Manejo de Dolor en la Central de Emergencias Dr. Dr.Peralta PeraltaHugo HugoA. A. Jefe Jefemédico médicoUnidad Unidadde deEmergencias Emergencias Hospital HospitalItaliano ItalianoBuenos BuenosAires AiresArgentina Argentina
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Responsabilidad del médico de Emergencias Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de nuestros pacientes. Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy. J Emerg Med 1995;13(4):571-5
Prioridades Seguridad: Primero evite el peligro, luego haga algo bueno. Acción Rápida: ruta Inhalatoria o Intravenosa. Fácil administración: Transmucosa, Intranasal Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.
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Joint Comission for Accreditation of Health Care Enero 2001 z Prioridad manejar el dolor en todos los
pacientes atendidos en los centros asistenciales y la necesidad de cumplir con Estándares de cuidado. www.reeme.arizona.edu
El Dolor Debe Tratarse. HASTA UN NIVEL TOLERABLE LO CUAL MEJORARA LA EVALUACION CLINICA Y EL CONFORT DEL PACIENTE: TRATAMIENTOS MUY AGRESIVOS EN UN DOLOR DE ALARMA SOLO NOS LLEVARAN A UN RETRASO DIAGNOSTICO Y A EFECTOS COLATERALES DEL TRATAMIENTO ANTALGICO
Nivel de Respuesta: 13 mm EVA www.reeme.arizona.edu
Factores en la Elección. z z z z z z z
Patología Aguda. Antecedentes: comorbilidades. Intensidad del Dolor. Coeficiente Riesgo/Beneficio. NNT del analgésico. Farmacoeconomía. Nuestra experiencia.
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Analgesia inadecuada en DE z
Deficiencias en programas de grado y postgrado.
z
Inexistencia de programas de calidad en dolor.
z
Evidencia demuestra necesidad de mejorar programas de dolor: grupos de riesgo.
z
Opiofobia
z
Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, etáreas y por sexo.
z
Inapropiado reporte de dolor.
Rupp T y col:Inadequate Analgesia in Emergency Medicine Review Ann Emm Med April 2004
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Anticiparse al Dolor Sufrimiento es percepción (subjetividad) Posterior limb internal capsule
Psicológica. Neuronal. Bioquímico.
Cerebral cortex postcentral gyrus
Ventral posterior nucleus of thalamus Thalamus
Periaqueductal gray
Tolerancia vs Umbral.
Dorsothalamus tract (tract of xxx) Posterior spinnocerebellar tract
Fosiculus grocilis
Fosiculus cunectus Dorsal root
Dorsal xxxx tract
Medula oblonga
Intensidad no es igual al grado de lesión
Dorsal root ganglion
Anterior Spinoresficular tract Lateral Spinoresficular tract
Impulse from nociceptor Medula oblonga
Vía dolor: haz lateral espinotalámico
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Spinoresficular tract
Lateral carticospinal tract Anterior Ventral spinothalamic Anterior rocl tract coricospical tract
Sinapsis haz espinotalámico en talamo, neuronas de tercer orden ascendiendo a la corteza somatosensitiva.
z
Motivo de consulta más frecuente.
z
Puede ser producido por procedimientos.
z
Deben incluirse en guías de Triage.
z
Severidad y estado hemodinámico condicionan la rápidez del cuidado.
z
Escala de dolor debe ser utilizada en la HC
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Es un Signo Vital z Médicos
y enfermeras subestiman el
grado de dolor: estudios publicados z Debe
existir un procedimiento estándar: Escala Visual Numérica
No dolor 1 2 3 www.reeme.arizona.edu
4
5
6
7
Peor Dolor 8 9 10
¿Dolor Agudo? ¿Dolor Crónico? ¿Dolor Agudo en un paciente que padece dolor crónico?
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Crónico Agudo
Problema
Síntoma
Sin Propósito Biológico A veces asociado a una patología identificable Produce Depresión Más de 6 meses
Propósito Biológico Asociado a una patología identificable Produce ansiedad Menos de 6 meses
Management in Emergency Medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange. Adapted from Stewart CE, MacMurdo D: Chronic pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain
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Proceso en el Dolor z La
elección del agente terapéutico es la
consecuencia de: z Identificar z Decidir
el tipo de Dolor.
la vía de administración
z Cuantificar www.reeme.arizona.edu
su intensidad.
