MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA El asma es la enfermedad crónica más común entre los niños y su prevalencia ha aumentado en los últimos años especialmente entre los niños de 0 a 4 años. Igualmente la muerte por asma ha subido en frecuencia aunque el número total de ellas no es demasiado alto. El riesgo de asma se ha asociado con la pobreza, y muchos factores asociados con la pobreza parecen estar relacionados con el riesgo de asma madre fumadora, exposición excesiva a alergenos intradomiciliarios, raza, bajo peso al nacer, prematurez y pobre acceso a los servicios de salud. Aunque muchos consideran que el asma es una patología de manejo ambulatorio, las hospitalizaciones son causadas por una falla del tratamiento ambulatorio y preventivo, y los factores asociados a esto estan implicados, experiencia de los padres en la comprensión de la enfermedad, niños muy pequeños y múltiples medicamentos de control. DEFINICIÓN Una crisis asmática es un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo con dificultad respiratoria, tos, sibilancias, polipnea, cuya magnitud varía de acuerdo con la severidad de la obstrucción bronquial. Están caracterizadas por una disminución del flujo aéreo respiratorio que puede ser medido cuantitativamente la medición del flujo espiratorio pico (FEP), el cual indica la severidad de la obstrucción pero no se correlaciona con la severidad de los síntomas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de la Vía Aérea inferior Muchos niños tienen su primer episodio de asma en los primeros 3 años de vida. Durante este periodo es difícil diferenciar el primer episodio de asma de un episodio de bronquiolitis, aunque la bronquiolitis se asocia con un episodio de sibilancias típicamente se asocia con fiebre, rinorrea y tos, y la respuesta a los broncodilatadores no es muy buena. La neumonía puede semejar una crisis de asma en los niños pequeños principalmente porque no hay colaboración del pequeño paciente para hacer inspiraciones profundas lo cual puede ser necesario para descubrir las sibilancias y lo prolongado de la espiración, sin embargo la neumonía se acompaña de fiebre, taquipnea, historia de infección respiratoria alta y tos progresiva que se acompaña de fiebre y disnea, disminución de los sonidos respiratorios y crépitos finos. La neumonía por Micoplasma puede estar asociada con sibilancias en cerca del 25% de los casos y el adenovirus y la influenza pueden causar enfermedad sibilante. Patologías de la vía aérea superior La compresión traqueal o de la avía aérea incluyendo el cuerpo extraño, anillos vasculares congénitos, traqeuomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal leve o masas mediastinales tales como los linfomas pueden causar ruidos respiratorios inspiratorios y algunos pueden causar sibilancias, si el estrechamiento esta por debajo del ingreso al tórax. Los anillos vasculares y las malacias generalmente estan presentes desde el nacimiento, se acompañan de estridor inspiratorio que tambien es posicional. Cuando la obstrucción es causada por una compresión por una masa mediastinal ésta no responde al tratamiento. Los cuerpos extraños, causan sintomatología de inicio súbito, y puede ser localizada o generalizada, pueden causar sibilancias que mejoran el tratamiento pero usualment reaparecen en forma muy rápida. Insuficiencia cardiaca No es muy frecuente en niños peropuede ocurrir como consecuencia de un shunt de izquierda a derecha, retorno venoso pulmonar anómalo, estenosis mitral, o miocarditis que lleva a falla de la bomba yedema pulmonar. Esta patología usualment no rsponde a la terpia broncodilatador yse acompaña de otros hallazgos al examen físico, taquicardia persistente, edemas, hepatoesplenomegalia, soplos. CONSIDERACIONES GENERALES 1. La mejor estrategia es el tratamiento temprano de las exacerbaciones 1.1 Plan escrito, especialmente para aquellos pacientes con asma moderada a severa y con historia de crisis muy severas. 1.2 Reconocimiento temprano de los síntomas ó indicadores de crisis. 1.3 Comunicación pronta entre el paciente y el médico 1.4 Intensificación adecuada de la terapia 1.5 Evitar o retiro rápido de los desencadenantes de la crisis.

