Revista

MÉDICA

de Chile

AÑO

(VOL)

138

-

Nº

1

-

ENERO

2010

Publicación oficial de la Sociedad Médica de Santiago, de sus Sociedades Filiales, de sus Capítulos y Sociedades Afiliadas en Regiones ©2010, Sociedad Médica de Santiago. No part of this publication may be reproduced, displayed, or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying or by any information storage or retrieval system, without the prior written permission from the Editors. Una versión electrónica de la Revista Médica de Chile se publica en el sitio web www.scielo.cl del Programa SciELO Chile, de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT). An electronic version of Revista Médica de Chile is published in the web site www.scielo.cl by the Programa SciELO Chile of CONICYT, Chile.

Sociedad Médica de Santiago Sociedad Chilena de Medicina Interna Fundada en 1869 Directorio de la Sociedad Médica de Santiago PRESIDENTE Dr. Héctor Ugalde Prieto VICEPRESIDENTE Dr. Guillermo Acuña Leiva PAST PRESIDENTE Dr. Pedro Paulo Marín Larraín SECRETARIA Dra. Sylvia Echávarri Vesperinas TESORERO Dr. Homero Gac Espínola Directores Pabla Campos Tobar Sylvia Echávarri Vesperinas Homero Gac Espínola Marcelo Llancaqueo Valeri Walter Passalacqua Rivanera Mauricio Ruiz Carmona Iván Solís Opazo Jorge Vega Stieb Nelson Wohllk González

Fernando Descalzi Muñoz Fernando Fluxá García María Isabel Jirón Vargas Mauricio Ocqueteau Tacchini Francisco Radrigán Araya Tomás Sepúlveda Arévalo Teresa Veas Nanjarí Lorena Villalón Ferruzola

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Revista Médica de Chile (Rev Med Chile) Fundada en 1872 por los Drs. Germán Schneider, Rodulfo A. Philippi, Alfonso Thévenot, Adolfo Murillo, Pablo Zorrilla y Adolfo Valderrama.

Editor Editor Emérito Humberto Reyes B. Alejandro Goic G. Editor de Resúmenes en inglés Daniel Bunout B.

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Comité Editorial Asesor Cecilia Albala B. Miriam Alvo A. Fernando Araya D. Marco Arrese J. Eugenio Arteaga U. Carmen Paz Astete A. Carmen Gloria Aylwin H. Francisco Barriga C. Paula Bedregal G. Leandro Biagini A. Gisella Borzone T. Javier Brahm B. Lucía Bronfman F. María Elena Cabrera C. Fernando Cassorla G. Silvia Castillo T. José Castro O. Iván Caviedes S. Fanny Cortés M. Miguel Cuchacovich T.

Hernán Chamorro B. Sara Chernilo S. Orlando Díaz P. Karin D’Ottone M. Alberto Dougnac L. Alejandro Fajuri N. Carlos Fardella B. Alejandra Fernández V. Marcela Ferrés G. Gustavo Figueroa C. Fernando Florenzano U. Carlos Fuentealba P. Homero Gac E. Jaime Godoy F. Fernando González F. Sergio González B. Mauricio Guivernau B. Christel Hanne A. Sandra Hirsch B. Enrique Jadresic M.

Liliana Jadue H. Jorge Jalil M. Jaime Labarca L. Luz María Letelier S. Alberto Maiz G. Pedro Paulo Marín L. Loreto Massardo V. Diego Mezzano A. Sergio Mezzano A. Rodrigo Moreno B. Manuel Moreno G. Fernando Munizaga C. Patricia Muñoz C. del V. Sergio Muñoz N. Alfonso Olmos C. Miguel O’Ryan G. Karin Papapietro V. Jaime Pereira G. Juan Carlos Prieto D. Enrique Reynolds H.

Iván Roa E. Juan Carlos Roa St. José Adolfo Rodríguez P. Roque Sáenz F. Isabel Segovia D. Eduardo Talesnik G. Paola Toche P. Olivia Trucco A. Mario Uribe M. Gonzalo Valdivia C. Jorge Valenzuela E. Raúl Valenzuela M. José Luis Vukasovic R. Eduardo Wainstein G. Nelson Wohllk G. Marcelo Wolff R. Ricardo Zalaquett S. Rodrigo Zapata L.

RMCHAW, ISSN 0034-9887

Revista Médica de Chile (Rev Med Chile) Publicada mensualmente, desde 1872, por la Sociedad Médica de Santiago.

Published monthly, since 1872, by Sociedad Médica de Santiago (Chilean Society of Internal Medicine)

La Revista Médica de Chile somete los manuscritos recibidos a revisión por pares. Está incluida en las principales bases de datos del área biomédica y otras:

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CONTENIDO/contents

Artículos de Investigación/Research Articles Nacimiento anómalo de las arterias coronarias en 10.000 pacientes adultos sometidos a coronariografía. Coronary artery origin anomalies. Analysis of 10.000 coronary angiographies. Héctor Ugalde, Alfredo Ramírez, Diego Ugalde, Eric Farías, Ana María Silva.............................................................

7

Alta frecuencia de anticuerpos anti-tiroperoxidasa (ATPO) positivos en sujetos adultos, sin patología tiroidea conocida, de Santiago de Chile. Frequency of positive anti thyroid peroxidase antibody titers among normal individuals. Alejandra Lanas, Carolina Letelier, Egardo Caamaño, Teresa Massardo, Patricio González, A.Verónica Araya..........

15

Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008. Evolution of the availability of physicians in Chile. Oscar Román A..............................................................................................................................................................

22

Leisure time behaviors: Prevalence, correlates and associations with overweight in Brazilian adults: A cross-sectional analysis. Asociación entre actividad física en tiempo libre con sobrepeso en adultos sanos. Rômulo A. Fernandes, Diego G. D. Christofaro, Juliano Casonato, Clara S. Costa Rosa, Felipe F. Costa, Ismael F. Freitas Júnior, Henrique Luiz Monteiro, Arli Ramos de Oliveira...................................................................

29

El financiamiento público de la investigación en salud en Chile. Public financing of health research in Chile. Guillermo Paraje............................................................................................................................................................

36

Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? Prevalence of vitamin B-12 deficiency in older adults. Hugo Sánchez, Cecilia Albala, Eva Hertrampf, Renato Verdugo, Manuel Lavados, Jose Luis Castillo, Lydia Lera, Ricardo Uauy ................................................................................................................................................................

44

Cáncer de la unión gastroesofágica. Evaluación de los resultados quirúrgicos, sobrevida alejada y factores pronósticos en enfermos con terapia resectiva. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Retrospective analysis of 39 patients. Jean M. Butte, Federico Becker, Álvaro Visscher, Enrique Waugh, Manuel Meneses, Ismael Court, Hugo Parada, Hernán de la Fuente . ....................................................................................................................................................

53

Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la Región Metropolitana de Chile: Menor edad de presentación, mayor duración y dimorfismo sexual en la estatura. Trends in puberal development of school age children living in the Metropolitan Region of Chile. Raquel Burrows A., Ximena Ceballos S., Medardo Burgueño M., Santiago Muzzo B. ................................................

61

Casos Clínicos/Case Reports Síndrome de obstrucción intestinal distal en pacientes adultos con fibrosis quística. Casos clínicos. Distal intestinal obstruction syndrome. Report of two cases with cystic fibrosis. Claudio Heine T., María Teresa Parada C., Rodrigo Gil D., Francisco López K., Carlos Lizana S., Manuel Fernández A., Rodrigo Quera P........................................................................................................................

68

Síndrome de Stewart-Treves: Caso clínico. Stewart-Treves syndrome. Report of one case Ricardo Silvariño, Valentina Mérola, Luis Fígoli, Cecilia Romero, Jimena Lapiedra, Juan Alonso...............................

73

Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos. Esophageal melanoma. Report of two cases. Jean M. Butte, Álvaro Visscher, Hernán de la Fuente, Manuel Meneses, Ana María Carrasco, Horacio Amaral, Enrique Waugh..............................................................................................................................................................

77

Aneurisma de la arteria pulmonar en Enfermedad de Behçet. Pulmonary artery aneurism in a patient with Behçet disease. Report of one case. Daniel G. Fernández A., Cristian Fabián Flórez S., Alirio Bastidas, Juan Manuel Bello, Rafael Valle O., John Londoño P., Elsa Reyes S., Pedro Santos M............................................................................................................

82

5

CONTENIDO/contents

Salud Pública/Public Health Análisis confirmatorio para la prueba AEQ-III en Bucaramanga, Colombia. Confirmatory Analysis for the test AEQ-III in Bucaramanga, Colombia. Oscar F. Herrán, María F. Ardila...................................................................................................................................

88

Artículos de Revisión/Review Articles Sindecanos: Su potencial uso diagnóstico y pronóstico en cáncer de próstata. Syndecans in the diagnosis and prognosis of prostate cancer. Héctor Contreras............................................................................................................................................................

95

Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos básicos en una nueva causa de dolor inguinal. Femoroacetabular impingement as a cause of inguinal pain. Rodrigo Mardones P., Víctor Barrientos C., Fernando Nemtala U., Alexander Tomic, Matías Salineros U.................

102

Proctitis ulcerosa activa y refractaria: Una puesta al día. Active and refractory ulcerative proctitis: An update. Gino Caselli M., George Pinedo M., Álvaro Zúñiga D., Manuel Álvarez L...................................................................

109

Artículos Especiales/Special Articles Los diagnósticos de Gerard de Nerval: La influencia de la locura en la genialidad literaria. The influence of madness in the literary production of Gerard de Nerval. Marcelo Miranda C., M. Leonor Bustamante C. ..........................................................................................................

117

Jean-Paul Marat. Médico, científico y revolucionario. Jean-Paul Marat. Physician, scientist and revolutionary. Jaime Cerda L.................................................................................................................................................................

124

Laboratorio Clínico/Clinical Laboratory Tests genéticos: Definición, métodos, validación y utilidad clínica. Genetic tests: Definition, methods, validity and clinical utility. Marcela Lagos L., Helena Poggi M.................................................................................................................................

128

Documento de la Academia Chilena de Medicina/The Chilean Academy of Medicine Opinión de la Academia Chilena de Medicina sobre la Certificación de Especialistas. Position statement of the Chilean Academy of Medicine, in reaction to a law passed by the Government and the Parliament, that establishes new regulations with regards to a temporary recognition of specialists and subspecialists.................................................................................................................................................................

133

Crónica/Medical News Nuevos Impresores para la Revista Médica de Chile. IKU Ltda. is the new printing agency for Revista Médica de Chile. Humberto Reyes B., Joaquín Palma H., Max Andresen H.............................................................................................

134

Cartas al Editor/Letters to the Editor Programas de especialización y limitación horaria, una necesidad con alcances aún no dimensionados. Duty hours requirements in Residency Programs: a still debatable need. Alejandro Delfino, Guillermo Lema...............................................................................................................................

135

Instrucciones a los Autores/Instructions for Manuscripts Submitted......................................................

136

6

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2010; 138: 7-14

Nacimiento anómalo de las arterias coronarias en 10.000 pacientes adultos sometidos a coronariografía HÉCTOR UGALDE, ALFREDO RAMÍREZ, DIEGO UGALDEa, ERIC FARÍASb, ANA MARÍA SILVAb

Coronary artery origin anomalies. Analysis of 10.000 coronary angiographies Background: Between 0.3 and 1.3% of coronary arteries have anomalous origins. Circumflex artery has the higher frequency of anomalies. Aim: To study the frequency of congenital anomalous origins of coronary arteries among adult patients subjected to a coronary angiography. Material and Methods: Analysis of reports of 10,000 coronary angiographies performed in a clinical hospital. Patients with congenital heart disease were excluded. Results: One hundred twenty nine patients (1.3%), aged 59 ± 12 years (70% males) had congenital anomalies in the origin of coronary arteries. The most common anomaly was the origin of right coronary artery from the left coronary sinus in 75%, followed from the origin of circumflex artery from the right side in 20%. No association between origin anomalies and atherosclerosis or aortic valve disease, was observed. Conclusions: In this series of patients, origin anomalies of coronary arteries were not associated with aortic valve disease or atherosclerosis, differing from other published reports. Right coronary artery had the highest frequency of anomalies. (Rev Med Chile 2010; 138: 7-14). Key words: Coronary angiography; Coronary vessel anomalies.

L

a presencia de anomalías congénitas en el nacimiento de las arterias coronarias es un hecho reconocido desde largo tiempo. Al inicio se le daba poca importancia, pero con el avance del conocimiento se han reconocido como causa de síntomas isquémicos y de muerte súbita (MS), especialmente en jóvenes y deportistas1-3. Diferentes estudios muestran que en 0,3 a 1,3% de las coronariografías se observa el nacimiento anómalo de alguna arteria coronaria (AC). La más frecuentemente descrita es el nacimiento de la arteria circunfleja (ACX) desde el seno coronariano derecho (SCD)4,5, sin embargo, algunas publicaciones plantean que más común sería la AC derecha (ACD) naciendo desde el seno coronario izquierdo (SCI)6,7. Igualmente se ha planteado que la presencia de una AC con un nacimiento anómalo se asocia a mayor grado de ateroescle-

Laboratorio de hemodinamia. Departamento Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile. a Alumno de medicina. b Tecnólogo médico. Recibido el 8 de junio de 2009, aceptado el 26 de noviembre de 2009. Correspondencia a: Héctor Ugalde P. [email protected] Fono: 2759606 - 9780356. Dirección: Helsby 8801-C La Reina

rosis8,9 y que ocurre en forma más frecuente en portadores de valvulopatía aórtica10,11. En Chile, sólo existen reportes de casos aislados12, lo que motivó la realización de este estudio. Objetivo: Conocer la incidencia de las anomalías congénitas en el nacimiento de las arterias coronarias en pacientes adultos sometidos a coronariografia. Describir sus características clínicas y angiográficas. Buscar factores asociados a su presencia y determinar si se asocian o no a mayor riesgo de ateroesclerosis y mayor frecuencia de valvulopatía aórtica. Finalmente, comparar estos resultados con las experiencias internacionales. Material y Método Los pacientes de este estudio provienen de un registro consecutivo de 10.000 pacientes adultos 7

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Nacimiento anómalo de las arterias coronarias - H. Ugalde et al

consecutivos a los cuales se les efectuó una angiografía coronaria en el Centro Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Para ser incluido, el paciente (P) debe presentar al menos una arteria con nacimiento anómalo, arteria cuyo origen o nacimiento debe encontrarse fuera del lugar anatómico habitual13. En particular en nuestro registro sólo consideraremos anomalía coronaria a aquella arteria que nazca en un ostium diferente del normal, la cual llamaremos arteria coronaria anómala (ACA), hallazgo que debe ser corroborado por la opinión de un segundo cardiólogo intervencional. Se excluyeron del estudio todos los P con cardiopatía congénita asociada, pues en ellos la presencia de ACA es más frecuente13. En los P con ACA se describen sus características clínicas y angiográficas, relacionadas con la anomalía encontrada, así como con las posibles lesiones ateroescleróticas asociadas. Estos resultados se comparan con los datos de la literatura así como con aquellos P que no presentan ACA, en particular se revisan las posibles diferencias en cuanto a presencia de enfermedad ateroesclerótica y valvulopatía aórtica entre ambos grupos. Para la comparación se utiliza prueba de chi cuadrado para variables discontinuas y de t de student para las variables continuas, con un p < 0,05 como significativo.

Resultados El registro se inició en enero de 1992 y terminó en septiembre de 2006, registrándose los datos de 10.000 P. En este grupo se encontraron 129 P (1,29%) en los cuales se encontró al menos una ACA: ellos comprenden el grupo objetivo del estudio y los 9.871 restantes sin ACA, el grupo de comparación. Sus características generales se muestran en la Tabla 1, entre los pacientes con ACA la edad media era de 58,8 años, con predominio del sexo masculino, entre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fueron más frecuentes la hipertensión arterial y el tabaquismo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. El motivo más frecuente de estudio fue una probable enfermedad coronaria, sea infarto al miocardio (IAM), angina estable (AE) o inestable (AI) (Tabla 1), 4,9% de los P presentaba valvulopatía aórtica. No hubo diferencias en cuanto al motivo del estudio. En la Tabla 2 se puede apreciar las anomalías encontradas, la ACA más frecuente fue la ACD naciendo desde el lado izquierdo, la mayoría originada en el SCI; dos ejemplos se ven en la Figura 1. Sigue en frecuencia la ACX naciendo principalmente desde el SCD (Figura 2) y después se encuentra al tronco izquierdo (TCI) naciendo desde el SCD (Figura 3). Un paciente

Tabla 1. Características generales de los pacientes ACA (129P)

sin ACA (9871P)

p

58,8 ± 11,7 90 (69,8%)

60,2 ± 11,0 6.753 (68,4%)

0,15 0,82

61 (47,3%) 30 (23,3%) 21 (16,3%) 19 (19,7%)

5.037 (51,0%) 2.813 (28,5%) 2.225 (22,5%) 1.825 (18,5%)

0,45 0,23 0,11 0,33

IAM

38 (29,5%)

2.747 (27,8%)

0,76

AE

26 (20,1%)

2.276 (23,0%)

0,50

AI

25 (19,4%)

1.863 (18,9%)

0,97

12 (9,3%)

806 (8,2%)

0,76

28 (21,7%)

2.179 (22,1%)

0,99

6 (4,7%)

479 (4,9%)

0,92

Edad (años) Sexo masculino FRCV: Hipertensión arterial Tabaco Dislipidemia Diabetes Motivo estudio:

Valvulopatía Otro Valvulopatía aórtica

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Rev Med Chile 2010; 138: 7-14

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Nacimiento anómalo de las arterias coronarias - H. Ugalde et al

Tabla 2. Distribución de las ACA encontradas ACA

Número ACA (130)

Lugar origen ACA

Arteria coronaria derecha

97 (75,2%)

- SC izquierdo: 93 - TCI: 2 - ADA: 2

Arteria circunfleja

26 (20,2%)

- SC derecho: 17 - ACD: 8 - Arteria pulmonar: 1

Tronco común izquierdo

6 (4,7%)

- SC derecho: 3 - ACD: 3

Arteria descendente anterior

1 (0,8%)

- SC derecho: 1

Tabla 3. Presencia de enfermedad ateroesclerótica P ACA (129)

P sin ACA (9871)

p

- Sin lesiones

Nivel lesional

37 (28,7%)

2.517 (25,5%)

0,47

- Lesiones < 50%

15 (11,6%)

1.329 (13,5%)

0,63

- Lesión de un vaso

33 (25,6%)

2.361 (23,9%)

0,74

- Lesión dos vasos

29 (22,5%)

1.638 (16,6%)

0,41

- Lesión tres vasos

13 (10,1%)

1.677 (17,0%)

0,05

2 (1,5%)

349 (3,5%)

0,33

77 (59,7%)

6.025 (61,0%)

0,83

- Lesión TCI - Total P con lesiones

presentó más de una anomalía, lo que determina un total de 130 ACA. En cuanto a la presencia de enfermedad ateroesclerótica, (Tabla 3) cerca de 40% de los P no presentaba lesiones significativas (menos de 50% de obstrucción). Entre los con enfermedad significativa fue más frecuente la enfermedad de uno o dos vasos, sin que existieran diferencias en el grado de enfermedad coronaria entre los grupos. Si dirigidamente analizamos sólo las ACA comparadas con las que no lo son (Tabla 4), vemos que existió una diferencia significativa a favor de tener menos lesión coronaria en las ACA totales, así como en la ACD anómala. En la evolución hospitalaria, el tratamiento seguido se basó en la enfermedad ateroesclerótica encontrada y la patología por la cual fueron estudiados los pacientes, sin diferencias según la existencia o no de ACA. En sólo un paciente la presencia de ACA condicionó el tratamiento a seguir que consistió en cirugía de bypass coronario debido a la presencia de un TCI de nacimiento anómalo de trayecto intraarterial y síntomas de tipo isquémicos.

Figura 1. A: Arteria coronaria izquierda normal. B: Ausencia tronco coronario izquierdo. C: TCI naciendo desde lado derecho, junto a ACD. D: Otro caso similar al anterior.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Nacimiento anómalo de las arterias coronarias - H. Ugalde et al

Discusión

Figura 2. A: Arteria coronaria derecha normal. B: Ausencia de ACD de su lugar habitual. C: ACD naciendo desde el SCI. D: Otro ejemplo de lo mismo.

Figura 3. A: Arteria coronaria izquierda normal. B: Ausencia de ACX. C: ACX naciendo junto con ACD. D: ACX naciendo al lado de ACD.

10

La presencia de anomalías en las arterias coronarias es un fenómeno poco conocido y estudiado, al cual no se le ha considerado de relevancia, como lo demuestra la escasa información que aparece en los textos clásicos de cardiología14 y de angiografía15. Ya desde su definición existen dudas. En forma operacional aceptamos el postulado de Angelini13, quien define anomalía coronaria a la presencia de una alteración que ocurre en menos del 1% de la población. En base a esto, se describen los diferentes tipos de anomalías en las AC. Entre ellas tenemos alteraciones en el origen o nacimiento, en la estructura (como hipoplasias o aneurismas), en el trayecto (puentes musculares), el lugar de drenaje (fístulas) y otras 13. Pero son las primeras, es decir las anomalías en el nacimiento, las que han adquirido mayor connotación por su relación demostrada con la ocurrencia de MS, especialmente en jóvenes sometidos a estrés deportivo, en los cuales hasta 20% de los casos de MS se han adjudicado a estas anomalías1,2,3,7, lo cual especialmente ocurre con la presencia de origen anómalo del TCI en el SCD y de la ACD en el SCI, en particular cuando estas arterias realizan parte de su trayecto entre la arteria aorta y la arteria pulmonar (trayecto interarterial). La ocurrencia de ACA básicamente puede provocar tres problemas. El primero, como ya se mencionó, es la posibilidad de provocar MS, especialmente en situaciones de estrés físico. La razón por la cual puede ocurrir este evento es hasta ahora discutida. Se han planteado varias posibles explicaciones para este hecho, pero dada la falta de estudios en el tema y la nula posibilidad de replicar estas alteraciones en animales, aún no está claro cuál es lo más probable. Los plantea-

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Nacimiento anómalo de las arterias coronarias - H. Ugalde et al

Tabla 4. Enfermedad ateroesclerótica según tipo de arteria Arteria

ACA

- TCI

0/6

no ACA

(0,0%)

349/9.994

p (3,5%)

0,51

- ACx

6/26 (30,0%)

3.692/9.974 (37,0%)

0,21

- ACD

24/97 (32,8%)

3.780/9.903 (38,2%)

0,001**

4.826/9.999 (48,3%)

0,97

- ADA

0/1

- Total arterias con lesión

(0%)

30/130 (23,3%)

12.647/39.870 (31,7%)

0,04**

Tabla 5. Publicaciones referidas a anomalías coronarias Autores (país)

P estudiados

P con ACA(%)

ACA más común

1- Yamanaka y Hobbs

(EEUU)

126.595

1,3

ACX

2- Gol et al24

(Turquía)

58.023

0,4

ACX

(EEUU)

24.959

0,3

ACX

23

3- Click et al

9

4- Barriales-Villa et al

(España)

23.300

0,4

ACX

5- Barriales-Villa et al5

(España)

13.500

0,5

ACX

6- Topaz et al

25

(EEUU)

13.010

0,6

ACD

7- Wilkins et al27

(EEUU)

10.661

0,8

ACX

8- Kimbiris et al

(EEUU)

7.000

0,6

ACX

9- Engel et al29

(EEUU)

4.250

1,2

ACX

(India)

4.100

1,0

ACD

26

28

10- Garg et al6

mientos más aceptados son la compresión arterial en el estrés en aquellas anomalías que involucran un trayecto interarterial, esto provocaría estrechez dinámica del lumen del vaso, lo cual podría provocar isquemia y las consecuencias que ésta puede inducir16,17. Otra posibilidad es un trayecto intramural en la pared de la aorta, esencialmente en la primera porción de la arteria, y esto podría provocar el mismo efecto compresivo con las mismas consecuencias16,18. La tercera posibilidad planteada es un nacimiento con excesiva angulación inicial, y esto se acentuaría ante situaciones de estrés y podría provocar también un fenómeno compresivo y la consecuente isquemia16,19. Otras hipótesis son la predisposición de estas arterias a desarrollar fenómenos vasoespásticos secundarios a daño endotelial en la zona del trayecto anómalo20 y, por último, se ha postulado una probable intususcepción de la parte proximal de la ACA en la aorta16. Todos los mecanismos expuestos podrían producir isquemia aguda o crónica, generando los elementos para la ocurrencia de arritmias po-

