Actas Odontológicas

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Avances en la planificación de casos tratados con ortodoncia y cirugía ortognática. Parte 1

férulas son usadas como guía en el tratamiento, la precisión en su elaboración es muy importante y el Set-Up Model Maker (SUM), Occlusal Plane Reference (OPR) y el Surgical Model Accuracy Device (SMAD) permiten al operador seguir un protocolo y procedimiento de laboratorio exacto.

Echarri, P; Pedernera, M; Pérez-Campoy, MA

* Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, New York: www.greatlakesortho.com ** Adenta USA, Ivyland PA: www.adentausa.com

REFERENCIAS Akram A, Collin J, Postlewait K, Sweeney G (2011). Planned to perfection? Use the model repositioning instrument to plan maxillary movements for orthognathic surgery. The art and practice of dentofacial enhancement;12(2):130-3. Anwar M, Harris M (1990). Model surgery for orthognathic planning. British Journal for oral and maxillofacial surgery;28:393-7. Arnett GW, McLaughlin RP (2004). Facial and dental planning for orthodontists and oral surgeons. Longhead (Scotland): Elsevier Limited. Bamber MA, Harris M (1995). The role of occlusal wafers in orthognathic surgery; a comparison of thick and thin intermediate osteotomy wafers. Journal of cráneomaxillofacial surgery;23:396-400. Bamber MA, Firouzai R, Harris M, Liney A (1996). A comparative study of two arbitrary facebow transfer systems for orthognathic surgery planning. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery;25:339-43. Bamber MA, Abang Z, Ng WF, Harris M, Liney A (1999). The effect of posture and anaesthesia on the occlusal relationship in orthognathic surgery;57:1164-72. Bamber MA, Harris M, Nacher C (2001). A validation of two orthognathic model surgery techniques. British Journal of orthodontics;28:145-42. Choi B, Linton JL (2006). Steps of preparation for orthognatic surgery. Seoul (South Korea): The Jeesung Publishing Company. Echarri P (2004). Ortodoncia lingual y cirugía ortognática. Cúspide;(9):10-5. Echarri P, Schendell C (2013). Kein Schleifen und Trimmen mehr. Kieferorthop Nachrichten;5;13-5. Echarri P, Pedernera M, Schendell C (2013). Advancement in the indirect bonding technique. Tribuna Books Ripano Lingual Orthod J;(0):4-8. Echarri P, Schendell C (2013). Einfach und präzise. Kieferorthop Nachrichten;6;14-16. Echarri P, Pedernera M (2013). Occlusogram and Visual Treatment Objective (occlusal VTO). Interrelation with lateral cephalogram. Tribuna Books Ripano Lingual Orthod J;(0):11-22.

Dr. Pablo Echarri [email protected] LLeo 11-13, 1ª planta 08911 Badalona Barcelona España.

Manejo de las deformaciones craneales secuelares. Craneoplastia con implantes individualizados a partir de modelos esteriolitograficos. Management of the secondary cranial deformity. Customized cranioplasty implants from stereolithographic models. Autores José Crestanello

Cirujano Buco Maxilofacial. Coordinador del Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Maciel. Asistente de la Cátedra de Semiología y Patología Buco Maxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay

Carlos Arismendi

Cirujano Buco Maxilofacial. Miembro del Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Maciel. Miembro del Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Dirección General de Sanidad de las Fuerzas Armadas.

Edgardo Spagnuolo

Neurocirujano Profesor Adjunto y Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Maciel. Unidad Docente. Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Presidente de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía. Miembro de la Academia Mundial de Neurocirugía.

Alvaro Villar

Neurocirujano. Director del Hospital Maciel. Ex Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Regional de Tacuarembó.

