UROLOGÍA PEDIÁTRICA

Manejo Hipospadias Experiencia Clínica Drs. Jaime Francisco Pérez Niño y Eduardo Llinás Lemus Unidad de Urología - Clínica Infantil Colsubsidio Hospital Universitario Clínica San Rafael Bogotá - Colombia

Resumen Se presenta la experiencia clínica institucional durante siete años, con el manejo de la corrección de hipospadias de diferente grado en 80 pacientes, mediante técnicas quirúrgicas diversas, sus indicaciones y complicaciones. Se presenta una amplia revisión de la literatura sobre el tema.

La Hipospadias es un defecto congénito causado por la fusión incompleta de los pliegues uretrales, resultando en un meato uretral localizado más proximal, en cualquier sitio desde el glande hasta el periné. La incidencia de hipospadias se ha calculado en aproximadamente 1 por cada 300 hombres nacidos vivos. En Estados Unidos aproximadamente 6.000 niños nacen cada año con hipospadias. Algunos factores poligénicos han sido soportados por la tendencia familiar observada en esta entidad: 8% de los padres de los niños afectados tienen hipospadias, 14% de los gemelos varones son afectados1. Se ha observado un incremento en la incidencia de hipospadias de 2.02 por 1.000 hombres nacidos en 1970 a 3.97 por 1.000 hombres nacidos en 1993, de igual manera el número de hipospadias severa se incrementó de 3 a 5 veces, desde 0.11 por 1.000 hombres nacidos en 1968 a 0.27 – 0.5 por 1.000 hombres, nacidos por año en 1990 y 1993, esta tendencia puede deberse a un diagnóstico más temprano de las formas leves de hipospadias o a un incremento en el registro de las anormalidades congénitas2.

La apertura del meato anormal puede ocurrir en cualquier sitio a lo largo del pene o en el periné. Mientras más proximal este localizado el meato, la posibilidad de presentar curvatura se incrementa. La primera clasificación utilizada basada en la localización original del meato fue descrita en 1936 por Browne, sin embargo la severidad del hipospadias no todas las veces puede definirse por la localización original del meato. Barcat en 1973 propuso, que la clasificación se basara en la localización del meato luego de corregir la curvatura ventral. Los tipos coronal y glanular constituyen la hipospadias anterior teniendo una incidencia del 50%, el tipo de hipospadias medio incluye los meatos localizados en el pene (distal, medio y proximal) con una incidencia de 30%; la hipospadias posterior, incluye los meatos localizados a nivel de la unión peno-escrotal, escroto y periné y tiene una incidencia del 20%1,3. Ambroise Paré, fue el primero en describir la curvatura (chordee) en la literatura médica, anotando en el año 1.500, la presencia de un “puente” ó “ligamento” que causa curvatura ventral. 200 años después Pierre Dionis concluyó que incisiones transversales sobre

51

UROLOGIA COLOMBIANA

Introducción

UROLOGIA COLOMBIANA

52

este ligamento, necesariamente conseguían la corrección de la curvatura. En el siglo XIX, Jhon Mettauer sugirió que una serie de incisiones subcutáneas ventrales eran necesarias para dividir las estructuras ventrales contraídas, que tenían una rigidez como de cicatriz, impidiendo las erecciones normales. De estas recomendaciones emergió el concepto de Duplay, de resecar la placa uretral desde el meato hipospádico hasta el glande. La evolución en las investigaciones permitió determinar que estas estructuras contraídas, constituyen el remanente uretral distal al meato hipospádico formado por epitelio que cubre las bandas fibrosas del cuerpo esponjoso hipoplásico. En 1955 Byers, determinó que la remoción de todo tejido fibroso visible y palpable sobre la cara ventral del pene a nivel de su mitad distal conseguía corregir la curvatura. En 1952 Smith, cambió el concepto popular de que la curvatura es resultante de la presencia de tejido fibrótico en la cara ventral del pene y afirmó que el epitelio presente distal al meato hipospádico, cubre un cuerpo esponjoso vascular y flexible. Posteriormente Allen y Spence, reforzaron este concepto notando que la curvatura en el hipospadias distal se debe en mayor frecuencia al estiramiento de una piel delgada, no elástica, que se encuentra adherida a la uretra, consiguiendo la corrección de ésta únicamente con el denudamiento del pene proximal al meato. Marshall y colaboradores, en 1978 demostraron que el cuerpo esponjoso distal al meato hipospádico se caracteriza por ser deficiente y extendido lateralmente, pero no fibroso y que el tejido conectivo que fija el cuerpo esponjoso a los cuerpos cavernosos semeja al de un pene normal; adicionalmente los estudios fetales realizados por Kaplan y Lamm, demostraron que la curvatura involucra la totalidad de las capas del pene. Aún aquella placa uretral que usualmente no causa angulación del pene, parece inadecuada en la mayoría de los casos para construir la neouretra, una excepción es el surco uretral localizado profundamente que puede ser tubulizado mediante un procedimiento de aproximación del glande o mediante una variedad de técnicas ingeniosas como el flap de base meatal, el flap prepucial

