte del adulto que le permita adquirir no sólo el valor del esfuerzo, sino los valores necesarios para ser una persona y reconocerse como tal.

El arte de combinar el control y el afecto Hay muchas formas de familia y la sociedad moderna se caracteriza por un mayor pluralismo en los modelos familiares. Pero desde el punto de vista de los modelos educativos, la psicología evolutiva las clasifica en cuatro modelos: la familia autoritaria, la democrática, la permisiva y la negligente. En la sociedad española ha pervivido hasta muy tarde el modelo de familia autoritaria como la más extendida. Ahora está en claro declive, aunque aún quedan segmentos en que está vigente. “Lo lógico es que de la familia autorita-

ria se hubiera pasado a la democrática, pero tal vez por un efecto péndulo, hemos pasado en muchos casos a la familia permisiva e incluso negligente”, sostiene Elena Martín, profesora de Psicología de la Educación de al Universidad Autónoma de Madrid. Estos cuatro modelos de familia se estructuran sobre la combinación de dos factores, el control y el afecto, según se den en mayor o menor grado uno u otro. Así, la familia autoritaria se caracterizaría por mucho control y poco afecto. Priman las normas y la discipli-

na sobre la expresión de los vínculos emocionales. La combinación equilibrada de control y afecto daría lugar a una familia democrática. Se trata de establecer límites y normas en beneficio del niño y desde el afecto. Poco control y mucho afecto daría lugar a una familia permisiva. La familia negligente se caracterizaría por falta de control y afecto al mismo tiempo. “Una buena educación se consigue con un buen equilibrio de estos factores. Y no es un arte. Es algo que se puede aprender”, concluye Elena Martín.

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Médicos y pacientes Caso clínico A Asha, su madre le cantaba de pequeña la canción de “no pasará nada”. Estaba convencida de que el cáncer que padecía era un gusano acantonado en su cuerpo. El oncólogo ha de lidiar en este caso con la enfermedad y las creencias de la paciente, unas creencias que no dejan de tener su lógica. Por Gustavo Catalán

Las verdades de Asha hora suele venir al hospital acompañada de su hija, una pequeña de 13 años, pero al principio lo hacía siempre con su marido: él circunspecto, y Asha con los ojos bajos y pasitos cortos a causa de la ablación genital que sufrió de adolescente o eso me contó cuando cobramos confianza, lo que no fue tarea sencilla. Su espontaneidad, en cambio, ha sido siempre ingobernable y es la viva estampa de la inocencia cuando le repito, ya sin convicción, que no es necesario mostrar los senos mientras entra en la consulta: que puede esperar a la exploración. Es por ganar tiempo, me responde con su peculiar castellano y una luminosa sonrisa que me contagia. Diría que nos hemos hecho amigos, aunque siga dudando de que me crea cuando le digo que todo está bien; sin embargo, su mirada no transmite la inicial suspicacia con que observaba alternativamente mis gestos y su pecho. El tumor era grande y me costó lo indecible convencerla de que, tal vez, administrando la quimioterapia antes de la cirugía, podríamos reducir su tamaño y evitar la amputación. —Pues en mi país se quita el pecho entero o mueren, y a veces mueren aunque lo corten si el bicho —en sucesivas visitas precisó que se trataba de un gusano— ha criado. ¿Tú sabes si lo ha hecho? El caso es que, vistas sus reticencias, propuse como alternativa la mastectomía y posterior reconstrucción. El resultado estético sería aceptable pero seguramente la segunda intervención se demoraría. El quirófano la aterraba y dos operaciones frente a la opción de una que respetaría buena parte del seno la indujo finalmente a decidirse por los sueros y la quimioterapia para empezar. En lo que se refiere a efectos secundarios, tampoco los valorábamos de igual modo. La caída del pelo no fue mayor problema y su voluminoso tocado —Asha viste siempre resplande-

A

cientes colores que la envuelven de cabeza a pies— la hizo siempre invisible. Pero náuseas y vómitos fueron otra cuestión. Tras el primer ciclo de tratamiento, rechazó los antieméticos: cuantos más vómitos, mejor, porque pudiera ocurrir que en alguno de ellos expulsara el gusano y se curaría sin necesidad de operación. Yo me limitaba al control analítico y a constatar la reducción tumoral mientras ella inspeccionaba el producto de cada arcada por si lo veía. No apareció, pero el tumor se redujo al extremo de que Asha pudo conservar el pecho y soportó muy bien la posterior irradiación, aunque seguía, alarmada, la evolución de sus casi imperceptibles cicatrices y una quemadura en la zona que quizá tampoco había terminado con el gusano porque, “dime”, interrogaba, “¿y si se ha ido hacia otro sitio? Cuando me quitasteis el trocito no estaba, ¿verdad?” Así continuaba mes tras mes, sorda a mis explicaciones, hasta que ocurrió lo de la canción. Les cuento. En cada visita debía explorar un grano en la cara, un pequeño quiste en la espalda, un diminuto ganglio inguinal… En cualquiera de esos lugares podía estar acantonado el animal y después, ya sentada y sin prisa por vestirse, hablábamos de cualquier cosa: de Thies, la capital de la provincia en que estaba su aldea, del negocio de artesanía que regenta su marido y de su madre, muy vieja, a la que iría a visitar aunque sólo una vez al año porque Senegal queda lejos y el viaje es caro. Fue en ese momento, al recordar a la madre y mientras seguía repasando con el índice la zona intervenida, cuando lo propuso: —Mi madre me cantaba de niña la canción de “no pasará nada”. Para el miedo. Después de la canción me lo decía: “No pasará nada”. Fue siempre verdad, porque las madres no mienten, y yo podía dormir. Si la canto ahora y me dices que estoy bien cuando termine, te creeré. ¿Quieres hacerlo? No pude sino asentir. Cantó en su

El oncólogo Gustavo Catalán.

TOLO RAMÓN

lengua y, al terminar, le aseguré con solemnidad, como si estuviera bajo juramento: —Estás bien. Ya no tienes cáncer. No hay gusano. Desde entonces, ya les digo, su mirada se ha confiado y cuando hablamos no se repasa el pecho, aunque me haya propuesto alguna que otra vez recibir un poco de quimioterapia. Para vomitar, ya sabes. Por si acaso, se excusa, aunque te creo. Supongo que cualquier día de estos volverá a cantar y yo deberé responder con la sensación de estar conectado a un polígrafo. Entretanto, ha vuelto a prolongar su desnudez, tras la exploración, para que pueda comprobar cómo se le aclara la piel por mor de una crema que se ha traído de Dakar, y tampoco he

“Rechazó los antieméticos: cuantos más vómitos, mejor, por si en alguno de ellos expulsaba el gusano”

conseguido disuadirla por más que alabe el brillo de su piel. Me mira con esos enormes ojos y dice, como de costumbre, que es por si acaso funciona. Porque tú tampoco lo sabes todo, me advierte condescendiente. Tienes razón, le contesto, y ambos, cómplices, sonreímos. La salmodia, por el momento, sí ha funcionado, lo que no impide que en cada visita me tenga con el alma en vilo. Estoy comprometido por la canción y, de ocurrir una recaída, no sé cómo la afrontaríamos ni si podría confiar de nuevo en mí. Por eso, casi me apetece escuchar de nuevo la canción de no pasará nada. Por si acaso, como dice Asha. Gustavo Catalán es oncólogo del Hospital Sant Llàtzer de Mallorca.

TRIBUNA Por CONCEPCIÓ VIOLAN FORS

Investigar más en Atención Primaria La atención primaria (AP) es el primer punto de contacto de la población con los servicios sanitarios. En este nivel asistencial trabajan un tercio de los profesionales sanitarios y se resuelven el 80%-90% de los problemas de salud. Además, concentra el 50% del gasto sanitario público y el 60% del gasto farmacéutico. Aunque sea una faceta menos conocida, también ofre-

ce claras oportunidades para la investigación. La atención sobre áreas poblacionales concretas, la gran accesibilidad y la atención longitudinal de sus pacientes hace que se puedan desarrollar estudios de seguimiento de grupos específicos de población. Sin embargo, en España la investigación en la AP está muy alejada de la de otros países europeos y de los recursos de que dispone la investigación hospitalaria. ¿Por qué esta desproporción tan enorme entre su gran peso asistencial y el investigador? Hay varios motivos. Uno, la inexistencia de infraestructuras de investigación. No existen políticas

de personal que permitan liberar o combinar asistencia e investigación, o que motiven su práctica incluyéndola en los baremos de oposiciones. Otro condicionante es la falta de relación entre la AP y la universidad, que no existe un área de conocimiento propia de la medicina de familia en los estudios universitarios de medicina (salvo en tres universidades). Además, las instituciones públicas y privadas que convocan ayudas para la investigación, y las revistas científicas no han mostrado ningún interés por la AP, no incluyendo profesionales de éste ámbito en sus comités. ¿Se puede romper este círculo

vicioso y hacer resurgir la investigación en este nivel asistencial? Actualmente se perciben algunos cambios que invitan al optimismo. En España, el presupuesto dedicado a investigacion ha aumentado en los últimos 10 años, pasando del 0,79% del PIB, en 1995, al 1,13% en 2005, aunque aún dista bastante de la media europea (1,9% del PIB) y del objetivo europeo de alcanzar el 3% del PIB en el año 2010. También parece que hay un claro apoyo político para impulsar la investigación en AP tras los últimos pronunciamientos y discursos en su favor, y que se está empezando a incluir en las redes de investiga-

ción españolas y europeas. Por todo ello, y volviendo a la pregunta inicial, podemos contestar que sí es posible (y necesaria) la investigación en AP. En los últimos años se ha avanzado y mejorado pero, todavía hay demasiado voluntarismo. Para pasar de esta situación actual a una situación más profesional y organizada de la investigación en AP, es necesaria la liberalización horaria de los médicos, reducir su presión asistencial y permitir la combinación de asistencia y investigación. Concepció Violan Fors es gerente del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol.

