Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal Beckmann MM, Garrett AJ Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................11 Table 01 Length of second stage perineal massage vs control: analysis excl episiotomies...............................11 CARÁTULA................................................................................................................................................................11 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................17 01 Digital perineal massage versus control: results by parity.............................................................................17 01 Traumatismo perineal que requiere sutura.............................................................................................17 02 Desgarro perineal de primer grado.........................................................................................................18 03 Desgarro perineal de segundo grado.....................................................................................................18 04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado......................................................................................19 05 Incidencia de episiotomía.......................................................................................................................19 06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto................................................................................20 07 Parto instrumental..................................................................................................................................20 08 Duración de la estancia hospitalaria.......................................................................................................21 09 Ingreso a la unidad de recién nacidos....................................................................................................21 10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos.......................................................................................22 11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal.....................................................................................22 12 Dolor perineal después del parto...........................................................................................................23 13 Dolor perineal a 3 meses después del parto..........................................................................................23 14 Coito doloroso a 3 meses del parto........................................................................................................24 15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................24 Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
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16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................25 17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto...............................................................25 18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto..............................................................26 19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto...............................................................26 02 Masaje perineal digital versus control: resultados por frecuencia de masaje................................................27 01 Traumatismo perineal que requiere sutura.............................................................................................27 02 Desgarro perineal de primer grado.........................................................................................................28 03 Desgarro perineal de segundo grado.....................................................................................................29 04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado......................................................................................30 05 Incidencia de episiotomía.......................................................................................................................31 06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto................................................................................32 07 Parto instrumental..................................................................................................................................33 08 Duración de la estancia hospitalaria.......................................................................................................34 09 Ingreso a la unidad de recién nacidos....................................................................................................35 10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos.......................................................................................36 11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal.....................................................................................37 12 Dolor perineal después del parto...........................................................................................................38 13 Dolor perineal a 3 meses después del parto..........................................................................................39 14 Coito doloroso a 3 meses del parto........................................................................................................40 15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................41 16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................42 17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto...............................................................43 18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto..............................................................44 19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto...............................................................45 03 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados en relación con la paridad...............46 01 Traumatismo perineal que requiere sutura.............................................................................................46 02 Desgarro perineal de primer grado.........................................................................................................46 03 Desgarro perineal de segundo grado.....................................................................................................47 04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado......................................................................................47 05 Incidencia de episiotomía.......................................................................................................................48 06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto................................................................................48 07 Parto instrumental..................................................................................................................................49 08 Duración de la estancia hospitalaria.......................................................................................................49 09 Ingreso a la unidad de recién nacidos....................................................................................................50 10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos.......................................................................................50 11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal.....................................................................................51 12 Dolor perineal después del parto...........................................................................................................51 13 Dolor perineal a 3 meses después del parto..........................................................................................52 14 Coito doloroso a 3 meses del parto........................................................................................................52 15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................53 16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................53 17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto...............................................................54 18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto..............................................................54 19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto...............................................................55
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04 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados por frecuencia de masaje................55 01 Traumatismo perineal que requiere sutura.............................................................................................55 02 Desgarro perineal de primer grado.........................................................................................................56 03 Desgarro perineal de segundo grado.....................................................................................................57 04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado......................................................................................58 05 Incidencia de episiotomía.......................................................................................................................59 06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto................................................................................60 07 Parto instrumental..................................................................................................................................61 08 Duración de la estancia hospitalaria.......................................................................................................62 09 Ingreso a la unidad de recién nacidos....................................................................................................63 10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos.......................................................................................64 11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal.....................................................................................65 12 Dolor perineal después del parto...........................................................................................................66 13 Dolor perineal a 3 meses después del parto..........................................................................................67 14 Coito doloroso a 3 meses del parto........................................................................................................68 15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................69 16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto...............................................................70 17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto...............................................................71 18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto..............................................................72 19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto...............................................................73
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal Beckmann MM, Garrett AJ Esta revisión debería citarse como: Beckmann MM, Garrett AJ. Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de octubre de 2005
RESUMEN Antecedentes El traumatismo perineal después del parto vaginal puede estar asociado con morbilidad significativa a corto y largo plazo. Se ha sugerido el masaje perineal antes del parto como un método para disminuir la incidencia del traumatismo perineal. Objetivos Evaluar el efecto del masaje perineal antes del parto sobre la incidencia del traumatismo perineal en el momento del parto y la morbilidad posterior. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de enero de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( The Cochrane Library, Número 1, 2005), PubMed (1966 a enero de 2005), EMBASE (1980 a enero de 2005) y las listas de referencias de artículos pertinentes. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evalúan cualquier método descrito de masaje perineal antes del parto realizado durante al menos las cuatro últimas semanas de embarazo. Recopilación y análisis de datos Ambos autores de la revisión, de manera independiente, aplicaron los criterios de selección, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron la calidad del estudio. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Resultados principales Se incluyeron 3 ensayos (2 434 mujeres) que comparan el masaje perineal digital con un grupo control. Todos los ensayos fueron de buena calidad. El masaje perineal antes del parto se asoció con una reducción general de la incidencia del traumatismo que requiere sutura (3 ensayos, 2 417 mujeres, riesgo relativo [RR] 0,91 [intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 0,96], número necesario a tratar [NNT] 16 [10 a 39]). Esta reducción fue estadísticamente significativa sólo para las mujeres sin un parto vaginal anterior (3 ensayos, 1 925 mujeres, RR 0,90 [IC del 95%: 0,84 a 0,96], NNT 14 [9 a 35]). Las mujeres que realizaron un masaje perineal tuvieron menor probabilidad de requerir una episiotomía (3 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,85 [IC del 95%: 0,75 a 0,97], NNT 23 [13 a 111]). De nuevo, se consideró que esta reducción fue estadísticamente significativa sólo para las mujeres sin un parto vaginal anterior (3 ensayos, 1 925 mujeres, RR 0,85 [IC del 95%: 0,74 a 0,97], NNT 20 [11 a 110]). No se observaron diferencias en la incidencia de desgarros perineales de primer o segundo grado o de traumatismo perineal de tercer o cuarto grado. Sólo las mujeres que habían tenido un parto vaginal anterior informaron una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de dolor a 3 meses postparto (1 ensayo, 376 mujeres, RR 0,68 [IC del 95%: 0,50 a 0,91] NNT 13 [7 a 60]). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de partos instrumentales, la satisfacción sexual, o la incontinencia de orina, heces o flatos para las mujeres que realizaron masaje perineal en comparación con las que no lo hicieron.
