Universidad Autonoma de Querdtaro Facultad de Medicina Especialidad en Medicina Familiar

FACTORES ASOCIADOS A NEUROPATIA Y ANGlOPATlA DIABÉTICO TlPO 2

-El, PACIENTE

TESIS Que como parte de los requisitos para obtener el diploma de Especialidad en Medicina Familiar

.

Presenta: Médico General Griselda del Socorro Cerino Liman Dirigido por: MBdico Especialista Jorge Velazquez Tlapanco

MBd Esp. Jorge Velazquez Tlapanco Presidente Med. Esp Enrique Lbpez A ~ i z u Secretario MBd. Esp. Raul Lopez ANiZu Vocal Dra. en C. Guadalupe del Rocio Guerrero Lara Suplente Dr. en S.P. Adrian Hernandez Lomeli

Centro Universitario Queretaro. Oro gsero 2009 Mexico

RESUMEN

Introducción. El pie diabético es la complicación crónica más frecuente en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM2); las lesiones son producto de la acción conjunta o aislada de la angiopatía, neuropatía e infección. Al diagnosticar DM2 el 8% padece vasculopatía o neuropatía periférica y el 45% en el transcurso de 20 años. Objetivo. Analizar los factores asociados a neuropatía y angiopatìa en el paciente diabético tipo 2. Material y métodos. Estudio de casos y controles en pacientes de la UMF 16, Querétaro, con diagnostico de DM2. Se distribuyerón aleatoriamente 2 grupos de 48 pacientes cada uno, con un total de 96. Criterios de inclusión: cualquier edad y sexo, con o sin enfermedad concomitante. Criterios de exclusión: vasculopatía o neuropatía de etiología diferente a DM2 y amputación. Se definió como Caso a los pacientes con angiopatía y/o neuropatía y Control a los pacientes sin estas complicaciones. Se diagnosticó la neuropatía según el instrumento del Dr. Fernando Ramos Cuevas IMSS Veracruz, y angiopatía con exploración física de pie y clasificación de Fontaine. El análisis incluyó estadística descriptiva e inferencial con X², t de student y OR, con un nivel de significancia de p10años OR 10.68 (IC95%,3.80–30.01). La insuficiencia venosa fué la enfermedad concomitante mas frecuente con un OR 3.08 (IC95%,1.23-7.8) p=0.007. Conclusiones. Los factores asociados a neuropatía y angiopatía en los pacientes con DM 2 fueron: la edad, descontrol metabólico, sedentarismo, evolución de la DM2 mayor a 10 años y la presencia de insuficiencia venosa. (Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, angiopatía diabética, neuropatía diabética, factores asociados)

i

SUMMARY

Introduction. Diabetic foot is the most common chronic complication in patients with Diabetes mellitus 2 (DM2); the lesions are product of the associated or isolated action of angiopathy, neuropathy and infection. Upon diagnosing DM2, 8% of the patients suffer form vasculopathy or peripheral neuropathy and 45% over a 20 years period. Objective. To analyze the factors associated with neuropathy and angiopathy in the type 2 diabetic patient. Material and methods. Case and control study in patients from the No. 16 UMF (Family Medical Unit), Queretaro, with a diagnosis of DM2. Two groups were chosen at random with 48 patients in each group for a total of 96. Criteria included: any age and sex, with or without concomitant disease. Criteria of excluded: Vasculopathy or neuropathy with an etiology different from DM2 and amputation. Patients with angiopathy and/or neuropathy were defined as Case studies, and patients without these complications made up the Control group. Neuropathy was diagnosed using Dr. Fernando Ramos Cuevas instrument (Mexican Social Security Institute, Veracruz) and angiopathy by physical examination of the foot an the Fontaine classification. The analysis included descriptive and inferential statistic with X ², t student and OR, with a reliability level of p< 0.05. Results. The average age of the case group was 61.7+10.45 and 57.27+11.1 for the control group (p< 0,047). In both groups, females with the occupation of housewives were predominant. The case group had a lower educational level than the control group. The Hb1Ac medium for the case group was 8.24+2.34% and for the control group, 6.48+2.53%. Glucose for the case group was 188.50+78.82 and 152.19+69.87mg for the control group. Associated factors were Hb1Ac >7% OR 3,32 (IC95%, 1.44-7.68), sedentariness OR 3,33 (IC95%, 1.44-7.70) and evolution >10años OR 10,68 (IC95%, 3.80-30.01). Venous insufficiency was the most common concomitant disease with an OR 3,08 (IC95%, 1.23-7.8) p=0.007. Conclusions. Factors associated with neuropathy and angiopathy in DM2 patients were: Age, lack of metabolic control, sedentariness, evolution of DM2 for over 10 years and the presence of venous insufficiency.

(Words key: Type 2 Diabetes mellitus, diabetic angiopathy, diabetic neuropathy, associated factors)

ii

DEDICATORIA.

A mis padres: Por darme la vida. Por ser los pilares en mi formación que aunque dura me ha ayudado ha forjar el carácter y a luchar día a día. Por el apoyo y la confianza me han dado. Y por estar siempre que los he necesitado.

A cada uno de mis hermanos: Por la paciencia, el amor y el apoyo que recibo de ellos.

A Salma: A quien adoro y espero realice sus sueños.

A Ada: Por apoyar a mis padres y a Lupita en esos momentos difíciles y por ser como una hermana.

A Francisco: Que siempre ha estado conmigo y sobretodo en los momentos difíciles, brindándome apoyo, cariño y amor.

iii

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme vivir cada momento, darme la familia y todo lo que tengo y por ser mi ayuda espiritual

Al Dr. Jorge Velázquez Tlapanco por el apoyo y la orientación para la realización de este trabajo.

A la Dra. Rosario Ruelas Candelas por trasmitirme sus conocimientos, y darme cariño, apoyo y comprensión.

A la Dra. Martha Leticia Martínez Martínez por darme las bases para poder realizar este estudio.

A cada uno de mis tutores, por la enseñanza que de ellos recibí.

iv

ÍNDICE

Resumen

i

Summary

ii

Dedicatorias

iii

Agradecimientos

iv

Índice

v

Índice de cuadros

vi

I.

1

Introducción

I.1 Hipótesis I.2 Objetivo General I.3 Objetivos Específicos II.

2 3 3

Revisión de la literatura

4

II. 1 Diabetes Mellitus II. 2 Pie diabético II. 3 Neuropatia diabética II. 4 Angiopatia diabética II. 5 Antecedentes

4 6 11 15 19

III. Metodología

28

III.1 Aspectos Éticos III.2 Análisis Estadístico III.3 Material y Métodos

29 30 31

IV Resultados y Discusión

32

IV.1 Presentación de cuadros

35

V

Conclusión

57

VI Bibliografía

58

VII Apéndice

62

v

ÍNDICE DE CUADROS No

Título

IV.1

Edad de los pacientes por grupo.

Página 35

IV.2

Genero de los pacientes por grupo.

36

IV.3

Escolaridad de los pacientes por grupo.

37

IV.4

Ocupación de los pacientes por grupo.

38

IV.5

Estado civil de los pacientes por grupo.

39

IV.6

Tabaquismo en los pacientes por grupo.

40

IV.7

Sedentarismo en los pacientes por grupo

41

IV.8

Factores antropométricos de los pacientes.

42

IV.9

Presión arterial de los pacientes.

43

IV.10

Factores bioquímicos de los pacientes.

44

IV.11

Tiempo de evolución de la diabetes de los pacientes.

45

IV.12

Factores asociados a neuropatía y angiopatía en los

46

pacientes diabéticos tipo 2. IV.13

Factores asociados a neuropatía en los pacientes

47

diabéticos tipo 2. IV.14

Factores asociados con angiopatía en los pacientes

48

diabéticos tipo 2. IV.15

Comorbilidad asociada en los pacientes diabéticos tipo 2.

vi

49

I. INTRODUCCIÓN México se encuentra entre los diez primeros lugares con mas frecuencia de Diabetes Mellitus en el mundo, esta enfermedad es uno de los principales padecimientos por lo que con mayor frecuencia acuden los pacientes a consulta de medicina familiar, constituye un problema de salud pública, además de que va en ascenso. La diabetes es una de las enfermedades crónico degenerativas que se presenta con mayor frecuencia en la población mundial; se estima que hay en el mundo aproximadamente 135 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se eleve a 300millones en los próximos 25 años; el aumento será de 40% en los países desarrollados y de 70% en los países en vías de desarrollo. Se considera que en México actualmente existen 4, 654,000 diabéticos y que este se cuadruplicará para el año 2025 (López-Antuñano y López-Antuñano, 1998; Marquina-Rivera et al., 2003). Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes, y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. La diabetes es la causa más importante de la amputación de miembros inferiores de origen no traumático, así como de otras complicaciones. Los costos económicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes (Oviedo et al., 2003). Los factores de riesgo como: tiempo de duración de la diabetes, edad avanzada, sexo masculino, estatura alta, tabaquismo, presión arterial, niveles de colesterol y triglicéridos, control de glucemia y obesidad; contribuyen a que la neuropatía y la angiopatía diabética se presenten de manera más frecuente en el paciente diabético provocando una evolución tórpida de la enfermedad (LópezAntuñano y López-Antuñano, 1998; Cueva et al, 2003; Arana-Conejo y Méndez-F., 2003; Aguilar-Rebolledo, 2005) .