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Médicos y pacientes La mirada del enfermo Mauro siempre ha sido un niño especial, pero a sus padres les ha costado mucho averiguar por qué. Tras una larga peregrinación por distintos servicios médicos lograron por fin la explicación: es sordo. Ahora, recupera el tiempo gracias al equipo de Logopedia del hospital de La Paz de Madrid. Pero el hospital se ha planteado cerrarlo. La presión de los padres ha conseguido una prórroga, pero sólo hasta Navidad. Por Telmo Martínez

Mauro y sus silencios ún hoy me acuerdo del día en que nació Mauro. Aunque parecía que ya había llegado la primavera, volvía a hacer frío en Madrid y caían pequeños copos de nieve. Yo sentía que era la primavera que había dado un pequeño paso atrás para esperar a Mauro y acompañarle en su nuevo camino. Recuerdo cómo el primer día en el que llegamos a nuestra nueva casa, le saqué de noche, bien abrigado, al pequeño jardín para que oyese a un ruiseñor que cantaba fuerte y sonoro. “Mauro, escucha, el ruiseñor te está dando la bienvenida”, le dije, mientras le abrazaba para que no se enfriase. En ese momento no podía ni imaginar que no me pudiera escuchar. Mauro tiene ya tres años. Es un niño despierto, simpático y creemos que es un niño feliz. Lo que sí sabemos ahora es que también es sordo. Esto último nos costó un poco más descubrirlo. Desde que era un bebé yo había trabajado para que la primera palabra que dijese fuese papá. Se la repetía continuamente. Ya sabéis los padres que las madres tienen una gran ventaja sobre nosotros y yo quería ganar esta pequeña batalla. Me costó muchos meses de empeño. Mauro emitía muy pocos sonidos. Siempre estaba ensimismado en sus cosas y sus juegos. Era muy difícil conectar con él. Sólo interactuaba con los adultos cuando había algo que le interesase. Cuando no era así, no nos prestaba atención. No era un niño normal. Con nueve meses le costaba sujetar la cabeza, mantenerse erguido, no atendía a los adultos y no hablaba. Empezamos entonces una peregrinación por pediatras, neurólogos, pedagogos, fisioterapeutas, atención temprana, estimulación precoz y logopedas. Tenía hipotonía muscular. Trabajamos mucho con estimulación y fisioterapia. Y Mauro lo consiguió: a los 17 meses empezaba a dar sus primeros pasos. Nos ayudaron mucho. Durante este tiempo, siempre estuvimos preocupados por el retraso del habla. Pero la prioridad era que primero arrancase a andar; hablar vendría después.

A

Mauro Martínez con su padre.

“Emitía muy pocos sonidos y siempre estaba ensimismado. Era muy difícil conectar con él”

RICARDO GUTIÉRREZ

Mauro reaccionaba a pocos ruidos, no identificaba de dónde provenían los sonidos, no reconocía la voz de su madre cuando le llamaba, estaba muy ensimismado cuando jugaba, interactuaba muy poco con los niños de su colegio, atendía poco a lo que los adultos le decían, olvidaba palabras que había aprendido y se enfadaba si le sacabas de lo que estaba haciendo ya que no era capaz de anticipar lo que esperabas de él. En cambio, se comportaba como un niño espabilado: no perdía detalle de lo que ocurría a su alrededor y actuaba en consecuencia: cuando trabajaba con los pedagogos y fisioterapeutas, Mauro respondía adecuadamente por imitación. Si no era capaz de comprender qué es lo que se esperaba de él, se hacía el sueco evitando así el enfado de los adultos. Nos tenía a todos engañados. En las pruebas realizadas no habían nada que pudiese explicar el retraso en el lenguaje, así que inicia-

mos de nuevo un proceso, largo y arduo, para comprobar qué tal oía. Nos costó seis meses saber que Mauro era sordo y hemos tardado casi un año en conocer el nivel real de sordera, que no es de fácil definición. Sin embargo y después de muchas vueltas, tuvimos la gran suerte de caer en manos del Servicio de Otorrinolaringología Infantil del Hospital La Paz de Madrid. Una vez que confirmaron que Mauro no oía todo lo que debería oír nos pusieron en marcha de forma inmediata. En 15 días Mauro tenía unos audífonos adaptados y estaba recibiendo asistencia especializada en el Servicio de Logopedia del hospital. Después de meses de incertidumbre y del shock tremendo que supuso la noticia, nos encontramos frente a un equipo excepcional. Empezaron a trabajar con Mauro y con nosotros de forma inmediata y nos dieron las herramientas básicas para poder empezar a comunicarnos con

nuestro hijo: aprendíamos juntos. Y sobre todo, nos dieron confianza y esperanza. Enseguida reaccionó a estos estímulos y empezó a despertar su lenguaje. Estaba siendo evaluado y controlado tanto en su capacidad auditiva como en la cognitiva. Sabíamos que las decisiones que había que tomar con los oídos de Mauro estaban siendo avaladas por un seguimiento continuo y que teníamos un equipo multidisciplinar completo detrás (otorrinos, cirujanos, programadores, logopedas, audioprotesistas...) que sustenta cualquier actuación. Cuando iniciamos el tratamiento logopédico, Mauro tenía ya los dos años cumplidos y la madurez de su lenguaje era la de un bebé de seis meses. Hoy casi ha normalizado su edad de lenguaje y conocemos mucho mejor su nivel de audición. Creemos que él ya sabe que es sordo y también creemos que es un niño feliz. Hemos estado acudiendo de forma continua al Servicio de Logopedia durante este último año. Allí hemos coincidido con muchos padres y muchos niños en distintos estadios de diagnóstico y evaluación, diferentes sorderas, con implante cloquear, con audífonos, etcétera. Consideramos que este servicio de Logopedia es de absoluta referencia y queremos que se consolide en el Hospital La Paz. Creemos que es indispensable para el tratamiento de nuestros hijos. Y sabemos que nuestra experiencia es de gran valía para los padres y los niños con hipoacusia que se enfrentan a esta situación. Y nos gustaría que nos conociesen y viesen a nuestros hijos. Son el mejor ejemplo. Estamos orgullosos y satisfechos de que exista algo como esto, que aporta tanto en este mundo complicadísimo que es la sordera, y especialmente difícil cuando hablamos de niños. Estamos orgullosos de nuestros hijos, del trabajo que allí realizan y de verlos desarrollarse. Estamos tranquilos porque sabemos que están siendo vigilados por un equipo competente. Y esto nos hace dormir algo mejor.

CORREO Carta de una madre Inés Díaz

Mi hijo padece una sordera profunda y está implantado. El implante por sí mismo no es el tratamiento; un implante coclear o unos audífonos sólo son una ayuda técnica que sin un tratamiento adecuado integral no le pueden proporcionar la correcta audición para ser un adulto independiente. No se trata de un pequeño retraso, sino de una gran deficiencia auditiva que

no se puede tratar de cualquier manera. Somos conscientes de que necesita logopedia especializada y estimulación auditiva para que pueda obtener todo el beneficio que le va a proporcionar su aparato. Actualmente tenemos en el hospital La Paz un tratamiento de calidad, interdisciplinar, especializado y centralizado. Nuestro hijo tiene derecho a él. Este servicio ha sabido conseguir un efecto multiplicativo de su valor añadido, al instruirnos a las familias, que somos quienes convivimos con los niños, para reforzar sus aprenizajes, sus esfuerzos por vocalizar, por hablar.