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Conclusiones de los autores El masaje perineal antes del parto reduce la probabilidad del traumatismo perineal (principalmente episiotomías) y la notificación de dolor perineal continuo y, en general, las mujeres lo aceptan bien. De este modo, se aconseja que las mujeres reciban información sobre el beneficio probable del masaje perineal y sobre la forma de practicarlo.
✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS El masaje perineal prenatal ayuda a reducir tanto el traumatismo perineal durante el parto como el dolor posterior La mayoría de las mujeres quiere dar a luz sin desgarros perineales, cortes ni suturas, porque los mismos a menudo causan dolor y malestar posterior y es posible que repercutan de forma negativa en el funcionamiento sexual. Se sugirió el masaje perineal durante el último mes del embarazo como una manera posible de permitirle al tejido perineal expandirse con mayor facilidad durante el parto. La revisión de los ensayos mostró que el masaje perineal, que realiza la mujer o su pareja (durante sólo una o dos veces a la semana a partir de las 35 semanas), redujo la probabilidad de traumatismo perineal (principalmente episiotomías) y del dolor perineal continuo. La repercusión resultó precisa para las mujeres sin un parto por vía vaginal anterior, pero resultó menos precisa para las mujeres que lo habían tenido. No hubo ensayos aleatorios sobre el uso de dispositivos para el masaje. Las mujeres deben recibir información acerca de los beneficios del masaje perineal prenatal.
✦ ANTECEDENTES Trauma del aparato genital El trauma del aparato genital con frecuencia acompaña al parto vaginal. Se clasifica el trauma perineal como de primer grado (que incluye la horquilla posterior ["fourchette"], la piel perineal y la membrana mucosa vaginal), de segundo grado (que incluye la fascia y el músculo del cuerpo perineal), de tercer grado (que incluye el esfínter anal) y de cuarto grado (que incluye la mucosa rectal) (Williams 1997). Es posible que el trauma del aparato genital se produzca como resultado de las episiotomías (incisión para aumentar el tamaño de la abertura vaginal), los desgarros espontáneos o ambos. Aunque en algunos países la frecuencia de episiotomía se redujo en años recientes, las tasas generales del trauma permanecen altas. Existe una variación considerable en las tasas de traumatismo perineal informadas, debido a la inconsistencia en las definiciones y las prácticas de notificación. En los estudios del uso restrictivo de la episiotomía, aún del 51% al 77% de las mujeres tuvieron un trauma lo suficientemente extenso para requerir sutura (Albers 1999; Mayerhofer 2002; McCandlish 1998). Incluso en un contexto de parto domiciliario aproximadamente el 30% de las mujeres experimenta algún grado de trauma perineal (Murphy 1998). Las tasas de trauma son especialmente altas en las mujeres que tienen su primer parto (Albers 1999). Morbilidad asociada con trauma perineal El trauma perineal puede estar asociado con morbilidad significativa a corto y largo plazo. La mayoría de las mujeres experimenta dolor perineal o malestar en los primeros días después de un parto vaginal. El 40% de las mujeres con trauma perineal describen dolor en las dos primeras semanas después del parto, hasta un 20% de las mujeres todavía sienten dolor a
las ocho semanas (Glazener 1995), y de un 7% a un 9% notifican que sienten dolor a los tres meses (McCandlish 1998; Sleep 1987). Sin embargo, las mujeres que dan a luz con un periné intacto notifican con menor frecuencia la presencia de dolor a 1, 2, 10 y 90 días después del parto (Albers 1999; Klein 1994). El dolor o el malestar perineal son frecuentes y es posible que afecten el funcionamiento sexual normal. Después del parto vaginal, la dispareunia (sexo doloroso) es referida por el 60% de las mujeres a los 3 meses, el 30% a los 6 meses (Barrett 2000) y un 15% de las mujeres todavía experimenta sexo doloroso hasta 3 años más tarde (Sleep 1987). El trauma del perineo ha sido asociado con dispareunia durante los 3 primeros meses después del parto (Barrett 2000). Las mujeres con un perineo intacto (en comparación con las que experimentaron trauma perineal) tienen mayor probabilidad de reanudar el coito antes, indican menos dolor con el primer coito y mayor satisfacción con la experiencia sexual (Klein 1994), y mayor sensación sexual y probabilidad de orgasmo 6 meses después del parto (Signorello 2001). Las mujeres que dan a luz por primera vez con un perineo intacto exhiben suelos pelvianos más fuertes (medido por electromiograma) y experimentan una recuperación muscular más rápida que las mujeres que sufren desgarros espontáneos o episiotomías (Klein 1994). Sin embargo, el trauma perineal no ha sido claramente asociado con la incontinencia urinaria (Woolley 1995). Se identifican lesiones del esfínter o de la mucosa anal después de un 3% a un 4% de todos los partos vaginales. Una política de uso restrictivo de la episiotomía no produce la reducción de esta tasa (Carroli 1999). De manera alarmante, un tercio de las lesiones tendrán algún grado de
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incontinencia de las heces (de leve a severo) después de la reparación primaria (Sultan 2002). Aproximadamente un 35% de las primíparas exhiben pruebas ecográficas de trauma de tercer o cuarto grado que no se reconocen en el momento del parto y que se supone están asociados con el parto vaginal (Sultan 1993). No hay pruebas de que las prácticas de parto que tienen como meta la reducción del trauma perineal se correlacionen con medidas de resultado maternos o neonatales adversas. Como resultado del uso restrictivo de episiotomía existe menos trauma perineal posterior, menos suturas y menos complicaciones en la cicatrización (Carroli 1999). La episiotomía no reduce el riesgo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos de bajo peso (Woolley 1995), y no se demostró que un segundo estadio más largo (que potencialmente evita el trauma perineal) está asociado con resultados perinatales adversos (Menticoglou 1995). Factores asociados con trauma perineal Se ha sugerido que numerosos factores relacionados con la mujer o con la atención que recibe afectan potencialmente la aparición de trauma del aparato genital. Las nulíparas tienen mayor probabilidad de trauma perineal, y aún más en el caso de un aumento del diámetro de la cabeza y del peso del feto, y con posición defectuosa (Mayerhofer 2002; Nodine 1987). Según se menciona, el uso restrictivo de la episiotomía está asociado con menos trauma perineal (Carroli 1999) como también el uso de la extracción con ventosa obstétrica para los partos instrumentales en contraposición con los fórceps (Johanson 1999). No existe un consenso claro acerca de la función de la protección del perineo (Mayerhofer 2002; McCandlish 1998), del pujo activo dirigido (Parnell 1993), la posición materna (Gupta 2003) o el uso del masaje perineal durante el segundo estadio (Stamp 2001) para reducir la incidencia