MARTIN COUNSELING, PLLC DAVID BUENO MARTIN, MA, LPC Información Profesional Titulación: Actualmente cuento con Licencia Profesional como Consejero (LPC) en el Estado de Texas. Soy Licenciado en Psicología por la Universidad de Málaga (España). Estoy capacitado para trabajar como consejero profesional/psicoterapeuta con personas de forma individual, parejas, familias o grupos. Soy bilingüe (InglésEspañol). Experiencia: En el año 1998 empecé a servir y a ayudar a personas y familias con problemas emocionales y de conducta a través de distintas organizaciones locales, nacionales e internacionales. En el 2005 vine a trabajar al área de Houston, TX. Obtuve mi Licencia en Octubre de 2008. Tipo de Consejería: Las técnicas que utilizo dentro de mi consejería están basadas en una perspectiva bíblica, utilizando técnicas psicológicas de modificación de comportamiento o de pensamiento, y enfocadas en soluciones. Dentro de la terapia, se utilizan una variedad de ejercicios, tareas de lectura, trabajos en casa, oración y confrontación terapéutica. El propósito de la consejería es el de alcanzar ciertas metas para cada individuo, incluyendo el crecimiento en sus relaciones. Las metas se establecen de mutuo acuerdo entre ambas partes, el cliente y el consejero. Las metas deben ser consistentes con la verdad bíblica. Acuerdo Informado de Terapia Relación durante la Terapia: En el tiempo que trabajaremos juntos, ambos estaremos de acuerdo en reunirnos en sesiones de 45 minutos cada una. Es importante recordar que nuestra relación es solamente profesional y no social. Nuestro contacto será limitado solamente a sesiones de consejería programadas a través de mi oficina. Efectos de la Terapia: En cualquier momento usted podrá hablar conmigo, dentro de la hora de sesión, sobre los posibles resultados: efectos positivos o negativos de comenzar, continuar o terminar la terapia. Aunque se esperan obtener beneficios de la terapia, resultados específicos no se garantizan. La terapia o la consejería es una exploración personal que podrá dirigirlo a cambios importantes en su vida sobre perspectivas o decisiones importantes. Estos cambios podrán tener efectos significativos en sus relaciones, trabajo o en su propia persona. Algunos de estos cambios podrían provocar cierta incomodidad por algún tiempo. No se puede predecir con exactitud la naturaleza o razón de estos cambios. Juntos trabajaremos para tratar de alcanzar los mejores resultados para usted. Dentro de la terapia, el trabajo y responsabilidad es mutua, no sólo del terapeuta. Derechos y Responsabilidades del Cliente: Algunas personas solamente necesitan unas cuantas sesiones para alcanzar sus metas. Otras personas requieren de mayor tiempo. En algunos casos meses o incluso años. Como cliente, usted tendrá el control absoluto y podrá terminar en cualquier momento nuestro compromiso de terapia. Sin embargo, le sugiero que usted participe en la fase de terminación de la terapia. Usted también tiene el derecho de rechazar o discutir cualquier técnica que se utilice en la terapia o inclusive dar sugerencias para alguna modificación cuando usted se sienta incómodo o en peligro. Usted tiene que comprometerse a asistir a las sesiones libre de uso o influencia de alcohol o drogas. Le aseguro que mis servicios serán provistos a un nivel profesional consistente, con los niveles legales y éticos. Si en cualquier momento usted se siente incómodo con mis servicios, por favor dígamelo inmediatamente. En caso de no poder resolver su problema, usted podrá llevar su queja a Adam Mason, Ministro de Servicios de Consejería al (713) 335-6460; o a la Junta de Examinadores de Consejería Profesional al (512) 834-6658. Referencias: En caso de que usted o yo creamos necesario contactar o dar referencia a otro profesional, yo le podría dar esa información. Si usted lo requiere, podemos hablar de distintas formas de terapia y consejería. Usted será responsable de contactar y evaluar estas referencias o alternativas. Cuotas: Los Servicios de Consejería tendrán un costo de $100 por sesión. Si para usted es un problema cubrir el costo, por favor déjemelo saber. Estamos dispuestos a llegar a un arreglo con usted. El pago de cada sesión será realizado al final de cada sesión. Se aceptan pagos en efectivo, tarjetas de débito y crédito o cheques hechos a

