JORNADA DE CAPACITACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

LABCARE. COLOMBIA

PORQUÉ ESTANDARIZAR EL URUANÁLISIS?

Martha Guerra de Muñoz Bacterióloga MSc. Pontificia Universidad Javeriana

2010

Porqué estandarizar el Uroanálisis?

Martha Guerra de Muñoz MSc

Porqué estandarizar el Uroanálisis? Martha Guerra de Muñoz MSc

Introducción El Uroanálisis es el examen de laboratorio más utilizado pero a su vez el menos estandarizado, al que se le dedica menor tiempo en su procesamiento y sobre el que no se realiza Garantía de Calidad. Sin embargo, hoy en día se reconoce que el análisis cuidadoso del examen físico, del químico y de los componentes del sedimento puede proporcionar información temprana sobre el estado metabólico, endocrino, integridad anatómica del riñón y la existencia y grado de la lesión renal; por ello se puede definir como "Biopsia Renal Indolora". Dos características únicas explican la importancia de practicar el Uroanálisis: es una muestra fácilmente disponible de recolectar además de que proporciona información rápida y segura sobre muchas de las funciones metabólicas del organismo. La selección del personal que labora en el laboratorio, el Aseguramiento de la Calidad, la preparación cuidadosa del paciente, la obtención y el manejo escrupuloso de las muestras, así como la limpieza del material y la supervisión del adecuado funcionamiento del instrumental, son los primeros pasos que garantizan resultados válidos, que son frecuentemente obviados. Es importante resaltar, que la orina es un producto biológico y puede afectarse por el ejercicio, algunos medicamentos, además del tipo de alimentación. El examen de la orina cualitativo/semicuantitativo con tiras reactivas y el microscópico (sedimento) son los más populares y ensayos básicos del laboratorio clínico. Sin embargo, la exactitud y la precisión de las pruebas no han sido tan fiable como el de la Química Clínica o la Hematología, debido fundamentalmente, a la inestabilidad de la muestra de orina y a los procedimiento de análisis subjetivos. Aunque se han hecho avances significativos en la metodología, sensibilidad y especificidad de las pruebas químicas, al examen del sedimento le falta, en ocasiones, estandarización, control de calidad adecuado y automatización. El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: el análisis de una muestra adecuada y del entrenamiento del profesional que realiza el estudio. En 1926, Addis desarrolló un procedimiento para cuantificar los elementos formes en el análisis microscópico en muestras de orinas recolectadas durante 12 horas. Sin embargo, en la actualidad este método no es recomendable, por que muestras que

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contengan microorganismos ureasa positiva hidrolizan la urea presente originando bióxido de carbono (CO2) y amoniaco (NH3) el cual alcaliniza la orina induciendo lisis de los elementos formes. Se hacen esfuerzos para mejorar la confiabilidad mediante técnicas estandarizadas, control de calidad adecuado y educación continuada del profesional. Por lo anterior, cada día surgen nuevos métodos que permiten estandarización del procedimiento microscópico. Las normatividades internacionales establecen directrices para la organización y funcionamiento correcto del laboratorio y del área de Uroanálisis respectivamente, con el fin de obtener resultados de utilidad clínica. Dentro de los componentes del Uroanálisis, el examen microscópico es la parte más dependiente de error humano y la que consume mayor tiempo en el análisis de rutina; está sujeto a numerosas variaciones, incluyendo el método de obtención del sedimento, la cantidad examinada, la metodología, instrumentos y equipos empleados para obtener mejor visualización y la forma en que se interpretan los resultados, es por ello, que el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute) antes Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS: National Committee on Clinical Laboratory Standards), recomienda utilizar un sistema estandarizado para el examen microscópico, o bien, un sistema automatizado. La estandarización pretende eliminar las posibles causas de variación, como son: el tiempo y velocidad de centrifugación, la decantación, el volumen de orina y del sedimento, la superficie de conteo, la microscopía y la interpretación de los resultados por los profesionales involucrados, sin olvidar, que se debe implementar un sistema de control de calidad interno y externo. Actualmente se cuenta con sistemas estandarizados que cumplen los lineamientos de la norma, uno de ellos es el sistema Kova®, metodología eficiente para cuantificar los elementos del sedimento, con él, se puede reportar el número de células por campo o por microlitros (μL). Como complemento, el examen químico sirve de parámetro de comparación para detectar falsos positivos y negativos, sin embargo, está sujeto a algunas variaciones obteniendo una interpretación subjetiva esencialmente cuando se realiza lectura visual.

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PARÁMETROS EVALUADOS EN EL UROANÁLISIS El Uroanálisis lo conforman cuatro partes: valoración de la muestra, pruebas físicas, examen químico y del sedimento. Obtención, conservación y transporte de la muestra Existen riesgos en la fase preanalítica del Uroanálisis que pueden invalidar los hallazgos posteriores cuando no se siguen estrictamente las reglas de la preparación del paciente, y el cuidado extremo en la recolección y en la conservación de la muestra. Para conseguir una muestra que represente en forma fidedigna el estado metabólico del paciente, con frecuencia es necesario regular algunos aspectos de su obtención. Estas condiciones especiales pueden incluir el momento de la obtención, el consumo dietario y de medicamentos, y el método de obtención. Los métodos para recolectar la orina difieren de acuerdo a la edad, condición del paciente y/o del tipo de muestra que se desea obtener. Se pueden agrupar en: no invasores (espontánea, con bolsa recolectora y catéter vesical) e invasores (punción suprapúbica, cateterización vesical). Tabla 1. Métodos de recolección de orina Método

Fiabilidad de la muestra Método de elección en pacientes mayores de 3 años. Fiable para el seguimiento rutinario. La negatividad de la muestra estudiada descarta infección, pero la positividad no la confirma No se debe emplear si se precisa utilizar antibioticoterapia inmediata

Micción voluntaria

Bolsa adhesiva

Fiable si se realiza con técnica adecuada, fácil de efectuar en niñas. En varones se debe evitar traumatismo uretral extremando el cuidado al aplicar la técnica

Cateterismo transuretral Punción suprapúbica (PSP) Complicaciones Hematuria macroscópica (0,6%) Micción reciente (< 1 h) Perforación intestinal Peritonitis (excepcional) Hematomas de la pared abdominal Bacteriemia anaerobia

Muy fiable Contraindicaciones Deshidratación Distensión abdominal Anomalías mal definidas del TU Diatésis hemorrágica urinario

De acuerdo con la “Guía Europea para el Uroanálisis” (European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group 2), de las diferentes muestras de orina, con la que se

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obtienen mejores resultados, es la primera de la mañana, inmediatamente se levante el paciente, antes de desayunar o realizar actividad, porque tiende a ser uniforme y concentrada, asegurando así, la detección de sustancias que quizá no estén presentes en una muestra al azar y diluida (particularmente para valoración de proteinuria, en especial la ortostática, y la densidad), revela prontamente el deterioro, la habilidad de concentración del riñón, y es la que probablemente, contendrá leucocituria en presencia de infecciones. Otra ventaja que ofrece la primera orina de la mañana es que está sometida, en menor medida, a desviaciones debidas a la dieta, actividad física y posturales. Se recomienda evitar utilizar recipientes desechables, irrompibles, químicamente limpios, secos y provistos de tapa (deben cerrar herméticamente), de boca ancha y etiquetas estables, abrirlos sólo en el momento del empleo; lavarse la región genital con jabón (en el caso del varón, el glande deberá exponerse adecuadamente; las mujeres deberán separar los labios de la vulva), y enjuagar bien con agua, no secar. Dejar caer la fracción inicial de la orina en el sanitario recogiendo la muestra de la porción intermedia de la micción en el recipiente sin que este llegue a estar en contacto con el cuerpo; además, debe evitarse contaminación. Por ejemplo, si se está en periodo menstrual debe realizarse el examen 3 días después. Cerrar el recipiente y llevarlo inmediatamente al laboratorio para el análisis. En lactantes y niños pequeños pueden recolectarse las muestras en colectores pediátricos que se fijan a los genitales, y en casos especiales, se utiliza cateterismo transuretral y punción suprapúbica. El transporte debe realizarse colocando hielo natural en un recipiente hermético y el frasco con la muestra dentro del mismo. En caso en que amerite refrigeración más prolongada debe emplearse hielo seco. Es de vital importancia impartir instrucciones claras y concisas, en forma oral y escrita a los pacientes, sobre la toma y conservación de las muestras. El análisis de la orina debe realizarse sin tardanza, máximo dos horas. Tiempos prolongados entre la recolección y el análisis pueden causar entre otras cosas las siguientes alteraciones: cambios en el color por oxidación o reducción de metabolitos; turbidez secundaria a multiplicación bacteriana y a la posible precipitación del material amorfo; utilización de la glucosa (glucólisis) por células y bacterias. Sin embrago, si hay glucosuria elevada, las bacterias y levaduras la convertirán en alcohol y ácidos y el pH descenderá. Por su parte, puede ocurrir la síntesis o catabolismo de nitritos; disminución de las cetonas que pueden ser utilizadas debido a la volatización de la acetona y al desdoblamiento del ácido acetoacético por bacterias; aumento del pH por amoníaco que se forma por el catabolismo bacteriano de la urea por enterobacterias, con pérdida de CO2; sangre falsamente positiva, por actividad de peroxidasas de las bacterias; lisis de leucocitos, eritrocitos y cilindros en orina hipotónica y alcalina, (si el pH de la muestra es bajo y la densidad es elevada, > 1,015, el deterioro tarda más tiempo en ocurrir), oxidación de la bilirrubina y del urobilinógeno, los cuales pueden Jornada de Capacitación y Actualización LABCARE Colombia.

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disminuir su concentración, fundamentalmente, si existe exposición a la luz. Estos procesos pueden retardarse si la orina es conservada en el refrigerador.

