Convenio cooperación “Fortalecimiento sistemas sanitarios públicos-Salud sexual y reproductiva” en Centroamérica (07-CO1-66)

MEDICUS MUNDI BIZKAIA ASOCIACION DE COMADRONAS VIDA ASOCIACION XOCOMIL

Diagnóstico Participativo de Salud Sexual y Reproductiva de los Municipios de Panajachel, San Andrés Semetabaj, Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó, San Lucas Tolimán y Sololá, del Departamento de Sololá.

Guatemala, agosto de 2009

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Facilitador del Proceso de Diagnostico: Francisco Waldemar Zamora Mazariegos Sistematización y Análisis de Información Cualitativa Elizabeth Pérez Márquez M.A. Base de Datos: Elizabeth Pérez Márquez M.A. Zamora Mejía F. Marcelo M.A. Revisión técnica: Jorge Irazola Coordinador regional Medicus Mundi Elizabeth Porras Coordinadora País Del convenio 07/C01/66 Manuela García Pú Responsable de proyectos de Medicus Mundi Bizkaia, SololáRicardo Fernández Responsable de proyectos de Medicus Mundi Bizkaia Este documento ha sido financiado con fondos del Convenio cooperación “Fortalecimiento sistemas sanitarios públicos-Salud sexual y reproductiva” en Centroamérica (07-CO1-66). Créditos en la Ejecución del Diagnostico: Asociación de Comadronas Virtud Integrada al Don de Amor VIDA. Representante Legal y Coordinadora de Proyecto María Inés Alvarado Cruz Administración Orfa Noemí Montejo Facilitadoras María Eugenia Chiroy Ana María Vásquez Blanca Odilia Sánchez Febe Guarcas Marta Saloj Helen Procopio

Asociación Comunitaria Para el Desarrollo Sololateco XOCOMIL. Representante Legal: Moisés Paulino Cutz Toc Coordinador de Proyecto Wilson Antonio Campa Administradora. Jaquelin Noemí Solórzano Barrios Facilitadores: Luís Yaxón Xatá María Rebeca Pérez Cumatz Marta Julia Velásquez Serech Jerson Eleazar Escun Aju José Yoxon Tax Pedro Vásquez Rabinal

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 5 2. RESUMEN EJECUTIVO ................................................................................................ 7 3. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 11 3.1. Cuando el análisis de salud exige la participación de comunidades: ........................ 11 3.2. Que es el ASIS ........................................................................................................... 12 3.3. Para que realizar el ASIS ........................................................................................... 14 3.4. Elementos básicos del ASIS ...................................................................................... 15 3.5. El ASIS y su Implementación ................................................................................... 15 4. OBJETIVOS DEL DIAGNOSTICO ............................................................................ 16 4.1. Objetivo general ........................................................................................................ 16 4.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 16 5. METODOLOGÍA DESARROLLADA ........................................................................ 17 5.1 Construcción de ASIS Poblacional ........................................................................ 17 5.2 Fase 1: Indicadores ................................................................................................ 17 5.3 Fase 2: Cuestionario ............................................................................................... 17 5.4 Fase 3: Descripción del Proceso ............................................................................ 18 5.5 Variables exploradas en el ASIS ........................................................................... 18 5.6 ASIS Institucional .................................................................................................. 22 5.7 Grupos Focales (Información Cualitativa): ............................................................... 23 6. DATOS GENERALES DEL AREA DIAGNOSTICADA .......................................... 25 6.1 Datos Demográficos .................................................................................................. 25 6.2. Características Geográficas ..................................................................................... 26 6.3. Indicadores Socioeconómicos generales y sus efectos en la seguridad alimentaria y nutricional ......................................................................................................................... 27 6.4 Datos de desnutrición ............................................................................................. 28 6.5 Pobreza................................................................................................................... 28 6.8 Situación de la Mortalidad Materna en el Departamento ...................................... 33 6.9 Estructura Actual de la Red de Servicios de Salud .................................................. 35 7. RESULTADOS ............................................................................................................... 37 7.1 Población de los Municipios Estudiados ............................................................... 37 7.2. Ciclo de Vida ............................................................................................................. 38 7.3 Demografía: ........................................................................................................... 41 7.4 Estratificación de los Municipios .......................................................................... 41 7.5 Condicionantes y Determinantes ........................................................................... 43 7.6 Riesgos Para la Salud y Respuesta Social.............................................................. 44 7.7 Daños a la Salud ......................................................................................................... 47 7.8 Morbilidad: ............................................................................................................ 48 7.9 Mortalidad .............................................................................................................. 49 7.10 Municipios por Riesgo y Factores de Intervención ................................................. 51 7.11 Municipios por Comunidades y Riesgos Encontrados ....................................... 64 8. ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................. 66 8.1 Población .................................................................................................................. 66 3

8.2 Condicionantes y Determinantes ........................................................................... 66 8.2.1 Consumo............................................................................................................. 67 8.2.2 Sociocultural....................................................................................................... 69 8.2.3 Producción ............................................................................................................. 71 8.3 Riesgos para la Salud .................................................................................................. 74 8.3.1 Riesgos en general .................................................................................................. 74 8.3.2 Riesgos de Salud Sexual y Reproductiva ................................................................ 77 8.3.3 Métodos de Planificación Familiar ......................................................................... 77 8.3.4 Riesgos del Embarazo, Parto y Puerperio ............................................................. 79 8.3.5 Riesgos del Embarazo ........................................................................................... 79 8.3.6 Servicios y Proveedores de las mujeres ............................................................. 80 8.4 Respuesta Social ............................................................................................................ 83 8.4.1 Respuesta a la Muerte Materna .............................................................................. 83 8.4.2 Adolescentes y Derechos Reproductivos ................................................................ 85 8.4.3 Participación Social y SSR .................................................................................... 86 9. INFORMACIÓN CUALITATIVA ........................................................................... 87 9.7 Impacto de la religión: ........................................................................................... 98 9.9 hombres: participación y liderazgo comunitario ...................................................... 104 10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 131 Conclusiones...................................................................................................................... 131 Recomendaciones .............................................................................................................. 135 11. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 137 12. ANEXOS ...................................................................................................................... 139

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1. INTRODUCCIÓN Se presenta a continuación el informe del diagnóstico realizado en materia de salud sexual y reproductiva en la modalidad de un Análisis de Situación de Salud (en adelante ASIS), lo que implica un abordaje integral del ciclo de la salud pública, en este caso aplicado al tema de Salud sexual y reproductiva (en adelante SSYR). La presente investigación se enmarca en el conjunto del accionar del Convenio ¨ Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva que Medicus Mundi desarrolla en cuatro países de la región centroamericana ( El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala), concretamente en el contexto de la acción 3 del convenio 07CO1-66 y dentro del resultado 1 de dicha acción : resultado que describe en el marco teórico como: Se ha actualizado la información sobre salud sexual y reproductivo en 6 municipios de Sololá y 3 de Quetzaltenango y se ha mejorado la información, comunicación y sensibilización de la población sobre los derechos sexuales y reproductivos . Esta actividad es medible de acuerdo al indicador 1.1. ¨ Diagnóstico actualizado sobre salud sexual y reproductiva en 6 municipios de Sololá ¨ Este ASIS fue netamente participativo, desde su génesis hasta su socialización y posterior ejecución , pues las dos asociaciones participantes en el mismo, generaron los indicadores y campos específicos a estudiar, así como el diseño del formulario, su validación y el posterior trabajo de campo en términos de capacitación del personal, levantamiento de los datos, captura y digitación de los mismos en una base de datos que permitió salidas de información para ponderar y estratificar las poblaciones de seis municipios del departamento y de esa manera conocer y explicar el proceso salud enfermedad en esos espacios de población, con énfasis en salud sexual y reproductiva, en una primera aproximación perfectible y repetible. Igual proceso fue llevado para recolectar información cualitativa mediante grupos focales y entrevistas dirigidas que simultáneamente al ASIS, completa y amplía la explicación a los interrogantes sobre salud sexual y reproductiva en los grupos blanco del convenio que genera y se realimenta con esta información. Se presentan los objetivos generales y específicos, la metodología utilizada así como datos referenciados al área del departamento de Sololá, para luego presentar los resultados y el análisis de los mismos lo que permite concluir y recomendar algunas acciones para su mejor aprovechamiento. Se sugiere profundizar en el conocimiento de los datos con la lectura de los análisis de situación de cada uno de los municipios, pues en ellos aparece la información específica de las comunidades participantes, aquí se encuentran los problemas y demandas de estas, así como los factores de intervención a seguir si se desea, para incidir en los factores de riesgo existentes y en los daños a la salud, medidos por la morbilidad y mortalidad de

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cada municipio y que son el soporte para fortalecer las acciones con otros actores sociales y los grupos comunitarios existentes. Este ASIS tiene la particularidad que puede ser seguido en el tiempo para ver su continuidad y la forma en que las acciones provocan resultados sobre las variables estudiadas, sugiriéndose dos acciones puntuales: una sala situacional para análisis de información y toma de decisiones en los niveles más convenientes a los ejecutores del proyecto y por otra parte la repetición del proceso diagnóstico para ver los cambios sobre una línea comparativa, cuya línea de base es esta primera aproximación.

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2. RESUMEN EJECUTIVO El departamento de Sololá tiene características epidemiológicas que condicionan y al mismo tiempo responden al nivel de desarrollo de sus habitantes. Asumiendo un perfil de salud propio de los países en desarrollo pero con niveles profundos de inaccesibilidad de servicios fundamentales que deben de ser prestados por el Estado, como es el caso de los servicios esenciales de salud. Sus condiciones de vida evidencian culturalmente tres grupos étnicos que coexisten en su espacio población con una minoría mestiza o ladina, con características en su mayoría de ruralidad, pobreza y extrema pobreza, bajas coberturas de educación y niveles de escolaridad entre otros elementos, que determinan enfermedades transmisibles en su mayoría prevenibles y controlables, así como riesgos muy altos de morir por esas causas, un trágico ejemplo de lo dicho es que el departamento es uno de los principales generadores de muerte materna en el país, indicador este asumido como uno de los más descriptivos ( en cuanto avances y retrocesos) del nivel de desarrollo y de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud públicos. Con ese contexto socio-económico y epidemiológico las asociaciones Vida y Xocomil de Sololá decidieron realizar un diagnóstico de situación de salud, bajo la modalidad del Análisis de Situación (ASIS), con característica de un diagnóstico integral basado en el ciclo de la vigilancia de la salud pública, como se menciona en el marco teórico revisado, auspiciados por Medicus Mundi Bizkaia y como primer resultado en el proyecto de salud sexual y reproductiva que ambas organizaciones ejecutan en diferentes comunidades de ese departamento. Se realizó el ASIS en seis municipios de Sololá: Panajachel, San Andrés Semetabaj, Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó, San Lucas Tolimán y Sololá, focalizando su análisis en 1567 hogares que correspondieron a 85 comunidades de esos seis municipios de referencia al convenio 07/C01/66.La actividad investigativa se implementó durante el segundo semestre de 2008 y el primero de 2009, para este propósito, ambas asociaciones se dieron a la tarea de revisar los elementos del ciclo de vigilancia de salud pública y como realizar un ASIS, discutir un largo listado de indicadores sanitarios para desarrollar instrumentos diagnósticos, los cuales fueron captados, digitados y analizados en una base de datos como paso previo a la ponderación y estratificación de resultados que permitió ubicar por riesgos altos, medianos y bajos la información de las comunidades y municipios en estudio. Se realizó por parte de los coordinadores de ambas organizaciones un ASIS institucional aplicado a 15 unidades institucionales en el ámbito de salud de los seis municipios, esta información fue importante para complementar datos especialmente poblacionales, de morbi-mortalidad y otros.

