UNIVERSIDAD UNIDAD

DE

VERACRUZANA

CIENCIAS

FACULTAD

DE

DE

LA

SALUD

MEDICINA

Manejo y Tratamiento del Paciente con Traumatismo Craneoencefálico

•TESIS Q U E

PROFESIONAL

PARA

O B T E N E R

MEDICO P

R

SIMON

E

E L TITULO

D E

CIRUJANO S

RUBIN

Minatitlán, Ver.

E

N

T

A

VILLANUEVA

1989

•nr

T8&

D B D I C

A T O R I A " ?

A mi madre y a mi hermano p o r haberme ayudado e n l o s momentos mas difíciles de mi c a r r e r a .

A t o d o s m i s m a e s t r o s p o r l o s c o n o c i m i e n t o s que me b r i n d a r o n y muy e n e s p e c i a l a l o s D o c t o r e s «ario Velázques l u n a y H a f a e l C a l i n a G a l l e g o s .

P o r s u s c o n s e j o s y colaboración p a r a l a elaboración de e s t a T e s i s D r . J o r g e Hernández S a n t a c r u z

A l o s Doctores a quienes l e e doy l a s g r a c i a s p o r haber depositado su c o a f i a n z a e n mí. Dr. A n e r a k C a b a l l e r o P o n s e o a D r a . T e r e s a F r a n c o Cárdenas

I N D I C E Pags. 1. _ INTRODUCCION

1

2. - ANATOMIA

2

3. - ETIOLOGIA

5

4. - EPIDEMIOLOGIA

7

5. - CLASIFICACION DE LAS LESIONES

10

6. - ANATOMIA PATOLOGICA

12

7. - SIGNOS Y SINTOMAS

16

8. - VALORACION DE URGENCIA DEL ESTADO DEL PT

20

g._ DIAGNOSTICO

22

10. -CURSO Y PRONOSTICO

?3

1 1 . -DATOS DE LABORATORIO

84

12. -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

25

13. -COMPLICACIONES Y SECUELAS

25

14. -GRAVEDAD DEL TRAUMATISMO

30

15. -TRATAMIENTO

31

16. -TABLA DE VALORACION NEUROLOGICA

34

17. -CASOS CLINICOS

37

18. -RESUMEN

50

19. -CONCLUSIONES

52

2 0 . -BIBLIOGRAFIAS

53

I I f T H O D Ü C C I O N Me es muy g r a t o r e a l i z a r e l tema de manejo y t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e c o n t r a u m a t i s m o craneoencefálico, y en e s p e c i a l de conmoción c e r e b r a l , p a r a a s i p o d e r o b t e n e r e l título de — Médico C i r u j a n o y P a r t e r o . Ta que en l a a c t u a l i d a d es de v i t a l i m p o r t a n o i a p o r s u aumento c o n s i d e r a d o de i n g r e s o s e n l o s h o s p i t a l e s de e s t o s — p a c i e n t e s y en donde l a m a y o r i a de l o s médicos recién e g r e s a dos ¿e l a s f a c u l t a d e s no t i e n e n l a p r e p a r a o i o n a d e c u a d a n i l a práctica n e c e s a r i a p a r a p o d e r r e s o l v e r l o s p r o b l e m a s d e l T.C. E. U ) 16). N u e s t r o propósito en l a elaboración de e s t a investigación es f o m e n t a r t e m p r a n a y c e r t e r a m e n t e , e l manejo y t r a t a m i e n t o t e d i c h o tema; p o r q u e a p e s a r de l a p o c a c o m p l e j i d a d d e l mismo s o n p a s a d o s i n a d v e r t i d o s o t r a t a d o s en f o r m a i n a d e c u a d a . BE característico de conmoción c e r e b r a l , que l o a n i n t o m a a s u b j e t i v o s pueden s e r t o t a l m e n t e l e v e s y p a s a r d e s a p e r c i b i d o s p o r ambos; a l p a c i e n t e y a l médico.

Los t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos y en e s p e c i a l conmo — ción c e r e b r a l , h a o c a c i o n a d o c o n t r o v e r s i a s e n numeresas ooa — s i o n e s , p e r o c o n l e s e s t u d i o s r e c i e n t e s s e h a p o d i d a obaorvnx"que b i e n manejados puede e v o l u c i o n a r f a v o r a b l a m e n t e e l p a c i e n te. Y ademas es u n p a d e c i m i e n t o e l c u a l a m e r i t a atención h o s p i t a l a r i a y cuidad» de u r g e n c i a , p a r a a s i p e d e r e v i t a r u n a complicaciín y en o c a c i o n e s h a s t a l a m u e r t e . (3) ( 6 ) .

A N A T O M I A En l a c a b e z a se d i s t i n g u e e l e s q u e l e t o

¿el cráneo y de l a

cara. E l p r i m e r o f o r m a l a c a j a que c e n t i e n e e l encéfalo y e l — segunde s e h a y a s i t u a d o p o r a b a j e y a d e l a n t e d e l cráneo l a s — c a v i d a d e s e r b i t a r i a s , n a s a l e s y b u c a l se a b r e n p r i n c i p a l m e n t e en l a c a r a . ( 9 ) . E l cráneo e s u n a c a j a ¿sea d e s t i n a d a a a l e j a r y p r o t a j e r i a p a r t e más v o l u m i n o s a y más n o b l e d e l n a u r o e j e j e l encéfalo. (2) ( 9 ) . E l cránee está c o n s t i t u i d o p o r 8 h u e s o s , de l o s c u a l e s c u a t r o son pares y cuatro impares. Los p a r e s s o n l o s s i g u i e n t e s : Dos t e m p o r a l e s t a l e s y s e e n c u e n t r a n simétricamente c o l o c a d o s .

—

y des p a r i e -

Los i m p a r e s s o n l o s s i g u i e n t e s : F r o n t a l , e t m o i d e s , e s f e — n o i d e s y o c c i p i t a l , están s i t u a d e s en l a línea m e d i a . ( 9 ) Cráneo en general» Xs e l c o n j u n t o formado p o r 8 h u e s e a c u y o e s t u d i o p o r s e p a r a d o no se r e a l i z a , se d e s c r i b i e r o n l o s nombres p a r a que se f o r m e n u n a i d e a y p o s t e r i o r m e n t e se emtlen, dan l o s t r a u m a t i s m o s craneeencefálicos. E l cráneo t i e n e l a f o r m a de u n o v o i d e huece a p l a n a d o e n s u c a r a i n f e r i o r , o e n l a e x t r e m i d a d mayor d i r i g i d a h a o i a atrás y e l e j e d i r i g i d o o b l i c u a m e n t e de a r r i b a a a b a j o y de a d e l a n t e a atrae. (2). P r e s e n t a una s u p e r f i o i e e x t e r i o r o exeoraneana y o t r a - i n t e r i e r o e n d o c r a n e a n a . Dividiéndola en dos p a r t e s m e d i a n t e u n a sección h o r i z o n t a l que pase p o r l a e m i n e n c i a f r o n t a l m e d i a y por l aprotuberancia o c c i p i t a l externa, resultando porciones de l a s c u a l e s l a s u p e r i o r es l a bóveda y l a i n f e r i o r l a b a s e . (2) ( 9 ) .

