MEDICINA ASERTIVA Una alternativa para mejorar la calidad DR. CARLOS TENA TAMAYO DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ El Dr. Carlos Tena Tamayo es Médico Cirujano egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad de Guanajuato, México. Especialista en Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Ex Secretario de Salud del Estado de Guanajuato. Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, México D.F. El Dr. Jorge Manuel Sánchez González es Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, México. Especialista en Patología Clínica. Miembro de la Comisión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía. Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED. CONAMED, Mitla 250 10º. Piso Col. Vértiz Narvarte Deleg. Benito Juárez Méx. DF. C.P 03020 [email protected]

INTRODUCCIÓN El descubrimiento de signos, síntomas y establecimiento de un diagnóstico no siempre coincide con las palabras del paciente; en efecto, el médico en la consulta utiliza en forma irreflexiva el descubrimiento de la verdad, proceso adquirido por la enseñanza e incorporación del conocimiento científico que criba y verifica la etiología y prognosis, herramientas de la medicina que se han venido difuminando en el advenimiento de la tecnología súperespecializada, mismas que alejan el humanismo y comprensión con que el médico tradicionalmente trataba a sus pacientes, aún bajo el modelo paternalista. La medicina moderna, sin discutir su congruencia, ha incorporado instrumentos sofisticados y eficientes, pero también nuevos y extraños parámetros que han transformado los principios éticos de beneficencia y respeto por la eficiencia, reductibilidad y sustentabilidad. Es lamentable el reclamo no totalmente explícito que la sociedad hace sobre los profesionales de la salud, que inconscientemente añora al médico hipocrático pleno en herramientas comunicativas, con mirada perspicaz que escucha con atención en reciprocidad a la confianza depositada y que reflexiona sobre lo visto y dicho. El proceso de la comunicación en medicina tiene raíces documentadas desde el inicio de la medicina científica, en consecuencia es elemento esencial de la misma ars médica, cualidad innata del médico emanado en la era de la medicina hipocrática y que actualmente se traslada al buen comunicador contemporáneo: -mirar y escuchar en primer lugar, después pensar y reflexionar, finalmente expresar de modo comprensible para todos sus interlocutores lo que se ha visto, escuchado y pensado-. La comunicación está encauzada a desentrañar el punto de encuentro más apropiado en la relación médico-paciente con el concurso de sus herramientas, las cuales son de vital importancia en la atención a la salud, e indispensables para que la ciencia de la medicina se ejerza en plenitud; la comunicación sostiene el arte de la medicina a través

del médico, en quién debe converger la generosidad, la discreción, tacto, valor y alegría como cualidades indisociables que inician un proceso terapéutico exitoso. Todas estas reflexiones son necesarias al tratar de entender las causas por qué la relación entre médico y paciente se han visto deterioradas, y que la confianza y colaboración mutuas se han perdido por influencias que poco reflexionamos, tal vez, por el dinamismo con que se ha marcado los últimos años. La aparición de distintas formas de apreciar la realidad y la propiamente dicha dinámica social, han dado un cambio radical al sistema de valores y convicciones sociales, apareciendo una actitud más crítica, o por lo menos diferente, hacia el equipo de salud, fundamentada en su mejor conciencia a la autodeterminación e individualismo que es fomentado por el fácil acceso a la información y conocimiento, y por otro lado la exigencia colectiva de hacer explícitos sus derechos, deberes y obligaciones, no pocas veces mal encauzados, al menos en lo que a la salud y su atención se refiere. Y si a esto le agregamos la poca comprensión o tolerancia a la posibilidad de error, que a pesar de que el médico pone todas sus habilidades y destrezas a favor del paciente, se presenta, por el sólo hecho de ser un acto ejecutado por un ser humano, indudablemente se abre una gran brecha entre la multicitada relación médico-paciente, que se ve acrecentada -dicha desavenencia- por la inadecuada actitud del médico con experiencias negativas, no pocas veces propiciada por sus desatenciones generadoras de desconfianza e inductoras de un ciclo vicioso que desafortunadamente origina más inconformidades y demandas, aún cuando la causa sea multifactorial. Es en este contexto como durante los años sesenta en Europa y Norte América se comenzó a identificar y definir una práctica profesional diferente a la que durante siglos había practicado el médico, se trataba de una actitud defensiva ante el paciente. Su presencia se justificaba por el incremento en el número de denuncias contra los médicos por resultados desfavorables para los pacientes, los cuales eran considerados por ellos como inexcusables en un ambiente altamente litigioso, en donde el avance científico y tecnológico lo podían resolver casi todo. Los médicos demandados, sufrieron el desprestigio y la depresión por lo que ocurría, pero decidieron, muchos de ellos, hacer todo lo posible para que las demandas no se repitieran, pero en caso de que ocurriera tener elementos para ganarlas en los tribunales judiciales. El reto era -y desafortunadamente hoy también es- ganarle al paciente las demandas que interpusiera, y para ello habría que ir reuniendo lo elementos para salir airosos del pleito establecido por el paciente o su familiar, insatisfecho de la atención proporcionada y los resultados obtenidos. A este tipo de actitud del médico se le define hoy como Medicina Defensiva, la cual se considera, no profesional e inadecuada desde el punto de vista ético, profesional, administrativo y jurídico; sin embargo, hemos visto en las últimas décadas cómo esta práctica aberrante de la profesión se ha diseminado por varios continentes y países de América incluyendo el nuestro. Sus consecuencias, además, de las éticas, son también económicas y perjudiciales para la buena relación médico-paciente, ya que la medicina defensiva propicia desconfianza y poca comunicación entre ellos.