Como parte adicional del ASIS, se realizó también un diagnóstico cualitativo mediante grupos focales y entrevistas dirigidas a grupos de jóvenes, comadronas, mujeres municipales, mujeres comunitarias, hombres comunitarios y personal institucional, aquí 7

también los equipos de ambas asociaciones se dieron a la tarea de capacitación, discusión y formulación de los diferentes instrumentos dirigidos a las poblaciones meta del proyecto. Se adjunta el informe final de esta información cualitativa que consideramos de vital importancia y de las que también nacen muchas de las conclusiones y recomendaciones que se presentan en este informe. Se presentan a continuación los resultados de ese ASIS realizado para los seis municipios, mencionándose la metodología básica de realización, presentación de resultados y la discusión de los datos obtenidos, los problemas encontrados con sus factores de intervención generales y específicos, así como las conclusiones y recomendaciones correspondientes, al final se adjuntan ASIS de cada uno de los municipios, las fuentes bibliográficas, documentales y electrónicas que apoyan lo realizado, los instrumentos aplicados, las bases de datos, memoria de labores, etc. Las condicionantes/determinantes de consumo, muestran problemas relacionados con la vivienda y su entorno, especialmente con la calidad del agua para consumo, los lugares de cocinado familiar, la disposición de excretas, la disposición de basuras y la vivienda informal y su tenencia. En otras palabras explican la interacción existente entre la morbimortalidad en personas, hogares y comunidades, con su entorno medioambiental directo y el acceso a bienes sociales indispensables para la salud. Desde el punto de vista sociocultural hay comunidades que aun carecen de servicios de energía eléctrica, escasa utilización de medios de comunicación y especialmente bajos niveles de escolaridad tanto en hombres como mujeres, situaciones que coadyuvan la poca utilización de los proveedores de salud, sean estos clínicos o tradicionales, el ASIS fue realizado en una región de predominancia Kaqchikel. De esta manera el diagnóstico muestra una inaccesibilidad en tres dimensiones geográfica, económica y cultural. Existen problemas económicos ligados a una deficiente producción y comercialización agrícola, con problemas de tenencia de tierras (estas suelen ser arrendadas), con los riesgos de pérdidas parciales o completas de las cosechas por causas naturales. Esto y otros factores han llevado a la población a otras ocupaciones o a migrar a centros urbanos o a fuera del país. Con todo y esto se encontró una canasta básica de alimentación, vestido y educación por demás precaria, que no permite un desarrollo adecuado a la mayoría de la población, la cual se ve afectada además con problemas que le son propios o especialmente intensos en situaciones de exclusión social ( problemas psicosociales) como el alcoholismo especialmente en los hombres y la violencia contra la mujer y la familia, también se evidencia la aportación importante para los gastos del hogar, que realizan las mujeres y sus hijos, cuando la violencia económica les afecta. Todo este contexto social, cultural y económico de los individuos, hogares y su entorno condicionan una serie de prácticas, creencias y actitudes que provocan riesgos que vulneran la salud de la población, y cuando estos persisten o se perpetúan en el tiempo, termina produciendo daños agudos o crónicos a la salud e incluso la muerte misma. Así

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los niños no reciben un adecuado suplemento alimentario, ni en su casa ni en la escuela, las coberturas de vacunación son bajas a pesar de los datos oficiales, hay una relación familiar muchas veces marcada por violencia especialmente de los hombres a las mujeres, sea esta de tipo económico, psicológica, sexual o de otras formas, pues cobra importancia el machismo y el alcoholismo arraigado en muchas comunidades y evidenciado por los datos obtenidos durante la investigación, especialmente los de tipo cualitativo. Dentro de esos riesgos a la salud, las mujeres se ven especialmente sometidas a carencias en relación a la satisfacción de sus demandas y derechos a la salud en general y de tipo reproductivo en particular, los cuales se evidencian por poca o nula utilización de los métodos de planificación familiar, existiendo poco conocimiento para el uso, ésta información que carece de la adaptabilidad necesaria a la realidad multicultural existente en el departamento, como un efecto de este cortocircuito que sufren las estrategias de promoción de la salud sexual y reproductivo aplicadas por los servicios de salud públicos son las altas tasas de embarazos, con efectos perversos entre la población adolescente, los cuales generalmente son de riesgos al no contar con controles periódicos prenatales o realizarse solamente en manos de personal tradicional sin una adecuada y establecida referencia a los niveles institucionales, situación que se ve reflejada en la casi total atención del parto por personal tradicional y muy poco con referencia institucional. Un Caso similar sucede con el puerperio y la atención del recién nacido. Las mujeres además hacen poco uso de otros medios diagnósticos como la toma del Papanicolaou para prevenir el cáncer cérvico-uterino y las bajas coberturas de toxoide tetánico para prevenir el tétanos neonatal, situación que no mejorará mientras no se den otras condiciones de calidad y calidez en los servicios de salud, sobre todo en los hospitalarios. Se trata de un problema que es explicable desde las dimensiones culturales, geográficas y de pertinencia de los servicios que contempla el concepto sanitario de inaccesibilidad. La morbi-mortalidad responde en general a un patrón infeccioso a expensas de enfermedades respiratorias, gastrointestinales y enfermedades carenciales como la anemia y otras no siempre visibilizadas en los datos existentes, como el caso de la desnutrición, donde el departamento de Sololá, ocupa el segundo lugar nacional en desnutrición crónica severa. Cabe destacar que conviven con esta morbilidad de origen infeccioso otra que se explica desde su origen crónico-degenerativo: diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares especialmente y desde causas sociales: violencia social y violencia de género. Ante estos daños a la salud, las intervenciones institucionales se quedan cortas en materia de salud sexual y reproductiva, y las comunidades no están jugando el papel que les corresponde para lograr el auto cuidado de la salud y el ejercicio al derecho a la misma, evidenciándose poca participación social tanto organizativa como en salud sexual y reproductiva. Existen muertes maternas reconocidas como parte del autoritarismo de los hombres en las comunidades, hay poco conocimiento de las señales de peligro y la inclusión de las personas en los planes de emergencia familiar y los adolescentes no

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reciben la suficiente instrucción en materia de derechos sexuales y reproductivos, a pesar de que la mitad de ellos dicen conocer la ley contra la violencia intrafamiliar. Con todo lo mencionado anteriormente, las dos asociaciones socias locales del convenio de SSYR se dieron a la tarea de revisar los problemas y demandas y proponer factores de intervención generales que están por fuera de sus atribuciones en materia sexual y reproductiva y especificas que si están relacionadas con las actividades que actualmente han empezado a ejecutar. Corresponde a éstas instancias socializar y negociar los resultados obtenidos para lograr cambios sustanciales mediante las diferentes intervenciones sean estas de corto, mediano y largo plazo y poder abordar integralmente, desde la promoción de la salud hasta la rehabilitación especialmente de las mujeres y las familias, los requerimientos y necesidades encontrados en el estudio situacional realizado. Al tener y manejar la información recabada, las asociaciones Vida y Xocomil deben lograr un mejor posicionamiento en los sitios de decisión política y técnica en materia de salud sexual y reproductiva y por otra parte debe llevarlos a una profunda reflexión técnica y estratégica que asegure acciones adecuadas con las comunidades metas del proyecto actualmente en ejecución. Se considera entonces el presente documento como una verdadera herramienta de incidencia que permita construir argumentaciones dirigidas a modificar políticas o agendas públicas que le son propias a la SSYR, especialmente en los espacios de participación que tiene el Ministerio de Salud en el ámbito local o nacional.

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3. MARCO TEÓRICO 3.1. Cuando el análisis de salud exige la participación de comunidades: La idea es realizar un análisis lo más apegado a la realidad, algo nada fácil, pues requiere de aproximaciones continuas para ajustar la realidad a nuestros imaginarios y marcos conceptuarles. En una experiencia similar con la entonces Instancia Nacional de Salud se visualizó todo el marco posible de integralidad de ese momento para instrumentar la salud pública y la vigilancia de la organización, la siguiente gráfica es solo una adecuación muy propia (INS) de los modelos de medición del problema y permite articular normas, sistemas de información, salas situacionales, análisis de situación de salud y hasta un modelo de provisión de servicios. El cuadro siguiente muestra el modelo de reproducción social en el que se basa la propuesta de modelo incluyente y a este se coloca dentro del ciclo de la vigilancia de la salud pública con la inclusión del análisis de situación, la vigilancia epidemiológica y la investigación aplicativa. (INS, 2002).

ESQUEMA DE LA VIGILANCIA DE SALUD PUBLICA

Estructura Composición Distribución Ciclo Vital

CONTEXTO Político Económico Social Etnico Género Cultural Geográfico

DETERMINANTES CONDICIONANTES PRODUCCIÓN Tipos de Empleo Condiciones laborales Nivel de Ingreso CONSUMO Condiciones de Vida Saneamiento Básico SOCIO-CULTURALES Reproducción cultural Lógicas culturales Modelos de Salud GÉNERO Construcción Social Roles familiares Cargas Laborales Inequidad

SUBSISTEMAS Información Vigilancia Investigación Planificación RRHH Financiamiento Gerencia Programas: individual, familiar y comunitario

RIESGOS

EXPRESADOS EN:

POBLACION

INDIVIDUALES Vacunación incompleta Mala alimentación Embarazo, parto y puerperio Trabajo fuera de casa FAMILIARES VBG Disfuncionalidad AMBIENTE Mal uso de excretas Agua no apta para consumo Químicos Vectores Criaderos Perros sin vacunar Vivienda inadecuada

RESPUESTA SOCIAL

DAÑOS PATOLOGIA BIOLOGICOS Morbilidad aguda y crónica Mortalidad Discapacidad PSIQUICOS Adicciones Violencia Depresión

PERCEPCION SIGNIFICTIVA-SIMBOLICA ESPIRITUAL-ENERGETICA ENFERMEDAD POPULAR/TRADICIONAL Ojeado Frío calor Tristeza Otras

Comunidad Terapeutas Tradicionales (Pertinencia Cultural) COCODES Municipalidad MSPAS OGs ONGs/OIG/ACI Privados Iglesias, etc.

Fuente: adaptado de OPS/OMS/GUT por INS 2005

De esta adaptación en su momento se derivaron experiencias para el desarrollo de los pilotajes en materia de vigilancia de la salud. Por supuesto, existen otras experiencias que realizan ahora ONGs en salud, algunas prestadoras de servicios, otras conducidas por agencias de desarrollo, etc. y muchas que se han perdido en el tiempo, ante la falta de una sistematización que permita que el valor agregado en experiencia, sea puesto 11

en el modelo de atención y de salud del país, esto ya nos estaría ahorrando esfuerzos y recursos, y es menester que toda actividad que realicemos sean socializada y validada por los servicios de salud. Será la única manera de ir construyendo procesos que permitan cualificar y mejorar las condiciones de atención en salud a la población. Aspectos claves resultan ser los conceptos de percepción de la población sobre los padecimientos, a través de incorporar al diálogo médico-paciente aspectos como el auto diagnóstico, auto cuidado, el camino del enfermo, las enfermedades socioculturales populares, tan arraigadas en nuestra población, la violencia contra la mujer, el abuso sexual y otros elementos que obligan a establecer un conocimiento del perfil de morbimortalidad con los diferentes conjuntos poblacionales y sus lógicas determinantes. Esta concepción provoca de alguna manera contradicciones que es necesario afrontar y superar si contamos con las herramientas instrumentales para identificar las brechas que nos llevan a optar por factores de intervención apegados a la realidad investigada, como el caso de los ASIS entre otros. La siguiente gráfica nos evidencia el paradigma de salud que se desee elegir por los responsables de la salud en un espacio población. Los ASIS nos permiten abarcar una realidad más globalmente y nos deben llevar a toma de decisiones más integrales, superando lo curativo-preventivo y dando pie a la promoción de la salud. PARADIGMA DEL CONCEPTO DE SALUD BASE DEL MODELO DE ATENCION

Visita familiar

consulta medicamentos

Acciones de IEC Actuar sobre los Condicionantes

Acciones Preventivas

Curativo-Preventivo

Promoción de la Salud

SERVICIOS DE SALUD INSTITUCIONALES

3.2. Que es el ASIS El análisis de situación de salud es uno de los tres momentos, junto a la vigilancia epidemiológica y la investigación que abarcan la Vigilancia de la Salud Pública, y es a través de estas tres instancias con sus respectivos aportes que se puede ingresar al campo de la planificación en salud para fijar el rumbo de las acciones de manera estratégica que posibilite la atención en salud bajo el llamado modelo de atención que deberá incluir la promoción, prevención, curación o reparación y rehabilitación de la salud. La Vigilancia de la Salud permite proveer acciones emanadas del proceso de análisis de información, enmarcadas en las normas y procedimientos de los protocolos de prevención y control de 12

enfermedades tanto transmisibles como no transmisibles y permite dar insumos para la gestión de servicios sanitarios, en un proceso basado en la participación de comunidades y de personal sanitario multidisciplinar y transversalmente a todos los niveles de atención de la red de servicios de salud. El siguiente cuadro explica el proceso de la Salud Pública y los servicios, en ella se puede visualizar el que hacer de la epidemiología que en su aspecto más operativo en los servicios de salud efectúa la Vigilancia de la Salud, elemento fundamental para procesar la información que se obtiene de los entornos en los que se encuentran inmersos los espacios población en los que ocurren hechos vitales como nacer o morir, el registro de estos hechos pasan al procesador mediante el sistema de información, el cual luego de su análisis permite tomar decisiones para disminuir los riegos y daños a la salud y para aumentar acciones que permitan la promoción de la salud. Este proceso permite alimentar el sistema de provisión de servicios el cual tiene como gran responsabilidad provocar cambios que permitan en aproximaciones sucesivas incidir en el proceso salud enfermedad y debe provocar entonces más salud y disminuir la enfermedad.

Fuente: Bergonzoli G. OPS/OMS.

Una vez establecidas las decisiones como salida final del anterior proceso de vigilancia de la salud, se establece entonces el control de los problemas de salud, mediante la ejecución de las acciones que fundamentalmente dependen de la movilización de los

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recursos humanos, materiales y financieros para ofertar la cartera básica de servicios que permitan el cambio progresivo de los problemas identificados en la situación de salud local y mediante un adecuado monitoreo y evaluación esta oferta sea de calidad y reprogramable en tiempos establecidos en el proceso de gestión de la salud. El ASIS como puede observarse en el cuadro, es la puerta de entrada a la vigilancia y se convierte en una herramienta útil para aproximarnos a las diversas situaciones de salud de los espacios poblacionales existentes en un área determinada. Para el caso la posibilidad de su realización permitiría fundamentalmente lo siguiente: “Los análisis de situación de salud (ASIS) son procesos analíticos-sintéticos que abarcan diversos tipo de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan también la identificación de intervenciones, programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud. “ (Boletín Epidemiológico, OPS Septiembre 1999, Vol.20, No.3).

