Manual sobre la Coinfección del Virus de la Hepatitis C (VHC) y el VIH Versión IV

Escrito por Jules Levin NATAP

Traducción y adaptación del Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (Barcelona, España).

Contenido Estadísticas y datos sobre la hepatitis C ¿Qué es la hepatitis C? Datos sobre personas con sólo VHC (monoinfección) ¿Cómo contrae una persona la hepatitis C? ¿Qué es la coinfección? Síntomas de la hepatitis C Diagnóstico y pruebas Pruebas clave: ALT, genotipo, carga viral del VHC, biopsia Análisis de función hepática Genotipo Biopsia Similitudes y diferencias del VIH y el VHC La hepatitis lesiona el hígado ¿Por qué es tan importante el hígado? Fibrosis, insuficiencia hepática, cáncer de hígado La inmunosupresión asociada al VIH parece alterar de manera significativa la historia natural y el curso clínico del VHC Transmisión del VHC Transmisión vertical Transmisión heterosexual Hombres que tienen sexo con hombres Tratamiento del VHC y de la persona coinfectada Objetivo de la terapia ¿Cuál es el mejor tratamiento para el VHC? ¿Puede “curarse” la infección por VHC? Respuestas esperadas al tratamiento: interferón pegilado Tablas de resultados de estudios Predictores de respuesta a la terapia para el VHC Control de los efectos secundarios de la terapia del VHC ¿Cuándo iniciar la terapia contra el VHC y el VIH? Terapia TARGA y VHC ¿Qué es una terapia de mantenimiento? Efecto terapéutico de la terapia de mantenimiento Nuevo objetivo de la terapia contra el VHC Nueva investigación sobre fármacos para el VHC Desarrollo de vacunas Dietas, hierbas y vitaminas Otros enfoques alternativos

ALGUNOS HECHOS Y ESTADÍSTICAS SOBRE HEPATITIS C (VHC) ¿Qué es la hepatitis C? La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por la infección con el virus de la hepatitis C (VHC), que se transmite por contacto con la sangre de una persona infectada y que puede provocar inflamación y fibrosis hepática. La progresión de la enfermedad puede conducir a un aumento de la inflamación y la fibrosis. El sistema inmunológico corporal es capaz de articular una respuesta eficaz ante la mayoría de invasores exteriores, pero como ocurre con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), no suele ser capaz de responder de manera adecuada ante el VHC. Aún no está del todo claro cómo se produce la invasión del VHC en el cuerpo de una persona y consigue eludir la respuesta inmunitaria. Se cree que ciertos tipos de células CD4 y CD8 (llamadas células T citotóxicas), que habitualmente desempeñan un papel en la producción de la respuesta inmunitaria ante invasores extraños como los virus, son incapaces de estructurar una respuesta adecuada frente a este patógeno. Se cree que las células CD4 y CD8 citotóxicas específicas del VHC cumplen con su papel sólo en individuos que son capaces de eliminar el VHC (aproximadamente un 15%) y en aquellos que consiguen controlar el VHC durante años, o incluso en quienes pueden elaborar una buena respuesta al tratamiento. También se piensa que, al igual que el VIH, el VHC es capaz de mutar para evitar la respuesta inmunitaria. En cifras absolutas, a partir de una estimación de personas VIH+ en España de unas 125.000 a 130.000 personas, se calcula que existen en España entre 60 y 80.000 personas coinfectadas por VIH-VHC y entre 5 y 10.000 las que los están por VIH-VHB. Los mecanismos por los que el VHC provoca la enfermedad y las lesiones sigue siendo poco conocido. La respuesta inmunitaria al VHC de la persona infectada podría desempeñar un papel en la lesión hepática al atacar las células hepáticas infectadas por el VHC. El VIH podría ser por sí mismo una infección crónica manejable para muchos individuos, pero la infección hepática en último estadio parece ser la principal causa de muerte de personas tanto con VIH como con hepatitis. El fracaso hepático relacionado con el VHC puede producirse incluso cuando el VIH está bien controlado, con baja carga viral y recuentos de CD4 relativamente razonables. El VHC fue identificado por primera vez en 1989. El interferón fue reconocido como un tratamiento para el VHC en torno a 1990. Era el único tratamiento conocido hasta 1998, cuando se lanzó la ribavirina y el interferón como una terapia combinada que doblaba los índices de respuesta terapéutica. Es importante conocer el genotipo vírico y la carga viral de una persona con VHC para conocer su capacidad de respuesta ante la terapia para el VHC y para diseñar estrategias terapéuticas adecuadas. (Ver la sección Genotipo, donde se explican estos conceptos). Estadísticas y datos sobre personas con sólo VHC (monoinfección) El 85% de los individuos expuestos al VHC desarrolla hepatitis C crónica; sólo un 15% aproximadamente elimina el virus de forma espontánea en el plazo de unos meses después de la infección. Una vez el VHC se hace crónico, permanece en el cuerpo a menos que sea tratado con éxito. Se ha apuntado que tener VIH puede dificultar la eliminación del VHC. No todo el mundo que tiene monoinfección por VHC progresa hasta ponerse enfermo. El 20% de los individuos con infección crónica por VHC en monoinfección desarrollan cirrosis (lesiones e inflamación amplias del hígado), que pueden tardar hasta 10-30 años en desarrollarse. Una vez que aparece la cirrosis, puede derivar en cáncer de hígado a un ritmo de 1-3% cada año, con lo que al

cabo de 5 años puede haber una probabilidad del 15% de desarrollar cáncer de hígado, denominado carcinoma hepatocelular. El 40% no progresa y el 40% progresa a lo largo de 40-50 años, si viven lo suficiente. Muchos pacientes puede que no desarrollen complicaciones hepáticas graves y el VHC no afecta a su longevidad. Algunas personas infectadas se encuentran en un mayor riesgo de progresión hacia la enfermedad hepática más grave y más rápida. Por desgracia, es difícil predecir quién tendrá una más rápida progresión, pero es posible controlar la progresión mediante la realización de una biopsia cada 3-5 años. Otros factores que pueden desempeñar un papel de cofactor en una progresión más rápida son el consumo de alcohol y de drogas IV y una dieta desequilibrada. ¿Cómo se contrae la hepatitis C? •

Consumo de drogas por vía intravenosa (UDI), incluso una sola vez. (UDI es un factor de riesgo importante de transmisión del VHC). Si consumes drogas IV usando una aguja que contenga cantidades microscópicas de sangre infectada, existe riesgo de transmisión.

•

Compartir material de inyección: puede haber cantidades microscópicas de sangre infectada en cazos, agua usada, algodón y en bandas elásticas.

•

Relaciones sexuales con una persona infectada (bajo riesgo), ver pág. 14.

•

Hacerse tatuajes con agujas o tinta sin esterilizar; piercing corporal (riesgo desconocido).

•

Transmisión de madre a hijo (bajo riesgo: pero la presencia del VIH aumenta el riesgo de transmisión).

•

Compartir cuchillas o cepillos de dientes: exposición a la sangre (bajo riesgo).

•

Transfusiones de sangre antes de julio de 1992 (alto riesgo).

•

Pinchazo accidental con agujas usadas en un paciente con VHC.

•

Hemodiálisis.

•

Otras exposiciones a sangre infectada (riesgo moderado).