1

Las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los diabéticos son las complicaciones crónicas, entre estas se encuentra el pie diabético que se presenta en 20% de éstos. El pie diabético representa un problema de salud debido a su alta frecuencia; las lesiones son producidas por la acción conjunta o aislada de la vasculopatía (angiopatía), la neuropatía y la infección, cuando se hace el diagnóstico de diabetes aproximadamente el 8% de éstos ya presentan cierto grado de vasculopatía o neuropatía la cual va aumentando con el tiempo de evolución de la enfermedad y produce mayor riesgo de amputación. En nuestro país se registran anualmente más de 180,000 casos nuevos de DM2 y 36,000 defunciones por complicaciones de esta enfermedad. En el IMSS se sitúa en el segundo lugar como motivo de consulta de Medicina Familiar y primer lugar en consulta de especialidades de segundo y tercer nivel, además de ser la enfermedad que implica más ingresos hospitalarios por complicaciones agudas y tardías (ADAMED, 2005; Arana-Conejo y Méndez-F, 2003; Martínez y Sierra, 2005). Hasta el 2007 en la delegación del IMSS de Querétaro existían 30700 diabéticos tipo 2 y en la Unidad de Medicina Familiar No.16 existen 3927; a nivel delegación se otorgaron más de 24,000 consultas a diabéticos tipo 2, y en la UMF No. 16 se generaron más de 8000 consultas a estos pacientes. El conocer los factores que contribuyen a que la neuropatía y la angiopatía se presenten de en el paciente diabético tipo 2, podría permitir al médico familiar y a la institución plantear estrategias para disminuir los riesgos, establecer diagnósticos oportunos que favorezcan la calidad de vida de nuestros pacientes y reducir costos en el manejo.

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I.1 HIPÓTESIS Ha: Los factores con mayor asociación en el desarrollo de neuropatía y/o angiopatía en el paciente con diabetes mellitus 2 son: la hemoglobina glucosilada mayor de 7%, la dislipidemia y el tiempo de evolución de la enfermedad > a 10 años. Ho: Los factores con menor asociación en el desarrollo de neuropatía y/o angiopatía en el paciente con diabetes mellitus 2 son: la HbA1c > 7%, la dislipidemia y el tiempo de evolución de la enfermedad > a 10 años. I.2 OBJETIVO GENERAL Analizar los factores asociados a neuropatía y angiopatía en el paciente diabético tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar No 16 del IMSS Querétaro I.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analizar como factores asociados a neuropatía y angiopatía en pacientes diabéticos tipo 2:  Hemoglobina glucosilada mayor de 7% (HbA1c>7%)  Dislipidemia  Índice de masa corporal mayor de 27kg/m²  Tabaquismo  Sedentarismo  Tiempo de evolución mayor de 10 años  Edad  Género  Escolaridad  Ocupación  Comorbilidad

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II. REVISIÓN DE LITERATURA II.1 Diabetes Mellitus En la Declaración de las Américas sobre Diabetes Mellitus 2, se estima que actualmente hay en el mundo alrededor de 135 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años; el aumento será de 40% en los países desarrollados y de 70% en los países en vías de desarrollo. El 25% del total de casos se concentra en los países del nuevo mundo. Los 10 países con

mayor número de personas con diabetes mellitus (DM) son la India (19

millones), China (16 millones), Estados Unidos de América (13.9 millones), Federación Rusa (8.9 millones), Japón (6.3 millones), Brasil (4.9 millones), Indonesia (4.5 millones), Pakistán (4.3 millones), México (3.8 millones) y Ukrania (3.6 millones). La DM se ha asociado a una multiplicidad de condiciones como las ambientales o la edad, la prevalencia de esta enfermedad aumenta particularmente en grupos sociales que han mudado rápidamente del estilo de vida tradicional al moderno. En Estados Unidos de América (EUA) 90% de los diabéticos son mayores de 50 años; 20% se hospitaliza por las complicaciones que produce la DM2 en el pie, las cuales se manifiestan después de los 50 años de edad; una tercera parte presenta enfermedad vascular periférica, y 7% requiere cirugía vascular o amputación. La mortalidad aumenta en diabéticos mayores de 45 (López-Antuñano y LópezAntuñano, 1998; Marquina-Rivera et al., 2003). El incremento exponencial de la diabetes mellitus 2 (DM2) obliga al médico familiar (MF) a reconocer además de los aspectos biológicos, otros factores como los hábitos, estilos de vida, nivel socioeconómico y recursos disponibles que involucran al individuo y la familia con la DM2; de esta manera el MF estará en condiciones de desarrollar estrategias de intervención efectiva, jerarquizando y estableciendo prioridades en su práctica médica. En México, el costo anual —indirecto y directo— del diabético es de 330 y 100 millones de dólares anuales respectivamente. La aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares incrementa el costo

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del tratamiento en más de 3.5 veces, con una inversión para hipoglucemiantes orales de 2% a 7% y de 30% a 65% por hospitalización. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la DM2 ocupa el segundo lugar de motivo de demanda de consulta en Medicina Familiar y el primer lugar en la de

especialidad troncal; constituye la

principal causa de ingreso y egreso hospitalario e incide de forma significativa en la tasa de mortalidad; de 32.8 por cada 100 mil derechohabientes en 1986, pasó a 50.9 en 1999. Su mortalidad promedio diario es de 40 pacientes a nivel nacional. La repercusión económica de la DM —incluyendo complicaciones, incapacidades y pensiones— en 1999 superó los 4,200 millones de pesos como gasto promedio anual de la atención (Corona-Hernández y Bautista-Samperio, 2004). En México cada año se registran más de 180 mil casos nuevos de diabetes mellitus 2 y es la causa de 36 mil defunciones anuales por complicaciones de esta enfermedad. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) diariamente mueren en promedio 40 derechohabientes (Alcocer y Escobar, 2001). Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes y, cerca del 30% de los individuos afectados, desconoce que la tiene. La Diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia como resultado de un defecto en la secreción de la insulina, de la acción inadecuada de esta hormona, o bien, de la coexistencia de ambas. A largo plazo la hiperglucemia crónica es acompañada de daño, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, en especial ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus 1997; Oviedo et al., 2003). El objetivo del tratamiento de la diabetes mellitus es corregir los síntomas y prevenir o retrasar la aparición de sus complicaciones. Las intervenciones que reducen el riesgo de sufrir complicaciones crónicas son la normalización de la presión arterial, los lípidos séricos y la glucemia, el uso de aspirina, la suspensión del consumo de alcohol y del tabaco, el ejercicio, la corrección de anormalidades en los pies y el alcanzar el peso ideal (Revista de Endocrinología y Nutrición vol. 12, 2004).

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La hiperglucemia es el principal insulto metabólico presente en pacientes diabéticos: según los datos aportados por los ensayos de la UKPDS es posible retardar la aparición de complicaciones microvasculares con la intensificación del control metabólico (Guías ALAD, 2000; Martínez-Conde et al., 2002). Metas para el control de los parámetros bioquímicos y clínicos a la luz de la evidencia actual Nivel

Adecuado Admisible Inadecuado

Riesgo complicaciones crónicas

bajo

moderado

alto

Colesterol total (mg/dl)

< 180 ¹

< 200

> 200

Colesterol LDL (mg/dl)

< 100 ²

100-129

> 130

Colesterol HDL (mg/dl)

> 40 ³

35-40

< 35

Triglicéridos (mg/dl)

< 150

150-199

> 200

IMC (kg/m²)

19-24.9

25-26.9

> 27

Tensión arterial sistólica (mmHg)

140

Tensión arterial diastólica (mmHg)

< 80

< 90

> 90

¹ No hay un umbral donde el riesgo atribuible al colesterol desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debería ser el menor posible. ² Toda persona con DM debería ser manejada con los criterios para cLDL que se emplean en prevención secundaria. ³ El papel protector del cHDL aumenta en proporción directa a su valor y por lo tanto idealmente su nivel debería ser el mayor posible. ▫ No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca y por lo tanto podría considerarse como óptimo un nivel más bajo (la OMS y el JNC consideran como óptima una TAS < 120mmHg). En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta.