Uniéndose e n t r e sí e l cráneo y l a c a r a f o r m a n u n número d e t e r m i n a d o de r e g i o n e s comunes, y s o n l a s órbitas o c u l a r e s , l a s f o s a s n a s a l e s , l a f o s a pterigoiáea, l a f o s a cigomática,l a f o s a p t e r i g o m a x i l a r , y l a bóveda p a l a t i n a , de t o d o e s t o se hace mención y a que en u n t r a u m a t i s m o craneoenoefálico — t i e n e relación y se debe p r e s t a r atención. ( 2 ) ( 9 ) . Después de h a b e r d e s c r i t o e l cráneo haremos mención de l a s m e n i n g e s que r e c u b r e n y p r o t e g e n e l encéfalo y sont 1.L a Duramadre 2 . - Aracnoides 3 « - La Piamadre Se describe c a d a u n a de e l l a s p o r s u función t a n i m p o r tante. L a Duramadre p r o t e g e d i r e c t a m e n t e a l encéfalo y r e p r e s e n t a u n a e s p e c i e de e s f e r a h u e c a , que de u n a p a r t e t a p i z a l a c a v i d a d c r a n e a l y p o r o t r a e n v u e l v e l a masa encefálica. La A r a c n o i d e s . Bs u n a membrana s e r o s a s i t u a d a e n t r e l a Duramadre y l a P i a m a d r e . L a P i a m a d r e . Be u n a membrana c e l u l o v a s c u l a r (membranaN u t r i c i a de a l g u n o s a u t o r e s ) , que se e x t i e n d e iiíinedlatamente s o b r e l a s u p e r f i c i e e x t e r i o r de l o s c e n t r o s n e r v i o s o s . ( 2 ) ( 3 ) E n f r e c u e n c i a de mención sólo se d e s c r i b e u n a parte d e l encéfalo que es e l c e r e b r o y comprende l a porción A n t e r i o r y s u p e r i o r y más v o l u m i n o s a d e l encéfalo. E l c e r e b r o t i e n e — f o r m a o v o i d e , c o n s u e x t r e m i d a d más g r u e s a h a o i a atrás c o n u n a c a r a s u p e r i o r c o n v e x a t a n t o en s e n t i d o S a g i t a l como e n s e n t i d o t r a n s v e r s a l , en relación c o n l a bóveda C e l cráneo y u n a c a r a más o menea p l a n a e i n f e r i o r l l a m a d a baso d o l core» toro* S a t a c a r a i n f e r i o r d e s c a n s a en l a f o c i a f r o n t a l y e n f e n o i d a l , p o r d e l a n t e y p o r atrás s o b r e l a t i e n d o d o l c e r e b e l o que l o s s e p a r a de éste órgano. ( 2 ) ( 3 ) ( 9 ) .

B l c e r e b r o está a l o j a d o t o t a l m e n t e e n l a c a v i d a d c r a n e a l mide 17 cms. en s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r , 14 cms. en s e n t i d o t r a n s v e r s a l y 12 cms. en s e n t i d o v e r t i c a l , d i m e n s i o n e s que v a r i a n en medio centímetro pava l a m u j e r , p e s a a p r o x i m a d a m e n t e 1,200 g r s . en e l hombre y 1,100 en l a m u j e r , en e s t a c i f r a están c o m p r e n d i d a s también l a s p o r c i o n e s d e r i v a d a s d e l dien==» oáfale. ( 2 ) E l c e r e b r o en c o n j u n t o está c o n s t i t u i d o p o r dos m i t a d e a simétricas, denominadas h e m i s f e r i o s c e r e b r a l e s , s e p a r a d o s uno de o t r o p o r u n a c i s u r a muy p r o f u n d a , s a g i t a l y m e d i a n a , cono« c i d a c o n e l nombre de c i s u r a i n t e r h e m i s f e r i c a , donde está — c o n t e n i d a l a h o z d e l c e r e b r o , en e l f o n d o de l a c i s u r a estáns i t u a d o s l o s e l e m e n t o s que unen un h e m i s f e r i o c o n o t r o o c o m i s u r a s c e r e b r a l e s . Son éstos e l c u e r p o c a l l o s o y e l trígono c e r e b r a l , s e p a r a d o s en s u p a r t e a n t e r i o r p o r u n e s p a c i o ocupa, do p o r u n a h o j a muy d e l g a d a y t r a s l u c i d a denominada septum — lucldum o tabique t r a n s p a r e n t e . (2) (3) En l o que se r e f i e r e a l a circulación d e l o e r e b r o , ne m e n c i o n a s o l a m e n t e y a que p a r a d e s o r i b i r c a d a u n a de e l l a s nos llevaríamos mucho t i e m p o .

— —

Circulación d e l c e r e b r o . E l modo de d i s t r i b u i r s e l o s — v a s o s sanguíneos en l a masa encefálica. I>as a r t i - r i a r d e n t i n a das a l c e r e b r o n a c e n d e l polígono de W i l l i a y se d i n t i n ^ u e n ~ c u a t r o g r u p o s : 1.- A r t e r i a s de l a s c i r c u n v o l u c i o n e s 2.- A r t o r i a s d e l núcleo 3 « - A r t e r i a s v e n t r l c u l a r e s , y 4.- A r t e r i a o de l a base. Las 1. 2. 3. -

venas Venas Venas Venas

d e l c e r e b r o se d i v i d e n en t r e s sistemas» s u p e r f i c i a l e s o v e n a s de l a circunvolución s u p e r f i c i a l e s y p r o f u n d a s o v e n a s de g a l e n o de l a b a s e . ( 2 ) ( 3 ) (9)

E T I O L O G I A E l aumento de t r a n s p o r t e y e l d e s a r r o l l o i n d u s t r i a l 9on s i t u a c i o n e s que t r a e n a p a r e j o u n aumento de l o s t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos. E s t a p a r t e de l a patología d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l h a s i d o s i e m p r e f u e n t e de preocupación y a que s i e m p r e se l e supone u n a c o m p l e j i d a d e x o r b i t a n t e . S i n embargo es válido señalar que l a m a y o r i a de l o s - t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos pueden s e r adecuadamente t r a = t a d o s b a j o c i r c u n s t a n c i a s , c o n o c i m i e n t o s y e q u i p o de v e n t i l a , ción a p r o p i a d o s , ( l ) ( 4 ) Es u n hecho que l a s u p e r v i v e n c i a de un p a c i e n t e que h a s u f r i d o u n t r a u m a t i s m o craneoencefálico depende d e c i n i v a r a e n t e d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l y puede s e r m e j o r s i se a p l i c a n u n a s e r i e de medidas a l a l c a n c e de c u a l q u i e r módico. ( 4 ) Los a g e n t e s de tránsito y p e r i t o s que i n v e s t i g a n l o s — a c c i d e n t e s de tráfico pueden p r o p o r c i o n a r p r e c i s a información r e s p e c t o a l a f o r m a de h a b e r s e p r o d u c i d o e l a c c i d e n t e a l — e x a m i n a r l o s daños r e s u l t a n t e s pueden p r e d e c i r s e l a s l e s i o n e s s u f r i d a s p o r l e s o c u p a n t e s de u n vehículo. ( 1 0 ) R e c i p r o c a m e n t e s a b e r que l a s c o l i s i o n e s p r o d u c i d a n o o n d e t e r r a i n a d o ángulo de i m p a c t o y v e l o c i d a d producirán s i e m p r e u n t i p o b i e n d e f i n i d o de daños a l vehículo y de l o s mismos se p u e d e n p r e d e c i r así mismo l a s l e s i o n e s que h a n s u f r i d o — l o s o c u p a n t e s de e s t e , ( l o ) También e n c o n t r a m o s e l t r a u m a d i r e c t o p o r o b j e t o de p o c a v e l o c i d a d , a s i como e l i m p a c t o d e l cráneo, s o b r e u n — o b j e t o sólido y r e l a t i v a m e n t e e s t a b l e , p r o d u c e n d i v e r s o s gra. dos.