La medicina defensiva El médico que ejerce la medicina defensiva, es un médico inseguro y temeroso de que lo demanden. Considera a sus pacientes como potenciales enemigos. Deja de tener criterios basados en la clínica, que incrementa sin fundamento clínico el número de pruebas diagnósticas posibles, la referencia a otros especialistas, el número de consultas de seguimiento, el detalle de la información brindada y la documentación médica. Es decir, el temor a ser demandado le obliga a pedir la opinión de otros colegas, pero no pensando en el beneficio al paciente, sino en la posibilidad de compartir responsabilidades en caso de una demanda. Hay quienes han decidido mejor retirarse de la práctica profesional y otros por lo pronto no aceptan atender pacientes graves, por la posibilidad de que los resultados no sean satisfactorios para el paciente o su familiar y los lleguen por esta razón a demandar. Según un reporte de Norte América en 1995, 17.6 % de los gastos de la atención médica se relacionan con prácticas de medicina defensiva, por cada dólar destinado a cubrir las primas de seguros de responsabilidad profesional, 2.70 dólares son gastados como producto de prácticas defensivas. Un reporte en el mismo año publicado en The British Medical Journal concluyó que los médicos encuestados sobre el tema, 98% aceptaron haber cambiado su práctica por temor a ser demandados; en el segundo trimestre de 2003 ya se documenta en la American Medical Association una alerta en casi 20 estados de la Unión Americana por la futura escasez de especialistas en áreas de la medicina con alto riesgo de ser demandados como la ginecoobstetricia o la neurocirugía; el médico es más selectivo por temor a la demanda, y la industria del litigio es cada día más nefasta a esta relación que coadyuva a volverla perversa. Ha sido la exigencia de buenos resultados lo que aparentemente la sociedad ha tomado como justificación para las demandas, pero la realidad es que ya existían factores que propiciaron ese comportamiento social, y eran los que tienen que ver con una inadecuada relación médico-paciente. El maestro, doctor Ignacio Chávez Sánchez, ex rector de la Universidad Nacional Autónoma de México y fundador del Instituto Nacional de Cardiología que lleva su nombre, reflexionaba, hace ya más de un cuarto de siglo, con la siguiente afirmación:

“Sobre nosotros cae en los últimos tiempos, acusaciones de toda índole. Quejas amargas según las encuestas realizadas entre enfermos que acuden a grandes hospitales del extranjero. Se quejan del poco interés humano que advierten en el médico; de su arrogancia del trato con ellos; de su negativa a darles explicaciones o siquiera un consejo; del aire de estar siempre de prisa; del alto precio de los servicios médicos, que no están según ellos, en consonancia con lo poco que reciben. Un grado más y la queja se vuelve acusación”. La medicina defensiva deteriora aún más la relación entre médicos y pacientes, además representa un alto costo para los pacientes, los servicios públicos de salud y tiene una consecuencia económica directa en el médico, al obligarlo a comprar seguros de responsabilidad profesional ante la elevada frecuencia de denuncias en su contra. Sólo en el estado de Texas en la Unión Americana, se calcula un gasto anual de setecientos

millones de dólares por el ejercicio de la medicina defensiva. Su plena instalación en países como México seria un desastre para el sistema de salud. En los resultados preliminares de una encuesta nacional realizada por la CONAMED, al 2003 revela que 36% de los médicos encuestados tiene alguna práctica defensiva en el ejercicio de la profesión, y un porcentaje similar trabajan con el temor de ser demandados. Por lo anterior es necesario hacer propuestas que nos permitan revertir esta forma de práctica médica. Quizá uno de los intentos para lograrlo ha sido la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en donde con la opinión de los pares de los médicos, se analizan las demandas y sólo se hace responsable al médico si su actuación fue negligente o imperita y con ello ocasionó un daño al paciente, los resultados no son los que importan en la evaluación sino el cumplimiento de observar la lex artis medica ad hoc. Sin embargo, para resolver el problema de fondo hay que ir al verdadero origen del problema, y éste radica en la relación que el médico mantiene con su paciente. Es donde debemos encauzar grandes esfuerzos y voluntades para propiciar los cambios efectivos que permitan revertir la tendencia y que en el futuro el médico recupere la figura de respeto, confianza y cariño de todos sus pacientes. Una vez más se cita al maestro Chávez, él decía: “…cuando la enfermedad se

prolonga o progresa o se agrava, el enfermo necesita aferrarse a una tabla de esperanza. Esta tabla es la confianza que tenga puesta en el médico por su saber, por su prestigio y sobre todo, por el espíritu de simpatía con que lo atienda. Aquí la ciencia sola no basta y se requiere la actuación comprensiva, impregnada de calor humano”.

Los médicos, para propiciar el acercamiento con nuestros pacientes y combatir la medicina defensiva debemos desarrollar la capacidad de comunicarnos adecuadamente con ellos y sus familiares, es la mejor forma de crear un entorno propicio para que la confianza se genere. Debemos también dejar de actuar en una forma reduccionista y biologicista, el enfermo es un ser que requiere una gran atención humanista e integral. Comunicarse implica un proceso en el que se comparte información para llegar al entendimiento mutuo, para lo cual la retroalimentación es fundamental para estar ciertos que el paciente entendió lo que le tratamos de explicar. Pero también se identifica la comunicación no verbal, la cual debemos tomar en cuenta, ya que hay actitudes que dicen más que mil palabras. Debemos aprender las herramientas de la comunicación con técnica, durante décadas las adquirimos por imitación, por ósmosis o por “experiencia”, -la que Oscar Wilde define como “la manera como todo mundo llama a sus errores”-. En los últimos diez años se ha reconocido la importancia de la enseñanza académica de estas técnicas en todos los niveles en varios países; en México la CONAMED desde el 2003 emitió la recomendación de que en todas las escuelas de medicina del país se incluyera una cátedra de comunicación que enseñe las habilidades y destrezas en forma sistematizada y no sólo como una conferencia o asignatura sin metodología; el presente texto es un esfuerzo que se una a dicha opinión.