pediculado (Onlay) que permite la construcción de una uretra de diámetro suficiente. En el pasado, el término “placa uretral” se aplicó generalmente al tejido que se extiende desde el meato hipoplásico hasta cerca de la punta del glande, sin hacer distinción entre la placa uretral y el glande. El arresto en el desarrollo causante de hipospadias, permite que el glande se abra ventralmente con sus alas fusionándose con los bordes laterales de la placa uretral y no fusionándose en la línea media formando una uretra intacta, de forma que la placa uretral distal termina en los tejidos del glande, usualmente 1 mm cerca a la verdadera punta del glande. Los límites de la placa uretral son fácilmente identificables proximalmente, sus márgenes laterales se continúan con la piel del cuerpo del pené y distalmente con las alas del glande, en su porción terminal la placa se fusiona con el glande; a lo largo de su curso la placa cubre los cuerpos cavernosos3. Estudios en penes fetales realizados por Baskin y colaboradores, han permitido identificar grandes senos vasculares adyacentes a la placa uretral sin evidenciar tejido fibroso4. Tres observaciones clínicas respecto al uso de la placa uretral para corregir hipospadias han ganado popularidad: 1. La curvatura generalmente es causada por una piel ventral delgada y deficiente, por una fascia del dartos inelástica y en menor proporción por una placa uretral saludable con fuertes uniones dorsales a los cuerpos cavernosos y por una desproporción entre el desarrollo dorsal y ventral de las estructuras peneanas. No se considera actualmente, que una placa uretral fibrosa sea la causa de la curvatura peneana. Se considera que la piel ventral y la fascia de dartos no elásticas y deficientes ocasionan el 75% de las curvaturas de pene asociadas a hipospadias y que el 25% restante es debido a la asimetría en el desarrollo de los cuerpos cavernosos. 2. La incorporación de la placa uretral en la neouretra puede disminuir las complicaciones.

La lista de técnicas quirúrgicas descritas para la corrección de esta anormalidad es amplia y no es exclusiva para el nivel del defecto de la hipospadias. La selección o la exclusión de una técnica quirúrgica para un defecto dado, se basan en la preferencia del cirujano y en la anatomía específica del caso2. Con el refinamiento de las técnicas quirúrgicas durante la última década, la mayoría de los reparos pueden ser realizados en forma ambulatoria y con mínima morbilidad y la incidencia de complicaciones ha disminuido sustancialmente durante las dos últimas décadas6. Se han utilizado procedimientos quirúrgicos para el reparo de hipospadias distal, tubularizando la placa uretral, de forma similar al reparo piramidal descrito para la variante mega-meato con prepucio intacto. Sin embargo, en la mayoría de los casos el glande ventral no tiene un surco uretral profundo y la simple tubularización de la placa uretral no ofrece un diámetro adecuado para la neouretra. En 1994, Snodgrass describió la corrección de hipospadias distal, basado en la preservación de la placa uretral, con una incisión profunda de ésta sobre su parte media y posterior reaproximación de los bordes laterales de la placa. De existir un grado leve de curvatura, ésta es corregida mediante plicatura dorsal, obteniendo con esta técnica un meato orientado verticalmente, diámetros de la neouretra superiores a 10Fr y ninguna fístula uretro-cutánea7. Desde su introducción, la técnica de Snodgrass ha sido aplicada virtualmente a todas las formas de reparo de hipospadias; en muchos centros actualmente es el método preferido de reparo. Varias series re-