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Prioridades: •Seguridad. •Acción rápida. IV,
Leve
1
AINE oral
2
•Facilidad en la
Moderado
administración
AINE solo o asociado
3 4 5 6
Hipnoanalgésicos
7
Severo
8
AINE Potentes
9
Hipnoanalgésicos
10
Pirámide de Dolor: Servicio de Emergencias Hospital Italiano. www.reeme.arizona.edu
De todos los remedios que ha creado el Dios Todopoderoso para calmar el sufrimiento humano ninguno es tan universal y eficaz como el opio. Sydenham 1680 www.reeme.arizona.edu
Opioides z Pilar
en Moderado y Severo.
z Útiles
en todos los tipos de dolor.
z Morfina z Techo
es de elección.
terapéutico plano.
z Administración
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PO o IV.
Analgesia Ineficaz • Temor a provocar adicción . • Inadecuado comprensión o conocimiento de la medicación analgésica. • Inadecuada evaluación del dolor. • Regimen insuficiente de administración. • Ruta inadecuada. www.reeme.arizona.edu
Errores comunes que limitan su uso z
Resistencia a su uso.
z
Dosis equivocada. Titular
z
Ruta de administración equivocada.
z
Frecuencia de administración equivocada.
z
Hipnoanalgésico equivocado.
z
Uso inapropiado de agentes adyuvantes.
z
Suspicacia de uso para causar cambios de humor
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DO
Morfina
Codeína
30–60 mg
30– 100 mg
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DP
10 mg
30– 100m
g
Duración
Comentarios
Efectos Adversos
3–5 hr
Opioide Estándard
Respiratorio, hipotensiòn, sedación
Antitusivo, mal analgésico
constipación, nausea y vómito. Disminuye con DD. Potencial dependencia.
4 hr
Meperidina
Fentanilo
Alfentanilo
75–125 mg
0.1–0.2 mg
1 μg/kg
No ventajas y desventajas.
CNS taquicardia. Precauciones con Falla Renal o hepática Evitar IMAO
No liberación de histamina. ASMA Buena para cortos períodos Absorción Transcutanea y transmucosa.
Altas dosis puede provocar rigidez. (Naloxona) Bloqueo simpático central
1–1.5 hr
Minimos efectos adversos cardiovasculares. Menos Potente, vida media más corta que fentanilo y todos los opioides. Administración IV durante anestesia general.
Altas dosis o infusión rápida produce rigidez muscular
Minimo efecto adverso cardiovascular. Más potente y con VM más corta que fentanilo.
Altas dosis o infusión rápida produce rigidez muscular
2–3 hr
1–2 hr
(90´)
Sufentanil o Nasal
5–15 μg
1–1.5 hr
Remifentanilo
0.5–1 ug/kg
6 min
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Rigidez muscular e hipotensión
Indicaciones de Meperidina Sujetos sanos alternativa a contraindicaciones a Morfina. Cortos períodos de tiempo sin hipersensibilidad
Agency for Health Care Policy Research.
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Dolor Abdominal z Aliviar, no suprimir el dolor. z Continuar con el plan de estudios. z Observar 3 hs. z Colitis ulcerativa : Megacolon.
Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24. Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 17:128, 2000.
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AINE son seguros utilizados racionalmente •Gerontes: predispuestos a presentar más efectos adversos. •Poca evidencia que uno sea más efectivo que otro. •Hasta 5 veces diferencias de costos. •Diversos regímenes de administración. •Casi todos tienen efecto antiinflamatorio. •Producen trastornos plaquetarios, renales, digestivos, hepáticos. •Reacciones de hipersensibilidad en grupos químicos semejantes. •Interfieren con antihipertensivos. Kaplan R: Non-narcotic analgesia. In Paris PM, Grass J, editors: Textbook of acute pain management,
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Philadelphia, (in press), WB Saunders.
AINE z Parenteral
Otros: Cox 2
z
Ketorolak
z
Diclofenac.
z
Dexketoprofeno
z
Combinaciones.
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Óxido nitroso
Gerontes z No es parte de la fisiología del
envejecimiento z Opioides no están proscriptos. z Principios de evaluación son
semejantes. z Dificultad en detectarlos. www.reeme.arizona.edu
Trastornos de Comprensión z Mini Mental >18 comprenden todas las
escalas de dolor. z Minimental