2. Pacientes con alto riesgo de muerte por asma requieren un atención especial 3. Los pacientes pediátricos requieren atención especial por: 3.1 La evaluación inicial se basa más en el examen físico que en la evaluación de medidas objetivas. Sin embargo sigue siendo difícil para los padres y para el médico establecer la magnitud de la obstrucción de la vía aérea en los niños menores de 5 años. En este grupo de edad es útil la evaluación de algunos síntomas como la capacidad para alimentarse y las características del llanto. El aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de músculos accesorios, la respiración paradójica y la cianosis son signos claves para la clasificación de la crisis. El examen físico del niño con asma aguda debe evaluar los signos claves que reflejan la severidad de la obstrucción de la vía aérea. La frecuencia respiratoria cambia en los niños de acuerdo con la edad. El uso de músculos accesorios se correlaciona fuertemente con la obstrucción de la vía aérea en los niños; las sibilancias son un indicador menos sensible, inclusive cuando la obstrucción es muy severa no hay suficiente flujo de aire para que se produzcan auscultándose así un tórax silencioso. Aunque algunos signos como la cianosis y el esfuerzo respiratorio importantes son manifestaciones de falla respiratoria incipiente, la ansiedad y los cambios del sensorio son indicadores más útiles de hipoxia y posiblemente hipercapnia. 3.2 Las medidas objetivas como la saturación de oxígeno si se encuentra menos de 91% indica serio compromiso, y necesidad de hospitalización. 3.3 La mayoría de los episodios son desencadenados por infecciones virales y por lo tanto acompañarse de fiebre lo cual no indica que necesite antibióticos. 3.4 Las diferencias en la anatomía y fisiología de los pulmones de los niños hacen que tengan mayor riesgo de entrar en falla respiratoria. Estas diferencias incluyen; Mayor resistencia de la vía aérea, pocos canales colaterales de ventilación, mayor extensión del músculo liso hasta la periferia, menor distensibilidad elástica pulmonar, y desventajas en la función diafragmática. En el servicio de urgencias una vez se ha atendido al paciente y se le ha administrado el medio efectivo de oxigenación y se han tomado las medidas pertinentes para disminuir la obstrucción de la vía aérea se indica entonces el realizar una HISTORIA CLINICA encaminada a determinar • Tiempo de inicio y causa de la crisis aguda de asma. • Severidad de los síntomas especialmente comparada con crisis previas. • Medicamentos utilizados y tiempo de la última dosis. • Hospitalizaciones previas y visitas al servicio de urgencias, especialmente en el último año. • Episodios previos de insuficiencia respiratoria secundaria a asma ( pérdida de conciencia ó intubación y ventilación mecánica) • Otras enfermedades concomitantes o que puedan ser complicadas por el asma o su tratamiento como cardiopulmonares, diabetes, ulcera péptica, hipertensión ó enfermedad psiquiátrica. • Igualmente se realizará un EXAMEN FISICO encaminado a: • Establecer la severidad de la crisis • Determinar si está en Status o falla respiratoria. • Identificar la presencia de complicaciones (Neumonía, neumotórax, neumomediastino). • Identificar otras patologías que puedan complicar el asma (Rinitis alérgica, sinusitis) • Grado de obstrucción de la vía aérea superior El examen físico inicial es focalizado, eso quiere decir que se busca el grado de dificultad respiratoria, buscando signos ominosos de falla respiratoria, se inicia la terapia y se reevalúa la respuesta a la terapia, solamente entonces se realizará el resto de la historia clínica y el examen físico. El aspecto inicial es la asistencia inicial de los signos y síntomas de falla respiratoria: Disnea, agitación ó letargia, dificultad respiratoria severa sibilancias ins y espiratorias, ó silencio torácico, taquicardia, taquipnea, y palidez sugieren falla respiratoria. En un niño que verbalice, la disnea es mucho más fácil de reconocer por la incapacidad par hablar más de una o dos palabras, mientras que en un lactante pequeño se nota por el llanto débil, interrumpido por esfuerzos para respirar, o estado muy quieto. El niño puede estar agitado secundario a la hipoxia y verse letárgico a causa de una fatiga profunda y severa hipercarbia. Puede verse retracciones subcostales, de los músculos escalenos e intercostales. Las sibilancias se pueden oir en todo el ciclo respiratorio según la severidad de la obstrucción pero un silencio respiratorio puede indicar falla respiratoria inminente. Se acompaña entonces de taquicardia y de palidez severa o cianosis. En niños la taquicardia no es una contraindicación para la terapia

con β2-agonistas sino una indicación para una terapia más agresiva porque ésta acompañante común de la dificultad respiratoria.