Después de ocho meses de tratamiento y de colocarle su implante, nuestro hijo dice muchísimas palabras, construye frases, canturrea y baila con la música... Bueno, un sinfín de cosas. Él es un niño feliz y nosotros aprendemos con él a disfrutar de este proceso que si no, sería largo y duro. Como madre, quiero transmitir mi deseo de que se creen en otros centros hospitalarios servicios como el que atiende a nuestro hijo en el hospital La Paz. Fueron muchos los logopedas que nos dijeron que no podían ayudar a nuestro niño. No queremos que siga sucediendo con otras familias.

La gran diferencia de este servicio respecto de otros tratamientos logopédicos se demuestra en los resultados. Con este trabajo compartido por profesionales y padres, podemos conseguir que nuestros niños se integren con los oyentes, que vayan a colegios juntos y que se puedan desenvolver en su vida sin dificultades. Será más adelante cuando nuestro hijo necesite un apoyo logopédico menos intensivo, menos especializado, para mantener el nivel de utilización del dispositivo auditivo que necesita. La fase crónica de una enfermedad debe tratarse en los centros hospitalarios, con los trata-

mientos médicos que se requieran. Los niños que tienen sorderas graves deben ser tratados en la fase inicial con una atención de la mayor calidad. Y aquí estamos los padres para solicitarlo, ya que ellos no tienen edad para poderlo hacer.

Los textos, comentarios y sugerencias destinados a este suplemento pueden dirigirse al siguiente correo electrónico: [email protected]

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Médicos y pacientes

LA SILLA DE MARAÑÓN Por GONZALO CASINO

Cristóbal Pera “La cirugía cosmética pretende conseguir personas sin edad” ristóbal Pera (Villagarcía de la Torre, Badajoz, 1927) ha sido cirujano durante casi medio siglo, un cirujano que confiaba a la par en la mano y en la palabra. Entusiasta y buen conversador, desde que es profesor emérito de la Universidad de Barcelona ha dado rienda suelta a una producción ensayística que arranca con El cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la cirugía (Acantilado, 2003), sigue con Pensar desde el cuerpo. Ensayo sobre la corporeidad humana (Triacastela, 2006) y se prolonga cada semana en su blog Sobre la salud y el bienestar del cuerpo (www.bloglandia.com/salud) en la que hace gala de un fino pensamiento crítico aplicado a la cultura de la salud. Pregunta. ¿Qué significa “pensar desde el cuerpo”? Respuesta. El título se lo debo a Emilio Lledó. Tras pensar como cirujano sobre el cuerpo herido en mi primer libro, tenía que intentar pensar desde mi propio cuerpo, desde este cuerpo que me da mi posición en el espacio, que me da placer y me da dolor, y que arrastra una historia personal. Pensar desde el cuerpo suponía dejar de lado el dualismo cartesiano. P. ¿Cuándo hemos caído en la cuenta del “error de Descartes”, como dice Antonio Damasio, de la errónea separación entre cuerpo y alma? R. Aunque el libro de Damasio llamó la atención mediáticamente, ya se venía considerando que el dualismo daba lugar a un menosprecio del cuerpo. Lo apreciaba poco Platón y lo menosprecia genéricamente la religión. Incluso la biomedicina es básicamente dualista y se ocupa muy poco de todo lo que no es físico. P. ¿Ser cirujano le ha facilitado esta visión unitaria del cuerpo? R. Tener entre las manos un cuerpo, a veces en circunstancias dramáticas, en las que puede producirse el último aliento, lleva a hacerse preguntas. Y estas preguntas son las que me he intentado hacer y responder. P. ¿Cuál es la pregunta fundamental sobre el cuerpo humano? R. La cuestión fundamental es en qué consiste esa tajante diferencia que se produce cuando un cuerpo de-

C

ja de ser un cuerpo animado y se convierte en un cuerpo muerto. P. ¿Qué lugar ocupa el cuerpo en nuestra cultura? R. Desde hace años asistimos a una omnipresencia del cuerpo en la cultura. El cuerpo se ha convertido

Cristóbal Pera en la biblioteca de su casa, en Barcelona.

en icono cultural y su presencia es apabullante, por la expansión mediática y el espacio digital. P. ¿Ha cambiado la concepción del cuerpo? R. Hay varias vertientes. Está el cuerpo impuesto mediáticamente: un cuerpo juvenil, saludable, libre de ataduras, descubierto en gran parte… Éste es el modelo icónico que lleva consigo lo que podríamos llamar la sexualización mediática del cuerpo. También está el modelo freaky, grotesco. Y los cuerpos al límite, los cuerpos deportivos, manipulados con el bodybuilding. P. ¿Es esto nuevo? R. No, existe desde los juegos olímpicos. Lo nuevo es la manipulación con fármacos. P. ¿A qué se debe el auge de la cirugía estética? R. Tiene que ver con la omnipresencia del cuerpo, que tiene que mostrarse ante los otros cuerpos pero según unos modelos icónicos impuestos mediáticamente. P. Y la cirugía ofrece una solución… R. Eso es. Pero hay que tener presente que el cuerpo es vulnerable, deteriorable y caducable. La cirugía cosmética contra el envejecimiento pretende conseguir personas sin edad, en un proceso de reforma continua en el que a veces se pierde incluso la propia identidad ante el espejo.

“Asistimos a una omnipresencia del cuerpo, que se ha convertido en un icono cultural” “Muchas personas no aceptan la incertidumbre de la medicina”

MARCEL.LÍ SÀENZ

P. ¿Cuál es su opinión del programa de televisión Cambio Radical? R. Totalmente negativa. Introduce el concepto de la presunta fealdad, que no se acompasa con los modelos icónicos, y ofrece una solución quirúrgica, es decir, una medicalización de la apariencia. La cirugía cosmética ha sido comparada con una forma de psicoterapia, pero la diferencia está en que es un procedimiento agresivo, a veces con consecuencias funestas. P. ¿Es un error esta cultura de la modificación del cuerpo? R. Cuando se adopta como un estilo de vida, me parece mal fundamentada y, por tanto, con una visión de la vida humana equivocada. No acepta la realidad del cuerpo humano en el cual está incorporada nuestra historia personal y nuestra conciencia mientras tengamos memoria. P. ¿En qué ha cambiado la cirugía desde que empezó a ejercerla? R. Aparte de avances concretos, la cirugía intenta ahora modular la agresión quirúrgica. Los cirujanos de épocas pasadas se preocupaban poco de la cuantía de la agresión quirúrgica y hasta criticaban al cirujano que hacía una incisión muy pequeña. Incluso se decían frases como ésta: “incisión pequeña, cirujano pequeño”. P. ¿El ideal sería no abrir? ¿Puede haber cirugía sin incisión? R. De la incisión grande hemos pasado a la mínima para introducir las manos robóticas. Ahora se trata de averiguar si para ciertas intervenciones se pueden utilizar aberturas naturales, lo cual es posible teóricamente.

P. ¿En qué mejoran las manos robóticas a las del cirujano? R. No tiemblan, son intrépidas, y al mismo tiempo actúan en campos muy pequeños, inaccesibles al cirujano. Ahora bien, el cirujano tiene algo que no tiene el robot: la compasión, la flexibilidad y el juicio para adaptarse a situaciones imprevistas. P. ¿Qué importancia tiene la palabra para un cirujano en su relación con el paciente? R. Muchísima. La relación entre el médico, en este caso un cirujano, y el paciente es una relación narrativa. Uno cuenta una historia y el otro la lee y la reinterpreta. Un momento clave es cuando el cirujano explica al paciente las posibles opciones y sus riesgos. Si lo hace de una manera fría y estadística, el paciente se siente emocionalmente incómodo y asustado. La palabra del cirujano ha de ser compasiva y a la vez sincera. P. ¿Las manos del cirujano equivalen al ojo clínico del médico? R. Esas frases se han hecho meméticas. Al buen cirujano se le llamaba manitas de plata. A mí la frase tener ojo clínico no me dice nada; prefiero la mirada médica o clínica, que es una mirada pluridimensional. P. ¿Es la misma para el clínico que para el cirujano? R. Exactamente la misma. P. Mucha gente cree que la medicina tiene más poder del que realmente tiene, como si fuera una nueva religión. ¿Por qué? R. Porque no aceptan la incertidumbre de la medicina.