¿Qué es la coinfección? Cuando una persona tiene VIH y hepatitis C se dice que está coinfectada. Se estima a partir de varios estudios que el 40% de las personas con VIH están coinfectadas con el virus de la hepatitis C. El uso de drogas por vía intravenosa parece aumentar el riesgo de coinfección debido a que tanto el VIH como el VHC se transmiten a través de agujas infectadas. Se considera que el 60-90% de las personas que contrajeron el VIH por UDI también tienen VHC. La progresión de la hepatitis C puede ser más rápida y más grave en las personas infectadas con VIH que en las que tienen monoinfección por VHC. Aún no queda del todo claro cómo se produce la aceleración, pero algunos estudios demuestran que puede ser hasta 2-5 veces más rápida. Cuanto más tiempo lleve una persona infectada con VHC/VIH mayor será la probabilidad de que haya progresado el VHC. El 80% de las infecciones por VHC se produce en el primer año de consumo de drogas, por lo que es probable que la infección por VHC sea anterior a la infección por VIH. Un pequeño estudio sugiere que la intervención con tratamiento antirretroviral (terapia antirretroviral de gran actividad, TARGA) puede reducir o detener la progresión del VHC en algunas personas, pero esta afirmación sigue sin estar probada y se desconoce si TARGA reduce o acelera la progresión, o si tiene algún efecto. Sin embargo, el tratamiento contra el VHC puede ser muy útil para reducir o detener la progresión.

Si una persona tiene VIH, es recomendable que: Se haga las pruebas del VHC, la hepatitis A y la hepatitis B Si los resultados de las pruebas para la hepatitis A y B son negativos, se recomienda que consulte con su médico la posibilidad de vacunarse. Procure encontrar un médico que tenga conocimiento sobre el VIH y el VHC, y habla con él/ella sobre posibles estrategias de tratamiento para el VIH y el VHC. Te invitamos a mostrar este folleto a tu médico y a hablar con él/ella sobre los temas que susciten tus dudas. La discusión sobre las estrategias de tratamiento debería incluir la relación entre beneficios y riesgos del tratamiento inmediato y aplazado del VHC, así como si es mejor tratar primero el VIH o el VHC teniendo en cuenta las circunstancias de cada persona. Síntomas de la hepatitis C Cuando una persona acaba de infectarse con el virus de la hepatitis C puede experimentar síntomas similares a los de la gripe, con malestar, cansancio y debilidad. Pero a menudo no se producen síntomas. Con infección crónica, el VHC suele progresar lentamente a lo largo de años y hay pocos o ningún síntoma, hasta que se produce una grave lesión hepática. Algunos pacientes desarrollarán síntomas inespecíficos como cansancio, malestar, prurito y náuseas. Estos síntomas se denominan inespecíficos porque podrían ser debidos a cualquier otra causa. Por ejemplo, el VIH o el tratamiento antirretroviral podrían estar relacionados con esos síntomas. Diagnóstico y análisis Análisis clave: ALT, genotipo, carga viral de VHC y biopsia SI TIENES VIH ES MUY ACONSEJABLE QUE TE HAGAS LA PRUEBA DEL VHC A pesar de que no tengas síntomas, que una persona tenga VIH significa que también está en alto riesgo de tener VHC porque las dos infecciones se contraen de forma similar. La gente que se infectó de VIH por UDI tiene más probabilidades de tener también VHC. La detección precoz ofrece mejores opciones y resultados. Los resultados de las pruebas de laboratorio para las enzimas hepáticas (ALT/AST) pueden ser normales, pero eso no significa que no tengas el VHC o que no haya progreso hacia enfermedad hepática. El test ELISA (siglas en inglés de Análisis Inmunoabsorbente Ligado a Enzimas) indica la presencia de infección por VHC presente o pasada. Puede darse un resultado negativo a esta prueba sobre todo cuando los recuentos de CD4 es menos de 100. Si has tenido prácticas de riesgo (como uso inseguro de drogas inyectables), conviene que te hagas otra prueba de las mencionadas más abajo o plantearte realizar una PCR viral, que sirve para detectar la presencia de virus directamente. El test RIBA (siglas en inglés de Análisis Inmunoblot Recombinante) se utiliza para confirmar la presencia de infección VHC. Cuando una persona está en alto riesgo frente al VHC (por ejemplo, una persona que consuma drogas por vía intravenosa), el médico puede decidir la conveniencia de usar sólo la prueba de carga viral PCR del VHC, saltándose los análisis ELISA y RIBA, o usarla para confirmar un resultado positivo de anticuerpos. Pruebas de función hepática

Una prueba fundamental de la función hepática es la que da los valores ALT. La ALT es una enzima hepática liberada por células hepáticas que están sometidas a presión, enfermas o muriendo. Así, su alta presencia en la sangre indica que la persona está sufriendo daños o inflamación hepáticos. En general, una persona con VHC con valores ALT normalizados se considera que tiene lesión hepática leve. Sin embargo, los valores ALT puede que no siempre reflejen la situación del hígado. Una persona con ALT normales o relativamente bajos podría tener una fibrosis moderada (10% de casos) o grave (20% de casos). Los niveles ALT tienen que ser cuidadosamente controlados, ya que un aumento de niveles sugiere progresión de la enfermedad. Niveles altos de ALT en individuos infectados con VHC sugieren enfermedad más avanzada. El tratamiento antirretroviral (ARV) también puede provocar elevaciones en ALT. Una persona con niveles normales y enfermedad hepática leve según determinaciones en biopsia puede que desee aplazar el tratamiento, aunque es recomendable una atenta monitorización debido a que el VHC puede progresar con mayor rapidez cuando el VIH está presente. AST (aspartato aminotransferasa; transaminasa glutámico-oxaloacética sérica: SGOT): esta enzima se elabora en varias localizaciones del cuerpo (corazón, intestino, músculos), por lo que un valor AST elevado único no puede determinar la existencia de lesión hepática. Suele utilizarse para controlar la enfermedad hepática en combinación con otros análisis, y es muy probable que se solicite a la persona que ayune durante cuatro horas previas a la extracción. ALT (alanin-transaminasa; transaminasa de piruvato glumatato sérica; SGPT): es una enzima producida por las principales células que se encuentran en el hígado. Por tanto, es una buena indicación de lesión o inflamación hepáticas. Unos niveles elevados de ALT pueden estar provocados por cualquier tipo de hepatitis, shock o toxicidad farmacológica. Por ello, debe ser evaluado, como ocurre con todas estas pruebas, en relación con otros datos de confirmación. ALP (fosfatasa alcalina): esta enzima se encuentra en todos los tejidos, pero en más altas concentraciones en el hígado, conductos biliares y células óseas (osteocitos). Los diferentes tipos de células producen diferentes tipos de ALP, por lo que los profesionales médicos son capaces de distinguir entre ALP procedente del hígado y de los osteocitos. Los valores de ALP se utilizan para determinar la localización de los tejidos dañados o enfermos del cuerpo. A la hora de evaluar el VHC, los valores de ALP deben ser extraídos con regularidad para controlar el daño o la alteración hepática. Los valores normales van desde 44 hasa 147 IU/l. Un valor de ALP elevado o anómalo puede indicar la presencia de tejido hepático dañado debido a VHC. GGTP (gamma glutamil transpeptidasa; GGT): esta enzima se encuentra en los conductos biliares y puede verse elevada por cualquier forma de enfermedad hepática. Los niveles de GGTP también pueden estar elevados debido a un consumo excesivo de alcohol o drogas. Bilirrubina: el oxígeno es transportado a través de la sangre por la hemoglobina. Los glóbulos rojos transportan el oxígeno a los tejidos mediante la unión del oxígeno a la hemoglobina. Cuando los glóbulos rojos mueren, la hemoglobina se descompone en bilirrubina en el hígado y luego es excretada en forma de bilis para ser eliminada del cuerpo por las heces. Sin embargo, cuando la función hepática se ve disminuida, existe una acumulación de bilis en la sangre y puede aparecer lo que se denomina ictericia, caracterizada por el color amarillento de ojos y piel, y por el oscurecimiento de la orina, aunque no le ocurre a todas las personas con niveles elevados de bilirrubina. Las personas con infección crónica como la hepatitis C pueden mantener niveles normales de bilirrubina hasta que se ha producido un daño significativo del hígado (por ejemplo, cirrosis). En personas con hepatitis vírica aguda (hepatitis A) el nivel de bilirrubina está aumentado en relación con la gravedad de la infección. El rango de normalidad para la bilirrubina es de 1,1 mg/dl (miligramos por decilitro) o inferior. La elevación de la bilirrubina puede producirse al tomar Crixivan (indinavir), que es un inhibidor de proteasa para tratar el VIH. Las elevaciones debidas a Crixivan suelen ser transitorias. Albúmina: la albúmina es una proteína elaborada por el hígado y tiene una serie de funciones, incluido el transporte de pequeñas moléculas (como la bilirrubina y los fármacos) en la sangre.