Resumen

La deformación craneal secuelar es una alteración secundaria a una craniectomía descompresiva para el manejo de la hipertensión intracraneal no controlada por otras medidas terapéuticas, es de decir de evolución maligna. Este procedimiento, es efectivo en reducir la presión intracraneal en la injuria encefálica traumática severa, accidente vascular encefálico, hemorragia subaracnoidea, infecciones del Sistema Nervioso Central, etc. Posteriormente, se reconstruye la bóveda craneal mediante la craneoplastía para la protección del tejido neural, evitar la hipotensión endocraneana y mejorar la función cerebral el aspecto estético del paciente. El hueso autólogo de la craniectomía es el material ideal para la cranioplastía subsecuente. Sin embargo, debido a la destrucción provocada por el traumatismo, por reabsorción ósea o por infección, entre otras causas, puede ser imposible utilizarlo. En dichas situaciones se debe recurrir a la reconstrucción con otros materiales para obtener un buen resultado cosmético y protección cerebral. Se presenta la craneoplastía secundaria con implantes individualizados en poli metilmetacrilato (PMMA) confeccionados a partir de modelos esteriolitográficos o prototipos en una serie de pacientes. Se realizó el análisis de los resultados obtenidos. Palabras clave: craniectomía, deformación craneal secundaria, craneoplastia, prótesis individualizada, modelo esteriolitográfico, prototipos.

Abstract

Secondary cranial defects or deformities are changes likely to decompressive craniectomy for the management of intractable intracranial hypertension by others therapeutics means. This procedure is effective in reducing intracranial pressure in severe traumatic brain injury, stroke, subarachnoid hemorrhage and infection. Subsequently, is necessary a cranioplasty to reconstruct the cranial vault for the protection of neural tissue, improving brain function and the aesthetic aspect of the patient. The autologous bone from the craniectomy is the ideal material for subsequent cranioplasty. However, due to the destruction caused by trauma, infection or bone resorption among other reasons, it may be impossible to use it. In such situations, the reconstruction should be done with other materials in order to obtain a good cosmetic result and cerebral protection. Secondary cranioplasty with poly methyl methacrylate (PMMA) individualized implant made from stereolithographic models in a series of patients is presented. Analyses of the results have been done. Key words: craniectomy, secondary cranial deformity, cranioplasty, customized implants, stereolithographic models, prototips.

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Manejo de las deformaciones craneales secuelares. Craneoplastia con implantes individualizados a partir de modelos esteriolitograficos.

INTRODUCCIÓN

Una de las alternativas terapéuticas para el tratamiento de la hipertensión intracraneana de evolución maligna, luego de una injuria encefálica traumática severa, un accidente vascular encefálico, hemorragia subaracnoidea, infección del Sistema Nervioso Central, etc; es la craniectomía descompresiva. Esta, generalmente, se realiza cuando las alternativas de tratamiento médico o quirúrgicas, menos invasivas, no ofrecen los resultados esperados. Una vez resuelta la inflamación cerebral se debe reconstruir el defecto de la bóveda craneal, lo que se denomina cranioplastía. Sus objetivos son; proteger el cerebro subyacente, restaurar cosméticamente el contorno craneal y mejorar la función neurológica al reestablecer la dinámica del fluido cerebroespinal y de la irrigación encefálica. También la craneoplastía, ayuda a evitar o revertir la hipotensión endocraneana secundaria al defecto y que si no es tratada puede ser incluso mortal (Zubillaga, 2007; Lacerda-Gallardo, 2008; Honeybul, 2012; Kim, 2012; van der Meer, 2012; Jaberi, 2013; Verduzco-Mendoza, 2013). El material ideal y más frecuentemente utilizado en la cranioplastía inmediata, es el colgajo de hueso autólogo de la craniectomía. Esto es debido a que es un hueso viable que se ajusta perfectamente al defecto craneal. Sin embargo, puede suceder que ese hueso no se pueda usar o que la cranioplastía se difiera hasta la resolución del edema cerebral o la mejora del estado

Fig 1. Vista lateral de una paciente con un defecto bilateral. Se observa la alteración de la convexidad craneal.