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Médicos y pacientes

ENFERMEDADES RARAS Por JOAN CARLES AMBROJO

La sequedad del síndrome de Sjögren odo comenzó en 1996, cuando Victoria Espiniella, barcelonesa de 49 años, no podía abrir los ojos porque tenía los párpados pegados. “El médico me dijo que me pusiera lágrimas artificiales”, asegura la mujer. Pasaron cuatro años hasta que acertaron a diagnosticarle el síndrome de Sjögren, una enfermedad autoinmune que afecta a 15 mujeres por cada hombre, según ha demostrado un estudio del grupo español del síndrome de Sjögren (GEMESS), formado por especialistas de 13 hospitales. Este síndrome causa la lesión de las glándulas de secreción exocrina, que son las encargadas de fabricar saliva y lágrimas y otros líquidos de ciertos órganos internos, los cuales pueden verse gravemente afectados si no se detecta la enfermedad a tiempo. La prevalencia de este síndrome varía según los estudios de 1 por cada 1.000 personas a 1 por cada 100 personas. Es decir, podría afectar a entre 50.000 y 100.000 personas en España, “y muchas están sin diag-

T

nosticar”, dice Manuel Ramos, especialista del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del hospital Clínic de Barcelona. En bastantes casos se ha observado que a medida que pasan los años, si la enfermedad se lleva bien controlada, los pacientes pueden llevar una vida activa y con pocas secuelas, ya que aunque es una enfermedad crónica, evoluciona muy lentamente, dice Ramos. En el caso de Victoria, que vive con su hijo de 21 años, a la sequedad de ojos se sumó la de la boca; desde el año pasado ha tenido que eliminar las comidas copiosas y el alcohol, que le afectan al estómago, y ahora sufre un cansancio continuo que le exige largas recuperaciones. Actualmente, el síndrome se diagnostica en mujeres de 30 a 50 años, periodo que coincide con el máximo desarrollo de su vida laboral y familiar: “Un elevado ritmo de trabajo y responsabilidades, estrechamente relacionados con el estrés y los síndromes depresivos, pueden incidir de forma muy importante en el desarrollo de la en-

Victoria Espiniella depende de las lágrimas artificiales.

“Tengo que evitar los ambientes cargados y el aire acondicionado”

MARCEL·LÍ SÀENZ

fermedad”, afirma el especialista. Este síndrome obligó a Victoria a dejar su empleo de secretaria de dirección para evitar, entre otros, el aire acondicionado y los ordenadores, dice. Tampoco puede acudir a espacios con ambientes cargados o contaminados y ahora compensa los bajos ingresos de la incapacidad temporal permanente que le concedieron trabajando de comercial a través del teléfono. Victoria es uno de los 30 miem-

bros de la Asociación Catalana Síndrome de Sjögren (938 156 329), fundada hace pocos meses a imagen de la española, con 10 años de vida: “Queremos difundir esta enfermedad para evitar que muchas mujeres no diagnosticadas pasen el mismo camino de espinas”, afirma Victoria. Se desconoce la causa de la dolencia, pero se cree que “junto con los factores genéticos de cada persona intervendrían factores externos desencadenantes (tóxicos, infecciones, factores hormonales)”. Sólo en el 5% de los casos, dice Manuel Ramos, hay pacientes que tienen otro familiar afectado por el síndrome”, que no es hereditario. Hasta hace unos años, el tratamiento consistía en suplir las secreciones que el cuerpo no fabrica: lágrimas artificiales o colirios y saliva artificial. El clorhidrato de pilocarpina se usa para tratar los síntomas de sequedad, pero la frecuente aparición de efectos secundarios, como le ha sucedido a Victoria, “ha limitado mucho su empleo”. Los primeros ensayos clínicos de nuevas “terapias biológicas que proceden del tratamiento de la artritis reumatoide son muy prometedores”: “El rituximab ha demostrado su eficacia en las complicaciones más graves de la enfermedad y se investigan otros fármacos que pueden salir al mercado en los próximos entre cinco y siete años”, dice Ramos. Asociación Española del Síndrome de Sjögren: www.aesjogren.org

Sa

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Convivir Entrevista Profesora de Investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), y presidenta de la Asociación de Mujeres Investigadoras y Tecnólogas, la médica Flora de Pablo, 55 años, conoce perfectamente la situación de las investigadoras en España. Dirige, en el Centro de Investigaciones Biológicas, un laboratorio que estudia los factores de crecimiento en el desarrollo de los vertebrados.

Flora de Pablo “Decir que la mujer es ansiosa o depresiva es un estereotipo” MALÉN AZNÁREZ ija de un fiscal “muy conservador” de Salamanca, rebelde desde pequeñita y necesitada de un espacio propio, Flora de Pablo desdeñó los cantos de sirena familiares que la llevaban por la vía del Derecho para adentrarse por los terrenos desconocidos de la medicina. Terminó la carrera en un año “inolvidable”, 1975, “se murió Franco y se acabó la guerra de Vietnam, dos fechas históricas”. Analizó la posibilidad de hacerse psiquiatra y se diplomó en Psicología, pero finalmente se especializó en endocrinología mientras hacía el doctorado. Para entonces Salamanca se le había quedado pequeña, así que se marchó a Estados Unidos para investigar sobre diabetes en los Institutos Nacionales de Salud. Allí, quedó atrapada por la investigación básica. El embrión del pollo tuvo la culpa. Pregunta. ¿Enseguida optó por la vía de la investigación? Respuesta. No, pensé que los dos o tres años de posdoctorado en EE UU serían una fase de transición en la que descubriría una investigación clínica avanzada, pero no se me pasó por la cabeza que podría interesarme por la básica. En los Institutos de Salud se hacía una investigación muy novedosa, desde patologías muy raras hasta modelos animales no vertebrados. Me propusieron trabajar con el embrión de pollo, estudiando cómo aparecía la insulina durante la formación del embrión, y descubrimos que existía insulina que no se producía en el páncreas. P. ¿Aquello le fascinó? R. Me fascinó tanto que claramente ha sido el principal tema de trabajo hasta ahora. P. Pero se volvió a España… R. Volví porque tenía la posibilidad de trabajar en el hospital de Sant Pau de Barcelona. El centro tenía un ambiente clínico de alto nivel pero las posibilidades de investigación no resultaron ser lo que yo esperaba. Así que regresé a EE UU, y allí, en 1984, fue cuando colgué el fonendo. P. ¿No se ha arrepentido de cambiar los seres humanos por animalitos de laboratorio? R. No, porque pensaba que si era médica tenía que estar a tope en lecturas clínicas y ser mejor que mis residentes, y llegó un momento en que no podía dedicarle tanto tiempo co-

H

Flora de Pablo, profesora de investigación, en los jardines del Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

mo ellos… Volví a EE UU porque la oferta que tenía, como investigadora visitante de los Institutos Nacionales de Salud, era muy buena. Mi carrera es atípica porque he ido de la medicina clínica a la investigación clínica, luego a la básica, y ahora trabajamos con un modelo de ratón en cuestiones relacionadas con la clínica. P. ¿Por ejemplo? R. En el aspecto molecular, estudiamos por qué razón la proinsulina, cuyo derivado, la insulina, regula el consumo de la glucosa y su carencia causa la diabetes, se expresa fuera del páncreas —en el embrión aparece en el sistema nervioso pero también en el corazón—, y qué papel tiene en el desarrollo de los tejidos nervioso y cardiaco. En el sistema nervioso sabemos que la proinsulina reduce la muerte celular programada, la apoptosis, y que es necesaria en cantida-

“Hemos generado una patente que, en el futuro, puede dar lugar a una terapia para la retinitis pigmentosa”

des pequeñas. Creo que hemos aportado una nueva función de esta precursora de la insulina. Estamos iniciando el estudio de su posible función en la formación temprana del corazón y esperamos confirmar que es importante. P. Tengo entendido que su laboratorio ha generado una patente que podría aplicarse en humanos. R. Sí, eso pertenece a la parte del laboratorio que lleva Enrique de la Rosa, que tiene relación con una patología neurodegenerativa de la retina, la retinitis pigmentosa. En ratones con esta afectación hemos demostrado un mecanismo que enlentece el progreso de la degeneración de estas células que sirven para ver. Eso es lo que ha sido objeto de una patente que ampliaremos a otros países, e incluso pleneamos montar una pequeña empresa spin-off que nos permita

CRISTOBAL MANUEL

llegar a estudios preclínicos que, en un futuro, pudieran dar lugar a un tratamiento. P. Hablemos de mujer y medicina, como profesional y como paciente. R. Son dos retos importantes, uno, el papel que la mujer puede y debe jugar en la profesión médica y la investigación biomédica, y otro el que reciba la misma calidad de asistencia medica. La carrera Medicina se ha feminizado —en primer curso el 70% son mujeres—, pero en los hospitales y en la docencia universitaria están progresando de una manera muy lenta. En los hospitales se atascan en los escalones más bajos. Y si las mujeres no ocupan más del 14% de las cátedras, en Medicina aún hay menos, algo incomprensible en especialidades como ginecología y pediatría, en las que hasta hace muy poco no existía ninguna.