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II.2 Pie diabético Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de Diabéticos será el doble del actual para el año 2025 debido principalmente al incremento de la esperanza de vida, a la obesidad, al estilo de vida sedentario y al cambio de los hábitos de alimentación. El 15al 20% de los pacientes diabéticos presentarán al menos una úlcera a lo largo de su vida, y el 80% de las amputaciones en pacientes diabéticos estarán precedidas por úlceras en los pies. La incidencia anual de úlceras en la población diabética se estima entre el 2,4 y 2,6%, con una prevalencia en dicha población de un 4 a un 10%. Entre el 14 y el 24% de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies evolucionarán hacia una situación clínica que requerirá cirugía de amputación, entre 50 y 95% de casos de amputación en extremidades inferiores es de causa no traumática. En 40% de pacientes amputados, se produce una segunda amputación dentro de los 5 años siguientes, con una mortalidad de 50% en los tres primeros. Las lesiones del pie diabético se producen por acción aislada o conjunta de vasculopatía, neuropatía periférica, las alteraciones ortopédicas y la infección. Cuando se hace el diagnóstico de diabetes, 8% de los pacientes tipo 2 padecen vasculopatía periférica y, luego de 20 años, 45% (ADAMED, 2005; Arana-Conejo y Méndez-F., 2003; Martínez y Sierra, 2005). Una causa frecuente por la que los pacientes diabéticos solicitan consulta médica se relaciona con problemas del pie diabético, particularmente con la presencia de úlceras, las cuales si no son tratadas adecuadamente podrían llevar a la amputación del miembro afectado. La diabetes mellitus es responsable de poco más de 90% de todas las amputaciones no traumáticas. Según el sexo, edad y población, la prevalencia de úlceras varía de 2 o 4% a 5 o 6%. Se ha calculado que al menos 15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie; de igual forma, alrededor de 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. El pie diabético causa de 20 a 30% de las admisiones hospitalarias, con una mortalidad asociada de 3 a 7%, y de 50% en los

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tres años siguientes (Alcocer y Escobar, 2001; Arana-Conejo y Méndez-F., 2003; Cueva et al., 2003). Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). El pie diabético, en particular, se define como la infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el menor trauma puede causar úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es más común y progresa más rápidamente en presencia de la DM; tiene, asimismo, una distribución peritibial característica, a la cual se agrega la frugalidad de las arterias del pie. Así, el pie diabético se hace más vulnerable a las heridas. Muchas lesiones del pie diabético se inician con síntomas de neuropatía y si aumentan las parestesias y disminuye la sensación de dolor, los traumatismos subsecuentes y repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrización. La insuficiencia vascular periférica en la DM afecta vasos sanguíneos pequeños y grandes. La macroangiopatía de la DM no es muy diferente a la de enfermos no diabéticos. Los cambios en las capas media e íntima de la pared del vaso se generan, en ambos casos, por depósitos de lípidos, colesterol y calcio, pero éstos se acumulan en mayor cantidad en los diabéticos. Además, son más extensos entre los pequeños vasos arteriales situados por debajo de la rodilla. La oclusión de estas pequeñas arterias explica la localización de las áreas de necrosis en los diabéticos. Se han identificado algunas condiciones de la persona con diabetes que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesión del pie: edad

avanzada,

larga

duración

de

la

diabetes,

sexo

masculino,

estrato

socioeconómico bajo y pobre educación, factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir; pobre control glucémico, presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular, consumo de alcohol, tabaquismo, calzado 8

inapropiado y úlceras o amputaciones previas (López-Antuñano y López-Antuñano, 1998; Guías ALAD, 2000). El evento fundamental o desencadenante de la úlcera es frecuentemente el trauma y la enfermedad vascular periférica es la base subyacente de la fisiopatología de esta complicación del pie diabético. La ulceración resulta de la presión repetitiva que excede el umbral de tolerancia de los tejidos blandos y conduce a la destrucción mecánica de los tejidos. Las úlceras plantares son secundarias a la presión de soporte del peso al permanecer en pie o caminar, mientras que las úlceras laterales, mediales o dorsales casi siempre son resultado de presión del zapato. El pie diabético responde a la presión excesiva con la formación de callos, los cuales pueden incrementar la presión hasta en un 30%. La mayoría de las úlceras plantares del pie diabético se localizan bajo las cabezas metatarsales. Las ulceraciones del antepié ocurren frecuentemente sobre la parte plantar media del dedo grueso, bajo las cabezas metatarsales y sobre el dorso de los dedos de garra. Otras localizaciones comunes incluyen las prominencias del dedo medio. Existe un sistema de clasificación desarrollado por Wagner para la estadificación de las úlceras del pie diabético, que ha sido ampliamente aceptado (Arana-Conejo y Méndez-F., 2003). El problema de pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus que se caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas, infección o deformidad del pie. El inicio de la alteración clínica del pie diabético radica en el descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos neuropáticos, microvasculares y macrovascular en la que se forma la placa de ateroma con la consecuente progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares (Mendoza y Ramírez, 2005). La exploración periódica de los pies por el médico tratante permite alcanzar dos objetivos: detectar en forma temprana alteraciones de la macrocirculación (datos de neuropatía, presencia de micosis y puntos de apoyo anormales) y recomendar medidas preventivas oportunas. La evaluación de las características de la extremidad debe incluir la exploración de pulsos y el tiempo de llenado capilar. La presencia de

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datos cutáneos que sugieran neuropatía tales como humedad de la piel, estado trófico y de los anexos. El umbral somatosensorial puede evaluarse usando un monofilamento de Semmes-Weistein. De existir anormalidades en una extremidad la evaluación de la contralateral proporciona información complementaria, dando una impresión mas precisa del estado vascular de ambas. El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada por: pérdida de la barrera protectora de la piel, alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada y falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la disminución del flujo causado por la vasculopatía. Con los elementos antes mencionados es posible clasificar estos problemas en tres categorías.

Clasificación de las infecciones del pie Leves: Úlcera superficial, mínimo pus y celulitis, sin síntomas ni signos de diseminación. Moderadas: La úlcera es mas profunda, hay absceso plantar, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis. Severas: Los pacientes presentan descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la pierna, letárgia, fiebre alta, gas y crepitación de tejido. Hay que descartar la infección por anaerobios, lo que es sugerido por mal olor, presencia de tejido necrótico, radiografía con presencia de gas en el tejido

y drenaje espeso

(ADAMED, 2005). Existen tres niveles de prevención del pie diabético: primaria, durante el período preclínico; secundaria, durante el período clínico; terciaria, de rehabilitación. Prevención primaria. Medidas generales de prevención de la salud como: Suprimir el hábito tabaquito. Control metabólico adecuado de la diabetes. Nutrición adecuada.

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En algunos casos, cambios del estilo de vida. Realizar ejercicio físico, éste mejora el control metabólico de la enfermedad, ayuda a reducir peso, aumenta fuerza muscular, la flexibilidad y la circulación general y fortalece los huesos. Higiene personal, autoexamen diario de los pies. Implica ante todo la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabético. Las medidas preventivas más importantes incluyen: Inspección de los pies en cada visita, evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo), higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera), educación sobre uso adecuado de calzado, educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera) y ejercicio físico supervisado. Prevención secundaria. El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado. Prevención terciaria (rehabilitación). La meta es evitar la amputación y la discapacidad. Las medidas son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya a expertos en rehabilitación. Es la rehabilitación adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones, para evitar deformaciones posteriores y permitirles llevar una vida activa (GUÍAS ALAD, 2000; ADAMED, 2005; Martínez y Sierra, 2005). Tanto la neuropatía como la vasculopatía son importantes factores de riesgo para el desarrollo de úlceras de pie diabético. La ausencia del reflejo del tendón de Aquiles, insensibilidad del pie y tensión de oxígeno transcutánea de menos de 30 mm de Hg son predictores independientes de úlceras del pie. La isquemia puede ser