La comunicación no verbal es parte inseparable del proceso integral de comunicación. Sirve para repetir, contradecir, sustituir, complementar, acentuar o regular la comunicación verbal, la expresión corporal -conducta kinésica- es lenguaje universal y común que permite a los seres humanos comunicarse, ya que habla a través de las emociones. En adición, se debe considerar como en toda relación humana, especialmente entre el médico y su paciente, el paralenguaje, que tiene que ver con las vocalizaciones, ciertos sonidos no lingüísticos, como la risa, el bostezo, el gruñido y ciertas distorsiones o imperfecciones del habla, como pausas y repeticiones. El olfato, la sensibilidad de la piel al tacto, el uso de artefactos, como el arreglo personal son modificaciones de la comunicación no verbal según señala Duncan. Síndrome de Burnout; efectos en la práctica clínica. Los cambios organizacionales que hoy por hoy presenta la sociedad, generan expectativas sociales cambiantes y un ambiente de ansiedad, sino es que, en algunos casos, relaciones conflictivas. Así lo han demostrado estudios basados en la teoría del aprendizaje social, donde los humanos responden a las representaciones cognoscitivas de los eventos ambientales en disímil estilo. Si a ello le sumamos que merced a los avances científicos se le exige a la profesión médica la máxima competencia, confrontándola al mismo tiempo con el dolor y muerte de sus semejantes, sin que hubiese recibido -por lo general- instrucción formal de enseñanza de herramientas sistematizadas para hacer frente y manejar sus propias emociones, sin duda el médico presenta, en diferentes grados, asociado a su bagaje psicológico y recursos para afrontarla, incertidumbre por los mejores resultados, y todavía más por los inevitables, por los no esperados, y obviamente no deseados, en un ámbito en que el médico pierde su identidad y es considerado “un prestador de servicios”, independientemente que dicha profesión siempre ha manejado altos estándares de calidad, ello sin duda genera estrés, afectando sus respuestas dependiendo de su autoeficiencia. Ello puede llevarle a una ardua situación que genera una sensación de nada hacer bien, con pérdida del sentido y control de las situaciones estresantes, apareciendo –sin tener lo anterior conciente-, un cuadro clínico que se ha denominado “SÍNDROME DE BORNOUT”, que se ha conceptualizado como un trastorno adaptativo producido por un estrés laboral crónico, definido este último como un estado psicofisiológico producido por cualquier estímulo o situación que requiere adaptación a cambio de la que se responde con un estado de animo disfórico. El Burnout fue un concepto acuñado en 1974 por Freudemberguer, estudiado en profundidad y difundido por Cristina Maslach a partir de 1977, cobrando auge sanitario y social a partir de la Conferencia Nacional sobre el Burnout, celebrada en 1961 en Filadelfia, USA, el cual ha crecido en la medida en que se ha aumentado la importancia en la atención al bienestar global del individuo y la sociedad, alrededor de las expectativas y exigencias sociales y el papel del estrés y su riesgo en la respuesta del individuo a su entorno laboral. La definición del Maslach Jackson dice: se trata de una

respuesta inadecuada a un estrés laboral con implicaciones emocionales, de carácter crónico, y cuyos rasgos principales son el agotamiento físico y psicológico, la actitud fría o despersonalizada hacia los demandantes del servicio, y el sentimiento de fracaso en lo

que se está realizando por parte del trabajador. Su modelo causal es complejo, se

identifica, entre otras, la sobrecarga de trabajo, asociada a falta de estímulos, diferencias entre las expectativas laborales y la realidad, implicación constante con personas que sufren, en una relación cargada de frustración, temor y desesperanza, bajas expectativas de refuerzos y las altas previsiones de castigo, como lo es actualmente las demandas y la consecuente medicina defensiva, así como la interacción de alguna o varias de las mencionadas con profesionales mal preparados o poco motivados. Científicamente se han identificado tres factores, sin tener la certeza de cuál de ellos se presenta primero y cuál es la consecuencia; éstos son: 1. Agotamiento equiparable a pérdida de energía, fatiga física y psíquica, 2. despersonalización, con la aparición de actitudes negativas hacia los pacientes y distanciamiento emocional, la irritabilidad y el rechazo, y 3. fallo en la realización laboral, asociada a sentimientos de incapacidad, de fracaso, de baja estima e insuficiencia laboral. Otras variables asociadas a su intensidad son la personalidad, relacionado con el manejo de emociones, son más vulnerables los que emocionalmente más se implican, también, a mayor edad más seguridad pero mayor desgaste, lo mismo que se observa mayor vulnerabilidad en los menos entrenados o actualizados, lo que refuerza la recomendación y actualización constante en este modelo de “medicina asertiva”, y el género; las mujeres aparentan ser más resistentes al Burnout, aunque sufren más rápidamente la acumulación de tareas. En general, el miedo a las demandas del paciente o de sus familiares favorecen la aparición de pensamientos paranoides, cargados de suspicacia, recelo y desconfianza que se tiñen de fastidio, cansancio, fatigabilidad y astenia. La Organización Mundial de la Salud, lo ha incluido en el Capítulo XXI de la CIE-10, como un factor de riesgo para la salud. Conceptualmente, el síndrome de Burnout es “un tipo de estrés laboral que se da específicamente entre los profesionales que mantienen un contacto constante y directo por los beneficiarios de su trabajo, cuando entre ambos media una relación de ayuda o servicio”, relacionado con la personal interpretación y reacción a la interacción social del