Otra de sus principales funciones es la de mantener los niveles de líquidos en el cuerpo. Una persona que no esté tomando suficientes líquidos puede tener un nivel de albúmina bajo, y cuando se rehidrata, el nivel volverá a la normalidad. Una personas con hepatitis C y un nivel de albúmina bajo puede sufrir varias alteraciones, como edema (hinchazón de los tobillos) o ascitis (acumulación de líquido en el abdomen) y edema pulmonar (líquido en los pulmones). TP (tiempo de protrombina): el TP es un análisis para determinar la capacidad del hígado para producir el factor de coagulación. El TP mide cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse. Cuando el hígado está dañado, su capacidad para elaborar los factores de coagulación está disminuida, y cuando hay niveles bajos de factor de coagulación puede aumentar la probabilidad de que se produzcan hemorragias. Un TP prolongado indica un descenso de la función hepática. El rango normal de valores va de 11 a 12,5 segundos; un PT de 1,5 a 2 veces el valor de referencia se considera anómalo (el control suele ser de unos 11 segundos). Carga viral del VHC: la prueba de PCR puede detectar la presencia de virus (VHC o VIH) en sangre y puede medir la carga viral. El test cualitativo de PCR-VHC de Roche es una prueba cualitativa que sólo informa si una persona tiene más o menos de 100 copias/ml de carga viral en sangre. La PCR-VHC cuantitativo expresa la cantidad de virus presente en sangre. Existen tres tests cuantitativos de PCR, ninguno de los cuales ha sido aprobado por la Agencia de la Alimentación y los Medicamentos de los EE UU (FDA): el Amplicor HCV Monitor (Roche), HCV Superquant (National Genetics Institute) y el Quantiplex HCV-RNA (Chiron). NGI/LabCorp ofrece un equipo muy sensible que mide la carga viral del VHC hasta un límite inferior de 2-10 IU/ml y superior de 100 millones IU/ml. Los aparatos de análisis cuantitativo de Roche y Bayer tienen un nivel inferior de detección de 600 y 615 copias/ml, respectivamente. La carga viral se tiene en cuenta junto con el genotipo viral de la persona para determinar cuánto debería durar el tratamiento. Las personas con carga viral de VHC alta (> 2 millones) no responden igual de bien a la terapia que las que tienen carga viral más baja, por lo que pueden necesitar tratamientos más prolongados. Genotipo Es importante hacer una prueba de genotipo debido a que el genotipo viral del VHC puede predecir la respuesta del paciente al tratamiento y dictar el tipo y duración del mismo. Una persona con genotipo 1 o con >2 millones de carga viral del VHC puede necesitar 12 meses de tratamiento en lugar de 6 meses. En personas coinfectadas, es probable que sean necesarios cursos terapéuticos más largos. El genotipo se refiere a la conformación genética del virus. Hay 6 genotipos principales de VHC en todo el mundo. En España, el genotipo 1 es el más habitual, los genotipos 2 y 3 vienen a continuación en cuanto a frecuencia. En general, las personas infectadas con genotipo 1 responden peor a la terapia (también las de tipo 4), mientras que los que tienen genotipo 2 y 3 responden mucho mejor. La mayoría de personas que contrajeron el VHC por UDI tiene genotipo 1. La prueba de genotipo se realiza a partir de una simple muestra de sangre. La biopsia Si tienes coinfección con VHC y VIH, sería conveniente que hablaras con el médico sobre la posibilidad de realizar una biopsia. Es mejor si se trata de un médico experto y con experiencia tanto en VIH como en hepatitis C. Puede que no siempre sea necesario realizar una biopsia hepática, pero suele ser muy importante. La biopsia es útil para decidir cuándo iniciar el tratamiento, qué tipo de tratamiento debe recibir una persona y para evaluar cuánto daño ha sufrido el hígado: pone de manifiesto el grado de inflamación hepática y de fibrosis, lo cual ayuda al médico a predecir cuándo puede desarrollarse

una cirrosis. En general, los índices de respuesta al tratamiento son inferiores en personas con cirrosis y pueden aparecer complicaciones y síntomas cuando se ha desarrollado. Si la biopsa detecta una fibrosis avanzada, la intervención terapéutica puede prevenir o retrasar la progresión de la misma. Debido a que la hepatitis C puede progresar con mayor rapidez en personas coinfectadas con VIH y VHC, la información que ofrece la biopsia es aún más importante que para quienes sólo están infectados con VHC. ¿Cuándo sería aconsejable realizar una biopsia? Algunos médicos consideran que la lesión hepática es mínima si los valores de ALT son nomales o bajos. Sin embargo, en personas coinfectadas con lesión hepática moderada o grave, estos valores podrían ser normales. La biopsia es la única forma de evaluar de manera real el estadio de la enfermedad hepática. Una persona podría tener recuentos elevados de CD4 y carga viral indetectable y tener a pesar de todo cirrosis. Se puede plantear la realización de una biopsia tan pronto la persona es diagnosticada de coinfección VIH y VHC. El riesgo de complicaciones derivadas de la biopsia es bajo (1-3%) y debería ser una intervención indolora. Un profesional cualificado debería ser el encargado de realizar la biopsia, ya que es la manera de reducir el malestar y el riesgo de complicaciones. Trabajar en colaboración con una unidad cualificada de Gastroenterología y Hepatología puede resultar de utilidad. Similitudes y diferencias entre VIH y VHC Similitudes: Ambos virus son transmitidos por contacto con sangre infectada, lo cual puede producirse a través de jeringas y material de inyección compartidos (agujas, quemadores, agua, algodón y bandas elásticas que con presencia de sangre). Siempre que ocurre un intercambio de sangre, puede producirse la transmisión de estos virus. Ambos pueden eludir la acción del sistema inmunológico y ambos son resistentes a la erradicación, pero parece que el VHC puede "curarse" en algunas personas. Lo que se entiende por "curación" viene explicado en la sección sobre Tratamiento. Ambos virus pueden sufrir mutaciones, aunque éstas parecen ser mayores en el VIH. Los altos índices de mutación hacen mucho más difícil la erradicación y el desarrollo de vacunas. Diferencias: TOMAR EN CUENTA EL TRATAMIENTO PRECOZ DEL VHC: En el VIH, la respuesta al tratamiento puede ser mejor si el tratamiento se inicia temprano en el curso de la enfermedad. Pero el tratamiento precoz del VIH también tiene sus inconvenientes. Es muy probable que el tratamiento del VIH sea para toda la vida o al menos durante muchos años, por lo que las toxicidades y efectos secundarios, así como la necesidad de seguir a veces pautas terapéuticas muy complejas, pueden constituir un problema mientras se toma medicación. El tratamiento contra el VHC también puede ser más eficaz si se inicia temprano, pero éste puede tener una duración relativamente corta (entre 6 y 12 meses). El mantenimiento de la terapia contra el VHC (ver la sección de Tratamiento) puede ser continuado o intermitente. La personas puede sopesar con su médico los riesgos y beneficios de una terapia inmediata o diferida. Ver "Cuándo iniciar el tratamiento", en este folleto. La carga viral tiene diferente significado en el caso del VIH y del VHC. Esta última no parece estar relacionada con la lesión hepática, mientras que en el caso del VIH, una carga viral alta significa un peor pronóstico de la progresión. En el VIH, los recuentos bajos de CD4 sitúan a la persona en riesgo de infecciones y progresión de la enfermedad, mientras que en el VHC es el genotipo el que afecta a los resultados del tratamiento. La carga viral del VHC puede fluctuar al azar y ser menos predecible que la del VIH. Si hablamos de cifras, 500.000 es una carga viral alta para el VIH (ARN-VIH) pero es baja para el VHC (ARN-VHC).