Identificación de la muestra En pacientes hospitalizados antes de obtener la muestra es indispensable identificarlo teniendo en cuenta el número de cama, de habitación o de historia clínica y confirmar personalmente con el paciente mismo (si esto es posible) sus nombres y apellidos. Las muestras de orina deben ser etiquetadas y rotuladas con la información siguiente: • Nombre completo del paciente • Número de historia clínica. Además, deben acompañarse de una solicitud médica, la cual debe contener los datos adicionales de identificación del paciente tales como: • Género • Edad • Tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio) • Fecha • Hora de la recolección • Tipo de muestra • Medicamentos • Posible diagnóstico

Evaluación de la muestra Antes de proceder a cualquier prueba, es preciso evaluar en la muestra de orina su aceptabilidad. Las diversas consideraciones incluyen: etiquetado apropiado, una muestra óptima para la prueba solicitada y una buena conservación. Cada laboratorio debe tener y hacer cumplir unas normas escritas para la aceptación o rechazo de las muestras. En una muestra apropiadamente etiquetada debe constar el nombre completo del paciente, la fecha y el momento de la recolección. Adicionalmente cada institución tendrá sus criterios.

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EXAMEN FÍSICO Comprende: volumen, aspecto, color, olor, densidad urinaria y espuma.

Volumen El volumen de la orina no hace parte del Uroanálisis, sin embargo, es indispensable en aquellos exámenes que se realizan en orina de 12 y 24 horas (orina minutada) los cuales pueden resultar útil para el diagnóstico clínico. El volumen diario en un adulto sano es aproximadamente de 800 a 1500 mL y oscila entre 600 a 2000 mL. La orina nocturna no supera en general los 400 mL. Los niños de corta edad eliminan una cantidad de orina por kilogramo de peso 3 a 4 veces superior a la de los adultos. Durante la gestación la variación diurna normal, se invierte originando nicturia y orina diluida. Un volumen superior a 2000 mL en 24 horas recibe el nombre de poliuria. La disminución del volumen urinario se denomina oliguria y corresponde a una excreción menor de 500 mL al día. La anuria es la virtual suspensión completa de la formación de orina o volúmenes inferiores a 100 mL/ día. Aspecto La orina normal, limpia y reciente es usualmente transparente pero puede modificarse debido a la presencia de cristales provenientes de la dieta o metabolismos intermediarios, mucoproteínas, proteínas, bilirrubina o gérmenes infectantes. La tabla 1 muestra algunos cambios que puede exhibir la orina. Tabla 2. Cambios en el aspecto de la orina Cambio Color y transparencia Incoloro

Turbia

Causas Muy diluida debido a la incapacidad para concentrar la orina (lactantes, diabetes insípida, ADH inadecuada con algunos diuréticos), ingestión aumentada de líquidos Con frecuencia por precipitación de fosfatos en orina alcalina. Presencia de carbonatos, uratos, ácido úrico. Leucocitos dispersos y en acúmulo (piocitos), bacterias, levaduras, cristales, cálculos

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Ahumada

Hematuria microscópica, pocos eritrocitos, líquido prostático, espermatozoides; mucina, filamentos mucoso.

Lechosa

Abundantes leucocitos polimorfonucleares (PMN) (piuria). Quiluria (filariasis).

Opalescente

Grasa en la nefrosis; traumatismos por aplastamiento, en especial de huesos largos. Bacterias.

Color El color de la orina normalmente es amarillo, sin embargo, puede exhibir una amplia gama de colores. Puede variar de amarillo pálido a ámbar oscuro según la concentración de los pigmentos urocrómicos (sulfuro que contiene sustancias de naturaleza desconocida producto de la oxidación del urocromógeno incoloro) y en menor cuantía, la urobilina (producto de degradación de la hemoglobina) y la uroeritrina. Se considera que la excreción de urocromo es proporcional al metabolismo basal y aumenta durante la fiebre, tirotoxicosis y la caquexia. El pigmento rosado (uroeritrina) puede depositarse en los cristales de ácido úrico o en los uratos (en sedimento como polvo de ladrillo) que no debe confundirse con los hematíes. Cuanto más pigmento tenga mayor será la intensidad del color. Aún dentro de la normalidad el color puede variar dependiendo de la ingesta de líquidos, alimentos o medicamentos. Cuando se abandona la muestra a temperatura ambiente, suele adquirir un color más profundo como consecuencia del viraje de cromógenos incoloros a compuestos coloreados. Las orinas patológicas presentan diferentes coloraciones, frecuentemente debidas a sangre, pigmentos biliares o metabolitos producidos por desórdenes metabólicos. Algunas de las sustancias que pueden influir en el color de las orinas se resumen en la tabla 3 Tabla 3. Causas de modificaciones del color de la orina Color Incolora o amarillo claro Nublado

Patológicas

Alimentos o medicamentos Abundante ingesta de líquidos diluídos

Diabetes insípida Fosfatúria, piuria, hiperoxaluria

quiluria,

lipiduria,

Dietas ricas en purina (hiperuricosuria)

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Frijoles Levodopa, metronidazol, nitrofurantoína, algunos agentes antimalaria

Castaño

Pigmentos biliares, mioglobina

Negroparduzco

Pigmentos biliares, melanina, metahemoglobina

Levodopa, metildopa, metronidazol, imipenem, fenoles

Azulverdoso

Pseudomonas spp, ITU, biliverdina

Amitriptilina, azul de metileno, riboflavina, clorofila (dentríficos), cimetidina (intravenoso)

Naranja

Roja

Amarillo verdoso

Pigmentos biliares Orina concentrada por hipermetabolismo (fiebre o hipertiroidismo), poca ingesta o pérdidas excesivas de agua (deshidratación). Urobilina en exceso por trastornos en el hígado o en la vesícula biliar (sin color hasta que se expone a la luz). Bilirrubinuria debida a trastornos del hígado o de la vesícula biliar

Fenotiazinas, fenazopiridina (Pyridium®)

Hemoglobina (rojo brillante cuando es fresca) que resulta de hemólisis intravascular mayor a la que la haptoglobina puede fijar. Eritrocitos (traumatismos de las vías urinarias o del riñón o por contaminación menstrual). Porfirinas debidas a enfermedad genética (sin color hasta que se expone a la luz).

Remolachas, caramelos,ruibarbo y algunos que contienen tintura de fucsina Fenolftaleína, rifampicina, teofilina Fenindiona anticoagulante similar a la cumarina (Hedulin)

Biliverdina por oxidación de la bilirrubina, posible hemólisis

Algunos fármacos: cáscara de sen; algunos alimentos: ruibarbo

Olor Normalmente, la orina tiene un olor característico ” sui generis” y se describe como urinoide, debido a la presencia de ácidos orgánicos volátiles o ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección ; puede modificarse como consecuencia de fármacos, alimentos, por la presencia de bacterias, metabolitos tales como la acetona, amoníaco o elevaciones de compuestos característicos de diversos errores innatos metabólicos. Algunos cambios fisiológicos y patológicos en el olor de la orina se describen en la tabla 4.

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Tabla 4. Cambios en el olor de la orina Fisiológicos Fuerte, picante, vitamina B. Semejante a penicilina.

Ingestión de multivitamínicos

Penetrante, como a hierva.

Espárragos

Penetrante, amoniacal.

Orina en descomposición. Patológicos

Dulce, fuerte, denso (en ocasiones es descrito como placente Infección por Pseudomonas. o afrutado). Rancio, amoniacal.

Acidosis urémica.

A acetona, fuerte, nauseabundo, dulce.

Cetonuria con acidosis diabética; ligera o sin olor, de En inanición.

Picante, ácido, "a pescado" Desagradable incluso en orina fresca; cuando envejece es marcadamente amoniacal.

Infección bacteriana de vías urinarias.

A "ratón", a "caballo", olor a hongos en lactantes.

Fenilcetonuria.

A espárragos

Insuficiencia hepática.

Fecal.

Habitualmente por contaminación con heces; fístula rectal o con Escherichia coli

Fétido

Enfermedades supurativas del tracto genitourinario. Descomposición de la orina que contenga cistina o pus debido al desprendimiento de H2S

Urinoide

Cantidad elevada de ácidos orgánicos volátiles

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Espuma La orina normal promueve una ligera cantidad de espuma al ser agitada levemente. Cuando es abundante y permanente, indica existencia de sustancias tensoactivas que actúan como detergentes y disminuyen la tensión superficial (bilirrubina y proteínas). La coloración amarilla suele indicar la presencia de pigmentos biliares, no obstante, también puede ser debida a la ingesta de fenilazodiaminpiridina (Pyridium®). Si existe albúmina incrementada la orina será incolora y con espuma abundante. PESO ESPECÍFICO Los métodos empleados para determinar el peso específico son: densidad urinaria, refractometría, tiras reactivas y osmolaridad. Densidad urinaria (gravedad específica) Relación masa / volumen (peso de la orina al del agua destilada por debajo de las condiciones estándares). Refleja el peso de los solutos en la orina. En la actualidad la metodología más utilizada para evaluar la densidad urinaria es el empleo de tiras reactivas. El principio en el cual se fundamenta es el cambio de pK de algunos polielectrolitos en relación con la concentración iónica de la orina. Estos polielectrolitos contienen grupos ácidos que se disgregan de acuerdo con la concentración iónica. Al aumentar los iones aumentan los H+ y estos se disocian, lo cual modificará el pH del indicador, que mide el cambio. A mayor acidez más densidad. Las orinas que presenten un pH ≥ de 6,5 se les debe realizar corrección de la densidad para lo cual es pertinente sumar 0,005 a la densidad obtenida. Los valores usuales de la densidad están influenciados por la edad y la ingesta de líquidos. La tabla 5 resume las cifras de referencia de la densidad relacionados con la edad y con la hidratación de los pacientes Tabla 5. Valores de referencia de la densidad urinaria, relacionados con la edad y con la hidratación de los pacientes ‰

Neonato (primeros días)