Otra definición dice que los ASIS son “la descripción, explicación y proyección (escenarios) en el tiempo, del proceso de reproducción social de salud, referido a un determinado espaciopoblación”. En la práctica formular el ASIS en una comunidad o grupo de comunidades o servicios de salud nos permite: 1. contar con un diagnóstico situacional de cada servicio de la red, en función de condicionantes/determinantes, riesgos, daños y respuesta social. (desde el ciclo de la vigilancia de la salud) 2. Estratificar los espacios población con más inequidad. 3. Establecimiento de prioridades locales, de acuerdo al análisis 4. Proponer factores de intervención a los problemas o demandas encontradas, las cuales se pueden clasificar en:  Planes Locales  Programas Prioritarios  Proyectos de Inversión Social en Salud. 5. La ventaja de repetir la metodología instrumental periódicamente para evaluar los avances y reprogramar. 3.3. Para que realizar el ASIS De los propósitos más comunes del ASIS, es que éste nos permite identificar factores explicativos (de estructura, proceso y resultado) de la situación observada en un determinado tiempo y lugar, con el propósito de identificar iniquidades y desigualdades (brechas) y así definir las estrategias de intervención que logren una situación futura deseable y sostenible (escenario). Esta acción es básicamente el inicio de un proceso de planificación estratégica en salud, que debe acompañar cualquier proceso en las

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instituciones que ofertan salud- Adicionalmente con la información obtenida y puesta en relación se pueden realizar otras actividades como: 1. Contribuir con la información que el componente técnico requiere para los procesos de – Conducción – Gerencia – Toma de decisiones 2. La definición participativa de necesidades, prioridades, políticas de salud y la evaluación de su pertinencia 3. La formulación de estrategias de promoción y control de daños a la salud y la evaluación participativa de su cumplimiento 4. La construcción de escenarios prospectivos de salud 5. Construir con los diferentes actores sociales convocados participativamente – Planes – Programas – Proyectos de desarrollo que definitivamente deberán producir una canasta básica de servicios diferenciada o cartera de servicios. 6. Desarrollar modelos alternativos de atención o de provisión de servicios basados en la realidad y demandas de la población y planificados con los propios actores sociales. 3.4. Elementos básicos del ASIS De acuerdo al ciclo de la Vigilancia de Salud Pública, se privilegia la población, los factores condicionantes/determinantes, los riesgos a la salud, los daños y la respuesta social. Estos elementos de la Vigilancia de la Salud se conocen en un momento a través de la ejecución del ASIS, que resume en indicadores trazadores que son consensuados entre los actores sociales participantes, y quienes aplican el instrumento de medición requerido de acuerdo a las necesidades locales. EL CICLO DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD 5. RESPUESTA SOCIAL

4. DAÑOS A LA SALUD

1. POBLACION

2.DETERMINANTES-

3.5. El ASIS y su Implementación 3. FACTORES DE RIESGO

CONDICIONANTES

• Población • Condicionantes/ Determinantes

• Factores de Riesgo • Da ñ os a la Salud • Respuesta Social 15

Generalmente se deben llenar los siguientes pasos para implementar el ASIS y aprovechar al máximo los productos mencionados anteriormente que pueden obtenerse, realizando un ejercicio participativo en cada uno de los centros o pilotajes de la organización. Se estima algunos meses de trabajo para su realización con los diferentes grupos o equipos técnicos que realizarán el ASIS, que de forma aun muy genérica deberán de realizar las siguientes acciones: 1. 2. 3. 4.

Presentación del marco conceptual al grupo directivo Elaboración de Cronograma de Trabajo Presentación y discusión de Instrumento de Trabajo Inicial Formulación del Instrumento de Campo - Partes del instrumento - Adecuación de indicadores - Definición de espacios población a utilizar - Guía de elaboración para recolectar información - Conocimiento del contenido de la guía. 5. Captación de la Información - Recolección de la información - Ponderación por dimensiones - Sumatoria de ponderaciones de indicadores - Estratificación por variables y comunidades 6. Problematización - Identificación de intervenciones - Elaboraciones de programaciones - Redacción de Informes Finales 7. Socialización - Dar a conocer los informes finales - Buscar el apoyo correspondiente a las medidas sugeridas - Programar el monitoreo y seguimiento a las acciones - Establecer el siguiente ejercicio para fines de evaluación. 4. OBJETIVOS DEL DIAGNOSTICO 4.1. Objetivo general Aproximación integral a la situación de salud sexual y reproductiva en seis municipios priorizados de Sololá, basado en Modelo Explicativo del Ciclo de la Vigilancia de la Salud Pública, para identificar factores de riesgo y de intervención que permitan fortalecer la promoción, prevención y recuperación de la salud sexual y reproductiva conjuntamente con los actores sociales municipales y comunitarios correspondientes a las comunidades estudiadas. 4.2. Objetivos específicos

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1. Identificar factores explicativos de la situación de salud sexual y reproductiva observada en cada municipio priorizado de Sololá, con el propósito de identificar iniquidades y desigualdades (brechas) y así definir las estrategias de intervención que logren una situación futura deseable y sostenible en materia de salud sexual y reproductiva (escenario). 2. Contribuir con la información obtenida en el ASIS para fortalecer los procesos de apoyo a la conducción, gerencia y toma de decisiones en materia de salud sexual y reproductiva por parte de los proveedores de salud de los seis municipios priorizados. 3. Apoyar la formulación de estrategias de promoción, prevención y control de daños a la salud así como la evaluación de su cumplimiento, en los seis municipios priorizados a través del proyecto de “Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva” a partir de 2009. 4. Con los factores de intervención identificados a partir del ASIS, apoyar de forma participativa con los diferentes actores sociales de los seis municipios priorizados, el diseño de planes, programas y proyectos de desarrollo que produzca una oferta diferenciada de servicios diferenciada en salud sexual y reproductiva. 5. Apoyar las necesidades y demandas de grupos de población en salud sexual y reproductiva, con énfasis en jóvenes, estudiantes, mujeres organizadas, comadronas y hombres con capacidad de decisión. 5. METODOLOGÍA DESARROLLADA 5.1

Construcción de ASIS Poblacional

El proceso de construcción de instrumentos de recolección (diagnóstica) para el ASIS se llevo a cabo siguiendo las siguientes fases: 5.2 Fase 1: Indicadores Se realizó un listado de indicadores de salud de acuerdo al Ciclo de Vigilancia de la Salud Pública desagregado por niveles local, municipal y departamental. (Ver anexos con el listado de indicadores). 5.3 Fase 2: Cuestionario Una vez hecha la propuesta de indicadores, conjuntamente con las Asociaciones Xocomil, VIDA y Medicus Mundi Bizkaia se llevo a cabo la discusión, validación y definición del cuestionario de recolección de información dirigido a los hogares, dividido en cinco partes de acuerdo al ciclo de Vigilancia de la Salud Pública antes mencionado. Este quedó 17

conformado en 44 preguntas mediadas en la forma de presentación para entrevistar a un informante de cada hogar visitado. (Ver en anexo la encuesta aplicada a la población). 5.4 Fase 3: Descripción del Proceso Para lograr este primer insumo metodológico fue necesario realizar 6 talleres de capacitación/realización con ambas asociaciones, todo esto permitió empoderar al equipo de trabajo en la metodología a utilizar, los indicadores a obtener, el contenido y forma del cuestionario, uso de guías para la recolección de datos, la revisión de cuestionarios en el levantamiento, acciones de supervisión en el terreno, corrección de desviaciones, capacidad instalada para la digitación de datos a una base (que en este estudio fue el software SPSS 12) y los elementos que lleva todo ingreso de datos, como codificación, ingreso, correcciones, limpieza de datos, corrimientos, sintaxis, hasta las salidas finales para obtener ASIS (diagnósticos) de cada municipio con sus comunidades y un consolidado general de los seis municipios. Se estableció una muestra de hogares en todas las comunidades que comprendieron los seis municipios seleccionados para la realización del ASIS (diagnostico) de SSR: Cuadro No.1 Muestra de hogares en 83 comunidades seis municipios seleccionados para la realización del ASIS (diagnostico) de SSyR, 2009:

No.

Municipio

1 2 3 4 5 6

San Lucas San Antonio San Andrés Santa Catarina Sololá Panajachel Total

MARCO MUESTRAL PARA ASIS POBLACIONAL DE SSR # de Total # de Media comunidades habitantes hog.xMunicipio Hogar x Municipios (en miles) Localidad (en miles) 21 27 45 156.2 14 12 2 142.9 16 11 1.8 122.2 3 5 0.8 277.8 20 24 4 200.0 11 15 2.5 125 85 94 15.7

Muestra de Hogares x Comunidad (10%) 21 14 13 28 20 23.5

No. Encuestas a Realizar

450 200 183 83 400 250 1567

Fuente: ASIS 6 Municipios Sololá-

Como se puede apreciar en el cuadro anterior, el marco muestral fue calculado de acuerdo al número de comunidades de las poblaciones de los seis municipios y al número de habitantes de éstas. Una vez que se tuvo esta información general de la población, se hizo el cálculo correspondiente de familias (hogares para el caso de la encuesta) por localidad, tomándose un promedio de 6 habitantes por familia y de esto se muestreó un 10% de hogares de cada comunidad, lo que permitió establecer un número de encuestas a realizar en los hogares de cada comunidad. Se encuestaron 1567 hogares que correspondieron a 85 comunidades lo que equivale a una muestra probabilística de una población de 94,000 habitantes con 15,700 familias. 5.5

Variables exploradas en el ASIS Tabla No.1 Variables exploradas en el ASIS de seis municipios de Sololá, 2009.

18

Componentes del ciclo de vigilancia de salud publica Población

Variables estudiadas

Poblacionales

Población por quinquenios Ciclo de vida

Demográficas

Tasa de natalidad Tasa de fecundidad Crecimiento vegetativo

Condicionantes/dete rminantes

Consumo

Fuentes de obtención de agua

Tubería o red dentro de la vivienda

Fuente de agua para beber

Comparan agua purificada

Tubería o red fuera, en terreno, chorro público, pozo público. Rio, lago, manantial, camión cisterna, agua de lluvia, otro. La hierven, la cloran, usan filtro Ninguno

Acarreo de agua

Solamente mujeres Tiempo en minutos para acarreo de agua a la vivienda

Cocinado en vivienda sala, comedor. Estufa mejorada con leña Vivienda Tipo sanitario Producción

Tierras y cosechas

Casa formal Vivienda alquilada, cedida o prestada Inodoro conectado a red drenajes, fosa séptica, excusado lavable Arrendamiento de la tierra Es dueña de la tierra Pérdida completa de las cosechas pérdida parcial de cosechas

Canasta básica de alimentación, vestido y educación

Alimentación insuficiente Ropa insuficiente Educación insuficiente

Aporte miembros del hogar

Padre Padre e hijos madre e hijos

Sociocultural es

Comunicación

Radio, tv, celular, cable

Energía eléctrica

Utilización de energía eléctrica

Escolaridad

Primaria incompleta hombres Primaria incompleta mujeres Promedio escolaridad hombres

Etnia

Promedio escolaridad mujeres hogar con predominancia de miembros kaqchikeles

19

Componentes del ciclo de vigilancia de salud publica

Variables estudiadas

No predominancia de kaqchikeles (minoría) Proveedor que atiende enfermedades en la familia

Clínico Tradicional Ninguno

Riesgos

Riesgos para la salud

Riesgos generales

Cobertura de vacunación

Planificación familiar

Anticonceptivos en mujeres

Niños que reciben suplemento nutricional Personas que sufren alcoholismo Violencia psicológica y económica Mujeres/ viol. Física, sexual, + dos formas de violencia mujeres que utilizan un método de planificación Uso de: píldora, inyección, dispositivo intrauterino, avq

Anticonceptivos en hombres

Uso de: mela, ritmo, collar, condón Conocimiento sobre efectos de anticonceptivos en mujeres de la familia Mujeres orientadas en el hogar sobre efectos de anticonceptivos Vasectomía Condón, otro No utiliza

Riesgos el embarazo, parto y puerperio

Riesgos específicos de SSyR

Número de mujeres con esquema completo contra tétanos Número total de embarazos que han tenido las mujeres del hogar Número de partos en las mujeres del hogar Número de pérdidas del producto en mujeres del hogar Número de mujeres en el hogar que no se han realizado el paps Número de mujeres en el hogar con paps con antigüedad de más de un año Número de mujeres embarazadas en el hogar

Servicios y proveedores de salud de las mujeres

Servicio utilizados en sus últimos o actuales embarazos Servicio utilizado en las ultimas 48 hrs. Siguientes

Número de controles prenatales que se han hecho las mujeres embarazadas del hogar Comadrona Enfermera profesional/auxiliar Médico/ginecólogo Hospital Comadrona

20

Componentes del ciclo de vigilancia de salud publica

Variables estudiadas

al parto

Ninguno

Proveedor para enfermedades de mujeres

Clínico Comadrona Ninguno

Daños a la salud

Morbilidad

Morbilidad general

10 causas de morbilidad general por sexo

Morbilidad específica

10 causas principales de morbilidad infantil por sexo causas principales de morbilidad por enfermedades no transmisibles Causas principales de morbilidad materna

Mortalidad

Mortalidad general

Mortalidad especifica

Respuesta social

Respuesta a la muerte materna

Proveedores de mujeres

Señales de peligro

10 principales causas de mortalidad general, por sexo tasas por 1,000 habitantes. tasas de mortalidad general 10 causas principales de mortalidad infantil, tasas por 1,000 habitantes. 5 principales causas de mortalidad materna, tasa por 100,000 nvr. Causas principales de mortalidad prioritaria por sexo. Proveedor que atiende enfermedades en mujeres Número de miembros del hogar que reconocen tres o más señales de riesgo en el embarazo Número de muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad Inclusión del hogar en el plan de emergencia familiar

Existencia de muertes maternas Plan de emergencia Adolescentes y SSyR

Participación social e IEC.

Instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales inseguras Ofrecimiento a los adolescentes del hogar de la prueba voluntaria para VIH sida Conocimiento de los adolescentes del hogar sobre sus derechos sexuales y reproductivos Participación de cualquier miembro del hogar en grupos organizados de salud Participación de cualquier miembro del hogar en reuniones sobre salud sexual y reproductiva

21

Componentes del ciclo de vigilancia de salud publica

Variables estudiadas

Conocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar

Una vez apreciada la desagregación de componentes y variables que se incluyeron en la encuesta y en las salidas de la base de datos, se procedió a la tabulación de datos por municipio, con sus correspondientes datos por comunidades incluidas en la muestra, de esa forma se construyeron seis salidas de datos, una por municipio y una general que aglutina los seis municipios encuestados. Con las salidas que se obtuvieron de la base de datos, se estableció la metodología de ponderación y estratificación de resultados en dos niveles de abordaje, uno por cada uno de los seis municipios con todas las localidades encuestadas, y al interior de estas se pudo establecer su peso especifico en términos de mayor a menor riesgos para su adecuada ponderación. Igual procedimiento se realizó en el segundo nivel de abordaje con los seis municipios en general, los cuales también fueron ponderados para establecer los mayores y menores pesos específicos desde las variables de población, condicionantes/determinantes (de consumo, de producción y socioculturales) riesgos para la salud con énfasis en SSR, daños (se utilizó la morbilidad y mortalidad de cada uno de los municipios según datos oficiales del MSPAS) y respuesta social orientada a como responden los actores sociales al problema de SSR. Con esas ponderaciones realizadas fue posible estratificar mediante la construcción de intervalos de clase, una vez establecido el rango de las observaciones que se desean jerarquizar para el caso en tres intervalos, siendo el mayor el que se le asigna el mayor riesgo, un intermedio con mediano riesgo y el menor con bajo riesgo, estos se presentan en colores con similitud a los colores del semáforo: rojo para el alto riesgo, amarillo para el mediano y verde para el bajo riesgo.

Luego de estar estratificadas las comunidades y los municipios fue posible establecer los problemas, demandas o necesidades prioritarias, tomando solamente las comunidades y municipios que aparecen con alto riesgo (color rojo) y con esta selección de ponderación y estratificación se puede establecer con bastante seguridad los factores de intervención, es decir las soluciones que se pueden dar a los problemas encontrados, en esta parte se dividen los intervenciones generales que deben ser realizados por los diferentes actores sociales y las intervenciones especificas que corresponden a la acción 3 del convenio de SSYR Medicus Mundi/ AECID y que competen a las asociaciones que realizaron el diagnóstico de ASIS. 5.6

ASIS Institucional

En paralelo a la formulación y construcción participativa de los instrumentos del ASIS Poblacional se hizo otra guía e instrumento para recolectar datos institucionales en un 22

apartado que se denominó ASIS INSTITUCIONAL el cual buscó captar los indicadores definidos por las asociaciones desde un punto de vista institucional, es decir no obtener el dato del hogar, sino de la institución de salud ubicada dentro del perímetro geográfico y de influencia de cada uno de los seis municipios. Esta información serviría de base para el análisis de los datos obtenidos en el trabajo comunitario, siendo solo 15 unidades de salud a encuestar. De este ejercicio realizado se pudo obtener una mejor apreciación de la morbilidad y mortalidad y también de los datos de población, aunque en algunos casos la información tuvo vacíos importantes, como el caso de las prestadoras de extensión de cobertura que no tienen la información o no la difunden, así como la dificultad de obtención de consolidados en el nivel de la Dirección de Área de Salud –DAS- de Sololá por parte de los responsables del levantamiento de estos datos adicionales a la encuesta. 5.7 Grupos Focales (Información Cualitativa): Conocedores del sesgo derivado de obtener datos de SSR solamente de tipo cuantitativo en una encuesta dirigida a hogares/familias a población abierta de las comunidades de los seis municipios, se planificó la realización de instrumentos de grupos focales para obtener información de tipo cualitativo que permitiera contar con información de mayor profundidad, más allá del dato numérico que explica mejor la característica o problema buscado. De esa manera se establecieron subgrupos riegos de acuerdo a la realidad en la que se mueven las dos asociaciones, es decir sus grupos meta a las que están dirigidas las acciones del convenio de salud sexual y reproductiva. De esta forma se planificaron y realizaron talleres de formulación, discusión y definición de los contenidos que se iban a plantear a los subgrupos de jóvenes, mujeres y hombres sobre la SSR. En esta actividad se revisó también la metodología de realización de los grupos focales, mediante una amplia revisión documental sobre el tema, hasta obtener guías de trabajo, validación de éstas en una comunidad cercana a San Andrés Semetabaj (Chutiestancia), cronogramas de trabajo, recopilación de datos de forma escrita y electrónica, transcripción de la misma y síntesis de la información de los productos obtenidos. (Ver anexos de guías para cada subgrupo de trabajo de Grupos Focales). Subgrupos de Población Meta para Grupos Focales:  Jóvenes de ambos sexos: a nivel municipal  Mujeres: comunitarias, institucionales  Hombres: comunitarios, institucionales  Comadronas, a nivel municipal  Personal institucional: puestos de salud, centros de salud y hospital

23

Básicamente se homogenizaron algunos ejes de interés para la realización de los grupos focales los cuales se especificaron según el subgrupo que se deseaba explorar, se menciona la temática genérica para esos grupos focales: Tabla No.2 Grupos de Interés Para información sobre SSyR y Temática Sugerida, ASIS, 2009. GrupGrupos de Interés Temática Sugerida, Temática Sugerida 1.

Jóvenes

Embarazos prematuros Aborto ITS/VIH- SIDA Adicciones Derechos Sexuales y Reproductivos Principios y Valores Paternidad y Maternidad Responsable

2.

Mujeres

Violencia Intrafamiliar Discriminación Derechos Sexuales y Reproductivos Desintegración Familiar Principios y Valores Machismo ITS/VIH - SIDA

3.

Hombres

Machismo Alcoholismo Paternidad Responsable ITS/VIH - SIDA Violencia Intrafamiliar Discriminación Derechos Sexuales y Reproductivos Desintegración Familiar Principios y Valores

4.

Comadronas

Discriminación Derechos Sexuales y Reproductivos Abortos Organización Servicios

Fuente: Trabajo de campo

De esta manera, al tener los productos de estos grupos focales realizados por los equipos de trabajo conformados por personeros de ambas instituciones involucradas (Asociación Vida y Xocomil), fue necesario que esta información estuviera mediada y ampliada a través de una consultoría alterna realizada por una profesional de socióloga/antropología, quien además realizó entrevistas a profundidad para completar el estudio previamente iniciado por las asociaciones. (Ver anexo con informe de grupos focales). 24

6. DATOS GENERALES DEL AREA DIAGNOSTICADA 6.1 Datos Demográficos Según el Instituto Nacional de Estadística –INE-, la población femenina del departamento Sololá en 2008 era de 195,401 mujeres, que equivale al 51 por ciento del total de la población. .Las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) 113,177 que representan el 29.3 por ciento, y los embarazos que se esperaban para ese año eran 9,144. De esos embarazos esperados se calcula que un 15 por ciento (1,371) podría sufrir alguna complicación materna y estar en peligro de morir. En otras palabras más de 1,300 mujeres durante el embarazo, parto y post parto deben acudir a algún servicio de salud para que le brinden una atención adecuada y evitar una muerte materna. Por otro lado, los niños nacidos vivos esperados son más de 9,000 y las principales causas de mortalidad infantil dentro de los neonatos son: la neumonía, el bajo peso al nacer y las diarreas (Memorias del MSPAS), que son enfermedades que se pueden prevenir de manera oportuna y que responden en su causalidades a dos fenómenos explicativos esenciales: los niveles de pobreza y la inaccesibilidad a bienes y servicios sociales en general y de salud en particular. El siguiente cuadro representa la distribución de edades por sexo y por ciclo de vida, para el año 2008, se puede observar que la proporción de hombres y mujeres se encuentra ligeramente inclinada hacia las mujeres con un 51% y un 49% para los hombres, lo que da una relación hombre mujer del 0.96. La población menor de 15 años es el 46%, 19% menores de 5 años, 29% mujeres en edad fértil, 50% en edad productiva (15 a 64 años), 51% dependencia (menos de 15 y más de 64), 70 % alfabetismo, 1,80% crecimiento vegetativo. Cuadro No.2 Población por ciclo de vida y sexo del departamento de Sololá. Población por Ciclo de Vida y por sexo GRUPOS EDAD >1 AÑO 1a4 5a9 10 a 15 16 a 20 21-49 50 y + TOTAL

CICLO DE VIDA MAS FEM 7593 7319 LACTANTE 28960 27899 NIÑEZ 28820 28167 24202 24195 ADOLESC 21120 21360 JOVEN ADULTO 61693 67622 A. MAYOR 18288 18839 190676 195401

TOTAL 14912 56859 56987 48397 42480 129315 37127 386077

% 3.86 14.73 14.76 12.54 11.00 33.49 9.62 100.00

Fuente; Instituto Nacional de Estadística 2008.

25

Gráfica No.1 Pirámide Poblacional Departamento de Sololá Piramide Poblacional Departamento de Solola 2007 85 y más 80 a 84 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 -15.0

Mujeres

-10.0

Hombres

-5.0

0.0

5.0

10.0

15.0

Fuente: Proyecciones Instituto Nacional de Estadistica Guatemala 2007

Fuente: INE 2008

6.2. Características Geográficas El departamento de Sololá forma parte de la región VI o región Sur Occidental tiene una extensión de 1,061 km2. Su cabecera departamental es Sololá, situada a 2,113 metros sobre el nivel del mar y a una distancia de 140 kilómetros de la Ciudad Capital de Guatemala El Lago de Atitlán ocupa un área de 125.7 kilómetros cuadrados, equivalentes a 11.8% del territorio del departamento, siendo el segundo lago más grande del país. Este lago tiene desagüe subterráneo, el cual se supone que se dirige hacia el río Madre Vieja, en el departamento de Suchitepéquez. Existen según las proyecciones del INE para el año 2008, en el departamento 386, 077 habitantes aproximadamente, en la que conviven y se organizan cuatro grupos lingüísticos, K’iche’, Kaqchikel, Tz’utujil y no indígenas. El 96% de los habitantes es de origen Maya y la situación actual de los derechos humanos ubica al departamento de Sololá, según los estudios realizados en un tercer lugar a nivel nacional de poco desarrollo humano y en consecuencia la falta de cumplimiento de los derechos humanos. El 51 % de la población está ubicada en el área rural (54% país), La densidad poblacional es de 387 por Km2 (110 por Km2 país) El porcentaje de la población maya (kakchiquel, quiché, tz`utujil) es de 95 % (43% de población maya en todo el país). Cuenta con los siguientes límites departamentales: al norte con Totonicapán y Quiché, al sur con Suchitepéquez, al este con Chimaltenango, y al oeste Suchitepéquez y Quetzaltenango. Se ubica en la latitud 14°46'26" y longitud 91°11'15". Su precipitación pluvial anual es de 2,895.9 mm., temperatura promedio es de 75ºF / 25ºC. Con un clima generalmente frío, aunque el departamento posee una variedad de climas debido a su

26

topografía, por lo que su suelo es naturalmente fértil, inmejorable para una gran variedad de cultivos. El departamento se divide en diecinueve municipios, tales como: Sololá, San José Chacayá, Santa María Visitación, Santa Lucía Utatlán, Nahualá, Santa Catarina Ixtahuacán, Santa Clara La Laguna, Concepción, San Andrés Semetabaj, Panajachel, Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó, San Lucas Tolimán, Santa Cruz La Laguna, San Pablo La Laguna, San Marcos La Laguna, San Juan La Laguna, San Pedro La Laguna y Santiago Atitlán, siendo el de Sololá su cabecera. Once de estos municipios limitan con el Lago de Atitlán y cinco presentan alto riesgo o con mayor porcentaje de pobreza: Nahualá, Santiago Atitlán, Santa Catarina Ixtahuacán, Sololá y Santa Cruz La Laguna, la falta de educación, salud, trabajo, seguridad y vivienda, son los que hacen a estos municipios con mayor porcentaje de pobreza o violaciones a los derechos humanos.