mundo. Esto ya lo decía Epicteto: “las cosas que ocurren no son las que perturban, sino la opinión que tienes de ellas”. En otras palabras, el individuo atiende selectivamente e interpreta los eventos; esto depende del historial de aprendizaje que genera un determinismo recíproco entre variables cognitivas, afectivas, conductuales, fisiológicas y ambientales; por tanto, en nosotros está el cambiar nuestras actitudes, ello supone y entraña arrogarse la responsabilidad de nuestras emociones, asentir lo que está en nuestras manos y permutar lo que si podemos. La forma de interaccionar con los demás puede ser una fuente de problemas, en el caso que nos ocupa, la ruptura de la comunicación clínica, subordinada a factores ajenos a la responsabilidad profesional adecuada que el médico desea ejercer.

Dicho síndrome se puede –como se explicará en el siguiente tema- prevenir o combatir con una “actitud asertiva”, mejorando la comunicación, utilizando debidamente las técnicas que en varios de los capítulos de este libro se han mencionado, mejorando los recursos cognitivos y las habilidades sociales. En la búsqueda responsable y libre de un actuar asertivo cabe bien la autonomía personal ceñida de una autoestima inmersa

en un modelo humanista de autoaceptación –siempre y cuando se respete a los individuos-. Sí es viable tener una ética basada en el “amor propio” (Fernando Savater).

Asertividad y medicina asertiva El médico que tiene una comunicación directa, adecuada y franca, que tiene facilidad para comunicarse con toda clase de personal y no presenta temores en su comportamiento, es un médico con comportamiento asertivo. Y es que la asertividad no es un rasgo de la persona, sino que un individuo se comporta asertivamente o no, en una variedad de situaciones. Asertivo según el diccionario de la Real Academia Española significa afirmativo, el que afirma con certeza algo; sin embargo, hay numerosas definiciones cuando se habla de conducta asertiva, hay quienes plantean la asertividad como la defensa de los derechos. Lange y Jakubowaki plantean que: “La aserción implica defender los derechos

y expresar pensamientos y creencias en forma honesta, directa y apropiada, sin violentar los derechos de los demás. La base de la aserción es la comunicación mutua, dar y recibir respeto”.

Asertividad es un aspecto de la comunicación del individuo que le permite garantizar que los mensajes transmitidos son los suficientemente claros y directos, expresando lo que se cree, siente y piensa de manera directa en el momento oportuno, para evitar caer en la falta de interpretación; así mismo verificar el contenido de los mensajes que recibe, interpretándolos con la misma objetividad referida. La interacción que se da en las relaciones interpersonales puede ser una fuente de satisfacción si existe una comunicación abierta y clara; si la comunicación es confusa, como se ha mencionado en diferentes apartados de la obra, puede originar problemas. En la práctica, esto supone el desarrollo de facultades para: a) Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz, sin negar o menospreciar –como ya se mencionó- los derechos de los demás y sin crear o sentir vergüenza, b) Discriminar entre la aserción, la agresión y la pasividad, c) Estar conciente cuando la expresión personal es importante y adecuada y d) Defenderse, sin agresión o pasividad, frente a la conducta poco cooperadora, apropiada o razonable de los demás. En 1978 Alberti y Emmons acuñaron que: “en un contexto cultural determinado una conducta socialmente habilidosa o asertiva sería aquélla que permite a una persona actuar según sus intereses más importantes, defenderse sin ansiedad inadecuada, expresar cómodamente sentimientos honestos y ejercer sus derechos personales sin negar los derechos de los demás”. La ventaja de aprender y practicar comportamientos asertivos es que se hacen llegar a los demás, los propios mensajes expresando opiniones, mostrándose considerado. Se consiguen sentimientos de seguridad y el reconocimiento social. Sin duda, el comportamiento asertivo ayuda a mantener una alta autoestima. En todo caso, para aprender asertividad es completamente imprescindible tener bien claro el hecho que tanto el estilo agresivo, como el pasivo, por lo general, no sirven para conseguir los objetivos deseados.