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la causa de úlceras y gangrena en el paciente diabético, y la incidencia de enfermedad vascular periférica aterosclerótica está incrementada en pacientes con Diabetes. La enfermedad vascular en pacientes diabéticos ocurre a una edad más joven (Arana-Conejo y Méndez-F., 2003). II.3 Neuropatía diabética La Diabetes Mellitus causa una alta morbilidad y mortalidad a través de las complicaciones micro y macrovasculares, y es el motivo más frecuente de polineuropatía; alrededor de 50% de las personas diabéticas presenta alteraciones neuropáticas en los 25 años siguientes al diagnóstico. Este problema, es un trastorno demostrable, evidente o subclínico, que ocurre en el marco de esta enfermedad sin otra causa de neuropatía periférica. La Neuropatía Diabética es la complicación sintomática más común de la DM; incluye un grupo de síndromes clínicos con manifestaciones que involucran tanto a nervios periféricos, somáticos y autonómicos. Si bien el primer informe de signos de neuropatía en pacientes diabéticos se publicó en 1798, la primera implicación de una relación causal entre diabetes y daño en nervios periféricos se describió hasta 1864 (Cueva et al., 2003; Aguilar-Rebolledo, 2005). La Neuropatía

Diabética es la más común de las complicaciones

microvasculares en diabéticos tipo 2. La prevalencia media de la neuropatía sintomática es de alrededor de 30-40%. Su prevalencia se incrementa con los años de padecer la enfermedad, mayor promedio de glucosa, mayor duración de la diabetes, menor obesidad, y mayores cifras de tensión arterial. En el Instituto Nacional de Nutrición en 1984 se encontró una prevalencia de 40.8%. Existe evidencia de que la hiperglucemia crónica y las alteraciones metabólicas relacionadas intervienen en la patogenia de las anormalidades en la fibra nerviosa y en la microvasculatura que causan la neuropatía (Cueva et al, 2003; Gómez et al., 2002; Aguilar-Rebolledo, 2005).

12

Los factores de riesgo para la neuropatía incluyen diabetes de larga duración, el nivel de glucohemoglobina, pobre control de los niveles de glucemia, edad avanzada, sexo masculino, estatura alta, hipertensión arterial, historia de úlceras, neuropatía, tabaquismo y nivel sérico de aluminio. Se tiene evidencia de que la prevalencia de neuropatía clínica aumenta con la duración de la diabetes en forma lineal, desde 7.5% en el momento del diagnóstico hasta 50% después de 25 años de enfermedad. También se ha observado que la proporción de neuropatías entre los veteranos diabéticos empeora con la ingestión de alcohol (López-Antuñano y LópezAntuñano, 1998; Cueva et al., 2003; Aguilar-Rebolledo, 2005). Las manifestaciones clínicas sensitivas de la neuropatía diabética consisten principalmente en dolor radicular, parestesias, disestesias, hiperestesia, hipoestesia, pérdida de reflejos osteotendinosos, pérdida de la sensación vibratoria y de posición, anhidrosis, formación de callos en puntos de presión, úlceras tróficas, infección, cambios de talla-deformación del pie-plano-valgo-varo, desmineralización, osteólisis y articulación de Charcot. El dolor puede ser de diversos tipos: Sordo, lancinante, ardoroso con sensación de quemadura, otras veces ocurre con sensación de aplastamiento y puede manifestarse como hiperbaralgesia. Las disestesias pueden ocurrir como hipoestesia o hiperestesia. Las parestesias, a veces paroxísticas, se refieren como dolor o como una sensación confusa de hormigueo, sensación de frío o calor, de ardor o quemadura. Como se mencionó previamente las manifestaciones son principalmente dístales y simétricas, pero cuando progresa la alteración de la sensibilidad, ésta asciende a la mitad de las piernas y aparece también en las manos. Existe evidencia de que el control estricto de la glucemia puede mejorar o prevenir la Neuropatía Diabética (López-Antuñano y López-Antuñano, 1998; GUÍAS ALAD, 2000; Gómez et al., 2002). El síndrome más común es la polineuropatía simétrica distal, que es una neuropatía sensorial y motora de distribución ―en guante y calcetín‖ con manifestaciones sensoriales como adormecimiento y disestesia pero también con manifestaciones dolorosas o ―positivas‖. La Neuropatía diabética se ha implicado 13

como directamente causante del 50-70% de las amputaciones no traumáticas. A pesar de que la neuropatía diabética es la complicación más frecuente y precoz de la diabetes ello suele ser la más tardíamente diagnosticada. Las manifestaciones sensitivas son las predominantes, y en la mayoría de los casos los síntomas son leves o nulos y la presencia de neuropatía se detecta al momento del examen físico. En etapas tempranas revela inhibición o pérdida de reflejos en tobillos, alteración de la sensación vibratoria y pérdida simétrica distal de sensación cutánea, incluyendo temperatura, tacto fino y dolor. Por lo regular el déficit se restringe a las piernas. En casos más avanzados puede haber, además, pérdida de los reflejos rotulianos y alteración de la vibración, posición de articulaciones, sensación de dolor profundo en las piernas y pies y, ocasionalmente, en los antebrazos y manos. Los criterios para establecer el diagnóstico de la neuropatía periférica (NP) incluyen: Síntomas y signos típicos, disminución de los umbrales de sensibilidad distal y simétrica (táctil, térmica, vibratoria y dolorosa) en forma simétrica, disminución de los reflejos tendinosos dístales en forma simétrica, disminución de la fuerza muscular distal y simétrica (es tardía) y alteraciones de los estudios electrofisiológicos. La NP puede presentarse como un proceso doloroso agudo o crónico y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como úlcera del pie, deformidades y amputaciones no traumáticas. La forma más común es la dolorosa crónica, con disestesias que empeoran de noche (sensación de hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas, etcétera) y pueden remitir espontáneamente por largos períodos. La mayoría de los pacientes con neuropatía desarrollan pérdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor, apenas con una sensación de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y que puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas (GUÍAS ALAD, 2000; Aguilar-Rebolledo, 2005).

14

Procedimientos más utilizados en el examen medico para evaluar neuropatía periférica. Reflejos

Aquiliano

Osteotendinosos

Rotuliano

Sensación vibratoria

Diapasón 128 Hz colocado en el grueso ortejo ¹

Sensación presora

Monofilamento de 10g aplicado en el dorso del grueso ortejo ¹

Sensibilidad dolorosa

Punta de alfiler aplicada en el dorso del grueso ortejo ¹

¹Ortejo mayor, dedo gordo del pie. (GUÍAS ALAD, 2000) Las úlceras están causadas por traumatismos menores (estrés mecánico repetido, generalmente debido al calzado) que el paciente no percibe a causa de la neuropatía periférica y de la pérdida de sensibilidad propioceptiva. La neuropatía origina una pérdida de sensibilidad y de la percepción posicional del pie. La neuropatía motora afecta a todos los músculos del pie dando lugar a unas deformidades características. La úlcera del pie diabético consiste en una ruptura del revestimiento cutáneo, que generalmente se extiende a lo largo de todo el espesor de la dermis. Ante una lesión ulcerada se deben evaluar tres aspectos: la profundidad, la infección y la isquemia, siendo estos tres aspectos los que determinarán el riesgo de amputación (Martínez y Sierra, 2005). La neuropatía y los procesos isquémicos son los principales determinantes de la patología pero a ellos suelen agregarse otros mecanismos y factores de riesgo. Las alteraciones en la mecánica del pie y las micosis superficiales suelen estar presentes en pacientes que van a desarrollar problemas severos. Muy importante ha sido la diferenciación entre dos síndromes: El pie neuropático y el pie neuroisquémico. En el pie neuropático se desarrollan úlceras en los sitios de mayor presión en la superficie plantar del primer dedo. En contraste, las úlceras en el pie neuroisquémico se desarrollan en los extremos dístales de los dedos, sitios que son

15

los más vulnerables como consecuencia de la isquemia a la presión moderada pero continua como la ocasionada por unos zapatos inadecuados. Un buen control metabólico —en glucemia, lípidos, tensión arterial y sobrepeso— y el uso de aspirina han sido identificados como factores de protección (García, 2002). II.4 Angiopatía diabética Las complicaciones crónicas son resultado de trastornos metabólicos que alteran la pared vascular con disminución del calibre intraluminal del vaso sanguíneo, afectando principalmente los ojos, el riñón, las extremidades inferiores, así como neuropatías periféricas y lesiones macrovasculares cerebrales y coronarias. La complicación tardía más frecuente es la nefropatía, seguida de la enfermedad vascular periférica (EVP). En Estados Unidos la Enfermedad Vascular Periférica constituye la segunda complicación en frecuencia y los

pacientes ameritan

hospitalización; además origina el 83% de las amputaciones de extremidades inferiores. Sin embargo, en nuestro país se considera que sólo el 50% de todas las amputaciones están asociadas con Enfermedad Vascular Periférica por DM 2. Las lesiones vasculares que afectan pequeñas venulas y capilares (microangiopatía) y arterias de mediano calibre (ateroesclerosis o macroangiopatía) deterioran la circulación general, afectando principalmente piernas y pies favoreciendo la neuropatía diabética. Las manifestaciones de la Enfermedad Vascular Periférica son: dolor, claudicación, hipoestesia, alteraciones de la piel y uñas, infecciones agregadas entre otras; la ulceración con destrucción de tejidos profundos y gangrena es la forma más grave de EVP, llamada pie diabético (Marquina-Rivera et al., 2003). Los factores de riesgo para la presentación de enfermedad vascular periférica incluyen niveles elevados de proteína C reactiva, fibrinogeno, apolipioproteina B, lipoproteína (Lpa), favorecen la disfunción endotelial, otras que se mencionan son edad, factores genéticos, tiempo de evolución de la diabetes, descontrol glucémico, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemias y obesidad. . (Arana-Conejo, 2003; Revista de Endocrinología y Nutrición vol. 12, 2004)