cientes han reportado excelentes resultados cosméticos y funcionales, sin embargo mantienen una alta incidencia de fístulas uretrocutáneas, hasta en un 14%8. Otros estudios han reportado tasas de fístula con esta técnica tan altas como el 55% y de estenosis meatal de 13%, en aquellos pacientes con placa uretral de diámetro transverso menor a 8 mm; sin embargo Snodgrass en 2002, no observó presentación de fístulas ni estenosis meatal en pacientes con placa uretral con diámetro transverso menor a 8 mm, ni tampoco en pacientes con diámetros mayores a 8 mm, concluyendo que el aspecto clave en la técnica quirúrgica no es la configuración de la placa uretral (diámetro, profundidad) sino la realización de la incisión en la parte media de la placa uretral lo suficientemente profunda para obtener una neouretra funcional9. En aquellos casos en que la placa uretral no provee un diámetro adecuado para la neouretra, los reparos con colgajo tipo “Onlay” y de base meatal (Mathieu) han ganado popularidad, logrando adicionar diámetro a la neouretra utilizando piel prepucial o piel ventral respectivamente. Los críticos de estas técnicas argumentan que se obtiene un meato orientado horizontalmente y redondeado, que aunque es funcional tiene resultados cosméticos menos deseables que el meato orientado verticalmente7. Desde la introducción de la reconstrucción uretral mediante el colgajo tipo Onlay, su uso se ha incrementado tanto en frecuencia como en indicación, incluso, para el reparo de defectos más proximales. En 1994 Baskin y colaboradores, mostraron su experiencia acumulada durante 5 años en reconstrucción uretral para hipospadias; la técnica de Onlay constituyó el 33% de todos los procedimientos realizados, con un seguimiento promedio de 2.7 años. El porcentaje de pacientes complicados que requirieron tratamiento quirúrgico fue de 8.6%, presentando un 6% fístula uretro-cutánea, siendo menor al 10 – 15% que se presenta con la reconstrucción con colgajo prepucial pediculado transverso tubularizado; se cree que esta diferencia radica en una mejor cicatrización conseguida con la preservación de la

53

UROLOGIA COLOMBIANA

3. La placa uretral puede ser tubularizada primariamente, luego de hacer una incisión de relajación en la línea media sin necesidad de realizar colgajos de piel adicionales. La alta vascularización de la placa uretral permite una pronta re-epitelización, sin cicatrización de la neouretra. Este concepto fue desarrollado en 1994, en una serie de niños con hipospadias distal y algunos defectos proximales permitiendo un amplio uso de la técnica3.

placa uretral soportada por el cuerpo esponjoso2,5. En 1932, se describió por primera vez la reconstrucción con un colgajo de base meatal tipo Mathieu, posteriormente en 1994, Retik reportó su serie de 204 casos con esta reconstrucción con un cubrimiento adicional de la neouretra con un colgajo de dartos subcutáneo dorsal, con un seguimiento entre 6 meses y 6 años; tuvo un rata de complicaciones del 0.98% (estenosis meatal y ruptura del reparo), sin presentar casos de fístula uretro-cutánea. En un estudio multicéntrico de cuatro instituciones se obtuvo un resultado cosmético y funcional excelente en el 96.7% (336 pacientes), con una incidencia de complicaciones del 3.27% (fístula uretro-cutánea, contracción meatal, estenosis meatal)2.

UROLOGIA COLOMBIANA

54

La hipospadias proximal puede ser tratada con varios tipos de reparos en un solo tiempo; la más popular de las técnicas en un solo tiempo es el colgajo pediculado prepucial transverso tubularizado (CPPTT), descrito por Duckett2. En 1998 Snodgrass, presentó su experiencia para el reparo de hipospadias proximal mediante la técnica de incisión y tubularización de la placa uretral, 27 pacientes (16 con el meato a nivel de la parte media del cuerpo del pene y 11 con el meato a nivel penoescrotal), la curvatura fue manejada mediante plicatura dorsal, tubularizando la placa uretral sobre un tubo 6 – 8 Fr y cubriendo la neouretra con un pedículo de tejido subcutáneo disecado desde la piel dorsal. Esta técnica resultó en un pene cosmeticamente normal, que parece haber sido únicamente circuncidado (Foto N° 1). La incisión profunda de la placa uretral en la línea media permitió obtener una placa uretral de hasta 14 mm de diámetro transverso. La rata de complicaciones fue del 11% (fístula con estenosis meatal y divertículo uretral secundario), un paciente presentó dehiscencia de la herida quirúrgica12. Aunque existen diferentes técnicas quirúrgicas para el reparo del hipospadias proximal, ninguna es aceptada universalmente; recientemente, el reparo en un solo tiempo ha llegado a ser más popular para la corrección de todos los tipos de hipospadias; Savas en 2001, presentó su