del trauma perineal. No se cuenta con pruebas para asociar la inducción del trabajo de parto con el trauma perineal y sólo existen estudios retrospectivos que indican una asociación entre el tipo de obstetra y el trauma perineal (Bodner-Adler 2004; Shorten 2002). En caso de una lesión perineal que requiere sutura, la utilización de una técnica subcuticular continua se asoció con menos dolor postparto en comparación con suturas interrumpidas (Kettle 1998). Prevención de trauma perineal La morbilidad potencial asociada con el parto vaginal es preocupante. Es posible que esto contribuya con el aumento de las solicitudes de cesárea (Al-Mufti 1997). Si se tienen en cuenta estos factores, se debe recomendar cualquier método que demuestre la reducción de la probabilidad de trauma del aparato genital (y por consiguiente de la morbilidad asociada con el parto). Es probable que un gran número de mujeres se beneficien de la prevención incluso de una parte de este trauma como resultado del parto. También es probable que otro resultado sea el ahorro de costes al requerir menos suturas, fármacos y analgésicos. Existen opiniones a favor del uso del masaje perineal antes del parto para reducir la incidencia del trauma
perineal durante el parto vaginal. Se ha propuesto que el masaje perineal aumenta la flexibilidad de los músculos perineales y por consiguiente, reduce la resistencia muscular, lo que le permite al perineo extenderse durante el parto sin que se produzcan desgarros o la necesidad de episiotomía. Nuestro objetivo es investigar la función del masaje perineal prenatal y su efecto sobre la incidencia y la morbilidad asociada con trauma perineal. OBJETIVOS Evaluar el efecto del masaje perineal antes del parto sobre la incidencia del traumatismo perineal en el momento del parto y la morbilidad posterior. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se consideraron para su inclusión en la revisión todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios, publicados y no publicados, que evalúan cualquiera de los métodos descritos de masaje perineal prenatal. Tipos de participantes Todas las embarazadas que planifican un parto vaginal y han realizado masaje perineal durante al menos las cuatro últimas semanas del embarazo. Tipos de intervención Cualquier método descrito de masaje perineal que realizan las mujeres, su pareja o mediante un dispositivo. Tipos de medidas de resultado (a) Traumatismo perineal que requiere sutura; (b) desgarro perineal de primer grado; (c) desgarro perineal de segundo grado; (d) traumatismo perineal de tercer o cuarto grado; (e) incidencia de la episiotomía; (f) duración de la segunda etapa del trabajo de parto; (g) parto instrumental; (h) duración de la estancia hospitalaria; (i) ingreso en la unidad de recién nacidos; (j) Apgar menos de 4 a un minuto o menos de 7 a cinco minutos; (k) satisfacción de la mujer; (1) dolor perineal después del parto; (m) dolor perineal postparto continuo; (n) coito doloroso después del parto; (o) satisfacción sexual después del parto; (p) pérdida no controlada de orina después del parto; (q) pérdida no controlada de flatos o de heces después del parto.
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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se estableció contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos para realizar una búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register) (30 de enero de 2005). El Coordinador de Búsquedas de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados a partir de: (1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); (2) búsquedas mensuales en MEDLINE; (3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos importantes; (4) búsquedas semanales de actualización permanente en otras 37 revistas. Los detalles sobre las estrategias de búsqueda para CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), que dependen del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. Para cada revisión, el Coordinador de Búsqueda de Ensayos explora el registro mediante el uso de estos códigos en lugar de las palabras clave. Además, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 1, 2005) utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: #1 PERINEUM (MeSH) #2 perine* #3 MASSAGE (MeSH) #4 massag* #5 EPISIOTOMY (MeSH) #6 episiotom* #7 LACERATION (MeSH) #8 lacerat* #9 #1 or #2 #10 #3 or #4 #11 #5 or #6 #12 #7 or #8 #13 #9 and #10 #14 #11 and #10 #15 #12 and #10 #16 #13 or #14 or #15
También se efectuaron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 a enero de 2005) y en EMBASE (desde 1980 a enero de 2005) y se adaptó la estrategia de búsqueda mediante la selección de los encabezados temáticos y los términos de texto libre apropiados. Se estableció contacto con investigadores para obtener información adicional. Se estableció contacto con los expertos en el campo para obtener ensayos adicionales y en curso. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de ensayos y artículos de revisión. No hubo restricciones de idioma. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Se consideraron para su inclusión todos los estudios identificados por la estrategia de búsqueda explicada anteriormente. Ambos autores evaluaron, de forma independiente, los ensayos bajo consideración para verificar su idoneidad para la inclusión y su calidad metodológica, sin consideración de los resultados. Las diferencias de opinión se resolvieron mediante discusión abierta. Se registraron e informaron en la revisión las razones para la exclusión de ensayos. Ambos autores introdujeron independientemente los datos extraídos en Review Manager 4.2 (RevMan 2004). Para los análisis estadísticos se utilizó el Review Manager. Se evaluaron los datos de los ensayos incluidos de acuerdo con la descripción del Manual Cochrane del Revisor (Alderson 2004). A cada ensayo se le asignó una puntuación de calidad para el ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto, C = inadecuado, D = no utilizado. De igual manera, se evaluó el cegamiento de la intervención, el cegamiento de la evaluación de resultados y la compleción del seguimiento como A = adecuado, B = incierto, C = inadecuado, D = no utilizado. Para los datos dicotómicos se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y se agruparon los resultados mediante un modelo de efectos fijos. Para los datos continuos se utilizaron las diferencias de medias ponderadas y los intervalos de confianza del 95%. Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante una inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots) y mediante la estadística I² como se calculó en el "Análisis RevMan". No se detectó una heterogeneidad significativa (estadística I² mayor que 50%) en las medidas de resultado. Se intentó realizar los siguientes análisis de subgrupos: (a) mujeres con parto vaginal anterior versus sin parto vaginal anterior; (b) masaje perineal digital versus utilización de dispositivo para masajes; (c) masaje perineal diario versus masaje perineal menos frecuente.