Interpretando a los diferentes autores y enfocándolos en el concepto de “Medicina Asertiva” –propuesta que hacemos para combatir la medicina defensiva-, con

un esfuerzo de síntesis, consideramos que en el comportamiento asertivo, el mensaje básico de la aserción es: “esto es lo que yo pienso; esto es lo que yo siento; así es como yo veo la situación”, sin afectar o degradar la otraedad, en actitud siempre conciliadora y abierta a la negociación. Profundizando más en el concepto de conducta asertiva en la práctica clínica que combata bilateralmente la medicina defensiva podemos decir que, en toda relación interpersonal debe mediar una respuesta asertiva, que surja de la expresión directa de los propios sentimientos, necesidades, derechos legítimos u opiniones sin amenazar o castigar al paciente y sin violar los derechos de otras personas, con respeto a las diferencias. Han demostrado varios autores que la aserción implica respeto, hacia uno mismo y a los demás, con libertad. En el terreno personal, sin duda la conducta asertiva suele ser la más eficaz para conseguir objetivos que la agresiva o la pasiva, pero no está planteada para que el individuo consiga siempre lo que quiere. Tampoco elimina la posibilidad de conflicto, siempre se tiene que sopesar las consecuencias a corto y largo plazo. El individuo que se comporta asertivamente; suele defenderse bien en sus relaciones interpersonales, es por ello que se considera de autoaprendizaje, está satisfecho de su vida social y tiene confianza en sí mismo para cambiar cuando necesite hacerlo, es expresivo, espontáneo, seguro y capaz de influenciar a otros. Ante la necesidad de dar una respuesta que combata a la medicina defensiva, se propone considerar un concepto basado en la conducta asertiva, la cual al llevarla a cabo los médicos, podrán entonces practicar una “Medicina Asertiva” y para ello se requiere entonces cuatro actitudes: 1) Que el médico, al ejercer frente a su paciente, mantenga una comunicación verbal y no verbal adecuada con su paciente, para lograr el fin que los mantiene en ese momento unidos, generando la confianza y empatía. 2) Que el médico asertivo deberá, en el ejercicio cotidiano de su profesión, defender sus derechos como médico. 3) También debe proteger los derechos de sus pacientes y 4) El último componente para ejercer la medicina de manera asertiva, es que el profesional médico actúe con seguridad, con confianza en sí mismo porque tiene el bagaje suficiente de conocimientos científicos y técnicos que le permitirán ajustarse a la lex artis médica. La actualización continua y la recertificación de los Consejos de Medicina es un camino para lograrlo.

Comunicación médico- paciente El médico tiene una formación científica y técnica que continúa en constante actualización durante toda su vida profesional, ello le obliga a tener el conocimiento y destreza suficiente para que en cada actuación identifique si se ajusta o no a la lex artis médica. No sucede lo mismo con sus habilidades comunicativas, sobre las cuales efectuaremos algunas recomendaciones, de las muchas que en la actualidad se han descrito, y que se pregona su aplicación para mejorar la comunicación. Se sugiere el siguiente modelo para la comunicación médico- paciente que presentan los autores Vaughn Séller y Gregory Carroll del Milles Institute for Health Care Communication, el

