PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Buenos Aires, abril de 2006
MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO Matías José Fosco, M.D. Miembro Titular – Sociedad Argentina de Emergencias Jefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos “Héroes de Malvinas” Coordinador Guardia Externa – ICYCC – Fundación Favaloro www.reeme.arizona.edu
DEFINICIÓN Moléculas endógenas de naturaleza por lo general proteica, cuya detección en niveles plasmáticos aumentados brinda información para la evaluación y el manejo de pacientes con patología cardiovascular. Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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HISTORIA • Enzimas Æ diagnóstico en el infarto agudo de miocardio (IAM) • Marcadores de injuria Æ pronóstico en el síndrome coronario agudo (SCA) • Otros marcadores Æ más allá del SCA Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003. www.reeme.arizona.edu
Troponinas cardiacas Mioglobina Proteína fijadora de ácidos grasos Cadena liviana de miosina
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MARCADORES DE LESIÓN UTILIDAD DOLOR TORÁCICO PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO
SCA IAM
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO REPERFUSIÓN
EVENTOS CLÍNICOS www.reeme.arizona.edu Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
CREATINKINASA CAUSAS DE SU INCREMENTO • • • • • • •
Lesión miocárdica Miopatías Traumatismos musculares Convulsiones Embolia pulmonar Diabetes Hipotiroidismo Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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CREATINKINASA Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________ TAMAÑO DEL IAM
0 6
12
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24
36
48
72
96
Horas desde el inicio De Groot y col. Cardiovasc Res 1999.
CREATINKINASA Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA ISOENZIMAS SUBUNIDADES
M M
B M
MÚSCULO ESQUELÉTICO CORAZÓN
M
B
CORAZÓN (20 – 30 %) MÚSCULO ESQUELÉTICO
B
B
CEREBRO RIÑÓN
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CREATINKINASA MB CAUSAS DE SU INCREMENTO • • • • • •
Miocardio Intestino delgado Lengua Diafragma Útero Próstata Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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CREATINKINASA MB MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
PRINCIPIO DE DETERMINACIÓN ACTIVIDAD ENZIMÁTICA MASA
UNIDADES
ORIGEN MIOCÁRDICO (CK-MB/CK TOTAL)
UI / L
> 10 %
NG / ML
> 2.5 %
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CREATINKINASA MB Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA MB Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN 6
________________________________
4 ____________
2
↑3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS Æ88 % PROBABILIDAD DE _ ARTERIA _ _ _ _ _ _PERMEABLE _____________ Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol 1999.
________________________________
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA MB SUBFORMAS CORAZÓN
M M M
2
2
2
B
PLASMA
2 HS
M
2
=
B B
B
M
B 1
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CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM CORAZÓN
M M M
2
2
2
B B B
PLASMA
2 HS
2 HS
M M
2
2
M
B B
> B
1
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CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM
CK MB 2 > 1.5 CK MB 1
NECROSIS MIOCÁRDICA
MARCADOR MÁS PRECOZ DE IAM
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CREATINKINASA MB DIAGNÓSTICO DE IAM
6 HORAS
18 HORAS
SUBFORMAS
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
75 % 98 %
92 % 89 %
98 % 97 %
www.reeme.arizona.edu Zimmerman y col. Circulation 1999.
LACTATO DEHIDROGENASA CAUSAS DE SU INCREMENTO • • • • • • • • • •
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LACTATODEHIDROGENASA Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
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Horas desde el inicio
72
96
www.reeme.arizona.edu Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
LACTATODEHIDROGENASA Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________ TAMAÑO DEL IAM
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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LACTATODEHIDROGENASA ISOENZIMAS
LDH 1 – 5
(LDH 1 Æ MIOCARDIO)
LDH 1 > 0.76 LDH 2
NECROSIS MIOCÁRDICA
SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %
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TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I MIOSINA
C Ca++
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TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I
C Ca++
MIOSINA
Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003. www.reeme.arizona.edu
TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I
C
Ca++
MIOSINA FRACCIÓN CITOPLASMÁTICA TROPONINA T
6–8%
TROPONINA I
2–3%
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TROPONINAS CARDIACAS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN GENES ≠
MIOCARDIO
≠
MÚSCULO ESQUELÉTICO
www.reeme.arizona.edu Missov y col. Am H Jour 1999
TROPONINAS CARDIACAS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN GENES ≠
MIOCARDIO
≠
MÚSCULO ESQUELÉTICO
www.reeme.arizona.edu Missov y col. Am H Jour 1999
TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO • • • • • •
IAM Insuficiencia cardíaca Sepsis Tromboembolismo de pulmón Insuficiencia renal Miopatías Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO INSUFICIENCIA RENAL MIOPATÍAS ↑ REGENERACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO ↑EXPRESIÓN DE TROPONINA T CARDÍACA EN MÚSCULO ESQUELÉTICO ↓ ESPECIFICIDAD www.reeme.arizona.edu Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Ropollo y col. J Am Coll Cardiol. 1999. / Johnson y col. Am Heart J. 1999.
TROPONINAS CARDIACAS Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA 6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
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Horas desde el inicio
72
96
www.reeme.arizona.edu Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN 6
________________________________
4 ________________________________
2
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ↑3 _ _VECES _ _ _ _/ _BASAL _ _ _ _A _60_MINUTOS ______ DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS Æ80 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLE Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
www.reeme.arizona.edu Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS DIAGNÓSTICO DE IAM
SENSIBILIDAD
6 HORAS TN T TN I 62 % 56 %
ESPECIFICIDAD
96 %
94 %
10 HORAS 18 HORAS TN T TN I 87 % 96 % 96 %
93 %
www.reeme.arizona.edu Zimmerman y col. Circulation. 1999.
TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA INESTABLE
INFARTO DE MIOCARDIO
CK - MB
www.reeme.arizona.edu Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA INESTABLE
TN T-I
N.M.M.*
INFARTO DE MIOCARDIO
CK - MB
* Necrosis miocárdica mínima www.reeme.arizona.edu Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Kontos y col. Circulation. 1999
TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA INESTABLE
INFARTO DE MIOCARDIO
TN T-I
www.reeme.arizona.edu
ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000
TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
RIESGO DE MUERTE / IAM NO FATAL 24 HS 30 DÍAS 6 MESES TROPONINA (-)