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Ver tabla "Características de los estudios incluidos". Tres ensayos (Labrecque 1994; Labrecque 1999; Shipman 1997) con 2 434 mujeres se incluyeron en la revisión. Labrecque 1994 fue un documento piloto que incluyó sólo 46 mujeres. Labrecque 1994 y Shipman 1997 estudiaron sólo a las mujeres sin parto vaginal anterior. Labrecque 1999 incluyó a las mujeres con y sin un parto vaginal anterior, y la asignación al azar de las participantes se estratificó en relación con la paridad. También se realizó un seguimiento de las participantes del ensayo con un cuestionario que posteriormente se dio a conocer en el año 2000. Todos los ensayos incluyeron el masaje perineal digital realizado por la mujer o su pareja. No resultaron apropiados para su inclusión en la revisión los ensayos del masaje mediante un dispositivo. CALIDAD METODOLÓGICA Los detalles de cada ensayo aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos". Todos los ensayos incluidos eran de buena calidad. Dada la naturaleza de la intervención, en ningún estudio fue posible cegar a los participantes a la intervención. Todos los ensayos recomendaron una técnica similar de masaje perineal digital que se realizó a partir de una gestación similar. Todos los autores asesoraron a los participantes acerca de la importancia de no informar al obstetra acerca de su asignación e intentaron asegurar el adecuado cegamiento de la evaluación de los resultados. El 79% de las participantes del ensayo devolvió el cuestionario de seguimiento realizado a los 3 meses (con tasas de respuesta similares para las mujeres de los grupos de masaje y de control). RESULTADOS Se incluyen en la revisión 3 ensayos con un total de 2 434 mujeres. Los 3 ensayos (Labrecque 1994; Labrecque 1999; Shipman 1997) informan hallazgos para un total de 1 941 mujeres sin parto vaginal anterior. Labrecque 1999 es el único ensayo que informa hallazgos para 493 mujeres con parto vaginal anterior. Masaje perineal digital versus control (A) Traumatismo perineal que requiere sutura El masaje perineal se asoció con una reducción general del 9% de la incidencia del traumatismo que requiere sutura (3 ensayos, 24 17 mujeres, riesgo relativo [RR] 0,91 [intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 0,96], número necesario a tratar [NNT] 16 [10 a 39]). Esta reducción fue estadísticamente significativa sólo para las mujeres sin un parto vaginal anterior (3 ensayos,
1 925 mujeres, RR 0,90 [IC del 95%: 0,84 a 0,96], NNT 14 [9 a 35]). El análisis de subgrupos reveló que las mujeres que realizaron masajes hasta un promedio de 1,5 veces por semana experimentaron una reducción del 17% (2 ensayos, 1 500 mujeres, RR 0,83 [IC del 95%: 0,75 a 0,92], NNT 9 [6 a 18]), las mujeres que realizaron masajes un promedio de 1,5 a 3,4 veces por semana experimentaron una reducción del 8% (2 ensayos, 1650 mujeres, RR 0,92 [IC del 95%: 0,85 a 1,00], NNT 22 [10 a 208]), mientras que las mujeres que realizaron masajes más de 3,5 veces por semana no experimentaron una reducción estadísticamente significativa de la incidencia del traumatismo que requiere sutura (2 ensayos, 1598 mujeres, RR 0,93 [IC del 95%: 0,86 a 1,02]). (B) Desgarro perineal de primer grado No existieron diferencias en la incidencia del desgarro perineal de primer grado en general (4 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,95 [IC del 95%: 0,78 a 1,16]) ni en los subgrupos. (C) Desgarro perineal de segundo grado No existieron diferencias en la incidencia del desgarro perineal de segundo grado en general (3 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,98 [IC del 95%: 0,84 a 1,15]) ni en los subgrupos. (D) Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado No existieron diferencias en la incidencia del trauma perineal de tercer o cuarto grado en general (3 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,81 [IC del 95%: 0,56 a 1,18]) ni en los subgrupos. (E) Incidencia de episiotomía Las mujeres que practicaron el masaje perineal tuvieron un 15% menos de probabilidad de requerir una episiotomía (3 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,85 [IC del 95%: 0,75 a 0,97], NNT 23 [13 a 111]). De nuevo, se consideró que esta reducción fue estadísticamente significativa sólo para las mujeres sin un parto vaginal anterior (3 ensayos, 1 925 mujeres, RR 0,85 [IC del 95%: 0,74 a 0,97], NNT 20 [11 a 110]). Sólo el subgrupo de las mujeres que practicaron masajes hasta un promedio de 1,5 veces por semana experimentaron una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de episiotomía (2 ensayos, 1 500 mujeres, RR 0,72 [IC del 95%: 0,57 a 0,91], NNT 12 [7 a 31]). No se observó dicho efecto en las mujeres que practicaron masajes con mayor frecuencia. (F) Duración de la segunda etapa del trabajo de parto En general, no se observaron diferencias en cuanto a la duración del segundo estadio (3 ensayos, 2 211 mujeres, diferencia de medias ponderada [DMP] +3,84 minutos [IC del 95%: -0,26 a 7,95]) como tampoco al comparar a las mujeres con o sin parto vaginal anterior. Las mujeres que practicaron masajes en promedio más de 3,5 veces por semana (pero no los subgrupos de mujeres que practicaron masajes con menor frecuencia) experimentaron un segundo estadio significativamente más extenso (2 ensayos, 1 509 mujeres DMP +10,80 minutos [IC del 95%: 4,03 a 17,58]). (G) Parto instrumental
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No existieron diferencias en la proporción de partos instrumentales realizados en general (3 ensayos, 2 417 mujeres, RR 0,94 [IC del 95%: 0,81 a 1,08]) ni en los subgrupos. (H) Duración de la estancia hospitalaria No se registró la duración de la estancia hospitalaria en los estudios incluidos. (I) Ingreso a la unidad de recién nacidos No se registró el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales en los estudios incluidos. (J) Apgar menos de 4 a un minuto o menos de 7 a cinco minutos No se registró la puntuación de Apgar en los estudios incluidos. (K) Satisfacción de la mujer con el masaje perineal No se registró la satisfacción de la mujer en los estudios incluidos; sin embargo, un documento posterior (Labrecque 2001) informó sobre la opinión de las mujeres con respecto a la práctica del masaje perineal (verDiscusión). (L) Dolor perineal después del parto No se registró el dolor perineal en los días posteriores al parto en los estudios incluidos. (M) Dolor perineal continuo después del parto Un ensayo que incluyó 931 mujeres notificó el dolor perineal 3 meses después del parto. Se observó una reducción general del 32% del dolor perineal notificado por las mujeres asignadas al azar al masaje perineal (RR 0,68 [IC del 95%: 0,50 a 0,91], NNT 16 [9 a 70]). Las mujeres con un parto por vía vaginal anterior (y no nulíparas) demostraron menos