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general del paciente. En ese momento, clínicamente el paciente se encuentra bien desde el punto de vista médico, no hay infección local o general y el edema cerebral cedió por lo que el colgajo cutáneo presenta grados variables de hundimiento dentro del defecto. De esta forma, la cranioplastía secundaria diferida (CSD) se debe realizar tan pronto como sea posible pero, aunque no hay un marco temporal específico, habitualmente se debe esperar, según algunos autores, 6 meses o más. Una craneoplastia precoz, en un ambiente infectado puede tener malos resultados, sobre todo por sobreinfección local, con abscesos, empiemas o meningitis (Jaberi, 2013; Kim, 2012; Lacerda-Gallardo, 2008; Terrazo-Lluch, 2008; Honeybul, 2012; van der Meer, 2012). Se han empleados diferentes materiales y técnicas para la CSD como el hueso autólogo craneal conservado en el abdomen del propio paciente, hueso autólogo de otras áreas del esqueleto o hueso autólogo congelado, autoclavado o esterilizado con óxido de etileno o sustitutos óseos como resinas acrílicas, polietileno, policarbonatos, polímeros reforzados de fibras de carbón, cementos de fosfato cálcico o de hidroxiapatita y mallas de titanio. Además, se han utilizado combinación de los anteriores (Zubillaga, 2007; Chacon-Moya, 2009; Flores-Lima, 2010; Boghani, 2013; Verduzco-Mendoza, 2013). En este trabajo se presenta la CSD realizada con implantes individualizados de polimetilmetacrilato

Fig 2. Vista frontal de un paciente con un defecto unilateral. Se observa el aplanamiento transversal.

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Fig 3. Vista axial del prototipo de un paciente con un defecto unilateral.

Fig 4. Vista lateral del prototipo de un paciente con un defecto bilateral.

(PMMA), confeccionados a partir de modelos esteriolitográficos o prototipos. Se realizó un análisis de los resultados obtenidos presentando el protocolo de trabajo y las modificaciones sugeridas.

En los 11 pacientes con antecedentes traumáticos, la CSD se realizó en promedio 26,4 meses después del accidente, con un rango entre 7 y 108 meses. De ellos, a solo 3 pacientes se le realizó la CSD directamente sin reconstrucción previa. Los restantes 8 pacientes tuvieron 1 a 2 intentos previos de reconstrucción fallidos por infección de la plastia o por una reconstrucción subóptima. En los 2 pacientes con antecedentes de accidente vascular, la CSD se realizó en promedio 144 meses luego de la 1er cirugía. Estos pacientes presentaron 3 a 4 intentos previos de reconstrucción fallidos por las mismas razones. Los materiales utilizados en las reconstrucciones previas fueron el hueso autólogo, acrílico autopolimerizable y malla de titanio.

MATERIALES Y MÉTODOS: Pacientes Entre Mayo de 2009 y Octubre de 2013, 13 pacientes, 9 hombres y 4 mujeres, con defectos craneanos secuelares fueron derivados del Servicio de Neurocirugía al Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial. Se les realizó la CSD con implantes de PMMA prefabricados individualizados a partir de modelos esteriolitográficos. La edad media, al momento de la CSD, fue de 29 años (rango entre 17 y 57 años). Los defectos craneales fueron causados por trauma en 11 casos (84,6 %) y accidentes vasculares en los 2 casos restantes (15,4 %). El defecto fue unilateral en 7 pacientes y bilateral en 6 pacientes. Los defectos craneales unilaterales se ubicaron en la región fronto – esfeno – temporal. Los defectos bilaterales comprometían la región fronto – esfeno – temporo – parietal y estaban en contacto con el seno frontal que ya había sido tratado previamente. Los defectos unilaterales medían en promedio 114 cm2, con un rango entre 24 y 165 cm2 y los defectos bilaterales 292,8 cm2, con un rango entre 189 y 434 cm2 (Fotografía 1 y 2).