cual identifica primero que el paradigma actual es lo que hemos hablado, un médico que busca un problema para resolver, es decir encuéntralo y arréglalo, esa es la función del médico; aquí se proponen el modelo “E” cuatro, que significa Enganchar al paciente desarrollar Empatía con él, Educar y Enrolar. Enganchar al paciente significa, dicen los autores, comprometerse humanamente en el proceso de comunicación y tomar en cuenta que el pensamiento del médico y la verbalización están muy alejados del pensamiento y conocimientos del paciente; se considera que el médico aprende aproximadamente 13,000 palabras nuevas en su formación, esa es la distancia de léxico con nuestros pacientes; hay que tomar en cuenta que por otra parte el paciente tiene la experiencia de su enfermedad, él sabe lo que está sintiendo, por lo tanto se aconseja que al paciente hay que darle la oportunidad de que cuente la historia personal de su enfermedad. Hay algunas otras recomendaciones: cómo presentarse con el paciente, adaptar nuestro lenguaje, usar respuestas que demuestren interés, investigar todas las molestias que puede tener el paciente, no solo las que dice, y conocer las expectativas de la visita. Ya que a veces los pacientes van al consultorio, los atendemos, pero ellos esperaban que les dijéramos si su enfermedad era grave o no, si pudiesen seguir trabajando, y tal vez no lo decimos porque consideramos que no es necesario; si al paciente le preguntáramos cuál es su expectativa, que espera de esa consulta, entonces nosotros podremos satisfacer esa expectativa en particular. Cuando hablamos de empatía con el paciente, es asumir que tenemos una preocupación activa y una curiosidad sobre las emociones, valores y experiencias de nuestro paciente; lo bueno de esto es que puede aprenderse, podemos aprender a ser empáticos; finalmente se trata de ponernos en lugar de ellos y para eso se aconseja demostrar al paciente que le miramos y le escuchamos, aceptar y valorar sentimientos y valores, a veces descalificamos al paciente en sus sentimientos y sensaciones, estar presentes y con el paciente significa no sólo estar ahí. Se recomienda evitar escribir y escuchar al mismo tiempo. Todo esto para generar la empatía. Educar al paciente implica modificar su conducta; lo mismo que para la comunicación, dar información no es educar; la educación solamente se puede concebir así cuando hay una modificación de conducta por esa información recibida; si no existe esta modificación, no hemos educado al paciente, seguimos en la fase de información. Aquí se habla de que los pacientes olvidan el 50% de lo que se les dijo al minuto de salir del consultorio, por lo tanto tenemos que descubrir si entendió lo importante y se sugiere que se den respuestas aunque el paciente no haga las preguntas a los siguientes planteamientos: ¿qué me pasa y por qué?, ¿qué me ocurrirá a corto o largo plazo?, ¿qué me hace o que me hará y por qué, dolerá, molestaré por cuánto tiempo? Si vamos a solicitar estudios de laboratorio y gabinete, ¿cuándo y cómo sabré el resultado? Si contestamos esto seguramente tendremos pacientes mucho mejor informados y estaremos contribuyendo a educarlos. Enrolar al paciente significa incrementar la responsabilidad y competencia del paciente para cuidar su salud y para esto se sugiere elaborar alternativas para el paciente y alentar la adherencia a alguna de ellas; es aquí donde se pasa de dar

órdenes a pedir el consentimiento informado. Hay que preguntar al paciente sobre su diagnóstico; los pacientes llevan el diagnóstico hecho ya sea por otro médico o por autodiagnóstico, es importante conocerlo para poder compartir, discutir y aclararlo. Se recomienda no evaluar las explicaciones de otros, frecuentemente se hace, esa actitud no ayuda a que el paciente se enrole. Llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico; se considera que la mitad de los pacientes no siguen las recomendaciones y no lo hacen porque fue complicado el método de transmisión; por eso se propone realizar un régimen sencillo, por escrito, que precise los beneficios y efectos colaterales. En consolidación a lo anterior, es muy importante obtener retroinformación, para asegurarnos que el paciente entendió lo que le dijimos y aconsejamos hacer. Se han realizado en EE.UU. 500 talleres con este modelo, con la participación de más de 8,000 médicos; la retroalimentación de los resultados demostró que quien sigue estas pautas en la comunicación médico- paciente, puede mejorar con mucho la relación con sus pacientes. Los médicos debemos conocer este tipo de herramientas y utilizarlas para beneficiar nuestra relación con los pacientes. Como ya se mencionó antes, en pocas escuelas o facultades de medicina se dan cátedras formales sobre este tema, que es necesario en la práctica profesional, por eso debe ser una iniciativa del propio médico, el interesarse y aprender esas herramientas, hoy por hoy impostergable reclamo silencioso de la sociedad a la que servimos. Otros aspectos que apoyan la actitud asertiva de la práctica profesional y que son frecuentemente soslayados, los abordaremos en esta parte final. La capacidad de ser sincero y compasivo, tiene que ver con la posibilidad de dar malas noticias con respeto, tacto y sinceridad, pero con la compasión de un ser humano -siento decírselo, pero sí, es un diagnóstico de cáncer-. Capacidad de escuchar; parecería obvio que escuchamos pero no es así en la práctica; existen reportes en los que se ha demostrado que el médico interrumpe al paciente cada 18 segundos. Debemos evitar cualquier tendencia natural a dominar la conversación, debemos conducir, pero permitir que el paciente o su familiar determinen el curso de la conversación, ello ayudará a obtener mayor información y acercamiento, finalmente incrementa la confianza. Tiempo; aunque parezca simple, nos debemos de dar el tiempo necesario para hablar con el paciente para abocar sus preocupaciones. Cuando se va a dar una mala noticia, para el paciente o sus familiares es un acontecimiento único e inolvidable; por ello debemos dar la impresión que disponemos de todo el tiempo necesario para que comprendan la gravedad de la situación y para que participen en cualquier toma de decisiones, darles oportunidad de determinar el rumbo de la entrevista. Capacidad de explicar y abordar todas las preocupaciones planteadas con sinceridad, de manera comprensible y con aplomo, recordando que no todos nuestros pacientes tendrán las mismas ventajas educativas. Capacidad de sentir afecto significa estar siempre en contacto y al alcance de nuestros pacientes, cuando nos hemos retirado pueden venirse abajo, debemos evitar que se sientan vacíos. Coherencia; es nuestra responsabilidad que todo el equipo de salud esté plenamente informado y con el mismo nivel de detalle de lo dicho al paciente o sus familiares, que los reportes escritos y la diferente información sobre el