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tencialmente letales20. Un segundo problema es la probabilidad de provocar daño arterial con consecuencias en el territorio irrigado por la arteria al ser sometido un paciente con ACA no reconocida a cirugía, sea de by-pass coronario o valvular7,21 o, más raramente, en caso de cierre de foramen oval22. El tercer problema es la mayor dificultad técnica que involucra la cateterización de una ACA, lo que puede conducir a mayor uso de medio de contraste, radiación ionizante e incluso a inadecuado diagnóstico por no reconocer la ACA con la eventual necesidad de repetir el estudio7. Este estudio muestra que 1,29% de nuestros pacientes presentan al menos una ACA. Este porcentaje es semejante a los encontrados en los principales registros internacionales (Tabla 5). Cuando comparamos a los P con ACA con los que no presentan ACA podemos ver que no existen diferencias en las características generales de los grupos ni en los motivos por los cuales fueron estudiados. Al buscar dirigidamente alguna asociación con valvulopatía aórtica, vemos que en 11

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ambos grupos esta valvulopatia ocurre con igual frecuencia, es decir, en nuestros P no existiría mayor frecuencia de ACA en los portadores de valvulopatía aórtica sometidos a angiografía como ha sido sugerido10,11,23. En relación a la posible asociación de ACA con mayor incidencia de enfermedad coronaria, tema en discusión5,9, nuestros P con ACA tienen, en general, el mismo nivel de ateroesclerosis que los pacientes sin ACA, y si comparamos sólo las ACA, con las no ACA vemos que las arterias anómalas en total tienen menor riesgo de presentar enfermedad ateroesclerótica, es decir, nuestros P con ACA tienen similar o menos ateroesclerosis que los sin ACA. Al analizar las ACA encontradas, se observa que en nuestra población predomina el origen anómalo de la ACD, lo cual difiere con un número importante de estudios en que la ACX es la ACA más frecuentemente encontrada4,5,8,9,27. Sin embargo, existen otros estudios en que la ACD6,7,26 aparece como más frecuente. Se ha postulado que existirían diferencias étnicas que podrían explicar estas discrepancias, pues la mayor parte de los estudios en que la ACX es predominante se realizaron en población anglosajona, pero en el último tiempo se ha publicado algún estudio en población similar en que la ACD es la anomalía predominante7, igualmente, algunos estudios de otras poblaciones en que la ACX aparece como la arteria anómala más frecuente5,25,28. Otra posible explicación para estos hallazgos es que la ACX anómala es de fácil diagnóstico, pues normalmente nace desde el TCI (Figura 3A) junto a la ADA y su ausencia es fácilmente reconocible (Figura 3B). Además, cuando es anómala habitualmente nace desde el tronco de la ACD o muy próximo a ella y se visualiza sin dificultad (Figura 3C, 3D). En cambio, en el nacimiento anómalo de la ACD desde el lado izquierdo, primero hay que pensar que es anómala si es que no se la encuentra en su sitio habitual (Figura 2B), pudiendo ocurrir que el operador la considere ocluida y no la busque o piense que está en otro sitio y no la encuentre por la dificultad para su cateterización. Ambas condiciones pueden minimizar el número de ACD anómalas detectadas. Pensamos que no son aún descartables diferencias de origen étnico, pero el elemento de falta de diagnóstico de la anomalía de la ACD nos parece una probabilidad a considerar. Otro elemento importante en las ACA es el trayecto que sigue la arteria desde el seno opuesto hacia 12

su territorio de irrigación. En caso de la ACD se han descrito varios trayectos, siendo más frecuente el interarterial4,5, en la ACX lo casi inevitable es un trayecto posterior a la aorta y en caso del TCI también existen varias posibilidades, siendo los trayectos anterior e interarterial los más comunes4,5. Definir cuál es el trayecto seguido por la arteria en un sistema visual plano, bidimensional como es la angiografía no es fácil, existen algunos métodos que nos ayudan30,31, útiles, pero no 100% exactos. Intentar determinar el trayecto es importante, pues en especial los trayectos interarteriales son los que se han definido como de mayor riesgo de MS. Existen exámenes alternativos útiles como la ecocardiografía convencional32,33 o transesofágica34 y otros más recientes como el angioTAC coronario35 o la resonancia nuclear magnética cardíaca36 que permiten definir con exactitud el origen y el trayecto de cada coronaria, pues tienen la ventaja de obtener imágenes tridimensionales, pero tienen un costo alto y también algún riesgo por el uso de radiación y medio de contraste, por lo cual no están siempre indicados. En nuestro registro, no se buscó determinar el trayecto seguido por las ACA. La mayoría de los informes de estos procedimientos, aunque consignan el hecho de existir una ACA, no intentan definir el trayecto de esta arteria. Este hecho nos muestra el poco interés que determina este hallazgo, considerado por muchos sólo eso, un hallazgo angiográfico. Esta conducta la creemos incorrecta, pues existen suficientes antecedentes como para considerar la presencia de una ACA como un problema para los pacientes. Se debería intentar siempre definir cuál es el trayecto seguido por la ACA y así entregar a los P y a sus médicos recomendaciones, e incluso plantear tratamientos más definitivos, como angioplastía coronaria37,38 o cirugía de by-pass39,40 pues a pesar de que estos P están en edad adulta, no podemos asegurar que no puedan presentar MS o algún otro evento asociado a isquemia miocárdica al ser sometidos a un estrés hemodinámico. En conclusión, este primer registro de anomalías en el nacimiento de las arterias coronarias en nuestro país muestra que este hecho ocurre en una frecuencia similar a lo descrito en la literatura, que la principal anomalía encontrada es el nacimiento de la ACD desde el lado izquierdo, lo cual es discordante con la mayoría de lo publicado, que los pacientes con ACA no son diferentes a los que no las tienen y que la presencia de ACA en nuestro

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medio no se asocia a enfermedad valvular aórtica ni a mayor grado de ateroesclerosis. Esperamos que el presentar estos datos logre motivar a reconocer este problema, así como también esperamos motivar a los investigadores clínicos de nuestro país a obtener y presentar datos que muestren nuestra propia realidad, y así basar nuestras conductas en la realidad de nuestra población. Referencias 1. Kragel A, Roberts W. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta with subsequent coursing between aorta and pulmonary trunk: Analysis of 32 necropsy cases. Am J Cardiol 1988; 62: 771-7. 2. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003; 349: 1064-75. 3. Maron B, Thompson P, Ackerman M, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update. A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007; 115: 1643-55. 4. Roberts W. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart J 1986; 111: 941-63. 5. Barriales R, Moris C, López A, Hernández L, San Roman L, Barriales V, et al. Anomalías congénitas de las arterias coronarias del adulto descritas en 31 años de estudios coronariograficos en el Principado de Asturias: principales características angiográficas y clínicas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 269-81. 6. Garg N, Tewari S, Kapoor A, Gupta D, Sinha N. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary anteriographic study. Int J Cardiol 2000; 74 (1): 39-46. 7. Angelini P, Velasco J, Flamm S. Coronary anomalies. Incidence, pathophysiology and clinical relevance. Circulation 2001; 105: 2449-54. 8. Silverman K, Bulkley B, Hutchins G.Anomalous left circumflex coronary artery: “normal” variant of uncertain clinical and pathologic significance. Am J Cardiol 1978; 41: 1311-4. 9. Click R, Holmes D, Vlietstra R, Kosiski A, Kronmal R. Anomalous coronary arteries: Location, degree of atherosclerosis and effect on survival. A report t from Coronary Artery Surgery Study(CASS). J Am Coll Cardiol 1989; 13: 531-7.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Nacimiento anómalo de las arterias coronarias - H. Ugalde et al

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Alta frecuencia de anticuerpos anti-tiroperoxidasa (ATPO) positivos en sujetos adultos, sin patología tiroidea conocida, de Santiago de Chile ALEJANDRA LANAS1, CAROLINA LETELIER1, EGARDO CAAMAÑO2a, TERESA MASSARDO3, PATRICIO GONZÁLEZ3, A.VERÓNICA ARAYA1

Frequency of positive anti thyroid peroxidase antibody titers among normal individuals Background: Anti-thyroid peroxidase antibodies have a pathogenic role in Hashimoto thyroiditis. Between 10 and 19% of individuals without thyroid disease have positive titers of these antibodies. Aim: To study the frequency of positive titers of anti-thyroid peroxidase antibodies in healthy individuals. Material and Methods: A blood sample, to measure anti-thyroid peroxidase antibodies and thyroid stimulating hormone (TSH) by chemoluminiscense assay, was obtained from 67 women and 62 men aged 45 ± 14 years, without a personal or familial history of thyroid diseases and normal thyroid palpation. The cutoff point of the manufacturer to consider positive a titer of anti-thyroid peroxidase antibodies was set at 35 IU/ml. Results: Twenty eight women and 28 men had positive antibody titers (43% of the sample). Subjects in the upper tercile of anti-thyroid peroxidase antibody titers had a higher TSH than those in the second tercile, although within normal limits (1.73 ± 0.74 and 1.37 ± 0.59 mIU/L, respectively p = 0.02) Conclusions: Forty three percent of the studied subjects without personal or familial history of thyroid diseases, had positive titers of anti-thyroid peroxidase antibodies. Further prospective studies should evaluate whether this observation discloses an increase in thyroid autoimmune disease in a population with increased iodine intake. (Rev Med Chile 2010; 138: 15-21). (Key words: Antibodies; Thyroid gland; Thyroid peroxidase).

L

uego de la instauración de la yodación obligatoria de la sal en la gran mayoría de los países del mundo, incluyendo al nuestro, la prevalencia de bocio endémico ha disminuido significativamente1,2 contrastando con el aumento en la prevalencia de la patología tiroidea de etiología autoinmune. En una revisión de la literatura sobre esta patología publicada recientemente, se describe una incidencia de hipotiroidismo en mujeres de 350/100.000 y en hombres de 80/100.000 por año, siendo mucho menor la encontrada para el hipertiroidismo, con una incidencia en mujeres de

Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna. 2 Laboratorio de Endocrinología y Biología de la Reproducción. 3 Centro de Medicina Nuclear, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago de Chile. a Tecnólogo Médico. 1

Trabajo Financiado por: Proyecto Organización Internacional de Energía Atómica. Universidad de Chile. [3000-7]. Recibido el 19 de agosto de 2009, aceptado el 14 de diciembre de 2009. Correspondencia: Dra. Verónica Araya Q. Sección de Endocrinología Hospital Clínico de la Universidad de Chile Santos Dumont 999 Independencia-Santiago Chile Fax: 56-2-777-6891 E-mail: [email protected]

80/100.000 y en hombres de 8/100.000 por año3. Estos resultados son similares a los reportados por Vanderpump en un seguimiento a 20 años de población americana4. Los anticuerpos antitiroídeos representan una importante herramienta en el diagnóstico de la patología tiroídea autoinmune. Los implicados en este tipo de enfermedades son: anticuerpos anti- tiroglobulina (ATg), anti-tiroperoxidasa (ATPO) y anti-receptor de TSH (TRAb)5,6. En la tiroiditis de Hashimoto, que es la patología tiroídea autoinmune de mayor prevalencia, el

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Anticuerpos anti-tiroperoxidasa en adultos chilenos - A. Lanas et al

marcador más específico son los ATPO, encontrándose presentes en más de 90 % de los casos6-8. Estos auto-anticuerpos están dirigidos contra la enzima peroxidasa mitocondrial de la glándula tiroides9. Esta enzima cumple una función importante, catalizando la yodación de la tirosina en la tiroglobulina durante la síntesis de T3 y T4. Son anticuerpos citotóxicos y, por lo tanto, son responsables del daño directo de la glándula5-7,10,11. Se ha descrito una fuerte asociación entre ATPO positivos y un volumen tiroideo aumentado en sujetos con TSH elevada12. En el hipotiroidismo subclínico, se ha descrito la importancia de estos anticuerpos en la patogenia y progresión de la enfermedad, siendo su positividad uno de los criterios para iniciar terapia con tiroxina. Un nivel elevado de ATPO confiere un riesgo de 2,1% anual de desarrollar hipotiroidismo, 18 veces mayor que el de la población normal13. En la enfermedad de Graves, los TRAb son los marcadores específicos. Los ATPO se encuentran presentes en 75% de estos pacientes, y sus niveles descienden luego del tratamiento con drogas anti-tiroídeas8. Las técnicas de laboratorio disponibles en la actualidad son más sensibles para detectar la presencia de estos anticuerpos, lo que probablemente ha influido en el aumento de la prevalencia de ATPO positivos descrito en diferentes publicaciones. En el estudio poblacional realizado en Estados Unidos de Norteamérica, la prevalencia de ATPO positivos fue 13% y al incluir sólo a sujetos sin patología tiroidea fue 11,3%11. Se encontraron presentes con mayor frecuencia en mujeres, en sujetos de mayor edad y se correlacionaron en forma directa con los valores de TSH11. Otro trabajo mostró una prevalencia de 18,8% de ATPO o ATg en la población general14. En nuestro país se comunicó la presencia de ATPO en 9,8% de los pacientes que acudían a un control de salud en la ciudad de Santiago15, siendo esta cifra algo menor a lo descrito en la literatura internacional11,14. Al analizar la prevalencia de ATPO en zonas de déficit y exceso de yodo algunos autores no encontraron diferencias significativas16. El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia de ATPO positivos en individuos sin patología tiroidea de la ciudad de Santiago de Chile, participantes del estudio de valores normales de captación de 131Yodo realizado por nuestro grupo17. Además se buscó la asociación de los títulos de anticuerpos con los niveles de TSH y 16

con otras variables como edad, índice de masa corporal (IMC), sintomatología de disfunción tiroidea, cuadro depresivo y palpación anormal de la glándula tiroides. Pacientes y Método Se realizó un estudio observacional de corte trasversal. Se reclutó a voluntarios de ambos sexos, mayores de 18 años. La muestra correspondió a población de clase media, elegida al azar en centros universitarios y reparticiones de la zona norte de la ciudad de Santiago. Se excluyó a aquellos sujetos con antecedentes personales o de familiares directos de patología tiroidea, antecedentes de aumento de volumen o dolor cervical anterior, ingesta de hormonas tiroideas, utilización reciente de medios de contraste yodados o de medicamentos que alteren la fisiología tiroidea, embarazadas, puérperas o mujeres en lactancia, aquellos con índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 o superior a 35 kg/m2 o con patologías crónicas: renal, hepática o neoplásica. A todos se les realizó anamnesis, examen físico completo y toma de muestra de sangre venosa para medición de TSH y ATPO. En la anamnesis se interrogó en forma dirigida acerca de la presencia de síntomas clásicos de hipo e hipertiroidismo, aplicando cuestionario tipo de síntomas clásicos. Se consideró cuadro clínico sugerente, la presencia de dos o más síntomas. Además se interrogó acerca de antecedentes de terapia o síntomas actuales de depresión. La palpación de la glándula tiroides fue realizada por dos examinadoras calificadas y se clasificó como normal o, anormal si esta se encontraba aumentada de tamaño, de consistencia o con alteraciones en su superficie. Este estudio contó con la aprobación del comité de ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Para la determinación de los ATPO se utilizó un ensayo inmunométrico de quimioluminiscencia automatizado para equipo Immulite (DPC)18. Las muestras de suero fueron diluidas 1:101, en 1000 µl de un buffer matriz con conservante libre de anti-TPO, para eliminar la posible interferencia derivada de anticuerpos heterofílicos, que podrían estar presentes en el suero humano. El

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valor mínimo detectable de esta técnica es 10 UI/ ml y el superior es 1.000 UI/ml, con un coeficiente de variación interensayo cercano a 10%; el valor considerado positivo para esta técnica es mayor a 35 UI/ml. Para la determinación de TSH también se utilizó la técnica de quimioluminiscencia Immulite (DPC). La sensibilidad de este ensayo es 0,004 mUI/L y el valor máximo leído es 75 mUI/L. El rango normal propuesto por el fabricante es de 0,4-4,0 mUI/L con un coeficiente de variación interensayo de 10%. Estadística: Para el análisis estadístico se utilizó el programa computacional Stata. Se realizó cálculo de medianas y promedios con sus respectivas desviaciones estándar (DS) para variables continuas. Para variables dicotómicas se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher. Para las comparaciones entre grupos se utilizaron los tests: t-Student y Mann Whitney y para comparaciones múltiples se utilizó la prueba de Kruskal Wallis. Se consideró significativo un p < 0,05. Resultados Se reclutó a 144 voluntarios chilenos, residentes en la ciudad de Santiago, distribuidos en forma homogénea por década de edad. Se excluyó a 15

de ellos por las siguientes razones: 6 por palpación tiroidea anormal, 2 por presentar TSH bajo el rango normal y 7 por presentar TSH sobre el rango normal. La muestra estudiada estuvo compuesta por 129 sujetos, 62 hombres (48%) y 67 mujeres (52%), edad promedio 45,2 ± 14,4 años (rango 19 a 76). El valor promedio de TSH fue 1,54 ± 0,73 mUI/L (rango = 0,43-3,87). En 35,6% (n = 46) de los sujetos se encontró sobrepeso y en 17% (n = 22), obesidad. Diecisiete por ciento de los casos (n = 22) tenía hipertensión arterial. Las características por sexo de los sujetos se presentan en la Tabla 1. No se encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres para los parámetros evaluados, excepto que la proporción de mujeres con síntomas de hipotiroidismo fue significativamente mayor con 29,8% vs 12,9% en los hombres (p = 0,0034). Cincuenta y seis sujetos (43,4%), 28 hombres y 28 mujeres, presentaron un título de ATPO positivo o sea, por sobre 35 UI/ml. La media fue 63,5 ± 94,1 UI/ml (rango: 10-660). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, IMC y TSH entre los casos con ATPO positivo o negativo (Tabla 2). Al dividir los valores de ATPO en terciles y comparar los niveles de TSH en cada uno, encontramos una diferencia estadísticamente significa-

Tabla 1. Características generales y por sexo de 129 sujetos adultos de la ciudad de Santiago sin patología tiroidea conocida Total

Hombres

Mujeres

p

n = 129

n = 62

n = 67

Edad (años)

45,2 ± 14,4

46,4 ± 14,6

44,1 ± 14,2

NS

IMC (kg/m )

26,3 ± 3,7

26,7 ± 3,6

25,8 ± 3,7

NS

Sobrepeso (% (n))

35,6 (46)

32,2 (20)

38,8 (26)

NS

Obesidad (% (n))

17

(22)

20,9 (13)

13,4 (9)

NS

Síntomas de hipertiroidismo* (% (n))

27,1 (35)

25,8 (16)

28,3 (19)

NS

Síntomas de hipotiroidismo** (% (n))

21,7 (28)

12,9 (8) α

29,8 (20) α

0,0034

Síntomas de depresión*** (% (n))

12,4 (16)

9,7 (6)

14,9 (10)

NS

HTA (% (n))

17

19,3 (12)

14,9 (10)

NS

2

TSH (mUI/L) ATPO (UI/ml) (% positivos)

(22)

1,54 ± 0,73

1,55 ± 0,77

1,53 ± 0,7

NS

63,5 ± 94,1 (43,4)

53,8 ± 59,3 (45,2)

72,5 ± 117,4 (41,8)

NS

α Diferencia estadísticamente significativa. NS: No significativo. *Presencia de dos o más síntomas. ** Presencia de dos o más síntomas. ***Según los criterios de DSM IV.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Anticuerpos anti-tiroperoxidasa en adultos chilenos - A. Lanas et al

Tabla 2. Características generales de los pacientes ATPO positivos (>35 mUI/dl) y ATPO negativos ATPO positivos

ATPO negativos

n = 56

n = 73

Mujeres (% (n))

50 (28)

53,4 (39)

NA

Hombres (% (n))

50 (28)

46,6 (34)

NA

44,8 ± 14,2

45,6 ± 14,6

NS

26,2 ± 4

26,3 ± 3,4

NS

Edad, años (Promedio ± DE) IMC (Promedio ± DE)

p

Sobrepeso (% (n))

30,3 (17)

39,7 (29)

NS

Obesidad (% (n))

19,6 (11)

15,1 (11)

NS

Síntomas de hipertiroidismo (% (n))*

39,3 (22)

17,8 (13)

0,001

Síntomas de hipotiroidismo (% (n))**

28,6 (16)

16,4 (12)

0,05

Síntomas de depresión (% (n))***

19,6 (11)

6,8 (5)

0,02

1,45 ± 0,73

NS

TSH (mUI/L)

α

α

1,64 ± 0,73

α

α

α Diferencia estadísticamente significativa. NA: No aplicable, NS: No significativo. *Presencia de dos o más síntomas. **Presencia de dos o más síntomas. ***Según los criterios de DSM IV.

tiva entre el segundo y el tercer tercil, 1,37 ± 0,58 vs 1,73 ± 0,74 mUI/L (p = 0,02), sin diferencia con el primer tercil, 1,52 ± 0,82 mUI/L (Figura 1). Con respecto a la presencia de síntomas, 16 casos ATPO positivo (28,6%) refirieron dos o más síntomas sugerentes de hipotiroidismo pero, con un valor de T4 normal. No hubo diferencia estadística con respecto a los con ATPO negativo.

En cambio, la proporción de individuos ATPO positivo que presentaron dos o más síntomas de hipertiroidismo fue significativamente mayor que en los ATPO negativo, 39,3% vs 17,8% (p = 0,001). Ninguno de ellos tuvo un nivel de T4 aumentado. Además, hubo diferencia estadística entre los ATPO positivo y negativo para la presencia de síntomas depresivos o tratamiento antidepresivo, 19,6% vs 6,8% (p = 0,02). Discusión

Figura 1. Se muestra la distribución de los niveles de TSH por terciles de títulos de ATPO en 129 sujetos adultos sin patología tiroidea conocida. Se observa una diferencia significativa entre tercil 2 y tercil 3 (p = 0,02).

18

La presencia de ATPO sobre el límite de detección de los métodos de laboratorio puede observarse en gran parte de la población general pero, en la mayoría de los casos, no tienen significado patológico19. En nuestra muestra, 43,4% de los casos estudiados presentó ATPO positivo considerando el valor de corte del fabricante (35 UI/ml). Este porcentaje es considerablemente mayor a los publicados por otros autores en el extranjero y en nuestro país, los que fluctúan entre 9,8% y 18,8%11,14,15. Esto puede explicarse por diferencias en la sensibilidad de los métodos utilizados para la determinación de los ATPO o porque el valor de corte que discrimina entre positivo y negativo, es obtenido en otras poblaciones con características diferentes a la nuestra, las que no necesariamente han sido bien

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especificadas. Por otra parte, aunque aplicamos estrictos criterios de exclusión para sujetos con antecedentes personales y familiares de algún problema tiroideo, tiroides alterado a la palpación o TSH fuera del rango normal, no podemos descartar un sesgo de selección al no corresponder a un muestreo aleatorio. Sin embargo, estos resultados pueden evidenciar un aumento real de la prevalencia de la patología tiroidea autoinmune en nuestra población, hecho que aún no ha sido bien evaluado en estudios prospectivos. Aunque no observamos diferencias en los valores promedio de TSH entre el grupo con ATPO positivo y los con ATPO negativo, los sujetos del tercil superior para ATPO tuvieron un nivel de TSH que fue significativamente mayor que los del tercil inmediatamente inferior, lo que coincide con lo descrito en otros estudios en que mayores títulos de ATPO se asocian con niveles de TSH más altos11. En cuanto a la relación de ATPO positivo y síntomas de hipotiroidismo, no se encontraron diferencias significativas pero, la presencia de síntomas de hipertiroidismo fue significativamente más frecuente en aquellas personas con ATPO positivo. En cambio, los síntomas de hipotiroidismo fueron significativamente más frecuentes en mujeres. Se debe considerar que todos estos síntomas son inespecíficos y no se correlacionaron con los niveles de T4 libre o TSH y tampoco tenían captación de 131Yodo alterada17. Esta observación, avala la subjetividad de este parámetro en la evaluación de una posible disfunción tiroidea, basado en la percepción de los sujetos. En cuanto al análisis por sexo, el título promedio de ATPO fue similar en hombres y mujeres, y tampoco hubo diferencias significativas para la distribución por sexo entre los casos ATPO positivo y negativo, lo cual difiere de lo presentado en la literatura de una mayor frecuencia de ATPO positivo en mujeres11. Consideramos que nuestra muestra fue homogénea en cuanto al número de sujetos por sexo y edad, por lo que nuestros resultados apuntarían a un aumento de la frecuencia de autoinmunidad también en nuestra población masculina. Este aumento de los títulos de anticuerpos podría estar relacionado con el aumento de la ingestión de yodo por la suplementación en la sal como profilaxis de la patología tiroidea por deficiencia de yodo20. En modelos animales susceptibles de desarrollar patología autoinmune, se ha demostrado un aumento de la infiltración

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linfocítica y de tiroiditis dependiente de la dosis de yodo ingerida21. Muzzo et al han demostrado en población escolar chilena una elevada excreción urinaria de yodo22. Series europeas y sudamericanas han demostrado un incremento de los títulos de anticuerpos antitiroideos, tiroiditis crónica demostrada por ecografía o histología y también de cáncer diferenciado de tiroides23-26. Otros autores han demostrado que en pacientes con hipotiroidismo subclínico, una mayor excreción urinaria de yodo se relaciona con un aumento más precoz de la TSH y de los anti-TPO27. En nuestros casos, no contamos con la medición de excreción urinaria de yodo ni con estudio ecográfico para evaluar la presencia de alteraciones estructurales del tiroides. Recientemente, se han publicado dos estudios realizados en poblaciones europeas, en los que se plantea que otros factores ambientales podrían contribuir al desarrollo de autoinmunidad tiroidea. El cese de fumar favorecería la aparición de anti-TPO y antitiroglobulina en mujeres adultas con antecedentes familiares de patología tiroidea autoinmune28. En otro estudio realizado en población escolar, las condiciones socioeconómicas desfavorables y exposición a agentes microbianos, podrían actuar como protectores para la aparición de anticuerpos antiroideos29. Nuestros sujetos fueron todos adultos de nivel socioeconómico medio y, aunque se reclutaron en un área específica de la ciudad, provenían de diferentes zonas de Santiago. Tampoco evaluamos dirigidamente el hábito de fumar. Por lo tanto, sería necesario realizar evaluaciones en diferentes estratos socioeconómicos y zonas del país para demostrar la influencia de estos factores. En suma, encontramos una alta frecuencia de ATPO positivos en una muestra de la población de Santiago de Chile, sin diferencias por edad o sexo, la que fue mayor a la encontrada en otras poblaciones, incluyendo estudios previos en nuestro país. Aunque esto podría corresponder a un sobre diagnóstico por los niveles de corte utilizados por algunos de los métodos de detección de ATPO actualmente en uso, no podemos descartar que esto se deba a un aumento real de la prevalencia de la patología tiroidea autoinmune en una población con ingesta suficiente de yodo, lo que se deberá evaluar realizando un estudio prospectivo. Agradecimientos: Agradecemos al Sr. Gabriel Cavada por su apoyo en el análisis estadístico.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2010; 138: 22-28

Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 OSCAR ROMÁN A.