16

La enfermedad vascular periférica, ocurre cuando los depósitos de grasa estrechan o bloquean los vasos sanguíneos de las piernas. La corriente sanguínea que se dirige a sus pies y piernas disminuye. Se estima que 1 de cada 3 personas con diabetes, mayores de 50 años, presenta esta condición. El simple hecho de tener diabetes aumenta el riesgo, pero el riesgo es incluso mayor si hay tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, sobrepeso, sedentarismo, edad mayor de 50 años, antecedente o historia familiar de cardiopatía, IAM o enfermedad vascular cerebral (Jude et al, 2001; Contreras-Téllez et al, 2007). Las manifestaciones clínicas del pie diabético guardan relación con las alteraciones neuropáticas y vasculares. Los síntomas son dolor en las piernas, particularmente al caminar o al hacer ejercicio, que desaparece después de unos cuantos minutos de descanso. Entumecimiento, hormigueo o frío en la parte baja de las piernas o en los pies. Úlceras o infecciones en sus pies o piernas que se curan muy lentamente. Los signos y síntomas que en la exploración física deben valorarse para el diagnóstico de la insuficiencia vascular periférica en el pie diabético son: claudicación intermitente, pie frío, dolor en reposo (por bloqueo arterial e isquemia de los nervios y neuritis), mejoría con actividad y gravedad de la extremidad, pulsos ausentes, palidez a la elevación, retardo en el vaciamiento venoso al elevar la extremidad, rubor al colgar la pierna, atrofia de grasa subcutánea, piel adelgazada, pérdida de vellos del pie y pierna, uñas quebradizas y gangrena-necrosis en botón. Otro de los síntomas que se deben tomar en cuenta es que la piel se torna seca – pues la sudoración disminuye– y frágil, lo que produce grietas y cuarteadoras que fácilmente se infectan. Es básico corroborar a la exploración física la ausencia de pulsos dístales para establecer el probable sitio anatómico de obstrucción arterial (López-Antuñano y López-Antuñano, 1998; GUÍAS ALAD, 2000; Arana-Conejo y Méndez-F., 2003; Jude et al, 2001; Contreras Téllez et al, 2007). Principales signos y síntomas de los componentes que conducen a pie diabético.

17

Componente Vascular

Síntomas Pies fríos Claudicación intermitente Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropatía)

Neurológico

Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia Autonómicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular

Alteraciones en la biomecánica del pie

Cambio en la forma del pie y aparición de callos plantares

Trauma

Usualmente atenuados por la neuropatía

Infección

Usualmente atenuado por la neuropatía

Signos Palidez, acrocianosis o gangrena Disminución de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (>3-4 seg.) Pérdida de la sensibilidad táctil, Vibratoria y térmica Hiperestesia Disminución o ausencia de reflejo Aquiliano Debilidad y/o atrofia muscular Disminución del vello Lesiones hiperqueratósicas (callos) Cambios tróficos en uñas Pie cavo Dedos en garra Movilidad articular limitada Pie caído Cambio rápido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropatía de Charcot) Uña encarnada Rubor Callo Ulcera Calor y rubor Supuración Perionixis Dermatomicosis

Las manifestaciones de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores se clasifican en cuatro grados: 1. asintomático, 2. claudicación intermitente, 3. claudicación intermitente grave, además de dolor isquémico de reposo y 4. Necrosis y gangrena (Jude et al, 2001; Contreras-Téllez et al, 2007).

18

Clasificación de Fontaine de la enfermedad arterial periférica ESTADIO

CLÍNICA

.

I

Asintomático

II

Claudicación intermitente IIa

Sin dolor en reposo, claudica al caminar más de 200mts.

IIb

Sin dolor en reposo, claudica al caminar menos de 200mts

III

Dolor en reposo y nocturno

IV

Necrosis y gangrena

El índice tobillo—braquial (ITB) o índice isquémico es uno de los exámenes que se utilizan para diagnosticar el compromiso vascular. Este examen compara la presión sanguínea del tobillo con la presión sanguínea del brazo. Se calcula midiendo la tensión arterial sistólica (TAS) del tobillo con la ayuda de un equipo de ultrasonido cuyo transductor se coloca sobre la arteria tibial posterior o la pedía y dividiéndola por la TAS que resulte más alta de los dos brazos. El índice normal debe ser igual o mayor a 0.9. Los principales indicadores de un compromiso vascular periférico severo son: Un índice isquémico anormal, la claudicación en reposo o limitante para la marcha y cambios persistentes en la piel incluyendo frialdad, palidez y gangrena. Cuando se sospecha un compromiso vascular severo, está indicado un estudio vascular no invasivo (doppler duplex). La arteriografía se realizaría como paso previo a una posible cirugía vascular (GUÍAS ALAD, 2000; Jude et al, 2001; Contreras-Téllez et al, 2007). El pie diabético, con circulación pobre y piel atrófica e insensible, es extraordinariamente sensible a la infección. La presencia de microorganismos patógenos en los pliegues de los pies, disminución o aumento en la humedad de la piel y lesiones micóticas en uñas, ortejos y espacios interortejos que son vía de entrada de las infecciones bacterianas, y la proximidad con zapatos y suelo

19

contaminados deben tomarse en cuenta en el insistente cuidado y la profilaxis de las infecciones en la piel y las uñas del pie diabético; asimismo, deben tomarse medidas que favorezcan la circulación (López-Antuñano y López-Antuñano, 1998; Jude et al, 2001; Contreras-Téllez et al, 2007). Se podría suponer que si una persona logra reducir sus glucemias por debajo de los niveles diagnósticos de DM, cesaría el riesgo de microangiopatía. Estudios como el UKPDS mostraron que la relación entre la hemoglobina glucosilada estable (HbA1c) y el riesgo de complicaciones es lineal, sin que se pueda identificar un nivel por encima del valor normal donde el riesgo desaparezca. Por ello los valores normales siguen siendo la meta óptima. Metas para el control de los parámetros de control glucémico a la luz de la evidencia actual. Los valores de glucemia están en mg/dl (para convertir a mmol/l divídalos por 18). Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado Riesgo complicaciones bajo moderado Alto crónicas Glucemia ayunas < 110¹ < 126 126-140 >140 Glucemia 1-2 horas < 140¹ < 180 < 180 > 180 postprandial HbA1c (%) 150 mg, el IMC > 27 kg/m2 y el tabaquismo no tuvieron asociación con la enfermedad. El sedentarismo con un OR 2.92 (IC 95%, 1.15 – 7.45) p=0.021 y la evolución de la enfermedad > 10 años con un OR 4.82 (IC 95%, 1.87 – 12.43) y una p=0.001 tuvieron asociación estadísticamente significativa con el padecimiento (Cuadro IV.14).

36

Dentro de la comorbilidad se encontró que la predominante fue la HTA, sin una diferencia significativa entre los grupos, no así la insuficiencia venosa que presento un OR de 3.08, con una diferencia estadísticamente significativa (Cuadro IV.15).