Foto N° 1. Resultado final técnica de Snodgrass

experiencia en 43 pacientes consecutivos con hipospadias proximal tratados mediante las tres técnicas en un tiempo: Colgajo prepucial tubularizado, colgajo tubularizado de doble superficie y colgajo tipo Onlay; con un seguimiento promedio de 4.1 años el resultado cosmético fue excelente en todos los pacientes presentados. Cuando se utilizó la técnica de CPPTT, la rata de fístula fue 19.04%, estenosis meatal 14.3%, estrechez 4.7% y no se evidenció recurrencia de la curvatura. Al utilizar la técnica de colgajo prepucial tubularizado de doble superficie las ratas respectivamente fueron 40%, 30%, 20%, en forma contraria al utilizar el flap tipo Onlay, las ratas respectivamente fueron 2.5 – 8%, 16.6%, 0% y 16.6%. De lo anterior se concluye que el flap prepucial tubularizado es una técnica segura para el reparo del hipospadias proximal con curvatura importante asociada. Debido a la alta incidencia de recurrencia de la curvatura cuando se repara la hipospadias proximal mediante la técnica de Onlay, ésta solo es recomendada en los casos de curvatura leve asociada. La alta incidencia de complicaciones con la técnica del colgajo prepucial tubularizado de doble superficie no la hace recomendable para la corrección del hipospadias proximal13. El uso de técnicas en dos tiempos para el reparo de hipospadias posterior es controver-

sial, siendo una opción a considerar en pacientes con meato perineal, curvatura severa y pene pequeño; con estas técnicas se tiene una incidencia de fístula uretro-cutánea de 5.2%. Otras técnicas descritas para la corrección de hipospadias posterior incluyen: la utilización de injertos de piel libre de folículos pilosos, injertos de mucosa bucal y vesical, que pueden ser usados en forma aislada o combinada2.

7. Establecer la incidencia y tiempo promedio de aparición de estrechez uretral como complicación de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas

Justificación

General

Se diseñó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se revisó el banco de datos de los servicios de Urología de las dos instituciones participantes buscando todos los pacientes con diagnóstico de hipospadias, corregidos quirúrgicamente entre 1997 y 2003. Se revisaron las historias clínicas, y se contactaron telefónicamente aquellos pacientes que no tenían controles recientes. Se citaron para observación clínica directa, se actualizó la historia y se recogieron los datos en formularios que incluían los objetivos descritos anteriormente. Se analizó la información y se sacaron conclusiones.

Presentar la experiencia acumulada en la Clínica Infantil Colsubsidio y en la Clínica San Rafael, en el manejo de hipospadias en sus diferentes grados.

Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al grado de hipospadias pre operatorio y luego de la liberación de la curvatura, tomándose para efectos de la estadística el grado final.

Objetivos

Específicos 1. Identificar la técnica quirúrgica más utilizada según el grado de hipospadias. 2. Establecer el resultado cosmético según las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas. 3. Establecer el resultado funcional según las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas. 4. Establecer la incidencia y tiempo promedio de aparición de fístula uretro-cutánea, como complicación de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas. 5. Establecer la incidencia y tiempo promedio de aparición de estenosis meatal, como complicación de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas. 6. Establecer la incidencia y tiempo promedio de aparición de recurrencia de la curvatura como complicación de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas.

Materiales y Métodos

Se distribuyeron en 3 grupos de acuerdo a la clasificación de Barcat14: 1. Hipospadias anterior o grado I; para aquellos con el meato glanular, coronal o subcoronal. 2. Hipospadias del tercio medio o grado II; para aquellos con meatos localizados en el cuerpo del pene 3. Hipospadias proximales o grado III; con el meato peno escrotal, escrotales y perineales. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por los autores, estandarizando la técnica, uso de suturas, vendaje postoperatorio, y cuidados postquirúrgicos.

Resultados Se recopiló información de 92 pacientes, pero solo 80 cumplieron los requisitos de selección.