En general, los individuos con 2 millones de copias del VHC no responden igual de bien a la terapia, mientras que responden mejor quienes tienen menos de 2 millones. El VIH se conoce mejor que el VHC, ya que la investigación sobre este último va 10 años por detrás de la del VIH y siguen existiendo muchas preguntas sin respuesta sobre el VHC. Se ha realizado mucha más investigación sobre el VIH. El estándar de cuidados actualmente aprobado para el VHC consiste en interferón más ribavirina, mientras que existen 17 fármacos aprobados contra el VIH. La hepatitis daña el hígado: ¿por qué es éste tan importante? Igual que es imposible vivir sin corazón o sin cerebro, tampoco se puede vivir sin hígado, que es el órgano encargado de realizar muchas funciones vitales para la supervivencia. Transforma los alimentos en sustancias químicas aprovechables por el organismo; filtra las sustancias de desecho, las bacterias y las toxinas de la sangre; almacena vitaminas y azúcares que el cuerpo utiliza como energía. El hígado es un órgano de forma alargada situado debajo de la caja torácica. Con un peso aproximado de 1.350 gramos, el hígado es el órgano interno más grande del cuerpo y tiene cuatro funciones fundamentales: purificación, síntesis, almacenaje y transformación. A continuación ofrecemos información general sobre las funciones hepáticas: Purificación El hígado cambia las sustancias tóxicas, incluido el alcohol, en sustancias inofensivas. La desactivación de sustancias como el alcohol y la nicotina es buena para el cuerpo en su conjunto, pero las células hepáticas pueden verse dañadas en el proceso. Por ejemplo, el proceso de destoxicación alcohólica puede conducir a una cirrosis. El hígado también transforma ciertos fármacos en formas que puedan ser utilizadas por el cuerpo al tiempo que desactiva otros después de su actuación, como es el caso de los antirretrovirales. Si las enzimas hepáticas están muy elevadas, el hígado puede encontrarse en dificultades. Síntesis El hígado toma bloques de sustancias químicas simples y los combina para elaborar (sintetizar) otras más complejas. Por ejemplo, elabora la mayoría de proteínas de la sangre, así como aquellas necesarias para la coagulación de la sangre, fabricar nuevas células y provocar reacciones químicas en el interior de las células. Almacenaje El hígado es un almacén del cuerpo. Además de almacenar minerales y vitaminas, el hígado almacena azúcares que después utilizará el cuerpo en forma de energía. El hígado libera estos azúcares en el torrente sanguíneo en el período que va de una comida a otra, cuando otras partes del cuerpo, como los músculos o el cerebro, necesitan más energía. Transformación Aproximadamente el 90% del alimento ingerido pasa a través del hígado antes de que pueda ser utilizado. El hígado lo transforma en sustancias químicas vitales para el cuerpo, como proteínas, grasas y colesterol, y también ayuda a digerir las grasas y algunas vitaminas importantes transportadas por éstas. Cuando todas estas funciones son completadas, el hígado envía estos nutrientes a través de la sangre para ser utilizados por las células. Cuando el hígado enferma Un hígado normal es suave y firme al tacto, pero el daño progresivo puede provocar fibrosis, cicatrices y endurecimiento, así como formación de nódulos. En caso de cirrosis, el hígado puede volverse pequeño y duro, con extensas cicatrices y muchos nódulos. Estudios recientes

demostraron que la cirrosis puede revertir con la terapia contra el VHC en un determinado porcentaje de pacientes. Como se comentó anteriormente, la hepatitis es una inflamación del hígado. Las elevaciones en los niveles de enzimas hepáticas (ALT) pueden indicar un mal funcionamiento de este órgano. A medida que progresa la hepatitis, aumentan la inflamación y el tejido cicatricial, y a medida que progresa la enfermedad, se producen otros cambios y aumenta la lesión hepática. Por ejemplo: Fibrosis Después de la inflamación, el hígado intenta autorrepararse mediante la formación de pequeñas cicatrices. Estas cicatrices, llamadas "fibrosis" dificultan la función hepática y a medida que se prolonga la lesión se forman multitud de cicatrices que empiezan a unirse hasta llegar a un estadio más avanzado llamado cirrosis. Ciertos fármacos antirretrovirales pueden ser perjudiciales para el hígado y es posible que algunos contribuyan a la progresión del VHC o del daño hepático, aunque esta afirmación aún no ha sido totalmente confirmada. El hígado es eficaz en su autorreparación, pero el problema aparece cuando la lesión es tan importante que resulta intolerable. Cirrosis Con la cirrosis, amplias áreas del hígado se convierten en cicatrices permanentes debido a repetidas lesiones. El hígado empieza a encogerse y endurecerse. La hepatitis vírica crónica es una causa habitual de cirrosis, igual que el alcoholismo. La cicatrización impide que la sangre circule libremente por el hígado, alterando de forma importante su función. Cuando una persona tiene cirrosis, es menos probable que responda bien al tratamiento. Fallo hepático A medida que empeora la cirrosis se pierde la mayor parte de la función hepática, lo que significa que el hígado es incapaz de filtrar materiales de desecho, toxinas y fármacos de la sangre. Ya no puede producir los factores de coagulación necesarios para detener las hemorragias, se acumulan líquidos en abdomen y piernas, se hace habitual el sangrado de los intestinos y, en ocasiones, se reduce la función mental. En este punto, la única opción es un transplante de hígado, el cual constituye una solución drástica de última hora y las personas VIH+ tienen baja prioridad a la hora de recibir un órgano. Cáncer de hígado A veces, el daño de las células hepáticas incluye la alteración de los genes de las células de tal forma que las vuelve cancerosas. Los pacientes con hepatitis B o C crónica tienen más riesgo de padecer este tipo de cáncer. La detección precoz puede prevenir el desarrollo de daños hepáticos graves descritos anteriormente. La inmunosupresión asociada al VIH parece alterar de forma significativa la historia natural y el curso clínico del VHC El VIH acelera la progresión de la hepatitis C. El fallo hepático inducido por VHC puede producirse con mayor rapidez en casos de coinfección VIH/VHC que en la monoinfección por VHC. Esta progresión acelerada puede estar causada por el efecto del VIH en el sistema inmunitario, lo que puede afectar o desestabilizar la respuesta del sistema inmunitario ante el VHC o su tratamiento. Quizás los estilos de vida puedan desempeñar un determinado papel: años de consumo de drogas intravenosas o abuso de alcohol pueden haber dañado el hígado. El índice de progresión de VHC puede variar de una persona a otra. Se necesitan más estudios sobre pacientes coinfectados con VHC/VIH para comprender mejor cómo y por qué puede progresar el VHC con mayor rapidez en un individuo, así como para comprender mejor las variables.