37

Cuadro IV.1. Edad de los pacientes por grupo

VARIABLE

EDAD

GENERAL

CASOS

CONTROLES

n=96

n=48

N=48

X

+ DS

X

+ DS

X

+ DS

59.49

10.95

61.7

10.45

57.27

11.10

Prueba t de student, p= 0.047

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

38

Cuadro IV.2. Genero de los pacientes por grupo

GENERO

GENERAL n=96 Fc

CASOS %

Fc

%

CONTROLES n=48 Fc %

Masculino

32

33.3

18

37.5

14

29.2

Femenino

64

66.7

30

62.5

34

70.8

Prueba de Chi cuadrada, p= 0.32

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

39

Cuadro IV.3. Escolaridad de los pacientes por grupo

GENERAL n=96 Fc %

Fc

%

Analfabeta

15

15.63

9

18.8

6

12.5

Primaria incompleta

17

17.71

10

20.8

7

14.6

Primaria completa

27

28.12

15

31.3

12

25.0

Secundaria

20

20.83

6

12.5

14

29.2

Preparatoria

9

9.38

4

8.3

5

10.4

Licenciatura

8

8.33

4

8.3

4

8.3

ESCOLARIDAD

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

Prueba de Chi cuadrada, p= 0.18

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

40

Cuadro IV.4. Ocupación de los pacientes por grupo

GENERAL N=96 Fc %

Fc

%

Hogar

57

59.37

29

60.4

28

58.3

Obrero

16

16.67

6

12.5

10

20.8

Comerciante

5

5.21

3

6.3

2

4.2

Jubilado

13

13.54

7

14.6

6

12.5

Otros

5

5.21

3

6.3

2

4.2

OCUPACIÓN

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

Prueba de Chi cuadrada, p= 0.69

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

41

Cuadro IV.5. Estado civil de los pacientes por grupos

GENERAL n=96 Fc %

Fc

%

Soltero

4

4.17

2

4.2

2

4.2

Casado

66

68.75

30

62.5

36

75.0

Unión libre

2

2.08

1

2.1

1

2.1

Divorciado/separado

7

7.29

4

8.3

3

6.3

Viudo

17

17.71

11

22.9

6

12.5

ESTADO CIVIL

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

Prueba de Chi cuadrada, p=0.16

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

42

Cuadro IV.6. Tabaquismo en los pacientes por grupo

GENERAL n=96 Fc %

Fc

%

> 2 cigarrillos/día

8

8.34

5

10.42

3

6.25

1 cigarrillo/día

6

6.25

3

6.25

3

6.25

No fuma

82

85.41%

40

83.33

42

87.5

TABAQUISMO*

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

Prueba de Chi cuadrada, p= 0.743 * Fumar 2 o mas cigarrillos al día Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

43

Cuadro IV.7. Sedentarismo en los pacientes por grupo

GENERAL n=96 Fc %

Fc

%

Si

46

47.92

30

62.5

16

33.33

No

50

52.08

18

37.5

32

66.67

SEDENTARISMO*

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

Prueba de Chi cuadrada, p= 0.004

*Ejercicio nulo o menor a 3 veces por semana

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

44

Cuadro IV.8. Factores antropométricos de los pacientes diabéticos tipo 2

VARIABLE

GENERAL n=96 X + DS

CASOS N=48 X + DS

CONTROLES n=48 X + DS

p*

PESO kg

75.28

14.73

75.46

14.07

75.08

15.50

0.899

TALLA mts

1.57

0.085

1.57

0.09

1.56

0.09

0.476

IMC kg/m²

30.57

5.52

30.46

5.43

30.68

5.65

0.842

*t de student

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

45

Cuadro IV.9. Presión arterial de los pacientes diabéticos tipo 2

VARIABLE

GENERAL n=96 X + DS

CASOS n=48 X + DS

CONTROLES n=48 X + DS

p*

TAS mmHg

128.49

13.71

130.42

13.95

126.56

13.33

0.170

TAD mmHg

80.70

7.67

81.08

7.73

80.31

7.68

0.625

* t de student

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

46

Cuadro IV.10. Factores bioquímicos de los pacientes diabéticos tipo 2

VARIABLE

GENERAL n=96 X + DS

CASOS N=48 X + DS

CONTROLES n=48 X + DS

p*

HbA1c %

7.36

2.58

8.23

2.34

6.48

2.53

0.001

COL mg

214.14

43.45

223.92

48.95

204.35

34.98

0.027

TG mg

321.17 218.84 337.85 207.73 304.48 230.39

0.458

cHDL

47.20

10.22

45.81

10.65

48.58

9.69

0.186

cLDL

120.25

38.49

125.83

45.68

114.67

29.06

0.156

GLUC mg

170.34

76.30

188.50

78.82

152.19

69.87

0.019

* t de student

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

47

Cuadro IV.11. Tiempo de evolución de la diabetes de los pacientes

VARIABLE

Años de

GENERAL n=96 X + DS 9.78

7.63

CASOS N=48 X + DS 13.35

8.05

CONTROLES n=48 X + DS 6.21

5.19

p*

0.000

evolución

* t de student

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

48

Cuadro IV.12. Factores asociados a neuropatía y angiopatía en los pacientes diabéticos tipo 2

FACTOR

OR

IC al 95%

p**

Hb1Ac > 7 %

3.32

l.44 – 7.68

0.004

Colesterol > 200 mg

0.60

0.27 – 1.35

0.217

Triglicéridos > 150 mg

1.00

0.27 – 3.70

1.000

IMC > 27 kg/m2

0.72

0.29 – 1.81

0.485

Tabaquismo*

0.73

0.15 – 3.47

0.695

Sedentarismo §

3.33

1.44 – 7.70

0.004

Evolución > 10 años

10.68

3.80 – 30.01

0.000

* Fumar 2 o mas cigarrillos al día § Ejercicio nulo o menor a 3 veces por semana ** Chi cuadrada

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

49

Cuadro IV.13. Factores asociados a neuropatía en los pacientes diabéticos tipo 2

FACTOR

OR

IC al 95%

p**

Hb1Ac > 7 %

2.83

1.23 – 6.52

0.014

Colesterol > 200 mg

0.46

0.20 – 1.07

0.070

Triglicéridos > 150 mg

0.75

0.20 – 2.80

0.674

IMC > 27 kg/m2

0.64

0.25 – 1.59

0.334

Tabaquismo*

0.56

0.12 – 2.64

0.458

Sedentarismo §

2.76

1.20 – 6.35

0.016

Evolución > 10 años

8.12

3.15 – 20.98

0.000

* Fumar 2 o mas cigarrillos al día § Ejercicio nulo o menor a 3 veces por semana ** Chi cuadrada

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007.

50

Cuadro IV.14. Factores asociados con angiopatía en los pacientes diabéticos tipo 2

FACTOR

OR

IC al 95%

p**

Hb1Ac > 7 %

2.08

0.84 – 5.19

0.112

Colesterol > 200 mg

0.84

0.34 – 2.08

0.710

Triglicéridos > 150 mg

3.90

0.47 – 32.38

0.178

IMC > 27 kg/m2

1.79

0.59 – 5.40

0.293

Tabaquismo*

0.98

0.18 – 5.37

0.978

Sedentarismo §

2.92

1.15 – 7.45

0.021

Evolución > 10 años

4.82

1.87 – 12.43

0.001

* Fumar 2 o mas cigarrillos al día § Ejercicio nulo o menor a 3 veces por semana ** Chi cuadrada

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2

51

Cuadro IV.15. Comorbilidad asociada en los pacientes diabéticos tipo 2.

ENFERMEDAD CONCOMITANTE

GENERAL n=96

CASOS n=48

CONTROLES n=48 Fc %

OR

IC al 95%

p*

Fc

%

Fc

%

HTA

49

51.04

27

56.3

22

45.8

1.52

0.63-3.68

0.307

INSUF VENOSA

43

44.79

28

58.3

15

31.3

3.08

1.23-7.80

0.008

* Chi cuadrada

Fuente: encuestas aplicados a pacientes diabéticos, de la UMF 16 Querétaro, mayodiciembre 2007

52

V. DISCUSIÓN En nuestro país

la angiopatía constituye la segunda complicación en

frecuencia en pie diabético; además origina el 50% de todas las amputaciones secundarias a enfermedad vascular periférica por DM 2. Varios factores intervienen en el desarrollo de la neuropatía diabética, entre ellos se mencionan el nivel de glucohemoglobina, diabetes de larga duración, pobre control de los niveles de glucemia, edad avanzada, sexo masculino, estatura alta, hipertensión arterial, y tabaquismo.