Entre la medicina clínica y la investigación Su vida profesional ha oscilado, un poco como sus amores, entre la medicina clínica y la investigación —su primer marido y padre de su hija es médico clínico y el actual, investigador del sistema nervioso—. “Hubo un momento en el que la medicina clínica me parecía muy reiterativa y opté por la investigación, pero me parece muy importante que se vuelvan a recuperar los médicos investigadores, que combinan la clínica con la investigación”, dice Flora de Pablo. Miembro del Consejo Asesor de Sanidad, está satis-

fecha con el informe sobre la conveniencia de que, para las promociones, se cuente con la carrera científica de los médicos que se dedican a la investigación. “Hoy es un esfuerzo que no está reconocido en la mayoría de los hospitales. Tiene que estar en los baremos de evaluación para que el tiempo que dedican a la investigación no salga de sus horas de ocio. Y en este sentido los hospitales universitarios tendrían que ser los pioneros. También, que en los MIR se incluya la investigación”. Cree De Pablo que actualmente las dos vías profesiona-

les se consideran con cierta suspicacia. “Los médicos clínicos no acaban de creerse que los básicos están interesados en las patologías humanas y en el progreso del diagnóstico y el tratamiento; y los básicos no confían en que aquéllos prefieran la investigación a la docencia o las prácticas privadas. Por eso, los que somos un poco puente, tenemos que procurar que haya más diálogo entre ellos, ahora que ha mejorado la investigación en general en España y que las autoridades sanitarias están más sensibilizadas”.

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Convivir P. ¿Es por la supervivencia de estructuras machistas o porque las mujeres no quieren competir? R. Creo que las causas son múltiples. En general, las mujeres se encuentran en todas las profesiones con estereotipos difíciles de romper, y carecen de los apoyos que, en general, tienen los colegas masculinos. Eso ocurre en la universidad, en los cargos hospitalarios, y en el CSIC algo menos. En las universidades sigo viendo tribunales totalmente sesgados, donde triunfan los estereotipos y redes de influencia. Luego está el hecho de que las mujeres en muchos casostienen la autoestima más baja y menos expectativas para sus carreras. P. Y están los hijos… R. El tema de los hijos no creo que sea crítico, es algo que ocupa durante un tiempo bastante limitado. Los hombres hace unos años dedicaban más de un año a la mili y nadie decía que eso les destrozaba la vida ni la profesión... No creo que la maternidad tenga que ser una carga especial en cuanto a las perspectivas de carrera, pero sí lo es la familia en general y la falta de apoyo de la pareja que considera que su carrera es más importante que la de la mujer. P. ¿Y qué pasa con las mujeres como pacientes? La asociación que preside habla de diferencias en la atención. R. Lo que dice la encuesta de Salud 2006 es que las mujeres se perciben a sí mismas con peor salud que los hombres. Esta percepción es real porque viven más y ese tiempo extra es con peor salud. En etapas no tan tardías, cuando la población está más o menos equilibrada, creo que todavía hoy en España la calidad de vida de las mujeres es peor. Las encuestas dicen que dormimos peor que los hombres, tenemos menos ocio y menos tiempo para hacer deporte, y todo eso redunda en calidad de salud. Y tras un infarto de miocardio, las mujeres tienen 1,5 más posibilidades que los hombres de morir en un periodo corto. ¿Por qué?, posiblemente por dos razones: una, se diagnostican más tarde porque la mujer tarda más en ir al hospital, y dos, porque al llegar allí los síntomas son devaluados. En EE UU la posibilidad de que se le haga un bypass, después de un infarto, son menores, y también de que se le haga un trasplante. P. ¿Y ha visto otras situaciones discriminatorias? R. En general a todos los síntomas que afectan a las mujeres se les da menor importancia. Argumentar que la mujer tiene una sicopatología ligera, depresiva o ansiosa, es un estereotipo. Yo quisiera creer que ahora, en la medicina primaria y hospitalaria, el sexo del paciente no es una variable para aplicar los métodos diagnósticos y terapéuticos más eficaces, pero todavía no estamos en esa situación. P. Muchos colegas la pueden matar cuando lean esto… R. Hay situaciones en las que sería óptimo que lo síntomas fueran escuchados a través de una grabadora, sin que se supiera quién los cuenta, y evaluar a ciegas. Sería ideal que en nuestra sociedad la imagen, como la etnia, no tuvieran influencia en cómo alguien es percibido, pero influyen, como el aspecto. Y en el caso de la medicina, cuanto más tecnificada esté es casi mejor, porque se distancia uno de la persona. Con esto no quiero decir que tenga que desaparecer la proximidad al médico, pero se elimina ese sesgo inconsciente de minimizar una manifestación dependiendo de que quien lo dice sea un hombre o una mujer.

“La carrera de Medicina se ha feminizado. Pero no hay catedráticas en ginecología y pediatría” “No creo que la maternidad tenga que ser una carga especial en cuanto a las perspetivas de carrera” “Quisiera creer que el sexo del paciente no es una variable para aplicar los diagnósticos más eficaces”

HISTORIAS MÉDICAS Por JOSÉ ÁNGEL MONTAÑÉS

El cáncer pintado por Rubens anofsky estableció que la su mama izquierda una interpretación de una umbilicación cutánea, con retracobra de arte pasa por tres ción de toda la mama hacia fuera y aspectos: el primero, en el hacia arriba. Los autores hablan, que se identifican los objetos repre- en este caso, de un tumor profunsentados; el segundo, en el que se do, en una fase previa al crecimienreconocen las historias y los perso- to del cáncer hacia fuera. najes, y el tercero, el más profundo, Tan sorprendente descubrien el que la obra se relaciona con el horizonte cultural de su época. Un ejemplo: en Las tres Gracias, pintado por Rubens hacia 1636, que se exhibe en el museo del Prado, vemos una escena formada por tres mujeres desnudas que muestran sus ampulosos contornos unidas por un velo, las manos y sus miradas. Las mujeres son las tres Cárites o Gracias, se llaman Eufrósine, Talía y Aglae, son hijas de Zeus, simbolizan la inteligencia, la alegría y la fertilidad y las acciones de dar, aceptar y devolver, y siempre se las representa entrelazadas. Para los especialistas se trata de una pintura magistral, en la que Rubens unió un contenido que habla de generosidad con un continente de gran sensualidad, formado por tres de los cuerpos más desnudos del arte occidental de la época, y en la que supo explotar al máximo las posibilidades del cuerpo para transmi- Arriba ‘Las tres Gratir valores no transgresores, cias’ de Rubens, y a la frente a la mentalidad inquisito- derecha, detalle del perial de la época. cho izquierdo de la ¿Pero qué pasaría si el cua- mujer de la derecha dro lo analizan especialistas mé- con los signos del tudicos avezados en descubrir pa- mor. Abajo, retrato de tologías? A simple vista se ve ‘La Fornarina’, pintaque las mujeres padecen cierta do por Rafael en 1520. obesidad, pero Juan José Grau y Miguel Prats, del servicio de Oncología Médica del Hospital Clínic de Barcelona, especialistas curtidos en la observación de alteraciones por tumores mamarios, y Matías Díaz-Padrón, conservador del Prado, hoy jubilado, son categóricos: el pecho izquierdo de la mujer de la derecha presenta una tumoración que llega hasta el hueco de la axila, una retracción del pezón y un volumen total inferior al del pecho derecho. Para ellos, la tumoración es irregular, con colores rojizos que indican inflamación, por lo que estamos ante un cáncer de mama localmente avanzado, que en la clasificación actual sería un estadio IIIb. El realismo pictórico de Rubens le llevó a reproducir un cáncer tal como lo vio sobre la modelo, según estos especialistas, que en 2001 publicaron su trabajo en Medicina Clínica y en el miento les lleva a concluir que si se que afirmaban que no es el único observan los cuadros en la secuencuadro del pintor en el que se obser- cia: Orfeo y Eurídice, Diana y sus va esta patología. En Orfeo y ninfas... y Las tres Gracias, se ve la Eurídice, realizado entre 1635 y típica evolución de un cáncer de ma1637, la figura femenina también ma localmente avanzado que primuestra su pecho izquierdo altera- mero muestra una retracción de la do, si bien aquí no se observa una piel, luego una umbilicación y posretracción global de la mama, por teriormente una evolución hacia la lo que estaríamos ante una fase ini- invasión cutánea con ulceración y cial del tumor. Además, en Diana retracción del pezón y de la mama. y sus ninfas perseguidas por los sá- Para ellos, Rubens pintó en los tres tiros, la mujer que está de frente cuadros a la misma modelo, auncon los brazos levantados, en la par- que con rostros diferentes y, posiblete derecha del cuadro, muestra en mente, ni el pintor ni la modelo sa-