Fuente: Informe de Desarrollo Humano 2 001

6.3. Indicadores Socioeconómicos generales y sus efectos en la seguridad alimentaria y nutricional Cabe indicar, que a la pobreza cronificada del Departamento se ha sumado en los últimos años su vulnerabilidad creciente ante desastres naturales que se han cobrado centenares de vidas, al mismo tiempo que han retroalimentado la pobreza generalizada de Sololá; efectivamente Sololá es uno de los departamentos fuertemente afectado no solo por el conflicto armado interno sino también por los desastres naturales, especialmente por la reciente tormenta tropical denominado “Stan” (octubre 2005), mismo que por su magnitud en los daños humanos y materiales causados, solo se compara con el terremoto del 76 y el huracán del 98, afectando así la infraestructura y economía del departamento.

27

La situación del departamento de Sololá es tan solo el reflejo del resto del país. La pobreza y la desigualdad no han disminuido en las décadas de teórica globalización, sino que han ido en aumento, lo que se ha reflejado en uno de los indicadores más sensibles a ser modulados por la pobreza, esto es: las tasas de desnutrición derivados crónica de niños y niñas menores de 5 años. Otro indicador fuertemente interactivo con la pobreza, pero también con la capacidad de respuesta estatal, es la mortalidad materna, siendo en el caso de este departamento la segunda en valor de mortalidad. A nivel nacional Entre los principales factores que interactúan a la situación de pobreza se pueden mencionar la falta de acceso a la tierra, la exclusión de la población rural del mundo laboral formal, , la inaccesibilidad de niveles educativos y de formación laboral, la precariedad en las condiciones de vivienda y la ausencia de políticas públicas destinadas hacia la distribución de la riqueza y en salud en particular, la falta de cobertura, lo limitado de la accesibilidad a los servicios y la falta de una visión integral e integrada de los servicios de salud, que tome en cuenta la pertinencia cultura y el enfoque de género. 6.4

Datos de desnutrición

“La talla para la edad, expresada como la prevalencia de retardo en talla, es un indicador útil para identificar grupos de población a riesgo de padecer problemas de salud, nutrición y socioeconómicos y por lo tanto, es un indicador que se relaciona con la calidad de vida, el nivel de desarrollo humano y la seguridad alimentaria, y nutricional de la población evaluada”(SESAN, 2008).

6.5

Pobreza

País Área Metropolitana Sur occidente Sololá Rango Panajachel Santa Cat. Ixt. Pobreza de

% 54 12 72 76 36 a 91 36 91 84 a 91

Fuente: Informe de Desarrollo Humano 2 001

Con el objetivo de realizar un diagnóstico que permitiera contar con información actualizada para conocer a través del indicador de talla para la edad, el estado nutricional de las niñas y los niños de primer grado del país, se han realizado tres encuestas de escolares utilizando un indicador que mide el retardo de crecimiento en talla, establece el grado de severidad de la desnutrición crónica y permite relacionar directamente el nivel de desarrollo social y económico de la familia y la comunidad de donde provienen los niños y las niñas medidos.

28

La evaluación realizada en el 2001 en los estudiantes de primero primaria del departamento de Sololá en las edades entre los seis y nueve años mostraron lo siguientes resultados:

Normal (país) Desnutrición Crónica (Sololá) Moderada Severa

51.20% 48.80% 34.42% 14.38%

Sololá quedó ubicado en el país en 2001 en el segundo lugar, con prevalencia de 73% para Área Urbana 60.39% y para Área Rural 76.61% de una muestra de 11,709 escolares. De los 331 municipios evaluados, San Pablo la Laguna se encuentra en primer lugar con 89 desnutridos por 100, en tercero y cuarto, Santa Catarina Ixtahuacán y Nahualá con 84% y 83%. Para el tercer censo en agosto de 2008, a nivel nacional los resultados de un censo de 461,743 escolares logrando una cobertura del 99%; de estos niños y niñas se incluyeron en el análisis 459,808 niños y niñas, excluyendo los casos que por edad o rangos de puntaje Z estuvieran fuera de los límites establecidos. En el análisis de los 459,808 niños y niñas, 54.4% ha sido clasificado como normal en su relación de talla para la edad y el restante 45.6% fue clasificado con retardo en talla o desnutrición Crónica con retardo en talla moderado 32.9% con retardo en talla severo 12.7%. Los resultados en 2008 se observan así:

29

Sololá sigue manteniendo el segundo lugar en prevalencia muy alta, con un 65.2 % de desnutrición solamente por debajo de Totonicapán, como se observa en la gráfica y en el mapa de riesgo por departamentos. Cuadro No.3 Indicadores utilizados para identificar municipios con necesidades en salud en el Departamento de Sololá, 2007.

30

Municipio Sololá San José Chacayá Santa María Visitación Santa Lucía Utatlán Santa Clara la Laguna Concepción San Andrés Semetabaj Panajachel Santa Catarina Palopó San Antonio Palopó San Lucas Tolimán Santa Cruz la Laguna San Pablo la Laguna San Marcos la Laguna San Pedro la Laguna San Juan la Laguna Santiago Atitlán Nahualá Frío Nahulá Costa Sta. Cat. Ixt. Fría Sta. Cat. Ixt. Costa

Indice de Desarrollo Humano 0.53 0.57 0.61 0.58 0.54 0.47 0.57 0.63 0.54 0.51 0.55 0.48 0.49 0.54 0.59 0.57 0.49 0.49 0.49 0.48 0.48

Alfabetismo 66.11 66.7 91.96 93.19 61.6 85.64 55.17 85.69 87.42 53.07 59.88 74.38 41.32 63.14 87.77 74.98 78.86 71.82 71.82 60.76 60.76

BCG 94.12 91.67 95.65 88.40 100.00 85.71 93.51 100.00 100.00 100.00 98.37 75.98 100.00 80.00 100.00 100.00 100.00 100.00 97.42 100.00 92.91

Agua no contaminada 31 5 6 10 1 0 23 8 9 40 43 6 2 8 2 1 30 54 5 0 36

Fuente: IDH PNUD, alfabetismo CONALFA, BCG memoria de labores, vigilancia de la calidad del agua ISA DASS.

6.6

Indicadores generales de salud sexual y reproductiva en la zona de relevancia. Cuadro No.4 Indicadores demográficos de Sololá del 2001-2008, expresados en años.

Fuente: memoria de labores DASS, proyecciones INE 2 001 – 2 008

31

Gráfica N.2 Tendencia de natalidad y fecundidad en el departamento de Sololá 2 001- 2 008 (tasa por 1000)

138 Nacional

79

Fuente: MSPAS-DAS

Fuente: memoria de labores DASS 2 001 – 2 008

6.7

Factores Que Influyen En La Salud De La Mujer: (Das/Mspas)

En actividades de grupos focales y entrevista a personal de la DAS , dicho personal consultado priorizó la siguiente explicación causal como explicación de las principales problemáticas que influyen directamente en la morbi-mortalidad de la mujer del Departamento de Sololá: 1. Imposibilidad de ejercer el derecho a la salud integral (niñez, adolescentes, adultos y adultos mayores). 2. Pobreza y Extrema Pobreza que afecta especialmente a la mujer 3. Analfabetismo y falta de oportunidades de buenos trabajos 4. Falta de participación social (Voz y voto para toma de decisiones) 5. Poca información y Educación en salud (prevención de la salud, desconocen las señales de peligro en el embarazo parto y después del parto) 6. Falta de medicamentos (necesidades insatisfechas de anticonceptivos en el área rural) 7. Falta de recurso humano competente para la atención específica de la mujer 8. No incremento al presupuesto de Salud Fuente: MSPAS-DAS

32

6.8

Situación de la Mortalidad Materna en el Departamento

En términos relativos el departamento de Sololá es de los departamentos que presentan el mayor índice de mortalidad materna en todo el país. La razón de la mortalidad materna en 2004 fue del equivalente de 164.8 por cada 100,000 nacidos vivos. Debido a que se ha comprobado que a nivel nacional ha existido históricamente un subregistro continuado de las muertes maternas, el análisis de la tendencia que ha observado el indicador de mortalidad materna en el departamento en los últimos años no es totalmente confiable ,teniendo en cuenta que en 2002 se realizó la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI 2002), que evidenció el subregistro de las muertes, y que a partir de ese año se registraron las muertes con una boleta específica de todos los fallecimientos en mujeres en edad fértil A partir de esta precaución de sesgo analítico, vemos, en la gráfica siguiente la evolución de la razón de mortalidad materna en Sololá en el período 2,000-2009. . Como se aprecia en el cuadro siguiente la mortalidad materna habría tendido a reducirse en los últimos años a alrededor de la mitad de las muertes que se producían en el inicio del periodo 2000-2009. Gráfica 3 Muertes maternas y razón de mortalidad materna anual. Sololá 2 000 – abril 2 009

Casos

RMM

RMM País 2 000 = 153 X 100 000 Fuente: Autopsias Verbales 2 000 – 2 008 DASS

En lo que respecta al año 2008 se presentaron 16 muertes materna las cuales se distribuyeron por mes de acuerdo al cuadro que se presenta a continuación, en el año de 2009 van 9 muertes maternas registradas a la fecha (julio 2009).

33

Gráfica 4 Mortalidad materna mensual en el departamento de Sololá. Enero a diciembre de 2 008 (Memoria DAS)

El lugar donde estas muertes ocurrieron por municipio se puede apreciar en este resumen histórico de muertes maternas desde 2004 a abril de 2009 de la DASS. Gráfica 5 Distribución de casos de muertes maternas por municipio. Sololá 2 004 – abril de 2 009 Municipios 1.Sololá 2.Concepción 3.Panajachel 4.San Andrés Semetabaj 5.Sta. Cat.. Palopó 6.San Antonio Palolopo 7.San Lucas Tolimán 8.Santiago Atitlán 9.San Pedro La Laguna 10.San Juan La Laguna 11.Sta.Clara La Laguna 12.Sta. Maria Visitación 13.Nahualá 14.Sta. Catarina Ixta. 15.Sta. Lucía Utatlán 16.San José Chacayá 17.Sta. Cruz La Laguna 18.San Marcos La Laguna 19.San Pablo La Laguna

QUICHE

QUICHE

TOTONICAPAN 1

Norte

14 2 15 16

1

13

14

17

4

3

18

11

19

5

12

LAGO DE

15

2

ATITLAN 6

10

16 9

13

4 17

8

3

18

11

7

19

12

5 LAGO DE

CHIMALTENANGO

ATITLAN 6

10 9

Referencia Fuente: Autopsias verbales 04 – 09, MSPAS = 1 caso de mm 04 - 07 = 1 caso de mm 08

8

Norte SUCHITEPEQUEZ

7

CHIMALTENANGO

34

Grafica 6 Causas de muerte materna por municipio. Enero a Abril de Sololá 2 009 Municipios 1.Sololá 2.Concepción 3.Panajachel 4.San Andrés Semetabaj 5.Sta. Cat.. Palopó 6.San Antonio Palolopo 7.San Lucas Tolimán 8.Santiago Atitlán 9.San Pedro La Laguna 10.San Juan La Laguna 11.Sta.Clara La Laguna 12.Sta. Maria Visitación 13.Sta. Catarina Ixt. 14.Nahualá 15.Sta. Lucía Utatlán 16.San José Chacayá 17.Sta. Cruz La Laguna 18.San Marcos La Laguna 19.San Pablo La Laguna

QUICHE

1

14 2 15 16 13

4 17

3

18

11

19

12

5 LAGO DE ATITLAN 6

10

Referencia de cada caso = Hemorragia = Eclampsia = Sepsis = Otros

9 8

Norte

7

CHIMALTENANGO

Fuente: Autopsias Verbales 09, MSPAS

Vemos entonces una mortalidad materna distribuida en casi todos los municipios del Departamento (con la única excepción del municipio de Concepción) y especial frecuencia en los casos de Santa Catarina Ixtahuacán, San Marcos la Laguna y Santa cruz la Laguna. Las Causas de la mortalidad combinan claramente factores que implican las cuatro demoras en el abordaje de la mortalidad, especialmente en una de sus principales causas explicativas: las hemorragias pre y post-parto. 6.9 Estructura Actual de la Red de Servicios de Salud El Área de Salud de Sololá está organizada en 10 distritos. La infraestructura pública que dispone el departamento incluye un hospital nacional, 16 Centros de Atención Permanente (CAP), 6 centros de salud, 31 puestos de salud y 206 centros de convergencia.

35

Cuadro No.7 Centros de atención del MSAS en el departamento de Sololá. TIPO DE SERVICIO

NUMERO

UBICACIÓN

Hospitales

1

Cabecera departamental, Sololá

Centro de Atención Permanente (CAP)

15

Centros de Salud

4

San Lucas Tolimán, San Antonio Palopó, Sta. Catarina Ixt. Frío, Nahualá Frío, Xejuyup, Guineales, San Pablo la Laguna, San Juan la Laguna, Santa Cruz la Laguna, Santiago Atitlán y Santa Clara la Laguna. Sololá, Panajachel, San Pedro la Laguna, Santa Lucía Utatlán.