No está del todo claro cuál es el efecto de TARGA en la progresión hacia la insuficiencia hepática. Los resultados de un pequeño estudio sugieren que un régimen TARGA que incluya un inhibidor de proteasa puede reducir el índice de progresión de la hepatitis C. Esta hipótesis sigue siendo incierta y no ha sido confirmada por estudios adicionales. Un estudio preliminar diferente sugería lo contrario, que un régimen con IP puede lesionar el hígado. No queda claro si TARGA puede reducir o acelerar la progresión de VHC o si no tiene un efecto significativo en la enfermedad hepática. Transmisión del VHC Las posibles vías de transmisión de VHC se estudian en la página 5. El consumo de drogas intravenosas es la principal causa de transmisión del VHC. La transmisibilidad general del VHC parece ser superior en individuos coinfectados que en aquellos que sólo tienen VHC, quizás debido a la inmunosupresión inducida por el VIH. Algunos estudios muestran que los individuos coinfectados pueden tener carga viral de VHC más alta y esto puede ser la causa de una mayor transmisibilidad. El hecho de que una pareja sexual tenga VIH puede aumentar el riesgo de transmisión del VHC. ¿Aumenta el VHC el riesgo de transmisión del VIH? No tenemos una respuesta clara a esa pregunta, pero parece verosímil. Transmisión vertical (de mujer embarazada a su bebé) Algunos estudios no muestran un aumento del riesgo de transmisión vertical del VHC, aunque otros sí lo hacen. Hay cierto riesgo. Un estudio amplio demostró un 5% de transmisión vertical del VHC cuando sólo estaba presente este virus en la mujer, y del 17% cuando ésta tenía coinfección. Por tanto, la infección por VIH puede aumentar el riesgo de transmisión vertical del VHC. Transmisión heterosexual El índice de transmisión heterosexual no ha sido claramente determinado. Entre parejas heterosexuales de larga duración de personas negativas al VIH y positivas al VHC, varios estudios muestran un 0-3% de riesgo de transmisión sexual del VHC. Sin embargo, cuando está presente la coinfección, varios estudios demuestran un 9-13% de riesgo de transmisión del VHC en compañeros sexuales no usuarios de drogas. Por lo tanto, el riesgo de transmisión sexual del VHC parece verse aumentado cuando una persona también tiene VIH. La conducta sexual de alto riesgo también parece desempeñar un papel en la transmisión sexual del VHC. Siempre que una persona entra en contacto con sangre de una persona infectada con VHC, existe riesgo de transmisión. El uso de alcohol y drogas puede alentar conductas de riesgo que tienen como resultado la transmisión del VIH y el VHC. El sexo anal puede deteriorar la mucosa del recto y facilitar la transmisión por sangre si no hay protección. Hombres que tienen sexo con hombres Varios estudios muestran que puede existir riesgo de transmisión sexual del VHC entre hombres que tienen sexo con hombres. Una conducta sexual no protegida que comporte la aparición de sangre puede aumentar el riesgo, así como la presencia de heridas o úlceras y también prácticas sexuales como el fisting (introducción de un puño en el ano) o el rimming (lamer el ano). Tratamiento del VHC y de la persona coinfectada Una persona infectada con VHC debería hacer varias preguntas a su médico: ¿cuáles son las estrategias de que dispongo para iniciar tratamiento contra el VIH y/o el VHC, y cuáles son mis opciones de tratamiento?

La situación de cada persona es diferente y las decisiones de tratamiento deberían tomar en consideración las características individuales, el posible resultado del tratamiento y el estadio tanto de la infección por VIH como la de VHC. Con el fin de valorar de manera adecuada el estado de una persona respecto del VHC y el posible resultado del tratamiento, deberían llevarse a cabo algunas pruebas de laboratorio: carga viral del VHC, genotipo, función hepática y quizá una biopsia. ¿Cuál es el objetivo principal de la terapia contra el VHC? Reducir la carga viral del VHC hasta niveles indetectables y normalizar los valores ALT/AST. ¿Cuál es el objetivo secundario del tratamiento anti-VHC? El objetivo secundario consiste en prevenir la progresión de la infección hepática. Otro objetivo consiste en mejorar el estado del hígado, lo cual está en relación con la mejora de la inflamación y la fibrosis del órgano, situación a la que se denomina mejora histológica. Cuando no se consigue el objetivo principal, el secundario se vuelve muy importante y puede lograrse sin que se produzca una reducción de la carga viral. ¿Cuál es el mejor tratamiento contra el VHC? En general, una terapia combinada con interferón y ribavirina se considera la más eficaz para reducir la carga viral del VHC y mejorar los niveles de enzimas hepáticas (ALT/AST). Antes de enero de 2001, el estándar asistencial aprobado por la FDA consistía en interferón más ribavirina. La dosis de interferón era de 3 millones de UI (Unidades Internacionales) administradas en inyección subcutánea tres veces a la semana y la de ribavirina era de 1000 o 1200 mg al día (en pastillas administradas 2 veces al día). La ribavirina es un análogo de nucleósido como el AZT o el d4T, pero sin actividad frente al VIH. En enero de 2001, la FDA aprobó una nueva forma de interferón llamado interferón pegilado (ver sección Tratamiento) El interferón pegilado es la nueva forma de interferón (ver página siguiente). A veces, los médicos han prescrito interferón en dosis diferentes de la estándar de 3 MIU 3 veces a la semana. Muchos de ellos creían que el interferón debería administrarse con más frecuencia, al menos al inicio del tratamiento, debido a que los niveles del fármaco en humanos descienden mucho entre dosis del régimen estándar, pero los resultados con dosis alternas han sido confusos. Sin embargo, la introducción del interferón pegilado puede cambiar las opciones y estrategias de tratamiento. La terapia anti-VHC puede ser difícil de tolerar. Los efectos secundarios pueden incluir irritabilidad, depresión, anemia, pérdida de peso y apetito, descenso del recuento plaquetario, bajo recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos, síntomas gripales (escalofríos, fiebre, dolor generalizado, dolor de cabeza, cansancio), entre otros. Los síntomas gripales pueden mejorar con el uso de paracetamol y de una buena cantidad de líquidos sin cafeína. Es posible que se produzcan otras toxicidades más graves, que es mejor consultar con el médico. Para personas con VIH, el efecto secundario más habitual de la ribavirina es la anemia (reducción de la hemoglobina), que puede ser tratada eficazmente con eritropoyetina en muchos casos, incluso continuando el uso del fármaco. La hemoglobina debería ser controlada con cuidado, semanalmente durante el primer mes de tratamiento. La reducción de la dosis de ribavirina durante un breve período de tiempo puede ser tenida en cuenta para el control de la anemia inducida por la ribavirina. La anemia, la plaquetopenia (reducción del recuento de plaquetas) y la reducción de otras células sanguíneas pueden revertir con un tratamiento adecuado o mediante la interrupción de la terapia anti-VHC. Antes de iniciar el tratamiento, conviene pedir al médico una explicación completa sobre los posibles efectos secundarios y toxicidades (ver página 18: Cómo manejar los efectos secundarios). La ribavirina provoca defectos congénitos graves, por lo que las mujeres embarazadas no deberían tomar ribavirina y en caso de que esté tomándola, tendrían que esperar al menos seis meses después de dejarla para quedarse embarazada. Las mujeres o los compañeros de mujeres embarazadas o que puedan llegar a estarlo durante la terapia con ribavirina o en los seis meses siguientes, no deben