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bían que estaba enferma, como demuestra la posición relajada de la mujer en Diana y sus ninfas... ¿En qué nivel situaría esto Panofsky? Tras analizar más de 1.500 lienzos en los que se muestran pechos desnudos, los especialistas no tienen dudas de que, además de las pinturas de Rubens, en dos obras de Rembrandt se han representado tumores mamarios. Una es Besatbé con la carta de David, pintado en 1654, en la que la modelo muestra en su pecho izquierdo una invaginación de la piel que indica una retracción hacia el interior y en la axila tumoraciones que corresponderían a adenopatías de gran tamaño. Es casi seguro que la modelo era la segunda compañera del pintor, y se sabe que esta murió en 1663 tras una larga agonía. La otra es La Sagrada Familia, pintada en 1634. En este caso la mujer presenta una tumoración de pequeño tamaño entre los dos cuadrantes superiores de su pecho izquierdo. No se observan retracciones ni reducciones de volumen por lo que el tumor parece benigno, afirman los autores. La obra de Rubens y Rembrandt no ha sido la única estudiada en busca de alteraciones mamarias. En 2000 los oncólogos Stark y Katz Nelson publicaron en The New England Journal of Medicine que la escultura Noche realizada por Miguel Ángel para la Capilla de los Médicis en Florencia, presenta en el pecho izquierdo tres anomalías asociadas con un caso avanzado de cáncer de mama. Para ellos el pintor y escultor, gran conocedor de la anatomía, reprodujo de forma intencionada en la piedra los síntomas externos de esta enfermedad. En 2002, Carlos Hugo Espinel, profesor de la Universidad de Georgetown, publicó en The Lancet un estudio en el que afirmaba que en uno de los retratos más bellos de la historia de la pintura, el realizado por Rafael a la hija de un hornero, Margheritta Luti, La Fornarina, en 1520, también se representa un tumor en el seno izquierdo. El bulto, una retracción de la mama, la decoloración de la piel, una ligera protuberancia en la axila y la hinchazón en el brazo, son los signos evidentes en los que basa el autor su afirmación. Para Esquivel, Rafael, lejos de disimular la deformación, realiza una composición en la que la modelo señala con su índice derecho el tumor. Además, el cuadro del italiano sería la primera evidencia gráfica del cáncer de mama. Es, sin embargo, un caso controvertido. Hay quienes no comparten que la La Fornarina tenga y muestre un cáncer. Sostienen que la composición es la habitual en este tipo de retratos y que lo que señala la modelo no es un tumor, sino su corazón, dejando claro su amor por Rafael.

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Convivir

Instalaciones del hospital público antituberculoso Gauteng, de Johanesburgo, donde el 95% de los pacientes que sufren tuberculosis están también infectados por el virus del sida.

ALIANZA TD-MR

Un brote de tuberculosis extremadamente resistente registrado en Suráfrica en pacientes con sida ha hecho saltar las alarmas. Las carencias en los tratamientos o el incumplimiento de los pacientes ha originado la extensión de cepas resistentes a los fármacos disponibles. Primero se observaron cepas resistentes a algun fármaco, luego cepas multirresistentes, que sobrevivían a la combinación de diferentes fármacos, y ahora aparecen las extremadamente resistentes, con una mortalidad cercana al 100%. Por Joan A. Caylà

Llega la tuberculosis ultrarresistente n España cada año se diagnostican aún más de 10.000 enfermos de tuberculosis, lo que representa una incidencia anual de unos 25 casos por cada 100.000 habitantes, y probablemente entre el 15% y el 25% de la población está infectada por Mycobacterium tuberculosis. Se sabe que una persona está infectada si da positivo a la prueba de la tuberculina y no presenta otros signos y síntomas propios de cuando ya se padece la enfermedad. Algunas de las personas infectadas (menos del 10%) desarrollarán tuberculosis activa en algún momento de su vida debido a determinadas circunstancias (sufrir inmunodepresiones, infección reciente, edad avanzada, etcétera). Esto se debe a que las micobacterias que estaban en estado latente, se dan esas circunstancias, comienzan a multiplicarse. El tratamiento actual de los casos iniciales de tuberculosis se remonta a la década de 1970 cuando a partir de ensayos clínicos se determinó que una pauta de seis meses con tres o cuatro fármacos durante dos meses, seguidos de cuatro meses más con dos fármacos, curaba a los pacientes. Este tratamiento incluye durante los seis meses dos fármacos mayores (rifampicina e isoniacida, complementados los dos primeros meses con uno o dos fármacos más (pirazinamida y etambutol). Curiosamente esta pauta se denominó corta porque hasta entonces los tratamientos duraban de 18 a 24 meses. Pero en ocasiones las micobacterias se hacen resistentes a los fármacos. Las resistencias las puede generar el sistema sanitario si se prescriben pautas inadecuadas o el paciente no cumple adecuadamente el tratamiento prescrito. Ya en la década de 1950 con la introducción de la isoniacida se observó que si los enfermos eran tratados únicamente con este fármaco, inicialmente había una buena respuesta pero rápidamente la pe-

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Tratar la tuberculosis XDR puede llegar a costar, sólo en fármacos, 75.000 euros por paciente El brote de Suráfrica presenta una letalidad próxima al 100% de los pacientes afectados Un paciente ingresado en el hospital Jose Pearson, de Port Elisabeth.

La cepa ultrarresistente ha aparecido en 23 países, entre ellos España, donde hubo un brote inmune a 11 fármacos

queña proporción que tiene cualquier paciente de bacilos resistentes al fármaco en cuestión comenzaban a multiplicarse y el enfermo empeoraba. Diversos estudios condujeron a las pautas de seis meses citadas y que no han sido mejoradas desde hace más de 30 años. Lo que sí ha mejorado de forma importante son las combinaciones farmacológicas. Es posible disponer en la misma tableta de diversas combinaciones: de rifampicina e isoniacida, de rifampicina, isoniacida y pirazinamida, y más recientemente de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. De esta forma se mejora el cumplimiento, y si el paciente abandonase el tratamiento, abandonaría todos los fármacos y no se generarían resistencias, porque éstas se ocasionan si el enfermo tuberculoso recibe solamente uno o dos fármacos.

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Pautas de tratamiento o adherencias incorrectas darían lugar por ejemplo a las tuberculosis multirresistentes (multi-drug resistant, MDR), que se definen como la que es resistente a los dos fármacos principales (rifampicina e isoniacida). En estos enfermos el tratamiento es más complicado; durará 18-24 meses incluyendo fármacos de segunda línea, presentará más efectos secundarios y será más caro: se pasará de los aproximadamente 200 euros que cuesta el tratamiento de seis meses a más de 6.000 euros. Un grado más avanzado es la tuberculosis XDR, abreviación de extensively drug-resistant, que podríamos traducir como “extremadamente resistente”. Se desarrolla cuando los fármacos de segunda línea son también mal empleados y se producen resistencias farmacológicas que en los casos más extremos agotarán todas las

opciones terapéuticas. Ha tenido mucho eco en los medios de comunicación el brote epidémico observado en Suráfrica y que afectaba a decenas de pacientes de sida que presentaron una letalidad próxima al 100%. La prestigiosa revista médica Emerging Infectious Diseases acaba de publicar los dos primeros casos de tuberculosis XDR identificados en Italia, pero el problema ya se ha detectado en 23 países, entre ellos España, donde se registró un brote epidémico resistente a 11-12 fármacos. Este brote se caracterizaba por afectar básicamente a pacientes con sida, en un contexto de limitada higiene hospitalaria que favoreció la diseminación de la infección y ocasionó más de 100 casos con una letalidad cercana al 100%. Otro brote de similares características pero que ha afectado a una cifra muy superior de enfermos de sida se ha registrado en un hospital argentino. El coste del tratamiento de la tuberculosis en estos casos extremos puede superar, solo en fármacos, los 75.000 euros por paciente. La amenaza de la tuberculosis ya sea sensible, resistente a uno o más fármacos o las temibles XDR persistirá por años. En el momento actual se detectan en España cepas resistentes importadas por inmigrantes, cooperantes o viajeros procedentes sobre todo de América Latina, Europa del Este y de algunos países asiáticos, por lo que es básico disponer de buenos sistemas de vigilancia de las resistencias basados en la práctica del antibiograma sistemático. Los buenos programas de prevención y control de la tuberculosis evitarán la transmisión de esta vieja pero reemergente infección. Si además se consigue un buen control en los pacientes con sida, se evitarán los grandes brotes epidémicos de tuberculosis ocasionada por cepas multirresistentes. Joan A. Caylà. Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública de Barcelona. www.aspb.es/uitb

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Convivir De ser la enfermedad romántica por excelencia ha pasado a convertirse en las últimas décadas en el mal de los pobres de solemnidad y de los pacientes de sida. Y sigue siendo la patología que más mata, la que más muertes ha causado en toda la historia de la humanidad, la mayoría de ellas en países pobres.