Puestos de Salud

31

Distribuido en municipios

203

Distribuidos en aldeas y cantones

Centros Convergencia

de

Fuente: Memoria MSPAS 2007

Cuadro No.8 Índices de cobertura por tipo de servicio Sololá 2009

QUITO GRAFICO PUEESA MUCHO Municipio

Población

Índice cobertura de Puesto de No. de Salud por Puesto 10,000 de Salud habitantes

No. de Centros de Atención Permanente

Índice cobertura por CAP por 10,000 habitantes

Sololá Concepción Nahualá Panajachel San Andres Semetabaj San Antonio Palopó San José Chacayá San Juan La Laguna San Lucas Tolimán San Marcos La Laguna San Pablo La Laguna San Pedro La Laguna Santa Catarina Ixtahuacán Santa Catarina Palopó Santa Clara La Laguna Santa Cruz La Laguna

102411 6033 28261 15642 12127 12603 3963 10303 27902 3690 7014 10793 16834 4817 9084 6418

7 1 0 0 3 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2

0.68 1.66 0.00 0.00 2.47 0.79 0.00 0.97 0.00 0.00 0.00 0.00 0.59 2.08 0.00 3.12

1 1 1 1* 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

0.10 1.66 0.35 0.64 0.00 0.79 2.52 0.97 0.36 2.71 1.43 0.93 0.59 0.00 1.10 1.56

Santa Lucia Utatlán Santa María Visitación Santiago Atitlán Xejuyup Guineales Total

22718 2422 42362 34542 31263 411202

1 1 3 2 3 27

0.44 4.13 0.71 0.58 0.96 0.66

1` 0 1 1 1 16

0.44 0.00 0.24 0.29 0.32 0.39

Referencia: 1* = CENAPA; 1` = Centro de Salud

Es importante destacar que el patrón de mortalidad materna no mantiene una asociación evidente con los niveles de acceso a servicios de salud, dado que las muertes acontecen en todos los municipios, algunos con diferencias en el grado que tiene la embarazada o puérpera de utilizar servicios básicos, incluso los municipios más castigados por la 36

mortalidad materna cuentan con índices de coberturas superiores a otros en la mortalidad fue menor.; todo ello aclarando de que en términos reales se trata siempre de una cobertura insuficiente de atención primaria caracterizada por sus escasos recursos operativos. Esta situación nos obliga a pensar que la mortalidad además de ser influida por bajas coberturas generales de atención en salud sexual y reproductiva, también puede ser influida por criterios de escasa detección de riesgos y traslado a servicios adecuados ( demoras 1 y 2); así como a la escasa resolución de y entre los diferentes niveles de atención que se comprometen en la atención obstétrica dentro de los municipios y departamento ( Demoras 3 y 4); como era de esperar, la mortalidad materna muestra el error integral, aquel que combina el acceso a servicios esenciales para garantizar la vida de la mujer , con la organización y funcionamiento del aparato público de salud estatal en el ámbito de la comunidad y el municipio. 7. RESULTADOS Se presentan los datos de población, para enmarcar los municipios donde se realizó el estudio, obteniéndose los datos en su mayoría no de la encuesta, sino de la información existente en los servicios de salud del MSPAS, del Instituto Nacional de Estadística (INE) y también de los datos poblacionales de la encuesta del ASIS.

7.1 Población de los Municipios Estudiados Hay 161,520 habitantes en los seis municipios donde se realizó el ASIS, esto equivale a un 42% del total de la población del Departamento de Sololá, al interior de los grupos etáreos no hay variación en la composición de la estructura porcentual en relación a ese total de la población, tampoco hay mayores cambios en relación a la pirámide poblacional de Sololá con los seis municipios estudiados. Cuadro No.9 Población de los seis municipios de Sololá del estudio GRUPO ETAREO

Masculino

Femenino

Total

%

-1

3141

3091

6232

3.86

1-4

11980

11781

23761

14.71

5-9

11921

11895

23816

14.74

oct-14

10011

10216

20227

12.52

15 - 19

8747

9010

17757

10.99

20 - 24

7257

7620

14877

9.21

25 - 29

5769

6366

12135

7.51

30 - 34

4274

5087

9361

5.80

35 - 39

3326

3957

7283

4.51

40 - 44

2751

3124

5875

3.64

45 - 49

2140

2400

4540

2.81

50 - 54

1919

2083

4002

2.48

37

55 - 59

1609

1721

3329

2.06

60 - 64

1264

1290

2555

1.58

65 - 69

1022

1011

2033

1.26

70 - 74

829

825

1654

1.02

75 - 79

573

612

1185

0.73

80 - más

417

481

898

0.56

Total

78950

82570

161520

%

48.9

51.1

100.00

100.00

Fuente: Poblaciones proyectadas a 2,008. INE/DA

Gráfica N. 7 Pirámide poblacional de Seis municipios de Sololá incluidos en el ASIS POBLACION DE 6 MUNICIPIOS SOLOLA 75 - 79

EDADES

60 - 64 45 - 49

Serie1 Serie2

30 - 34 15 - 19 1-4 20000

10000

10000

20000

Fuente: Poblaciones proyectadas a 2,008. INE/DAS

7.2. Ciclo de Vida Se observa una distribución más cercana a los riesgos por edad, la población menor de 10 años para ambos sexos, resulta ser el 33.3% de toda la población, el grupo de jóvenes de 10-19 da un 23%, los adultos jóvenes el 33.5% y los mayores el 10%. En relación a la población femenina, las mujeres en edad fértil es el 58 % de la población femenina, incluyendo el grupo de 10-15 (según normas técnicas nacionales del MSPAS). Cuadro No.10 Ciclo de vida para seis municipios del estudio 2008 Grupo etáreo

Mas

Fem

Total

%

Lactante -1 año

3141

3091

6232

3.86

Niñez 1-4

11980

11781

23761

14.71

38

Niñez 5-9

11921

11895

23816

14.74

Adolescente 10-15

10011

10216

20227

12.52

Joven 16-20

8747

9010

17757

10.99

Adulto joven 21-49

25517

28554

54071

33.48

Adulto mayor 50 y +

7633

8023

15656

9.69

Total

78950

82570

161520

100.00

En rojo Mujeres en Edad Fértil (MEF). Fuente: Trabajo de campo

En relación a la población y los municipios encuestados, la distribución de la población (en media aritmética) fue la siguiente: Cuadro No.11 Distribución de población masculina (en media aritmética) por grupos de edad en seis municipios participantes en el ASIS, 2009. Municipio donde se aplicó la boleta 0-1 año

2-9 años

10-20 años

Mayores de 21 a 49 años 50 años Total

San Lucas

3

12

179

192

31

417

Sololá

0

8

181

161

25

375

Panajachel

1

10

107

100

13

231

San Antonio Palopó San Andrés Semetabaj

0 0

7 7

88 81

74 71

18 13

187 172

Santa Catarina Palopó

0

2

37

27

8

74

Total

4

46

673

625

108

1456

Fuente: Trabajo de campo.

Cuadro No.12 Distribución de población femenina (en media aritmética) por grupos de edad en seis municipios participantes en el ASIS, 2009 Municipio donde se aplicó la boleta 0-1 año

2-9 años

10-20 años

Mayores de 21 a 49 años 50 años Total

San Lucas

0

12

204

189

23

428

Sololá

0

7

201

159

18

385

Panajachel

1

3

103

113

21

241

San Antonio Palopó

0

3

82

91

14

190

San Andrés Semetabaj

1

2

72

87

15

177

Santa Catarina Palopó

0

2

35

39

6

82

Total

2

29

697

678

97

1503

Fuente: trabajo de campo

Cuadro No.13 Distribución de población (hombres y mujeres en media aritmética) por grupos de edad en seis municipios participantes en el ASIS, 2009

39

municipio donde se aplicó la boleta 0-1 año

2-9 años

10-20 años

mayores de 21 a 49 años 50 años Total

San Lucas

3

24

383

381

54

845

Sololá

0

15

382

320

43

760

Panajachel

2

13

210

213

34

472

San Antonio Palopó

0

10

170

165

32

377

San Andrés Semetabaj

1

9

153

158

28

349

Santa Catarina Palopó

0

4

72

66

14

156

Total

6

75

1370

1303

205

2959

%

0.2

2.5

46.3

44.0

6.9

100.0

Fuente: trabajo de campo

Se puede observar que el grupo de edad para ambos sexos de 10-49 años alcanza la mayoría de la población encuestada con un porcentaje del 90%. Tal como se aprecia mejor en la gráfica correspondiente. Hay que aclarar que para esta muestra no se censó a toda la población, solo se tomaron en cuenta los grupos de jóvenes y adultos jóvenes por ser el interés del ASIS, se obvio la digitación de los grupos de menores de 10 años, pues no se decidió que el dato no era de interés para el estudio. Se trata de todas formas de una pirámide poblacional en la que prevalecen las etapas juveniles (adolescencia y juventud), con porcentajes superiores al 48% en cada municipio. Esta realidad demográfica es fundamental para contemplar las estrategias de SSYR que se pretendan poner en marcha con el convenio 07/C01/66, dado que se trata de una población fértil y especialmente activa en su sexualidad, al mismo tiempo que aparecen riesgos que combinan la situación general de la población, con particularidades esenciales a la salud sexual y reproductiva en adolescentes. Un caso evidente de lo expuesto lo constituyen los altos índices de embarazos en adolescentes con los múltiples efectos que este fenómeno tiene en la exclusión social de la población juvenil, especialmente en el caso de la mujer

Grafica No.8 Grupos de edad

300

105. RR grupos de ed

200

0-1 año 2-9 años 100

io on nt A

s ca Lu

p á lo ol a ol ePl S incah j jra ba anta eta Ca taP em S an s S ré nd ó A op al P

an S

an S

0

an S

Count

10-20 años 21 a 49 años mayores de 50 años

40 municipio donde se aplicó la boleta

Fuente: trabajo de campo.

7.3 Demografía: Después de realizado el análisis de los indicadores de crecimiento poblacional según los datos municipales registrados en los informes anuales de la Dirección de Área de Salud de Sololá-DAS- (de aquí en adelante) para el año 2007, aparecen tres municipios con alto crecimiento poblacional como se observa en el cuadro, un municipio de mediano riesgo y dos de bajo riesgo. Esta ponderación se realizó tomando como base los datos generales del Departamento de Sololá, y así aparecen los seis municipios incluidos en la muestra estudiada. Tabla No.3 Ponderación para identificar riesgo o peso especifico, ASIS, 2009, seis municipios. Niveles Mayor riesgo (o peso específico) Mediano riesgo Menor riesgo

Ponderación 3 2 1

Color

(Sin olvidar que el número 3 en el cuadro es el de mayor riesgo o peso específico y el 1 el de menor riesgo). Cuadro No.14 Datos demográficos de seis Municipios de Sololá por municipio, para el ASIS, 2009. No.

Municipio

Tasa de natalidad

Tasa de fecundidad

Crecimiento vegetativo

Promedio ponderación 3.00

1 San Lucas Tolimán

3

3

Total 3 9

2 San Antonio

3

3

3

9

3.00

3 Santa Catarina

3

3

3

9

3.00

4 Sololá

1

1

3

5

1.67

5 Panajachel

1

1

1

3

1.00

6 San Andrés

1

1

3

1.00

12

1 12

14

38

12.67

2

2

2.3

6.3

Total Promedio

Fuente: Elaboración propia con datos de Memoria de Labores 2007. MSPAS

7.4

Estratificación de los Municipios

41

Se presenta el cuadro general de riesgos de los seis municipios estudiados, donde se puede observar la ubicación de cada uno de ellos entre sí, según los valores de los componentes del ciclo de la vigilancia de la salud, específicamente en el cuadro los condicionantes/determinantes, los riesgos para la salud y la respuesta social. Los aspectos poblacionales y daños (morbilidad y mortalidad) se presentan por fuera de este cuadro general de estratificación.

Cuadro No.15 Estratificación por riesgos (ASIS) de seis municipios de Sololá

ESTRATIFICCION GENERAL DE LOS SEIS MUNICIPIOS INCLUIDOS EN ASIS

No. 1 2 3 4 5 6

MUNICIPIOS COMSUMO PRODUCCION San Lucas 2.17 2.17 Santa Catarina Palopó 2.00 1.25 Sololá 2.00 2.33 San Andrés Semetabaj 2.15 1.33 San Antonio Palopó 1.75 1.58 Panajachel 1.58 1.67 TOTAL 11.65 10.33 Promedio 1.94 1.72 % 20.24 17.95 Fuente:Base de datos de ASIS Sololá 2009.

SOCIOCULTURAL

RIESGOS PARA LA SALUD

RESPUESTA SOCIAL

TOTAL

PRO POND

2.18 1.82 1.45 2.18 1.73 1.82 11.18 1.86 19.42

1.50 2.70 2.07 2.30 2.20 1.83 12.60 2.10 21.89

2.10 2.20 2.10 1.70 1.90 1.80 11.80 1.97 20.50

10.12 9.97 9.95 9.67 9.16 8.70 57.57 9.59 100.00

2.02 1.99 1.99 1.93 1.83 1.74 11.51 1.92

La estratificación muestra el peso específico de los riesgos de mayor a menor con:  Tres municipios de alto riesgo: San Lucas Tolimán, Santa Catarina Palopó y Sololá,  Un municipio de mediano riesgo: San Andrés Semetabaj  Y dos municipios de bajo riesgo: San Antonio Palopó y Panajachel. De acuerdo a los componentes del ciclo, que contienen en su interior las diferentes variables medidas durante el estudio, estas muestran los siguientes resultados:

Cuadro No.16 Resultado de variables del ASIS por componentes en seis municipios.

42

No.