de lesión s o b r e l o s t e j i d o s extracranéanos y e l cráneo, a l s e r t r a n s m i t i d o a l c e r e b r o p r o d u c i e n d o zonas de contusión más o Beños a m p l i a s y s e v e r a s . I e s p r o y e c t i l e s de arma de f u e g o , que p o r s u g r a n v e l o c i dad p e n e t r a n a l cráneo y p r o d u c e n l e s i o n e s i m p o r t a n t e s d e n t r o d e l encéfalo d e b i d o a l aumento b r u s c o de l a presión i n t r a c r a = * = neana y e l c i z a l l a m i e n t o de l o s t e j i d o s a l p e n e t r a r e l proveo» til. L a acción de l a s f u e r z a s t r a n s m i t i d a s p o r t r a u m a indireo» t o , t a l como u n a c a l d a s o b r e une o ambos p i e s c o n transmisiánde l a f u e r z a a l a c o l u m n a c e r v i c a l y l a b a s e d e l cráneo o l a . rápida aceleración y desaceleración d e l oráneo a l p r o d u c i r s e hiperextensión o v i c e v e r s a ( c h i c o t a z e ) . O t r a f o r m a de t r a u m a s e r i a e l aumento b r u s c o de presión i n t r a c r a n e a n a a l a u m e n t a r l a presión intratorácica. ( 4 ) ( 5 ) ( 8 )

E P I D E M I O L O G I A E s t e análisis puede a p l i c a r s e también a l o s t r a u m a t i s m o s c r a n e a l e s , l a exploración d e l p a c i e n t e aportará en .«general l a adecuada información a c e r c a de l a n a t u r a l e z a e i n t e n s i d a d d e l i m p a c t o . I g u a l m e n t e en f o r m a r e c i p r o c a , s i se c o n o c e l a d i r e c _ ción y l a i n t e n s i d a d d e l choque puede p r e d e c i r s e c o n b a s t a n t e e x a c t i t u d , l a n a t u r a l e z a de l o s p r o c e s o s patológicos en e l i n t e r i o r d e l cráneo y en c i e r t a manera l o s fenómenos clínicos no sólo p r o c u r a n u n a b a s e p a r a e l t r a t a m i e n t o lógico s i n o que ayuda a l r e c o n o c i m i e n t o p r e c o z de l a s c o m p l i c a c i o n e s y a p o r t a una mayor c o n f i a n z a a l c i r u j a n o ; e s u n a v a r i a n t e de l a a n t i g u a táctica de " e s p e r a r y o b s e r v a r " que aún se práctica a m p l i a m e n t e . (3)

(4)

E l e s t u d i o de l o s p r o c e s o s de t r a u m a t i s m o de l a c a b e z a r e v e l a que c i e r t o t i p o de l e s i o n e s s o n más comunes en l o a d i f e r e n t e s p e r i o d o s de l a v i d a , i n c l u s o en l a v i d a i n t r a u t e r j L na, l a c a b e z a no está l i b r e de p e l i g r o , se h a n o b s e r v a d o d e p r e s i o n e s l o c a l i z a d a s en l a bóveda c r a n e a l c o n s e c u t i v a a l c o n t a c t o c o n u n f i b r o m a c a l c i f i c a d o o c o n e l hombro d e l o t r o gemelo, d u r a n t e e l p a r t o e s muy e l e v a d o e l r i e s g o de trauma™» t i s m o y en o c a s i o n e s l a s l e s i o n e s p u e d e n s e r catastróficaa yf a t a l e s , (4) (5) En l a p r i m e r a i n f a n c i a , e l manejo poco c u i d a d o s o d o l -,niño puede s e r c a u s a de h e m o r r a g i a s u b d u r a l y ónte p o l i p e r o — puede aumentar en c a s o de desnutrición. En l a segunda i n f a n c i a y en l a a d o l e s c e n c i a , l a s c a l d a s r e p r e n e n t a n l a mayoría de — l a s l e s i o n e s c r a n e a l e s , c o n l o s a c c i d e n t e s de tráfico en s e gundo l u g a r en l o s " p a i s e s d e s a r r o l l a d o s " . En e l n i f l o oa fr«« cuente l a f r a c t u r a p o r hundimiento debido a l a delgadez d e l cráneo y s u s p a r t i c u l a r e s a c t i v i d a d e s que l e c o n d u c e n a óstet i p o de t r a u m a t i s m o ; c o n menor f r e c u e n c i a , l a s l e s i o n e s de l a c a b e z a o b e d e c e n a l o s malos t r a t o s i n f l i n j i d o s p o r l o s p r o p i o s p a d r e s y que f o r m a n u n i m p o r t a n t e componente de l o que se damomina " E l síndrome d e l niño m a l t r a t a d o " . ( 3 ) ( 4 )

En l o s a d o l e s c e n t e s y jóvenes p o r s u p a r t e están más ex~pues= t o s a s u f r i r u n a c c i d e n t e c o n d u c i e n d o u n vehículo. En l o s a n c i a n o s s o n más p r o p e n s a s l a s caídas e n s u p r o p i a c a s a y l o s a c c i d e n t e s v i a l e s como p e a t o n e s .

—

Cabe m e n c i o n a r también que e l t r a u m a t i s m o craneoencefálico aumenta en l a s épocas de v a c a c i o n e s y a que l o s niños se l a n z a n al a s c a l l e s a j u g a r s i n t e n e r l a s c o n s i d e r a c i o n e s que deben s e g u i r en l a s c a r r e t e r a s . No se puede o l v i d a r l a contribución d e l a l c o h o l en e s t o s — casos. H a s t a l a t e r c e r a p a r t e de l a s p e r s o n a s i n v o l u c r a d a s en — a c c i d e n t e s de tráfico t i e n e n a n t e c e d e n t e s r e c i o n t e s de in/^estiónde a l c o h o l , también l a pérdida r e p e n t i n a d e l c o n t r o l n e r v i o s o - ( e p i l e p s i a , apoplejías) pueden también i n t e r v e n i r en pequen"» pro=> porción de l o s c a s o s . P o r último l o s T.C.E. i n f l i n j i d o a criminal» mente t i e n e n i m p o r t a n c i a médico l e g a l . (10) una contusión s o b r e l a c a b e z a p r o d u c e a l p r i n c i p i o l o n i o n o o f i s i c a s en e l c u e r o c a b e l l u d o y cráneo oon c e r e b e l o , en muchos — t r a u m a t i s m o s no es muy difícil p a r a e l c i r u j a n o e s t a b l e c e r u n a —

En a l g u n o s c a s o s l a lesión es e v i d e n t e , on o t r o s se rooonooe p o r l a radiografía, m i e n t r a s que en l a mayoría e l dlagnóntioo ned e d u c i r a p o r l a e x p e r i e n c i a clínica, patológica y do invontimción. (4) ( 7 )