Una alianza para los más pobres MAYKA SÁNCHEZ veces, una mirada dice más que mil palabras. Unos ojos te llaman y en su hermosa negritud, piden ser contemplados con humanidad. Es la callada súplica de bebés, niños y adultos enfermos de tuberculosis, postrados en los humildes lechos de un no menos humilde hospital antituberculoso de Johanesburgo o de Port Elisabeth (Suráfrica). Son presa de esa enfermedad que en el XIX, el siglo del romanticismo, llegó a ser considerada en los círculos más selectos de París y San Petersburgo la dolencia “que acompañaba a los poseedores de las altas cualidades del espíritu, como los poetas, los músicos, los sabios…”. Ahora es la enfermedad de los más pobres. El incorrecto seguimiento terapéutico es uno de los principales desafíos de esta infección producida por el bacilo de Koch o Micobacterium tuberculosis, transmitida por vía aérea mediante las gotitas que se expelen al hablar y toser y que, al hacer presa fácil a los más desfavorecidos, la pobreza contribuye a que no se cure y aparezcan cepas multirresistentes a los fármacos. Según Marcos Espinal, secretario ejecutivo de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), creada en 1998 en la Declaración de Amsterdam, hay en el mundo 16 millones de enfermos de tuberculosis, 12 de ellos coinfectados con el virus del sida, y unos 2.000 millones de infec-

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tados, de los que el 10% desarrollará la enfermedad. “Se trata de un problema de salud pública y derechos humanos que exige mayor compromiso político”. indica Espinal. Las aportaciones gratuitas de la industria farmacéutica han permitido a la OMS facilitar más de cuatro millones de tratamientos en 58 países. En concreto colaboran con la OMS los laboratorios Lilly, Jacobus y McLeods. Suráfrica, China, India y Rusia son los países donde se concentran las cepas multirresistentes MRD y XRD. En 2003 la multinacional farmacéutica norteamericana Lilly creó la Alianza en TB-MR (Tuberculosis Multirresistente), que aglutina a 14 organizaciones humanitarias, empresariales y de profesionales sanitarios, como la OMS, los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta (EE UU), la Federación Internacional de Hospitales, la Asociación Médica Mundial, la Universidad de Harvard y el Foro Económico Mundial. La Alianza TB-MR incluye la transferencia a esos países de materias primas y tecnología avanzada por parte de Lilly para la producción de los dos antibióticos por el momento más eficaces en las cepas multirresistentes, la cicloserina y la capreomicina, que se usan solos o en combinación con fármacos de segunda línea. Así lo hace con la compañía farmacéutica surafricana Aspen Pharmacere, de Port Elisabeth. Otros pilares importantes son el control del tratamiento mediante la

Una enfermera atiende a un paciente en el hospital Jose Pearson, de Port Elisabeth.

De los 9 millones de casos de tuberculosis que se notifican al año, 400.000 son resistentes a varios fármacos

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Las cifras de la tuberculosis P 12

millones de personas en el mundo están coinfectadas de VIH y tuberculosis P 400.000 casos de los 8,8 millones de los nuevos que surgen cada año son multirresistentes P Mientras que, por término medio, el tratamiento de la tuberculosis es de 300 euros, con las cepas multirresistentes asciende a 3.000

Estrategia DOTS-Plus de la OMS, que vela por el tratamiento directamente observado para pacientes con TB-MR. En una primera fase, de 2003 a 2006, la Alianza ha invertido 53 millones de euros y en la segunda, de 2007 a 2010, está previsto que invierta 40 más. El premio Nobel de la Paz Nelson Mandela, que sufrió esta enfermedad, ha destacado que la Alianza responde al proverbio chino que reza: “Dale a un hombre un pescado y le alimentarás un día. En-

séñale a pescar y le alimentarás toda la vida”. De los nueve millones de nuevos casos que surgen cada año en el mundo, 400.000 son multirresistentes y el 50% de éstos se concentra en Asia y África. Si la OMS y los CDC de Atlanta advirtieron de la emergencia de la cepa multirresistente MDR, la alarma se disparó con más estrépito en octubre de 2006, cuando en Suráfrica apareció otra extrarresistente, conocida como XDR.

Una emergencia global En el hospital monográfico antituberculoso Jose Pearson, de Port Elisabeth, fundado en 1953, los pacientes están distribuidos según la gravedad. Es un centro público y humilde, en barracones, que administra tratamientos gratis y mantiene ingresados a 304 pacientes, de acuerdo con la Estrategia DOTS de la OMS. Un total de 53 enfermeras y un médico a tiempo parcial cuidan de ellos. La media de ingreso es de seis meses. En el también hospital público antituberculoso Gauteng, de Johanesburgo, donde fue tratado el premio Nobel de la Paz Desmond Tutu, el 95% de los pacientes han contraído también el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tiene 266 camas, aunque sólo 176 ocupadas por la falta de trabajadores. Jean Michel Kayumba, director médico del hospital Gauteng, explica que la coinfección de tuberculosis y VIH dificulta la curación e incrementa la mortalidad. Tania Viskovic, jefa de Pediatría, destaca que en este centro subyace un gran problema social, pues muchos de los niños son huérfanos de padres fallecidos por sida y numerosos pacientes son humildes o pierden el trabajo al ser hospitalizados. Suráfrica es uno de los países más desarrollados del continente. Con una población de 47,5 millones de habitantes, dobla en superficie a España. La esperanza de vida es de 49 años, con una tasa de analfabetismo superior al 20%. Kgosi Letlape, de la Asociación Médica Surafricana, calcula que hay unos 200 enfermos con TB-XDR, la cepa de tuberculosis muy resistente, con una morta-

Una paciente, en el hospital Jose Pearson.

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lidad del 50%, especialmente en la provincia de KwaZulu Natal. “Este problema ha aparecido porque los pacientes no siguen bien el tratamiento, y una de las amenazas es el riesgo de contagio al personal sanitario”, explica. Además, advierte Ernesto Jaramillo, jefe del Programa de Tuberculosis de la OMS, mientras que el coste medio de un tratamiento es de 300 euros,

en el caso de cepas multirresistentes asciende a 3.000. “Tampoco debemos infravalorar el riesgo de que estas cepas pasen a los países ricos. Se ha progresado bastante en las estrategias políticas, pero la lucha contra la tuberculosis no es una carrera de 100 metros, sino un maratón”, añade. El gran reto de la OMS para 2015 es alcanzar una reducción a la mitad de la prevalencia y mortalidad actuales, y para 2050 conseguir la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública, lo que significaría 1 caso por 100.000 habitantes. Aunque de los tres millones de fallecimientos anuales que la enfermedad genera, sólo 40.000 se producen en los países ricos, la OMS ha declarado la tuberculosis “una emergencia global”, puesto que es responsable de 8.000 muertes al día en el mundo. Es la segunda causa de fallecimiento, tras el sida, por proceso infeccioso. Según Julio Ancochea, director del programa de tuberculosis de la Comunidad de Madrid y presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), cada año 10.000 españoles contraen la enfermedad y la mitad son altamente contagiosos. “Nuestra cifra”, explica, “es ligeramente inferior a la de Estados Unidos, cuya población es más de seis veces superior, y entre cuatro y ocho veces más alta que la de los países de nuestro entorno”. La SEPAR ha declarado 2008 el año de la tuberculosis y la solidaridad en España, con acciones humanitarias y de educación sanitaria.

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¿POR QUÉ... Por JOAN CARLES AMBROJO

...es importante masticar bien los alimentos? Un hombre comiendo en la calle.

rima digestio fit in ore, la locución latina anónima del siglo XVI lo dice bien claro: la primera digestión se hace en la boca. Es decir, la masticación y la saliva tienen un papel preponderante en la buena digestión de los alimentos. La masticación es relevante porque permite compactar el bolo alimenticio, estimula la secreción de saliva y envía señales al cerebro que estimulan la actividad contráctil y secretora del tracto gastrointestinal, explica Eva Vaquero, del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínic de Barcelona. La saliva es un componente de