COMPONENTES DEL CICLO DE LA SALUD

X VALOR RIESGO

%

1

RIESGOS PARA LA SALUD

2.1

21.89

2

RESPUESTA SOCIAL

1.97

20.50

3

CONSUMO

1.95

20.24

4

SOCIOCULTURAL

1.86

19.42

5

PRODUCCION

1.72 1.92

17.95 100.00

PROMEDIO

Fuente: datos ASIS, 2009.

Se observa que los riesgos para la salud expresan el mayor riesgo (peso específico), el mediano riesgo: lo comparten la respuesta social, el consumo y lo sociocultural, siendo el componente producción el de menor riesgo en general. Al observar nuevamente el cuadro de municipios y los componentes del ciclo, esta vez haciendo énfasis en los valores que superan la media obtenida en cada municipio podemos observar los municipios con mayor peso (alto riesgo o valoración más alta) en cada uno de los componentes estudiados: estos resultados obtenidos mediante ponderación y estratificación de valores permite priorizar los más altos valores ( en color rojo en el cuadro) y en cada uno de ellos buscar los valores de mayor peso en cada uno de las variables estudiadas. Como un medio para identificar el mayor riesgo y por ende utilizar esta información para priorizar la intervención tanto en los municipios, como en los componentes. 7.5

Condicionantes y Determinantes

Se exploraron en el estudio tres condicionantes básicos: producción, consumo y lo sociocultural, bajo el siguiente criterio: Cuando estas variables afectan una parte de un espacio población por definición es un condicionante y cuando abarca la mayoría o la totalidad de ésta es un determinante. En todo caso estas variables determinan y/o condicionan el proceso salud enfermedad en un grupo poblacional.

Para el caso el siguiente cuadro muestra como se distribuyeron los condicionantes en los seis municipios:

Cuadro No.17 Niveles de riesgo de los seis expresado de acuerdo a sus condicionantes, ASIS, 2009.

43

No.

Municipios

Consumo

Producción

Sociocultural

Total

Promedio

1

San lucas

2.17

2.17

2.18

6.52

2.17

2

Sololá

2.00

2.33

1.45

5.79

1.93

3

San Andrés Semetabaj

2.15

1.33

2.18

5.67

1.89

4

Santa Catarina Palopó

2.00

1.25

1.82

5.07

1.69

5

Panajachel

1.58

1.67

1.82

5.06

1.69

6

San Antonio Palopó

1.75

1.58

1.73

5.06

1.69

Total

11.65

10.33

11.18

33.17

11.06

Promedio

1.94

1.72

1.86

5.53

1.84

%

35.13

31.15

33.71

100.00

Fuente: ASIS, 2009.

El municipio de San Lucas Tolimán aparece con el mayor peso específico, es decir el municipio que manifiesta mayor nivel de riesgo en los tres condicionantes, luego siguen dos municipios con un mediano riesgo (peso) que son Sololá y San Andrés Semetabaj, que manifiestan 2 de 3 condicionantes con este nivel y por último tres Municipios de bajo riesgo (peso): Santa Catarina Palopó, Panajachel y San Antonio Palopó que manifiestan todos sus indicadores menores de 2. Se puede apreciar que superan la media en orden de frecuencia el consumo luego lo sociocultural y finalmente la producción. De esa cuenta los valores fueron los siguientes: Cuadro No.18 Frecuencia de acuerdo a riesgos de ASIS No.

Variable

Promedio

%

1 Consumo

1.94

35.1

2 Sociocultural

1.86

33.7

3 Producción

1.72

31.2

1.84

100.0

Total Fuente: ASIS,2009.

Entre las variables encontradas dignas de mención por su mayor presencia en las comunidades de los municipios estudiados, podemos mencionar: 7.6

Riesgos Para la Salud y Respuesta Social

Esta parte del estudio se centra en conocer un conjunto de variables que agrupan diferentes conocimientos, percepciones, prácticas, actitudes, etc. relacionadas con la salud en general y con mayor especificación sobre la salud de la mujer y de aspectos reproductivos. El riesgo significa una variable que de no ser limitada puede terminar en daño, para el caso de salud: en enfermedad, discapacidad o muerte.

44

Y la respuesta social, en este caso estudiada desde la óptica poblacional evidencia como responde la comunidad ante los riesgos o daños a la salud y de manera indirecta y como están influyendo los servicios de salud en las acciones que la población realiza para evitar la enfermedad y aumentar la salud, o en su defecto, que acciones totalmente aisladas se dan como medios de la preservación de la salud y el desarrollo. Las variables contempladas en ambas dimensiones analíticas son : Tabla No.4 Riesgos para la salud y respuesta social, en ASIS, seis municipios 2009. Condicionantes Determinantes Consumo

Problemas, demandas y necesidades encontradas Fuentes inadecuadas de consumo de agua , tales como fuentes externas de agua: río, lago, manantial, camión cisterna, agua de lluvia, otro. Poco acceso a agua purificada Utilización inadecuada de ambientes para cocinar Inaccesibilidad a servicios de aguas negras Fuentes inadecuadas de consumo de agua Agua no apta para el consumo humano Las mujeres acarrean el agua consumiendo una buena cantidad de tiempo y esfuerzo físico Vivienda informal y sin servicios básicos Falta de propiedad de la vivienda Poco acceso a medios de comunicación No tienen energía eléctrica Primaria incompleta en mujeres y hombres (baja escolaridad) Hay bajo promedio de escolaridad en mujeres y hombres Las mujeres en sus enfermedades acuden a lo tradicional o a ningún proveedor La familia no acude a ningún proveedor cuando enferma

Sociocultural

Hay predominancia de hogares kaqchikeles (criterio de mayoría étnica) Familias que arrendan la tierra Familias que no cuentan con tierra Pérdida completa de sus cosechas Pérdida parcial de sus cosechas Gasto para alimentación insuficiente Gasto para vestido insuficiente Gasto para educación insuficiente

Producción

Aporte económico solo de la madre y los hijos

45

El siguiente cuadro muestra los resultados de los datos obtenidos en materia de riesgos para la salud y de respuesta social, ordenados según su peso y mayor, mediano y bajo riesgo, así como las variables que están por encima del promedio de cada municipio:

Cuadro No.19 Riesgos Para la Salud y Respuesta Social ASIS en seis municipios de Sololá Riesgos para la salud

Respuesta social

Total

Promedio ponderado

1 Santa catarina palopó

2.70

2.20

4.90

2.45

2 Sololá

2.07

2.10

4.17

2.08

3 San Antonio Palopó

2.20

1.90

4.10

2.05

4 San Andrés Semetabaj

2.30

1.70

4.00

2.00

5 Panajachel

1.83

1.80

3.63

1.82

6 San Lucas Total

1.50 12.60

2.10 11.80

3.60 24.40

1.80 12.20

Promedio

2.10

1.97

4.07

2.03

Porcentaje

51.64

48.36

100.00

No.

Municipios

Fuente: ASÍS 2009.

En este cuadro se observa entonces un mayor peso de los riesgos para la salud y un poco menos para la respuesta social, al interior de éstas dos variables se encontraron de mayor riesgo los siguientes problemas en las comunidades de los seis municipios: Tabla No.5 Problemas demandas y necesidades encontradas en seis municipios de Sololá de acuerdo a componentes de riesgo Componentes De riesgo salud y respuesta social Riesgos para la salud

Problemas, demandas y necesidades encontradas Bajas coberturas de vacunación Los niños no reciben suplemento nutricional Violencia psicológica y económica a las mujeres La mayoría de mujeres no asisten a ningún proveedor de salud para sus enfermedades Las mujeres embarazadas no acuden a ningún proveedor en sus actuales embarazos Las mujeres embarazadas no acuden al proveedor clínico en sus actuales embarazos. No hay uso de MELA, ritmo, collar, condón, Los hombres no utilizan métodos de planificación familiar Gran cantidad de embarazos y partos de riesgo Las mujeres embarazadas no se realizan controles prenatales

46

Las mujeres embarazadas no utilizaron ningún servicio en el puerperio Hay escasa o nula afluencia al hospital para el puerperio inmediato Desconocimiento y desorientación sobre uso y efectos de anticonceptivos en las mujeres Número de mujeres en el hogar que no se han realizado el PAP Bajas coberturas en las MEF en toxoide tetánico Respuesta social

Muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad No hay ofrecimiento a los adolescentes del hogar de la prueba voluntaria para VIH sida Desconocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar Muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad No hay instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones Sexuales inseguras No ha existido ofrecimiento a los adolescentes del hogar de la prueba voluntaria Para VIH sida Desconocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar Es bajo el número de miembros del hogar que reconocen tres o más señales de riesgo en el embarazo No hay inclusión del hogar en el plan de emergencia familiar No hay instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales inseguras No hay participación miembros del hogar en grupos organizados de salud ni en SSyR.

Fuente: ASIS 2008.

7.7 Daños a la Salud Se presenta la morbilidad y mortalidad en este caso de todo el Departamento, por dos razones: 1. No se estableció directamente la morbilidad y mortalidad en la encuesta, aunque se presentan las principales causa de enfermedad y muerte para cada uno de los municipios estudiados, según la información oficial encontrada. 2. La información de la Dirección de Área resume de manera general lo que ocurre en cada uno de los municipios. (Se puede comparar la morbilidad y mortalidad del

47

Departamento con cada uno de los seis municipios en los ASIS específicos en los anexos). 7.8

Morbilidad:

Al revisar la morbilidad general de Sololá se aprecia un perfil epidemiológico en el que más de la mitad explicativa está asociada a la infección, si bien tenemos un 48% de morbilidad ligada a enfermedades crónico degenerativas, así como a otras causas que también mantienen niveles de frecuencia importantes, tales como traumatismos o heridas propias de la violencia social. La mayoría de las infecciones son de naturaleza aguda (IRAS), que suman el 40% del total de la morbilidad; es el caso del resfriado común y amigdalitis aguda, conjuntivitis, otitis media y neumonías/bronconeumonías. El otro gran grupo de la morbilidad infecciosa es explicable como patologías gastrointestinales, (7%), como el parasitismo intestinal, diarreas, amebiasis y disentería. La dermatitis tiene también expresión en la morbilidad del departamento, aunque sólo aparece la escabiosis como problema infeccioso parasitario de piel. Cuadro No.20 Diez primeras causas de morbilidad en Sololá. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diez Primeras Causas de Morbilidad General de Frecuencia Masculinos las Enfermedades Transmisibles Resfriado comun 15,332 Amigdalitis aguda no especificada 10,649 Parasitosis intestinal 4,319 Diarreas 3,608 Conjuntivitis 2,127 Otitis Media 2,093 Escabiosis 985 Neumonias y Bronconeumonias 1,097 Amebiasis 606 Disenteria 647 RESTO DE CAUSAS 30,776 TOTAL DE CAUSAS 72,239

Frecuencia Femeninos 23,659 17,083 6,277 4,440 3,226 3,255 1,402 1,259 1,000 946 62,485 125,032

Total 38,991 27,732 10,596 8,048 5,353 5,348 2,387 2,356 1,606 1,593 93,261 197,271

% 19.77 14.06 5.37 4.08 2.71 2.71 1.21 1.19 0.81 0.81 47.28 100.00

* Porcentaje del total de casos por sexo

FUENTE: datos Memoria DAS.

Los problemas respiratorios aparecen en las causas prioritarias de morbilidad infantil con un 31% dentro de las primeras diez causas, sucede igual en el grupo de 1-4 años con una carga entre las principales causas de un 28%. De igual manera le siguen las causas gastrointestinales (diarrea, parasitismo y disentería) en estos dos grupos de edad, con un porcentaje menor a las respiratorias pero con bastante peso al interior de las primeras causas de enfermedad. Además aparecen dermatitis y anemia en estos grupos de edad aunque con menos porcentaje.

48

En la morbilidad por enfermedades no transmisibles, se visualizan las gastritis y enfermedad péptica, así como las anemias no especificadas en su etiología, también son dignas de mención las enfermedades de vías urinarias y luego otras de menor cuantía como artritis, cefaleas, mialgias, alergias y asma. Cuadro No.21 Diez primeras causas de Morbilidad Materna en el Departamento de Solola. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diez Primeras Causas de Morbilidad Materna Enfermedad infec.y parasit.materna no especificadas .que complica el embarazo, parto y puerperio Aborto no especificado Hipertension materna no especificada Trabajo de parto prolongado no especificado Mastitis no purulenta asociado con el parto Sepsis puerperal Hemorragia anteparto no especificada Trauma obstétrico no especificado Amenaza de aborto Infeccion no especificada de las vias urinarias en el embarazo Resto de Causas TOTAL DE CAUSAS

Número de Casos

%*

918 396 35 16 10 9 6 6 1

64.47 27.81 2.46 1.12 0.70 0.63 0.42 0.42 0.07

1 26 1,424

0.07 1.83 100.00

FUENTE: datos Memoria DAS.

Entre la morbilidad materna destacan padecimientos relacionados con enfermedades infecciosas y parasitarias que complican el embarazo, parto y puerperio, abortos no especificados, hipertensión materna, trabajo de parto prolongado, y problemas infecciosos propios del post-parto como la mastitis y la sepsis puerperal y casos de hemorragia en el embarazo, parto y el post-parto. En la morbilidad prioritaria de consultas de primera vez, destaca en las mujeres la incidencia de anemia, mucho mayor en el sexo femenino que en el masculino.