es

EXAMENES ADICIONALES 1. Flujo pico espiratorio: Es útil para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea en un paciente con asma. La evaluación del FEP debe ser hecha rutinariamente en el mayor de 5 años de edad para determinar la severidad de la crisis, evaluar la respuesta al tratamiento y predecir o no la necesidad de hospitalizar. Se debe medir antes de empezar el tratamiento y posteriormente cada hora, comparando dichos valores con los rangos normales de acuerdo a la talla, sexo y edad del paciente o con el mejor personal del paciente. Un PEF menor del 50% del predicho sugiere una exacerbación severa. La maniobra debe ser bien evaluada porque se debe correlacionar muy bien con el esfuerzo del paciente. 2. Oximetría de pulso: Es también una medida útil y objetiva de la severidad del asma aguda en los niños. En los menores de 5 años que no pueden realizar el FEP, es el único parámetro objetivo con que se cuenta junto con los gases arteriales. También es especialmente útil en aquellos pacientes que están demasiado enfermos para cooperar con el FEP. Es importante el monitoreo periódico de la saturación de oxígeno en lactantes debido a que por sus características de ventilación/perfusión presentan más fácil y temporalmente que los adultos, hipoxemia. Una disminución de la saturación de oxígeno es una manifestación precoz de obstrucción severa de la vía aérea, o una saturación de oxígeno menor a 91% a nivel del mar y de 86% a nivel de Bogotá indica sin lugar a dudas la necesidad de hospitalización en niños pequeños. 3. Gases arteriales: Deben realizarse para evaluar la PaCO2 en pacientes con severa dificultad respiratoria, o cuando el FEP se encuentra menor o igual a 30% del predicho después del tratamiento inicial. En lactantes deben practicarse ante la sospecha de falla respiratoria. Niños con PaCO2 normal (40 mmHg a nivel del mar o de 35 mmHg a nivel de Bogotá) con dificultad respiratoria están severamente comprometidos y con alto riesgo de falla respiratoria. Se deben tomar gases arteriales a pacientes con severo grado de dificultad respiratoria o en aquellos que tienen un FEP por debajo del 50% del predicho, monitorizar con oximetría de pulso. 4. Radiografía de tórax: No se recomienda de rutina, pero debe obtenerse en pacientes en quienes se sospecha complicación cardiopulmonar como neumotórax, neumomediastino, neumonía, atelectasias o insuficiencia cardiaca congestiva. Una manera de seleccionar el paciente que la requiera es combinar la Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto con una frecuencia cardiaca mayor de 160 por minuto, o disminución localizada de los ruidos respiratorios. Igualmente se debe tomar al paciente que presente su primera crisis de asma o ingrese a cuidado intensivo. 5. Electrolitos séricos: en pediatría se deben monitorizar junto con la hidratación especialmente en los pequeños más que en los grandes por hiperventilación, vómitos, la anorexia, o en aquellos pacientes que toman diuréticos regularmente y en pacientes con enfermedad cardiovascular ya que los beta agonistas usados frecuentemente pueden causar disminuciones transitorias de potasio, magnesio y fosfato. Tabla 1. SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA Parámetro Leve Moderada

Severa

Disnea

Caminando Lactante: Llanto acortado y débil dificultad para alimentarse, prefiere la posición sentado

Hablando En reposo Lactante: imposibilidad para comer in Clinado hacia adelante

Lenguaje Sensorio

Frases largas Puede estar agitado o normal

Frases cortas Irritable

Palabras Irritable

Inminencia de falla resp

Somnoliento, confuso

FR

Aumentada

Retracciones y No uso de músculos accesorios Sibilancia Moderada generalmente al final de la espiración Pulso/min ≤100 (Mayores de 8 años)

Aumentada

Si Leves Si abundantes espiratorias 100-120

Aumentada: ≥30/min en adultos y niños grandes Si Moderado a severo Si abundante inspiratoria y espiratoria ≥120