55

UROLOGIA COLOMBIANA

Existe un amplio número de procedimientos quirúrgicos descritos para la corrección de hipospadias en sus diferentes grados, así como reportes muy variables de tasas de complicaciones derivadas de estos procedimientos, por lo tanto es interesante presentar la rica experiencia acumulada en las dos instituciones mencionadas en el manejo de esta patología.

8. Establecer la modalidad y resultados de los tratamientos elegidos para el manejo de las diferentes complicaciones.

El grado de hipospadias se distribuyó en grado I o distal el 11% (n=9), Grado II o media 59% (n=47) y proximal o grado III 30% (n=24). La edad en meses a la cual fue corregido tuvo un rango entre 7 y 180, con un promedio de 50, una mediana de 36 y un modo de 24. La distribución por técnica empleada fue: Snodgrass 51.2% (n=41), Colgajo pediculado prepucial transverso tubularizado de prepucio CPPTT 13.75% (n=11), Mathieu 12.5% (n=10), Onlay 11.25%(n=9), MAGPI 8.75% (n=7), Colgajo libre de mucosa vesical tubularizado 2.5% (n=2). El tipo de derivación utilizada en la mayoría de los pacientes fue tubo uretral en el 67% (n=54), seguido de cistostomía en el 24% (n=19)

y los que no requirieron derivación en el 9% (n=7). La clase de tubo que utilizamos para derivar la uretra es de silicona, inerte, calibres 6 y 8 Fr. De los usados para derivación ventrículo peritoneal. El número de pacientes que presentó algún tipo de complicación fue de 45 lo que equivale al 56% del total. El número total de complicaciones de toda la serie fue de 59 (teniendo en cuenta que hubo pacientes con más de una). La que se presentó con mayor frecuencia fue la fístula (ver foto N°. 2), correspondiéndole un 47%, seguida de la dehiscencia distal del tubo con 18.6% y la estrechez del meato con 12%. Las otras complicaciones se muestran en la tabla No 1.

Complicación

% n=

Complicación

% n=

Fístula Dehiscencia distal Estrechez Salida tubo uretral

47% n=28 18.6% n=11 12% n=7 10.1% n=6

Necrosis piel Infección urinaria Celulitis pene Hematoma

5% n=3 3.4% n=2 1.7% n=1 1.7% n=1 Tabla No. 1

Técnicas Quirúrgicas

56

UROLOGIA COLOMBIANA

Foto N° 2. Fístula uretrocutanea proximal

El rango de aparición de las complicaciones, fue entre 1 y 60 semanas, encontrando un paciente con aparición de fístula en dicho tiempo. El promedio estuvo en 6.5, con una mediana de 4. Los pacientes fueron seguidos en promedio durante 23 meses, con una mediana de 14 y un rango entre 1 y 120 (hubo varios pacien-

tes con seguimiento mayor al del tiempo del estudio, debido a que se les practicó un segundo tiempo o corrección de fístula durante la los años de observación). El resultado final luego de corregidas las complicaciones, fue catalogado como satisfactorio (buen aspecto estético, chorro anterógrado, sin curvatura) en el 95% de los pacientes.

El porcentaje de cirugías distribuidas por cirujano fue de 50% para cada uno. Al desglosar los resultados por técnica quirúrgica encontramos:

Snodgrass (41 casos) Se realizó en el 95% de los casos en hipospadias grado II, y solo en 5% en grado I; aun-

que el 17% de los casos fueron clasificados como grado I en el preoperatorio. En 4 pacientes se utilizó como segunda cirugía, ya que tenían cirugía previa realizada en otros centros. El 60 % de los pacientes presentó algún tipo de complicación incluyendo 5 que presentaron más de una; éstas se representan en la tabla No 3.

Tabla No. 3 Complicaciones técnica Snodgrass % n= 31 n=13 9.7 n=4 7.3 n=3

El 95% fueron derivados con tubo uretral, presentándose dentro de las complicaciones 3 pacientes a los que se les salió éste, en las primeras 72 horas, requiriendo recolocación bajo anestesia general sin dificultad. Se interpuso colgajo de dartos entre la neouretra y la piel en 22 de los pacientes, lo que equivale al 53.7%. El porcentaje de complicaciones en este grupo fue significativamente menor que en los que no se interpuso; es de anotar que en el primer grupo están los tres pacientes a quienes se les salió el tubo. En el gráfico No 2 se muestran las complicaciones específicas de la neouretra, comparando sí se colocó o no colgajo de dartos. Gráfica No. 2

% pacientess

Snodgrass con y sin Colgajo de Dartos

El promedio de edad en meses para los niños operados por esta técnica fue de 49 meses, con una mediana de 36. Las compli-

Complicación Dehiscencia distal Infección urinaria Celulitis

% n= 17 n=7 2.4 n=1 2.4 n=1

caciones se presentaron a las 6.5 semanas en promedio, con una mediana de 4 y un modo de 4. Los pacientes fueron seguidos entre 1 y 120 meses, con un promedio de 23 y una mediana de 13.5.