Departamento de Medicina. Campus Centro. Universidad de Chile y Ministerio de Salud. Departamento de Formación y Capacitación. Recibido el 14 de abril de 2009, aceptado el 11 de noviembre de 2009 Correspondencia: Dr. Oscar Román A. Huelén 154 Depto. 2 Providencia Santiago.

E

Evolution of the availability of physicians in Chile There is a significant increase in the physician availability in Chile in the last 15 years, due to the immigration of foreign physicians, but mainly due to the increasing number of graduates from private universities with medical schools. In the last four years, the number of physicians increased from 25.542 to 29.996 and the number of graduates, from 918 to 1.136. These figures show a nearly exponential growth. The number of physicians/number of beneficiaries ratio increased from 1/630 to 1/569 in the last four years, due to the greater increase in the number of physicians than in the number of inhabitants. The future will show a similar trend in this ratio. The specialist/general practitioner ratio remains practically the same, as the number of physicians/beneficiaries ratio in the public system. The oversupply of physicians should alert authorities about the inconvenience of creating new medical schools and to carefully plan the relationship between the offer and demand of medical services. (Rev Med Chile 2010; 138: 22-28). Key words: Education, Medical; Public Health; Public Health administration.

n los últimos 15 años se ha producido un crecimiento importante de las carreras de Medicina debido al aumento del número de Universidades, especialmente privadas. A las 12 carreras de Medicina existentes en el decenio pasado, que podemos considerar tradicionales, se han agregado 14 pertenecientes a otras tantas Universidades privadas, lo que hace un total de 26 carreras1,2. Esto determina que el número de médicos que van a estar vigentes en los próximos años va crecer en forma significativa y probablemente superará la necesidad de ellos en relación a la población nacional y a la demanda real de atenciones de salud3-5. Los posibles factores que condicionan la demanda de médicos en la situación actual del país serían la carga demográfica6, el aumento de la edad de la población7 y el eventual crecimiento de la necesidad de médicos como consecuencia de la reforma de salud8. Por tanto, para una adecuada planificación del recurso médico se hace necesario correlacionar la demanda real de atenciones requeridas por la po-

22

blación con la cantidad de profesionales médicos que la satisfagan. La oferta de atenciones médicas se puede inferir con cierta precisión por el número de médicos vigentes, pero la demanda total de ellas según la población a atender no se conoce con exactitud, sino en base a aproximaciones, utilizando indicadores disponibles para algunas enfermedades y mediante la demanda satisfecha por la oferta. El sistema público posee estadísticas muy aproximadas al respecto4,5,9-11. Las limitaciones para conocer exactamente la demanda obligan a recurrir a indicadores internacionales que relacionan el número de médicos con la población a atender. Los indicadores válidos para nuestra realidad son los de la OMS, que establece 1 médico por cada 600 habitantes y los de la OPS, que para los países de la región, propone 1 médico por cada 1.000 habitantes11-14. Estos indicadores, si bien útiles para establecer metas generales de salud, no consideran algunas limitantes, como la distribución regional, la relación urbano-rural y la del sector público con el privado. Además, las estadísticas de atención de salud no

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 - O. Román A.

miden las necesidades reales y no incluyen la demanda insatisfecha ni los tiempos de espera, por lo que es difícil correlacionar la oferta de médicos con los requerimientos de atención del país9,15-17. Otro problema en la planificación del recurso médico se refiere a la relación entre médicos generales y especialistas. En el sistema actual, se prioriza las atenciones secundaria y terciaria, que requieren especialistas, en desmedro de la atención primaria, que sirven los médicos generales y que constituye el pilar fundamental de la reforma de salud en marcha en el país8,11,18,19. Esta investigación tiene como objetivo establecer los cambios en la oferta de médicos en los dos últimos decenios en el país, con el objeto de cuantificarlos en su proyección futura. Metodología Como no se dispone de una estadística anual del número real de médicos vigentes en el país, éste se obtuvo, desde 1993 a 2003, de los datos comunicados por Goic3,19 en base a la estimación del número de titulados anualmente por las Escuelas de Medicina, sumados a los graduados en el extranjero y habilitados por ley para ejercer en el país. Para cada año, Goic calculó tasas estimadas de mortalidad y de retiro. Posteriormente, desde el año 2004 al 2008 las cifras se obtuvieron de las estadísticas reales elaboradas por el Departamento de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en base a un verdadero trabajo de inteligencia computacional que recogió datos de los registros del Consejo de Educación Superior respecto a las promociones de las carreras de Medicina de todas las Universidades, de los inscritos en el Colegio Médico de Chile, Fonasa, Servicio de Impuestos Internos (boletas y declaraciones) y Ministerio de Relaciones Exteriores y Universidad de Chile (reválida) para los inmigrantes4,20,21. Las estimaciones a futuro 2010, 2012 se obtuvieron aplicando una regresión lineal de las matrículas de todas las carreras de Medicina de las Universidades nacionales, modificadas por una tasa de abandono estimada en 3,5%21. Los médicos generales se han obtenido del registro del Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud18 y los especialistas, de la información proporcionada por CONACEM y por las Escuelas de Graduados de las Carreras de Me-

Rev Med Chile 2010; 138: 22-28

dicina22,23. Los datos demográficos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística6. Resultados 1. Número de médicos. Desde el año 1993, en que el número estimado por Goic era de 15.4513, éste aumentó en forma muy moderada hasta 1998, año en que alcanza a 16.760 (Tabla 1). Luego, en los cortes sucesivos en los años 2004 y 2008, se incrementó significativamente, llegando a 29.996 en el último año. Las estimaciones del número de médicos, basadas principalmente en los egresos de las escuelas de medicina, han resultado inferiores al número real en todos los años, con excepción de la de 1998, que lo sobreestimó en un porcentaje bajo (6%). Ello se ha debido, probablemente en parte, a la inmigración de médicos extranjeros, que han aumentado desde 711 en 1990 a 3.239 en 20043,4. En total la estimación a futuro, para los años 2010 y 2012, calculada en base a las matrículas de todas las carreras actuales de medicina21, alcanza a 34.345 y 37.197 médicos, respectivamente (Tabla 1). La relación número de médicos por población total del país, de acuerdo a los resultados de los censos poblacionales de 1992 y 2002 del INE6 y de sus estimaciones hasta el 2012, ha variado desde 1 médico por 915 habitantes en 1994 a 1/894 en 1998, 1/630 en el 2004 y 1/569 en el 2008. La estimación del incremento de médicos y de población haría llegar este indicador a 1/533 en el 2010 y a 1/498 en el 2012 (Tabla 2). Al correlacionar los valores de nuestro indicador Nº médicos/población, con el referente teórico 1/600, que la OMS postula como adecuado11,16, se observa que se sitúa por debajo entre 1994 y 1998, Tabla 1. Total de médicos vigentes en Chile 1993-2008 y las estimaciones correspondientes hasta 2012 Año

Número real

Número estimado

1993

15.451

15.147

1998

16.760

17.941

2004

25.542

20.610

2008

29.996

24.449

2010

---

34.345

2012

---

37.197

23

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 - O. Román A.

Tabla 2. Relación entre número de médicos y población total. Chile 1994-2010 Año

Nº médicos

Población

Médico/habitantes

1994

15.451

14.151.708

1/915

1998

16.760

14.996.647

1/894

2004

25.542

16.093.378

1/630

2008

29.996

16.611.101

1/553

2010

34.345*

17.094.270*

1/533*

2012

37.197*

17.402.630*

1/498*

*: Cifras estimadas.

lo iguala en el 2004 y lo sobrepasa en el 2008 (Tabla 2). Las extrapolaciones hasta el 2012 mantienen la tendencia al incremento. De los resultados obtenidos se desprende que el porcentaje de aumento del número de médicos es significativamente mayor que el del crecimiento vegetativo de la población (Figura 1). 2. Médicos egresados de las universidades nacionales. Los datos proporcionados por las Universidades y el Consejo de Educación Superior2,21 revelan un aumento decenal persistente pero moderado del número de egresados entre 1951 y 1991, Luego aumenta en forma notoria hasta el 2004, concordando con el incremento de los profesionales egresados de las carreras de medicina emergentes, la mayoría correspondiendo a las Universidades privadas24. Después hay un período de estabilización hasta el año 2007, para nuevamente crecer en el año 2008, alcanzando una cifra superior a los mil egresados por año (Tabla 3

y Figura 2). Por último, las cifras estimadas a futuro, basadas en el número de matrículas de todas las carreras de medicina, clásicas y emergentes, alcanzan a 1.366 profesionales en el año 2010 y 1.426 en el 2012. Los últimos incrementos reales y estimados, se deben a la incorporación de los profesionales egresado de las nuevas Universidades privadas24,25. 3. Relación Médicos generales y especialistas. En la Tabla 4 se muestra la evolución de la relación entre generalistas y especialistas desde 2004 a 2008. La proporción de médicos generales se redujo desde el 19 al 15% en los cuatro últimos años. Además, los especialistas certificados por CONACEM aumentaron en este período, pero su destino laboral hacia el sector público prácticamente no cambió, en tanto que aumentó hacia el sector privado18,22. Por otro lado, la distribución regional de los médicos en la atención de la población beneficiaria

Figura 1. Comparación entre el porcentaje de aumento de médicos y de la población total. Chile 1994-2008.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 - O. Román A.

FONASA, expresada como tasa por cada 10.000 beneficiarios, no ha variado significativamente en relación a lo comunicado por nuestro grupo en el año 2004. La Figura 3 muestra similar distribución regional, pero la tasa de especialistas aumentó de 4,9 a 6,3 y la de médicos generales se redujo Tabla 3. Médicos egresados de las universidades nacionales. Número real observado y estimación a futuro chile 1951 2012 Año

Nº egresados

Año

Nº egresados

1951

120

2005

925

1961

250

2006

912

1971

350

2007

938

1981

500

2008

1.138

1991

530

2009

1.245

2001

615

2010

1.366

2002

738

2011

1.426

2003

718

2012

1.426

2004

918

Desde 2008 cifras estimadas de acuerdo a matrículas y abandonos calculados en 3,6% anual.

levemente, de 2,3 a 1,9/10.000 beneficiarios4. El promedio nacional se mantuvo próximo a los 8,2 médicos por 10.000 beneficiarios18. En los últimos años el número de médicos vigentes en el país se ha podido determinar con mayor precisión gracias a que se ha perfeccionado el acceso a fuentes de información confiables, que ya hemos mencionado4,21,22. Ello ha permitido establecer que desde el año 2004 se ha producido un aumento real del número de profesionales, que ha superado al estimado por estudios previos2,3. Se ha reconocido que ello se ha debido al aumento de las carreras creadas por las Universidades privadas emergentes y a la inmigración de médicos, chilenos y extranjeros, titulados en Universidades del exterior1,4,24. Los inmigrantes también han aumentado significativamente desde 1993, alcanzando cifras cercanas al 10% del total de médicos registrados3,4. Ambos factores han determinado que los incrementos reales de médicos hayan superado las estimaciones desde los años 2004 a 20083,4. Sin embargo, el conocimiento del número de médicos no tiene valor si no se correlaciona con la población total del país a la que debe atender. La Tabla 2 y la Figura 1 muestran que el crecimiento porcentual del número de médicos es superior al de la población del país. Esta observación con-

Figura 2. Médicos titulados anualmente en universidades chilenas desde 1951 a 2008. Número estimado hasta 2012.

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Tabla 4. Relación entre número de médicos generales y especialistas en el sistema de servicios de salud. Chile 2004-2008 2004 Tipo de médicos

Nº

2008 %

Nº

%

Total médicos registrados

8.519

Médicos generales

1.595

19

9.581 1.478

15

Médicos especialistas

6.924

81

8.103

85

Especialistas certificados*

2006

2008

Contratados SNSS

4.088

3.981

Sólo en sector privado

5.487

6.150

Figura 3. Tasa de médicos generales y especialistas por 10.000 beneficiarios Fonasa y su distribución regional. Corte 2008.

cuerda con la de otros países. Así, en Canadá el crecimiento de la población ha aumentado en 72% desde 1970 a 2000, en tanto que el número de médicos lo ha hecho en 116%7. En Perú se ha observado un hecho similar, puesto que desde 1985 hasta 1996 la tasa de crecimiento geométrico de los médicos ha sido de 4% anual, en tanto que la del demográfico ha sido de 1,7% anual16. Respecto a la influencia de la edad de la población en el requerimiento de médicos, que podría determinar un aumento de éste, el estudio de Denton y col7 ha demostrado que el crecimiento demográfico total ha sido más importante que el de la edad en la necesidad de médicos7.

26

La evolución del número de médicos no tendría significación si no se lo analiza en función de la demanda de atenciones de salud, por cuanto si la relación inicial hubiera sido deficitaria en forma importante, el incremento de profesionales pudo haber sido justificado. Como la demanda real no se conoce con exactitud, puede ser estimada utilizando indicadores internacionales que relacionan el número de médicos con la población a atender. Para ello hemos escogido la relación 1/600, de acuerdo a la OMS11 como un referente para determinar en forma aproximada y global la evolución de la relación oferta y demanda de médicos en el país. Este indicador ha crecido en forma importan-

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 - O. Román A.

te, desde cifras inferiores al referente internacional en el año 1994 a superiores en el año 2008 y en las estimaciones hasta el 2012 (Tabla 2). Si bien el aumento de la relación médicos/ población puede ser considerado favorable, debe ser evaluado en función de las necesidades de atención de la población. Si bien éstas no se conocen con exactitud, es preciso señalar algunos hechos importantes que pueden hacerlas variar a futuro. Uno de ellos es el envejecimiento poblacional, que significa mayor carga de enfermedades, aunque haya sido subvalorada por el estudio de Denton y col., que ya hemos comentado7. Otro factor es el aumento de la necesidad de especialistas y médicos generales que requiere la Reforma de Salud para la implementación de una atención garantizada de 56 patologías5,17. El Ministerio de Salud ha reconocido una brecha en la necesidad de horas médicas para satisfacer esas patologías GES (garantías explícitas de salud)4,5,10,17. Por otro lado, también existe carencia de médicos en función de las necesidades del sistema público de salud. En efecto, la tasa global de médicos para la población beneficiaria FONASA es de 8,2/10.000 personas, inferior a la recomendada por la OPS para los países de la región, que es de 10 médicos/10.00014. Respecto al aumento de las carreras de medicina, es preciso señalar que de las 26 carreras de medicina hasta el 2008, 10 iniciaron su funcionamiento desde el 2001 y ha habido egresados de la la casi totalidad de ellas. En consecuencia, existe un aumento creciente y significativo en la producción de médicos por las universidades nacionales, como se observa en la Figura 2 y Tabla 3). El incremento de egresados, tanto de Universidades públicas como privadas, obliga a realizar una mirada atenta a la calidad de la formación25,26,27. Por ello adquiere relevancia el proceso de acreditación de las carreras que se ha cumplido en 7 de las 14 carreras emergentes2,21,26. Además, la muy posible sobreoferta de médicos en el futuro próximo debe hacer reflexionar sobre la inconveniencia de la creación de nuevas carreras de medicina y de la necesidad que exista una planificación conjunta de la formación médica y las necesidades de la población entre el Ministerio de Salud y el Consejo de Educación Superior12,21. En este proceso debería adquirir relevancia la Comisión Nacional Docente-Asistencial2,27,29. Por otra parte, el crecimiento casi exponencial

Rev Med Chile 2010; 138: 22-28

de la oferta de médicos en el país es preocupante porque hace plantear la interrogante si se ha llegado a una saturación del mercado de la salud y por tanto a la posibilidad de cesantía profesional, como se ha señalado en otros países4,16. Sin embargo, es posible que no se haya alcanzado en el país un punto de saturación de la oferta, por cuanto desconocemos la realidad del sector privado, que recibe más de la mitad de la producción de médicos, especialmente en calidad de especialistas4,18,22. El único indicador de saturación del sector privado sería un aumento de postulantes a las becas y cargos del sector público en la atención primaria de salud, lo que ha comenzado a ser observado por el Ministerio de Salud18, 26. Además es necesario reconocer que las cifras comunicadas son eminentemente de tipo cuantitativo, y no informan sobre la calidad del proceso docente y de su correlación con las necesidades asistenciales2,20,24. Tal vez el Examen Médico Nacional podría ser una cierta aproximación al problema de la calidad de los egresados de las distintas Universidades del país, pero es evidente que no mide habilidades ni criterios clínicos necesarios, tanto para los egresados nacionales como extranjeros28. En cuanto a la proporción de médicos generales y especialistas, ella se ha mantenido similar a la de 4 años atrás, lo que revela que las medidas tomadas por el Ministerio de Salud y las Municipalidades para reducir la brecha en la atención primaria, estimada en cerca de 1.200 profesionales, no han tenido un resultado efectivo. La relación en el sistema público se mantiene aproximadamente en un 65 versus 35%4,14,18. Con respecto al sector privado, hasta el año 2008, CONACEM ha certificado 6.150 especialistas, en tanto que los correspondientes al sector público llegan sólo a 3.9814,23. El predominio de especialistas en el sector privado sugiere que en éste los médicos tienen mejores expectativas económicas y de progreso tecnológico. Además, en el sector público no se ha producido un aumento de los cargos médicos en el sistema, por lo que, frente a la ausencia de una normativa al respecto, se ha debido recurrir al sistema de contratos a honorarios para paliar la brecha de especialistas, que se ha hecho crítica en lo que concierne al sistema GES o de garantías en salud5,26. En resumen, conocida la eventual sobreoferta de médicos producida hasta el presente, el escaso

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evolución de la oferta de médicos. Chile 1993-2008 - O. Román A.

aumento de cargos en los servicios de salud y municipalidades, y el marcado predominio de especialistas versus generalistas, se hace necesario planificar en mejor forma la producción de profesionales en relación a las necesidades de salud de la población. Agradecimientos: A Luis Echavarría, Ingeniero Comercial USACH y Magíster en Administración hospitalaria, U. Autónoma de Chile y a Fabiola Galleguillos, Administradora Pública.

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Referencias

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Rev Med Chile 2010; 138: 22-28

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2010; 138: 29-35

Leisure time behaviors: Prevalence, correlates and associations with overweight in Brazilian adults. A cross-sectional analysis RÔMULO A. FERNANDES1, DIEGO G. D. CHRISTOFARO2, JULIANO CASONATO3, CLARA S. COSTA ROSA4, FELIPE F. COSTA5, ISMAEL F. FREITAS JÚNIOR4, HENRIQUE LUIZ MONTEIRO1, ARLI RAMOS DE OLIVEIRA3

ABSTRACT Department of Physical Education. UNESP Universidade Estadual Paulista, Rio Claro. Brazil. 2Department of Collective Health. 3 Department of Physical Education. Universidade Estadual de Londrina, Londrina. Brazil. 4 Department of Physical Education. UNESP Univ Estadual Paulista, Presidente Prudente. Brazil. 5 Department of Physical Education. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brazil. 1

Background: Television viewing (TV viewing) is an important indicator of physical inactivity. Aim: To analyze the prevalence of different leisure time behaviors and TV viewing among healthy adults and their association with overweight. Material and Methods: Cross sectional survey in which 1061 females and 925 males aged 30 years old or more, answered a self administered questionnaire about physical activity. Respondents were classified according to frequency participation in sports, walking, cycling and TV viewing. Body mass index (BMI) was derived from self reported weight and height. Results: Less than 30% of individuals participated regularly in sports and less than 15 and 5% reported a high frequency of walking and cycling, respectively. Subjects regularly engaged in sports had a lower BMI. After adjustments, low cycling frequency and high TV viewing were associated with overweight in men and women, respectively. Conclusions: The prevalence of physical inactivity during leisure time is high among Brazilian adults and associated to obesity. (Rev Med Chile 2010; 138: 29-35). Key words: Brazil; Cross-sectional study; Overweight; Sports.

Asociación entre actividad física en tiempo libre con sobrepeso en adultos sanos

Recibido el 13 de Julio de 2009, aceptado el 14 de diciembre de 2009. Correspondencia a: Rômulo A. Fernandes UNESP Univ Estadual Paulista. Rua Roberto Simonsen, 305. Presidente Prudente – SP, Brazil. ZIP Code: 19060-900. Phone# 55 (18) 3229-5345, Fax: 55 (18) 3221-5681. E-mail: [email protected]

Antecedentes: Ver televisión tiene una estrecha asociación con sedentarismo. Objetivo: Evaluar las actividades de tiempo libre de adultos sanos y el hábito de ver televisión y su asociación con sobrepeso. Material y Métodos: Estudio de corte transversal en el cual 1.061 mujeres y 925 hombres de 30 años de edad y mas contestaron una encuesta auto administrada acerca de actividad física en tiempo libre. Los sujetos fueron clasificados de acuerdo a la frecuencia con que practicaban deportes, caminaban, andaban en bicicleta y veían televisión. El índice de masa corporal (IMC) se calculó utilizando el peso y talla que los sujetos informaron tener. Resultados: Menos del 30% de los individuos practicaban deportes regularmente y menos del 15

29

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Leisure behaviors and overweight - R. A. Fernandes et al

y 5% informaron caminar o andar en bicicleta frecuentemente. Los individuos que practicaban deportes en forma regular tenían un IMC menor. Después de ajustar los datos, una baja frecuencia de ciclismo y una alta frecuencia de ver televisión, se asociaron con sobrepeso en hombres y mujeres, respectivamente. Conclusiones: Existe una asociación entre falta de actividad física recreativa y sobrepeso en este grupo de adultos.