probabilidad estadísticamente significativa de sufrir dolor perineal 3 meses después del parto (1 ensayo, 376 mujeres, RR 0,45 [IC del 95%: 0,24 a 0,87] NNT 13 [7 a 60]) y fue también el subgrupo de mujeres que practicó masajes con mayor frecuencia (1 ensayo, 701 mujeres, RR 0,51 [IC del 95%: 0,33 a 0,79] NNT 11 [7 a 24]). (N) Coito doloroso después del parto No se detectaron diferencias en cuanto al coito doloroso 3 meses después del parto en general (1 ensayo, 831 mujeres, RR 0,96 [IC del 95%: 0,84 a 1,08]) ni en los subgrupos. (O) Satisfacción sexual después del parto Un ensayo que incluyó 921 mujeres informó acerca de la satisfacción sexual de la mujer 3 meses después del parto. No se observaron diferencias en general (RR 1,02 [IC del 95%: 0,96 a 1,10]) ni en los subgrupos. Hubo 916 mujeres en un ensayo que contestaron preguntas acerca de la satisfacción sexual de su pareja 3 meses después del parto. De nuevo, no se observaron diferencias en general (RR 0,97 [IC del 95%: 0,91 a 1,04]) ni en los subgrupos. (P) Pérdida no controlada de orina después del parto No se observaron diferencias en la proporción de mujeres que notificaron incontinencia de orina 3 meses después del parto en general (1 ensayo, 949 mujeres, RR 0,90 [IC del 95%: 0,74 a 1,08]) ni en los subgrupos.
(Q) Pérdida no controlada de flatos o heces después del parto No se observaron diferencias en la proporción general de mujeres que notificaron incontinencia de flatos 3 meses después del parto (1 ensayo, 948 mujeres, RR 1,09 [IC del 95%: 0,88 a 1,36]) o al comparar a las mujeres con y sin un parto vaginal anterior. Sólo el subgrupo de las mujeres que practicaron masajes durante un promedio de menos de 1,5 veces por semana notificó incontinencia de flatos con mayor frecuencia que el control (1 ensayo, 587 mujeres, RR 1,40 [IC del 95%: 1,03 a 1,90] NNT 10 [5 a 1111]). Dentro de este subgrupo, no se notificaron diferencias con respecto a la incontinencia de flatos poco frecuente (RR 1,05 [IC del 95%: 0,83 a 1,33]); sin embargo, más mujeres informaron que experimentaron incontinencia de flatos al menos DE forma diaria (RR 2,78 [IC del 95%: 1,01 a 7,62]). Este hallazgo se basa en números muy pequeños (6/108 versus 10/479) y en consecuencia su importancia es incierta. No se observaron diferencias en cuanto a la proporción de mujeres que notificaron incontinencia fecal a los 3 meses después del parto en general (1 ensayo, 948 mujeres, RR 0,72 [IC del 95%: 0,35 a 1,49]) ni en los subgrupos. Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control Ninguno de los ensayos de masajes mediante un dispositivo resultó apropiado para su inclusión en la revisión. DISCUSIÓN Las mujeres que practican masaje perineal desde aproximadamente las 35 semanas de gestación experimentan una probabilidad menor de traumatismo perineal que requiere sutura en relación al parto vaginal. De cada 16 mujeres que practican masaje perineal antes del parto, una menos recibe sutura perineal después del parto. Si se comparan las mujeres que practicaron masaje con las de control, no existen diferencias en la proporción de mujeres que sufren desgarros perineales de primer y segundo grado o traumatismo perineal de tercer o cuarto grado. Sin embargo, se halló una reducción estadísticamente significativa del 15% de la incidencia de episiotomías en las mujeres que practican masaje perineal. Por lo tanto, la reducción del traumatismo perineal que requiere sutura después del parto vaginal se debe casi completamente a la menor probabilidad de una episiotomía. Estas reducciones resultan significativas para el subgrupo de mujeres que nunca tuvieron un parto vaginal anterior. No existen diferencias estadísticas en estas medidas de resultado para las mujeres que, con anterioridad, dieron a luz por vía vaginal; sin embargo, sólo un ensayo incluido estudió a este grupo de mujeres. Para el subgrupo de mujeres que tuvieron un parto vaginal con anterioridad, el masaje perineal prenatal reduce la probabilidad del dolor perineal a los 3 meses en el único estudio que evaluó esta medida de resultado. Las mujeres que practican masajes con mayor frecuencia experimentan la menor probabilidad de dolor perineal continuo después del parto. Se sugirió que esta reducción del dolor perineal a los 3 meses se debió a que las mujeres que practican masaje perineal experimentan menos
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probabilidad de requerir una episiotomía y que dicha incisión quirúrgica resulta el motivo más probable del dolor continuo. Sin embargo, este efecto permaneció cuando se analizaron los datos que excluyen a las mujeres sometidas a episiotomía. En otras palabras, para las mujeres con un parto vaginal anterior, el masaje perineal prenatal parece resultar en menos dolor perineal a los 3 meses, incluso en el caso de las mujeres que no se someten a una episiotomía. Es posible que las mujeres que practican masajes con mayor frecuencia no reduzcan sus perspectivas de una episiotomía sino que experimenten una reducción en la probabilidad de dolor perineal a los 3 meses. No se observan diferencias significativas en cuanto a la incidencia de partos instrumentales, satisfacción sexual, o incontinencia urinaria, fecal o de flatos para las mujeres que practican masaje perineal en comparación con las que no lo hicieron, en el estudio que contenía información sobre estas medidas de resultado. Resulta sorprendente que la reducción de la incidencia de episiotomía y de traumatismo perineal que requiere sutura no es más marcada en las mujeres que practican masaje con mayor frecuencia. Además, otro hallazgo inesperado fue que el subgrupo de mujeres que practican masaje con mayor frecuencia exhibe un segundo estadio más extenso. Si el beneficio del masaje perineal se debe al aumento de la flexibilidad y la disminución de la resistencia de los músculos perineales y de los tejidos blandos, entonces se podría anticipar que las mujeres que practican los masajes con más habilidad van a mostrar menor probabilidad de necesitar sutura y un segundo estadio relativamente corto. Como no se observó este efecto, es probable que existan otros motivos para que las mujeres que practican el masaje perineal tengan menos posibilidad de sufrir traumatismo perineal (principalmente episiotomías) que requiere sutura. La decisión con respecto a si se realiza una episiotomía y cuándo se realiza es subjetiva. Por consiguiente se considera que el cegamiento es adecuado. También se consideró la posibilidad de que las mujeres que recibieron instrucciones con respecto al masaje perineal estuvieran muy motivadas para lograr un parto vaginal con un perineo intacto, para continuar empujando por más tiempo y para oponerse a una episiotomía a menos que fuese muy evidentemente necesario. Se excluyeron las mujeres con episiotomía y se reconsidera la duración del segundo estadio (verTabla 01). No se observaron diferencias significativas en la duración del segundo estadio después de excluir a las mujeres con episiotomía. Si no se realizara el cegamiento de los obstetras, se sugiere que después de excluir las episiotomías, el resto de las mujeres en el grupo del masaje aún habrían sido estimuladas a pujar durante más tiempo mientras que las del grupo de control habrían tenido un segundo estadio en general más corto (ya que es probable que los controles que evitaron la episiotomía den a luz con rapidez). Por consiguiente, el efecto neto sería un aumento general de la duración del segundo estadio cuando se compara con el control. Como no se observó este efecto, se consideró que era menos probable que ocurriera una falta de cegamiento.