B a t a lesión p r i m a r i a es sólo l a c a u s a o p u n t o de p a r t i d a de p r o c e s o s patológicos que s i e m p r e deban c o n s i d e r a r s e más b i e n como fenómenos dinámicos no estadísticos, l a lesión p r i m a r i a v a s e g u i d a p o r p r o c e s o s de recuperación que continúan h a s t a l a cura, ción o que c o n d u c e n a l a m u e r t e , p o r a l t e r a c i o n e s p r o g r e s i v a s — t a l e s como l a h e m o r r a g i a o e l edema que a n u l a n l o a p r o c e s o s de reparación. L o s e f e c t o s áe l a lesión i n i c i a l y l a s s u b s i g u i e n t e s a l t e r a c i o n e s patológicas se r e f l e j a n en l o s fenómenos clínicos v a r i a b l e s que s u c e d e n en l o s días s i g u i e n t e s e s t o s t r o s a s p e c t o s d e l traumatismo c r a n e a l sonj 1. - Características f i s i o a s d e l t r a u m a t i s m o . 2. -Sucesión de e f e c t o s patológicos. 3«-Curso olínico. Forman l a b a s e d e l t i p o de lesión c r a n e o c e r e b r a l . Podemos e s t a b l e c e r una subdivisión de óstos t r e s e l e m e n t o * p r i m a r i o s a e f e c t o do s i m p l i c i d a d , e s t a subdivisión puedo r o d u = o i r s o a t r o s aspectos: 1.- T i p o de t r a u m a t i s m o 2.- I n t e n s i d a d 3«- L u g a r y dirección de l a f u e r z a a p l i c a d a . B s t o s f a c t o r e s s o n r e s p o n s a b l e s de l a i n m e d i a t a alteraoiónd e l cráneo y d e l c e r e b r o , de l o s m o v i m i e n t o s r e l a t i v o s e n t r e l o s mismos, de l a c e r a c i o n e s c o m p r e s i v a s en e l i n t e r i o r de l a o a v i d a d c r a n e a l y de l a dilaceraceración de d e t e r m i n a d a s zonas d e l - — cráneo y c e r e b r o . La interacción de óstos t r o s f a c t o r e s conduoo a u n c u r s o clínico característico que debe s e r v a l o r a d o p o r l a obsorvaoiónde l a s a l t e r a c i o n e s quo t i e n e n l u g a r en a s t a d o de i n o o n o i e n o i a p o r l o s s i g n o s v i t a l e s y l a s a n o r m a l i d a d e s neurolágloaa. ( l ) (2)

C L A S I F I C A C I O N

DB

LAS

L B S I O N E S

B l t r a u m a t i s m o c r a n e o c e r e b r a l puede d i v i d i r s e según l a n a t u r a l e z a de l a lesión c r a n e a l en t r e s g r u p o s . 1. - Lesiones craneales cerradas. 2 . - F r a c t u r a s d e p r i m i d a s d e l cráneo. 3. - F r a c t u r a c r a n e a l combinada. B s t a división t i e n e i m p o r t a n c i a s o b r e t o d o en l o que se r e f i e r e a d e c i d i r s i un t r a t a m i e n t o es quirúrgico y es n e c e s a r i o o no en e l c u i d a d o d e l p a c i e n t e . Las l e s i o n e s c r a n e a l e s c e r r a d a s s o n a q u e l l a s que no e x i s t e lesión o sólo u n a f r a c t u r a l i n e a l d e l cráneo. Puoden s u b d i v i d i r s e según l a g r a v e d a d de l a lesión de l a s u s t a n c i a c e r e b r a l en dos g r u p o s p r i n c i p a l e s . 1 . - P a c i e n t e c o n un grado e s t r u c t u r a l de lesión d e l — c e r e b r o poco i m p o r t a n t e , g e n e r a l m e n t e se denominan contusión s i m p l e . 2 . - A q u e l l o s en que se p r o d u c e destrucción d e l t e j i d o c e r e b r a l en relación c o n e l edema, contusión, - — laceraoión y h e m o r r a g i a . Las f r a c t u r a s d e p r i m i d a s d e l cráneo, o o n s t i t u y e n aquel l o s c a s o s en que e B t a i n t a c t o e l pericráneo, p e r o un - — f r a g m e n t o de hueso f r a c t u r a d o e s t a ' h u n d i d o y comprime o l e s i o n a l a s u s t a n c i a c e r e b r a l subyacente. E l término f r a c t u r a c r a n e a l combinada d e l crñnoo i n d i c a que l o s t e j i d o s p e r i c r a n e a l e a han s i d o d e o g a r r a d o s y - e x i s t e u n a comunicación d i r e c t a e n t r e e l c u e r o c a b e l l u d o l a c e r a d o y l a s u s t a n c i a c e r e b r a l a través de l o s f r a g m e n t o s h u n d i d o s o c o n m i n u t o s y l a duramadre l a c e r a d a . ( 1 ) ( 2 )

También mencionaremos l a clasifieación de l a s f r a c t u r a s d e l cráneo y e s t a s pueden s e r e x p u e s t a s y c e r r a d a s . Desde e l p r i n c i p i o debe h a c e r s e e s t a distinción, d e b i d o a que l a s f r a c t u r a s e x p u e s t a s r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o e s p e cial. L a s a l i d a de masa encefálica a través de una h e r i d a una f r a c t u r a f r a n c a m e n t e d e p r i m i d a que se o b s e r v a a través de — una laceración e n e l c u e r o o a b e l l u d o , l a s a l i d a p r o f u s a d e l l i q u i d o cefálorraquideo p o r l a n a r i e o e l o i d o , s o n e v i d e n — c i a c o n c l u y e n t e de una f r a c t u r a e x p u e s t a . ITo o b s t a n t e , puede h a b e r una lesión grave d e l c e r e b r o i n c l u s o m o r t a l , s i n que hp.ya n e c e s a r i a m e n t e f r a c t u r a d e l cráneo a l a i n v e r s a puede h a b e r u n a f r a c t u r a extenfin acompasada de u n a lesión minima o r u l a . Es e l grado de lesión c e r e b r a l l o que t i e n e i m p o r t a n c i a en e s t o s c a s o s . A p e s a r de e l l o , l a p r e s e n c i a de una f r a c t u r a en l a — e v i d e n c i a de l a i n t e n s i d p d d e l t r a u m a t i s m o y debe t o n e r a e — p r e s e n t e su v a l o r pronóstico, pues en l o e er.tudi.on p o s t - m o r t e n se h a e n o o n t r a d o f r a c t u r a d e l cráneo en l a s t r e s c u a r t a s — p a r t e s de l o s c a s o s m o r t a l e s de t r a u m a t i s m o oraneoenoefálioo (5)

(8)

A N A T O M I A

P A T O L O G I C A

E l c e r e b r o puede dañarse ampliamente s i n que e x i s t a f r a c = t u r a d e l cráneo y p o r e l c o n t r a r i o puede h a b e r f r a c t u r a c r a n e a l s i n l a e x i s t e n c i a de u n t r a u m a t i s m o g r a v e d e l c e r e b r o . Las f r a c t u r a s d e l cráneo, e s p e c i a l m e n t e l a s que a f e c t a n l a b a s e , s o n r e s p o n s a b l e s de l a infección de l o s s e n t i d o s - i n t r a c r a n e a n o s y de e s t a f o r m a p r o d u c e n m e n i n g i t i s o a b c e s o s i n t r a e r a n e ano s. E x i s t e d e s a c u e r d o r e s p e c t o a l término contusión, a l g u n o s a u t o r e s l i m i t a n s u u s o en a q u e l l o s c a s o s en que sólo e x i s t e u n a débil pérdida de c o n c i e n c i a y en l o s c u a l e s no ne o b s e r v a - lesión permanente d e l t e j i d o n e r v i o s o . O t r o s a u t o r e s i n c l u y e n b a j o d i c h o término t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s c r a n e a l e s que no p r e s e n t a n s i g n o s o b j e t i v o s de lesión c e r e b r a l i n d e p e n d a d i e n t e r a e n t e de l a duración d e l coma. En l o s p a c i e n t e n c o n coma p r o l o n g a d o puede p r o d u c i r s e l a muerte de n e u r o n a s u o t r a s - l e s i o n e s d e l t e j i d o c e r e b r a l . Se supone que l a pérdida de l a c o n c i e n c i a característica de l a contusión se debe a t r a s t o r n o fiaiológioo c u y a n a t u r a l e z a e x a c t a no h a n i d o a c l a r a d a . Los e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s i n d i c a n que e x i s t o u n t i p o -e s p e c i f i c o de reacción a l t r a u m a t i s m o n e r v i o s o r e l a c i o n a d o c o n e l d e s p l a z a m i e n t o d e l c e r e b r o a c a u s a de u n b r u s c o m o v t m l o n t o de l a c a b e z a . Conmoción l i g e r a o gravo c o n s e c u t i v a de un t r a u m a t i s m o — d i f u s o , en l a a c t u a l i d a d se conceptúa como o l t r a n t o v n o más — i m p o r t a n t e d e b i d o a l t r a u m a t i s m o c r a n e a l , además pueden numarno c o m p l i c a c i o n e s de l e s i o n e s f o o a l e n do o r i g e n v a n o u l n r o o n o o l d a o c o n e l nombre de contusión, laceración compresión.