1,012

‰

Lactantes

1,001-1,035

‰

Adultos con una ingestión normal de líquidos

1,016-1,022

‰

Hospitalizados con líquidos controlados

1,010-1,020

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EXAMEN QUÍMICO El examen químico se practica mediante la utilización de química seca (tiras reactivas) para lo cual debe observarse cuidado especial en su uso. Deben ser almacenadas con un desecante en el recipiente original, ámbar, bien cerrado, a temperatura ambiente en un sitio fresco (no refrigerar), no usarlas después de la fecha de caducidad, no utilizarlas si están decoloradas, no cortarlas y cerrar bien el frasco inmediatamente después de extraerlas. La técnica a seguir incluye: mezclar bien la muestra (no agitarla), equilibrada con la temperatura ambiente, introducirla por completo en forma breve, eliminar el exceso de orina al extraer la tira de la muestra, colocándola en contacto por el borde con una superficie limpia y plana, comparando la reacción con los patrones del fabricante; realizarse bajo luz edecuada, en tiempo especificado y relacionar los hallazgos químicos unos con otros, además, con los exámenes físicos y microscópicos del Uroanálisis, finalmente practicar pruebas confirmatorias cuando esté indicado. Muchos estudios se han realizado para determinar si una marca comercial causa menos errores que otra, siendo los resultados no concluyentes. Sin embargo, han mostrado que la mayor variabilidad reside en el cuidado del bacteriólogo en las interpretaciones de las reacciones practicadas por comparación de patrones. Esta subjetividad, junto con la discriminación visual entre los colores, se ha corregido mediante el desarrollo de la automatización para la lectura de las tiras reactivas. Los instrumentos diseñados para este fin, miden la luz reflejada de una tira reactiva que se ha introducido de una forma manual en orina y luego colocada en el autoanalizador. La reflectancia de la luz de las tiras disminuye en proporción a la intensidad del color producido por la concentración de la sustancia en estudio. Por lo tanto, el instrumento compara la cantidad de reflexión de la luz con las concentraciones conocidas de los analitos y los reporta. La automatización no mejora la metodología química de las tiras, solo su reproducibilidad y la objetividad del resultado. El incremento del número de muestras para analizar en el mismo tiempo disponible a nivel laboral y la pobre calidad de las muestras resultado de largos tiempos entre la recolección y el análisis impide obtener precisión, confiabilidad y reproducibilidad en la realización del Uroanálisis. Esta situación ha impulsado nuevos enfoques y replanteamientos en las técnicas a seguir para mejorar la evaluación, mediante las pruebas químicas, de los elementos relevantes del sedimento en forma directa o por parámetros asociados. De estos planteamientos nace el concepto del “Tamiz de tiras reactivas” (Tabla 6)

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Tabla 6. Protocolo rutinario del Uroanálisis

UROANÁLISIS

Screening químico negativo

Tira reactiva

Screening químico positivo

Orina turbia. Síntomas clínicos

No exámenes complementarios

Análisis microscópico y/o cultivos

Análisis microscópico y/o cultivos

Tabla 7. Fundamentos de las pruebas químicas con química seca e interferencias con la reacción. Prueba

Leucocitos

Sangre

Fundamento

Falsos positivos

Falsos negativos

Las esterasas presentes en los granulocitos catalizan la hidrólisis de un éster aminoácido-derivado pirrólico Detergentes oxidantes. liberando idroxi-5-fenilpirrol, el que Leucocitos vaginales. a su vez, reacciona con una sal de diazonio, para generar un color púrpura.

↑ densidad. ↑ glucosa. ↑ proteína. Ácido oxálico. Gentamicina. Tetraciclina. Cefalexina. Cefalotina.

La hemoglobina al igual que la peroxidasa, actúa catalizando la reacción entre el peróxido de hidrógeno y el 3, 3’, 5, 5’ tetrametilbencidina para generar un cromógeno oxidado con una gamma de colores que varia desde anaranjado, pasando por verde, hasta azul oscuro.

↑ densidad. ↑ácido ascórbico. ↑ nitritos. ↑ proteínas. pH < 5. Captopril.

Agentes oxidantes. Hipoclorito. Peroxidasa vegetal. Enzimas bacterianas. Contaminación menstrual

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Proteína

Nitritos

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Error por proteína de los indicadores. Esta prueba es más sensible para albúmina.

↑ Densidad. ↑pH Compuestos de amonio cuaternario. Detergentes. Cefalotina.

Los nitratos de la dieta son reducidos a nitritos por las bacterias Gram negativas presentes en la orina. El principio de la prueba es la reacción de Griess, en que el nitrito a pH ácido, reacciona con una amina aromática para formar un compuesto de diazonio que luego reacciona con 3-hidroxi-1,2,3,4-tetra hidrobenceno-quinolina para generar un color rosa.

↑ concentraciones de sal.

↑ ácido ascórbico Orina no retenida en vejiga durante 4 horas Abstención de nitratos Antibioticoterapia. Bacterias Gram (+). Levaduras.

Estudios realizados por Winkel y col. (1974), Catertt y col (1981), Kutter y col (1982), entre otros, concluyen que leucocitos, eritrocitos, bacterias, cilindros, junto a la observación macroscópica de una orina recién emitida, pueden evaluarse indirectamente mediante el empleo de pruebas de química seca (Tabla 8 ).

Tabla 8. Componentes del sedimento urinario indirectamente por el “Tamiz de tiras reactivas”

detectables

directa

e

Componentes del sedimento urinario detectado Parámetros en la tira reactiva Directamente

Leucocitos

Leucocitos

Eritrocitos Sangre

_____ Proteína

Indirectamente Leucocitos lisados. Cilindros leucocitarios. Trychomonas. Eritrocitos lisados. Hemoglobina libre. Mioglobina. Cilindros eritocitarios. Cilindros de hemoglobina. Cilindros de mioglobina. Cilindros granulosos Cilindros céreos

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Nitritos

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Bacterias

La mayoría de los leucocitos detectados en la orina son polimorfonucleares. Debido a que factores tales como pH alcalino o cambios en la densidad los lisan, su evaluación se hace mediante la reacción de las esterasas presentes en los granulocitos, con derivados pirroles y sales de diazonio. Como esta prueba no depende de las células intactas, resulta útil para evaluarlos. En algunas situaciones son atrapados en la matriz de cilindros, por lo tanto, es posible detectar también su presencia. En ocasiones, pueden asociarse con Trichomonas. La región de las tiras impregnadas con ortotoluidina y peróxido orgánico neutralizado desarrolla una coloración en presencia de hematuria (glóbulos rojos), hemoglobina (hemólisis), o mioglobina (proteína que almacena el oxígeno en músculo estriado y facilita su movimiento), o aspecto punteado cuando los hematíes están intactos. También cuando existen cilindros eritrocíticos, de hemoglobina, o de mioglobina. La evaluación de nitritos se hace mediante el método de Griess, en el cual las bacterias reducen los nitratos a nitritos, para la cual el paciente debe haber ingerido alimentos que los contengan. Su positividad ayuda a un diagnóstico temprano de bacteriuria significativa y asintomática, habitualmente, Gram negativos. Sin embargo, en estos casos, la leucocituria ayuda a sospechar infección. En ningún caso remplaza el urocultivo. Si se asocia la presencia de cilindros con proteínas de Tamm Horsfall o de origen glomerular denaturalizadas en moldes de la luz tubular, incluso las reacciones débiles en la zona de proteínas deberían considerarse como indicativo de un examen microscópico subsiguiente. El aspecto turbio de la orina, recién emitida, debe hacer sospechar aumento de leucocitos, eritrocitos, células epiteliales, bacterias y cristales. El examen macroscópico de la orina junto con el “Tamiz de tiras reactivas” ayuda a seleccionar aquellas muestras que requieren un análisis excautivo del sedimento, lo cual permitirá obtener resultados precisos, confiables y reproducibles en la realización del Uroanálisis.

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EXAMEN MICROSCÓPICO El examen microscópico constituye una parte vital del análisis de orina de rutina. Es herramienta diagnóstica valiosa para la detección y evaluación de trastornos renales y del tracto urinario, así como de las enfermedades sistémicas. El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: del examen de una muestra adecuada y del entrenamiento del profesional que lo realiza. La importancia del análisis del sedimento no es materia en discusión. Su realización, sin embargo, exige estandarización, la cual comprende volumen inicial y final en la centrifugación, volumen de la gota a examinar, tamaño de la capa e igualdad en los campos visuales de un microscopio a otro.

Preparación del sedimento y uso del microscopio Métodos recomendados •

Manuales • Porta y cubreobjetos • Cámara de recuento de Neubauer • Sistema recomendado por el CLSI antes NCCLS • Celda de Lectura Rápida de Precisión (Quick-Read®) • Sistema MD Kova®

• Semiautomatizados o automatizados • Instrumentación diversa. Porta y cubreobjetos •

•

Utilizar volumen constante (10 a 12 mL), lo que proporciona cantidad conveniente para obtener una muestra representativa de los elementos formes. En casos de que no se cuente con estos volúmenes, debe realizarse dilución de la muestra con solución salina fisiológica hasta alcanzar la cantidad estandarizada. Esta solución es seleccionada, porque mantiene la integridad de la muestra. El ajuste de la dilución es principalmente importante en pacientes con condiciones patológicas que afecten la diuresis porque el factor de dilución proporciona la consistencia requerida para la evaluación cuantitativa de la enfermedad y de los cambios que ocurren a medida que se incrementa la diuresis. También en niños o adultos mayores. Centrifugar la orina (temperatura ambiente) en un tubo plástico o de vidrio (idealmente de centrífuga graduado) y con tapa de rosca (evita aerosoles)

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adecuadamente limpio. Es fundamental observar el principio del “equilibrio”; para ello se colocarán tubos de igual peso, forma y tamaño que los de la muestra en posiciones opuestas en la cabeza de la centrífuga, buscando una disposición geométricamente simétrica (utilizando tubos llenos de agua en caso necesario). La velocidad y el tiempo de centrifugación de la muestra deben ser constantes con una fuerza centrífuga relativa (FCR) de 400 durante 5 a 6 minutos. La FCR es la medida de la fuerza aplicada a una muestra dentro de una centrifuga. Permite comparar la fuerza a la que está sometida una partícula centrifugada en diferentes rotores. Esto se puede calcular a partir de la velocidad (rpm) y del radio rotatorio (cm), lo cual promoverá la cantidad óptima de sedimento con probabilidad menor de lesionar los elementos formes. Para corregir las diferencias en el diámetro de la cabeza de la centrífuga, se emplea la FCR [(fuerza relativa de centrifugación (gravedades)] en lugar de revoluciones por minuto (rpm). Es necesario conocer el radio de la cabeza de la centrífuga y aplicar una fórmula ó basarse en un nomograma ya establecido lo que permite relacionar condiciones de centrifugación en diferentes rotores. El valor de rpm mostrado en el tacómetro de la centrífuga se puede convertir a FCR empleando las fórmulas siguientes:

Cálculo

FCR

28,38® (N/1000)2

Siendo

R: radio del rotor en pulgadas N: revoluciones por minuto

Otros cálculos utilizados son los siguientes: FCR = 1,118 x 10-5 x radio en centímetros x rpm2

Nomograma Este nomograma consta de tres escalas: (A) radio de rotación, (B) revoluciones por minuto y (C) fuerza centrífuga relativa. Se traza una recta entre dos puntos conocidos (radio, RCF o RPM) en dos de las columnas. El tercer valor corresponde a la intersección de la recta con la tercera columna.