Colgajo pediculado prepucial transverso tubularizado (11 casos) El 100% de los pacientes de este grupo tenían hipospadias grado III, fueron derivados 8 (72%) con cistostomía y los otros 3 (28%) con tubo uretral. El rango de edad en meses estuvo entre 18 y 144, con un promedio de 44 y una mediana de 36.

57

El seguimiento promedio estuvo entre 45.3 meses, con un rango entre 3 y 120 meses, con una mediana de 48. Siete de los 11 pacientes presentaron algún tipo de complicación, lo que corresponde al 63%. La que se presentó con mayor frecuencia fue la fístula en 4 pacientes (36%), seguidos por la dehiscencia distal del tubo en 3 (27%) y un paciente (9%) al que se le salió el tubo uretral de derivación en las primeras 48 horas y que requirió cistostomía Gráfico No 3.

UROLOGIA COLOMBIANA

Complicación Fístula Estenósis meato Salida tubo uretral

Gráfica No. 3 CPPTT Complicaciones

Las complicaciones se presentaron entre 1 y 60 semanas, siendo la más temprana la salida del tubo en las primeras 48 horas y la más tardía una fístula. El promedio en semanas en que se presentaron fue de 11.25, con una mediana de 4.

El 80% de este grupo tenían hipospadias grado II y un 20% grado III. Las edades oscilaron entre 24 y 120 meses, con un promedio de 48.6 y una mediana de 24. Solo uno (10%) fue derivado con cistostomía, el restante 90% se derivó con tubo uretral. En ninguno se colocó colgajo de dartos.

Colgajo libre tubulizado de mucosa vesical (2 casos)

La complicación de mayor frecuencia fue la fístula en el 50% de los operados, seguido de la dehiscencia distal en uno (10%). El rango de presentación de la complicación fue entre 1 y 4 semanas con una mediana de 3.5.

Onlay (9 casos)

UROLOGIA COLOMBIANA

Magpi (7 casos) Todos los pacientes de este grupo tuvieron grado I de hipospadias, la edad estuvo entre 12 y 84 meses, con una mediana de 36. Ninguno requirió derivación de la uretra. El seguimiento fue entre 7 y 60 meses, con una mediana de 24. No se presentaron complicaciones.

Mathieu (10 Casos)

58

complicaciones fue de 55%, distribuidas en: Fístula en el 33% (n=3) dos de estos pacientes tenían colgajo de dartos. Necrosis del colgajo de piel en 22% (n=2). Otras 44% (estenosis del meato, infección urinaria, hematoma, salida del tubo con un evento cada uno). Hay que anotar que 2 pacientes presentaron complicaciones múltiples (necrosis de piel, fístula, estenosis del meato), dentro de estos el paciente a quien se le salió el tubo uretral. Las complicaciones se registraron entre 1 y 8 semanas, con una mediana de 4. El seguimiento para este grupo estuvo entre 1 y 56 meses, con un promedio de 12 y una mediana de 15.

Se realizó esta técnica para hipospadias grado III en el 66%, y para grado II en el 33%. 3 pacientes (33%) con grado III requirieron plicatura de Nesbit. El rango de edad en meses estuvo entre 18 y 120, con un promedio de 41.8 y una mediana de 26. el 77% estuvo derivado con cistostomía y los restantes con tubo uretral, un paciente presentó salida del tubo en las primeras 72 horas y requirió cistostomía. Se cubrió la neouretra con colgajo de dartos en el 67% de los casos. El índice total de

Tuvimos 2 pacientes con hipospadias severas perineales. Uno al que se le había realizado un primer tiempo con colgajos de Byers, y el otro con duplicación uretral completa en Y tipo II, y malformación ano rectal asociada. El primer paciente se corrigió interponiendo el colgajo vesical de 4 cmts. Entre la uretra posterior y una neouretra distal formada con la tubulización de los colgajos de Byers. El otro requirió de un tiempo quirúrgico previo para liberar el segmento de uretra del recto. Luego se interpuso el colgajo vesical de 8 cmts. Entre la uretra posterior y una neouretra distal hecha en el mismo tiempo con técnica de CPPT. En ambos se dejó la neouretra intubada y cistostomía. El primer paciente presentó fístula perineal a las 6 semanas y lleva 11 meses de seguimiento. El segundo presentó estenosis de la anastomosis proximal a las 8 semanas y lleva 4 meses de seguimiento.