Como es lógico c a d a una de e s t a s c o m p l i c a c i o n e s i p a r e c e r en l a s d i s t i n t a s p a r t e s d e l c e r e b r o .

pueden

Conmoción. L a conmoción f u e d e f i n i d a p o r T r o t t e r como un p r o c e s o de l a s f u n c i o n e s c e r e b r a l e s a c a e s i d o a consecuen. c i a de u n g o l p e s o b r e e l cráneo, c o n g r a n t e n d e n c i a a l a — recuperación espontánea y s i n e s t a r n e c e s a r i a m e n t e a s o c i a d a a a l t e r a c i o n e s orgánicas de consideración de l a masa e n c e fálica. ( ? ) ( 8 ) Se h a pensado que l a conmoción se debe a u n a perturba»* ción d i r e c t a de l a s células n e r v i o s a s s i n que n e c e s a r i a m e n t e e x i s t a contusión o l e s i o n e s v a s c u l a r e s , l a c u a l en e l m e j o r de l o s c a s o s , es r e v e r s i b l e p e r o en o t r o s puede h a c e r s e per. manente. En l a a c t u a l i d a d se sabe que l o s c a s o s g r a v e s de conmoción l a alteración es d i f u s a t a n t o en l o s h e m i s f e r i o a como en e l t r o n c o c e r e b r a l p r o v o c a n d o a continuación u n a — desmielinización d i f u s a . E s t u d i o s c o n a i r e s e r i a d o h a n demostrado en e l c u r s o de u n a semana l a dilatacación p r o g r e s i v a de l o o ventrículos c o n s e c u t i v a a l a destrucción de l o a t e j i d o s c e l u l a r e s . E s t a s a l t e r a c i o n e s pueden p r e s e n t a r s e s i n l a e v i d e n c i a de una compresión c e r e b r a l . Aunque p a r t i c u l a r m e n t e en l o s niños e l odoma c o r c b r a l d i f u s o , c o m p l i c a l a f a s e aguda de u n a oonmoción g r a v o . (4) (7) Contusión c e r e b r a l . Es u n t r a s t o r n o más o monos difu» so d e l c e r e b r o que se p r e s e n t a a c o n n e c u o n o i R de un t r a u m a " t i s m o c r a n e a l y que se c a r a c t e r i z a p o r edema y p o r h e m o r r a g i a s c a p i l a r e s que se l o c a l i z a n p r e f e r e n t e m e n t e en l o s p o l o s de l o s h e m i s f e r i o s . ( 5 ) ( 6 ) Laceración c e r e b r a l . Es u n término que se emplea p a r a i n d i c a r u n a contusión c e r e b r a l a l g o i n t e n s a o p a r a que - d e t e r m i n e u n a solución de c o n t i n u i d a d en e l t e j i d o c e r e b r a l .

Compresión c e r e b r a l . Aparece cuando e l t r a u m a t i s m o se s i g u e de u n a h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l que puede s e r e x t r a = d u r a l , subdural o i n t r a o e r e b r a l . Las d e m o s t r a c i o n e s e x p e r i m e n t a l e s y patológicas refe=> r e n t e a l edema c e r e b r a l que s i g u e a l a s l e s i o n e s c r a n e a l e s son c o n t r a d i c t o r i a s . E l edema c e r e b r a l después d e l t r a u m a * t i s m o se a f i r m a en e l t r a b a j o de a l g u n o s a u t o r e s , p e r o - otros l o niegan. l a e x p e r i e n c i a clínica, a s i como e l a s p e c t o de l o s — c e r e b r o s en l a intervención q u i n i r g i o a , i n d i c a n f i r m e m e n t e que e l edema c e r e b r a l después de una lesión c r a n e a l es u n a realidad. l a s u s t a n c i a puede e s t a r c o n t u s a o l a c e r a d a i n c l u s o cuando no e x i s t e lesión o sólo se o b s e r v a u n a f r a c t u r a - l i n e a l d e l cráneo y también cuando hay u n a f r a c t u r a combi» nada o d e p r i m i d a d e l cráneo. L a lesión d e l c e r e b r o puodo e s t a r d i r e c t a m e n t e d e b a j o d e l l u g a r d e l g o l p e on e l cráneo o riuede h a l l a r s e en e l h e m i s f e r i o o p u e s t o , s i l a lesión — está en l a s r e g i o n e s o c c i p i t a l y f r o n t a l (lesión de c o n t r a g o l p e ) . Debido a l a f r e c u e n c i a de l e s i o n e s en l a región o c c i p i t a l v en l o s p o l o s f r o n t a l y t e m p o r a l , e s t o s s o n l o s l u g a r e s h a b i t u a l e s de l a contusión y laoeración. (ver f i g . I y I I ) . (3) (4) E l g r a d o de l a lesión da l a s meninges y l a s u s t a n c i a c e r e b r a l está en relación c o n l a f u e r z a d e l g o l p o . En l a s l e s i o n e s poco i m p o r t a n t e s e x i s t e n h o r n o r r n g l a o p e t e q u i a l e s en l a s u p e r f i c i e de l a c o r t e z a y u n l i g e r o — grado de h e m o r r a g i a meníngea. En l a s l e s i o n e s más g r a v e s l a s meninges y l a s s u s t a n c i a s c o r t i c a l e s se d e s g a r r a n y puede 'haber una e x t e n s a n e c r o s i s hemorrágica de l a c o r t e z a y l a s u s t a n c i a b l a n c a s u b c o r t i c a l . Además r u e d e h a b e r pe==" quenas o g r a n d e s h e m o r r a g i a s en l o s g a n g l i o s básales, en e l t r o n c o c e r e b r a l u o t r a s p o r c i o n e s d e l c e r e b r o muy a l e j a das d e l l u g a r r e a l de l a lesión.