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Confección del modelo esteriolitográfico y del implante de PMMA Previo a la cirugía se obtuvieron datos de Imagen Digital y Comunicaciones en Medicina (DICOM por su sigla en inglés) de todos los pacientes a través de una tomografía computada (TC) helicoidal con cortes axiales, coronales y sagitales de 0.5 a 1 mm de espesor del cráneo del paciente. Las imágenes DICOM se procesaron con el software InVesalius beta 2, desarrollado por el Centro Renato Archer, Campinas, San Pablo, Brasil y se transformaron a imágenes tridimensionales (3D) con formato .STL

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compatibles con las máquinas que desarrollan los prototipos rápidos (Soler, 2011). El prototipo es la reconstrucción tridimensional de las estructuras craneales a escala 1:1. Sobre el mismo, el protesista Buco Maxilofacial confecciona el implante individualizado en PMMA de termocurado, que se adapta perfectamente al defecto del paciente. El procesamiento de las imágenes y la construcción del implante individualizado fue realizado por el equipo de protesistas Buco Maxilofaciales integrado por los Dres. Javier De Lima, Carlos Cabrera y Roberto Soler (Fotografía 3 y 4). El 1er implante, fabricado para un defecto bilateral de 434 cm2, se confeccionó en una sola pieza sólida y sin perforaciones. A partir de esa experiencia, se realizaron modificaciones. Todos los implantes se hicieron con perforaciones lineales y/o circulares y los implantes para defectos bilaterales se fabricaron en 2 piezas. Las perforaciones facilitan el aporte vascular del colgajo cutáneo desde endocráneo y en caso de ser necesario ayudan a disminuir el espacio muerto endocraneal mediante suturas suspensorias de la duramadre y facilitan el drenaje de colecciones postoperatorias. La fabricación en 2 piezas facilita la inserción del implante bilateral, ya que el defecto puede ser retentivo. Estos implantes en su parte más cefálica presentan leves muescas para su encastre (Fotografía 5, 6 y 7).

Fig 5 y 6. Prototipo y 1er implante construido. Era un implante en una sola pieza y sin perforaciones.

Técnica quirúrgica La cirugía, en todos los casos, se realizó bajo anestesia general. Luego de una adecuada preparación aséptica, se incidió el cuero cabelludo. La incisión no se realizó sobre la cicatriz de la/s cirugía/s previa/s, debido a que en todos los casos coincidía con el borde superior y/o lateral del defecto óseo. En todos los casos el abordaje fue bilateral, para tener una adecuada visión del defecto y facilitar la protección de la duramadre. Los tejidos blandos se decolaron de forma cuidadosa de manera de no rasgar la duramadre y de preservar la irrigación de los planos superficiales. En la parte más caudal de los defectos, para encontrar su borde inferior, fue necesario separar el músculo temporal de la duramadre. Luego de exponer todos los bordes de la craniectomía, se corroboró la adaptación del implante al defecto. En ningún caso hubo que realizar ajustes del mismo. El implante se fijó en posición con placas y tornillos de titanio 1.5 o 2.0 de bajo perfil. Se realizó sutura por planos y no se dejó drenaje postoperatorio.

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Fig 7. Implante para un defecto bilateral en el intraoperatorio. Se observa la fijación rígida con placas y tornillos de titanio, las perforaciones lineales y las leves muescas de encastre en la superficie más cefálica del implante. En la imagen no se observan las perforaciones circulares en las partes laterales.