Si la motivación de la mujer informada para mantener un perineo intacto explica la reducción del traumatismo, entonces las mujeres que practicaron el masaje con mayor frecuencia enfrentan la probabilidad del segundo estadio más extenso (como se observó). Aún más, las mujeres del grupo de control, que contaban con menos información y con menos motivación para prevenir el traumatismo perineal, pueden haber tenido menos probabilidad de empujar durante mucho tiempo y resultar más receptivas a la sugerencia de una episiotomía. Si se excluyen las mujeres con episiotomías, se reduce el tiempo de empuje de las mujeres que practicaron el masaje perineal (en particular para el subgrupo de mujeres que practicaron el masaje con mayor frecuencia). Cuando se realizó este análisis, se observó una reducción de la longitud del segundo estadio en este subgrupo. Esto se opone a la suposición de que el masaje perineal reduce la incidencia de episiotomía debido a una mayor flexibilidad del perineo. No obstante, parece que las mujeres que reciben instrucciones sobre el masaje perineal (porque se informan más acerca del parto, las episiotomías y las ventajas de un perineo intacto, o debido a la práctica del masaje) tienen una menor probabilidad de requerir una episiotomía, sutura perineal o de notificar dolor perineal continuo después del parto. Para la mayoría de las mujeres la práctica del masaje perineal es aceptable y creen que les ayuda a prepararse para el parto (Labrecque 2001). (Los detalles con respecto a la técnica del masaje perineal según lo describen Labrecque y Shipman se encuentran en la sección "Características de los estudios incluidos"). Las mujeres expresan que los masajes durante las primeras semanas les resultan incómodos, desagradables e incluso les producen una sensación de dolor o de ardor. La mayoría de las mujeres indican que la sensación de dolor y de ardor disminuye o desaparece en la segunda o tercera semana del masaje. La mayoría (79%) indica que volvería a practicar el masaje y un 87% se lo recomienda a otra embarazada. La mayoría de las mujeres consideró que la participación de su pareja fue positiva. Varios de los documentos publicados sobre la implementación de los dispositivos para masaje perineal (Cohain 2004; Hillebrenner 2001; Kok 2004) registraron e informaron que para la mayoría de las mujeres esta práctica también es aceptable. Se estudiaron técnicas más novedosas de masaje perineal mediante el dispositivo de masaje en estudios de casos y controles (Cohain 2004) y estudios de cohortes retrospectivos (Hillebrenner 2001; Kok 2004; Kovacs 2004). Sin embargo, no se han publicado ensayos aleatorios donde se compare con un grupo control o de masaje perineal digital. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica El traumatismo perineal se asocia con morbilidad postparto significativa. El masaje perineal digital prenatal a partir de aproximadamente las 35 semanas de gestación reduce la incidencia del traumatismo perineal que requiere sutura
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(principalmente episiotomías) y las mujeres tienen menor probabilidad de dolor perineal a los 3 meses después del parto (sin considerar si se realizó o no una episiotomía). Aunque existe un malestar transitorio en las primeras semanas, en general resulta una práctica bien aceptada por las mujeres. De este modo, se aconseja que las mujeres reciban información sobre el beneficio probable del masaje perineal y sobre la forma de practicarlo.
AGRADECIMIENTOS Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos pares (un editor y un evaluador externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Asesor estadístico del Grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentarios sobre esta revisión.
Implicaciones para la investigación Existen datos razonables que apoyan la reducción del traumatismo perineal que requiere sutura en el caso de mujeres que practican el masaje perineal prenatal. Sin embargo, las medidas de resultado informadas del dolor perineal, la satisfacción sexual y la incontinencia se basan en un estudio y dichos hallazgos necesitan confirmación. También se necesitan más datos con respecto a las mujeres que tuvieron un parto vaginal previo antes de establecer conclusiones acerca del efecto del masaje perineal sobre el traumatismo perineal en este grupo. También se necesitan ensayos aleatorios de los dispositivos para masaje perineal que estimen su eficacia y coste-efectividad.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • Australian Department of Health and Ageing AUSTRALIA Recursos internos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
✦ REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Labrecque 1994 {published data only} Labrecque M, Marcoux S, Pinault JJ, Laroche C, Martin S. Prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy: a pilot study. Birth 1994;21(1):20-5. Labrecque 1999 {published and unpublished data} Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Anal incontinence after childbirth. Canadian Medical Association Journal 2002;166(3):326-30. Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: perineal symptoms three months after delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(1 Pt 1):76-80. Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Women's views on the practice of prenatal perineal massage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2001;108(5):499-504. *Labrecque M, Eason E, Marcoux S, Lemieux F, Pinault JJ, Feldman P et al. Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;180(3 Pt 1):593-600. Shipman 1997 {published and unpublished data} Shipman M, Boniface D, McCloghry F. Summary of the trial: the effect of antenatal perineal massage on the incidence of perineal trauma in a nulliparous population. International Confederation of Midwives. 24th Triennial Congress; 1996 May 26-31. Oslo 1996:137. *Shipman MK, Boniface DR, Tefft ME, McCloghry F. Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;104(7):787-91.