estado de salud de nuestro paciente, sea similar; la falta de congruencia genera incertidumbre, diferentes expectativas y hasta desconfianza o inconformidad. Varios estudios respaldan que con el simple hecho de incrementar en 3.5 minutos el tiempo de consulta –pasar de 15 a 18.5 minutos-, y utilizar en la consulta herramientas de la comunicación, como la orientación, dialogo de las expectativas, uso del humor y la risa, invitación al paciente a hablar y aclarar dudas disminuye la probabilidad de inconformidades del paciente hasta un 57%.

Derechos Generales de los Pacientes Como ya fue mencionado para mantener la conducta asertiva es necesario respetar los derechos de los paciente, para ello, debemos conocerlos. Recientemente, la CONAMED, condujo una conducta nacional para rescatar los derechos que los pacientes tienen en nuestro país, y están claramente identificados en alguna ley o reglamento de observancia obligatoria en el país. Los siguientes son los derechos generales de los pacientes en México: 1 El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico. 2 El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente; y se haga extensivo a los familiares o acompañantes. 3 El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea esta información siempre veraz y ajustada a la realidad. 4 El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. 5 El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que asi lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines diagnósticos o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, en los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye

las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación en caso de donación de órganos. 6 El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. 7 El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. 8 Cuando esté en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia, por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones. 9 El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir la normatividad aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido. 10 El paciente tiene derecho a ser escuchado y a recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

Derechos Generales de los Médicos La conducta asertiva también nos obliga a exigir el respeto a nuestros derechos como médicos o médicas, los cuales también fueron consensuados en toda la nación y entre las instituciones públicas y privadas, sociedades, colegios, consejos y academias, universidades y médicos y médicas líderes de opinión. Al igual que los derechos de los pacientes se encuentran inmersos en la Constitución, Leyes, Normas y Reglamentos, para quedar inscritos de la siguiente manera: 1) El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y educativas.

2) El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con las características del servicio a otorgar. 3) Es un derecho médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como el equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar. 4) El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica. 5) El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberán recibir sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores. 6) El médico tiene derecho a que se le facilite acceso a la educación médica continua y sea considerado en igualdad de oportunidades para el desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado. 7) El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional. 8) El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para el desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley. 9) El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada. 10) El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que presta, de acuerdo a la condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente. Practicar la medicina asertiva permitirá mejorar la calidad de la atención médica, desde el punto de vista técnico y en la relación interpersonal. Mejorará la satisfacción de los pacientes y sus familiares, y evitará por lo tanto, las demandas o denuncias contra los médicos; con ello se podrá contener y revertir los efectos de la medicina defensiva. LECTURAS RECOMENDADAS 1.- Álvarez E. Fernández L. El síndrome de burnout o el desgaste profesional. Revista

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