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RESULTADOS De los 13 pacientes operados, solo un paciente presentó síntomas sugerentes de hipotensión intracraneal o síndrome del colgajo cutáneo hundido previo a la reconstrucción. El tiempo operatorio medio fue de 150 minutos en los casos unilaterales y de 210 minutos en los pacientes con defectos bilaterales. La mayor parte del tiempo quirúrgico fue dedicado a la exposición e identificación de los márgenes del defecto que a la fijación del implante y al cierre de los tejidos. El área de mayor dificultad, en todos los casos, fue la zona más caudal del defecto, donde fue preciso separar el músculo temporal de la duramadre. Esto fue la razón del mayor tiempo quirúrgico en los casos bilaterales. En dos casos se perforó la duramadre, lo cual fue evaluado y reparado por el equipo de neurocirugía. En ambos casos, la localización de la perforación fue en la parte cefálica del defecto. En todos los casos el ajuste del implante prefabricado fue perfecto, inclusive en aquellos que se confeccionaron en 2 partes articuladas. El período de seguimiento medio fue de 36,5 meses (rango entre 14 y 67 meses). El control clínico postoperatorio mostró la restauración de la simetría ósea en todos los casos. Todos los pacientes quedaron conformes con el resultado obtenido desde el punto de vista estético y funcional. Sin embargo, en 9 pacientes, se observó atrofia del músculo temporal, lo que determinó asimetría de los tejidos blandos. No hubo infección postoperatoria en ningún paciente. En la 1er paciente operada, en Mayo de 2009, se necrosó la piel sobre el implante bilateral no perforado con exposición del mismo a los 18 meses de su inserción. Se eliminó el implante y durante la cirugía de retiro, se constató la formación ósea por debajo de la duramadre. Por dicha razón, se decidió no colocar un nuevo implante. En un paciente hubo dehiscencia y necrosis parcial de un sector de la incisión quirúrgica. Se trató de forma ambulatoria con medidas locales y antibióticos orales. Como la incisión no estaba sobre el implante y este no se expuso, no fue necesario su retiro. Cuatro pacientes estuvieron involucrados en episodios traumáticos en el postoperatorio inmediato o tardío luego de la CSD. Una de estos pacientes, cuya lesión original se produjo en un accidente de tránsito, conductor de moto sin casco, se vio involucrada en otro accidente de tránsito, acompañante sin cinturón de seguridad y recibió golpes en el cráneo. Los otros 3 pacientes tuvieron convulsiones en el postoperatorio por no tomar adecuadamente su medicación. De es-

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Fig 8. Imagen clínica inicial prequirúrgica de un paciente con un defecto bilateral.

Fig 9. Imagen intraoperatoria donde se observa el implante en posición y la ubicación de la incisión alejada de los márgenes del defecto.

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tos, uno además, sufrió agresión física con golpes de puño y objetos romos en la cabeza en dos ocasiones. En ningún caso los implantes sufrieron daño o hubo que retirarlos. DISCUSIÓN La reconstrucción consiste en devolver forma y función recreando las características previas del objeto a reconstruir. En los defectos secuelares a la craniectomía los pacientes no solo se enfrentan al defecto estético sino, posiblemente, a disturbios neurocognitivos que alteran su recuperación clínica. En 1939, Grant y Norcross señalaron las indicaciones para la craneoplastía, entre las que se incluían, evitar el síndrome de la trefina o del colgajo cutáneo hundido o disminuir sus síntomas como el dolor de cabeza, mareos y desconfort en el sitio del defecto e intolerancia a la vibración; reducir la actividad convulsiva si la epilepsia fuera el resultado del defecto; dar protección al cerebro frente al trauma; reparar el defecto cosmético y prevenir que los defectos pulsen o duelan (Oxford Pocket Dictionary, 1997; Joseph, 2009; Jaberi, 2013). Posteriormente, se comprobó que luego de la cranioplastía no se logró la reducción de los síntomas en todos los pacientes con síndrome de la trefina y no se resolvió la epilepsia post–traumática ya que era el resultado del propio trauma. En la serie presentada, solo un paciente tuvo síntomas del síndrome del colgajo cutáneo hundido como mareos, que luego de la CSD se resolvieron. Este paciente fue 1 de los 3 pacientes que se les realizó la CSD directamente sin intentos de reconstrucción previa. Todos los pacientes de esta serie, quedaron con medicación anticonvulsivante que fue retirada progresivamente por su médico tratante. Tres pacientes sufrieron crisis epilépticas en el post operatorio inmediato y mediato por no tomar su medicación de forma adecuada (Honeybul, 2012). Las indicaciones actualmente aceptadas de la cranioplastía son; proteger al cerebro mediante una cobertura estable que soporte los tejidos blandos de recubrimiento, restaurar cosméticamente el contorno óseo craneal y ayudar a mejorar la función neurológica al reestablecer la dinámica del fluido cerebroespinal y la irrigación encefálica. Es decir factores mecánicos, estéticos y sintomáticos. Algunos autores recomiendan el uso de un casco protector hasta que se realice la cranioplastía, fundamentalmente para disminuir el riesgo de hipotensión en la espera de la cirugía reconstructiva. En la serie presentada, ningún paciente, protegió el defecto por razones mecánicas

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Fig 10. Imagen del control postoperatorio del paciente de las fotografías 8 y 9, al mes.