O

verweight and physical inactivity are two risk factors, which present strong relationship between them and have been associated with a variety of unhealthy outcomes1-3. Television viewing (TV viewing) is an important indicator of physical inactivity, because the number of television sets per person increased following the overweight trend4 and frequently it is associated with adiposity and metabolic risks during adulthood5,6. A conceptual model to explain the association between sedentary behavior and cardiovascular risk factors could be the decreased physical activity level (PAL) which would be associated with increased time spent in sedentary behavior, such as TV viewing. However, some authors have indicated the existence of a dissociation between amount of time spent in physical activity during leisure time and TV viewing and hence, that TV viewing and PAL should be regarded as separate behavior that relate to different cardiovascular risk factors5. Few studies, however, have considered active behavior and TV viewing as separated entities and explored its impacts on body composition. Moreover, most of these were carried out in highincome countries, where physical activity patterns are different from those observed within low and middle-income ones7. In developing countries, this issue has not been the focus of studies and, consequently, there is a lack of data about it. Thus, the purposes of the presented study were (i) to analyze the prevalence/ correlates of different leisure time behavior and (ii) to investigate the association between overweight and both active and inactive behavior as separate entities. Methods Sample: A cross-sectional study with adults (≥ 30 year-old) residents in Presidente Prudente 30

(~200.000 habitants), Brazil, was carried out from July to October 2007. The sample size of 550 subjects was estimated assuming a physical activity prevalence in Brazilian adults of 59%8 (error of 4.1 percentage points), power of at least 80% to detect differences and significance of 5%. However, the number of individuals actually enrolled in the study was much higher (n = 1.986 subjects of both genders), because this study was part of another larger public health survey. The sample was primarily contacted through children from six out of 36 schools, randomly selected. The students (aged 11 to 17 years) received a written informed consent and two questionnaires (behavior during leisure time and anthropometric data) which were sent to their parents, and were fulfilled at home. Out of the 2200 eligible students, 1.001 (57%) returned with theirs parents’ data, totaling a sample size of 1.986 subjects (female n = 1.061 and male n = 925; p = 0.002) aged 30 and over. The study was approved by the Ethics Committee for Research of the Sao Paulo State University from Presidente Prudente and written informed consent was obtained from participants prior the survey. Nutritional status: Overweight and obesity Both parents self-reported their body weight, height and schooling (years of formal education). The body mass index (BMI), body weight, in kilograms, divided by the square of the height, in meters, was used to classify the nutritional status of the subjects in overweight (≥ 25 and < 30 kg/m2) and obesity (≥ 30 kg/m2). Physical activity: sports, active leisure time behavior and TV viewing Regular participation in sports was defined as all moderate/vigorous intensity sport activities enrolled for, at least, three months before evaluation. Active and sedentary behaviors were also collected utilizing the same questionnaire9. The

Rev Med Chile 2010; 138: 29-35

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Leisure behaviors and overweight - R. A. Fernandes et al

Table 1. Sample’s general characteristics grouped into gender and frequency of leisure behaviors MEN (n = 925)

WOMEN (n= 1.061)

LOW-F

MID-F

HIGH-F

LOW-F

MID-F

HIGH-F

Median(IR)

Median(IR)

Median(IR)

Median(IR)

Median(IR)

Median(IR)

Walking

Walking

Age (years)

40.7 (8.8)

42.2 (9.8)

43.1 (11.8)*

39.1 (8.7)

39.1 (8)

40.2 (7.9)

Height (m)

1.72 (0.10)

1.73 (0.10)

1.73 (0.10)

1.60 (0.08)

1.60 (0.09)

1.60 (0.12)

Weight (kg)

80.1 (18)

78.1 (18)

74.1 (18.5)*

64.5 (16)

65 (14)

63.1 (13)

BMI (kg/m2)

26.5 (4.9)

26.2 (4.9)

25.1 (4.5)*

24.9 (6.1)

24.8 (5.1)

23.8 (5.5)

Age (years)

41.8 (9.5)

40.7 (9.2)

40.7 (7.5)

39.5 (8.5)

37.5 (6.8)

37.4 (10.6)*

Height (m)

1.73 (0.09)

1.70 (0.11)

1.70 (0.10)*

1.60 (0.09)

1.63 (0.09)

1.66 (0.08)*

Weight (kg)

80.1 (19)

76 (17)

76 (15)*

65 (14)

63 (16)

65 (7.2)

BMI (kg/m )

26.3 (4.8)

25.9 (4.2)

24.8 (4.6)*

24.8 (5.5)

24.3 (5.1)

23.3 (6.7)

Age (years)

42.7 (13.3)

41.4 (9.2)

41.1 (8.2)

39.1 (8.2)

39.3 (8.1)

38.2 (9.1)

Height (m)

1.73 (0.10)

1.72 (0.10)

1.72 (0.11)

1.60 (0.08)

1.60 (0.09)

1.60 (0.10)

Weight (kg)

80 (18)

78 (17)

79.5 (19.5)

62 (14.7)

64 (14)

65 (17)*

BMI (kg/m )

26.9 (5.3)

26.1 (4.7)

26.3 (5.6)

24.1 (4.7)

24.4 (5.1)

25.1 (6.5)*

Cycling

2

Cycling

TV viewing

2

TV viewing

*= Kruskal-Wallis test with p 46 nmol/L), de los cuales 6,1% presentaron déficit de vitamina B-12. En la Figura 1 se observa la distribución de las concentracion de vitamina B-12 por sexo, observándose valores inferiores en hombres. En la Tabla 3 se describe la distribución percentilar de Hto, Hb, VCM, encontrándose que los niveles de hemoglobina son significativamente menores en mujeres y el VCM aumenta con la edad, en ambos sexos (p < 0,05). Se observó una correlación positiva significativa (R = 0,12) entre edad y VCM. Sin embargo, sólo 0,5% (n: 5) de sujetos presentó macrocitosis, de ellos sólo 3 tenían valores de déficit de vitamina B-12 y uno de estos, valores bajos de folatos, no presentando ninguno de ellos anemia. No se observó correlación entre la edad con el hematocrito ni la hemoglobina (p > 0,05). Como se detalla en la Tabla 4, la prevalencia del déficit y déficit marginal de vitamina B-12 (< 221 pmol/L) aumentó en los sujetos con mayor edad (p < 0,001). Es destacable que 25,4% de los AM de ambos sexos, presentaron valores de vitamina B-12 < 221 pmol/L. Al analizar por sexo, los hombres presentaban prevalencias significativamente mayores que las mujeres, con valores de 37,1% (IC95%: 31,8-41,5) y 19,9% (IC95%:

17,0-23,0), respectivamente (p < 0,001); hecho que se mantuvo al analizar por grupos de edad. El déficit de folatos sólo se observó en una mujer de 71 años, la cual además presentaba déficit de vitamina B-12 y anemia. La prevalencia de anemia fue de 8,6% (IC95%: 6,9-10,4) en la muestra total. Al desagregar por sexo, se observó que las mujeres presentaron una prevalencia de 10,3% (IC95%:8,1-12,8), cifra significativamente mayor que el 4,9% (IC 95%: 2,8-7,8) observado en los hombres (p = 0,004). En las mujeres el grupo de 70-79 años presentó una prevalencia de anemia de 14,8% (IC95%: 11,1-19,3), cifra significativamente mayor que lo encontrado en los otros grupo de edad (p = 0,001). El 5,7% de los sujetos con anemia presentó microcitosis y ninguno presentó macrocitosis. Al analizar la relación entre déficit de vitamina B-12 y presencia de anemia, no se observó diferencias significativas en el análisis general de la muestra (p = 0,295), ni por sexo, ni por grupos de edad. Se observó una correlación negativa entre edad/ vitamina B-12 (R: -0,30) y edad/folatos (R: -0,27) Como se observa en la Tabla 5, los factores de riesgo de presentar déficit de vitamina B-12 son: ser hombre, con un riesgo el doble al de las mujeres y la edad avanzada. En el caso del riesgo de presentar anemia se observó que las mujeres tienen 2,46 veces más riesgo que los hombres y tambien la edad avanzada.

Figura 1. Histograma de valores de concentración de Vitamina B-12 plasmática por sexo.

Rev Med Chile 2010; 138: 44-52

47

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? - H. Sánchez et al

Tabla 3. Distribución percentilar de hematocrito, hemoglobina y VCM Sexo/edad Hematocrito(%)

Percentiles P10

P25

P50

P75

P90

65-69

39,8

41,7

43,7

45,7

47,5

70-79

39,4

41,3

43,4

45,3

47,5

80 y más

37,6

39,7

41,8

46,0

48,2

Total

39,5

41,3

43,5

45,4

47,5

65-69

35,9

37,8

39,4

41,1

42,6

70-79

35,2

37,6

39,7

41,4

43,4

80 y más

38,3

39,2

40,2

41,4

43,0

Total

35,6

37,7

39,5

41,3

42,9

P10

P25

P50

P75

P90

65-69

13,4

14,1

14,9

15,5

16,3

70-79

13,4

14,0

14,8

15,4

16,3

80 y más

12,7

13,7

14,3

15,5

16,2

Total

13,4

14

14,9

15,5

16,3

65-69

12,2

12,7

13,3

13,9

14,4

70-79

11,8

12,5

13,3

14,0

14,5

80 y más

13,1

13,2

13,8

14,1

14,8

Total

11,9

12,6

13,3

13,9

14,5

P10

P25

P50

P75

P90

65-69**

85

87

89

92

96

70-79**

86

88

91

93

96

80 y más**

84

86,5

89,5

92

93

Total

85

88

90

93

96

65-69**

83

86

88

91

93

70-79**

84

87

90

92

94

80 y más**

88

90

91

92,5

94

Total

83

86

89

92

93

Hombres*

Mujeres*

Hemoglobina (g/dL) Hombres*

Mujeres*

VCM(fL) Hombres*

Mujeres*

*Diferencia entre sexos p < 0,05; ** Diferencia entre grupos de edad p < 0,05

48

Rev Med Chile 2010; 138: 44-52

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? - H. Sánchez et al

Tabla 4. Prevalencia de déficit de vitamina B-12 en adultos mayores Déficit < 148 pmol/ L

Déficit marginal 148-221 pmol/ L

Normal > 221 pmol/L

Hombres*

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

Total

65-69**

12 (8,0) (4,2-13,6)

15 (10,1) (5,7-16,1)

122 (81,9) 74,7-87,7

149 (100)

70-79**

47 (28,0) (21,3-35,4)

44 (26,2) (19,7-33,5)

77 (45,8) (38,1-53,7)

168 (100)

80 y más**

1 (8,3) (0,2-38,5)

3 (25,0) (5,5-57,2)

8 66,7) (34,9-90,1)

12 (100)

Total

60 (18,2) (14,2-22,8)

62 (18,8) (14,7-23,5)

207 (62,9) (57,4-68,1)

329 (100)

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

Total

65-69**

20 (5,3) (3,2-8,0)

17 (4,5) (2,6-7,1)

340 (90,2) (86,7-93,0)

377 (100)

70-79**

43 (13,9) (10,2-18,2)

57 (18,4) (14,2-23,1)

210 (67,7) (62,2-72,9)

310 (100)

0 (0)

2 (16,7) (2,1-48,4)

10 (83,3) (51,6-97,9)

12 (100)

63 (9,0) (7,0-11,4)

76 (10,9) (8,6-13,4)

560 (80,1) (76,9-83,0)

699 (100)

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

N (%) (CI95%)

Total

65-69**

32 (6,1) (4,2-8,5)

32 (6,1) (4,2-8,5)

462 (87,8) (84,7-90,5)

526 (100)

70-79**

90 (18,8) (15,4-22,6)

101 (21,1) (17,5-25,1)

287 (60,0) (55,5-64,5)

478 (100)

80 y más**

1 (4,2) (0,1-21,2)

5 (20,8) (7,1-42,1)

18 (75,0) (53,3-90,2)

24 (100)

Total

123 (12,0) (10,0-14,1)

138 (13,4) (11,4-15,7)

767 (74,6) (71,8-77,2)

1.028 (100)

Mujeres*

80 y más** Total Total

*Test χ2 : Diferencia entre sexos p < 0,05; **Test χ2 : Diferencia entre grupos de edad p < 0,05

Tabla 5 Factores de riesgo para déficit de Vitamina B-12 y anemia Déficit Vitamina B-12 (< 221 pmol/L) OR (IC95%)

OR (IC95%)

Sexo Femenino

0,45 (0,33-0,60)

2,46 (1,39-4,35)

Edad

1,11 (1,08-1,16)

1,06 (1,01-1,11)

B-12 (< 221 pmol/L) Folatos

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Anemia

1,38 (0,86-2,36) 0,96 (0,95-0,98)

1,01 (0,98-1,03)

49

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? - H. Sánchez et al

Discusión El déficit de B-12 (< 148 pmol/L) fue de 12% en ambos sexos, cifra superior a las comunicadas en estudios extranjeros e inferior a lo encontrado en otros de menor tamaño realizados en Chile. En la última encuesta NHANES 2003-2004, sólo 3,9% (CI95%: 2,9-5,2) de la población estadounidense de 60 y más años presentó esta condición18. Clarke et al19, en el Reino Unido, han informado que entre 3% y 28% de los adultos de 65 y más años presenta cifras menores de 150 pmol/L, dependiendo de la cohorte estudiada y que la prevalencia de déficit de vitamina B-12 aumenta en sujetos de mayor edad. En Chile, Olivares et al informaron que, en mayores de 60 años, 50,5% de los hombres y 33,1% de las mujeres presentan déficit de vitamina B-1216. Hirsch et al, en tanto, encontraron, después de dos años de iniciado el programa de fortificación de la harina de trigo con ácido fólico, una prevalencia de déficit de vitamina B-12 de 27,6% en sujetos de 70 y más años20. Los resultados dispares entre los estudios mencionados y el nuestro pueden atribuirse a la estructura etaria de las poblaciones estudiadas, dada la relación directa entre el aumento en la edad y la mayor prevalencia de déficit. Cabe destacar que, en nuestra población, los adultos mayores de sexo masculino tienen mayor riesgo de presentar valores inferiores a los normales (B-12 < 221 pmol/L). Por otro lado, es necesario señalar como limitación de nuestro estudio el escaso número de adultos de 80 y más años, lo cual podría explicar los cambios en las prevalencias de déficit de vitamina B-12 encontradas. Luego de iniciada en Chile la fortificación con ácido fólico (2,2 mg/kg de harina), los niveles plasmáticos de folatos en ancianos se incrementaron casi al doble, como lo demuestra el estudio de Hirsch et al. Más aún, nuestros datos demuestran que en este grupo la deficiencia de folatos ya no existe. Por otra parte, 15% de nuestros sujetos presenta valores considerados suprafisiológicos, aunque éstos no alcanzan la magnitud de los encontrados en los grupos de ancianos norteamericanos, donde al aporte de ácido fólico de la fortificación, se agrega el de los suplementos10. Es destacable que la anemia encontrada no se relaciona con el déficit de folatos, ni de vitamina B-12 (ausencia de macrocitosis), ni de hierro (microcitosis sólo en 1,6% de los sujetos), lo cual 50

sugiere un posible origen inflamatorio, como ha sido descrito tanto por Olivares et al, en ancianos chilenos, como por otros autores a nivel internacional21. Otra posible causa de anemia que podría ser estudiada, son las enfermedades de la médula ósea, particularmente el grupo de los síndromes mielodisplásicos, los cuales provocan cierto grado de macrocitosis. Los factores de riesgo encontrados en nuestro estudio para presentar anemia fueron el sexo femenino y la edad avanzada. Las altas prevalencias encontradas de déficit y déficit marginal de vitamina B-12 en la población adulta mayor que vive en comunidad nos plantea distintos desafíos. En primer lugar, reconocer esta realidad como un problema de salud pública en la población adulta mayor, más aún dada su relación con problemas cognitivos o de la neuroconducción22. Observaciones no publicadas por nuestro grupo han demostrado la alta frecuencia de estas últimas alteraciones en la población de 70 y más años, no diabética, asociada a déficit de B-12 (FONDECYT 1070592). En segundo lugar, determinar las causas que generan este déficit en la poblacion adulta mayor. Estudios internacionales mencionan como posibles causas: a) la atrofia gástrica asociada al proceso de envejecimiento que dificulta la liberación de la vitamina B-12 de los alimentos23,24, que conlleva a la disminución del factor intrínseco, elemento clave en la absorción de la vitamina B-12 en el intestino25,26 y b) la disminución de la ingesta de productos animales que contienen B-12. Datos preliminares de nuestro estudio en curso sugieren que la ingesta promedio de los adultos mayores con déficit de vitamina B-12 está por sobre las recomendaciones diarias de ingesta (INR) para este grupo de edad, por lo cual es necesario profundizar en el estudio del primer factor mencionado. Por último, definir cuál es la mejor conducta frente a valores de vitamina B-12 bajo el límite aceptado en la actualidad (148 pmol/L), tanto en el contexto individual como en el poblacional. En el caso individual se requiere una evaluación clínica que permita establecer la existencia de alteraciones funcionales en el ámbito hematológico o neurológico, el diagnóstico causal de la deficiencia, tratamiento y control permanente del paciente. En modelos de regresión, en los cuales se relaciona ingesta y niveles plasmáticos de vitamina B-12, ha sido posible estimar que fortificaciones/

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? - H. Sánchez et al

suplementaciones (F/S) con vitamina B-12 > 500 mg/día, llevarían los niveles plasmáticos a cifras superiores de 221 pmol/L. Se ha observado que la F/S con vitamina B-12 cristalina, predice mejor los niveles plasmáticos de este micronutriente; esta forma química se absorbe de igual manera en individuos con y sin atrofia de la mucosa gástrica23. En Chile, el programa de alimentación complementaria para el adulto mayor de 70 y más años, entrega un aporte de 58,3% de los requerimientos diarios de vitamina B-12. Estudios sugieren que una vez que la deficiencia se ha establecido en sujetos con malabsorción, terapias con 40 a 80 mg/ día de vitamina B-12 cristalina oral por 30 días no revierte los signos de deficiencia27,28. En nuestra población se agrega un riesgo más, dado que los adultos mayores chilenos tienen asegurado su aporte de ácido fólico, es posible encontrar la combinación de niveles plasmáticos bajos de vitamina B-12 y niveles suprafisiológicos de folatos séricos, la cual generaría un mayor riesgo para el estado neurocognitivo de los adultos mayores. Esta combinación aparece en 1,0% de los sujetos estudiados. Estudios recientes sugieren que niveles suprafisiológicos de folato sérico con déficit de vitamina B-12 aumentan el deterioro cognitivo22,29. Hay consenso internacional sobre la necesidad de asegurar un adecuado aporte de vitamina B-12, en especial a los adultos mayores, en caso de existir una fortificación universal con ácido fólico27,30. En el contexto poblacional, serán necesarias intervenciones para mejorar el estado de vitamina B-12, manteniendo una estrecha vigilancia sobre interacciones adversas con ácido fólico. Para ello será necesario definir la mejor alternativa de prevención primaria del déficit de vitamina B-12 en esta población, siendo esta, a través de suple­ mentación medicamentosa o de un alimento fortificado con vitamina B-12. Esta decisión debiera tomarse a la luz de la mejor información disponible, colocando en la balanza los riesgos y beneficios de una posible intervención para mejorar los niveles plasmáticos de vitamina B-12 en la población adulta mayor.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Déficit de vitamina B-12 en adultos mayores: ¿Un problema de salud pública en Chile? - H. Sánchez et al

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2010; 138: 53-60

Cáncer de la unión gastroesofágica. Evaluación de los resultados quirúrgicos, sobrevida alejada y factores pronósticos en enfermos con terapia resectiva JEAN M. BUTTE1, FEDERICO BECKER2a, ÁLVARO VISSCHER2a, ENRIQUE WAUGH1, MANUEL MENESES1, ISMAEL COURT1, HUGO PARADA1, HERNÁN DE LA FUENTE1

Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Retrospective analysis of 39 patients Background: The long term survival of adenocarcinoma of the esophagogastric junction is poor and depends on the possibility of performing a complete surgical excision and the absence of lymph node involvement. Aim: To report surgical results and survival of patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Material and Methods: Retrospective review of medical records of patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction, subjected to a curative surgical procedure between 2000 and 2008. Deaths that occurred within 60 days of the operation were considered operative mortality. Tumor stage was determined using TNM and Siewert pathological classifications. Results: Thirty nine patients aged 40 to 80 years (27 men), were operated. According to Siewert classification, seven patients had type I, six type II and 26 type III tumors. Twenty two patients were subjected to a total gastrectomy with partial excision of distal esophagus and mediastinal reconstruction, 10 patients were subjected to a transhiatal esophagectomy and seven to a total esophagogastrectomy. According to postoperative staging, five patients were in stage I, 12 in stage II, nine in stage III and 13 in stage IV. Median, three and five years survival figures were 21.4 months, 33 and 25%, respectively. Lymph node and perineural involvement was associated with a lower survival. Well differentiated and stage I tumors had a better survival. Multivariate analysis showed that the presence of a type III tumor, N3 lymph node involvement and vascular permeation were independent predictors of a lower survival. Conclusions: Among patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction, type III tumors, lymph node involvement and vascular permeations are associated with a lower survival. (Rev Med Chile 2010; 138: 53-60). Key words: Adenocarcinoma; Esophageal neoplasms; General surgery.

L

os adenocarcinomas de la unión gastroesofágica incluyen a los tumores originados en el esófago distal con invasión de la unión gastroesofágica, a los tumores cardiales verdaderos y a los tumores originados en el estómago proximal con invasión de la unión gastroesofágica1. Debido al diferente origen y patrón de diseminación, no

Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP) Santiago, Chile. 2 Universidad de los Andes. a Interno de Medicina. 1

Recibido el 21 de julio de 2009, aceptado el 14 de diciembre de 2009. Correspondecia a: Dr. Hernán De La Fuente H. Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez Rancagua 878 Santiago, Chile Teléfono: 56-2-4457247 Fax: 56-2-4218597 E-mail: [email protected]

existe un sistema de etapificación TNM específico. A pesar de esto, la clasificación topográfica propuesta por Siewert2 es la más utilizada. En esta, los tumores se dividen en tipo I, II y III, si el origen primario es en el esófago distal, la unión gastroesofágica propiamente tal o el estómago proximal, respectivamente.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de la unión gastroesofágica - J. M. Butte et al

En los últimos años se ha producido un aumento en la incidencia del cáncer de la unión gastroesofágica (CUGE)3. La mayor prevalencia del esófago de Barrett, asociado al aumento del reflujo gastroesofágico (RGE) y la obesidad, han contribuido a este incremento4. El tratamiento del CUGE es complejo. Hay consenso en que en ausencia de enfermedad metastásica, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Sin embargo, la sobrevida alejada con cirugía exclusiva, rara vez sobrepasa el 20% a 5 años. Por ello, la asociación de terapias neoadyuvantes y adyuvantes ha sido explorada con interés. Con los tratamientos neoadyuvantes no sólo ha aumentado la resecabilidad sino que también la sobrevida global y libre de enfermedad. Con radioquimioterapia adyuvante se ha descrito un mejor control local y un aumento en la sobrevida global y libre de enfermedad5,6. Pese a esto, las características metodológicas y los diferentes sesgos observados en estos estudios hacen que aún no se puedan obtener evidencias definitivas y concluyentes que sustenten su uso como una terapia estándar7. Tampoco existe consenso sobre la técnica resectiva ideal3,8. Las alternativas quirúrgicas más utilizadas han sido: 1) esofagectomía transhiatal más resección gástrica proximal y ascenso gástrico con anastomosis intramediastínica o cervical, 2) gastrectomía total con resección esofágica distal y anastomosis esofagoyeyunal intramediastínica y 3) esofagectomía distal más gastrectomía proximal y anastomosis esofagogástrica intramediastínica. Con menos frecuencia se utiliza la esofagogastrectomía total con interposición de colon y anastomosis esofagocolónica cervical9. Los objetivos de este estudio son evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico, la sobrevida alejada e identificar factores pronósticos asociados a la sobrevida en un grupo de enfermos con un adenocarcinoma de la unión gastroesofágica tratados con cirugía resectiva. Material y Métodos Pacientes: Se realizó un análisis retrospectivo a partir de los registros clínicos y anatomopatológicos de los pacientes sometidos a la resección quirúrgica de un adenocarcinoma de la unión gastroesofágica entre el 1 de enero de 2000 y el 30 54

de junio de 2008 en el Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez. Los datos fueron recopilados retrospectivamente hasta el 31 de mayo de 2007 y prospectivamente desde el 1 de junio de 2007. En cada paciente se analizaron las características clínicas, el tratamiento administrado, el estudio anatomopatológico y la sobrevida alejada. Se consideró mortalidad operatoria a la ocurrida hasta 60 días después de la operación y asociada en forma directa con el procedimiento quirúrgico. Todos los enfermos fueron seguidos hasta la fecha de su muerte o hasta el cierre de este estudio. El estadio tumoral fue determinado mediante la clasificación TNM del año 2002 para cáncer gástrico y esofágico10. Evaluación preoperatoria: Todos los enfermos fueron evaluados y tratados con el mismo protocolo y por el mismo equipo quirúrgico. En cada paciente se realizó una endoscopía digestiva alta que confirmó la ubicación tumoral y permitió obtener material para estudio anatomopatológico. El estudio de diseminación se realizó con una tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis o una tomografía de emisión de positrones con fluordeoxiglucosa18 (18FD PET-CT). No se realizó estudio radiológico contrastado de rutina. Todos los pacientes recibieron una evaluación preoperatoria de su capacidad cardiovascular, renal, respiratoria y nutricional. Se agregó una colonoscopía completa, para descartar un segundo primario y por la eventual necesidad de utilizar el colon para reconstituir el tránsito digestivo. Tratamiento quirúrgico administrado: El día previo a la operación se realizó una preparación intestinal con polietilenglicol. Durante la operación, los enfermos fueron posicionados para una eventual esofagectomía y gastrectomía total. Luego de descartar la presencia de enfermedad metastásica en el abdomen, se evaluó la ubicación tumoral, y se decidió el tipo de tratamiento quirúrgico, así como la forma de reconstrucción del tránsito intestinal. La elección de la técnica a utilizar se basó en hechos clínicos como la ubicación topográfica de la lesión, la cuantía del compromiso esofágico, la cuantía del compromiso ganglionar y la apreciación del riesgo perioperatorio que podía implicar la complejidad de la reconstrucción a utilizar. De acuerdo a esto se practicó: (A) gastrectomía total, esofagectomía distal y reconstrucción con esófago-yeyuno anastomosis intramediastínica, (B) esofagectomía transhiatal y reconstrucción con