nombre de “David B. Martin”. Mi oficina no acepta NINGÚN TIPO DE SEGURO. Se cobrará una cuota adicional por servicios extras como evaluaciones, reportes o testimonio de expertos cuando sean necesarios. Cancelaciones: Debido a la demanda de citas y para poder dar un mejor servicio, por favor notifique a mi oficina (713) 364-8590 lo antes posible cuando usted sepa que no podrá asistir a su cita. La cancelación deberá hacerse 24 horas antes de su cita, y de no ser así, se le podría cobrar la cuota completa. En caso de ser una emergencia, se estudiará el caso y se harán ciertas excepciones. Notas y Confidencialidad: Todo lo que hablemos dentro de la sesión podría ser parte de mis notas clínicas. Estas notas son propiedad del Centro de Consejería. Los documentos de los adultos serán eliminados siete años después de haber cerrado el caso. Los documentos de los menores serán eliminados siete años después de cumplir 18 años. La mayoría de nuestra información es confidencial, pero existen los siguientes límites o excepciones: a) Cuando yo determine que usted o alguien más se encuentra en peligro; b) cuando usted revele abuso, maltrato o explotación de algún niño (menor de edad) o anciano o persona con limitaciones; c) si usted revela contacto sexual con alguna otra persona del ámbito profesional de salud mental o parte de clérigo; d) cuando se me ordene presentarme en la corte y revelar información; e) cuando usted me autorice directamente a dar información de sus documentos; f) en caso de ser requerido a revelar información por medio de la Ley. Si por algún motivo, usted se encuentra conmigo dentro de un lugar público, yo protegeré su confidencialidad por medio de solamente reconocerlo si usted se acerca a mí primero. En caso de terapia familiar o de pareja, yo mantendré confidencialidad (con las limitaciones mencionadas anteriormente) de cualquier cosa que usted me revele si algún miembro de la familia no se encuentra presente. Sin embargo, yo le animo a que abra su comunicación entre los miembros de su familia y me reservo el derecho de terminar nuestra relación de consejería si determino que el secreto puede ser determinante para el progreso de la terapia. Emergencias: Debido a las limitaciones de recursos con los que cuenta el Centro de Consejería no podremos proveer servicios de intervención en crisis o consejería intensiva. Si usted tiene una crisis después de las horas de oficina, por favor contacte a su médico, llame al teléfono de emergencia (713) 228-1505, o vaya a la Sala de Emergencias del hospital más cercano a usted. Si usted es hospitalizado, por favor póngase en contacto con nosotros lo antes posible para poder coordinar ayuda. Reconocimiento y Acuerdos: Al poner su firma a continuación, usted estará indicando que ha leído y comprendido este documento y que cualquier pregunta que tenga sobre lo que se menciona aquí ya fue aclarada a su satisfacción. Se le entregará una copia de este documento con mi firma donde yo verifico la validez del documento y reconozco mi compromiso para cumplir con las especificaciones.

Firma del Cliente

Fecha

Firma del Consejero

Fecha

David B. Martin, MA, LPC Martin Counseling, PLLC Nos sentimos honrados por su decisión de buscar ayuda profesional en nuestro Centro de Consejería. Sus respuestas nos ayudarán a conocer más sobre su persona. Toda la información es confidencial. Si alguna pregunta no está relacionada con usted, escriba “NA”, que significa “No se Aplica”. Fecha _________________________ Consejero _________________________ Información del Cliente: Nombre: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________Edad ________ Dirección: _________________________________ Ciudad/Estado_______________ Código Postal_________ Teléfonos: Casa_________________ Trabajo___________________Celular_____________ Correo electrónico _________________________________ Número de Seguro Social : _____-_____-______ Persona responsable de Pagos: ____________________________ ¿Ha venido alguna vez a nuestro Centro de Consejería? Si ___ No___ Si ha venido con anterioridad ¿cuándo y quién fue su consejero? ¿Cómo supo de nuestros servicios? Describa en breve la razón de su visita:

Información General: Estado Civil: Nunca se ha casado _____ Casado ____ Divorciado___ otro_____ Años de Casado(s): _______________ Años de Separado/Divorciado:_________________ Previos Matrimonio(s): Su persona:_________ vez/veces Fecha(s): ___________________ Cónyuge: _________ vez/veces Fecha(s): _______________________________ Nombre de su esposo(a): ______________________________ Fecha de Nacimiento: ______________Edad ________ Hijos (Suyos): Nombre ___________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre ______________ Edad _____ Sexo____ (Esposo/a): Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____

Actualmente está viviendo con: _____________________ ¿Cómo describe su actual situación donde está viviendo? Nivel de Educación: Su persona_________________ Su esposo(a) ___________________ Lugar de su trabajo: ______________________ Posición:_____________ Tiempo que ha trabajado ahí:________ ¿Cómo describe su situación actual de trabajo?_______________________ Lugar de trabajo de su esposo(a): ___________________ Posición:___________ Tiempo que ha trabajado ahí:__________ ¿Cómo describe su situación actual de trabajo?______________________________________________________________

Información Médica: ¿Tiene algún problema médico? ___Sí ___No, por favor descríbalo:_____________________________________ Médico que lo atiende: __________________ Especialidad:__________ Fecha de la última visita ________________ Escriba los medicamentos que esté tomando actualmente, razón (incluyendo vitaminas, hierbas o medicamentos sin receta). ______________________________________________________________________ ¿Alguna vez le han recetado algún medicamento para diagnóstico psiquiátrico?___Sí___No, En caso de ser así, por favor escriba los medicamentos (aunque no los esté tomando actualmente): ______________________________________________________________________ ¿Ha recibido alguna vez consejería/terapia?___Sí___No, ¿Cuándo, cual fue la razón? ______________________________________________________________________ ¿Está bajo el cuidado de algún profesional en salud mental? (ejemplo, Psiquiatra, Psicólogo o Consejero? ___Sí___No ¿Algún familiar suyo tiene algún historial de depresión u otros problemas similares? (por ejemplo, ansiedad, depresión maníaca, esquizofrenia) ___Sí___No, Descríbalo:_________________________________________ ¿Tiene algún familiar suyo historial de uso de alcohol y/o drogas?___Sí___No, en caso de ser sí, descríbalo: ¿Existe algún historial de abuso físico o sexual en cuanto a su persona? ___Sí___No, en caso de ser sí, describa:

Por favor, complete las siguientes oraciones: El día de hoy me siento Mi matrimonio está Diversión para mí es El crecer en mi familia fue Si pudiese cambiar una cosa, cambiaría Después de seis meses quiero que Lo que espero lograr en la consejería es Gracias por completar los documentos