FIG

102

Tmiimatísiiti c e r e b r a l . F u e r t e dr

IOÍ

polo puede p r o d u c i r s e l a - muerte en e l período que s i g u e i n m e d i a t a m e n t e a l a lesión oa p l a z a r s e d u r a n t e v a r i a s semanas. L a muerte se debe a l e f e o t o d i r e c t o de l a lesión o a l a s o o m p l i o a c i o n e s que s o b r e v i e nen como c o n s e c u e n c i a de e l l o . ( 1 1 ) ( 1 2 )

D A T O S

DB

L A B O R A T O R I O

Los h a l l a z g o s de l a b o r a t o r i o c o n l a excepción d e l líquido cefalorraquídeo y e l e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a , s o n c a s i s i e m p r e n o r m a l e s en p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s c r a n e o c e r e b r a l e s . B l líquido cefalorraquídeo, es d o l t o d o n o r m a l cuando h a h a b i d o sólo concusión c e r e b r a l . B l líquido es c l a r o o i n c o l o r o y s u presión a p a r e c e aumentada cuando l a lesión está c o m p l i , c a d a c o n edema c e r e b r a l . B l líquido es s a n g u i n o l e n t o c o n aumento de presión, cuando e x i s t e contusión o laceración de l a s u s t a n c i a c e r e b r a l . ( 4 ) (6) Bn u n a lesión c r a a e a l de c u a l q u i e r t i p o e x i s t e de o r d i n a r i o u n a supresión de l a a c t i v i d a d eléctrica do l a c o r t e z a cero, b r a l en e l momento de l a lesión. Con l a reouperaoión l a a c t i v i d a d v u e l v e a l a n o r m a l i d a d y oon f r e c u e n c i a p a s a a través de una f a s e e n l a que e x i s t e e l r e t a r d o g e n e r a l i z a d o y u n aumento del v o l t a j e . L a s áreas de lesión f o c a l de l a c o r t e z a pueden p r e s e n t a r s i g n o s de a c t i v i d a d n o r m a l ( r e t a r d o y a c t i v i d a d en p u n t a s ) d u r a n t e muchas semanas o meses después de l a leeiín. Una característica f r e c u e n t e de l o s e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a o do t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s es una e x c e s i v a s u s c e p t i b i l i d a d de l a a c t i v i d a d c o r t i c a l a l a hiperventilaoión. B s t o puede p e r s i s t i r d u r a n t e muchas somanas. (4) ( 6 )

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

I>oa a n t e c e d e n t e s de u n g o l p e en l a c a b e z a p a r e c e n e v i d e n c i a r l a c a u s a d e l e s t a d o de i n c o n s c i e n c i a , s i n embargo e s p e c i a l m e n t e cuando no h a y h i s t o r i a d e l t r a u m a t i s m o , e s ne_ c e s a r i o h a c e r l a diferenciación de l a s l e s i o n e s de l a c a b e z a de o t r a s c a u s a s que también pueden p r o d u c i r i n c o n s c i e n c i a t a l e s como e l coma diabético, hepático o alcohólico, l o s — a c c i d e n t e s oarebrevascular«s y e p i l e p s i a ( e n l a o u a l l o s — t r a u m a t i s m o s cefálicos pueden o o u r r i r d u r a n t e e l a t a q u e ) . S« deben d i f e r e n c i a r l o s fenómenos n e r v i o s o s que s o n c o n s e c u e n c i a de l e s i o n e s oefálicas, de l a s p r o v o o a d a s p o r hematoma e p i d u r a l o s u b d u r a l , tumores d e l encéfalo e t c . (11) (12) COMPLICACIONES Y SECUELAS L a s c o m p l i c a c i o n e s de l o s t r a u m a t i s m o s c r a n e a n o s com* prenden l a s l e s i o n e s vasculares (hemorragias, trombosis, — formación de a n e u r i s m a s ) , i n f e c o i o n e s ( m e n i n g i t i s , a b s c e s o s o s t e o m i e l i t i s ) , r i n o r r e a y o t o r r e a , neumatooele, q u i s t e s — leptomeníngeos, l e s i o n e s de l o s p a r e s c r a n e a n o s y l e s i o n e s f o c a l e s d e l encéfalo. Las s e c u e l a s i n c l u y e n l a s c o n v u l s i o n e s p s i c o s i s , p e r t u r b a c i o n e s m e n t a l e s y e l síndrome c e r e b r a l — postreumático. H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a t Da h e m o r r a g i a h a c i a l o o e s p g c i o s s u b a r a c n o i d e o s está a s o c i a d a f r e c u e n t e m e n t e a o t r o s — t i p o s de l e s i o n e s encefálicas y es r e l a t i v a m e n t e común en l o s p a c i e n t e s t r a u m a t i z a d o s q u i e n e s han e s t a d o i n o o n n o i e n t o n p o r u n a h o r a o más. Los c a r a c t e r e s clínicos y diagnóotioosde l a s h e m o r r a g i a s traumáticas y s u b a r a c n o i d e a espontánea s o n s e m e n j a n t e s . L a r i g i d e z d o l o r o s a d e l c u e l l o y l a presen, c i a de s a n g r e f r e s c a en e l líquido cefalorraquídeo s o n l a s manifestaciones usuales. (4) ( 8 )

H a b i t u a l m e n t o s i g u e u n " i n t e r v a l o de l u c i d e z " , que d u r a h a s t a u n día o más s n c a s o s e x t r e m o s , s i g u e o r d i n a r i a m e n t e ; d u r a n t e e s t e t i e m p o , e l p a c i e n t e r e v e l a s i g n o s do i n c r e m e n t o de l a presión i n t r a c r a n e a n a . B s t e es c a u s a d o p o r l a acumulación s o s t e n i d a y c o n t i n u a de s a n g r e en e l e s p a c i o e x t r a d u r a l p o r e l s a n g r a d o d e l v a s o meníngeo medio. F r e c u e n t e m e n t e es n e c e s a r i o h a c e r l a trepanaoión d e l — cráneo p a r a e s t a b l e c e r e l diagnóstico. E n t o n c e s puede s o r — e v a c u a d a l a s a n g r e p o r l a s a b e r t u r a s de l a trepanación. una f r a c t u r a que p o r r a y o s I se e n c u e n t r a c r u z a n d o e l s u r c o meníngeo medio, debe d e s p e r t a r l a s o s p e c h a de que e s t e síndrome puede e s t a r p r e s e n t e . (6)

H e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l t Puedo p r o d u c i r s e un g r a n hemg. toma s u b c o r t i c a l , p e r o l a s m a n i f e s t a c i o n e s más comunes s o n múltiples h e m o r r a g i a s i n t r a c e r e b r a l o s pequeñas o e r o a d o l área c o n t u s a . E l a s p e c t o angiográfico es característico.

H i n c r r e a y o t o r r e a f L a r i n o r r e a ( f u g a de líquido o e f a l p , rraquídeo p o r l a n a r i z ) puedo s e r s u b s e c u e n t e a l a f r a o t u r a d e l h u e s o f r o n t a l c o n d e s g a r r a m i e n t o c o n c o m i t a n t e de l a dura, madre y de l a a r a c n o i d e s . La posición e r e c t a , e l p u j a r y l a t o o , p r o v o c a n g e n e r a l . mente u n aumento en l a s a l i d a d e l líquido. La sustitución d e l l i q u i d o p e r d i d o p o r a i r e que p e n e t r a a l a bóveda c r a n e a n a , p o r l a misma o p o r u n a vía s e m e j a n t e puede p r o d u c i r u n a e r o c e l e . L a o t o r r e a ( s a l i d a do LCR p o r e l o i d o ) t i e n e p o r l o ge» n e r a l u n pronóstico g r a v e , p u e s t o que es p r o v o c a d a p o r l e o i o nos de zonaa más v i t a l e s en l a base d e l encéfalo. ( 6 ) ( l l )