El arte de la corrección del hipospadias o la “hipospadiología” definitivamente es un reto para cualquier cirujano dedicado a esta patología. Requiere una dedicación y análisis permanente para detectar las fallas, innovar en la técnica y desarrollar aquellos “trucos” que producirán mejores resultados. Nuestras estadísticas, haciendo notar que la experiencia de los cirujanos participantes es amplia, difieren de manera importante con las reportadas en la literatura, especialmente la norteamericana. Para empezar, la distribución del grado de hipospadias en la población estudiada, es muy diferente a la reportada. Encontramos que la mayoría de los pacientes tiene hipospadias grado II en un 59%, seguido del grado III en el 30% y solo un 11% tienen grado I. Esta diferencia, desconociendo si hay otros reportes de incidencia en nuestra población, puede deberse a factores propios de ésta, o a que únicamente estamos observando a los pacientes que son llevados a cirugía, y definitivamente muchas de las hipospadias distales o no son remitidas a urología o no requieren de cirugía. La edad a la que estamos operando nuestros pacientes continúa siendo algo tardía con respecto a lo reportado en la literatura mundial. Seguramente por un diagnóstico en muchos casos retrasado y por desconocimiento de los médicos generales y pediatras de esta patología y de la edad recomendada en la actualidad para la corrección. De acuerdo con la mayor incidencia de hipospadias grado II, estuvieron las técnicas empleadas; siendo la de Snodgrass la de mayor uso. En general, utilizamos técnicas que preservan la placa uretral, en el 74% de nuestros casos. La elección de una u otra técnica no está regida por ningún parámetro definido y creemos que en este punto es donde radica uno

de los mayores retos de la hipospadiología, que es elegir la técnica más adecuada para cada paciente en particular. Preferimos siempre procedimientos que preserven la placa uretral, realizando Snograss, cuando ésta es amplia, no es hipoplásica y el glande ancho. En los otros casos preferimos colgajos tipo Mathieu. Cuando el meato está localizado en el cuerpo del pene hacia el tercio proximal, preferimos la técnica de colgajo tipo Onlay, que creemos da mejor resultado. Si hay grados leves de curvatura la corregimos con 2 incisiones y plicaturas en cada uno de los cuerpos cavernosos. En aquellos pacientes con meatos más proximales y curvaturas importantes que requieren de sección de la placa uretral para su corrección, siempre usamos colgajo prepucial transverso pediculado. En los casos más extremos hemos utilizado colgajos libres de mucosa vesical, interponiéndola entre la uretra posterior nativa y una neouretra hecha con mucosa prepucial. Casi dos terceras partes de nuestros pacientes son derivados con tubo uretral, colocándolo en la gran mayoría hasta la vejiga y dejándolo a libre drenaje sobre doble pañal. En algunos pacientes, especialmente en los mayorcitos, dejamos un tubo de silicona incidido en una de sus caras formando una canaleta, entubando la neouretra. En varios, el tubo se salió en las primeras horas postoperatorias, lo que obligó a recolocarlo e inclusive en algunos a cambiar el tipo de derivación por una cistostomía. Hemos decidido fijar el tubo al glande con 3 o 4 puntos de vicryl 6/0 disminuyendo esta complicación. El número de fístulas para toda la serie es bastante alto, comparado con otros reportes. En el grupo de pacientes con técnica de Snodgrass, hay diferencia significativa cuando se interpone el colgajo de dartos, ya que el número de fístulas se reduce a la mitad. Es posible que en las otras técnicas con preservación de la placa uretral, la interposición de colgajo de dartos reduzca esta complicación de manera definitiva.