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Ejemplo Para encontrar la fuerza relativa centrifugación a una distancia radial de 10 cm desde el centro de rotación al funcionamiento cuando la centrífuga opera a una velocidad de 3000 rpm, se debe colocar una regla en la carta y hacer coincidir los 10 cm del punto de la escala del radio giratorio con el número de revoluciones de 3000 en el punto la escala de velocidad (B). la fuerza centrífuga relativa (Escala , en este caso, 1000x gravedad. Similarmente, si el rcf deseado es conocido, la velocidad necesaria para un determinado radio de rotación puede ser valorada mediante la conexión de los dos puntos conocidos y la lectura de la intersección de la regla con la velocidad de la escala.

B C

A

Figura 1. Nomograma para el cálculo de la Fuerza Centrífuga Relativa (RCF) Fuente: Comité Internacional Electrotécnico (IEC: International Electrotechnical Commission)

• • • •

Observar el aspecto del sobrenadante y del sedimento. Decantar el sobrenadante por inversión rápida. Una cantidad uniforme de orina, aproximadamente 0,5 a 1,0 mL, debe permanecer en el tubo para usarse en la resuspensión del sedimento. Resuspender el sedimento en la orina restante dando golpecitos suaves en la parte inferior del tubo para mezclarlo. Si éste es muy abundante, pueden añadirse 0,5 mL de orina. Los sistemas comerciales (por ejemplo, Kova®) proporcionan elementos para este propósito, como también, para obtener una suspensión del sedimento. Si se utiliza colorante, se debe añadir antes de agitar la muestra.

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•

• •

•

•

•

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Usar un volumen constante de sedimento (50 μL), el cual se coloca en el centro de un portaobjeto con pipeta automática; ubicar suavemente una laminilla (22 x 22) cuidando que no queden burbujas. Si la cantidad de orina es excesiva puede empujar el sedimento fuera del área de visión al aplicar el cubreobjeto. Examinar después de 1 minuto de reposo. Cuantificar el número de elementos observados e informarlos por campo de alto poder (AP) o de bajo poder (BP). La forma de practicar el examen microscópico del sedimento debe ser constante, e incluir la observación de la totalidad de los campos de bajo (BP: 10x) y de alto poder (AP: 40x). Examinar primero la muestra en BP para valorar la composición general del sedimento y detectar cilindros y elementos de índice de refracción bajo. Cuando se amerite identificación precisa, cambiar al objetivo AP. Los cilindros tienden a ubicarse cerca de los márgenes del cubreobjeto, por ello, es recomendable explorar el perímetro de éste. Cuando se utilice microscopía de campo brillante, se debe tener cuidado de reducir la cantidad de luz para dar contraste adecuado (cerrar parcialmente el iris del diafragma y ajustar el condensador hacia abajo hasta lograr el contraste óptimo), porque algunos elementos tienen un índice de refracción similar al de la orina y no se observan bajo luz brillante. El enfoque continuo con el ajuste fino (tornillo micrométrico) ayuda a la detección de estos elementos. Los resultados se informan como un promedio de los campos examinados. La terminología exacta varía de acuerdo al método empleado, pero debe ser consistente en cada laboratorio. Las células epiteliales (renales, transicionales o bajas), eritrocitos (altos o dismórficos, bajos y fantasmas), leucocitos (dispersos y en acúmulo), cuerpos ovales, grasa libre, se informan en número por AP, y los cilindros en BP; los cristales, bacterias, levaduras, entre otros, en cruces por campo de alto poder. El término “muy numeroso para contarse” (TNTC: Too numerous to count) o “incontables” se puede emplear cuando se observen cantidades muy elevadas de elementos formes. En este caso, para descartar o confirmar la presencia de elementos formes es conveniente realizar dilución del sedimento. Cuando el número de ellos es bajo, se informará: número de elementos en todos los campos (TC). Para asegurar la exactitud del informe, los resultados del sedimento se deben correlacionar con los hallazgos físicos y químicos. Las muestras cuyo resultado no se correlacionen se deben revisar de nuevo en busca de errores técnicos y/o de trascripción. Después de realizar el examen químico, la muestra restante debe ser conservada hasta que el procedimiento se complete, de manera que las pruebas químicas o microscópicas puedan repetirse si fuese necesario, o poder efectuarse otros procedimientos, si así se considere.

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Recuento con cámara de Neubauer Para efectuar el recuento con esta metodología colocar una gota de sedimento entre la cámara y la laminilla de cuarzo y ejecutar el recuento de los elementos figurados similarmente al de sangre periférica. Para dar el resultado numérico se emplea la fórmula universal de la cámara (FUC). Cálculos N° de células contadas x Factor de dilución FUC= _____________________________________________________ Profundidad de la cámara x cuadrados grandes de 1mm3 de área

Donde N° de células contadas Factor de dilución

N° total de células observadas en los cuadrados (no promediar) Factor de dilución técnico empleado

Profundidad de la cámara

Constante: 0,1 mm

Cuadrados grandes de 1 mm3

Cuadrados utilizados en los 9 cuadrados grandes

Ejemplo Suponga que realizó un recuento en los 25 cuadrados del cuadrado central de la cámara y observó 20 leucocitos y empleó una dilución 1:200. ¿Cuántos leucocitos hay? Remplazando en la formula: 20 x 200 = 40.000 leucocitos /mm3 0,1 x 1

Procedimiento recomendado por el CLSI (ANTES NCCLS) El CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute antes NCCLS: National Committee on Clinical Laboratory Standards en el documento HS2-A: Proveedor realizado microscopia (“Provider-Performed Microscopy Testing”: PPM); impartió las siguientes directrices para realizar el examen y el informe microscópico de la orina (2003).

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Protocolo • • •

Medir el volumen de orina bien mezclado. Estandarizar la centrifugación (tiempo y velocidad). Medir el volumen del sedimento.

• • • •

Medir la cantidad de sedimento colocado en el portaobjetos. Emplear un cubreobjetos estándar (22 x 22 mm) . Registrar la amplificación y el diámetro de AP del microscopio. Calcular y reportar elementos /mL. de orina.

Ejemplo Usando 15 mL de orina: • Diámetro del campo de alto poder: 0,35 mm. • Área del campo de alto poder: 0,096 mm2 (π D2/4). • Área del cubreobjetos (22 mm x 22 mm) = 484 mm2 o 484/0,096 = 5040 campos de AP. • Desechar el sobrenadante y dejar en el tubo 0,25 mL. de sedimento. • Resuspender la orina y medir 20 μL (0,02 mL) de sedimento. • Colocar la orina en el portaobjetos y cubrir con el cubreobjetos o 5040 campos de AP ≈ 1,2 mL de orina ≈ 4000 c AP / mL Cálculos (recuento / campo de Ap ) x 4000 ≈ conteo / mL.

Ejemplo (10 leucocitos / c AP ) x 4000 c AP /mL ≈ 40000 leucocitos / mL.

MÉTODOS ESTANDARIZADOS COMERCIALES Algunos métodos de estandarización comerciales disponibles, son el de la lectura rápida de precisión (Quick-Read®) y MD Kova® los cuales ofrecen exactitud, uniformidad y seguridad en el examen microscópico del sedimento.

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Celda de Lectura Rápida de Precisión (Quick-Read®) Esta metodología utiliza láminas múltiples Quick-Read® las cuales están diseñadas para ofrecer exactitud, uniformidad y seguridad en el examen microscópica del sedimento. El sistema está constituido fundamentalmente por: •

Láminas acrílicas de calidad óptica alta lo cual permite visualización perfecta; cada una con diez cámaras individuales marcadas para el montaje de diez muestras, cada una contiene 18 círculos, los cuales están premedidos y permiten albergar volúmenes específicos del sedimento.

• • •

Tubos de centrífuga graduados con volumen hasta de 12 mL. Pipetas desechables que permiten retener 1 mL de muestra después de la decantación. Colorante de Sternheimer-Malbin.

Tabla 9. Características de la cámara Área

63 mm2

Área total

1 mm2

Área

0,111 mm2

Volumen

6,3 μL.

Volumen total

0,1μL.

Volumen

0,011 μL.

Protocolo • • •

Recolectar la muestra de manera tradicional. Transferir 10 o 12 mL. de la muestra previamente mezclada a los tubos de centrífuga graduados. Realizar el análisis químico de la orina empleando las tiras reactivas según sus propias instrucciones.

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• • • • • • • •

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Centrifugar la muestra durante 5 minutos con una fuerza centrífuga relativa (rcf) de 400 que corresponden a 1500 rpm. Introducir la pipeta de sedimentación dentro del tubo. Decantar el sobrenadante. La pipeta permite retener 1 mL de la muestra para resuspender el sedimento.

Adicionar 1 gota del colorante de Sternheimer-Malbin, si lo prefiere, que facilita la visualización de los elementos formes. Resuspender el sedimento hasta tener una suspensión homogénea. Empleando la pipeta y por capilaridad transferir la muestra a la cámara. Realizar la lectura microscópica empleando el objetivo de 10x para cilindros y 40x para los otros elementos formes. Un círculo será visto en un campo completo. Determinar el promedio de elementos por círculo. Reportar los resultados como células/μL empleando las tablas anexas incluidas en el inserto del producto. Para establecer el número promedio, contar los elementos en uno o más círculos y dividir el total contado por el número de círculos observados. Los mejores resultados son los obtenidos por el número del conteo total en todos los 18 círculos.