utilizar ribavirina. Las mujeres en edad fértil y los hombres disponen de métodos anticonceptivos eficaces para utilizar durante el tratamiento y durante los seis meses siguientes al mismo. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas o mentales pueden tener problemas de tolerancia o adhesión al interferón en las dosis prescritas. La depresión puede ser un efecto secundario habitual al uso de interferón. Sin embargo, la existencia previa de alteraciones del ánimo pueden ser tratadas antes de iniciar la terapia anti-VHC, permitiendo al paciente iniciar la terapia. De todas formas, el interferón no es recomendable para personas con depresión clínica o posibles suicidas. ¿Puede curarse el VHC? El VIH no tiene cura aún, pero algunos médicos creen que el VHC es "curable". ¿Qué significa curable? El objetivo de la terapia consiste en reducir la carga viral de VHC hasta niveles indetectables y mantenerla así. El tratamiento anti-VHC suele tener una duración definida, a diferencia del tratamiento para el VIH. El tratamiento estándar contra el VHC suele durar entre 6 y 12 meses y si después del final del mismo la carga viral no es indetectable, se considera que el paciente no ha logrado una Respuesta al Final del Tratamiento (RFT). Si seis meses después de terminado el tratamiento la carga viral sigue indetectable, se dice que se ha conseguido una Respuesta Virológica Sostenida (RVS). Un par de estudios relativamente pequeños han mostrado que 3-11 años después de alcanzar la RVS, la carga viral del VHC sigue siendo indetectable en casi todos los pacientes, y a esta situación se la denomina "curación". ¿Significa esto que no hay VHC en ningún lugar del cuerpo de la persona? No sabemos la respuesta a esta pregunta, pero un pequeño estudio reciente ha mostrado que si el VHC no se encuentra en sangre, también podría no encontrarse en el hígado. Un estudio reciente demostró que el fracaso virológico parece producirse sólo en los 2 años siguientes a la terminación del tratamiento. ¿Qué respuestas podemos esperar ante el tratamiento? Los resultados procedentes de los siguientes estudios fueron llevados a cabo en pacientes con monoinfección con VHC (los pacientes incluidos en el estudio no tenían coinfección VIH/VHC). Dos grandes estudios realizados hace algunos años encontraron que aproximadamente un 40% de pacientes con VHC alcanzaron una RVS con un régimen estándar de interferón de 3 millones de unidades 3 veces a la semana más ribavirina. En estos estudios, las personas con genotipo 2 o 3 obtienen RVS en el 65% de los casos, mientras que las que tienen genotipo 1 sólo la obtienen en el 30% de ellos. Interferón pegilado. La pegilación es una nueva forma de interferón que se inyecta por vía subcutánea una sola vez a la semana. ¿En qué consiste el proceso de pegilación? Una molécula química (polietilenglicol sintético) se adhiere al interferón, lo cual retrasa el ritmo de eliminación del interferón y logra niveles sostenidos de interferón más altos en sangre. En realidad, la pegilación es similar a una liberación prolongada de vitaminas o medicamentos. Existen dos tipos de interferón pegilado. Pegasys (peginterferón alfa-2a) está elaborado por Roche y fue aprobado a finales de 2002 para uso en monoterapia o en combinación con ribavirina y Copegus es la marca de Roche de ribavirina y también ha sido aprobado a finales de 2002. PegIntron (peginterferón a-2b) está fabricado por Schering-Plough. Rebetol es la marca de ribavirina de Shcering-Plough. El interferón pegilado constituye un avance en el tratamiento del VHC. Se utiliza en inyección subcutánea una vez a la semana y es, por tanto, más fácil de administrar, además de que el proceso de pegilación permite obtener niveles más altos y sostenidos de interferón en el cuerpo. Los resultados de estudios llevados a cabo recientemente demuestran que el interferón pegilado tiene índices de respuesta más altos que el interferón estándar, aunque éstos varían en función del genotipo individual y la carga viral. Estos estudios observaron que la RVS (respuesta viral sostenida, 80% de adhesión obtuvieron índices de respuesta más elevados. El PegIntron es un polvo que ha ser reconstituido con agua destilada, componentes ambos que vienen en viales separados. Pegasys es un líquido que se presenta en un vial y que debe guardarse en el frigorífico. Es necesario dosificar el PegIntron en función del peso corporal, pero la dosis de Pegasys es la misma para todo el mundo independientemente del peso. ¿Cómo responden los pacientes coinfectados a la terapia contra el VHC? Los resultados de varios pequeños estudios preliminares demostraron que los pacientes coinfectados respondían igual que los monoinfectados con VHC. Sin embargo, resultados ínterim de varios estudios recientes más amplios sugieren que los pacientes coinfectados pueden no responder igual de bien. Algunos investigadores apuntan que en general, los índices de respuesta de pacientes coinfectados pueden ser un 20%-30% inferiores. Una vez más, la adhesión parece desempeñar un papel importante. Están en marcha estudios más grandes en pacientes coinfectados y se espera la aparición de resultados definitivos. Además de una buena adhesión, hay otras cosas que se pueden hacer para ayudar a mejorar los índices de respuesta en pacientes coinfectados: empezar pronto la terapia contra el VHC, cuando el recuento de CD4 es más alto y cuando las cargas virales del VHC y el VIH son más bajas. Unos hábitos de vida saludables también sirven de ayuda: no introducir muchas grasas en la dieta, ya que la grasa puede depositarse en el hígado ocasionando lo que se denomina “un hígado graso”; el ejercicio, una dieta equilibrada (nivel adecuado de proteínas, no demasiada comida rápida, vegetales frescos y frutas). El consumo de alcohol puede acelerar la progresión del VHC. Resultados del estudio tras 48 semanas de terapia y 24 semanas de seguimiento Respuesta al tratamiento con PegIntron en pacientes con genotipo 1

Interferón + ribavirina (1000-1200 mg/día) PegIntron 1,5µg/kg + Ribavirina (800 mg/día)

Carga viral alta (>2 millones) 70/247 (28%)

Carga viral baja (< 2 millones) 42/96 (44%)

75/256 (29%)

66/92 (72%)

Respuesta al tratamiento con PegIntron en pacientes con genotipo 2-3 Interferón + ribavirina (1000-1200 mg/día) PegIntron 1,5µg/kg + Ribavirina (800 mg)

Carga viral alta 70/97 (74%)

Carga viral baja 47/65 (72%)

68/95 (72%)

55/68 (81%)

Respuesta al tratamiento con Pegasys en pacientes con genotipo 1 Interferón + ribavirina (1000-1200 mg/día) Pegasys 180 mcg + Ribavirina (1000-1200 mg/día)

Carga viral alta 33%

Carga viral baja 44%

41%

56%

Respuesta al tratamiento con Pegasys en pacientes con genotipo 2/3 Interferón + ribavirina (1000-1200 mg/día) Pegasys 180 mcg + Ribavirina (1000-1200 mg/día)

Carga viral alta 59%

Carga viral baja 65%

74%

81%

En abril de 2002 se publicaron los resultados de un segundo gran estudio de Pegasys + ribavirina en pacientes monoinfectados con VHC. El estudio comparaba tratamiento de 24 semanas frente a 48 semana y también dosis de 800 mg de ribavirina frente a 1000/1200 mg. Si el peso del paciente es inferior a 75 kg, se le administraron 1000 mg al día; si su peso es superior, la dosis era de 1200 mg de ribavirina al día. El estudio demostró resultados diferentes y mejores que los del primer estudio de Pegasys + ribavirina: en especial, los pacientes con genotipo 1 y carga viral elevada (>2 millones de copias/ml) obtenían mejores resultados. Segundo estudio de Pegasys + ribavirina - Pacientes con genotipo 1 Pegasys 180 mcg + Ribavirina 800 mg – 24 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 1000/1200 mg – 24 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 800 mg – 48 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 1000/1200 mg – 24 semanas de tratamiento

Carga viral alta 16%

Carga viral baja 41%

26%

51%

35%

53%

46%

62%

Los pacientes con genotipo 1 tuvieron mejores resultados con 48 semanas que con 24 semanas de tratamiento. Los pacientes con genotipo 1 tuvieron mejores resultados con 1000/1200 mg al día de ribavirina que con 800 mg. La mayoría de personas en España tienen genotipo 1 y carga viral alta.

Segundo estudio de Pegasys + ribavirina - Pacientes con genotipo no-1 Pegasys 180 mcg + Ribavirina 800 mg – 24 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 1000/1200 mg – 24 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 800 mg – 48 semanas de tratamiento Pegasys 180 mcg + Ribavirina 1000/1200 mg – 24 semanas de tratamiento