Las i n f e c c i o n e s y m e n i n g i t i s s o n r i e s g o s p o t e n c i a l e s en ambos c a s o s y pueden s e r p r e v e n i d a s p o r e l u s o o p o r t u n o de l a terapéutica profiláctica c o n antibióticos. En l o s c a s o s de r i n o r r e a puede s e r n e c e s a r i a l a repara» ción quirúrgica d e l d e s g a r r o d u r a l c o n e l o b j e t o de d e t e n e r e l f l u j o de líquido cefalorraquídeo y c l a u s u r a r una r u t a p o t e n c i a l de infección. Parálisis de l o s n e r v i o s c r a n e a n o s : Pueden p r e s e n t a r s e l e s i o n e s de l o s n e r v i o s c r a n e a l e s , l o s más aomúnmente a f e o t o . dos s o n e l o l f a t o r i o ( o n o s m i a ) , e l f a c i a l (parálisis), e l — a u d i t i v o ( t i n t i n e o y s o r d e r a ) y e l óptico ( a t r o f i a ) . (3) Sindrome postraumático: Se p r e s e n t a más f r e c u e n t e m e n t e después de l a s l e s i o n e s cefálicas g r a v e s , aunque l a s l e s i o n e s r e l a t i v a m e n t e menores pueden p r o d u c i r s i n t o m a s g r a v e s . Comúnmente l o s p a c i e n t e s a c u s a n c e f a l e a s , vértige, f a t i g a b i l i d a d fácil, d e f e c t o s de l a memoria y d i f l o u l t a d de con=> centrae i o n mental. a

No s o n r a r o s l o s cambios en l a p e r s o n a l i d a d , l o s síntomas pueden s e r e x a c e r b a d o s tior cambios en l a p o s t u r a , exposicióna l a l u z d e l s o l o a l c a l o r , e j e r c i c i o y l a ingestión de - alcohol. A l examen anatomopatológico e l encéfalo puede a p a r e c e r n o r m a l o b i e n puede m o s t r a r u n a grave a t r o f i a c o r t i c a l y d i l g , tación v e n t r i c u l a r .

E p i l e p s i a postraumática: L a f r e c u e n c i a e x a c t a de c r i s i s c o n v u l s i v a s c o n s e c u t i v a s a l a s l e s i o n e s de l a c a b e z a no h a — s i d o d e t e r m i n a d a . P o r l o g e n e r a l c u a n t o más grave es l a lesión mayor es l a p o s i b i l i d a d de l a p r e s e n c i a de c r i s i s c o n v u l s i v a s l o s e s t u d i o s c o n EEG s o n i m p o r t a n t e s p a r a e s t a b l e c e r e l d i a g nóstico.

OTRAS COMPLICACIONES DE LSSIONBS CEFALICAS

E l aumento de l a presión i n t r a c r a n e a n a puede m a n l f e s t a r s e p o r v a r i a c i o n e s d e l n i v e l d e l e s t a d o de o o n c i e n c i a , c e f a l e a s , i n q u i e t u d , p u p i l a s desiguales, un ritmo r e s p i r a t o r i o l e n t o , una f r e c u e n c i a d e l p u l s o también d e s c e n d e n t e , p a p i l e d e m a , hemipare= s i a , y presión e l e v a d a d e l LCR, debe e l i m i n a r s e l a p o s i b i l i d a d de u n a h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l ( s u b d u r a l , e p i d u r a l , o intraen=> cefálica), ( l l ) ( 1 2 ) La infección de l a s h e r i d a s o l a o s t e o m i e l i t i s pueden o e r p r e v e n i d a s m e d i a n t e l a terapéutica antibiótica profiláctica, en p a c i e n t e s c o n f r a c t u r a de l a b a s e d e l cráneo, a b i e r t a s o d e p r i = m i d a s c o n r i n o r r e a u o t o r r e a o c o n laceración e x t e n s a de l a p i e l c a b e l l u d a , y también m e d i a n t e u n a m e t i c u l o s a técnica de a s e p s i a en t o d o s l o s v e n d a j e s . Las i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s y l a a t e l e c t a s i a pueden n e r pro_ v e n i d a s o t r a t a d a s m e d i a n t e e l u s o adecuado de l a posición, oo» l o c a n d o de c o s t a d o a l p a c i e n t e , s i así f u e r a n e c e s a r i o p o r l a intubación o l a traqueostomía. La h i p e r t e r m i a puede s e r l a c o n s e c u e n c i a de l e s i o n e n d o l hipotálamo o d e l t a l l o c e r e b r a l , de i n f e c c i o n e s l o o a l e o , genera, l e s o de u n a deshidratación a c e n t u a d a . E l choque puede o c u r r i r e n p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s cefálica" c o m p l i c a d a s c o n o t r a s d e l t r o n c o o de l a s e x t r e m i d a d e s y debo ser t r a t a d o en e l acto.

GHA1TEDAD D E i TRAUMATISMO

E l u s o de e s t a término d e b e r í a l i m i t a r s e a l a i n t e n s i d a d de l a c o n t u s i ó n , i m p a c t o o c o m p r e s i ó n y no a l a p r e s e n c i a á a c o m p l i c a c i o n e s o de o t r a s c o n t i n g e n c i a s que pueden s u r s f i r == = después d e l impacto* Eviáentemsnt», a l a i n t e n s i d a d d e l i m p a c t o e s de suma i m p o r t a n c i a e n l a v a l o r a c i ó n de l a s l e s i o n a s c r a n e a l e s y e e r ^ b r a l e s p r i m a r i a s , p u e d e n v a l o r a r s e parí 1 . - t a i n f o r m a c i ó n r e c i b i d a r e l a t i v a a l t r a u m a t i s m o , p o r eje¡jt p í o , l a a l t u r a de l a caída, o l a v e l o c i d a d a l a c u a l c i r c u l a b a e l vehículo, e t c . 2. - t a p r o f u n d i d a d de l a i n c o n c i e n c i a v a l o r a d a e n relación c o n s i tiempo t r a n s c u r r i d o desde e l t r a u m a t i s m o , p a r a jem g l O j puede decirs» que l a g r a v e d a d e s t á e n f u n c i ó n d « l m g r a d o de i n c o n c i e n c i a m u l t i p l i c a d o p o r e l tlempa» 3. - k a l e s i ó n d e l c u e r o c a b e l l u d o aumenta g e n e r a l m e n t e c o n l a gravedad. 4 * - Radiografías d e l cráneo, f r a c t u r a s e x t e n s a s , separación • i e l a s l í n e a s de f r a c t u r a s y d i a s t a s i s de l a s s u t u r a s = c r a n e a l e s , s o n t o d a s e l l a s de i n d i c i o de lonión s r a v e * 5 « - L a a p a r i c i ó n i n m e d i a t a de s i g n o s neurolágicoa a n o r m a l e s => i n d i c a l a desorganización f o c a l y l a gravedad d e l d o f i e i t r e l a c i o n a d a c o n l a d e l traumatismo, L a ¡ m a r i d a n do u n a h e m i p a r e s i a o de s i g n o s de s u f r i m i e n t o i n d i c a n un ijapacto grave. LOCALIZACION DBL TRAUMATISMO E s de suma i m p o r t a n c i a e l l u g a r de l a acción de l a contu. sión d e l i m p a c t o , l o s e f e c t o s m e c á n i c o s o l o c a l e s y l a a n a t o mía de l a región s o n r e s p o n s a b l e s de l a producción de l a s = =• d i s t i n t a s c o n s e c u e n c i a s patológicas y de l o s fenómenos c l f n l = eos que e n f r e c u e n c i a s o n b a s t a n t e s específicos p a r a l a z o n a d e l i m p a c t o , e s t e e s e l f a c t o r que g o b i e r n a p r i r a o r d i a l m e n t e .