Para muestras con volumen inferior a 12 mL. centrifugar sólo 6 mL. y multiplicar el número de células obtenido por dos antes de hacer los cálculos. En la cámara cada campo de AP equivale a 1 círculo. El valor de cada círculo equivale 0,0111μL.

Ejemplo • •

Si se utiliza 10 mL de orina, realizar promedio por campo de alto poder. Si el recuento fue de 30 en 10 campos el número de elementos será 3/ AP Si el volumen es de 12 mL, multiplicar el promedio de las células contadas por 0,8333 (10/12). Por ejemplo, si observó 40 células epiteliales en 10 círculos contados el número de células en AP será 3. Reportar los resultados como células/μL empleando las tablas anexas incluidas en el inserto del producto. Cálculos Promedio x 0,8333

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Valoración calculada del recuento Si se tomó un volumen de orina de 10 mL, del sedimento 1 mL y se realizó un recuento en 9 círculos, el número de elementos es 27. Utilizando los cálculos siguientes se comprueba el resultado. Cálculos Células/ μL de orina = 27 elementos X 1 círculo 9 círculos

X 1000μL 0,011μL

X 1μL = 27,27 1000μL

Tabla 10. Valores de referencia (AP) Leucocitos

3 - 5/ μL

Hematíes

0 - 2/ μL

Sistema MD KOVA® Procedimiento normalizado con las ventajas que ofrece la orina centrifugada, las cuales permiten obtener recuentos celulares con excelentes resultados, si se compara con otros métodos. Utiliza tubos de centrífuga graduados, pipetas y portaobjetos desechables. El recuento se realiza con una cámara desechable y un volumen constante. Esta técnica soluciona el inconveniente de los métodos no estandarizados utilizados de rutina en donde el vertido del sobrenadante no permite obtener un volumen constante de sedimento; además, las diferencias entre profesionales al ejecutarlo, hacen que la cantidad para resuspender sea extremadamente variable. Por ello, la variación del material celular cambiará por el volumen dejado para la resuspensión. Componentes del sistema Kova® El sistema está constituido fundamentalmente por tres elementos: láminas (cada una con diez cámaras individuales marcadas para el montaje de diez muestras); tubos de centrífuga graduados para 12 mL de volumen y pipetas desechables que permiten retener 1 mL de muestra después de la decantación. Existen otros accesorios tales como, gradilla para diez tubos, colorante de Sternheimer-Malbin y controles (KOVATROL®) de tres niveles (normal, bajo y alto), los cuales deben ser tratados como una muestra.

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Tabla 11. Características de la cámara Volumen total

6,6 μL.

Profundidad

0,1 mm.

Dimensiones

333 mm x 333 mm.

Volumen cuadro

0,9 μL.

Área cuadro pequeño

Dimensiones: 0,333 mm x 0,333 mm= 0,111

Volumen cuadrado pequeño

. 0,1 x 0,011= 0,0111

.

0,33

Protocolo • • • • • • •

Recolectar la muestra de manera tradicional empleando preferiblemente recipientes de orina KOVA® CUP con capacidad para 3½ oz. ® Transferir 12 mL de la muestra previamente mezclada a los tubos KOVA graduados. Realizar el análisis químico de la orina empleando tiras reactivas y siguiendo las instrucciones del fabricante. Los controles deben ser tratados como una muestra de orina. Centrifugar 12 mL de orina en los tubos graduados KOVA® con una fuerza centrífuga relativa (rcf) de 400 por 5 minutos que corresponden a 1500 rpm aproximadamente. Retirar los tubos de la centrífuga Kova teniendo cuidado de no resuspender el sedimento. Colocar los tubos en la gradilla KOVA® ® Inserte una pipeta del sistema KOVA dentro del tubo Kova Jornada de Capacitación y Actualización LABCARE Colombia.

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• • • • • • •

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Empujar la pipeta al fondo del tubo hasta que se asiente firmemente (en la graduación de 1 mL). Decantar el sobrenadante. La pipeta permite retener 1 mL de la muestra para resuspender el sedimento. Adicionar 1 gota del colorante de Sternheimer-Malbin, que facilita la visualización de los elementos formes. Resuspender el sedimento hasta obtener una mezcla homogénea. Transferir una pequeña cantidad de muestra en la cámara, apretando la pera de la pipeta. La muestra ingresará por capilaridad a la cámara. Retirar el exceso de espécimen con material absorbente. Realizar la lectura microscópica empleando el objetivo de 10x para cilindros y de 40x para los otros elementos formes. Reportar los resultados como células / μL empleando las tablas anexas incluidas en el inserto del producto.

Cálculo Para células/μL # elementos contados x Factor # cuadritos observados

Factor = 1000 microlitros (s) x 1 microlitro (o) . = 7,5 0,0111 microlitros (s) 1200 microlitros (o)

Para muestras con volumen inferior a 12 mL centrifugar sólo 6 mL y multiplicar el número de células obtenido por dos, antes de hacer los cálculos. Cálculo del factor

mL de orina total

mL de sedimento

Volúmen cuadrado pequeño

uL de orina total en el cuadro pequeño

N° de células

Reporte / uL

Factor

12

1

0,0111

0,1332

1

1/ uL

7,5

10

1

0,0111

0,0111

1

1/ uL

9,0

10

0,5

0,0111

0,222

1

1/ uL

4,5

1

1/ uL

90,0

Orina sin diluir

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Ejemplo Si 12 mL de orina total están contenidos en 1 mL de sedimento, cuantos uL de orina total hay en 0,0111 ul de sedimento que hay en un cuadro pequeño mL de orina total x volumen en cuadrado pequeño (μL) mL de sedimento

Si hay 1 célula en 0,1332 uL (cuadro pequeño) cuántas células hay en 1 uL? 1 celula x 1uL …………… μL de orina en el cuadro pequeño

Tabla 12. Valores de referencia Tipo de célula

Normal

Límite

Patológico

Leucocitos

0 - 4 /μL

4 - 6 /μL

> 6 /μL

Eritrocitos

0 - 2 /μL

2 - 3 /μL

> 3 /μL

Recuentos celulares bajos Contar el total de un tipo específico de células contenidas en 10 círculos pequeños utilizando 10 mL de orina y 1 mL de sedimento. Cálculos Total de células 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Células/ μL 10 mL 1 2 2 3 4 5 5 6 7

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Martha Guerra de Muñoz MSc 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

8 8 9 10 11 11 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21

Recuentos de celulares altos Contar el total de un tipo específico de células contenidas en 5 círculos pequeños utilizando 12 mL de orina y 1 mL de sedimento Total de células 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30

Células/ μL 12 mL 8 9 11 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 28 29 31 32 34 35 37 38 46

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Martha Guerra de Muñoz MSc 35 40 45 50 60 70

54 61 69 77 92 107

Cálculo alternativo Determinar el promedio de células por cuadrícula pequeña y luego utilizar los siguientes factores multiplicadores para calcular las células/ μL. Para el cálculo de las células / μL con el sistema Kova® utilizando 10 cuadrículas: • Para muestras no centrifugadas o homogenizadas, multiplicar el promedio de las células obtenido por cada cuadrícula por 90. • Utilizando 10 mL y 1 mL de sedimento, multiplicar el promedio de las células obtenido por cada cuadrícula por 9. Utilizando 10 mL y 0,5 mL de sedimento, multiplicar el promedio de las células obtenido por cada cuadrícula por 4,5. Para 12 mL de orina y 1 mL de sedimento (sistema Kova), multiplicar el promedio de las células por cuadrícula x 7,5. Ejemplo de cálculo utilizando 12 mL de orina y 1 mL de sedimento Círculos

Células totales

Promedio de células

Multiplicar por factor (7,5)

Leucocitos

10

5

0,5

0,5 x 7,5

3,8

Eritrocitos

10

14

1,4

1,4 x 7,5

10,5

Células

Células /μL

Orina nativa (sin diluir ni centrifugar) Recuentos celulares bajos Contar el total de un tipo específico de células contenidos en 36 círculos pequeños o en cuatro cuadrantes completos.

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Cálculos Total de células 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 40 50

Células/ μL 3 5 8 10 13 15 18 20 23 25 28 30 33 35 38 40 43 45 48 50 63 75 100 126

Células/ mL 2 500 5 000 7 500 10 000 12 500 15 000 17 500 20 000 22 500 25 000 27 500 30 000 32 500 35 000 37 500 40 000 42 500 45 000 47 500 50 000 62 500 75 000 100 000 125 500

Recuentos celulares altos Contar el total de un tipo específico de células contenidos en 10 círculos pequeños Total de células 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 25 30 35

Células/ μL 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90 180 225 270 315

Células/mL 9 000 18 000 27 000 36 000 45 000 54 000 63 000 72 000 81 000 90 000 180 000 225 000 270 000 315 000

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Martha Guerra de Muñoz MSc 360 450 540 630 720 810 900 1 350 1 800 2 250

360 000 450 000 540 000 630 000 720 000 810 000 900 000 1 350 000 1 800 000 2 250 000

Cálculo alternativo Células/ μL

Multiplicar el promedio de células por 90

Células/ mL

Multiplicar el promedio de células por 90.000

Métodos automatizados Existen dos sistemas para automatizar la microscopía basados en diferentes tecnologías: • Análisis de imágenes tomadas por una videocámara y lámpara strobe, que detiene el movimiento del fluido para detectar los elementos presentes y a continuación realiza comparación clasificándolos en doce categorías. Se requiere revisión para células epiteliales y cilindros patológicos. • Un sistema basado en el principio de citometría de flujo, en donde se procesa orina no centrifugada. Dismorfismos Los eritrocitos pueden experimentar alteraciones morfológicas permanentes e irreversibles, lo cual se conoce con el nombre de dismorfismo y surgen en el sedimento de pacientes con afecciones renales glomerulares (Fairley y Birch 1982). Los hematíes dismórficos experimentan las más variadas deformaciones en el riñón tales como formación de vesículas, defecto y ruptura de la membrana en uno o varios puntos que permiten la salida del contenido celular el cual queda incluido en una especie de burbuja; en ocasiones auténticos agujeros celulares que dan lugar a restos de membranas arrugadas, divertículos, trozos de hematíes que recuerdan los poiquilocitos, células en rodete como dianocitos, hematíes planos con bordes festoneados, hasta formas totalmente amorfas (gránulos), si bien los más frecuentes son los hematíes en forma de “donut”. El cambio continuo de pH y de la osmolalidad en el sistema tubular es considerado responsable de las modificaciones en la forma Jornada de Capacitación y Actualización LABCARE Colombia.