Movimiento toracoabdominal paradójico Disminución de los ruidos respiratorios

Bradicardia

Tabla 2. GUIA PARA FRECUENCIA RESPIRATORIA Edad FR normal ≤ 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 años < 40/min 6-8 años < 30/min

Tabla 3. GUIA PARA LIMITE NORMAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN NIŇOS Lactante: 2-12 meses < 160/min Preescolar 1-2 años < 120/min Escolares 2-8 años < 110/min TRATAMIENTO Es de vital importancia que un ataque agudo de asma se identificado en forma muy temprana y que sea tratado agresivamente. Los componentes claves de la terapia son el oxígeno, agonistas β2 y corticosteroides sistémicos Una vez se ha establecido el tratamiento se hacen necesarias evaluaciones frecuentes para adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente de acuerdo a su respuesta. OXIGENO Usualmente el método de administrar aerosoles involucra la administración de éste en su sistema así que es administrado durante el tiempo del tratamiento nebulizado. Sin embargo oxígeno suplementario se debe administrar entre los tratamientos para mantener una saturación por encima del 90%. Usualmente oxígeno por máscara facial al 40% es suficiente para una crisis leve a moderada, o en su defecto por cánula nasal en una concentración suficiente para mantener ésta saturación, debido a la hiperventilación, tasas de flujo altas son recomendadas (3 L/min). Los broncodilatadores pueden causar vasodilatación pulmonar temporalmente, causando un empeoramiento en la relación ventilación/perfusión. El oxígeno está indicado para aliviar la caida inicial de la PaO2 durante la terapia con β agonistas. AGONISTAS β ADRENERGICOS Se han convertido en el principal tratamiento de los ataques agudos de asma.. Se recomienda siempre usar los de corta acción siempre, no los de larga acción por su acción más tarida y por el efecto acumulatorio de la dosis. La terapia inhalada se ha convertido en la forma de administración más eficaz para revertir la obstrucción al flujo de aire.. Se puede usar uno de los métodos de terapia en aerosol. • Micronebulización • Inhalador de dosis medida con espaciador Se ha demostrado que es igual la nebulizacion que el inhalador de dosis medida con un buen espaciador, sin embargo muchos clinicos prefieren las nebulizaciones especialmente en los niños más pequeños. La dosis de salbutamol para rebulizar es de 0,15 mg/kg/dosis. Si lo hace nebulizado se adicionan 3 cc de solución salina normal con un flujo de oxígeno de 6-7