(5)

T R A T A M I E N T O E l médico que so d i s p o n e a t r a t a r e l "caso de t r a u m a t i s m o cefálico" s i e m p r e debe t e n e r p r e s e n t e que l a c o n s t a n t e atención h a s t a p a r a l o s menores d e t a l l e s s a l v a l a v i d a d e l enfermo y — que t o d o s l o s s i g n o s y s i n t o m a s diagnósticos, a s i como o l t r a t a m i e n t o , debe r e g i s t r a r s e muy d e t e n i d a m e n t e y a quo l o s d a t o s r e c a b a d o s p o r e l médico se u t i l i z a n p o s t e r i o r m e n t e en c a s o dedemandas j u d i c i a l e s p a r a c o b r a r s e g u r o s , c o m p e n s a c i o n e s p o r — d e s e m p l e o , e t c . L a s s u g e s t i o n e s que damos a continuación sólo ¿eberan t e n e r s e como guía, y a que c a d a p a c i e n t e p r e s e n t a u n — c o n j u n t o de p r o b l e m a s que p o r e l módico s o n d e s c o n o c i d o s y quo p r o b a b l e m e n t e tampoco l o volverá a e n c o n t r a r e n forma idéntica. (4)

Los d a t o s e x a c t o s de l a H i s t o r i a Clínica d o l p a c i e n t e a n t e s d e l a c c i d e n t o (padecimiento» a n t e r i o r a s , a c t i v i d a d e s - o o u p a c i o n a l e s o s o c i a l e s , e s t a b i l i d a d emocional) l a n a t u r a l e z a y c i r c u n s t a n c i a s p r e c i s a s d e l mismo, l a duración do l a s a m n e s i a s retrogadas y antorogradas y todos l o s acontecimientos p o a t o r i j , r e s deben i n v e s t i g a r s e y r e g i s t r a r s e , a b s o l u t a m e n t e t o d o s so anotarán a l p i e de l a l e t r a t a n p r o n t o como s e a p o s i b l e . (4) (10) 1,-

Lesión cefálica menor.- En e s t o g r u p o so i n o l u y o n p a c i e n t e s quoJ A) .-No p e r d i e r o n l a c o n c i e n c i a en ningún momento. B) . - E s t u v i e r o n i n c o n c i e n t e s d u r a n t e un p e r i o d o b r e v e p e r o a l s e r examinados p o r p r i m e r a v e z están l u c i d o s . C) . - R e c u p e r a n p r o n t o l a c o n c i e n c i a .

1*3 c i r c u n s t a n c i a s d i c t a r a n como debe d e r t r a t a d o c a d a unode e s t o s c a s o s , s i e l t r a u m a t i s m o f u e l i g e r o y l a p i e l c a b e l l u d a no s e rompió, y s i e l p a c i e n t e goza de t o d a s s u s f a c u l t a d e s poco o n a d a debe h a c e r s e . Cuando e l p a c i e n t e es i n c a p a z de r e l a t a r en f o r m a p r e c i s a l o que sucedió y aún m u e s t r a c i e r t a confusión o — i n c o h e r e n c i a , debe obligársele a permanecer a c o s t a d o o cuando menos a no moverse. Cuando en u n h o s p i t a l g e n e r a l se admite a un p a c i e n t e cons=> c i e n t o o c a s i c o n s c i e n t e , o s i se e s t a t r a t a n d o de d e j a r l o i r — s i n embargo l a e x p e r i e n c i a m u e s t r a l a p r u d e n c i a . ( 4 ) ( 7 ) S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a en e s t a d o de shok, c o n p i e l fría y p e g a j o s a y p u l s o débil, se a r r o p a r a c o n mantas c a l i e n t e s . L a h e m o r r a g i a de l a p i e l c a b e l l u d a g e n e r a l m e n t e se domina a p l i c a n d o u n a c o m p r e s a sobre l a h e r i d a ; en c a s o de que se h a i g a s e c c i o n a d o u n a a r t e r i a , habrá n e c e s i d a d de s u t u r a r l a . Es n e c e s a r i o mantener l a p e r m e a b i l i d a d de l a s vías r e s p i r a ^ t o r i a s . La posición más c o n v e n i e n t e es l a s e m i s u p i n a , c o n l a - c a b e z a de un l a d o s o b r e l a almohada. S i hay retención de o r i n a y distensión v e s i c a l se colocará una sonda a p e r m a n e n c i a , s i e l — coma p e r s i s t e más de 48 a 72 h r s . se colooará una sonda n a n a l — p a r a i n i c i a r l a introducción de a l i m e n t o s líquidos. ( >) ( 6 ) r

Los líquidos p o r vía i n t r a v e n o s a deben admínistrarne muy — l e n t a m e n t e y no en c a n t i d a d e s e x c e s i v a s , pues f n c l u n o l a aoluoión g l u c o s a d a hipertónica aumenta e l p e l i g r o de que * p r e c i p i t e odjj. ma p u l m o n a r y c e r e b r a l ; éste último es todavía máa ,^'ttve en l o o niños, ( l )

l a s s o l u c i o n e s hipertónicas a d m i n i s t r a d a s p o r vía intra» v e n o s a t i e n e n v a l o r terapéutico. S i l a presión d e l líquido cefalorraquídeo está aumentada puede t r a t a r de disminuirá» — m e d i a n t e inyección de m a n i t o l a l 20$, R e c i e n t e m e n t e se h a n o b t e n i d o r e s u l t a d o s n o t a b l e s c o n l o s c o r t i c o s t e r o i d e s oemo l a d e x a m e t a z o n a (de 16 a 48mgs. d i a r i o s ) , l o s c u a l e s r e d u c e n e l edema c e r e b r a l y p e r m i t e n l a estabilización de l o s s i g n o s vitales. L a i n q u i e t u d s e domina c o n f e n o b a r b i t a l , p e r o sólo en — c a s o de que l a e n f e r m e r a no l o g r e c a l m a r a l p a c i e n t e y conse= g u i r que duerma a l g u n a s h o r a s s i n interrupción. P a c i e n t e s que r e c u p e r a n l a c o n c i e n c i a en forma transito» r i a ( p e r i o d o lúcido) y después c a e n en u n e s t a d o e s t u p o r o s o o c o m a t o s o . B l t r a t a m i e n t o es e l mismo que so s i g u e en h e m o r r a g i a s e p l d u r a l e s , s u b d u r a l e s o en l a s c e r e b r a l e s tardías. ( 4 ) Además d e l a n t e r i o r t r a t a m i e n t o se a g r e g a , d n a t a b l a . — p a r a l a valoración d e l e s t a d o neurológico d e l p a c i e n t e y ade más u n esquema c o m p l e t o de tratamiento»

CUADRO I

ESCALA DE GLASHOW

Ojos

+ Abiertos

Espontáneamente A l a orden v e r b a l Al dolor

1

+ No r e s p o n d e Respuesta motora p r i n c i p a l + A l a orden v e r b a l + A l estímulo d o l o r o s o

Respuesta v e r b a l

Total:

4 3 2

Obedece Localiza e l dolor Flexiona Flexión a n o r m a l r i g i d e z de descerebración Extensión r i g i d e z de descerebración No responde

6 5 4 3

Orientado y conversa Desorientado y c i n v e r n a P a l a b r a s inadecuadas Sonidos i n c o m p r e n s i b l e s No responde

5 4 3 2 1

2 1

principal

3 a 15

Se procederá a l i n t e r r o g a t o r i o ( h a b i t u a l m e n t e i n d i r e c t o ) — exploración metódica e s p e c i a l i z a d a en e l enfermo, empleando p a r a t a l f i n l a e s c a l a d o l coma de Glasgow, que