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ascenso gástrico y anastomosis esófago-gástrica cervical o (C) esofagectomía total, gastrectomía total y reconstrucción con ascenso de colon (por vía retroesternal o mediastino posterior) y anastomosis esófago-colónica cervical. En los pacientes sometidos a una gastrectomía total (procedimiento A) se realizó una linfadenectomía abdominal D2 y del mediastino inferior, en aquellos sometidos a una esofagectomía transhiatal (procedimiento B) se resecaron los grupos abdominales 1, 2, 3 y 7 y los del mediastino infracarinal, junto al esófago. En los enfermos sometidos a una esofagectomía total y gastrectomía total (procedimiento C), se realizo una linfadenectomía abdominal D2 y del mediastino infracarinal junto a la esofagectomía. La anastomosis esófago-yeyunal se realizó término-lateral, con una engrapadora circular N° 21 ó 25, de acuerdo a las características del paciente y decisión del cirujano. La anastomosis se cubrió con un segundo plano seroso-muscular con monocryl® 4-0 continuo. La anastomosis esófagogástrica cervical se realizó en forma manual con monocryl® 4-0 en forma continua. La anastomosis esófago-colónica cervical se realizó con monocryl® 4-0 en forma continua. Todas las otras anastomosis abdominales se realizaron en forma manual con monocryl® 4-0 en forma continua. En todos los enfermos se realizó una colecistectomía y una apendicectomía cuando estos órganos estuvieron presentes. No se realizó esplenectomía de rutina. Estudio anatomopatológico: La pieza operatoria fue evaluada durante la operación por el mismo patólogo, que confirmó la ausencia de compromiso tumoral en los márgenes quirúrgicos. Todas las piezas operatorias se clasificaron de acuerdo a lo descrito por Siewert2. Tratamiento neoadyuvante/adyuvante: La administración de terapias multimodales (neoadyuvante o adyuvante) fue decidida de acuerdo al protocolo institucional previamente establecido. Los pacientes con lesiones localmente avanzadas y potencialmente no resecables en forma completa, fueron sometidos a quimioterapia neoadyuvante y evaluación post tratamiento. Fueron explorados sólo los pacientes con respuesta objetiva o enfermedad estable sin evidencias de compromiso metastásico. Algunos pacientes resecados recibieron quimioterapia o radioquimioterapia adyuvante. El esquema de quimioterapia perioperatoria incluye epirubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo. Después de tres ciclos los enfermos fueron ree-

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valuados y aquellos que presentaron reducción o estabilización tumoral fueron seleccionados para tratamiento quirúrgico. Posterior a la resección quirúrgica son presentados al comité institucional. El tratamiento adyuvante se define de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios y la información de la biopsia postoperatoria. El esquema de radio-quimioterapia adyuvante consiste en un ciclo de 5-fluoruracilo (425 mg/m2 por día en infusión continua) más leucovorina (20 mg/m2 endovenoso) por 5 días previo a la radioterapia. Posteriormente se administra en forma concomitante a la radioterapia, los primeros 4 y últimos 3 días. Durante este periodo se disminuye la dosis de 5-fluoruracilo a 400 mg/m2 por día. Posterior a la radioterapia, se administran 2 ciclos más de quimioterapia. Estadística: El análisis estadístico incluyó test de Student, Mann-Whitney,χχ2 o prueba de Fisher. Las curvas de sobrevida se obtuvieron con el método de Kaplan-Meier y las diferencias fueron comparadas con el test de log-Rank. Se realizó un análisis multivariado de riesgos proporcionales con el método de Cox. Se consideró significativo un p < 0,05. Resultados Durante el período analizado se operaron 40 pacientes. En 39 de ellos se logró una resección completa del tumor y son los pacientes que se evalúan en este estudio. Un paciente no fue resecado por carcinomatosis peritoneal. De esta forma, el grupo de estudio está formado por 27 hombres y 12 mujeres con una edad promedio de 63 años (i: 40-80 años). Se realizó una gastrectomía total y esofagectomía distal a 22 pacientes, una esofagectomía transhiatal a 10 y una esofagectomía total y gastrectomía total a 7 pacientes (Figura 1). Se presentaron una o más complicaciones en 17 pacientes (41%) (Tabla 1). Dos de ellos (5,1%) fueron reoperados; uno por sangrado postoperatorio y otro por una hernia transhiatal aguda con necrosis intestinal. No hubo mortalidad postoperatoria. El estudio de anatomía patológica confirmó 7 casos de tumores tipo I de Siewert, 6 de tipo II y 26 de tipo III. En los pacientes con tumores tipo I, 2 enfermos presentaron compromiso de la mucosa,

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de la unión gastroesofágica - J. M. Butte et al

Tabla 1. Morbilidad postoperatoria Morbilidad

N°

%

3

7,7

Tromboembolismo pulmonar

2

5,1

Atelectasias

2

5,1

Síndrome febril sin foco

2

5,1

Derrame pleural

2

5,1

Disfonía transitoria

2

5,1

Retención gástrica

2

5,1

Neumonía

2

5,1

Sangrado arterial*

1

2,6

Necrosis intestinal por hernia transhiatal*

1

2,6

Neumotórax

1

2,6

Trombosis venosa profunda post alta

1

2,6

Infección de la herida operatoria

1

2,6

Arritmia supraventricular



*Pacientes reoperados.

Figura 1. A: Gastrectomía total y esofagectomía total. B: Esofagectomía total.

2 de la muscular y 3 de la adventicia. En los pacientes con tumores tipo II, uno presentó compromiso de la mucosa, 2 de la muscular, uno de la subserosa, uno de la adventicia y uno de la serosa. En los pacientes con tumores tipo III, 2 pacientes presentaron compromiso muscular, 9 de la subserosa y 15 de la serosa. La mediana de ganglios resecados fue de 24 (rango 10-53) y la mediana de ganglios positivos fue de 7 (rango 0-32). La relación entre el tratamiento quirúrgico y el tipo de tumor se observa en la Tabla 2. De acuerdo a la clasificación TNM, 5 pacientes fueron clasificados en estadio I, 12 en estadio II, 9 en estadio III y 13 en estadio IV (N3 en 12 y M1 en 1). Un paciente con un tumor tipo III recibió quimioterapia pre y postoperatoria, cinco con un tumor tipo III y uno con un tumor tipo I recibieron radioquimioterapia postoperatoria y un paciente con un tumor tipo II y otro con un tumor tipo III recibieron quimioterapia postoperatoria. En total, 9 pacientes recibieron algún tipo de terapia multimodal. La mediana de sobrevida y la sobrevida estimada a 3 y 5 años de los 39 enfermos fue de 21,4 meses, 33,3% y 25,2%, respectivamente (Figura 2). La sobrevida a 3 años de los pacientes con un tumor tipo I, tipo II y tipo III fue de 53,3%, 53,3% y 24,8%, respectivamente (p = NS). La sobrevida a 3 años de los enfermos con compromiso ganglionar fue significativamente inferior a la de aquellos sin compromiso ganglionar (23,1%

Tabla 2. Tipo de resección según tipo de tumor Tipo de tumor

GT+ED

ETH

EG

Total

Tipo I

0

7

0

7

Tipo II

3

3

0

6

Tipo III

19

0

7

26

GT + ED: Gastrectomía total + esofagectomía distal. ETH: Esofagectomía transhiatal. EG: Esofagectomía total + gastrectomía total.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de la unión gastroesofágica - J. M. Butte et al

Figura 2. Sobrevida global de pacientes con un tumor de la unión gastroesofágica resecado (n = 39).

Figura 3. Sobrevida de pacientes con un tumor de la unión gastroesofágica resecado según compromiso ganglionar (n = 39).

vs 85,7%) (p < 0,05) (Figura 3). La sobrevida a 3 años de los pacientes con compromiso ganglionar N3 fue significativamente inferior que la de aquellos con compromiso ganglionar N1 o N2 (8,5% vs 62,8% y 42,8%, respectivamente) (p < 0,05). La sobrevida a 3 años de los pacientes sin permeaciones vasculares fue significativamente mayor que la de aquellos enfermos con permeaciones vasculares (47,6% vs 0%) (p < 0,05). La sobrevida de los enfermos en etapa I fue de 100%, la de los en etapa II de 56%, la de los en etapa III 33% y la de los etapa IV de 9% (p < 0,05) (Figura 4). El análisis univariado mostró que los pacientes con compromiso tumoral ganglionar, compromiso perineural y compromiso ganglionar de los grupos 1 ó 2 presentaron una peor sobrevida. Aquellos con tumores bien diferenciados y en etapa I, presentaron una mejor sobrevida. El análisis bivariado mostró que los tumores tipo III, el compromiso ganglionar (versus sin compromiso ganglionar), el compromiso ganglionar N3 (versus compromiso ganglionar N1 ó N2) y las permeaciones vasculares se asociaron a peor sobrevida (Tabla 3). El análisis multivariado mostró que el compromiso ganglionar N3 (versus compromiso ganglionar N1 ó N2) o permeaciones vasculares se asociaron a peor sobrevida (Tabla 4). Discusión

Figura 4. Sobrevida de pacientes con un tumor de la unión gastroesofágica resecado según etapa tumoral (n = 39).

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El compromiso tumoral de la unión gastroesofágica se asocia a baja sobrevida global, compromiso tumoral loco-regional y la necesidad de procedimientos resectivos y reconstructivos complejos de alta morbilidad y mortalidad11. Independiente del sitio de origen (esofágico, cardias o estómago), la diseminación ganglionar es precoz, pudiendo comprometer los ganglios abdominales, mediastínicos e incluso cervicales12. A ello se agrega la frecuente infiltración tumoral esofágica, que puede extenderse a través de la submucosa más allá del límite oral palpable. En ocasiones, se han observado nidos

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de la unión gastroesofágica - J. M. Butte et al

Tabla 3. Análisis bivariado Característica

HR

IC 95%

Compromiso ganglionar N3

8,27

1,03-66,47

Tumor tipo III

4,89

1,05-22,63

Permeaciones vasculares presentes

2,78

1,05-7,32

Compromiso ganglionar

1,05

1-1,1

Tabla 4. Análisis multivariado Característica

HR

IC 95%

Compromiso ganglionar N3

9,84

1,21-80,02

Permeaciones vasculares presentes

3,22

1,16-8,9

tumorales submucosos, 5 a 10 cm proximales al límite oral de la lesión tumoral y sólo identificables en la revisión histológica de márgenes proximales sucesivos enviados a biopsia contemporánea (comunicación personal). Esta situación explicaría las recurrencias mediastínicas en pacientes sometidos a resecciones que no incluyeron el esofágo y los linfonodos mediastínicos y que en la biopsia contemporánea del margen oral no se detectó compromiso tumoral. La linfadenectomía debe incluir los territorios de drenaje linfático teórico que en el caso del CUGE implica la resección de al menos los linfonodos del mediastino inferior y del territorio abdominal perigástrico8. Ello implica realizar una esofagectomía total asociada a una gastrectomía total con linfadenectomía D2. Lamentablemente, la mayoría de los pacientes no tiene condiciones fisiológicas ni nutricionales para afrontar una extirpación y reconstrucción digestiva de tal envergadura, por lo que hay que ser selectivo en la aplicación de esta modalidad terapéutica3. Sin embargo, se observó que el riesgo perioperatorio de una esofagogastrectomía total no fue mayor que el de una gastrectomía total con anastomosis esófago-yeyunal intramediastínica. Por esto, podría ser razonable una resección más extensa si con ello se evita una reconstrucción de mayor morbilidad. De esta forma, el equipo quirúrgico debe estar familiarizado con todas las alternativas resectivas y con las distintas opciones y vías de reconstrucción del tránsito digestivo. La morbilidad y mortalidad operatoria se asocia al volumen y experiencia del equipo qui-

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rúrgico3,13. En esta serie, pese a que 41% de los pacientes tuvo alguna complicación perioperatoria y 2 pacientes fueron reoperados, no hubo filtraciones anastomóticas, necrosis de segmentos interpuestos ni mortalidad operatoria. El estudio anatomopatológico intraoperatorio de los márgenes tumorales permitió sostener la decisión de realizar resecciones extendidas. El análisis debería ser realizado por un patólogo con experiencia en biopsia contemporánea e incluir varios cortes histológicos de los márgenes. El estudio anatomopatológico diferido, mostró que 66,6% de los pacientes presentaron un tumor originado en el estómago, tal como lo han señalado otros autores8,14. Además, en 26,9% de los enfermos con un tumor tipo III fue necesaria la resección completa del esófago por ascenso tumoral, compromiso nodal mediastínico, o ambos. La mediana de sobrevida y la sobrevida global a 3 y 5 años de los enfermos tratados en esta serie fue de 21,4 meses, 33% y 25% respectivamente. Fue menor en los pacientes que presentaron un tumor tipo III o compromiso ganglionar, especialmente en aquellos con 15 o más ganglios comprometidos. El análisis univariado, bivariado y multivariado mostraron resultados similares a los reportados en la literatura. Barbour y cols8, analizaron los resultados de 505 enfermos resecados por un CUGE y observaron que la mayoría de los tumores se originaron en el cardias o en el estómago, la mitad de los enfermos se encontraba en etapa III ó IV y la mediana de sobrevida fue de 27 meses. También se observó el ascenso tumoral a través del esófago, que llegó hasta 8 cm del borde del tumor primario. Fueron factores independientes de mal pronóstico el compromiso ganglionar N3, el compromiso parietal del tumor (peor en los tumores T3 ó T4), la mala diferenciación y un margen proximal menor a 3,8 cm. Otro estudio, de Sihvo y cols15, en el que se analizaron 402 enfermos, mostró una sobrevida global a 5 años de 29%. La cirugía radical R0 asociada a disección linfática en tres campos fue la que mostró los mejores resultados. Una revisión más reciente de Von Rahden y cols18, que evaluó más de 1500 casos consecutivos, confirmó que el factor pronóstico más importante asociado a sobrevida es la resección R0 con disección ganglionar. La sobrevida a 5 años del CUGE es discreta. En los últimos años se han evaluado tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes intentando mejorar

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la sobrevida global. Los beneficios teóricos del tratamiento neoadyuvante serían aumentar la probabilidad de la resección quirúrgica al disminuir el tamaño tumoral, eliminar las micrometastasis, disminuir los síntomas producidos por el tumor y determinar la sensibilidad del tumor a la quimioterapia, lo que se consideraría un factor pronóstico de sobrevida6,17. El estudio MAGIC6 evaluó 503 enfermos en forma prospectiva, aleatorizada y multicéntrica. Se incluyeron pacientes con un adenocarcinoma originado en el estómago, la unión gastroesofágica o el esófago distal, al menos en etapa II, sin metástasis a distancia o con enfermedad localmente avanzada no resecable en la evaluación imagenológica inicial. Se distribuyó aleatoriamente a cirugía más quimioterapia perioperatoria y sólo cirugía. El principal objetivo evaluado fue la sobrevida global. Este estudio mostró que los enfermos que recibieron quimioterapia perioperatoria tuvieron una mayor sobrevida global y libre de enfermedad al compararlos con los pacientes tratados sólo con cirugía. Aunque este estudio ha recibido reparos metodológicos porque concentró estadios tumorales más precoces en el grupo de quimioterapia perioperatoria, porque sólo 40% de los pacientes completó el tratamiento perioperatorio y porque la mayoría de los pacientes no recibió cirugía con disección ganglionar D2, la sobrevida global obtenida frente a cirugía exclusiva obliga a evaluar este tratamiento. La radioquimioterapia adyuvante ha sido utilizada después de cirugía resectiva óptima y suboptima. Los resultados del estudio INT 01165 que reportó mejor sobrevida global y libre de enfermedad en los pacientes sometidos a radioquimioterapia postoperatoria también han sido cuestionados en su metodología y aplicación clínica7. En este estudio hay una pequeña cohorte de pacientes portadores de CUGE cuyos resultados específicos no han sido reportados. Sin embargo, se tiende a extrapolar los beneficios obtenidos en sobrevida global y libre de enfermedad del estudio completo a este grupo de pacientes. Es muy probable que esta indicación de radioquimioterapia postoperatoria sea poco sustentable mientras no exista un estudio específico consistente y definitivo. En nuestro medio, la posibilidad de la mayoría de los pacientes de acceder a terapias neoadyuvantes, perioperatorias y adyuvantes es muy baja. Factores como la ausencia de estas modalidades terapéuticas en las guías de tratamiento oficia-

Rev Med Chile 2010; 138: 53-60

les18, el alto costo, la alta tasa de estadios tumorales avanzados con grave deterioro fisiológico y nutricional asociado dificultan su aplicación clínica. Sin embargo, creemos que la mejoría en los resultados del tratamiento del CUGE estará intimamente ligada a la interacción entre terapias multimodales y cirugía oncológica de calidad en centros focalizados de alto volumen. Referencias 1.

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59

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de la unión gastroesofágica - J. M. Butte et al

in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg 2004; 240: 962-72. 13. Patti M, Corvera C, Glasgow R, Way L. A hospital’s annual rate of esophagectomy influences the operative mortality rate. J Gastrointest Surg 1998; 2: 186-92. 14. Gee D, Rattner D. Management of gastroesophageal Tumors. Oncologist 2007; 12: 175-85. 15. Sihvo E, Luostarinen M, Salo J. Fate of patients with adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric

60

junction: A population-based analysis. Am J Gastroenterol 2004, 99: 419-24. 16. Von Rahden B, Stein H, Siewert J. Surgical management of esophagogastric junction tumors. World J Gastroenterol 2006; 12: 6608-13. 17. Waters J, Norman A, Cunningham D, Scarffe J, Webb A, Harper P, et al. Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 1999; 80: 269-72. 18. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Guia_ GES_sobre_cancer_gastrico20062.pdf.

Rev Med Chile 2010; 138: 53-60

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2010; 138: 61-67

Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la Región Metropolitana de Chile: Menor edad de presentación, mayor duración y dimorfismo sexual en la estatura RAQUEL BURROWS A., XIMENA CEBALLOS S.a, MEDARDO BURGUEÑO M., SANTIAGO MUZZO B.

Trends in puberal development of school age children living in the Metropolitan Region of Chile Background: There is a worldwide tendency towards an earlier appearance of puberal development among children, associated with an increase in weight and height. Aim: To study the trends in puberal development in Chilean school age children, between the years 1986 and 2001 and correlate it with weight and height changes. Subjects and Methods: In two representative samples of school age children, collected between years 1985 and 1987 (m-1986) and another between years 2000 and 2002 (m-2001), girls between 7 and 15 years (958 and 935, respectively) and boys between 9 and 15 years (842 and 870 respectively), were selected. Breast development (B) in females and genital development (G) in males were classified according to Tanner stages. Weight, height, body mass index (BMI) and nutritional status (according to Centers for Disease Control/ National Center for Health Statistics (CDC/NCHS) standards) were assessed. Results: The prevalence of obesity increased four fold between 1986 and 2001. The 2001 generation had a significantly higher degree of puberal development than their counterparts studied in 1986. Compared to m-1986, m-2001 subjects had a lower mean age at puberal development stage 2 and 3, but no differences at puberal stages 4 and 5. BMI of m-2001 subjects was significantly higher than that of m-1986 subjects at all puberal stages. The m-2001 males showed highest stature than m-1986 in all puberal stage, however, in females there is no difference in height between m-2001 and m-1986. Conclusions: The highest BMI observed in the cohort of 2001, could be facilitating an earlier puberal development and ethnic factors could explain the sexual dimorphism in stature. (Rev Med Chile 2010; 138: 61-67). Key words: Body mass index; Mammary glands, human; Puberty.

E

l aumento progresivo en la secreción del factor liberador de gonadotropinas (GnRH), activa el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG) con los consecuentes cambios físicos, fisiológicos y del comportamiento propio de la pubertad1. Este eje está bajo la influencia de factores genéticos, étnicos, nutricionales y ambientales,

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Santiago de Chile. a Nutricionista. Magíster en Nutrición. Proyectos Fondecyt 93/85 y Fogarty U. Michigan/INTA 1999. Recibido el 20 de mayo de 2009, aceptado el 21 de diciembre de 2009 Correspondencia a: Raquel Burrows Argote El Libano 5524. Macul, Santiago,Chile E-mail: [email protected] Fax: 2214030

lo que explicaría la gran variabilidad en el inicio y progreso de la pubertad entre poblaciones contemporáneas, así como las tendencias seculares2,3. A nivel mundial, hay una tendencia a un mayor peso y estatura y a una presentación más temprana de la pubertad y menarquia, con cambios significativos durante el siglo XX. 4-6 La edad de la menarquia era

61

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la Región Metropolitana de Chile - R. Burrows A. et al

de 17 a 18 años a mediados del siglo XIX, disminuyó a 14 años a comienzo del siglo XX, llegando a los 12 años 6 meses a mediados del siglo, como consecuencia de una mejoría en la nutrición y en las condiciones de vida2,6. Entre los factores genéticos, las migraciones y mezclas raciales y entre los ambientales, la nutrición, la actividad física y disruptores endocrinos, tendrían un rol importante en la partida más temprana de la pubertad de los últimos 60 años2,7-9. Diferentes estudios coinciden en esta tendencia, así como en su asociación con el sobrepeso especialmente en las mujeres; sin embargo, difieren en la duración de la pubertad2,4. En Estados Unidos de Norteamérica (EEUU), hay una tendencia a una menor edad de partida de la pubertad con una estabilización en la edad de la menarquia y por ende, un mayor tiempo de duración de los eventos puberales4. En varios países europeos también se observa una edad más temprana de pubertad asociada al sobrepeso, pero con una menor duración2. El estudio de Bogalusa (Bogalusa Heart Study) muestra que la menor edad de menarquia en las norteamericanas se asocia a un mayor IMC, aunque habrían también determinantes étnicos, que explicarían la menor edad de partida de pubertad en las niñas de raza negra10,11. En los varones, la relación con el peso corporal se ha descrito en forma inversa12. El primer estudio chileno sobre pubertad lo realizó la Dra. Eloisa Díaz en el año 188613. Investigó la edad de la menarquia en 4.600 mujeres entre los 8 y los 21 años, observando que en el norte de Chile, la menarquia se presentaba mayoritariamente entre los 12 y los 14 años, en la zona central entre los 13 y los 16 años y en el sur, entre los 14 y los 16 años. Concluyó que factores climáticos y nutricionales, podrían explicar la menarquia más temprana de la mujer nortina. Estudios muy posteriores, no muestran grandes variaciones de la pubertad entre las décadas 1970-79 y 1980-89. Así, en 1974 Avendaño y cols, encontraron una edad promedio de 10,5 años para el botón mamario y de 12,4 años para la menarquia y en 1988, Burrows y Muzzo estimaron un promedio de 10,4 años y 12,4 años, respectivamente, en mujeres de similar nivel socioeconómico (NSE)14-16. Tres estudios nacionales muestran un significativo adelanto en la edad de partida de la pubertad en las mujeres, con poca variación en la edad de menarquia con las generaciones del 70 y 8017-19. Gaete y cols, 62

encontraron 14% de botón mamario y Codner y cols 17% antes de los 8 años, con una edad de menarquia de 12,7 años. Dos de estos estudios difieren, sin embargo, en la relación entre la edad de menarquia y el peso corporal18,19. Es probable que los 3 estudios, aunque contemporáneos, no sean comparables, pues mientras uno incluyó sólo niños de NSE medio-bajo y de peso normal, los otros incluyeron niños de diferentes NSE y estado nutricional. En Chile, la obesidad se cuadruplicó entre los años 1985 y 2000, asociada a un cambio en el perfil epidemiológico, en la dieta y en la actividad física, relacionados con un desarrollo socioeconómico “explosivo”20-22. Nos interesó analizar en dos muestras de escolares de similar NSE y evaluada por los mismos examinadores, los cambios seculares del desarrollo puberal durante este período de transición económica y epidemiológica tan peculiar y relacionarlo con las variaciones del crecimiento pondoestatural. Sujetos y Método De 2 muestras representativas, transversales y aleatorias de escolares de ambos sexos recolectadas entre los años 1985 y 1987 (m-1986) y entre los años 2000 y 2002 (m-2001), en los mismos establecimientos subvencionados (6) de la Región Metropolitana, se seleccionaron las niñas entre 7 y 15 años (958 y 935 respectivamente) y los varones entre 9 y 16 años (842 y 870 respectivamente) por ser los rangos de edades donde la población normal presenta los eventos puberales. Previo al examen físico, sus apoderados firmaron un consentimiento aprobado por el Comité de Ética del INTA, a cada niño se le explicó en qué consistía este examen, el que se realizó con su consentimiento. Antropometría y desarrollo puberal. El peso y la estatura se midieron con una balanza de precisión con cartabón (SECA) con sensibilidad de 100 g y 0,1 cm, respectivamente, y se calculó en cada niño el IMC (Peso/Talla2). Los mismos pediatras (RB, MB y SM) evaluaron el desarrollo mamario en las niñas y el genital en los niños por examen visual y palpatorio y lo calificaron según los 5 estadios de Tanner23,24. El estado nutricional se evaluó utilizando el referente CDC/2000 y considerando el grado de pubertad alcanzado25. En las mujeres, se registró la fecha de presentación de la primera