L/min Su eficacia es semejante a la adrenalina subcutánea pero no es tan dolorosa y no tiene tantos efectos secundarios En caso se usar el inhalador de dosis medida, se deben administrar tres dosis iniciales con un intervalo de 15 a 20 minutos 4 a 8 puff, o 2 a 4 inhalaciones cada 10 minutos por unas 6 veces. El niño menor de 4 años debe usar una espaciador con mascarilla y los mayores de 5 espaciador con boquilla. El uso de éste método requiere un monitoreo cuidadoso y una buena técnica de inhalación. ANTICOLINERGICOS El bloqueo colinérgico produce broncodilatación, por bloques de la acetilcolina a nivel de los receptores muscarínicos en el músculo liso bronquial. Aunque la atropina es un efectivo broncodilatador existe absorción sistémica con los consecuentes efectos. El bromuro de ipratropio es una amina cuaternaria derivado de la atropina con acción específica a nivel de los bronquiolos. Es lipofílica, así que menos de un 1% de la dosis inhalada es absorbida. El inicio de la acción del bromuro de ipratropio es a los 20 minutos con un pico a los 60 minutos y una duración de 4 horas. La dosis es de 250 µg en lactantes pequeños y de 500 µg en niños mayores, vía nebulizada en la mezcla del salbutamol. Recientes estudios demuestran que es más efectiva la mezcla del β2 agonista con el bromuro de ipratropio que la del β2 solo pero nunca se debe usar el anticolinérgico solo. Para niños con un PEF menor de 50% del predicho, o con uso de músculos accesorios en la respiración como los esternocleidomastoideos, ó que tengan una freuencia respiratoria mayor de 60/min (menores de un año) o mas de 40/min (mayores de un año), se recomienda iniciar el tratamiento con el β agonista más el bromuro de ipratropio. CORTICOSTEROIDES Se ha considerado el asma como una enfermedad inflamatoria de la vía aérea así que la medicación antiinflamatoria es esencial en el tratamiento de la misma. Los corticoides se deben considera en las crisis leves o moderadas que no han tenido una buena respuesta al β agonista . • Aunque tradicionalmente se han administrado en forma parenteral, la vía oral ha demostrado ser tan efectiva como la parenteral aun en las crisis severas. Los corticosteroides deben ser administrados tan pronto como sea posible en los servicios de urgencias porque requieren varias horas para ejercer su efecto terapéutico inicial. Se deben administrar 1 mg/kg/dosis cada 6 horas (máximo 60 mg) de prednisolona por las primeras 24 horas y luego 1-2 mg/kg/día en dos o 3n dosis, si el paciente tiene una crisis moderada o severa, recibe crónicamente esteroides orales diarios, no responde a la terapia inhalada con β2, requiere hospitalización para su manejo, o ha tenido otras consultas en el servicio de urgencias en las previas dos semanas, El medicamento debe administrarse por 5 días o hasta que el paciente esté estable. • En caso de una crisis severa de asma o inminente falla respiratoria un bolo IV de metilprednisolona (2mg/kg, seguida por 1 mg/kg cada 6 horas) esta indicado o en caso de que el paciente no tolere la vía oral . El papel de los esteroides inhalados en crisis de asma no ha sido bien documentado. HIDRATACION No es considerada como una prioridad en el manejo. La hidratación parenteral solo se debe administrar a los pacientes que se encuentren deshidratados. La hidratación sin embargo debe ser limitada a l mantenimiento o reemplazo de las pérdidas. Estos pacientes deben ser bien monitorizados en su estado de hidratación y equilibrio electrolítico por la aparición del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, y la posibilidad de presentar edema pulmonar relacionado con la disminución de la presión intrapleural por el cuadro broncoobstructivo. METILXANTINAS La aminofilina es un potente broncodilatador pero ayuda muy poco al efecto del β 2 agonista. Hay pocas indicaciones de esta en la crisis aguda de asma porque se ha demostrado que tiene menos efectos secundarios una infusión continua de β2 agonistas con mejores efectos terapéuticos.

ANTIBIOTICOS En un gran número de casos de crisis de asma en los niños, éstas son desencadenadas por virus y pueden acompañarse de fiebre lo cual no quiere decir que se deban administrar. No estarán indicados en el manejo de la crisis. TERAPIA FISICA DEL TORAX No se recomienda y no esta indicada en ningún caso en la crisis aguda de asma. MUCOLITICOS No están indicados ene. Manejo de la crisis, Pueden provocar broncoobstrucción. INFUSION DE TERBUTALINA La terbutalina es un β2 agonista selectivo que puede ser administrado por vía endovenosa como por vía aerosolizada. La infusión de terbutalina está indicada para pacientes con inminente falla respiratoria. Su administración requiere monitoreo cardiovascular continuoSe debe iniciar con bolo de 10µg/kg en un tiempo de 5 a 10 minutos y luego establecer una infusión continua a 0,4 µg/kg/min, e ir incrementando 0,1 a 0,2µg/kg cada 10 a 15 minutos hasta obtener una respuesta clínica adecuada (mejoría de la entrada de aire o una disminución de la PaCO2. Los efectos colaterales incluyen taquicardia, arritmias, hipertensión, y posible isquemia miocárdica. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Niños que continúan con sibilancias moderadas o severas después de adecuado manejo en el servicio de urgencias, hipercapnia (PaCO2 >40 mmHg) o hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg o con una saturación menor de 90% al medio ambiente) debe ser hospitalizado, UN FEP menor de 50% del predicho después del tratamiento. Otras indicaciones incluyen taquipnea persistente, incapacidad para tolerar la vía oral o los medicamentos, estado mental alterado. Considerar hospitalización en aquellos pacientes que tengan visitas recientes a los servicios de urgencias, a pesar de una buena respuesta al tratamiento instaurado. Adolescentes quienes refieran sentirse sin asma, porque ellos subestiman su enfermedad y debe hacérseles un buen seguimiento e instrucción. INDICACIONES PARA DAR DE ALTA Los niños pueden ser dados de alta del servicio0 de urgencias si el PEF es mayor del 70% del predicho. Muchos clínicos usan el 60% del predicho si el paciente no tiene factores de riesgo de muerte por asma, o un deterioro rápido, si la saturación está por encima del 93% al medio ambiente, las sibilancias son mínimas y que no existan signos evidentes de broncoobstrucción (retracciones, taquipnea, entrada de aire disminuida). Los factores de riesgo de muerte por asma son: • Historia de exacerbaciones súbitas y severas • Intubación previa por asma. • Ingreso a la unidad de cuidado intensivo previamente por crisis aguda de asma. • Dos o más hospitalizaciones por asma en el año anterior.• Tres o más consultas a los servicios de urgencias por asma en el año anterior • Hospitalización ó consulta de urgencias en el mes anterior • Uso de dos ó más canister por mes de broncodilatador inhalado. • Uso frecuente de corticoides sistémicos o reciente uso de los mismos. • Dificultades en percibir la obstrucción bronquial o su severidad • Otras enfermedades asociadas, como cardiopatía, o enfermedad pulmonar crónica • Enfermedad psiquiátrica o problema psicosocial grave. • Bajo nivel socioeconómico o residencia en zona rural • Uso de drogas ilìcitas. Antes de dar de alta se deben revisar todas las medicamentos que debe recibir en el hogar, el uso de los mismos, educar al paciente y a la familia sobre la importancia del manejo de su enfermedad, el seguimiento que se debe hacer y un plan escrito del manejo deurgencia casero, y las opciones de contacto médico. Se debe dejar una cita de control en la cosulta a las 48 o 72 horas siguientes a su egreso.

MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

EVALUACIÓN INICIAL: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxìgeno, PEF o VEF1 uso de músculosa accesorios.

VEF1 Ò PEF>50 *Β2 agonista inhalado ó nebulizado cada 20 minutos por 3 veces. *Oxígeno para alcanzar 90% de saturación *Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si ha recibido recientemente

FEV1 o VEF (Crisis severa) *Β2 agonistas y anticlinergico por nebulización cada 20 minutos o continuamente por una hora. *Oxígeno para alcanzar saturación >90% *Corticoides sistémicos

REPETIR EVALUACION Síntomas, PEF, saturación oxígeno, FR, FC.

CRISIS MODERADA VEF1 ó PEF 50-80% del predicho Examen físico: síntomas moderados *Β2 agonistas de corta acción cada 60 min. *Corticoides sistémicos Continue tto 1-3 horas y ver evolución.

Buena respuesta *VEF1 o PEF >70% *Respuesta sostenida después del tratamiento No dificultad respiratoria *Examen físico normal.

Inminente Paro respiratorio ó falla respiratoria *Intubación y ventilación mecánica con O2 al 100% * Β2 agonistas y anticolinérgico nebulizado *Corticoides intravenosos

Ingreso a unidad de Cuidados Intensivos

CRISIS SEVERA FEV1 ó PEF < 50% del mejor personal predicho. Examen fìsico: síntomas severos en reposo, uso de mísculos accesorios, tirajes. Paciente con factores de riesgo. No mejorìa después del manejo inicial • Β2 agonistas de corta acción horario o continuo • Oxígeno • Corticoides sistémicos

Respuesta incompleta FEV1 o PEF>50% pero 42mm Hg *Examen fisico: síntomas severos, confusión, somnolencia

Decisión individualizada: Hospitaliación? ó repetir nebulización por una hora más

De alta para la casa *Continuar tratamiento con Β2agonistas. *Continuar curso de esteroides orales. *Educción al paciente - Revisar uso de medicamentos - Revisar plan de acción inicial - Recomendar seguimiento médico.

HOSPITALIZAR *Β2 agonistas inhalado mas anticolinérgico *Corticoides sistémicos, orales o Intravenosos *Oxígeno Monitorizar FEV1 o PEF , saturación, pulso.

Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo *Β2 ag Β2 agonistas inhalado onistas inhalado horario o continuo+ anticolinérgico *Corticoides intravenosos *Oxígeno *Posible intubación y ventilación