Fig 11. Imagen posoperatoria craneal a los 27 meses. Se observa la simetría del contorno craneal y la cicatriz del procedimiento neuroquirúrgico inicial y la cicatriz alejada del procedimiento de reconstrucción.

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pero si, lo hacían por razones cosméticas. Luego de la CSD, la mejoría estética fue satisfactoria en todos los pacientes. Los pacientes y sus familias, relataron una mejoría neurológica subjetiva, que no fue objetivada (Terrazo-Lluch, 2005; Chepla, 2012; Honeybul, 2012; Jaberi, 201). El material ideal para la cranioplastía de un gran defecto craneano debe ser fuerte, liviano, resistente al traumatismo, bioinerte, biocompatible, osteoinductor, osteoconductor, osteopromotor, abundante, barato, fácilmente moldeable, compatible con las imágenes y con baja morbilidad del sitio donante. Este material debe proveer, además, un sitio de anclaje celular, de estabilidad mecánica y actuar como una guía estructural, generando una interfase para responder a los cambios fisiológicos y biológicos y remodelar su matriz para integrarse con el tejido receptor. El hueso autólogo craneal es el estándar con el que se comparan las otras alternativas debido a su crecimiento potencial y a su reemplazo por células del huésped. Cumple además con casi todas las condiciones ideales (Terrazo-Lluch, 2005; Guglielmotti, 2010; Melillo, 2012; Jaberi, 2013). Para la cranioplastía primaria inmediata el hueso retirado durante la intervención, es el material más frecuentemente utilizado. Es la opción ideal para restaurar el defecto óseo por sus bajos costos, porque genera una mínima respuesta inmunológica y porque proporciona los mejores resultados estéticos. Pero a veces, por la conminución provocada por el traumatismo se debe descartar o, en otras se debe postergar la cranioplastía hasta que las condiciones del paciente lo permitan. En esa última situación, el colgajo óseo debe ser conservado de alguna forma. Esto puede ser en el tejido abdominal subcutáneo o almacenado esterilizado en óxido de etileno, en autoclave, irradiado o congelado. Para la CSD, los resultados son variables. Se describe reabsorción del hueso conservado en el abdomen y por lo tanto una adaptación subóptima y pérdida de la viabilidad e infección en las otras alternativas de conservación. La tasa de infección del hueso autologo es de 62 % (Terrazo-Lluch, 2005; Chepla, 2012; Honeybul, 2012; Kim, 2012; Jaberi, 2013; Tantawi, 2012; Verduzco Mendoza, 2013). En la serie presentada a 9 pacientes se les retiro el colgajo óseo, de la reconstrucción previa, por infección. Cuando no es posible utilizar el hueso del defecto, se han propuesto diferentes materiales como hueso autólogo heterotópico; costilla, cresta iliaca o hueso craneal; materiales sintéticos como el PMMA, metales; tantalio, acero inoxidable o titanio; y otros