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menstruación, sólo en aquellas que recordaban el año y el mes (350 de 371 en la M-1986 y 380 de 403 en la M-2001). Estadística. Los resultados fueron procesados en planilla EXCEL y en STATA 9.0. El peso, la estatura y el IMC se expresaron como promedio y desviación estándar. Por método de Probito se calculó el promedio de edad en cada etapa de Tanner y el de la menarquia, por Chi 2 se evaluó la asociación entre la generación con el estado nutricional y el grado de pubertad alcanzado y por test de Willcoxon (Mann-Whitney) se compararon

los promedios de edad, IMC y estatura dentro de una misma etapa puberal y la edad de menarquia, entre ambas generaciones. Se consideró significativo un p < 0,05. Resultados La Tabla 1 muestra la distribución de la muestra por edad, sexo y generación. En ambos sexos, la prevalencia de sobrepeso (Figura 1) fue mayor (p < 0,0001) en la m-2001, que en la m-1986. En

Tabla 1. Distribución de las muestras m-1986 y m-2001 según sexo y edad Mujeres

Varones

m-1986 Edad (años)

m-2001 N

m-1986

N

%

%

7

107

11,2

92

9,8

8

106

11,1

108

11,6

m-2001

N

%

N

%

9

106

11,1

100

10,7

105

12,5

101

11,6

10

107

11,2

106

11,3

103

12,3

119

13,7

11

109

11,4

103

11,0

101

12,0

119

13,7

12

112

11,7

107

11,4

97

11,5

117

13,4

13

111

11,6

106

11,3

103

12,2

108

12,4

14

108

11,3

99

10,6

113

13,4

108

12,4

15

92

9,6

114

12,2

114

13,5

101

11,8

106

12,6

97

11,1

842

100,0

870

100,0

16 Total

958

100,0

935

100,0

Figura 1. Distribución de las mujeres (A) y los varones (B) por estado nutricional según generación

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63

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Tendencia del desarrollo puberal en escolares de la Región Metropolitana de Chile - R. Burrows A. et al

Figura 2. Distribución de las mujeres (A) y los varones (B) por estadio de Tanner según generación Tabla 2. Edad, talla e IMC (promedio ± DE) de las mujeres de la m-1986 y m-2001, según el estadio de Tanner Tanner

N

Edad (años)

Talla (m)

IMC

1 (m-1986) 1 (m-2001) 2 (m-1986) 2 (m-2001) 3 (m-1986) 3 (m-2001) 4 (m-1986) 4 (m-2001) 5 (m-1986) 5 (m-2001)

404 242 125 98 159 164 157 163 113 268

8,9 ± 1,3 8,4 ± 1,1** 10,7 ± 1,0 10,1 ± 1,1** 11,5 ± 1,3 10,7 ± 1,2** 13,5 ± 1,2 12,9 ± 1,3** 14,5 ± 0,9 14,3 ± 1,1

1,28 ± 0,07 1,28 ± 0,07 1,42 ± 0,08 1,38 ± 0,07** 1,46 ± 0,08 1,42 ± 0,07** 1,53 ± 0,05 1,53 ± 0,06 1,58 ± 0,06 1,58 ± 0,06

16,3 ± 2,0 17,9 ± 2,7** 17,7 ± 2,5 18,3 ± 3,1** 18,7 ± 2,6 20,1± 2,5** 20,1 ± 2,5 21,0 ± 3,2* 20,6 ± 2,6 22,4 ± 3,1**

Significación según test de Willcoxon: *p < 0,001; **p < 0,000 Tabla 3. Edad, peso, talla e IMC (promedio ± DE) de los varones de la m-1986 y m-2001, según el estadio de Tanner Tanner 1 (m-1986) 1 (m-2001) 2 (m-1986) 2 (m-2001) 3 (m-1986) 3 (m-2001) 4 (m-1986) 4 (m-2001) 5 (m-1986) 5 (m-2001)

N 357 288 83 134 93 117 201 167 109 164

Edad (años) 10,7 ± 1,1 10,4 ± 1,0** 12,8 ± 1,2 12,1 ± 0,8** 14,2 ± 1,1 13,1 ± 1,0*** 14,9 ± 1,0 14,9 ± 1,1 15,6 ± 1,1 15,4 ± 1,1

Talla (m) 1,37 ± 0,07 1,39 ± 0,06** 1,48 ± 0,07 1,48 ± 0,05 1,58 ± 0,07 1,57 ± 0,06 1,63 ± 0,07 66 ± 0,06** 1,66 ± 0,06 1,71 ± 0,06***

Significación según test de Willcoxon: *p < 0,001; **p < 0,000

64

IMC 17,2 ± 2,4 19,6 ± 3,1*** 18,5 ± 3,2 20,1 ± 3,4*** 18,3 ± 2,2 20,9± 3,2*** 19,2 ± 2,1 21,0 ± 3,2** 19,9 ± 2,3 21,8 ± 3,2***

las mujeres, el riesgo de obesidad y la obesidad alcanzaron 22,4% y 10% respectivamente en la m 2001, vs 11,0% y 2,6% respectivamente en la m-1986 (1A). En los varones, estos porcentajes fueron 24,5% y 12,6% respectivamente en la m-2001 y 8,3% y 2,5% respectivamente en la m-1986 (1B). En ambos sexos hubo una asociación (p < 0,001) entre el grado de pubertad y la generación (Figura 2). En las mujeres, 42,2% de la m-1986 no presentó desarrollo mamario (M1) y 11,8% ya lo completó (M5), en cambio en la m-2001, 25,9% estaba en M1 y 28,7% en M5 (2A). En los varones de la m-1986, 42,2% no presentó desarrollo puberal y 12,9% ya lo completó vs 33,1% y 18,9% respectivamente en la m-2001 (2B). La Tabla 2 muestra en las mujeres, los promedios de edad, talla e IMC según estadio de Tanner y generación. La m-2001 tiene un menor promedio de edad (p < 0,001) hasta la etapa 4, sin diferencias en M5, mayor IMC en todas

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las etapas y menor estatura hasta la etapa 3, sin diferencias en la estatura en M4 y 5, al compararla con la m-1986. La edad promedio de la menarquia, fue de 12,3 ± 1,3 años en la m-2001 y de 12,1 ± 1,2 años en la m-1986, diferencia estadísticamente significativa (p < 0,025). En los varones (Tabla 3), la m-2001 mostró menor promedio de edad hasta G3, mayor IMC en todas las etapas puberales y mayor promedio de estatura en las etapas G1, G4 y G5, al compararlos con la m-1986. Discusión El objetivo de este trabajo fue investigar la tendencia de la pubertad entre los años 1985 y 2002, período en el que ocurrieron cambios importantes en los estilos de vida y en el perfil nutricional y epidemiológico de la población chilena19-21,26,27. Este período, reconocido como de post-transición, se caracteriza por un aumento significativo en la prevalencia de obesidad, cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes 227. Es interesante señalar que las patologías propias de la post transición están incluidas dentro de las consecuencias de una pubertad temprana28. En ambos sexos hay un adelanto significativo en la partida de la pubertad, sin variaciones en la edad en que se completa y un discreto adelanto de la menarquia, confirmando lo estimado por otros estudios nacionales contemporáneos (2001 y 2003)17,18. Nuestro estudio muestra diferencias tanto en el promedio de edad (10,1 años) como en el porcentaje de niñas de 7 y 8 años con botón mamario (11%), con lo encontrado por los otros autores (8,9 años y 25% respectivamente). Se ha planteado una sobreestimación del desarrollo mamario en niñas pequeñas con obesidad, señalándose la necesidad de desarrollar métodos que permitan diferenciar grasa de tejido mamario especialmente en el momento de la partida de la pubertad4. La tendencia a una menor edad de presentación de la pubertad es mundial y estaría asociada al sobrepeso, a factores étnicos, al retardo del crecimiento intrauterino y a otros disruptores endocrinos ambientales2,4,9,29. Nuestro estudio muestra que la obesidad se cuadruplicó entre los años 1986 y 2001, tendencia observada en otros estudios nacionales en escolares de diferentes NSE20,21. En ambos sexos, los escolares de la m-2001 tienen

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IMC significativamente mayor que la m-1986 en todas las etapas puberales. Varios estudios muestran una asociación inversa entre la adiposidad y la edad de partida de la pubertad, especialmente en las mujeres. Un seguimiento longitudinal en niñas americanas muestra que el sobrepeso a los 5 años de edad se asocia a un comienzo más temprano de la pubertad30. Otro estudio, en niñas de 6 a 9 años, muestra un z IMC significativamente mayor en las púberes que en las prepúberes; sin embargo, al controlar el peso, hay una menor edad de comienzo de la pubertad en las niñas negras, por lo que factores étnicos o ambientales desconocidos, podrían estar dando cuenta de estas diferencias11. Algunos estudios señalan que en las mujeres esta asociación sería muy fuerte, pero no en los varones. En niños norteamericanos, las mujeres de mayor peso corporal tienen menor edad de inicio puberal, pero en varones se observa lo contrario, comenzando en edad más temprana en los más delgados12. Otros estudios que investigan la relación entre grasa corporal y comienzo de la pubertad, coincide en este dimorfismo31. Esta diferencia se explicaría porque en la mujer los estrógenos promoverían un mayor desarrollo del tejido graso, mientras que en los varones, la testosterona influiría más en el crecimiento y menos en la formación de grasa12. En población alemana, el aumento del peso y de la grasa corporal no se asocia a una aparición más temprana pero si a un tiempo más corto de pubertad, en ambos sexos32. Cabe señalar que hay diferencias entre los países, en la tendencia del tiempo en que se completan los eventos puberales. Factores nutricionales y ambientales, muchos de ellos productos químicos reconocidos como “disruptores endocrinos”, podrían estar influyendo en estas diferencias, ya que algunos de ellos estimularían señales puberales del eje hipotálamo-hipófisisgónada y otros las inhibirían9,33,29. En los EEUU entre los años 1940 y 1994, hubo un significativo adelanto en la edad de inicio puberal con una estabilización en la edad de la menarquia, por lo que la duración de la pubertad es mayor4. En cambio en países europeos como Suecia y Alemania, el adelanto puberal se asocia a un menor tiempo de pubertad2,6,32,34. En nuestro estudio, se confirma un mayor tiempo de pubertad en ambos sexos. La m-2001 muestra un menor promedio de edad que la m-1986 en la etapa 2 y 3 de Tanner, sin diferencias en las etapas 4 y 5. Por otro lado, el

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adelanto de la menarquia es muy discreto (12 años 3 meses y 12 años 1 mes respectivamente), lo que se traduce en un mayor tiempo entre la telarquia y la menarquia en la generación actual. Diferentes señales metabólicas que incluyen leptina, insulina y glucosa, modulan el eje hipotálamo-hipófisisgónada, postulándose varias hipótesis que asocian el sobrepeso con la pubertad temprana2. Una de ellas señala que la mayor secreción de leptina, secundaria al aumento de la grasa corporal, sería responsable de una estimulación más temprana del gonadostato hipotalámico35. Otra, sugiere que el hiperinsulinismo, asociado al aumento de la grasa corporal, estimularía la producción de andrógenos suprarrenales y estos activarían el gonadostato10. Ambas hipótesis explicarían también el mayor “tiempo” de pubertad, debido a que la activación del gonadostato, que inicia el proceso puberal, es un evento independiente de otras señales que dan cuenta del progreso de la pubertad2,9. Finalmente, hay un dimorfismo sexual en la estatura. Las mujeres de la m-2001 parten su pubertad con menor estatura y llegan a la etapa 5 de Tanner con estaturas similares a las de la m-1986. En cambio los varones de la m-2001, parten su pubertad y la completan con estaturas significativamente mayores a la m-1986. Valenzuela y cols (1983) demostraron un menor crecimiento puberal en niñas de NSE medio-bajo, al compararlas con inglesas y francesas y un dimorfismo sexual en su talla final respecto al varón, sugiriendo determinantes étnicos para explicar ambos hechos36,37. Descartan un déficit ambiental selectivo para las mujeres y sugieren que estos hallazgos evidencian la presencia de genes para la estatura en los cromosomas sexuales36. Por razones históricas asociadas al exterminio del varón mapuche y a la formación de parejas entre mujeres mapuches y varones españoles, habría un mayor mestizaje en los cromosomas X37. Es importante reconocer algunas debilidades de este trabajo. Fue realizado en escolares de establecimientos subvencionados de la RM, por lo que estaría representando a esta región y a ese tipo de establecimientos. Esta forma de selección se hizo para hacer comparables ambas muestras en el NSE y representativa del grupo más numeroso, que es el medio. Los niveles socioeconómicos medios constituyen el grupo más numeroso en los establecimientos subvencionados tanto en la década del 80 como en la actualidad15,16,38. Por otra parte, el 66

Compendio de Información del MINEDUC 2002 señala que 52% de los escolares están en la RM. Concluimos que durante la etapa de posttransición se observa una tendencia a una pubertad más temprana en escolares de ambos sexos, asociada a una mayor duración. Posiblemente esta tendencia tiene un determinante de tipo nutricional debido al aumento significativo del sobrepeso en este período; sin embargo, no pueden descartarse otros disruptores ambientales29,33. El dimorfismo sexual de la estatura apoyaría la hipótesis de Valenzuela y cols, quienes plantean que 95% de la población chilena se habría originado de la mezcla de varones españoles y mujeres aborígenes36,37. Sería importante efectuar estudios similares en escolares de los NSE alto y bajo, dado que factores étnicos y ambientales (sobrepeso, dieta y actividad física), que influencian la pubertad, muestran diferencias por NSE26,38. Referencias 1. 2.

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Síndrome de obstrucción intestinal distal en pacientes adultos con fibrosis quística. Casos clínicos CLAUDIO HEINE T.1, MARÍA TERESA PARADA C.2, RODRIGO GIL D.2, FRANCISCO LÓPEZ K.1, CARLOS LIZANA S.3, MANUEL FERNÁNDEZ A.4, RODRIGO QUERA P.5

1 Unidad de Coloproctología. Centro de Trasplantes y Enfermedades Respiratorias. 3 Departamento de Cirugía. 4 Unidad de Radiología. 5 Unidad de Gastroenterología. Clínica las Condes. Santiago, Chile.

2

Recibido el 1 de abril de 2009, aceptado el 19 de noviembre de 2009. Correspondencia a: Dr. Rodrigo Quera P. Unidad de Gastroenterología Lo Fontecilla 441 Las Condes Santiago Fax: +56-02-6104776 E-mail: [email protected]

L

Distal intestinal obstruction syndrome. Report of two cases with cystic fibrosis Distal Intestinal Obstruction Syndrome (DIOS) has a 16% incidence among patients with Cystic Fibrosis (CF). It is characterized by an intestinal obstruction secondary to fecal impaction in distal ileum or cecum. We report two adult patients with DIOS. A female with CF and subjected to a lung transplantation at the age of 13 years. Five years later, she consulted for an intestinal obstruction. She was treated conservatively with a good clinical evolution. She had a new episode of DIOS eight months later, that was also treated conservatively. A 31 year-old male, subjected to bilateral lung transplantation nine years before, that was admitted to the hospital for a bronchiolitis. Three days after admission he started with a intestinal obstruction, that was diagnosed as a DIOS. He was managed conservatively with a good clinical response. (Rev Med Chile 2010; 138: 68-72). Key words: Cystic Fibrosis; Intestine Obstruction.

a fibrosis quística (FQ) es una patología con prevalencia en nuestro país cercana a 1 por cada 4.000 recién nacidos1. Estos pacientes presentan una gran variedad de síntomas, siendo los de la esfera gastrointestinal uno de los más frecuentes: 85% a 90%. Dentro de ellos, uno de los menos conocidos es el síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID)2. En 1941, Rasor y Stevenson describieron por primera vez un cuadro de obstrucción intestinal en un niño con fibrosis quística en el período neonatal3 y en la década 1960-69, Jenson utilizó por primera vez el término de equivalente al íleo meconial (meconial ileus equivalent) al encontrar importantes similitudes entre esta enfermedad y la que afecta a recién nacidos con fibrosis quística4. En 1981, Park y Grand propusieron el término distal intestinal obstruction syndrome (DIOS)5. El SOID muestra una incidencia variable entre 8,3% y 37%1,2,6-8 del total de pacientes portadores 68

de FQ. Si consideramos esta complicación sólo en adultos y adolescentes con FQ alcanza una incidencia de 16%7,9,10. En el caso de pacientes sometidos a trasplante pulmonar por fibrosis quística, la incidencia es mayor, alcanzando 20%11. La mayoría de los pacientes presentan su primer episodio después de los 18 años y cerca de la mitad de ellos tienen más de un episodio durante su vida12. Hasta la fecha no existen casos publicados en nuestro país de pacientes adultos con FQ sometidos a trasplante pulmonar y que hayan presentado esta complicación. Caso Clínico 1 Paciente de sexo femenino con diagnóstico de fibrosis quística desde el nacimiento y sometida a un trasplante pulmonar bilateral secuencial a los 13 años (2003). En octubre de 2008 consultó por

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cuadro de 4 días de dolor abdominal en ambos hipocondrios con ausencia de deposiciones y gases por ano. En el examen físico de ingreso sólo destacó un abdomen distendido sin signos peritoneales. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia leve (hematocrito 32,7%, hemoglobina: 11 g/dl) y una PCR discretamente elevada (1 mg/Lt). Se solicitó una radiografía simple de abdomen que mostró dilatación hidroaérea de asas de intestino delgado proximal y el resto de las asas intestinales con abundante contenido fecal (Figura 1a). En este escenario se decide administrar profilaxis antibiótica (ceftriaxona/metronidazol) e iniciar  solución PEG 3.350 vía oral asociado a proctoclisis (1.000 cc de agua destilada + 15 g de bicarbonato de sodio + 10 ml de vaselina líquida a pasar en 2 horas por vía rectal) evolucionando con vómitos biliosos y aumento del dolor abdominal en fosa iliaca derecha sin presentar deposiciones. Se so-

licitó una tomografía computada de abdomen y pelvis que mostró la presencia de contenido estercoráceo desde 40 a 50 cm de íleon distal hasta el ciego y colon transverso proximal confirmándose el diagnóstico de SOID (Figura 1b). Dada la poca tolerancia y poca respuesta al uso de PEG por vía oral y proctoclisis, se administró medio de contraste por sonda nasogástrica (Gastrografin® 100 ml diluidos en 400 ml de solución fisiológica) con lo que evacúa gran cantidad de deposiciones líquidas y una importante mejoría de su cuadro clínico. La radiografía simple de abdomen de control mostró desaparición de las asas de intestino delgado dilatadas en el abdomen superior. Fue dada de alta al cuarto día quedando con aporte de enzimas pancreáticas. A pesar de este tratamiento, la paciente presentó un nuevo cuadro de SOID 8 meses después del alta. Este nuevo episodio fue tratado desde un comienzo con Gastrografin® presentan-

Figura 1a. Radiografía de abdomen simple (decúbito). El yeyuno aparece distendido y con aire (flecha recta), el íleon se muestra con contenido de aspecto estercoráceo (flecha en ángulo); el colon aparece relativamente colapsado en fosa ilíaca derecha y flanco izquierdo (cabeza de flecha).

Figura 1b. Tomografía computada, visión coronal y sin contraste oral. El yeyuno se encuentra muy dilatado y con aire (flecha recta); el íleon proximal presenta contenido de aspecto estercoráceo (flecha en ángulo) y el íleon distal está colapsado con contenido de mayor densidad de lo habitual (flecha recta fina); el colon aparece parcialmente colapsado (cabeza de flecha).

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do muy buena respuesta. En la actualidad, y tras 10 meses del primer cuadro, no ha presentado nuevos episodios de SOID como tampoco dolor abdominal ni constipación.

Paciente de 31 años con antecedentes de FQ diagnosticada a los 2 años de edad con tratamiento y controles regulares hasta mayo de 2000, año en que se le realizó un trasplante pulmonar bilateral, con muy buena evolución hasta 2009. El cuadro actual se caracterizó por una descompensación respiratoria diagnosticada como una bronquiolitis obliterante siendo hospitalizado para su tratamiento. Al tercer día de hospitalización refirió un dolor abdominal tipo cólico de intensidad progresiva, localizado mayormente en hemiabdomen inferior derecho, asociado a 3 episodios de vómitos alimentarios. En el examen

físico el abdomen se palpaba distendido y sensible en hemiabdomen derecho con bazuqueo. Se decidió tomar una radiografía simple de abdomen que mostró una moderada dilatación de asas de intestino delgado en hemiabdomen superior además de la presencia de abundante aire y contenido estercoráceo en todo el marco cólico (Figura 2a). Se solicitó además una tomografía computada de abdomen que mostró una importante dilatación de intestino delgado en la porción más alta del yeyuno hasta la parte proximal del íleon que parecían ocupados y distendidos por material de aspecto fecaloideo (Figura 2b), concluyendo con el diagnóstico de SOID. Se inició tratamiento con una dosis de Gastrografin® (100 ml diluidos en 400 ml. de suero fisiológico) presentando al cabo de 2 horas, gran cantidad de deposiciones líquidas e importante disminución de los síntomas. La radiografía simple de abdomen de control mostró distensión de algunas asas de intestino delgado en menor grado que en el examen anterior además de

Figura 2a. Radiografía de abdomen simple. El íleon se encuentra distendido y con aire (flecha recta) y presenta contenido en su interior (flecha en ángulo); el colon se muestra relativamente colapsado (cabeza de flecha).

Figura 2b. Tomografía computada, visión coronal. El yeyuno, con contraste oral aparece distendido (flecha recta); el íleon presenta contenido en su interior de aspecto estercoráceo (flecha en ángulo).

Caso Clínico 2

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la presencia de medio de contraste en el intestino distal y marco colónico. El paciente fue dado de alta con suplemento de enzimas pancreáticas, encontrándose en buenas condiciones tras 10 meses de su hospitalización sin presentar nuevos cuadros de dolor abdominal, distensión o constipación. Discusión El SOID es una patología única en los pacientes con FQ caracterizada como una obstrucción intestinal asociada a la acumulación de material fecal altamente viscoso en el íleon terminal y en el hemicolon derecho, como el resultado de una combinación de insuficiencia pancreática exocrina, acumulación de moléculas intraluminales, mucosidad intestinal anormal y un tránsito intestinal más lento a través del intestino delgado10,13. Existen factores que pueden precipitar el SOID, como infecciones respiratorias intercurrentes, deshidratación, inmovilizaciones prolongadas o una pobre ingesta dietética14. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal recurrente con distensión, constipación, anorexia, saciedad precoz y vómitos. En el examen físico, muchas veces es posible encontrar una masa abdominal en fosa ilíaca derecha2,12,13,15, la que muchas veces es dolorosa a la palpación. El diagnóstico diferencial en pacientes con FQ debe incluir la invaginación intestinal, la obstrucción por adherencias, apendicitis aguda o una enfermedad de Crohn10,16. Usualmente el diagnóstico se realiza con los antecedentes de FQ, una historia detallada del cuadro clínico, examen físico acucioso, una radiografía de simple abdomen y una tomografía computada de abdomen10. Existe gran variedad de alternativas terapéuticas no invasivas descritas en la literatura, siendo algunas de ellas: la instalación de enemas fosfatados asociados a laxantes orales (aceite mineral o sulfato de magnesio), una baja dosis de solución de electrolitos, N-Acetilcisteína, neostigmina endovenosa, la administración de una solución de polietilenglicol asociado a electrolitos (PEG3350®) o el uso de enzimas pancreáticas8,13,16,17,18. Sin embargo, algunos de estos medicamentos presentan inconvenientes al no recomendarse su uso en niños menores de 12 años o porque el uso continuo de enzimas pancreáticas provocaría un daño crónico de la mucosa colónica, llegando incluso hasta la colonopatía fibrosante16.