59

UROLOGIA COLOMBIANA

Discusión

No encontramos pacientes con estenosis de la neouretra con la técnica de Snodgrass, aunque si un 9% con estenosis del meato que se resolvió con dilatación. Un porcentaje alto (17%), presentó dehiscencia distal del tubo a nivel del glande, creemos que una causa de esto puede ser que las condiciones de la placa a este nivel no eran lo suficientemente buenas para ser tubularizada (glandes estrechos, cónicos) y donde habría sido preferible utilizar técnicas de colgajo. Las fístulas se han corregido exitosamente en el 95% de los casos, mediante un solo procedimiento, usualmente un año después de la cirugía inicial. Es importante que el seguimiento sea en por un tiempo prolongado, ya que tuvimos casos de aparición de fístulas 60 meses después de la corrección.

60

El resultado final del manejo quirúrgico de esta patología depende de múltiples factores de los cuales somos conscientes en este momento, pero que no es posible medir en este trabajo por el tipo de diseño del mismo (retrospectivo). Sumado a esto la experiencia que se va adquiriendo a través de los años en el conocimiento y manejo de esta enfermedad, en aspectos tales como la electro fulguración, uso de agentes vasoconstrictores, uso de torniquetes y tipo de sutura, continua o puntos separados, invaginantes o no, clases de drenaje y de vendaje, magnificación (no utilizada en ninguno de nuestros pacientes), en fin un sin número de variables, que estamos obligados a tabular y medir para obtener resultados mas objetivos en términos del porque de los éxitos o fracasos.

UROLOGIA COLOMBIANA

Conclusiones La corrección de hipospadias, requiere un conocimiento de la embriología, la anatomía y de las diferentes opciones quirúrgicas disponibles para su manejo. No existen patrones definidos para corregir hipospadias de acuerdo al sitio de localización del meato.

El reto del hipospadiólogo está en aplicar la o las técnicas adecuadas para cada caso en particular y esto solo lo da el conocimiento y la experiencia recogida durante muchas cirugías.

Bibliografía 1.

Walsh P., Retik A., Vaughan D., Wein A.; Campbell´s Urology. Seventh Edition. Volume 2: 2093 – 2119.

2.

Borer J., Retik A.; The Urologic Clinics of North America. Current Trends in Hypospadias Repair. Vol. 26. Number 1. February 1999: 15 – 37.

3.

Snodgrass W., Mitchell M.; AUA UPDATE SERIES. New Concepts Regarding Chordee and the Urethral Plate in Hypospadias Surgery. Lesson 27. Volume XVIII.

4.

Baskin L.S., Erol A., Ying WL., et al: Anatomic Studies of Hypospadias. Journal of Urology 1998; 160: 1108.

5.

Baskin L.S., Duckett J.W., : Changing concepts of hipospadias curvature lead to more Onlay island flap procedures. Journal of Urology 1994; 151: 191.

6.

Teague J.L., Roth D.R., Gonzáles E.T.,: Repair of Hypospadias Complications using the Meatal Based Flap Urethroplasty. Journal of Urology. 1994; 151:470.

7.

Snodgrass W.,: Tubularized, Incised Plate Urethroplasty for Distal Hypospadias. Journal of Urology. 1994; 151: 464.

8.

Vemulapalli S., Cheng E., Kropp B., Pope J., Furness P., Smith P.,: Snodgrass Hypospadias Repair with Vascularized Flap: ¿ The perfect repair for virgin hipospadias? AUA Annual Meeting 2002. Abstract 1004.

9.

Snodgrass W., Nguyen M,.: Uretral Plate configuration on tubularized incised plate urethroplasty. AUA Annual Meeting 2002. Abstract 1171.

10. Koff S., Brinkman J., Ulrich J., Deighton D.,: Extensive Mobilization of the Urethral Plate and Urethra for Repair of Hypospadias: The Modified Barcat Technique. Journal of Urology. 1994; 151: 466. 11. Retik AB: Proximal Hypospadias. In Marshall FF (ed): Textbook of Operative Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 12. Snodgrass W., Koyle M., Manzoni G., Hurwitz R., Caldamone A., Ehrlich R.,: Tubularized Incised Plate Hypospadias Repair for Proximal Hypospadias. Journal of Urology. 1998; 159: 2129. 13. Demirbilek S., Kanmaz T., Aydin G., Yücesan S.,: Outcomes of one-stage Techniques for Proximal Hipospadias Repair. Urology. 2001; 58: 267. 14. Duckett JW: Hypospadias. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell´s Urology, ed7, vol 2. Philadelphia, WB Saunders, 1998, p 2093