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materiales aloplásticos como el polietileno, los policarbonatos, los polímeros reforzados de fibra de carbón. Cada uno de estos materiales cuenta con ventajas y desventajas, cuyo análisis esta fuera del alcance de este trabajo (Terrazo-Lluch, 2005; Zubillaga 2007; Chepla, 2012; Honeybul, 2012; Kim, 2012; Tantawi, 2012; Jaberi, 2013). El PMMA, el acrílico, es la alternativa más frecuentemente utilizada. Es un material que no presenta potencial osteogénico, pero que es barato, resistente a las fuerzas externas e inerte. Puede ser utilizado en su forma autopolimerizable o termopolimerizable. En la primera, la polimerización genera una reacción exotérmica que puede llegar a 80º C. Esto podría lesionar los tejidos adyacentes. Además, si el defecto es grande y compromete la convexidad craneal, es más difícil su manipulación para lograr la forma adecuada. Por dicha razón, el resultado estético puede comprometerse. Por último, aunque presenta una excelente biocompatibilidad, se han descrito reacciones a cuerpo extraño que podrían ser el origen de infecciones post operatorias. En la literatura, su tasa de infección es de 13 % (Terrazo-Lluch, 2005; Zubillaga 2007; Tantawi, 2012). En la serie presentada, a 8 pacientes se les retiró la reconstrucción previa con PMMA por infección y a 2 por reparación estética suboptima. Aunque el porcentaje de infección previa en estos pacientes es, aparentemente muy alto, se debe recordar que los pacientes derivados son un pequeño porcentaje de los que se tratan en el Servicio de Neurocirugía. La forma termopolimerizable del PMMA, permite la utilización de prótesis preconformadas a medida sobre un modelo obtenido del defecto presente. Las ventajas son que se evita la reacción exotérmica intraoperatoria y el monómero se consume totalmente por lo que no se irritan los tejidos circundantes. Además, se disminuye el tiempo quirúrgico, la prótesis puede ser esterilizada y se mejora el resultado cosmético. Pero como desventaja, se incrementan los costos debido a que se debe generar un modelo sobre el cual fabricar la prótesis. Las alternativas para confeccionar el modelo; son el moulage clásico, donde se toma una impresión del defecto o los biomodelos tridimensionales. Con respecto al moulage se refiere al lector a los textos tradicionales (Benoist, 1978; Fumero, 2007). Los biomodelos tridimensionales son la alternativa actual para la reconstrucción de la forma y función. Han mejorado los resultados estéticos y disminuido el tiempo operatorio y los porcentajes de infección. Son una herramienta útil para el estudio, la planificación

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quirúrgica y la reconstrucción de defectos complejos del esqueleto cráneo facial. Además, sirven para la comunicación entre los profesionales y la explicación e ilustración del procedimiento al paciente (Mehra, 2011; Kim, 2012). Los biomodelos craneofaciales se fabrican utilizando tecnologías como la esteriolitografía (SLA o STL), la fotopolimerización por luz UV (SGC), la deposición de hilo fundido (FDM), la sinterización selectiva láser (SLS), fabricación por corte y laminado (LOM) y proyección aglutinante (DSPC). En este trabajo, se utilizó la SLA que construye el prototipo polimerizando resina fotosensible líquida con un láser UV. La precisión del prototipo se confirmó durante las cirugías donde el ajuste de las prótesis fue perfecto. Otro elemento a tener en cuenta es el costo. A nivel internacional, un modelo más el implante correspondiente, oscila entre 14.000 y 20.000 U$S. En la serie presentada este monto se disminuyó, en promedio, a 3.500 U$S (Ardilla, 2007; Beumer, 2011; Soler, 2011; Trevejo-Bocanegra, 2013). Por último, con respecto a la técnica quirúrgica, se empleó una incisión alejada de la incisión inicial debido por un lado a la buena irrigación del cuero cabelludo, por lo cual el riesgo de necrosis del colgajo era mínimo. Por otro lado, la incisión previa coincidía con los bordes del defecto. Entonces de producirse una dehiscencia de la herida, se expondría el implante por lo que debería ser retirado. En la serie presentada, en un paciente se necroso la piel y se expuso el implante por lo que se retiró. En otro paciente, se produjo dehiscencia de la herida por necrosis parcial del colgajo. El implante no se retiró ya que no se expuso y los tejidos blandos se trataron con medidas locales, evolucionando favorablemente (Testut, 1977; Latarjet, 2005). CONCLUSIONES Se presentaron 13 casos de CSD. En esta serie, esta fue realizada con implantes individualizados de PMMA a partir de modelos esteriolitográficos. Los defectos fueron uni y bilaterales y medían en promedio entre 114 cm2 y 292,8 cm2. Por lo que se clasificaron como grandes defectos. Además, por su localización comprometían la convexidad craneal, lo que determina mayores exigencias estéticas. Al momento de la finalización de este trabajo, en Diciembre de 2014, con un seguimiento promedio de 36,5 meses, los pacientes no presentaban síntomas ni signos clínicos o radiográficos y estaban conformes con el resultado obtenido.