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En el caso del medio de contraste hiperosmolar (Gastrografin®), ya en 1969 apareció el primer trabajo describiendo su uso en enema rectal para el tratamiento del íleo meconial en pacientes con fibrosis quística19. Más tarde, Burke y cols demostraron que el uso de Gastrografin® y el surfactante son los agentes más efectivos en aliviar el cuadro de constipación sin provocar daños en la mucosa intestinal al ser probados por vía rectal en ratas20. Gastrografin® (Schering, Berlín, Alemania), es un medio de contraste soluble en agua y largamente utilizado tanto desde un punto de vista diagnóstico como terapéutico. La composición de 100 ml de Gastrografin® contiene 10 g de amidotrizoato sódico, 66 g de amidotrizoato de meglumina y 37 g de yodo asociados a un agente humectante (polisorbato 80). Su osmolaridad alcanza los 1.900 mosm/Lt lo que es casi 6 veces la osmolaridad del líquido extracelular, permitiendo el movimiento de agua dentro del lumen intestinal, logrando una disminución de la viscosidad del contenido intraluminal, disminución del edema de la pared del intestino delgado y un aumento de la contractilidad del músculo liso lo que facilita la evacuación del material fecal y la resolución del cuadro obstructivo. Su vida media es de 30 a 60 minutos, y no presenta absorción intestinal8,11,21. La vía de administración puede ser por vía oral, a través de una sonda nasogástrica, por vía rectal o su uso mediante instilación durante la colonoscopia de un caso agudo de SOID14. O´Halloran y cols demostraron una efectividad de 81% con sólo una dosis, siendo 75% de estos pacientes tratados en forma ambulatoria8. Los principales efectos secundarios del Gastrografin® son diarrea, náuseas y vómitos20,21 por lo que no debiera ser indicado en pacientes con deshidratación intensa, obstrucción prologada, evidencia de abdomen agudo quirúrgico o en casos de sensibilidad conocida al yodo8,22. Durante el episodio agudo, la cirugía presenta una alto riesgo de morbimortalidad debido a sangrado, cicatrización deficiente y a infecciones pulmonares postoperatorias en un paciente con inmunosupresión asociada8,22, por lo que debiera reservarse exclusivamente para los casos de fracaso al tratamiento médico o en presencia de complicaciones como obstrucción intestinal completa por adherencias asociadas, invaginación, vólvulo o perforación intestinal2,10,18. En resumen, el SOID es una complicación que debe ser considerada principalmente en pacientes

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Casos Clínicos Síndrome de obstrucción intestinal distal en pacientes adultos con fibrosis quística - C. Heine T.

adultos con FQ y sobre todo en aquellos que han recibido un trasplante pulmonar. En esta patología, la alta sospecha clínica sumada al apoyo de un equipo multidisciplinario (gastroenterólogo, neumólogo, cirujano, radiólogo) permite evitar una cirugía en estos pacientes. En cuanto al tratamiento, el uso de Gastrografin® demuestra ser una estrategia segura, efectiva y de bajo costo en estos pacientes.

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Rev Med Chile 2010; 138: 68-72

Casos Clínicos Rev Med Chile 2010; 138: 73-76

Síndrome de Stewart-Treves: Caso clínico RICARDO SILVARIÑO, VALENTINA MÉROLA, LUIS FÍGOLIa, CECILIA ROMERO, JIMENA LAPIEDRA, JUAN ALONSO

Stewart-Treves syndrome. Report of one case Angiosarcomas are malignant tumors derived from the endothelium of blood vessels (hemangiosarcomas) or lymph vessels (lymphangiosarcomas). Lymphedema of the limbs is considered secondary when extrinsic injuries are observed and primary when these injuries are not present. Stewart-Treves syndrome or a Lymphangiosarcoma, developed over a chronic lymphedema, is a rare complication described in mastectomized patients but it can be observed in lymphedemas located elsewhere . It appears as nodular skin lesions that grow, multiply quickly and frequently metastasize. We report a 40-year-old male with an angiosarcoma associated with primary chronic lower limb lymphedema. The patient consulted for a history of weight loss and malaise and appearance of violaceous lesions over the zone of lymphedema and inguinal lymph node involvement. A CT scan showed bilateral lung lesions and enlargement of inguinal and iliac lymph nodes. A biopsy of one of the skin lesions disclosed an angiosarcoma, diagnosis that was confirmed with immunohistochemistry. Chemotherapy was started but the patient died five months after the diagnosis. (Rev Med Chile 2010; 138: 73-76). Key words: Hemangiosarmoma; Lymphangiosarcoma; Lymphedema.

E

l angiosarcoma es un tumor maligno derivado del endotelio que puede manifestarse en cualquier sitio anatómico, incluida la piel1. Según deriven del endotelio de vasos sanguíneos o linfáticos, se denominan hemangiosarcomas o linfangiosarcomas respectivamente. Los angiosarcomas asociados a linfedema crónico de extremidades son morfológicamente similares a otros angiosarcomas cutáneos2. El linfedema de miembros se denomina secundario cuando ocurre en el contexto de insuficiencia venosa crónica, filariasis, infecciones recurrentes, cirugía que compromete el flujo linfático, radioterapia o traumatismos del miembro. En ausencia de lesiones extrínsecas se denomina primario y se clasifica en congénito (habitualmente manifiesto antes del año de edad), precoz (presente antes de los 35 años) y tardío (en mayores de 35 años)3. El linfangiosarcoma desarrollado sobre un linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) es una complicación descrita en 0,07 a 0,45% de

Departamento Clínico de Medicina, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. a Cirujano Vascular. Recibido el 31 de marzo de 2009, aceptado el 24 de noviembre de 2009. Correspondencia a: Dr. Ricardo Silvariño Clínica Médica C, Hospital de Clínicas. Av. Italia s/n y las Heras, Piso 8 Tel/Fax 0058 2 4878702 E-mail: [email protected]

pacientes que sobreviven más de cinco años a una mastectomía4,9. Si bien fue descrito como complicación en miembros superiores postmastectomía, el término se hizo extensivo a otras localizaciones menos frecuentes como miembros inferiores5. Se presenta como lesiones cutáneas nodulares que crecen, se multiplican con rapidez y metastatizan frecuentemente a pulmones y cavidad pleural6. La literatura registra aproximadamente 400 casos de angiosarcoma asociado a linfedema crónico, de los cuales la casi totalidad ocurrieron luego de mastectomía ipsilateral7. Se presenta un caso clínico de angiosarcoma vinculado a linfedema primario crónico de miembro inferior y se revisa la literatura a propósito del caso. Caso Clínico Paciente de 40 años, sexo masculino, procedente de medio urbano. Portador de linfedema

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primario tardío de miembro inferior derecho de tres años de evolución, valorado con linfocentellografia que había evidenciado ausencia de drenaje linfático en dicho miembro, tomografía computada (TC) de abdomen, pelvis y muslo sin alteraciones, y eco-Doppler arterial y venoso normales. Infecciones de piel recurrentes y de evolución tórpida en dicho miembro. Consultó por cuadro de 1 mes y medio de evolución caracterizado por marcada astenia, anorexia, adelgazamiento de 10 kilos, con fiebre de hasta 38ºC axilar. En la evolución se agregó tos con expectoración hemoptoica. Relataba lesiones sobre linfedema de reciente aparición. Del examen de ingreso destacaba: severo adelgazamiento, sin palidez ni fiebre. En miembro inferior derecho presentaba linfedema hasta raíz de muslo (Figura 1A) con múltiples lesiones nodulares de 5 mm de diámetro, firmes, violáceas, algunas descamadas

y otras ulceradas con mayor concentración de lesiones en región poplítea (Figura 1B). En muslo proximal presentaba lesión, pediculada y ulcerada (Figura 1C). Lesión traumática de pie en vías de cicatrización. Adenomegalias inguinales a derecha, firmes, de 2 cm de diámetro que no formaban conglomerados. A nivel pleuropulmonar destacaba la presencia de ruidos subcrepitantes bibasales escasos. El resto del examen físico era normal. De la analítica de laboratorio destacaba hemograma, glicemia, función renal y pruebas hepáticas normales, VHS de 50 mm en la primera hora, y proteína C reactiva de 30 mg/dL. Serología para VIH negativa. Baciloscopías y prueba de Mantoux negativos. La radiografía de tórax mostraba imagen nodular paracardíaca izquierda (Figura 1D). La TC de tórax, abdomen y pelvis mostraba múltiples nódulos pulmonares bilaterales a predominio bibasal (Figura 1E), mal delimitados y adenomegalias

Figura 1. A: Linfedema crónico de miembro inferior derecho. B: Nódulos violáceos topografiados en hueco poplíteo homolateral al linfedema. C: Lesión vegetante ulcerada topografiada en muslo a nivel proximal de donde se obtuvo muestra histológica. D: Nódulo pulmonar paracardíaco izquierdo (flecha), presente también en Tomografía de tórax (E), donde también se visualiza nódulo pulmonar contralateral (flechas).

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Figura 2. A: Infiltración dermo-hipodérmica por células fusiformes que envuelven espacios vasculares. B: Dilatación irregular de espacios vasculares revestidos por células poligonales con núcleos hipercoloreados. Infiltración por células fusiformes que deforman los espacios vasculares.

inguinales e iliacas externas derechas. Se realizó una biopsia incisional de lesión pediculada del muslo que fue compatible con angiosarcoma, con inmunohistoquímica concordante (positividad para marcadores de células endoteliales CD31 y CD34, el primero con elevada sensibilidad y especificidad12,13) (Figura 2). Valorado por servicio de oncología clínica se inicio plan de poliquimioterapia. El paciente falleció a 5 meses del diagnóstico. Discusión Es extremadamente inhabitual el desarrollo de un angiosarcoma sobre un linfedema primario. Cuando ocurre en el contexto de una mastectomía se estima que el vaciamiento ganglionar axilar y la radioterapia local son factores precipitantes10. Otro aspecto a destacar es el corto período de tiempo entre el desarrollo del linfedema y la aparición del angiosarcoma, ya que la literatura cita una media de 10 años para el desarrollo de esta complicación11,12�. La evolución es habitualmente agresiva, con rápido crecimiento de las lesiones en lo locorregional y tendencia a dar metástasis a distancia en corto plazo6 como se observó en el caso relatado que debutó con metástasis pulmonares. La media de sobrevida es de 19 meses13 con rango de 8,5 a 13,6% a 5 años9. Una revisión de 160 casos, no halló diferencia significativa en la supervivencia entre los inicialmente tratados con amputación del miembro en comparación con los tratados con escisión local de las lesiones.

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Tanto la amputación como la escisión mejoraron la sobrevida en comparación a la radioterapia o quimioterapia14. La presencia de metástasis pulmonares en el caso relatado, alejaron la opción quirúrgica como tratamiento posible. El angiosarcoma desarrollado sobre un miembro con linfedema crónico o síndrome de StewartTreves es una complicación infrecuente pero de rápida y agresiva evolutividad. Hasta el momento no existe tratamiento curativo, presentando los afectados importante morbilidad y escasa expectativa de vida. La presencia de lesiones inhabituales en un miembro con linfedema debe conducir a la realización de una biopsia con el objetivo de despistar precozmente esta complicación. Deben optimizarse las medidas médicas para prevenir el linfedema de miembros cuando existen causas secundarias tratables, evitando así la elevada morbilidad que genera y las complicaciones mortales como la descrita. Agradecimientos: A la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República por su aporte en lo que refiere a diagnóstico clínico e histopatológico. Referencias 1.

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Casos Clínicos Rev Med Chile 2010; 138: 77-81

Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos JEAN M. BUTTE1, ÁLVARO VISSCHERa, HERNÁN DE LA FUENTE1, MANUEL MENESES2, ANA MARÍA CARRASCO2, HORACIO AMARAL3, ENRIQUE WAUGH1

Esophageal melanoma. Report of two cases Esophageal melanomas correspond to 0.1 to 0.2% of esophageal tumors. We report two patients with the disease. The first patient is a 51 year-old woman presenting with dysphagia and weight loss. An upper gastrointestinal endoscopy showed a polypoid ulcerated lesion in the middle third of the esophagus. The pathological study of the biopsy disclosed a malignant melanoma. The patient was subjected to an esophagectomy with a satisfactory postoperative evolution. Four months later, liver metastases were detected and the patient died eleven months after the operation. The second patient is a 59 year-old male that consulted by dysphagia. An endoscopy showed a pigmented esophageal lesion whose pathological diagnosis was a malignant melanoma. The patient was subjected to an esophagectomy and sixteen months after surgery there was no evidence of relapse. (Rev Med Chile 2010; 138: 77-81). Key words: Esophageal neoplasms; Melanoma.

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os melanomas primarios del esófago son infrecuentes, representan entre 0,1 y 0,2% de las neoplasias esofágicas y 0,5% de los melanomas viscerales1. Se estima una incidencia de 0,0036 casos por cada millón de personas por año2. La mayoría de los pacientes consultan inicialmente por disfagia lógica y el diagnóstico se puede sospechar al momento de la endoscopia digestiva alta (EDA), que habitualmente muestra un tumor polipoideo y pigmentado, en el tercio medio o el distal del esófago3. Sin embargo, también se pueden observar lesiones múltiples en 12% de los pacientes4. El diagnóstico se confirma con el estudio anatomopatológico que se debería apoyar en tinciones de inmunohistoquímica5. En la mayoría de los estudios se ha utilizado la tomografía computada como medio estándar de etapificación3. En los últimos años, se ha descrito el rol de la tomografía de emisión de positrones con 18 F-deoxiglucosa (18FD PET-CT), que permitiría

Servicio de Cirugía Digestiva Oncológica. 2 Anatomía Patológica. 3 Medicina Nuclear. Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP) Santiago, Chile. a Interno de Medicina, Universidad de Los Andes. 1

Recibido el 3 de abril de 2009, aceptado el 10 de noviembre de 2009. Correspondencia a : Dr. Enrique Waugh Fundación Arturo López Pérez Rancagua 878 Santiago, Chile Teléfono: 56-2-4457247 Fax: 56-2-4218597 E-mail: [email protected].

una etapificación regional y sistémica más certera6. Existen pocas comunicaciones en la literatura mundial sobre esta patología, generalmente series de pocos casos, que no permiten establecer comparaciones terapéuticas. Sin embargo, los mejores resultados a largo plazo se han observado en pacientes tratados con esofagectomía7. A pesar de ello, el pronóstico es malo, con una sobrevida global a 1 año de 30% y a 5 años de 5%8. El objetivo de este reporte es comunicar 2 nuevos casos de melanoma primario del esófago tratados con esofagectomía y discutir algunos aspectos de esta patología. Casos Clínicos Caso 1: Mujer de 51 años, domiciliada en Antofagasta, con antecedente de tabaquismo y asma. Consultó en junio de 2006 por disfagia 77

Casos Clínicos Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos - J.M. Butte et al

lógica, náuseas, vómitos y baja de peso. La EDA mostró una lesión polipoidea, mamelonada y ulcerada en el tercio medio del esófago que comprometía casi todo el lumen esofágico. El estudio anatomopatológico de la lesión mostró un tumor sólido, infiltrante, con características morfológicas e inmunohistoquímicas compatibles con un melanoma maligno. La tomografía computada de tórax (Figura 1 A y B) mostró una lesión tumoral, con crecimiento intraluminal, en el tercio distal del esófago. La lesión comprometía el cardias y comprimía la aurícula izquierda. No hubo evidencia de compromiso de órganos adyacentes ni metástasis. La tomografía computada de abdomen y pelvis fue normal. En julio de 2006, consultó en el Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP). El examen físico y los exámenes generales preoperatorios fueron normales. Se le realizó

Figura 1. Tomografía Computada de Tórax. A: Corte coronal. Se observa una lesión polipoídea en el tercio del esófago (flecha blanca). B: Corte transversal. Se observa una lesión polipoídea que compromete todo el lumen del esófago distal (flecha blanca).

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una tomografía de emisión de positrones con 18 F-deoxiglucosa que mostró un tumor de 9 cm en el esófago distal y adenopatías hipercaptantes en el omento menor, con un índice de captación estandarizado promedio de glucosa (SUV) de 11,1 y 3,3 g/ml, respectivamente. Debido a la ausencia de metástasis a distancia se decidió la resección quirúrgica. El 20/7/2006 se le realizó una esofagectomía transhiatal, disección mediastínica en block, ascenso gástrico por mediastino posterior y anastomosis esofagogástrica cervical. La paciente evolucionó en forma satisfactoria y fue dada de alta, sin complicaciones, el día 12 postoperatorio. El estudio anatomopatológico mostró un melanoma melanocítico de 9 cm en el tercio inferior del esófago. La lesión tumoral comprometió hasta la túnica muscular propia. Además se observaron múltiples focos de melanoma in situ y permeaciones linfovasculares peritumorales. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos, sin embargo, en el margen proximal se observaron algunos melanocitos atípicos aislados en el epitelio escamoso. Uno de 19 ganglios linfáticos resecados presentó compromiso tumoral por melanoma. Cuatro meses después de la cirugía, debido a compromiso progresivo del estado general, se le realizó otra tomografía de emisión de positrones con 18F-deoxiglucosa. En este examen se observaron al menos 7 lesiones compatibles con metástasis hepáticas (entre 10 y 75 mm de diámetro) junto a ganglios linfáticos de aspecto patológico, con aumento en la captación de glucosa en la axila izquierda. En todas las lesiones el SUV fluctuó entre 2,9 y 11,6 g/dl (Figura 2). La paciente falleció el 08/05/2007 como consecuencia de una progresión de la enfermedad. Caso 2: Hombre de 59 años, domiciliado en Temuco, sin antecedentes mórbidos. Consultó en septiembre de 2007 por disfagia lógica asociada a baja de peso. La endoscopia digestiva alta demostró una lesión polipoidea de 5 cm, pigmentada, en el tercio distal del esófago (Figura 3). El estudio anatomopatológico de la biopsia endoscópica diagnosticó un tumor maligno indiferenciado. En septiembre de 2007 fue evaluado en FALP. El examen físico y los exámenes de laboratorio fueron normales. El material anatomopatológico fue reevaluado y se concluyó que el tumor presentaba características morfológicas e inmunohistoquímicas concordantes con un melanoma maligno.

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Casos Clínicos Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos - J.M. Butte et al

Figura 2. Tomografía de Emisión de Positrones con 18Fdeoxiglucosa. A: Lesión tumoral en axila izquierda con aumento de SUV (flecha). B: Lesiones metastásicas hepáticas con aumento de SUV (flechas).

Figura 3. Endoscopia Digestiva Alta. Se observa una lesión polipoídea pigmentada en el extremo distal del esófago.

Figura 4. A (corte coronal) y B (corte transversal): Tomografía de emisión de positrones con 18F-deoxiglucosa. Se observa una lesión tumoral de 9 cm en el tercio distal del esófago (flechas blancas), asociado a aumento del SUV.

Figura 5. Pieza quirúrgica de esofagectomía. A: Estudio macroscópico: Esófago abierto. En el extremo distal se observa una lesión polipoidea de 6 cm de eje mayor. B-Existe necrosis central y al corte hay compromiso de la capa muscular. C: Neoplasia maligna constituida por células grandes, con abundante citoplasma eosinófilo y núcleos con nucléolo prominente. (HE 400x). D: Estudio inmunohistoquímico para HMB-45 (positivo) en células tumorales.

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Casos Clínicos Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos - J.M. Butte et al

Una tomografía de emisión de positrones con 18 F-deoxiglucosa confirmó la presencia de una lesión polipoidea de 9 cm, con un SUV máximo de 9,6 gr./ml, en el extremo distal del esófago. Además se observaron ganglios linfáticos peritumorales con aumento en la captación de glucosa hipercaptantes. No se identificaron metástasis a distancia (Figura 4). El 26/9/07 se le realizó una esofagectomía transhiatal, disección mediastínica en block, ascenso gástrico por mediastino posterior y anastomosis esofagogástrica cervical. El enfermo evolucionó en buenas condiciones y fue dado de alta, sin complicaciones, el día 11 postoperatorio. El estudio AP confirmó la presencia de un melanoma epiteloídeo, con alto índice mitótico, extensamente ulcerado, con infiltración inflamatoria del estroma, focalmente pigmentado y con necrosis central. El tumor infiltraba hasta la túnica muscular propia. Se observaron metástasis ganglionares en 3 de 10 ganglios linfáticos resecados. Los estudios inmunohistoquímicos para HMB-45 y la proteína S-100 fueron positivos (Figura 5). En el último control de seguimiento (marzo de 2009), no hubo evidencias de recidiva clínica ni en las imágenes. Discusión En este estudio se describen dos pacientes tratados por un melanoma esofágico primario. Ambos tuvieron una presentación clínica, estudio preoperatorio y tratamiento quirúrgico similar, pero una diferente evolución y sobrevida. Al igual que la mayoría de los pacientes con esta patología, consultaron por disfagia y baja de peso y la endoscopia sugirió el diagnóstico de melanoma, al evidenciar una lesión polipoidea. Fue necesario utilizar tinciones de inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico anatomopatológico. Ambos fueron estudiados con una tomografía de emisión de positrones con 18F-deoxiglucosa, que fue negativa para metástasis a distancia. Sin embargo, es lógico pensar que en la primera paciente fue falsamente negativa, ya que un nuevo examen realizado 4 meses después, mostró múltiples metástasis hepáticas. Estas tampoco se observaron en la exploración quirúrgica. La diferente evolución y sobrevida estaría fundamentalmente determinada por la presencia de enfermedad sistémica no diagnosticada al momento de la operación.

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Los melanomas esofágicos primarios son tumores muy poco frecuentes. Hasta el año 2005 se habían descrito en la literatura mundial sólo 262 casos de melanoma primario del esófago9. Cheung y cols10, en un estudio que abarcó 31 años (1973 a 2004), identificaron 659 pacientes con un melanoma primario del tracto gastrointestinal. No hubo predisposición por el sexo y 51% de los pacientes fue mayor de 70 años al momento del diagnóstico. La mayoría de los tumores se ubicaron en el canal anal o en la zona oro-nasal (boca, lengua, amígdalas o nasofaringe) y sólo en 41,2% de los pacientes, la neoplasia estaba localizada. La sobrevida media de todos los casos fue de 17 meses y fue menor en aquellos con compromiso ganglionar, enfermedad diseminada o tratados en forma no quirúrgica. En este estudio sólo se describieron 39 pacientes (5,9%) portadores de melanoma esofágico. También se observó que la sobrevida promedio de los enfermos con melanomas originados en el esófago fue de 12 meses y que aumentó luego del tratamiento quirúrgico (7 vs 12 meses en enfermos tratados en forma no quirúrgica y quirúrgica, respectivamente). Lamentablemente, esta información proviene de estudios retrospectivos que no permiten comparar diferentes tratamientos. Tampoco permiten establecer factores pronósticos independientes ni determinar si la sobrevida depende del tratamiento quirúrgico o de otros factores asociados. Poco se conoce sobre la patogenia de esta enfermedad siendo difícil determinar si un melanoma del esófago corresponde a una metástasis visceral de un melanoma cutáneo o a un tumor primario. Varios estudios han asociado el desarrollo de un melanoma primario del esófago con la presencia de melanocitos en la unión del epitelio y el estroma esofágico (que se observa en el 2,5 a 8% de las personas sanas) y en la presencia de melanocitosis11. La melanocitosis corresponde al aumento del número de melanocitos en la capa basal del epitelio esofágico, asociado a una mayor cantidad de melanina en estos melanocitos11 y también ha sido descrita en asociación con esofagitis crónica, hiperplasia escamosa y carcinoma escamoso del esófago12. Chapman y cols13 describen que la hiperplasia melanocítica atípica y la presencia de focos de melanoma in situ serían signos histológicos distintivos del origen primario de estos tumores. En el estudio anatomopatológico de uno de los casos descritos, se observó la presencia de

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Casos Clínicos Melanoma primario del esófago tratado con esofagectomía. Casos clínicos - J.M. Butte et al

melanocitos atípicos y melanoma in situ, lo que apoyaría el diagnóstico de melanoma primario del esófago. El diagnóstico preoperatorio de melanoma esofágico puede ser difícil de realizar. Es importante descartar en el examen clínico la presencia de un melanoma cutáneo o mucoso14 y las tinciones de inmunohistoquímica de la proteína S-100 ó HMB 45 permitirían diferenciar el diagnóstico del de un carcinoma escamoso mal diferenciado. La utilidad de la tomografía de emisión de positrones con 18F-deoxiglucosa en la etapificación regional y sistémica de las neoplasias primarias del esófago está bien sustentada. En el manejo del melanoma cutáneo metastásico ha permitido detectar con gran sensibilidad la presencia de lesiones viscerales15. En estos pacientes se utilizó este examen tanto en la etapificación preoperatoria como en la pesquisa de una eventual recurrencia. El melanoma esofágico tiene vías preferentes de diseminación a través del plexo submucoso y canales linfáticos hacia linfonodos regionales. Por ello, en la mayoría de los casos reportados con enfermedad localizada, el tratamiento quirúrgico resectivo mediante esofagectomía, ha sido la opción terapéutica inicial. Pese a ello, en la mayoría de las ocasiones la diseminación sistémica precoz es el hecho clínico que determina la pobre sobrevida. No hay consenso si ante la presencia de lesiones eventualmente pre malignas como la melanocitosis, la esofagectomía debiera ser el tratamiento recomendado. El pronóstico del melanoma esofágico primario es pobre, con una sobrevida reportada de 30% al año y 5% a los 5 años. Existen sin embargo, reportes aislados de pacientes sometidos a esofagectomía que logran una sobrevida de 10 a 48% a 5 años8,10.