Los cuales también influyen en la presentación de la angiopatía

además del sedentarismo, dislipidemia y obesidad. En el presente estudio se observó una edad de 61.7 +10años de los pacientes con patología,

similar a la referida por Mobach y cols. (2003), en su

estudio para determinar las diferencias de los factores de riesgo subyacente y la presentación clínica de los problemas de pie en los pacientes diabéticos, de 3 regiones (Alemania, Tanzania e India), observaron que las edades de los pacientes eran de 71 años en Alemania, 56 en India y 51 en Tanzania. Así mismo Aliss y cols. (2006), estudiaron 100 pacientes diabéticos, para determinar la prevalencia de la neuropatía encontrando que la edad de los diabéticos tipo 2 fue de 52.31 + 11.89 años. Adler y cols. (1997), también estudiaron los factores de riesgo para la neuropatía diabética, en donde la edad promedio de los pacientes con neuropatía fue de 64.7 años. Selvin y cols. (2006), en un estudio para determinar la relación entre HbA1c y la enfermedad vascular periférica en adultos diabéticos, reportan que el promedio de edad de los pacientes con enfermedad vascular periférica asintomática fue de 58 años, de aquellos con claudicación intermitente de 60 años, al igual que en pacientes hospitalizados o amputados. Marquina-Rivera y cols. (2003), realizaron un estudio en 91 pacientes diabéticos tipo 2; que tenían al menos un año de evolución con el padecimiento, y que presentaban síntomas de neuropatía, en donde el promedio de edad fue de 62.2 + 10.4 años. De la misma forma Muntner y cols. (2005), en su estudio para demostrar que el control homeostático de la glucosa puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad vascular 53

periférica entre individuos sin diabetes. Intentaron evaluar la asociación de HbA1c con enfermedad vascular periférica en una muestra representativa población con y sin diabetes. Encontraron que la edad promedio de los pacientes fue de 61.6 + 0.7 años. Selvin y Erlinger (2004), analizaron pacientes de 40 años y más para comprobar que la enfermedad vascular periférica se asocia a morbilidad y mortalidad significativas y es un marcador importante de la enfermedad cardíaca coronaria subclínica. Describen que el predominio de enfermedad vascular periférica entre los adultos mayores de 40 años era 4.3% (IC, 95%, 3.1% a 5.5%), y entre los de 70 años o más, de 14.5% (IC, 95%; 10.8% a 18.2%). Por lo tanto se observa que la edad si causa riesgo tanto para la neuropatía como para la angiopatía en los pacientes diabéticos, a mayor edad mayor riesgo de padecerlas; o el riego de padecer neuropatía y angiopatía es directamente proporcional a la edad del apaciente. El género predominante para la neuropatía y angiopatía en el presente estudio es el femenino, a diferencia de lo que refiere Morbach y cols. (2003) en donde refiere que el paciente diabético de sexo masculino tiene mayor riesgo de presentar problemas en pie. Adler y cols. (1997) también estudiaron los factores de riesgo para neuropatía diabética, encontraron que el 98% de los pacientes eran masculinos. Marquina-Rivera y cols. (2003), quienes revisaron pacientes diabéticos con signos y síntomas en las extremidades inferiores relacionados con enfermedad vascular periférica. Observaron que el 40.7% de sus pacientes eran hombres y el 59.3% mujeres. Si bien en el presente estudio hay una inclinación hacia el sexo femenino podría ser debido a que la mayoría de los pacientes fueron de este sexo; en los estudios se refiere que la neuropatía se desarrolla más en el sexo masculino, no así la angiopatía que es más común en el femenino. Corona-Hernández y Bautista-Samperio (2004) definen el perfil del paciente diabético, con una escolaridad de primaria, ocupación hogar y el estado civil casado; en el presente estudio se observó que predominó la escolaridad primaria completa para los pacientes con patología y secundaria para los sin patología; pero de manera global predominó primaria completa. La ocupación predominante fue hogar al igual 54

que el estado civil casado. No hay estudios que reporten el estado civil y ocupación de pacientes con angiopatía o neuropatía, solo de diabéticos en general. Se encontró asociación entre el tiempo de evolución de la enfermedad con la presencia o el riesgo de angiopatía y neuropatía, al igual que se menciona en la literatura. Adler y cols. (1997) estudiaron los factores de riesgo para la neuropatía diabética, encontraron un promedio 13.1 años de evolución de la diabetes en pacientes con neuropatía. Morbach y cols. (2003), en su estudio para determinar las diferencias de los factores de riesgo subyacentes y la presentación clínica de los problemas de pie en los diabéticos; observaron una duración media de la diabetes de 14 años en Alemania y 12 años en India, pero solamente 5 años en el Tanzania. En esta última refieren problemas de pie por los factores agregados no solo por el tiempo de evolución. De igual forma Aliss y cols. (2006), en su estudio para determinar la prevalencia de la neuropatía diabética, muestran que la relación entre la severidad de la neuropatía periférica y el tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad fue la más significativa, (correlación de Pearson de 0.683, P < 0.0001); encontrando un tiempo de evolución de la enfermedad de 12.02 + 7.6 años. Marquina-Rivera y cols. (2003), realizaron una evaluación de signos y síntomas en las

extremidades inferiores relacionados con enfermedad vascular periférica en

diabéticos tipo 2 y observaron que el tiempo de evolución de la enfermedad en pacientes con cuatro o mas síntomas fue de 15 años; y pacientes con tres o menos síntomas fue de 4 años. Adler y cols. (1997)

identificaron que los factores de riesgo para la

neuropatía diabética, que el índice de masa corporal, la tensión arterial sistólica (TAS) y la diastólica (TAD) fueron similares en ambos grupos (28.7kg/m, 124 mmHg, y 70 mmHg vs 28.4 kg/m², 12 mmHg y 68 mmHg del grupo control). Con una estatura promedio de 179.7cms para pacientes con neuropatía y de 176.7cms en pacientes sin esta, concluyendo que la altura es un factor de riesgo para el desarrollo de esta patología. Selvin y cols. (2006), realizaron un estudio para determinar la relación entre HbA1c y la enfermedad vascular periférica en adultos diabéticos; describen 55

TAS de 128, 125 y 131 mmHg en pacientes sin sintomatología, con claudicación intermitente y pacientes hospitalizados o amputados, respectivamente; con un IMC 31 + 5.9, 30.2 + 4.9 y 30.2 + 6. También Marquina-Rivera y cols. (2003), realizaron un estudio en pacientes diabéticos tipo 2; que tenían al menos un año de evolución con el padecimiento, observando dos grupos, el grupo A con 4 o mas síntomas de enfermedad vascular periférica y el grupo B con tres o menos. Encontraron un IMC en el grupo A fue de 29.3 + 11.4 kg/m2 y en el B 30.8 + 11.4 kg/m2 (p=0.5). En el presente estudio al igual que en los antes mencionados el IMC, TAS, TAD no tuvieron diferencia significativa; y por lo tanto no se consideran como de riesgo para las patologías en estudio. Esto es probablemente debido a la similitud de los valores entre grupos. Con respecto a la talla también fueron similares entre grupos y tienen una talla promedio de la población mexicana de 1.57m., en comparación con la mencionada por Adler (1997) que maneja tallas promedio más altas para su población. El peso no tubo significancia estadística en este estudio. Dentro de los factores bioquímicos

se observó que la HbA1c >7% y la

glucosa en ayunas elevada tenían significancia estadística como causantes de riesgo de las patologías en estudio, como lo observaron Adler y cols. (1997) en su estudio para identificar los factores de riesgo para la neuropatía diabética, con una HbA1c de 11.6%; de igual manera Aliss y cols. (2006), en su estudio para ver la prevalencia de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 observaron niveles de HbA1c iguales a 9.52 + 1.8% en los pacientes con patología. Selvin y cols. (2006), estudiaron la relación entre HbA1c y la enfermedad vascular periférica en adultos diabéticos, observando un nivel de HbA1c de 7% en enfermedad vascular periférica asintomática, de 8.3% en pacientes con claudicación intermitente y de 8.2% en pacientes con hospitalización, amputación o revascularización. Muntner y cols. (2005), en un estudio para demostrar que el control homeostático de la glucosa puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad vascular periférica; evaluaron la asociación de HbA1c con enfermedad vascular periférica en una muestra representativa de población con y sin diabetes. Encontraron que la prevalencia de la