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Se observó una buena respuesta al tratamiento realizado. Ningún paciente se infectó. Se debió retirar un implante, el primero realizado, y un paciente tuvo dehiscencia de la herida por necrosis parcial del colgajo cutáneo. Inclusive, algunos pacientes recibieron traumatismos cefálicos posteriores a la reconstrucción sin consecuencias para la plastía. Las observaciones clínicas permitieron establecer el siguiente protocolo de trabajo: procesamiento de las imágenes DICOM, obtenidas a partir de una TC helicoidal con cortes axiales, coronales y sagitales de 0.5 a 1 mm de espesor del cráneo del paciente, a formato compatible con las impresoras de prototipado rápido, confección del implante individualizado a partir del modelo esteriolitográfico, con determinadas características; * implante de PMMA termo polimerizable, lo que permite enviarlo estéril junto con el prototipo a la cirugía, * perforaciones lineales de aproximadamente 2 cm de longitud y 1 a 2 mm de espesor en la parte superior y perforaciones circulares de 5 mm de diámetro en las aletas laterales. Con esta disposición, se hacen imperceptibles al tacto, * implantes bilaterales en dos piezas con suaves muescas de encastre en la superficie frontal, que aseguran la relación y el posicionamiento del implante, incisión quirúrgica alejada al menos 2 cm de la incisión de la cirugía inicial, abordaje bilateral, inclusive en los defectos unilaterales. Se presentó una alternativa para la reconstrucción craneal secundaria con PMMA. Dentro sus ventajas se encuentran; ayudar a la rehabilitación psicosocial al permitir la inclusión familiar y social, restaurar el perfil anatómico con una adecuada protección al encéfalo al utilizar un material con una rigidez y dureza similar al hueso. Además, ayuda a la regularización de la presión intracraneana. Es un procedimiento accesible desde el punto de vista técnico y quirúrgico. Como desventaja se debe considerar el costo. Este, aunque en Uruguay es más económico que en otros países, puede ser una limitante para su utilización rutinaria. De todas maneras el advenimiento de las nuevas tecnologías permitirá disminuir los costos. AGRADECIMIENTOS: Al Dr. Eduardo Grunberg por su constante apoyo y colaboración. A los pacientes.

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Manejo de las deformaciones craneales secuelares. Craneoplastia con implantes individualizados a partir de modelos esteriolitograficos.

Crestanello, J; Arismendi, C; Spagnuolo, E; Villar, A

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Actas Odontológicas

Actas Odontológicas

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Noticias de la Facultad

Colación de grado

28 de octubre

El 28 de octubre de 2014 tuvo lugar en el aula magna de la Universidad Católica del Uruguay la ceremonia de colación de grado correspondiente al año en curso. En esta ocasión recibieron la beca los estudiantes graduados de las facultades de Enfermería y Tecnologías de la Salud y Facultad de Odontología.

Como ocurre en cada oportunidad este acto académico fue seguido con emoción por familiares y amigos de los nuevos profesionales.

Decano Prof. José Pedro Corts, Dra.Camila Serrano, Dra. Serrana López, Dra. Carolina González, Dra. Carolina Berriel, Dr. Gastón Abdo, Dra. Mariana Olivera, Dra. Leticia Machado.

Estrado de la ceremonia de colación

Graduados de la Facultad de odontología

La Dra. Serrana López dirigiéndose al auditorio.

En esta ocasión recibieron la beca los Doctores en Odontología Gastón Abdo, Carolina Berriel, Carolina González, Serrana López, Leticia Machado, Mariana Olivera, Florencia Pereda y Camila Serrano.

José P. Crestanello Nese Manuel Alonso 1674 Montevideo 11600 - Uruguay [email protected]

Fiesta de fin de curso

10 de octubre

El día 10 de Octubre y siguiendo la tradición, la Generación 2010, la onceava egresada de nuestra Facultad, festejó su graduación con una hermosa fiesta llevada a cabo en las instalaciones del Complejo Lido. En nombre de los estudiantes se dirigieron a los presentes los graduados Florencia Puig y Natalia Echeverría. La Prof. Laura Hermida fue la elegida por los estudiantes para hablar en representación del cuerpo docente. La Dra. Laura Hermida con un grupo de estudiantes agasajados.

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