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Aneurisma de la arteria pulmonar en Enfermedad de Behçet DANIEL G. FERNÁNDEZ A.1, CRISTIAN FABIÁN FLÓREZ S.2, ALIRIO BASTIDAS2, JUAN MANUEL BELLO1, RAFAEL VALLE O.1, JOHN LONDOÑO P.1, ELSA REYES S.1, PEDRO SANTOS M.1

Servicio de Reumatología e Inmunología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Militar CentralUniversidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 1

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Recibido el 20 de abril de 2009, aceptado el 9 de noviembre de 2009. El presente trabajo fue financiado en su totalidad por los autores. No requirió financiación externa. Correspondencia a: Daniel G. Fernández Ávila. Teléfono celular: 3204945517 Dirección: Calle 64 A No. 52-53 Torre 1 Apartamento 304. Bogotá, Colombia E-mail: danielfernandezmd@ gmail.com

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Pulmonary artery aneurism in a patient with Behçet disease. Report of one case Behçet disease is a systemic disease with diverse clinical symptoms which vary according to the organs and systems involved. Typically , patients have oral and genital ulcers and episodic ocular involvement with periods of clinical improvement. We report a 18 year-old male presenting with chest pain and hemoptysis and a history of ulcers in the oral cavity and scrotum. A chest CAT scan showed a mass located adjacent to the heart that a pulmonary arteriography defined as a left pulmonary artery aneurism. The patient was operated, excising left inferior pulmonary lobe. Due to skin and ocular involvement, the patient complied with criteria for Behçet disease. Immunosuppressive treatment with prednisone and azathioprine was started and the patient was discharged from the hospital. (Rev Med Chile 2010; 138: 82-87). Key words: Aneurysm; Behçet’s Syndrome; Pulmonary artery.

a enfermedad de Behçet (EB), descrita por primera vez en 1937 por el dermatólogo turco Hulusi Behçet, es una enfermedad crónica sistémica compleja de causa desconocida, caracterizada por la aparición recurrente de úlceras orales y genitales, uveítis a repetición y compromiso variado de distintos órganos o sistemas (piel, mucosas, articular, neurológico, renal, pulmonar, vascular e intestinal)1. Esta patología es usualmente vista en los países que se extienden del Mediterráneo hasta el lejano oriente, en lo que corresponde a la ancestralmente conocida ruta de la seda2. Su etiopatogenia es desconocida, aunque el concepto más aceptado actualmente como desencadenante de la enfermedad propone que ciertos antígenos de agentes infecciosos (posiblemente por mimetismo molecular), pueden desencadenar una respuesta autoinmune en pacientes genéticamente susceptibles3. El presente caso es de particular relevancia, no sólo por reunir las

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principales características clínicas de esta entidad, sino también por la presencia de una complicación vascular a nivel pulmonar, que puso en riesgo la vida del paciente al momento de la presentación inicial del cuadro clínico. Caso Clínico Paciente de 18 años, sexo masculino, quien presentaba cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en dolor torácico en el hemitórax izquierdo, de características pleuríticas, asociado a episodios de hemoptisis. Los antecedentes personales y familiares eran negativos. A la revisión por sistemas refería que desde hace 2 años presentaba la aparición intermitente de lesiones ulceradas en mucosa oral y escroto, dolorosas, que duraban aproximadamente 2 semanas y resolvían en forma espontánea, para las que no había buscado asistencia médica previamente. Consultó inicialmente

Casos Clínicos Aneurisma de la arteria pulmonar en Enfermedad de Behçet - D.G. Fernández A. et al

a hospital local de su región, en el que realizaron estudios iniciales con radiografía de tórax y baciloscopias, los que fueron informados como normales. Por persistencia de la sintomatología, 3 semanas después consultó nuevamente con el cuadro descrito de tos y hemoptisis. Se realizó en su hospital local nuevo estudio imagenológico, con radiografía de tórax que evidenció una imagen radio opaca paracardíaca izquierda (Figura 1), por lo que fue enviado al Hospital Militar Central para continuar estudios complementarios. En el examen físico de ingreso, se encontraba

con signos vitales: FC 98 FR 18 PA 115/70 T 37,1ºC, con palidez mucocutánea significativa, mucosa oral húmeda. A nivel cardiopulmonar: taquicardia, ruidos cardíacos normales sin soplos, ruidos respiratorios disminuidos en base de hemitórax izquierdo. Llamaba la atención la presencia de lesiones descritas en la revisión por sistemas, con 2 úlceras de 0,5 cm en mucosa oral de labio inferior y una úlcera de 1 cm de diámetro a nivel del escroto del testículo derecho (Figuras 2 y 3). El resto del examen físico se encontraba dentro de límites normales.

Figura 1. Radiografía de tórax que evidencia una imagen radio opaca paracardíaca izquierda.

Figura 2. Úlceras orales.

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Figura 3. Úlcera genital en escroto.

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Dentro de los estudios iniciales se encontró un hemograma con anemia microcítica heterogénea (Hb 6,3 VCM 76 RDW 18), sin alteración en otras líneas celulares. Adicionalmente, gases arteriales y electrolitos del plasma dentro de límites normales. Se decidió estudio de la imagen encontrada en la radiografía de tórax con una tomografía axial computarizada, la cual evidenció una masa paracardíaca izquierda, de bordes bien definidos con densidad de tejidos blandos que medía aproximadamente 8 x 10 x 6 centímetros (Figura 4). Con la sospecha de lesión vascular se decidió llevar a arteriografía pulmonar la cual mostró un aneurisma de la arteria pulmonar izquierda que se extendía a la arteria para el lóbulo inferior (Figura 5). Se realizó en ese instante embolización de la lesión y posteriormente fue llevado a cirugía, encontrándose un aneurisma de la arteria pulmonar izquierda rama para el lóbulo inferior, con trombo en su interior (Figura 6) realizándose lobectomía del lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Por el compromiso de mucosas (úlceras orales y en escroto), con la presencia de la lesión aneurismática descrita, se consideró como posibilidad diagnóstica enfermedad de Behçet, por lo que se realizó prueba de patergia, la cual fue positiva (Figura 7).

Se realizó evaluación oftalmológica, con valoración con lámpara de hendidura (Figura 8) la cual evidenció la presencia de sinequias pupilares posteriores (flechas verdes) y pigmento en la cápsula anterior del cristalino (flechas azules), hallazgos que apoyaron el diagnóstico de enfermedad de Behçet. El perfil inmunológico del paciente muestra ANAS y ANCAS negativos con tipificación de HLA positivo para A24, A26, B27 y B35. Se decidió manejo inmunosupresor con esteroides (prednisona 1 mg/kg día) y azatioprina. La evolución clínica fue favorable, por lo que se decidió continuar manejo ambulatorio por los servicios de reumatología, cirugía de tórax y oftalmología. Discusión La edad promedio de aparición de la EB es entre los 20 y los 40 años de edad, con igual proporción en el compromiso de ambos géneros, a diferencia de la mayoría de enfermedades autoinmunes en las que existe un mayor número de casos en el sexo femenino4-6. La distribución geográfica de la EB es peculiar. El país con mayor prevalencia es Turquía (80-421 por 100.000 habitantes)7-9. Además se encuentra una alta prevalencia en otros países del mediano y lejano

Figura 4. TAC de tórax con masa paracardíaca izquierda. Figura 5. Arteriografia que evidencia aneurisma de la arteria pulmonar izquierda.

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Figura 6. Aneurisma de la arteria pulmonar izquierda con trombo en su interior.

Figura 7. Prueba de patergia.

oriente como Iraq (17 por 100.000 habitantes)10. Su presencia en el hemisferio occidental es baja, con datos del Reino Unido que informan una prevalencia de 0,64 por 100.000 habitantes, España con 6,4 casos por 100.000 y Estados Unidos con 8,6 por 100.0004. En cuanto al cuadro clínico de la EB, cabe anotar que es muy variado pues se trata de una enfermedad sistémica que puede llegar a comprometer una gran variedad de órganos y sistemas. Entre los principales hallazgos cabe citar:

Figura 8. Sinequias pupilares posteriores (flechas verdes). y pigmento en la cápsula anterior del cristalino (flechas azules).

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Úlceras orales: Son el principal hallazgo clínico (97-99%) y usualmente el primer síntoma de la enfermedad, precediendo a las otras manifestaciones incluso por varios años4. Generalmente, se trata de úlceras menores (< 10 mm de diámetro) y con menos frecuencia se observan >10 mm o de características herpetiformes.

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Úlceras genitales: Son otro hallazgo común (85%) en la EB. En los hombres usualmente aparecen a nivel del escroto y con mucha menor frecuencia comprometen el pene. Son morfológicamente similares a las úlceras orales y al igual que estas son dolorosas. En las mujeres comprometen los labios mayores y menores. Compromiso de piel: Se observa en 85% de los pacientes, usualmente en forma de lesiones pápulo pustulosas, de características morfológicas muy similares al acné, pero a diferencia de este con una distribución preferente hacia las extremidades11. Se puede encontrar otro tipo de compromiso en piel como lesiones nodulares, zonas de tromboflebitis superficial, ulceración extragenital y lesiones vasculíticas12. La prueba de patergia se incluye dentro del compromiso en piel. Esta prueba, que hace parte de los criterios diagnósticos de EB, es un test de hiperreactividad no específico de la piel. Se induce al pinchar la piel con una aguja estéril, penetrando hasta el tejido celular subcutáneo, usualmente en la cara anterior del antebrazo. Si hay aparición de una pápula 48 horas después de la prueba, se considera positiva. Compromiso ocular: Presente en 50% de los pacientes. Es más común y severo en hombres. Usualmente es bilateral y ocurre en los primeros 2 a 3 años de la enfermedad13. Generalmente se presenta como una panuveítis crónica bilateral recidivante. Los ataques recurrentes pueden resultar en cambios estructurales como sinequias y cicatrices retinianas. Compromiso articular: Observado en 30 a 50% de los casos. Puede presentarse como artritis o artralgias, con compromiso mono u oligoarticular. Usualmente con ubicación periférica sin llegar a producir erosiones ni deformidad. Compromiso vascular: Pueden comprometerse venas y arterias. Se puede observar como tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda (TVP) o arteritis con formación de aneurismas. A pesar de la presencia de TVP los episodios de tromboembolismo pulmonar son escasos, dado que la presencia de trombos es secundaria al enorme proceso inflamatorio en la pared del vaso14. Incluso los expertos recomiendan el manejo de estos episodios de TVP con inmunosupresores y

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no con anticoagulantes15. Los aneurismas pulmonares son el segundo sitio de compromiso arterial en orden de frecuencia, solamente superados por los aneurismas de la aorta16. Usualmente afectan a pacientes jóvenes quienes presentan como síntoma más común la hemoptisis. La localización más frecuente es en las arterias del lóbulo inferior derecho, seguido por las arterias pulmonares derecha e izquierda17. La más alta mortalidad en enfermedad de Behçet es vista en pacientes con aneurismas de arteria pulmonar18-20. Compromiso de sistema nervioso central (CNS): Ocurre en 5% de los pacientes y usualmente se presenta en pacientes de género masculino. Se puede observar compromiso parenquimatoso (usualmente en tallo cerebral) o no parenquimatoso (trombosis de senos durales, meningitis ascéptica y vasculitis arterial)21. Los criterios de diagnóstico de la EB se anotan en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios de clasificación de enfermedad de Behçet Úlceras orales recidivantes Aftas menores, aftas mayores o úlceras herpetiformes observadas por el médico o el paciente, con un mínimo de tres episodios durante un período de 12 meses Úlceras genitales recidivantes Úlceras o cicatrices aftosas observadas por el médico o paciente Lesiones oculares Uveítis anterior y posterior, presencia de células en el vítreo al examen con lámpara de hendidura, o bien, vasculitis retiniana diagnosticada por el oftalmólogo Lesiones cutáneas Eritema nodoso observado por el médico o el paciente, psudofoliculitis o lesiones pápulo-pustulosas; o nódulos acneiformes observados por el médico en pacientes post adolescentes no tratados con glucocorticoides Positividad de la prueba de hiperreactividad cutánea (Prueba de Patergia) Evaluado por un médico a las 48 horas Referencia 22.

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En cuanto al pronóstico de la EB, la mayoría de los pacientes entra en remisión completa con el paso de los años. Los desenlaces fatales usualmente están relacionados con compromiso neurológico y formación de aneurismas de arterias pulmonares con sangrado masivo fulminante. Este último pudo ser el desenlace de nuestro paciente si no se interviene en forma oportuna. Dada la naturaleza sistémica de la EB, el tratamiento debe ir enfocado al órgano o sistema comprometido por la enfermedad en un momento dado, asimismo, el manejo varía de acuerdo a la severidad de los síntomas23. En general, el manejo médico incluye medicamentos como colchicina, azatioprina, prednisolona, ciclosporina A y ciclofosfamida. Adicionalmente se han empleado medicamentos biológicos como infliximab y etanercept. El tratamiento debe ser multidisciplinario y su complejidad varía de acuerdo a la misma heterogeneidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, en un espectro que va desde tratamientos tópicos para las manifestaciones mucocutáneas leves hasta pulsos de esteroides o ciclofosfamida para compromiso de SNC.

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Salud pública Rev Med Chile 2010; 138: 88-94

1 Observatorio Epidemiológico de Enfermedades Cardiovasculares. Centro de Investigaciones Epidemiológicas. Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia 2 Universidad Industrial de Santander. Escuela de Nutrición y Dietética. Profesor Titular. a Nutricionista Dietista. MSc. Epidemiología. b Enfermera. MSc. Epidemiología.

El presente trabajo fue cofinanciado por la Universidad Industrial de Santander y el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología “Francisco José de Caldas”, COLCIENCIAS. El proyecto fue seleccionado mediante convocatoria pública y asignado el código 1102-345-18973. Código interno UIS; 8656. Los financiadores no tuvieron influencia en el diseño del estudio, la recolección, el análisis o interpretación de los datos, ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito. Declaración de conflicto de interés. Los autores declaran que no tienen conflicto de interés de ningún tipo, ni real o potencial sobre los resultados presentados. Recibido el 12 de marzo de 2009, aceptado el 16 de diciembre de 2009 Correspondencia a: Oscar Fernando Herrán Falla. Carrera 32 Número 29 – 31. Tercer Piso, Oficina 304. CIE. Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander. Zonal Postal 3001. Bucaramanga, Santander, Colombia. Sur América. E-mail: [email protected] / [email protected]

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Análisis confirmatorio para la prueba AEQ-III en Bucaramanga, Colombia OSCAR F. HERRÁN1,2,a, MARÍA F. ARDILA1,b.

Confirmatory analysis for the test AEQ-III in Bucaramanga, Colombia Background: The Alcohol Expectancy Questionnaire-III (AEQ-III) test evaluates positive expectations towards alcohol consumption. Aim: To perform a confirmatory factorial analysis of the AEQ-III test. Material and Methods: During 2006-2008, 1199 adults between 18 and 60 years old (588 males) answered a survey that included socio-economic variables and the AEQ-III test to determine alcohol consumption and its consequences. A factorial analysis was performed and the goodness of fit of the final model was assessed. Results: “Increase in expressivity and sexuality”, “decrease in physical tension”, “lack of inhibition and feelings of power” and “decrease in psychological tension” were the four confirmed dimensions. This model differs of others applied in the region, has 22 variables and adjusts well. Values for median quadratic approximation error, Tucker- Lewis index, normal adjustment index and goodness of fit were 0.07, 0.93 and 0.92, respectively. The variance explained by the model increased from 62% in the exploratory to 76% in the confirmatory analysis. Internal consistency in the exploratory and confirmatory models was 0.85 and 0.87. Conclusions: Two confirmed dimensions correspond to group behaviors and the others, to individual behaviors. All indices of relevance of grouping variables, goodness of fit and parsimony were maintained and even improved and are generally optimal. (Rev Med Chile 2010; 138: 88-94). Key words: Alcoholism; Colombia; Primary prevention.

a teoría de las expectativas ha sido en las dos últimas décadas, la más útil para explicar el consumo de alcohol, el consumo problemático y el alcoholismo1-9. Las seis expectativas propuestas en 1985, fueron derivadas del análisis factorial de la prueba Alcohol Expectancy Questionnaire (AEQ-III)10. AEQ-III evalúa las esperanzas o expectativas que determinan el consumo de alcohol y mide el grado en que un individuo espera una variedad de efectos generales y específicos al consumir alcohol7,10. Esta prueba ha sido utilizada en Centro y Sur América para explicar con base en la teoría de las expectativas, el consumo de alcohol y sus consecuencias en la población general y en estudiantes universitarios4,5,11-16.

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A pesar de la variedad de las intervenciones clínicas y poblacionales, del endurecimiento de la legislación, de los impuestos que incrementan el valor de las bebidas alcohólicas para desestimular su consumo, y de prohibiciones explicitas, en Bucaramanga el consumo de alcohol y sus consecuencias indeseables siguen aumentando17. Estudios locales y las encuestas nacionales evidencian que más de 90% de la población adulta consume alcohol y 14% según la prueba CAGE es alcohólica17-19. El consumo de alcohol genera alta carga de mortalidad, morbilidad y gasto en salud17-21. El estudio de los posibles determinantes del consumo, el consumo problemático y la dependencia cobra relevancia en la medida en que en esta población

Salud pública Análisis confirmatorio para la prueba AEQ-III en Bucaramanga, Colombia - O. F. Herrán y M. F. Ardila

ninguna variable biológica, sociodemográfica o dietaria esta asociada a la ingesta de alcohol15,17,22. La utilización de cualquier prueba de medición desarrollada en contextos socioculturales incluso similares, requiere además de adaptarla al lenguaje local, de estudios de reproducibilidad y validez23,24. El estudio de pruebas predesarrolladas como el AEQ-III pertenece al campo de la evaluación de la tecnología diagnóstica, el cual debe desarrollarse con urgencia en los países en vía de desarrollo24. Este estudio tuvo como objetivos; conducir el análisis factorial confirmatorio de un modelo con cuatro factores derivado previamente de la prueba AEQ-III en población adulta y joven de Bucaramanga, Colombia8. Además, comparar el modelo diseñado con el originalmente propuesto en 1985 y otro desarrollado en 2000 y que ha influenciado positivamente el estudio del consumo de alcohol en América Latina3-5. Material y Método Bucaramanga es una ciudad intermedia en la región nororiental de Colombia, su actividad económica es el comercio, cuenta con 900.000 habitantes, y de clima cálido, en promedio 26 oC. Durante el periodo 2006 a 2008 se desarrolló un estudio analítico de validez factorial. Tamaño de la muestra y selección de sujetos. Mil ciento noventa y nueve sujetos fueron encuestados. El tamaño muestral fue definido como diez por el número de ítems del AEQ-III (10 x 120). Diez es el número recomendado de sujetos por ítem para establecer la validez factorial de un cuestionario25,26. Los sujetos fueron seleccionados a través de muestreo en múltiples etapas para representar por sexo y estrato socioeconómico a la población. Los que cumplieron los siguientes criterios fueron elegibles; 1) Entre 18 y 60 años; 2) Residir en la ciudad dos años o más; 3) No asistir a un grupo de apoyo como alcohólicos anónimos y 4) Que manifestaran su deseo de participar suministrando voluntariamente la información. De un mapa de Bucaramanga fueron elegidas al azar manzanas y luego casas por estrato socioeconómico, en cada vivienda se realizó un censo de elegibles y aleatoriamente se seleccionó uno por vivienda. Si esta persona se rehusaba, se elegía otra persona de la misma vivienda. Después de seleccionarlos, de informarlos sobre los objetivos, de garantizar la

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confidencialidad y de obtener un consentimiento escrito, se encuestaron. El proyecto y los procedimientos fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación de Salud de la Universidad Industrial de Santander. Fuentes de información. Se aplicó un cuestionario sobre aspectos sociodemográficos y el cuestionario AEQ-III8,10. Los procedimientos para adaptar el cuestionario AEQ-III al idioma y jerga de la población fueron descritos previamente8. Estadística. El análisis factorial confirmatorio se dividió en tres etapas, en dos de ellas se replicaron modelos desarrollados previamente4,8 y en la otra se desarrolló uno. Para todos los modelos se evaluaron las soluciones factoriales y la bondad de ajuste. En la primera etapa se replicó el Modelo A con cuatro factores, para el total de la muestra y en la población menor de 25 años8,15. La segunda etapa estableció una solución factorial con seis factores; Modelo B3,10. La tercera etapa replicó la solución factorial con ocho ítems desarrollada para estudiantes universitarios mexicanos; Modelo C4,5. La agrupación de variables estaba predeterminada para los modelos con cuatro y ocho factores, no para el modelo de seis. Los criterios para la selección y agrupación de variables en el Modelo B fueron: la mayor carga factorial de la variable al factor, un valor de carga mínimo de 0,40 y complementariamente una varianza compartida o común entre variables mínima de 0,40 (1 - Uniqueness). En todas las soluciones factoriales se utilizó una rotación PROMAX debido a la correlación en los factores latentes27. Para evaluar la pertinencia de la agrupación de variables dentro de factores, se calculó el porcentaje de la varianza explicada y el estadístico Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), tanto para las variables como para los factores27. Con el fin de confirmar el modelo con cuatro factores en la muestra y los menores de 25 años, y de permitir su comparación con el de seis y ocho factores, fueron calculados índices de bondad de ajuste; razón de verosimilitud (χ2), error de aproximación cuadrático medio (RMSEA), el índice Tucker-Lewis (NNFI), de ajuste normal (NFI), de bondad de ajuste (GFI) y el índice de ajuste de parsimonia (PNFI)27. Todas las soluciones factoriales, fueron realizadas con la matriz de covarianza y la estimación de la máxima verosimilitud27-29. Para cada modelo la consistencia interna intra factor y entre factores fue determinada con el alfa de

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Salud pública Análisis confirmatorio para la prueba AEQ-III en Bucaramanga, Colombia - O. F. Herrán y M. F. Ardila

Cronbach (AC)18,30. El coeficiente rho de Spearman permitió establecer la correlación entre factores. Los puntajes en los factores fueron escalas aditivas. La comparación entre los puntajes alcanzados en las expectativas y algunas variables como la edad, el sexo o la escolaridad, se realizó con base en medias ajustadas a través de regresión lineal y utilizando pruebas t de Student y ANOVA. Toda la información fue sometida a doble digitación y validada en EpiInfo v 6.04d31. La descripción de las variables sociodemográficas y los puntajes alcanzados en las expectativas fue realizada con medidas descriptivas apropiadas e intervalos de confianza del 95% (IC). Los estratos socioeconómicos 1 y 2, los más bajos en la escala de ingreso y desarrollo, se agruparon en el nivel socioeconómico 1, los 3 y 4 en el nivel 2 y los estratos 5 y 6 en el nivel 3. Dada la aplicación de un diseño de muestreo en múltiples etapas, la estimación de los errores se realizó utilizando el ajuste de la varianza de Taylor32,33. El

procesamiento de las variables y los cálculos estadísticos, fueron realizados con STATA/SE versión 1034. Los MEE fueron realizados con BDMP35. Resultados Población estudiada. Un total de 3.562 casas fueron visitadas, 4.940 sujetos fueron declarados elegibles, de ellos 1.199 se encuestaron. Entre 195 y 206 sujetos participaron por cada uno de los seis estratos socioeconómicos originales. El 49% eran hombres, la edad media en la muestra fue de 35,9 años (IC: 35,2 a 36,6) sin diferencia por sexo p = 0,227. El 4,8% no tenía educación primaria. La escolaridad media era de 11,5 años (IC: 11,3 a 11,8), un año mayor en las mujeres p = 0,003. La escolaridad estaba inversamente relacionada con el nivel socioeconómico p = 0,000. Otras características de la población estudiada se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de la población estudiada Total Variable

Hombre

Mujer

(n = 1.199)

(n = 588)

(n = 611)

54,8 (48,4 a 61,2) †

83,3 (71,9 a 94,7)

27,3 (22,0 a 32,5)

Hasta primaria

188 {15,7}

80 {13,6}

108 {17,7}

Entre 6 y 11

441 {36,8}

200 {34,0}

241 {39,4}

Entre 12 y 16

444 {37,0}

244 {41,5}

200 {32,7}

17 ó más

126 {10,5}

64 {10,9}

62 {10,2}

Uno

399 {33,3}

188 {32,0}

211 {34,5}

Dos

407 {33,9}

201 {34,2}

206 {33,7}

Tres

393 {32,8}

199 {33,8}

194 {31,8}

Incremento de expresividad y sexualidad

2,0 (1,9 a 2,1)

2,0 (1,9 a 2,1)

1,9 (1,8 a 2,0)

Disminución de la tensión física

1,7 (1,7 a 1,8)

1,8 (1,6 a 1,9)

1,6 (1,5 a 1,8)

Desinhibición y sentimientos de poder

4,8 (4,8 a 4,9)

4,9 (4,7 a 5,1)

4,7 (4,6 a 4,9)

Ingesta de alcohol/semana (g) * Escolaridad (años) *

Nivel socioeconómico ‡

Puntaje en las expectativas ¶

Disminución de la tensión psicológica * Sumatoria total

1,9 (1,9 a 2,0)

2,0 (1,8 a 2,1)

1,8 (1,6 a 1,9)

10,5 (10,4 a 10,7)

10,8 (10,3 a 11,2)

10,2 (9,6 a 10,8)

* p