Carga viral alta o baja 78%

78%

73%

77%

Los pacientes con genotipo distinto del 1 tuvieron los mismos resultados con carga viral alta o baja. Los que recibieron 24 semanas de tratamiento tuvieron mejores resultados que los que recibieron 48 semanas. Los que no tenían cirrosis tuvieron un índice general de respuesta del 65% en este estudio, mientras que la de los pacientes que sí tenían cirrosis fue del 50%. Los autores del estudio informaron de que los pacientes con más del 80% de adhesión podían mejorar estos índices de respuesta y una dosis de ribavirina más alta podía asociarse con más efectos secundarios. Inmediatamente después de iniciar la terapia anti-VHC, el interferón puede reducir el recuento de CD4, aunque no se verá reducido su porcentaje. En general, los CD4 volverán a su nivel habitual una vez interrumpida la terapia anti-VHC. En algunos estudios pequeños, el interferón redujo la carga viral de VIH, aunque la reducción puede ser a corto plazo (seis meses). No está del todo claro si la ribavirina interactúa con el d4T y el AZT en alguna forma que reduzca la eficacia de estos fármacos ARV. La investigación realizada en laboratorio sugirió que la ribavirina puede tener este efecto, aunque estudios preliminares en personas con VIH sugieren que puede que no sea así, pero no se dispone aún de una respuesta definitiva a este tema, por lo que será necesario realizar más estudios. También existen resultados de pruebas de laboratorio que sugieren que la ribavirina puede aumentar la exposición al ddI, con lo cual se vería aumentada su toxicidad. Algunos estudios han comprobado que algunos pacientes que toman la combinación d4T/ddI y que añadieron a continuación ribavirina e interferón sufrieron síntomas relacionados con una elevada hiperlactatemia y toxicidad mitocondrial. Sería conveniente realizar un control atento de aquellos pacientes que añadan ribavirina a d4T/ddI. Predictores de respuesta a la terapia anti-VHC
Carga viral del VHC: personas con > 2 millones de copias/ml no responden igual de bien en general.
Genotipo: las personas con genotipo 1 no responden tan bien como quienes tienen el genotipo 2 ó 3.
Personas con cirrosis no responden igual de bien.
Las mujeres de < 40 años tienen tendencia a responder mejor que los hombres.
El exceso de alcohol empeora la progresión del VHC.
Las personas con menos peso corporal suelen responder mejor a la terapia.


Una buena adhesión mejora la respuesta.
El exceso de grasa en la dieta puede ser peligrosa para el hígado. Control de los efectos secundarios de la terapia contra el VHC La terapia puede ser difícil de tolerar, pero hay algunas cosas que se pueden hacer para hacer más tolerables los efectos secundarios. Puede ser útil tomar paracetamol sin exceder la dosis diaria. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a reducir el dolor. Procura hablar con el médico sobre estas medicaciones y cuáles son más apropiadas en tu caso particular, así como la dosis adecuada. El mantenimiento de una actividad física y mental regular puede ayudar a afrontar el cansancio y la depresión. Bastará con paseos y una actividad física ligera. No conviene excederse con el ejercicio. Es importante hacer una siesta o un breve descanso cuando se sienta cansancio, pero el sedentarismo no ayudará a solucionar el cansancio ni la depresión. Si aparecen problemas relacionados con depresión, ansiedad o irritabilidad, es conveniente hablarlo con el médico, quien puede prescribir un antidepresivo. Conviene mantener una buena hidratación bebiendo muchos líquidos. Algunas personas pierden peso debido a que no comen adecuadamente, lo cual puede ser causado por la pérdida de apetito provocada por la terapia contra el VHC o a efectos gastrointestinales como náuseas o diarrea. Puede que resulte más fácil de tolerar y más sostenible comer pequeñas comidas frecuentes a lo largo del día que pocas comidas copiosas. No comer adecuadamente puede aumentar el cansancio y contribuir a la depresión. La terapia contra el VHC puede reducir la capacidad para pensar con claridad y descompensar las habilidades motrices, para lo cual resulta de ayuda un descanso adecuado y la relajación. Recuerda que la terapia contra el VHC sólo se ha de mantener durante 12 meses y tener presente su limitación en el tiempo puede servir para continuar con ella. Puede que resulte de utilidad compartir con personas cercanas esta información sobre los posibles efectos secundarios, quizás leer este folleto puede ser una opción. ¿Cuándo empezar tratamiento contra el VHC y el VIH: TARGA y VHC Procura consultar con un médico experto sobre la conveniencia o no de iniciar tratamiento y sobre cuál de ellos debería ser iniciado primero. Es importante valorar los pros y los contras de cada uno de los tratamientos, y aunque no hay una respuesta contundente sobre cuándo debería iniciarse la terapia anti-VHC, sí hay información que puede servir de ayuda para decidir la conveniencia de iniciar el tratamiento pronto o posponerlo: Los antirretrovirales pueden suponer una sobrecarga para el hígado Hay opiniones contradictorias sobre la posibilidad de que los fármacos ARV tengan un impacto negativo sobre la infección por VHC.
El uso de algunos antirretrovirales tiene como resultado una elevación de las enzimas hepáticas, las cuales deberían ser atentamente controladas, sobre todo después del inicio de TARGA. Las personas con coinfección de VIH con hepatitis B o C tienen más probabilidades de tener niveles elevados de enzimas hepáticas, el significado de los cuales aún no es bien conocido.
Los niveles elevados de grasa (colesterol, triglicéridos) en la sangre pueden ser resultado de los fármacos antirretrovirales y pueden ser perjudiciales para el hígado.
Algunos ITIN (por ejemplo, AZT o d4T) pueden provocar toxicidad mitocondrial de las células y ello puede ser perjudicial para las células hepáticas.
Los pacientes infectados con VHC pueden ver aumentados sus niveles de glucosa y reducida su densidad mineral ósea.


Los pacientes coinfectados pueden tener más probabilidades de desarrollar lipodistrofia (cambios corporales), niveles elevados de colesterol, triglicéridos y glucosa o resistencia a la insulina, quizás debido al deterioro hepático.
Hay poca investigación sobre el efecto de los fármacos antirretrovirales en las personas con VHC. Hay que tener en cuenta que no tratar el VIH puede tener graves consecuencias debido a que puede progresar con más rapidez que el VHC, por lo que puede que sea preferible tratar primero el VIH si el paciente está en un estadio leve de infección por VHC. La terapia ARV mejora el sistema inmunitario, lo cual puede resultar en una elevación temporal de ALT en los 5 primeros meses desde el inicio de la terapia ARV. Estas elevaciones suelen ajustarse con el tiempo. Cada persona es diferente y las decisiones terapéuticas deberían ser tomadas según cada individuo. Es aconsejable una discusión global e informada con un especialista sobre las preocupaciones que mencionamos aquí. El inicio de la terapia anti-VHC en un estadio temprano de la infección puede constituir la mejor oportunidad para eliminar el VHC de la sangre o conseguir una Respuesta Virológica Sostenida (RVS). La respuesta al tratamiento anti-VHC puede ser mejor en los inicios de la infección por varias razones: la existencia de menos mutaciones y menos lesión hepática, y debido a que el sistema inmunológico puede ser capaz de una respuesta más eficaz al virus y al tratamiento. Una vez que la persona desarrolla cirrosis, es menos probable que sea capaz de obtener una RVS. La mejor oportunidad para conseguir una carga viral indetectable y una RVS puede ser cuando los CD4 son altos, por ejemplo, por encima de 500 células. Si los CD4 bajan demasiado, la posibilidad de conseguir carga viral indetectable puede verse reducida. No se sabe qué cantidad de CD4 es demasiado baja, pero posiblemente pueda situarse en 200 CD4. Para un paciente en concreto, puede ser más importante controlar el VIH y tratar el VIH primero, y esta decisión puede basarse en la carga viral del VIH, el recuento de CD4 y el estado general de salud. Algunos médicos decidirán que si la carga viral es superior a 40.000 copias/ml, el tratamiento del VIH debe ponerse en primer lugar. Pero las opiniones médicas no parecen estar muy claras. Un recuento de CD4 de 500 o más al inicio podría resultar de más ayuda en la respuesta a la terapia contra el VHC y la respuesta inmunitaria que un aumento del recuento de CD4 hasta 500 después de iniciar la terapia antirretroviral. Pero esta afirmación no ha sido confirmada. Otras razones a tener en cuenta a la hora de decidir si posponer el tratamiento del VHC son: disposición a iniciar y completar la terapia, dificultad para tolerar el interferón y la ribavirina, bajos índices de respuesta de algunas personas, y la posibilidad de que en el futuro puedan aparecer nuevos, más tolerables y más eficaces tratamientos. Hay que recordar que el VIH puede acelerar la progresión del VHC, por lo que si el tratamiento se pospone, puede ser de vital importancia un estricto control del estado del hígado. Entre las personas que sólo tienen VHC, algunas pueden no enfermar, pero no sabemos si esto también es así para las que tienen coinfección. ¿Qué es una terapia de mantenimiento? Cuando un paciente no alcanza una respuesta virológica sostenida (RVS) y tiene una enfermedad hepática avanzada, puede tener que continuar tomando interferón en lugar de interrumpir la terapia. Esta opción se denomina Terapia de mantenimiento y con frecuencia consiste en una dosis reducida de interferón (por ejemplo, media dosis de interferón pegilado), aunque a veces puede utilizarse una dosis completa y algunos médicos añaden ribavirina.. La terapia de mantenimiento puede ser una importante alternativa si una persona no puede alcanzar una RVS y tiene enfermedad hepática avanzada. Las razones para adoptar una terapia de mantenimiento son:

Algunos estudios sugieren que el interferón puede mejorar la situación del hígado (fibrosis e inflamación) incluso cuando no hubiera tenido ningún efecto en la carga viral. La continuación de una terapia de mantenimiento con interferón puede ayudar a mantener esa mejora. Los resultados de algunos estudios sugieren que el interferón puede reducir el riesgo de progresión a cáncer hepático y enfermedad hepática grave (cirrosis descompensada), incluso en pacientes que no obtuvieron una reducción sostenida de la carga viral ni tampoco una normalización de los niveles de ALT. Además el interferón puede reducir estos niveles sin que haya reducción de la carga viral. Se cree que el interferón puede tener un efecto preventivo que no está relacionado con el que tiene sobre la carga viral. Puede tener un efecto antifibrótico y también sobre la respuesta inmunológica, lo que podría retrasar o detener la progresión de la fibrosis y la inflamación. La decisión de continuar o mantener la terapia debería tener en consideración la capacidad de la persona para tolerar el tratamiento y el riesgo de progresión del VHC (si el paciente tiene un alto grado de inflamación y fibrosis, la terapia de mantenimiento puede ser muy importante para reducir la progresión de la enfermedad para que no se convierta en una afección grave). Efecto terapéutico de la terapia de mantenimiento Como se apuntó antes, el índice de respuesta al tratamiento del VHC es inferior en las personas con genotipo 1, con carga viral superior a 2 millones o con cirrosis precoz. En general, los índices de respuesta son superiores en individuos con genotipo 2 o 3. Por desgracia, la mayoría de personas coinfectadas y la mayoría de personas en España tienen genotipo 1. Si una persona ha estado infectada con VHC durante varios años, puede que tenga enfermedad hepática avanzada, y alcanzar una RVS es menos probable en estas circunstancias. Como se ha mencionado anteriormente, algunos estudios muestran que incluso cuando una persona no puede alcanzar una RVS, el estado del hígado puede haber mejorado y la progresión de la fibrosis puede haberse retrasado o detenido al usar interferón. Si esa persona interrumpe la terapia, la mejora del estado hepático (mejora de la histología) puede desvanecerse con el tiempo. Investigaciones al respecto sugieren que el mantenimiento del tratamiento puede sostener la mejora. Recuerda que no está demostrado que el mantenimiento de la terapia tenga éxito en el retraso o detenimiento de la progresión, pero hay estudios en marcha para investigarlo. Además, la terapia de mantenimiento puede ser la única opción para algunas personas con enfermedad hepática avanzada. Nuevo objetivo para el tratamiento del VHC En muchos aspectos, el VHC está en el mismo punto en que se encontraba el VIH hace 10 años. En la actualidad sólo existe un tratamiento para el VHC: interferón más ribavirina. Hace diez años, sólo había AZT para tratar el VIH, así que el objetivo de entonces era mantenerse con vida y conservar en lo posible la salud hasta que aparecieran nuevos tratamientos. Esto es cierto también para el VHC en estos momentos. Si una persona no puede reducir la carga viral del VHC hasta niveles indetectables o conseguir una RVS, el objetivo secundario consiste en mejorar el estado (inflamación y fibrosis) del hígado lo suficiente para que la persona puede mantenerse con vida y sana a la espera del desarrollo de nuevos tratamientos. Como se comentó anteriormente, ese es el objetivo de la terapia de mantenimiento: retrasar o impedir la progresión del VHC. Investigación de nuevos fármacos anti-VHC La investigación sobre nuevos fármacos anti-VHC está recibiendo mucha atención. Se están explorando muchas direcciones nuevas y posibles fármacos. Varios tipos de terapias antivirales e inmunes están en estudio, y algunos posibles tratamientos acaban de empezar a ser estudiados en humanos. Se espera que algunos de ellos sean desarrollados y estén disponibles, aunque no antes de algunos años. Entre los posibles fármacos a desarrollar se encuentran los inhibidores de la proteasa del VHC, inhibidores de la helicasa, inhibidores de la polimerasa, Maxamina (terapia de base inmunológica), ribozimas y moléculas antisentido. Se están estudiando fármacos que retrasan o detienen la fibrosis. En noviembre de 2002, se publicaron los resultados iniciales de un pequeño

estudio del primer inhibidor de la proteasa del VHC. Pacientes con VHC crónico recibieron el fármacos durante 48 horas y se observaron importantes reducciones de 2-3 log en su carga viral, sin que hasta el momento se hayan detectado problemas de seguridad. Se espera que a principios de 2003 se pongan en marcha estudios de seguimiento. Desarrollo de vacunas Hay un número de investigaciones encaminadas a encontrar una vacuna, tanto preventiva como terapéutica. Pero la búsqueda de una vacuna para el VHC presenta dificultades similares a las que presenta la del VIH. Los elevados índices de mutación y la diversidad genética de ambos virus dificultan el hallazgo de una vacuna que los supere. Dieta, hierbas y vitaminas Si una persona tiene cirrosis, es aconsejable que evite comer pescado crudo y hierro, y limitar o evitar los suplementos de vitamina A (que pueden acumularse en el hígado). Algunos médicos y nutricionistas sugieren una dieta especial para las personas con VHC, pero en general sigue siendo polémico. Muchos médicos no creen que exista suficiente evidencia de que una dieta especial sea necesaria a menos que el paciente tenga complicaciones graves de la enfermedad hepática, aunque en general se acepta la conveniencia de seguir una dieta alta en vegetales frescos y frutas. Es conveniente comer una dieta sana y equilibrada, y es beneficioso el ejercicio moderado. Las dietas especiales sugieren limitar la ingesta de proteína animal, pero esto puede constituir un problema para las personas con VIH, que precisan este tipo de proteína. Hierbas: Hay ciertos reparos relativos al uso de hierbas, y se dispone de escasa evidencia que indique que éstas pueden ser útiles para el VHC. De hecho, algunas de ellas han sido identificadas como perjudiciales para el hígado. Los productos de herbolario no están regulados por las autoridades sanitarias, no existe ninguna inspección o control sobre la seguridad de sus ingredientes y de la uniformidad en cuanto a dosificación de los ingredientes activos. Esto significa que una cápsula o una porción de hierbas podría tener más ingredientes activos que otra. Otra preocupación proviene de que un producto de este tipo puede tener interacciones no conocidas con los fármacos ARV. Por ejemplo, la hierba de San Juan reduce drásticamente los niveles en sangre del inhibidor de proteasa Crixivan. Como resultado, se ha publicado una recomendación en contra del uso de la hierba de San Juan junto con inhibidores de proteasa o ITINN, también utilizados para tratar el VIH. Investigaciones preliminares realizadas en los NIH (Institutos Nacionales de Salud de EE UU) encontraron que el cardo no parecía influir en los niveles de indinavir, aunque se espera que futuras investigaciones lo confirmen. Vitaminas: En general se acepta que si una persona con VHC toma un complejo vitamínico debería ser uno que no contenga hierro. Debe aparecer esta indicación en el prospecto. Otros enfoques alternativos: Puede que sea útil la reducción del estrés. Entre las diferentes técnicas que pueden utilizarse están: yoga, ejercicio, meditación y relajación, masaje y acupuntura. Antes de iniciar un régimen de ejercicios es aconsejable consultar con el médico.