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
TABLAS Characteristics of included studies Study
Labrecque 1994
Methods
Randomisation using table of random numbers. Concealment of allocation by sealed, numbered, opaque envelopes. Participants asked not to tell physicians their assignment. Secrecy instruction upheld by 93.3%. All participants entered into trial included in analysis. Quality assessment: blinding of intervention = D; blinding of outcome assessment = A; completeness of follow-up = A.
Participants
46 women without previous vaginal birth between 32-34 weeks, singleton. Excluded if likely caesarean section or history of genital herpes in pregnancy.
Interventions
Woman or partner performed daily 5-10 minute perineal massage from 34 weeks. 1-2 fingers introduced 3-4 cm in vagina, applying alternating downward and sideward pressure using sweet almond oil. Explained using foam perineal model in 15-20 minute session. Written instructions given and telephone follow-up 1 and 3 weeks after enrollment to encourage compliance. Given diary to record daily practise. Control group received no instruction on massage.
Outcomes
Mode of delivery, incidence of episiotomy, incidence of perineal tear.
Notes
Pilot study. Intervention group asked to complete questionnaire regarding acceptability of perineal massage.
Allocation concealment
A
Study
Labrecque 1999
Methods
Multicentre trial. Randomisation (stratified by whether or not previous vaginal birth) using table of random numbers. Concealment of allocation by sealed, numbered, opaque envelopes. No breaches of sequential assignment. Participants asked not to tell physicians their assignment. Unblinding of study group in 5.6%. All participants entered into trial included in the analysis. Quality assessment: blinding of intervention = D; blinding of outcome assessment = A; completeness of follow-up = A.Three months after delivery participants mailed a questionnaire. 79% response rate, similar between massage group and controls.
Participants
1034 women without previous vaginal birth and 493 women with previous vaginal birth between 30-35 weeks, singleton. Excluded if high likelihood of delivery by caesarean section, history of genital herpes during pregnancy, inability to understand instructions or already practising perineal massage. 572 women without previous vaginal birth and 377 women with previous vaginal birth returned the subsequent questionnaire.
Interventions
Woman or partner performed daily 10 minute perineal massage from 34 weeks. 1-2 fingers introduced 3-4 cm in vagina, applying alternating downward and sideward pressure using sweet almond oil. Explained using foam perineal model in 15-20 minute session. Written instructions were offered and telephone follow-up 1 and 3 weeks after enrollment to encourage compliance. Given diary to record daily practise. Control group received no instruction on massage.
Outcomes
Mode of delivery, incidence of episiotomy, incidence of perineal tear, satisfaction with birth. Questionnaire at 3 months assessed self-reported pain, sexual function of woman and partner, urinary, faecal and flatal incontinence.
Notes
Contact with author provided results by frequency of massage. Data from questionnaire at 3 months is also reported by Eason 2002.
Allocation concealment
A
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
Characteristics of included studies Study
Shipman 1997
Methods
Computer generated random numbers. Concealment of allocation by indistinguishable, sealed, numbered envelopes. Participants asked not to tell their healthcare providers their assignment. No formal assessment to check blinding but "random checks by trial research midwife indicated that midwives were blind to the group allocation". Outcomes for 179 women who did not deliver vaginally not reported but clarified following correspondence from author. Quality assessment: blinding of intervention = D; blinding of outcome assessment = B; completeness of follow-up = A.
Participants
861 women without previous vaginal birth between 29-32 weeks, singleton. Excluded if high likelihood of delivery by caesarean section, history of genital herpes during pregnancy, allergy to nuts (contained in massage oil), inability to understand instructions or already practising perineal massage.
Interventions
Woman or partner performed 4 minute perineal massage 3-4 times per week from 34 weeks. 1-2 fingers introduced 5 cm in vagina, applying sweeping downward pressure form 3:00 to 9:00 using provided sweet almond oil. Women given verbal and written instructions. Given diary to record daily practise. Control group received no instruction on massage. Both intervention and control groups encouraged to perform pelvic floor exercises.
Outcomes
Mode of delivery, incidence of perineal trauma.
Notes
Contact with author provided incidence of episiotomy and perineal tears, length of second stage, and results by frequency of massage.
Allocation concealment
A
Characteristics of excluded studies Study
Reason for exclusion
Avery 1986
Inadequate allocation concealment. Although women asked not to tell their carers their allocation, 1 in 9 women delivered by practitioner who would have instructed in perineal massage. No method of assessing maintenance of blinding. Large numbers of exclusions. Contact with author revealed significant withdrawal of participants in intervention group.
TAB LAS ADICIONALES Table 01 Length of second stage perineal massage vs control: analysis excl episiotomies Duration
All women
Excl episiotomy
Length of 2nd stage (mins)
+3.84 (95% CI -0.26 to +7.95)
+3.57 (95% CI -0.86 to +8.00)
Length of 2nd stage for women massaging > 3.5 times/week (mins)
+10.80 (95% CI +4.03 to +17.58) +5.21 (95% CI -1.45 to +11.86)
CARÁTULA Titulo
Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
Autor(es)
Beckmann MM, Garrett AJ
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
Contribución de los autores
Michael Beckmann y Andrea Garrett trabajaron conjuntamente en el desarrollo del protocolo. Andrea Garrett realizó la selección de los ensayos para su inclusión, la evaluación de la calidad y la extracción de datos y formuló observaciones sobre los borradores de la revisión. Michael Beckmann realizó la búsqueda de datos, la selección de los ensayos para la inclusión, la evaluación de la calidad y la extracción de datos, el análisis estadístico y la interpretación, y la redacción de la revisión.