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de la membrana eritrocitaria que, eventualmente, ya ha sufrido lesiones previas por enzimas leucocitarias en el glomérulo, probablemente de tipo inmunológico, de frecuente implicación en patología glomerular. Una característica constante y fundamental en relación con la morfología es la pérdida del brillo propio de la integridad de la célula y de la conservación parcial de su contenido citoplasmático de hemoglobina. Muchos métodos se han ideado para valorar los hematíes dismórficos, los cuales se diferencian en el grado de complejidad de los instrumentos y reactivos utilizados. Estos son: microscopía óptica de luz, microscopía de contraste de fase, citometría de flujo y coloración de Wright. Sin embargo, cualquier método puede resultar exitoso si se sigue el procedimiento propuesto por Fairley y Birch en 1982, para lo cual es indispensable utilizar una orina recién emitida y procesar en mínimo de tiempo, con un volumen constante (10 mL), centrifugarla a 1500 rpm, durante 3 minutos decantar el sobrenadante, agitar adecuadamente; colocar 50 μL (0,05 mL) ente lámina y laminilla y se examina al microscopio. Se realiza un recuento de 100 células (duplicado) y se informa en %. La tabla 13describe la interpretación de los resultados. Tabla 13. Interpretación de los resultados obtenidos de los hematíes para evaluar dismorfismo

Interpretación Eumorfos

Normales Estramonio Lixiviados

Dismorfos

Formación de vesículas Defecto de membrana Agujeros Gránulos Espolones

MICROSCOPÍA El examen microscópico de rutina del sedimento urinario requiere del uso de microscopios de campo brillante de alta calidad. Existen tres métodos de mejoramiento para la identificación de elementos formes del sedimento: microscopía de luz polarizada, microscopía de contraste de fase y coloraciones especiales. Jornada de Capacitación y Actualización LABCARE Colombia.

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Microscopio de campo brillante Debido a su disponibilidad, el microscopio de campo brillante se emplea con mayor frecuencia para el examen del sedimento urinario. Sin embargo, el análisis del sedimento no teñido presenta ciertos inconvenientes, ya que el índice de refracción de algunos elementos es similar al de la orina y se pueden pasar por alto. Para examinar el sedimento urinario sin tinción con este tipo de microscopio debe usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando parcialmente el iris del diafragma y ajustando el condensador hacia abajo hasta lograr un contraste óptimo. Otra observación que debe seguirse es que el micrómetro debe ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo con el objeto de permitir observar la profundidad del objeto, así como otras estructuras que puedan encontrarse en un plano focal diferente. Al iniciar el procedimiento se debe realizar con magnificación de poco aumento (100 x) y debe examinarse la totalidad del perímetro del cubreobjeto, en busca de cilindros, ya que estos tienden a moverse hacia los bordes y, determinar la composición general del sedimento. Para observar los demás elementos formes y cuando sea necesario delinear las estructuras, se pasa a la lente de mayor aumento (400x). Microscopio de contraste de luz polarizada El uso de la luz polarizada es de utilidad para la identificación de grasa y de otras sustancias anisotrópicas, cristalinas (cristales) de colores y formas variadas, las cuales tienen la capacidad de rotar el camino de la luz unidireccional polarizado para producir colores característicos a partir de los cristales y la formación de cruz de Malta de los lípidos; esto puede hacerse con el uso de dos filtros polarizadores, uno de los cuales se ubica en el condensador y el otro en el ocular. El campo luego se oscurece rotando uno de los filtros (esto los coloca en un ángulo de 90°). Un microscopio de campo brillante puede transformarse al de luz polarizada introduciendo un filtro polarizado y cambiando el condensador.

Microscopio de contraste de fase Este tipo de microscopio es útil para enseñar la identificación morfológica de las estructuras del sedimento ya que permite una mejor visualización de los elementos trasparentes cambiando la amplitud de las ondas luminosas cuando pasan a través de ellos. Este microscopio retarda artificialmente la luz difractada en un cuarto de longitud de onda y esto produce un halo alrededor del elemento forme proporcionando así mejor reforzamiento de la imagen.

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El microscopio de contraste de fase por interferencia produce una imagen por desdoblamiento de la luz en dos haces separados. Uno de ellos pasa a través del objeto mientras el otro sirve de referencia. Los haces de luz se recombinan antes de ser recibidos por el observador y esto da al objeto un relieve o un aspecto “tridimensional” que muestra detalles estructurales muy finos. El cambio del objetivo y del condensador permite que el microscopio de luz brillante se transforme en uno de contraste de fase. Los cilindros hialinos que tienen un índice de refracción bajo y los eritrocitos dismórfos, indicativos de hematuria glomerular, pueden permitir a un examinador inexperto una mejor observación.

MÉTODOS DE TINCIÓN

Cuando se revisa la literatura sobre el tema, se encuentran numerosos métodos de tinción del sedimento urinario. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de los elementos formes. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son imprescindibles ni ofrecen información adicional, sino hermosas imágenes microscópicas y fotografías. Por eso, no se utilizan en la práctica cotidiana.

Coloración de Sudan III Después de fracturas múltiples pueden surgir células isotrópicas colmadas de grasa neutra (triglicéridos), que con frecuencia varían de tamaño por coalescencia de los glóbulos y flotan libremente en el sedimento. Estos elementos formes se originan por liberación de grasa de la médula ósea a la circulación con filtración posterior de los glomérulos. No polarizan la luz pero se tiñen de rojo-anaranjado con Sudán III o con Oil Red O. Luego de centrifugar la orina durante seis minutos a 2500 rpm y decantar el sobrenadante, se añaden 1-2 gotas de una solución saturada de Sudán III en etanol al 70%, se agita bien, y luego de 15 minutos se colocan 50 μL (0,05 mL) entre lámina y laminilla y se examina al microscopio.

Coloración para hemosiderina La hemosiderina es un pigmento granular amarillo a castaño que deriva de la hemoglobina en casos de ictericia prehepática cuando la capacidad de unión de la haptoglobina con la hemoglobina es superada y por tanto se pierde hemoglobina en la orina. La hemoglobina libre es filtrada por los glomérulos y reabsorbida en parte por las células del epitelio tubular, donde el hierro es extraído y depositado en el interior Jornada de Capacitación y Actualización LABCARE Colombia.

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de las células en forma de hemosiderina. La demostración de los gránulos de hemosiderina libres o en el interior de las células epiteliales constituye un signo valioso de hemólisis intravascular. Entre las tinciones que se utilizan para demostrar la presencia de hemosiderina están las reacciones de Rous (azul de Prusia): gránulos azules y la de Ham: gránulos negro azabache. Los reactivos son similares a la tinción de Perl: soluciones de ferrocianuro potásico al 2 % y HCI al 2 %. Se debe emplear orina fresca, la cual se centrifuga a 6000 rpm durante 5-10 minutos para obtener el sedimento urinario, una vez desechado el sobrenadante, se añade la mezcla de los reactivos (1 mL de cada uno); se mezcla y se deja en incubación a temperatura ambiente, durante 20 minutos. Luego se centrifuga durante 5-10 minutos y una vez desechado el sobrenadante, se depositan 50 μL (0,05 mL) ente lámina y laminilla y se examina al microscopio. La presencia de hemosiderina se objetiva mediante una coloración azul verdosa en las células de descamación del tracto urinario, lo que es indicativo de una hemólisis intravascular, característico de una hemoglobinuria paroxística nocturna o de una coagulación intravascular. En la reacción de Ham se coloca 50 μL de sedimento en un portaobjetos y se agrega una gota de solución acuosa de sulfuro de amonio al 30%, se mezcla y examina la muestra con poco aumento en busca de gránulos negro azabache.

Coloración de eosina Cuando el sedimento contiene eritrocitos abundantes, muchas veces se puede dificultar la identificación de otros elementos formes tales como las células micóticas, gotas de grasa o incluso burbujas de aire. Para solucionar esta situación se añade una gota de solución de eosina al 0.5% en agua destilada al sedimento. Luego de agitar bien, se colocan 50 μL (0.05 mL) entre el porta y cubreobjeto y se examina inmediatamente al microscopio. Los eritrocitos se tiñen de color rosa, a diferencia de los hongos y la grasa libre. Las células del epitelio, leucocitos y cilindros se colorean de un color rojizo.

Coloración de Hansel La mayoría de los leucocitos detectados en la orina son polimorfonucleares, sin embargo, es de creciente interés la diferenciación de éstos. La eosinofilia es un

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hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos, por lo tanto es imperativo para el médico tratante el que se le informe. Para ello se utiliza la coloración de Hansel. Originalmente, esta tinción se empleaba para la detección de eosinófilos en las secreciones nasales bronquiales u oculares. Para realizar la coloración de Hansel se colocan 50 μL (0,05 mL) de sedimento sobre un portaobjetos, se deja secar a temperatura ambiente y luego se fija con metanol al 95% durante 5 segundos. Se añaden 20 gotas de la solución colorante de Hansel (azul de metileno y eosina Y en metanol) durante 45 segundos y luego 20 gotas de agua destilada durante 30 segundos más. A continuación se elimina el colorante con agua destilada y se decolora con 4 gotas de metanol durante 1-2 segundos. A continuación se vuelve a lavar con agua destilada. Una vez seca la preparación, se procede a realizar la lectura microscópica de 200 células, con el lente de inmersión (100x). Las granulaciones de los eosinófilos adquieren una coloración roja-rosada y el núcleo, azul oscuro. Puede encontrarse un recuento reducido de 1-5% o elevado de 5-50% de eosinófilos.