56

enfermedad vascular periférica aumenta, conforme aumentan los niveles de HbA1c (>7 y 7.5%). Marquina-Rivera y cols. (2003), evaluaron los signos y síntomas en las extremidades inferiores relacionados con enfermedad vascular periférica en pacientes diabéticos, observando que los niveles de glucosa en sangre eran de 161 + 59mg/dl para pacientes con cuatro o mas síntomas, y mencionan que la hiperlipidemia no fue diferente entre los grupos de comparación concluyendo que la frecuencia de las enfermedades aumenta conforme aumentan los niveles de glucemia o de HbA1c, no así para los niveles de lípidos (Colesterol, triglicéridos y cHDL) en que ambos grupos presentaron valores muy similares sin una significancia estadística. Selvin y cols. (2006), estudiaron la relación entre HbA1c y la enfermedad vascular periférica en adultos diabéticos y encontraron que pacientes con HbA1c ente 6 y 7.4% tenían un OR de 3.31 (IC 95%, 1.19–9.21) de padecer claudicación intermitente y en aquellos con HbA1c > 7.5% el OR era de 6.32 ( IC 95%, 2.37– 16.85); así mismo el riesgo de hospitalización, amputación o revascularización con HbA1c de 6-7.4% tenia un OR 2.49 (IC 95%, 1.09-5.72) y aumentaba a 4.38 (IC 95%, 1.98-9.68) para aquellos con HbA1c > 7.5%. Muntner y cols. (2005), estudiaron que el control homeostático de la glucosa puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad vascular periférica; encontraron un OR de 2.33 (1.154.70) y 2.74 (1.25-6.02) de la enfermedad vascular periférica para pacientes diabéticos con HbA1c < 7 y > 7% respectivamente. Adler y cols. (1997), estudió los factores de riesgo para neuropatía diabética, refiere que el tiempo de evolución de la diabetes mayor a 10 años tiene un OR 1.03 (IC 95%; 1.01-1.05 y p= 0.003), HbA1c > 7% con un OR 1.06 (IC 95%, 1.01-1.11 y p= 0.031). Selvin (2004), observó que el fumar tiene un OR 4.46 (IC 95%; 2.25 a 8.84), y la hipercolesterolemia de OR 1.68 (IC 95%; 1.09 a 2.57) para el desarrollo de la angiopatía. En el presente estudio se encontró asociación para angiopatía y neuropatía con los niveles del hemoglobina glucosilada con un OR de 3.32 (IC 95%, 1.44-7.68), la evolución de la enfermedad mayor de 10 años con OR de 10.68 (IC 57

95%, 3.80-30.01). No así para el tabaquismo que se explica por el hecho de que en la población de estudio eran escasos los fumadores. En otros estudios como los de Corona-Hernández y Bautista-Samperio (2004) y, Morbach y cols. (2003), confirman la asociación entre el tabaquismo y la neuropatía y angiopatía. El sedentarismo que también esta significativamente asociado a las patologías en el estudio, no se encuentra mencionado en otras investigaciones; solo mencionado como riesgo probablemente por la relación que guarda con la obesidad o sobrepeso. Se menciona que la hipertensión arterial sistémica y la insuficiencia venosa se encontraron asociadas a estos padecimientos Corona-Hernández y BautistaSamperio (2004), encontraron que el 54.4% de los pacientes diabéticos padecían hipertensión arterial, Selvin y Erlinger (2004), reportan a la hipertensión con un OR 1.75 (IC 95%; 0.97-3.13). Sin embargo la mayoría de los estudios no reportan cuales son las comorbilidades asociadas a los padecimientos en cuestión. Los criterios para establecer el diagnóstico de la neuropatía periférica (NP) mencionados en la literatura incluyen: Síntomas y signos típicos de forma simétrica como disminución de los umbrales de sensibilidad distal y simétrica (táctil, térmica, vibratoria y dolorosa), disminución de los reflejos tendinosos dístales, disminución de la fuerza muscular distal (es tardía) y alteraciones de los estudios electrofisiológicos. Para evaluar angiopatía se refieren pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo, palidez, acrocianosis o gangrena, ausencia de pulsos tibial y pedio, y retraso en el llenado capilar (GUÍAS ALAD, 2000; Aguilar-Rebolledo, 2005). Pham y cols. (2000), para determinar qué factores de riesgo tienen alta asociación con el desarrollo de úlceras en el pie diabético, evaluó los síntomas de neuropatía, con datos de inhabilidad del pie por la neuropatía:

disminución de la percepción de

vibración, monofilamento de Semmes-Weinstein encontrando que la mayoría de sus pacientes afectados no tenían pulsos pedíos, tenían movilidad reducida, perdida de la sensibilidad vibratoria y disminución de la sensibilidad al monofilamento y

58

concluyen que el examen clínico y la prueba con el monofilamento son las dos pruebas más sensibles para identificar a pacientes de riesgo. Aliss (2006) realizó una prueba sensorial simple y de alto valor predictivo que evalúa 4 áreas: fuerza muscular, reflejos del tobillo, sensibilidad al piquete con microfilamento y sensibilidad a las vibraciones; para que sea utilizada en estudios clínicos de neuropatía periférica. Marquina-Rivera (2003) en su estudio con pacientes diabéticos tipo 2, realizaron una evaluación de signos y síntomas en las extremidades inferiores relacionados con enfermedad vascular periférica (angiopatía) que incluyo: inspección del aspecto y coloración de la piel, presencia o ausencia del vello, aspecto de las uñas, palpación de pies para determinar la existencia de hipotermia, se palparon pulsos pedio y tibial posterior. También valoraron claudicación, dolor en reposo o nocturno, retardo en el llenado capilar, atrofia del tejido subcutáneo y piel roja y brillante. En este estudio los instrumentos utilizados para evaluar y diagnosticar a los pacientes con neuropatía y/o angiopatía (ver anexos) son similares a los mencionados en otras investigaciones tanto en la republica mexicana como en otras partes del mundo, porque son los mejores predIctores de la enfermedad o del riesgo existente. Las intervenciones para reducir el riesgo de sufrir complicaciones crónicas deben de ir encaminadas a un buen control metabólico (glicemia, lípidos, tensión arterial), suspensión del consumo de tabaco, y el alcanzar el peso ideal.

59

V. CONCLUSIÓN LaHbA1c >7%, el sedentarismo y la evolución mayor a 10 años de evolución, están directamente asociados con el riesgo de desarrollar neuropatía y angiopatía. Los niveles de colesterol mayor a 200mg y de glucosa mayor a 110mg/dl están asociados con la angiopatía y neuropatía La Hipertensión arterial y la insuficiencia venosa son las patologías más frecuentemente asociadas y aumentan el riesgo de con angiopatía y neuropatía. A mayor edad, mayor tiempo de evolución de la enfermedad y por lo tanto mayor asociación con el desarrollo de neuropatía y/o angiopatía. No se encontró asociación con el tabaquismo El colesterol, los triglicéridos, cHDL y cLDL, así como el IMC no tuvieron asociación significativa con las enfermedades. Los valores de peso, talla, IMC, TAS, TAD, Triglicéridos, HDL y LDL no se encontraron asociados al aumento en la incidencia de neuropatía y/o angiopatía, pero fue debido a la similitud entre grupos.

60

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VII. APÉNDICE Anexo 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACION CLINICA Lugar y __________________________________________________________________________________

Fecha

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: FACTORES ASOCIADOS A NEUOPATÍA Y ANGIOPATÍA EN EL PACIENTE DIABETICO TIPO 2. Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número: ____________________________________________________________________________________ El objetivo del estudio es: Describir cuales son los factores asociados a neuropatía y angiopatía en el paciente diabético tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar No 16 del IMSS Querétaro Se me a explicado que mi participación consistirá en: contestar un cuestionario sobre mi enfermedad y se me realizara exploración física de mis miembros inferiores Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: _Se identificara la neuropatía y angiopatìa diabéticas para dar un tratamiento oportuno y derivar con el especialista si así lo requiere. El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en

65

forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

______________________________________________ Nombre y firma del paciente

______Dra._Griselda del Socorro Cerino Limón, Mat. 99231492______ Nombre, Firma y matricula del Investigador Responsable

Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas relacionadas con el estudio: ______________________________________________________________________ Testigos __________________________________________

__________________________

Anexo 3

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ESTADIO I

CLINICA

.

Asintomático

II IIa IIb

Claudicación intermitente Sin dolor en reposo, claudica al caminar más de 200mts. Sin dolor en reposo, claudica al caminar menos de 200mts

III

Dolor en reposo y nocturno

IV

Necrosis y gangrena

EXPLORACIÓN FÍSICA

66

COMPONENTE

SÍNTOMAS

SIGNOS

VASCULAR

Pies fríos

Palidez, acrocianosis o gangrena Disminución de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (>3-4 seg)

Claudicación intermitente Dolor en reposo

Anexo 4

CUESTIONARIO HOJA DE DETECCION NEUROPATIACA Y ANGIOPATICA EN LOS PACIENTES DIABETICOS

Nombre__________________________________________ Fecha_____________ No. Afiliación _________________________ Edad ________

Sexo:

M

Peso: __________

Talla ________

TA ___________ Escolaridad _____________________ Ocupación ______________________ Estado civil ______________________

Años de evolución de la diabetes: a) < 5 b) 6 a 10

67

F IMC _________

c) 11 a 15 d) 16 a 20 e) más de 20

Fuma: a) SI b) NO No de cigarrillos al día ____________

Realiza ejercicio: a) No b) 1-2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) 5 y mas veces por semana Cual? _______________ Padece alguna otra enfermedad? a) SI b) NO Cual ___________________________

Hba1c _______________________________ Colesterol _____________________________ Triglicéridos ___________________________ HDL _________________________________ LDL _________________________________

68