Número de protocolo publicado inicialmente
2005/1
Número de revisión publicada inicialmente
2006/1
Fecha de la modificación más reciente"
La información no está disponible
"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente
16 octubre 2005
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos
30 enero 2005
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Michael Beckmann Senior Registrar Obstetrics and Gynaecology QE2 Jubilee Hospital Kessels Road Coopers Plains 4108 Queensland AUSTRALIA Télefono: +61 7 3275 6111 E-mail:
[email protected]
Número de la Cochrane Library
CD005123
Grupo editorial
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorial
HM-PREG
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Digital perineal massage versus control: results by parity Resultado
Nº de estudios
Nº de participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Traumatismo perineal que requiere sutura
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.91 [0.86, 0.96]
02 Desgarro perineal de primer grado
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.95 [0.78, 1.16]
03 Desgarro perineal de segundo grado
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.98 [0.84, 1.15]
04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.81 [0.56, 1.18]
05 Incidencia de episiotomía
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.85 [0.75, 0.97]
06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
3
2211
Diferencia de medias 3.84 [-0.26, 7.95] ponderada (efectos fijos) IC del 95%
07 Parto instrumental
4
2417
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
08 Duración de la estancia hospitalaria
0
0
Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%
09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
0
0
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
No estimable
10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
0
0
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
No estimable
11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
0
0
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
No estimable
12 Dolor perineal después del parto
0
0
Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%
13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
2
931
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.68 [0.50, 0.91]
14 Coito doloroso a 3 meses del parto
2
831
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.96 [0.84, 1.08]
15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
2
921
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
1.02 [0.96, 1.10]
16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
2
916
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.97 [0.91, 1.04]
17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
2
949
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.90 [0.74, 1.08]
18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
2
948
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
0.72 [0.35, 1.49]
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0.94 [0.81, 1.08]
Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01 Digital perineal massage versus control: results by parity 19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
2
948
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
1.09 [0.88, 1.36]
02 Masaje perineal digital versus control: resultados por frecuencia de masaje Resultado
Nº de estudios
Nº de participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Traumatismo perineal que requiere sutura
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
02 Desgarro perineal de primer grado
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
03 Desgarro perineal de segundo grado
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
05 Incidencia de episiotomía
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
07 Parto instrumental
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
08 Duración de la estancia hospitalaria
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
12 Dolor perineal después del parto
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
14 Coito doloroso a 3 meses del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
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Subtotales únicamente
Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02 Masaje perineal digital versus control: resultados por frecuencia de masaje 18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
Subtotales únicamente
03 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados en relación con la paridad Resultado
Nº de estudios
Nº de participantes
01 Traumatismo perineal que requiere sutura
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
02 Desgarro perineal de primer grado
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
03 Desgarro perineal de segundo grado
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
05 Incidencia de episiotomía
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
0
0
Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%
07 Parto instrumental
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
08 Duración de la estancia hospitalaria
0
0
Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%
09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
12 Dolor perineal después del parto
0
0
Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%
13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
14 Coito doloroso a 3 meses del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
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Método estadístico
Tamaño del efecto
Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados en relación con la paridad 17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
0
0
Odds-ratio (efectos fijos) IC No estimable del 95%
04 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados por frecuencia de masaje Resultado
Nº de estudios
Nº de participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Traumatismo perineal que requiere sutura
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
02 Desgarro perineal de primer grado
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
03 Desgarro perineal de segundo grado
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
05 Incidencia de episiotomía
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
07 Parto instrumental
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
08 Duración de la estancia hospitalaria
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
12 Dolor perineal después del parto
Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%
13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
14 Coito doloroso a 3 meses del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados por frecuencia de masaje 16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Subtotales del 95% únicamente
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Digital perineal massage versus control: results by parity 01.01 Traumatismo perineal que requiere sutura
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.02 Desgarro perineal de primer grado
01.03 Desgarro perineal de segundo grado
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
01.05 Incidencia de episiotomía
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
01.07 Parto instrumental
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.08 Duración de la estancia hospitalaria
01.09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
01.11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.12 Dolor perineal después del parto
01.13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.14 Coito doloroso a 3 meses del parto
01.15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
01.17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
01.18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
01.19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
Fig. 02 Masaje perineal digital versus control: resultados por frecuencia de masaje 02.01 Traumatismo perineal que requiere sutura
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.02 Desgarro perineal de primer grado
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.03 Desgarro perineal de segundo grado
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.05 Incidencia de episiotomía
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.07 Parto instrumental
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.08 Duración de la estancia hospitalaria
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
Página 36
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
Página 37
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.12 Dolor perineal después del parto
Página 38
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
Página 39
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.14 Coito doloroso a 3 meses del parto
Página 40
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Página 41
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Página 42
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
Página 43
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
Página 44
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
02.19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
Página 45
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
Fig. 03 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados en relación con la paridad 03.01 Traumatismo perineal que requiere sutura
03.02 Desgarro perineal de primer grado
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.03 Desgarro perineal de segundo grado
03.04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
Página 47
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.05 Incidencia de episiotomía
03.06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
Página 48
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.07 Parto instrumental
03.08 Duración de la estancia hospitalaria
Página 49
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
03.10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
Página 50
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
03.12 Dolor perineal después del parto
Página 51
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
03.14 Coito doloroso a 3 meses del parto
Página 52
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
03.16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
Página 53
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
03.18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
Página 54
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
03.19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
Fig. 04 Masaje perineal con dispositivo de masaje versus control: resultados por frecuencia de masaje 04.01 Traumatismo perineal que requiere sutura
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.02 Desgarro perineal de primer grado
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04.03 Desgarro perineal de segundo grado
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04.04 Traumatismo perineal de tercer o cuarto grado
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04.05 Incidencia de episiotomía
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.06 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.07 Parto instrumental
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.08 Duración de la estancia hospitalaria
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.09 Ingreso a la unidad de recién nacidos
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.10 Apgar < 4 a 1 minuto y Apgar < 7 a 5 minutos
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.11 Satisfacción de la mujer con el masaje perineal
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.12 Dolor perineal después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.13 Dolor perineal a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.14 Coito doloroso a 3 meses del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.15 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.16 Satisfacción sexual de la mujer a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.17 Pérdida no controlada de orina a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.18 Pérdida no controlada de heces a 3 meses después del parto
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Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal
04.19 Pérdida no controlada de flatos a 3 meses después del parto
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