Tinción de Wright Para la identificación de eosinófilos se puede utilizar también la coloración de Wright, similar a la utilizada para el frotis sanguíneo. La tinción de Wright es una coloración metacromática en la cual el colorante sufre una transformación cromática al entrar en contacto con el tejido a colorear, debido al estado de agregación que puede ser modificado por los componentes tisulares. Los reactivos son azul de metileno policromático y eosina. Coloración de azul de metileno de Löffler Esta coloración permite diferenciar mejor las células tubulares, que a menudo son ligeramente más grandes que los leucocitos, (< 15 µm de diámetro) con citoplasma granular y núcleo grande, redondeado, generalmente excéntrico, con forma de vesícula (relación núcleo/citoplasma 1:1) planas, cúbicas o cilíndricas. Metodología Añadir 2 gotas de la siguiente solución al sedimento: Solución etanólica de azul de metileno KOH al 0,01%

30,0 mL 100,0 mL

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Interpretación de los resultados Después de 15 minutos, los leucocitos y las células tubulares adquieren una coloración azulada, sobresaliendo las estructuras nucleares.

Coloración de Sternheimer-Malbin Cuando en un sedimento se observa 10% de células de Sternheimer-Malbin y un número de leucocitos superior a lo normal puede intuirse la presencia de pielonefritis e inclusive un 100% de estas células pueden observarse en pielonefritis activa. Sin embargo, no es patognomónica de esta condición, por que se observa también en procesos inflamatorios de la vía urinaria descendente. La desaparición de estas células con la antibioticoterapia se utiliza como criterio de respuesta al tratamiento. Las células de Sternheimer-Malbin (nombre que recuerda a los impulsadores del método de coloración y de Schilling en honor a su descubridor), son polimorfonucleares en cuyo interior se observa “movimiento molecular de Brown” (browniano), siempre cursan con densidades urinarias hipotónicas, lo cual favorece la disminución de la viscosidad citoplasmática. A éstos grandes leucocitos se les llaman “células centelleantes” debido a que el movimiento de los gránulos dentro del citoplasma produce un aspecto centelleante. La coloración de Sternheimer-Malbin permite visualizar al microscopio los leucocitos urinarios con un patrón tintorial diferente: Leucocitos vitales, con un ligero engrosamiento globuloso, de color azul pálido, y movimiento vibrátil de los gránulos del citoplasma celular. Leucocitos “desvitalizados”, pequeños, con un núcleo claro y púrpura. Para la coloración se requieren las siguientes soluciones: Solución I • • • •

Violeta de genciana Etanol al 95% Oxalato de amonio Agua destilada

Solución II 3,0 g 20,0 mL 0,8 g 80,0 mL

• • •

Safranina O Etanol al 95% Agua destilada

0,25 g 10,0 mL 100,0 mL

Para preparar la solución colorante se mezclan 3 partes de la solución I y 97 de la solución II. Se centrifuga la orina recién emitida, se decanta el sobrenadante. Al sedimento se añade una gota de la mezcla citada y luego se agita; después se prepara el sedimento en la forma habitual.

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Coloración de Gram Para investigar el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de una infección urinaria se han ideado muchos métodos. En 1957 Kass. E.M y col. estandarizaron la técnica utilizando orina sin centrifugar y coloración de Gram.

Interpretación Más de una bacteria x c. corresponde a un urocultivo > 105 colonias / mL

Sin embargo, Robins, D.G y col 1975, describieron un método alternativo utilizando orina centrifugada.

Interpretación • • •

Bacterias. Leucocitos > 5 x c AP. Cilindros leucocitarios.

Se correlacionan con urocultivos > 105 colonias / mL

La coloración de Gram es la técnica tintorial diferencial más empleada en microbiología. Fue descrita en 1884 por el histólogo Christian Gram; en este procedimiento la muestra de orina previamente fijada se somete a las siguientes soluciones secuencialmente: cristal violeta, solución de yodo, alcohol y safranina. La tinción de Gram permite diferenciar las bacterias Gram negativas y Gram positivas debido a los componentes de las paredes celulares. Las primeras están conformadas de peptidoglucano (2-20%) y lipopolisacárdos (10-20%). En este tipo de bacterias, al tener una capa delgada de peptidoglucano el alcohol penetra fácilmente, disuelve los lípidos lo hace que los complejos cristal violeta-yodo salgan permitiendo la entrada del colorante de contraste (safranina) Las Gram positivas tienen en su pared peptidoglicanos (90%) lipopolisacáridos (1-2%), ácidos teicoicos y ribonucleato de magnesio. Estas bacterias tienen una pared celular gruesa la cual se deshidrata con el alcohol y cierra los poros impidiendo la salida de los complejos insolubles cristal violeta- yodo.

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ELEMENTOS FORMES OBSERVADOS EN EL UROANÁLISIS Los elementos formes observados con mayor frecuencia en el examen microscópico son: células epiteliales (altas, transicionales y bajas), leucocitos (dispersos y en acúmulo), hematíes (altos o dismorfos, bajos o eumorfos y fantasmas), cilindros, cristales, estructuras varias (bacterias, parásitos, células micóticas, moco, espermatozoides entre otros) contaminantes (fibras, grasa etc.). Estos elementos se describen en la tabla 14. Tabla 14. Elementos formes más comúnmente observados en el examen microscópido su causa y significado clínico.

Sedimento

Causa y significado

Cilindros Eritrocitarios

Identifica al riñón como origen de la hemorragia; la presencia de algún cilindro indica proteinuria, aumento de la concentración urinaria y estasis renal.

Leucocitario

Identifica al riñón como origen de la infección.

Grasos

Daño tubular renal; a menudo se presentan debido a síndrome nefrótico.

Anchos

Estasis severa y falla renal potencial.

Hialinos

Si persisten y se incrementan durante el tratamiento, puede sugerir un problema intrarrenal serio; están indicados más estudios para el diagnóstico. Individual u ocasional usualmente es benigna, pero indica que existieron condiciones necesarias para su formación.

Cristales Sulfamidas

Medicamentos utilizados.

Medios de contraste

Sustancias administradas por vía enteral o parenteral.

Cistina, tirosina, leucina

Anormales e indican aminoacidurias habitualmente por enfermedad metabólica hereditaria.

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Células Leucocitos en Indica con firmeza una infección renal, pero no es concluyente. acúmulos Leucocitarios o cilindros mixtos Definitivamente muestran infección de origen renal. de epitelio y leucocitos Células abundantes

Usualmente se relacionan con infección aguda.

Cantidad importante de células

Puede indicar ruptura de un absceso renal o de las vías urinarias.

Ligero aumento de células

Indica cálculo uretral, cálculo renal o cistitis aguda o crónica, uretritis, prostatitis.

Agrupamientos Se observan en la necrosis tubular aguda. epiteliales Eritrocitos

Se conservan definitivamente en orinas diluidas o alcalinas; densidad específica 1,006 a 1,010.

Bacterias

Pueden deberse a infección de las vías urinarias o contaminación de la muestra.

Trichomonas

Habitualmente contaminación.

Tabla 15. Cristales usuales normales Cristal

pH

Color

Solubilidad

Ácido úrico

Ácido

Amarillo-café

Alcali

Uratos amorfos

Ácido

Amarillo-ladrillo/ café

Alcali caliente

Oxalato de calcio

Ácido/ neutro

Incoloro

HCl diluido

Fosfatos amorfos

Alcalino / neutro

Blanco / incoloro

Ácido acético diluido

Fosfato de calcio

Alcalino / neutro

Incoloro

Ácido acético diluido

Fosfatos triples

Alcalino

Incoloro

Ácido acético diluido

Biurato de amonio

Alcalino

Amarillo- café

Ácido acético caliente

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Carbonato de calcio

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Alcalino

Incoloro

Ácido acético con desprendimiento de gas

La tabla 16 describe las características físicas, las químicas y características de solubilidad de los cristales patológicos. Tabla 16. Característica de cristales patológicos Cristal

pH

Color

Solubilidad

Cisteína

Ácido

Incoloro

Amoniaco, HCl diluido

Colesterol

Ácido

Incoloro

Cloroformo

Leucina

Ácido/ neutro

Amarillo

Alcali caliente

Tirosina

Ácido / neutro

Incoloro-amarillo

Alcali o color

Bilirrubina

Ácido

Amarillo

Ácido acético, HCl, Na(OH), éter, cloroformo

Sulfonamida

Ácido / neutro

Verde

Acetona

Medios de contraste radiológicos

Ácido

Incoloro

Na(OH) 10 %

Ampicilina

Ácido / neutro

Incoloro

En refrigeración forma agregados

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IDENTIFICACION Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN UROANÁLISIS ERRORES DE TRANSCRIPCIÓN ¿Fueron asignados correctamente los números de identificación a las muestras correspondientes? • ¿Fue omitido o transpuesto algún número o leyenda mientras se copiaba al reporte de Uroanálisis, a la carta de control de calidad, o a los registros de resultados de laboratorio, de mantenimiento, reparación y solución de problemas? ¿Fueron registrados los resultados en la muestra de control correspondiente? ¿Fueron registrados los resultados en la prueba correspondiente ? ERRORES EN LOS REACTIVOS (referente al instructivo o procedimientos escritos) ¿Fue reconstituida y mezclada adecuadamente la muestra control? ¿Estaban los reactivos, y la muestra control a la temperatura correcta? ¿Estaban los reactivos, controles o calibradores dentro de la fecha de caducidad cuando se usaron? ERRORES DE LOS PROCEDIMIENTOS (Referente al manual de operaciones del instrumento y/o a los procedimientos escritos). ¿ Fue usada la tira reactiva apropiada? ¿ Existe posibilidad de que la muestra estuviera diluida?