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especial importancia en la digestión. Una persona segrega entre 0,5 y 1,5 litros de saliva al día. El 99% de la saliva es agua y el resto incluye electrolitos, inmunoglobulinas, mucinas y enzimas. En un estudio realizado con 142 pacientes con problemas de masticación debido a patología mandibular se observó que el 60% de ellos sufrían trastornos digestivos del tipo ardor, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento. Tras la corrección del problema con prótesis dental, el 85% de los afectados mejoraron sus molestias digestivas, explica Vaquero. Otro estudio midió el tiempo que tardaba el estómago en vaciar los

alimentos ingeridos. “Se observó que aquellos individuos que masticaban más veces los alimentos vaciaban el estómago más rápidamente que los que masticaban un menor número de veces”. Esto sugiere que masticar mejor puede ayudar a las personas que sufren de digestiones largas y pesadas”, afirma la especialista. ¿Cuánto es conveniente masticar? Evidentemente, no es lo mismo comer una zanahoria que un plato de arroz. Los macrobióticos dicen que cada bocado se debe masticar un mínimo de 50 veces. Abel Mariné, del departamento de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Barcelona, opina

que no tiene sentido dar una cifra concreta. Lo importante, dice, es reducir el tamaño de las partículas del alimento para facilitar entre otras cosas el inicio de la digestión de los hidratos de carbono sólidos (almidones y féculas). Al masticar bien, la amilasa salivar puede iniciar la hidrólisis del almidón; es decir, romper en cadenas más cortas las cadenas de glucosa que forman dicho almidón, un hecho indispensable para una buena absorción en el intestino. Sucede algo similar, pero con menor intensidad, con la lipasa salivar, que ataca a los lípidos (grasas). Además de lubrificar el alimento, la saliva permite contra-

rrestar la acidez (producida al fermentar los microorganismos los hidratos de carbono) que ataca el esmalte dental. Masticar también tiene connotaciones para la cantidad de comida que se ingiere. Al comer, el organismo envía señales para saciar el hambre, “pero es un fenómeno gradual que necesita tiempo”, dice Abel Mariné. “Al comer muy deprisa las señales llegan cuando se ha acabado de comer”. En este sentido, podemos saciarnos antes comiendo pan con chocolate que con algunos productos de bollería industrial porque, como habitualmente son más blandos, tendemos a masticar menos, añade. También se debe tener en cuenta, dice Mariné, que las proteínas generan más saciedad que las grasas, por este motivo alimentos ricos en proteínas o que la llevan añadida pueden ayudar a saciar el apetito. Además, los productos ricos en fibra se inflan cuando se mezclan en el estómago con líquidos y la presión estomacal produce transitoriamente sensación de saciedad.

SALA DE LECTURA Por

Psicología del tiempo EL RELOJ EMOCIONAL Ramón Bayés Alienta Editorial. Barcelona, 2007 127 páginas. ISBN: 978-84-935212-7-1

l tiempo es el protagonista principal de esta obra de Ramon Bayés, catedrático de psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona y colaborador de EL PAÍS. El autor nos muestra que existen dos tipos de tiempo: un tiempo objetivo, medible a través de relojes y calendarios, sin el cual nuestra sociedad no podría existir, y un tiempo interior, subjetivo, cuya duración y características nada tienen que ver con el primero, y

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Alimentos para las neuronas NO TE COMAS EL COCO G. Linazasoro y M. Berasategui Ed. Gurmandia. San Sebastián, 2007 119 páginas. ISBN: 978-84-934094

En un momento en el que la esperanza de vida de la población se ha duplicado, cada vez son más los productos que pretenden contribuir a que el cuerpo y el cerebro sufran lo mínimo los efectos de la edad. Antioxidantes, multivitamínicos y suplementos dietéticos varios, todos esgrimen argumentos científicos a favor y en contra de sus beneficios para nuestro cuerpo y nuestra mente. Lo que está claro es que para afrontar a edad en buenas condiciones, hay que cuidarse durante toda la vida, y que la relación entre alimentación y salud es muy estrecha. La salud del cerebro no es una excepción. Ahora, el cocinero Martín Berasategui y el neurólogo Gurutz Lina-

que, en muchas ocasiones, es el que colorea nuestras vidas y marca, de forma indeleble, nuestros éxitos y nuestros fracasos, nuestros momentos de intensa felicidad y los de inconsolable sufrimiento. No sólo valoramos el tiempo en función de lo que marcan las manecillas del reloj, sino también de lo que tarda en pasar: dependiendo de las circunstancias, un día parece volar o una hora hacerse interminable. Ramón Bayés aborda en su libro diferentes perspectivas del tiempo, que dan pie a un debate sobre nosotros mismos como personas y nuestro futuro como especie. La elasticidad del tiempo subjetivo, por ejemplo, depende de dos zasoro han escrito mano a mano este libro con diferentes consejos para llevar a los fogones comida “cerebrosaludable”. La obra se completa con 55 recetas escogidas para que el cerebro tenga un envejecimiento exitoso.

Crítica a la sanidad española MITOS Y PARADOJAS DE LA SANIDAD EN ESPAÑA J. L. Perona Larraz Ed. Círculo de la Sanidad. Madrid, 2007 367 páginas. ISBN: 84-95552-43-4

“La sanidad es incompatible con el mercado y con el beneficio. España posee el sexto mejor sistema sanitario del mundo. El gasto sanitario español es el más reducido de Europa”. Son sólo 3 de los 10 mitos y paradojas de la sanidad española que ha definido el Círculo de la Sanidad, una asociación que agrupa un reducido grupo de empresarios que ocupan puestos de

parámetros que le dan sentido: la espera (largo) y la realización (corto). Como escribe Umberto Eco: “Cuando el ordenador tarda un minuto pa-

ra completar una operación, este minuto es terrible, no acaba nunca de pasar”. La incertidumbre puede alargar la percepción del tiempo, que, por contra, desaparece cuando nos sentimos implicados en una tarea o estamos realizando un trabajo que nos resulta agradable. En nuestra sociedad, el anhelo de conseguir éxitos inmediatos puede convertirse en una trampa. Ejemplos a los que alude el autor son la política del dopaje y la fiebre constructora. Ante esta situción, Bayés considera necesarias “unas estrategias educativas eficaces que enseñen a los niños a aceptar demoras”. En definitiva, el libro invita a reflexionar sobre las percepciones subjetivas del tiempo, sus distorsiones cognitivas en las personas y las organizaciones y proporciona herramientas para gestionar mejor el tiempo interior. M. L. F.

alto nivel en empresas del sector de la sanidad. Precisamente son los puntos en los que se basa este libro, que realiza una revisión crítica de algunos de los problemas más acuciantes de la gestión sanitaria en nuestro país. Según José Luis Perona, ex secretario de Estado de Sanidad y autor del informe, “en Sanidad todo no es lo que parece, y, mucho menos, lo que se dice”. La obra cuenta con la revisión crítica del Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, Gabriel María Inclán, y de la Consejera de Salud de Cataluña, Marina Geli. En palabras de Perona, “la Sanidad en España no ha resuelto aún sus problemas tradicionales de eficiencia, alcanzando niveles de gasto superiores a los oficiales y por encima de los países de referencia”. Además, se van acrecentando los problemas de equidad, “al no adoptarse las necesarias medidas de cohesión”. Subraya que esta progresiva preocupación por la calidad “tiene aún que recuperar retrasos, fundamentalmente visibles en la magnitud de las listas de espera”.

Conocer la mente CÓMO FUNCIONA LA MENTE Stephen Pinker Ed. Destino. Barcelona, 2007 863 páginas. ISBN: 978-84-233-3948-8

“¿Por qué hay tantos robots enla ficción, pero ninguno en la vida real?”, se pregunta Steven Pinker en las primeras páginas de su libro. Este conocido divulgador y psicólogo experimental de la Universidad de Harvard, entra en nuestra mente para desvelar qué tareas aparentemente sencillas son en realidad problemas muy complejos y difíciles de resolver por la inteligencia artificial. “La mente es un sistema de órganos de computación diseñado por selección natural para resolver los problemas con que se enfrentaban nuestros antepasados”, afirma Pinker. ¿Por qué un rostro parece más atractivo si está maquillado? ¿Por qué creemos que tras una serie de lanzamientos de una moneda en que ha salido cara es más proba-

ble que salga cruz? ¿Por qué nos enamoramos como locos? Steven Pinker, analiza estas y otras actividades humanas, con datos generados por la ciencia cognitiva y la biología evolutiva, sin descuidar las aportaciones realizadas desde la neurociencia, la economía y la psicología social. La ingeniosa narrativa de Pinker hacen que sea una lectura recomendable para los amantes de la divulgación.

Guía audiovisual para padres DVD - BIENVENIDO A LA VIDA Realización: Mafe Martínez. Guión y asesoramiento: Fernando García-Sala Producción: Grupo Audiovisual Pediátrico - Sociedad Española de Neonatología. Duración: 40 minutos.

Con el primer hijo, todo son dudas. De todo hay que aprender. Bienvenido a la vida es un documental educativo dirigido a padres y madres primerizos. Se trata de una idea original del doctor Fernando GarcíaSala, asesor científico y guionista del audiovisual, y profesor de la Unidad Docente de Matronas de la Comunidad Valenciana. El trabajo cuenta con el apoyo de la Sociedad Española de Neonatología. El documental trata desde los primeros pasos que se siguen en el paritorio, hasta consejos en torno al sueño y bienestar del bebé una vez en casa. La lactancia materna ocupa un destacado lugar. A las madres que amamantan a su bebé, las instruye sobre la técnica de extracción, conservación y utilización de la leche. A las mujeres que por algún motivo deciden no dar el pecho a su hijo, les muestra cómo preparar el biberón, las posiciones más adecuadas para darlo, la técnica del eructo y recomendaciones sobre la limpieza de utensilios. También informa sobre las exploraciones médicas que el bebé debe pasar, el sueño, técnicas de masaje y observaciones sobre manifestaciones que si aparecen pueden crear alarmar en los padres, aunque no sean nada.

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