Registros previos • Revisar problemas anteriores y sus soluciones puede ayudar a resolver los problemas actuales. • Dirigirse a los registros de mantenimiento, reparación y solución de problemas, y a la carta de control de calidad para registrar problemas previos que generen resultados fuera de lugar o fuera de los límites de los valores control. Manual de procedimientos Debe existir un manual que contenga todos los métodos practicados en la sección de Uroanálisis, el cual debe incluir: las técnicas de recolección, conservación, transporte y manejo de las muestras, metodología (principio y nombre de las pruebas), preparación de los reactivos, controles y estándares, cálculos, precauciones,

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interferencias, límites de tolerancia de los controles, valores de referencia, valores de alerta, pruebas confirmativas y bibliografía. En el laboratorio clínico, la valoración de los nuevos procedimientos y la adopción de nuevas metodologías es un proceso continuo. Todos los cambios deben registrarse en este manual que debe estar fácilmente disponible para el personal del laboratorio así como para el personal que sin ser del laboratorio participa en la recolección y transporte de las muestras. Confirmación de los resultados •

Todos los resultados inesperados requieren confirmación, independientemente de si se encuentran dentro o fuera del intervalo de referencia. Un resultado inesperado puede sospecharse a partir de la información clínica que tiene el laboratorio acerca de un paciente o de los resultados de otras determinaciones realizadas al mismo paciente en la misma fecha, o del resultado del mismo análisis efectuado en fechas anteriores.

•

La confirmación de un resultado puede llevarse a cabo por repetición de la (s) medición (es) realizada (s) en la muestra. Si el método utilizado no confirma el resultado, se recomienda usar uno alternativo para la misma cantidad a partir de la muestra. Si todavía existe duda, se procesa una nueva orina.

•

La revisión cuidadosa de los resultados de cada paciente y/o la comparación con registros previos, es la mejor manera de detectar y confirmar un resultado inesperado. Cuando es insuficiente la información accesible al laboratorio, todos los resultados sospechosos deben discutirse con el médico solicitante o con otros profesionales del laboratorio, antes de su reporte. En muchas ocasiones una comunicación breve será suficiente para aclarar una aparente discrepancia.

•

La capacidad de rastrear la identificación de una muestra por medio de un código o número es indispensable para asegurar la calidad de los resultados de laboratorio. Es necesario establecer una cadena de custodia para asegurar que tal muestra corresponde a tal paciente, que se siguió el método requerido, y que el resultado del análisis se reporte al paciente correspondiente.

Tabla 17. Pruebas confirmativas para el examen químico

•

Proteínas

•

Ácido ascórbico.

•

Bilirrubina

• •

Ácido sulfosalicílico Otras pruebas

•

Ictotest®

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•

Cuerpos cetónicos.

•

Azúcares reductores

•

Cristales

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•

Acetes®t

• • • • • •

Benedit Clinitest® Cromatografía Solubilidad Calor Reactivos (varios)

Informe de los resultados El informe de los resultados del Uroanálisis debe realizarse con la mayor precisión posible, porque es el paso más crítico en el procedimiento. La alteración de datos, invalida todos los esfuerzos de la estandarización, por lo que debe prestarse la atención necesaria. Si ha acaecido un error en los informes, o los resultados son dudosos, se debe repetir la prueba a la misma muestra, si está disponible. Si no se cuenta con ella y está indicado repetir el ensayo, se solicitará nueva muestra y se repite el estudio.

Terminología estándar del informe Los métodos convencionales para informar el Uroanálisis incluyen las valoraciones físicas, químicas y microscópicas. Cada laboratorio debe estandarizar la terminología utilizada en el formato del informe para proporcionar el significado pertinente a los resultados. El equipo profesional clínico debe conocer esta terminología para asegurar la interpretación apropiada de los informes. El formato para informar los resultados debe proporcionar espacio adecuado para escribir (cuado no se cuente con red). En todos los caso la información debe presentarse en secuencia lógica, e incluir las unidades y el rango de referencia. Para asegurar la exactitud del informe, los resultados de las valoraciones macroscópicas (gama de colores y el aspecto) es relevante estandarizar la terminología empleada. En los parámetros químicos es recomendable utilizar las unidades impresas en el recipiente que contiene las tiras reactivas según la casa comercial. • Proteínas: Negativo, indicios o trazas, mg/dL • Glucosa: mg/dL. • Cetonas: mg/dL. • Sangre oculta: Eritrocitos/uL. • Bilirrubina: Negativa o si es positiva en mg/dL

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• •

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Urobilinógeno: mg/dL ó en UE/dL. Esterasa leucocitaria: Leucocitos/uL.

Las características microscópicas se informan siguiendo las recomendaciones del método utilizado: promedio de los campos examinados (elementos /c en AP o en BP), o elementos formes por unidad de volumen (mL o μL) y se deben correlacionar con los hallazgos físicos y químicos. Las muestras cuyos resultados no se correlacionen se deben revisar de nuevo en busca de errores técnicos y/o de trascripción. La terminología debe ser consistente dentro del laboratorio.

Unidades utilizadas Las cantidades y unidades son cruciales en los informes de los resultados. Las mediciones de laboratorio, utilizan principalmente cinco cantidades que no son derivadas (el tiempo, la longitud, la masa, la cantidad de sustancia y el número de entidades). Todas las demás cantidades utilizadas comúnmente en la nomenclatura del laboratorio, se derivan de las cinco cantidades base. Las primeras propuestas para la presentación normalizada de los datos de laboratorio, según el Sistema Internacional de Unidades, fueron realizadas en 1967. Este sistema es definido por los signatarios de la Convención Diplomática del Metro. Incluye la unidad por excelencia referente a la cantidad de materia: el mol, que es recomendado por la Comisión de Química Clínica (Commission of Clinical Chemistry: CCC) (ahora División), de la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada (IUPAC: International Union of Pure and Applied Chemistry), el Comité de Expertos sobre Cantidades y Unidades de la Federación Internacional de Química Clínica (Committee of Experts on Quantities and Units of the International Federation of Clinical Chemistry) y de la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC: Internacional Federation of Clinical Chemistry) hoy, Federación Internacional de Química Clínica y Medicina del Laboratorio (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) con apoyo del Comité (ahora Consejo) Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH: International Committee for Standardization in Hematology) y de la Asociación Mundial de Sociedades de Patología Anatómica y Medicina de Laboratorios (WASP: Word Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine).

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Formato del informe La información que incluye en el informe es la siguiente: •

Identificación completa del laboratorio

•

Nombre del paciente

•

Número de identificación del paciente

•

Número de identificación de la muestra

•

Edad o fecha de nacimiento del paciente

•

Género

•

Localización del paciente

•

Fecha y hora de la solicitud

•

Fecha, hora y método de obtención de la muestra

•

Fecha y hora de informar los resultados

•

Nombre del médico que solicito el análisis.

•

Nombre completo de cada cantidad mensurable o la característica observada.

•

Valor numérico.

•

Unidad.

•

Intervalo de referencia para el resultado.

•

Firma del profesional responsable.

Tabla 18. Valores de referencia •

Aspecto

•

Transparente

•

Color

•

Amarillo

•

Olor

•

S.G.

•

pH

•

5– 6

•

Densidad

•

1,001-1,035

•

Proteínas

•

Negativa o huellas

•

Glucosa

•

Negativa

•

Cuerpos cetónicos (AA)

•

Negativos

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•

Sangre

•

Negativa

•

Bilirrubina

•

Negativa

•

Urobilinógeno

•

Hasta 1 UE/dL

•

Nitritos

•

Negativos

•

Leucocitos (esterasas)

•

Negativos

•

Células tubulares

•

0 - 1xc AP.

•

Leucocitos

•

0 - 5 xc AP.

•

Hematíes

•

0 - 2 xc AP.

•

Cristales

•

+

•

Cilindros hialinos

•

0 - 1 xc BP.

Puntualidad en los resultados En general se aconseja seguir las siguientes directrices: • Los resultados deben entregarse dentro de un tiempo razonable; cuando se trate de resultados críticos, se reportarán inmediatamente, consignándose por escrito quién lo hizo, cómo lo hizo (por ejemplo por teléfono) y quién y cuando recibió el mensaje. • Los análisis de orina de la mañana de UCI, deben ser realizados e informados por teléfono hacia las 10 de la mañana. • Los Uroanálisis del servicio de emergencia y/o los de carácter urgente deben efectuarse e informarse en el transcurso de 30 minutos luego de la obtención de la muestra. • En análisis de orina preoperatorios, notificar, tan pronto sea posible, los resultados anormales al médico o a la enfermera que atiende al paciente, de tal manera que pueda obtenerse y analizarse otra muestra. Esto es en particular importante en pacientes ambulatorios programados para cirugía.

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Confidencialidad •

Todos los datos derivados de los análisis de laboratorio de muestras humanas se deben manejar bajo un régimen de confidencialidad estricto. La información pertenece sólo al paciente y a su médico, así, el personal de laboratorio no debe proporcionar nunca resultados a terceras personas. El mal uso de la información obtenida en un laboratorio puede ser manipulado, por ejemplo, un resultado positivo de infección por HIV puede utilizarse para cancelar un seguro o un contrato de trabajo; o el descubrimiento por medio de un análisis de laboratorio de que una persona utiliza drogas ilegales puede conducir a casos de extorsión. Aún cuando no se produjeran consecuencias adversas por fuga de información del laboratorio, todos los individuos tienen el derecho a la privacidad de cualquier información con respecto a su estado de salud.

•

El factor más importante para asegurar la confidencialidad del laboratorio es el comportamiento moral y ético del personal. Otras medidas como la identificación del paciente por código de barras a través de la mayoría de las fases preanlítica, analítica y posanalítica, las claves de entrada a los archivos de computadora, o a los archiveros con expedientes de pacientes, guardados bajo llave, también contribuyen a la confidencialidad, pero no serán suficientes si el personal del laboratorio decide darle mal uso a la información.

•

En casos muy especiales, específicamente cuando pueda haber interés por parte de personas ajenas al laboratorio en ciertos resultados, se justificará el uso de códigos en lugar del nombre del paciente, su dirección o algún otro medio de identificación. Debido a que es probable que esta práctica introduzca errores, debe reservarse para situaciones muy especiales y entonces requiere de un cuidado especial.

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