Es relevante hacer notar el casi 30% de aborto no especificado como causa de morbilidad materna ya que no se cuenta con la información respecto a si se trata de abortos espontáneos y si son realizados en condiciones precariedad. En cualquiera de ambos casos es una estadística que merece considerar la importancia que tiene esta situación en relación a la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

7.9

Mortalidad

El comportamiento de la mortalidad es más alto en los extremos de la vida, ya que las más altas tasas de mortalidad se observan en los grupos de mayores de 60 años y los menores de 1 año, los valores resultan muy altos en estos grupos comparados con el resto de edades. La mortalidad general con 3.57 por 1,000 habitantes vista como valor medio, evidencia que por arriba de ese valor aparece la muerte con más frecuencia desde el

49

grupo de 40 años en adelante y los menores de 1 año como se mencionó con énfasis en los grupos de 0-28 días de vida. Cuadro No.22 Tasa de mortalidad general en el departamento de Sololá TASAS DE MORTALIDAD GENERAL No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

CAUSAS MORTALIDAD X GRUPOS DE EDAD

tasa de mortalidad de 60 a + años tasa de mortalidad infantil - 1 año tasa de mortalidad de o a 7 dias tasa de mortalidad de 50 a 59 años tasa de mortalidad de 8 a 28 dias tasa de mortalidad de 40 a 49 años tasa de mortalidad de 25 a 39 años tasa de mortalidad de 1 a 4 años tasa de mortalidad de 20 a 24 años tasa de mortalidad de mujeres en tasa de mortalidad de 15 a 19 años tasa de mortalidad de 5 a 9 años tasa de mortalidad de 10 a 14 años tasa de mortalidad materna tasa de mortalidad general

No. Defun.

poblacion

582 253 61 108 42 92 142 83 38 119 28 36 16 13 1378

19910 8916 8916 17217 8916 24909 68817 56859 35589 113177 42480 56987 48397 113177 386077

constante

1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000

tasa

29.23 28.38 6.84 6.27 4.71 3.69 2.06 1.46 1.07 1.05 0.66 0.63 0.33 0.11 3.57

FUENTE: datos Memoria DAS 2008.

La mortalidad general está a expensas de los problemas respiratorios infecciosos, y su principal complicación que es la neumonía/bronconeumonía, la diarrea es luego la otra causa infecciosa pero a mucha distancia de las respiratorias, en orden de importancia siguen causas de tipo no transmisible, como la desnutrición, la diabetes mellitas, septicemia, cirrosis hepática y otros problemas hepáticos y las heridas por armas de fuego. En relación a la muerte de mujeres en edad fértil, 119 casos expresan una tasa evidentemente alta lo cual debe ser motivo de preocupación y de priorización en las acciones para investigar cuales son las verdaderas causas que detallan estas muertes, analizando factores claramente asociados a esta mortalidad, como son: -

-

La mortalidad materna: debido esencialmente a embarazos en edades inadecuadas, abortos ( espontáneos o provocados muchas veces en situación de precariedad) o problemas directamente ligados a las cuatro demoras que explican la mortalidad materna en Guatemala Violencia de género. Morbi-mortalidad que posiblemente es tardíamente detectada por unos servicios de salud que tienen escasez de personal para el desarrollo de programas específicos dirigidos a la mujer

50

Cuadro No.23 Diez Principales Causas de Mortalidad general por sexo, en el departamento de Sololá 10 CAUSAS PRINCIPALES DE MORTALIDAD GENERAL POR SEXO

No.

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10

CAUSAS

Neumonías y Bronconeumonías Causas mal definidas y no especificadas de Mortalidad Desnutrición Diabetes Mellitus Diarreas Septicemia no especificada, Choque Septico Asfixia Cirrosis hepatica alcoholica Otras cirrosis del higado y las no especificadas Heridas por Arma de Fuego RESTO DE CAUSAS TOTAL DE CAUSAS

No. MUERTES MASCULINAS

%

No. MUERTES FEMENINAS

%

TOTAL

154

19.9

117

19.31

271

19.67

105

13.6

101

16.67

43 10 17

5.6 1.3 2.2

42 18 10

6.93 2.97 1.65

206 85 28 27

14.95 6.17 2.03 1.96

12

1.6

15

2.48

18 15

2.3 1.9

6 4

0.99 0.66

27 24 19

1.96 1.74 1.38

15

1.9

3

0.50

16 367 772

2.1 47.5 100.0

2 288 606

0.33 47.52 100.00

18 18 655 1378

%

FUENTE: datos

1.31 1.31 47.53 100.00

En las causas por grupos de edad, tanto en los menores de un año como de 1 a 4 prevalecen las muertes por problemas de neumonía, septicemias, diarrea y desnutrición como las más sobresalientes. En las causas de muerte materna predomina la retención de placenta y la toxemia del embarazo, tanto preeclampsia y eclampsia. En la mortalidad prioritaria sobresalen sepsis neonatal, neumonías y bronconeumonías que si no fueran tomadas entre la población general sino en los primeros grupos de la vida serian la causa más alta y luego la hemorragia puerperal. Entre las causas de muerte en mujeres es importante mencionar además de la hemorragia puerperal y del embarazo a la hipertensión del embarazo, la sepsis puerperal, y cáncer de cérvix. Muchas de estas muertes responden a problemas de acceso a servicios de salud adecuados, tanto en su atención de emergencia (Hemorragias puerperales, atención de parto, infecciones post parto etc.), como en sus servicios diagnósticos y de atención integral (caso de cánceres del sistema reproductor, en el que una detección precoz o tardía determina en gran parte las posibilidades de sobrevivir en la mujer). 7.10 Municipios por Riesgo y Factores de Intervención Se presentan los municipios por riesgo, según el procedimiento de ponderación y estratificación, los cuales serán desagregados de acuerdo a los resultados obtenidos al interior de cada uno de ellos. Encontrando en el estudio tres en alto riesgo, uno en mediano riesgo y dos en bajo riesgo, al ser comparados entre ellos. Luego se presenta cada uno de ellos según los componentes y variables de más peso encontrado (riesgos por cada municipio).

51

Cuadro No. 24 Seis municipios de Sololá por nivel de riesgo Nivel de riesgo Alto Sololá San Lucas

Mediano San Andrés Semetabaj

Bajo San Antonio Palopó Panajachel

Santa Catarina Palopó Fuente:ASIS, 2008.

Se describen los seis municipios, en naranja los de mayor riesgo, en amarillo mediano riesgo y en verde los de bajo riesgo, con sus respectivas variables en riesgo que originan problemas, demandas o necesidades y que requieren de alguna manera, intervenciones intersectoriales. En la segunda y tercera columnas se han agregado factores de intervención a lo encontrado, sea intervención general pues está por fuera del convenio de salud sexual y reproductiva pero que a partir de estrategias de intersectorialidad y participación social, es factible de abordar en su integralidad. En la cuarta columna lo que pueden ser intervenidos de alguna forma por acciones específicas en Salud Sexual y Reproductiva. Aunque con la estratificación se agrupan las observaciones en tres niveles convenientemente ordenados, se puede observar que sin importar el lugar que el municipio ocupa en el orden de ponderación, a su interior posee su propia problemática que automáticamente estratifica sus demandas e intervenciones correspondientes,. Y para ello se ha considerado:  la variable con el mayor peso específico (valor número 3 en la hoja por componente)  se pueden considerar otras variables que tengan el número 2 (mediano riesgo) y que estén de alguna manera incidiendo en la salud de la población. Es importante mencionar que además del criterio de generalidad que tiene la presentación del ASIS de los seis municipios estudiados, se debe analizar cada municipio hacia su interior con la misma metodología, para individualizar sus riesgos, demandas y problemas, así como los factores de intervención general y de salud sexual y reproductiva en particular.

52

Tabla No. 6 Intervenciones generales y en salud sexual y reproductiva sugeridas de acuerdo a variables y componentes en el Municipio de Sololá, ASIS 2008.

1. Municipio: Sololá Componente Producción

Variables con riesgo Intervención general Intervención en SSyR sugerida o problema sugerida Familias que Proyecto de tierras, Fomentar la tenencia de tierras en arrendan la tierra programa de créditos, mujeres , especialmente en madres intervenciones de solteras y jefas de hogar seguridad alimentaria y nutricional Pérdida completa de sus cosechas

Proyecto post cosecha, Abordaje de la desnutrición en programa de créditos, embarazadas y mef. intervenciones de seguridad alimentaria y nutricional

Pérdida parcial de sus cosechas

Proyecto post cosecha programa de créditos, intervenciones de seguridad alimentaria y nutricional Ejecución de proyecto de seguridad alimentaria

Gasto para alimentación insuficiente

Gasto para vestido insuficiente Gasto para educación insuficiente

Intervenciones para la inclusión laboral de familias excluidas Intervenciones para la inclusión laboral de familias excluidas

Aporte económico Sensibilización sobre sólo de la madre y los roles de género en el hijos hogar

Fomentar la tenencia de tierras en mujeres , especialmente en madres solteras y jefas de hogar

Trabajar con la población sobre SSyR con énfasis en los factores que inciden sobre las muertes maternas e infantiles ( el ciclo de desnutrición, pobreza, multiparidad y analfabetismo).

Construcción de espacios intersectoriales que permitan enfocar integralmente las condiciones de vida de familias, con énfasis en el rol de asociaciones de mujeres y en el empoderamiento basado en la equidad de género. -

Talleres sobre genero

- Construcción de espacios intersectoriales que permitan enfocar integralmente las condiciones de vida de la mujer, con énfasis en la mujer adolescente y madre que asume la jefatura del hogar.

53

- Integrar el componente de masculinidad entre las estrategias de género. Consumo

Fuentes inadecuadas Promoción de salud de consumo de agua con información cobre los riesgos y consecuencias del agua no apta para el consumo Poco consumo de agua purificada

Promoción de salud con información cobre los riesgos y consecuencias del agua no apta para el consumo

Talleres de formación a la población sobre agua y saneamiento , consumo de agua potable, neumonías y humo ya que son factores que afectan a la salud y por lo tanto a la salud sexual y reproductiva de las mujeres y sus familias

Cocinan en un cuarta Uso de estufa mejorada Incidencia ( mediante capacitación y dedicado dormitorio, promoción de la participación social) para sala o comedor construir una distribución de funciones en el ámbito del hogar y la comunidad , partiendo de un enfoque de equidad de género Excretas Promoción de la salud inadecuadas dando a conocer los riesgos de contaminación al no tener un sanitario adecuado Riesgos para la salud

Violencia psicológica y económica a las mujeres

Talleres sobre violencia y roles de genero Fortalecimiento de redes sociales que abordan la violencia hacia la mujer desde un enfoque transformador y de denuncia social. -Fortalecimiento de centros- refugios a víctimas de la violencia machista -Construcción de redes sociales de apoyo a las mujeres víctimas de violencia de género en el ámbito de la comunidad y el municipio. Favorecer habilidades de - Identificación y abordaje de estos casos de violencia a promotores (as) y personal de salud, organizaciones comunitarias e instituciones de justicia. - Aportar herramientas y metodologías al ministerio de salud para la correcta detección y tratamiento de casos, promoviendo la mejora en la vigilancia epidemiológica de este fenómeno. -Formación de comadronas en el componente de violencia de género

54

Desconocimiento y desorientación sobre uso y efectos de anticonceptivos en las mujeres

-Análisis y definición de estrategias de información-educación-comunicación (IEC) en las comunidades de los grupos metas donde puedan identificar las ventajas y desventajas de las mismas y puedan optar a la utilización de algún método. -Adaptación de estas estrategias IEC a la realidad multicultural del departamento de Sololá, en un proceso que implique la sensibilización y capacitación del personal sanitario en consejerías de SSyR dirigidas a población indígena.

Los hombres no utilizan métodos de planificación familiar

IEC sobre la importancia de la utilización de métodos las consecuencias de no protegerse y los tipos de métodos que pueden utilizar. -Integrar el componente de masculinidad entre las estrategias de género. -IEC en las comunidades de los grupos meta -Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna.

Gran cantidad de embarazos y partos

-Formación, entrenamiento y fortalecimiento de la coordinación con el ministerio de salud, de las comadronas que desarrollan sus actividades en los municipios de referencia. - Instalación de salas situacionales para la vigilancia epidemiológica ligada a la morbi-mortalidad de mujeres en edad fértil - Fortalecimiento de los programas de planificación familiar del ministerio de salud, apoyando mediante acciones IEC , organización de servicios comunitarios y acceso a métodos adecuados de planificación familiar.

Número de mujeres en el hogar que no se han realizado el PAP

-Entrenamiento en consejería de SSyR a personal sanitario del ministerio de salud. IEC dando a conocer la importancia del pap y los riesgos al no realizárselo en las comunidades de los grupos metas - Entrenamiento en consejería de SSyR a personal sanitario del ministerio de salud.

55

Es bajo el número de controles prenatales que se han hecho las mujeres embarazadas

-Integrar en una estrategia de promoción de la citología a comadronas y miembros de los comités de salud de los COCODES - Favorecer la incidencia social de comunidades encaminadas a exigir el acceso adecuado a métodos diagnósticos ligados a la SSyR. IEC sobre las causas de las muertes maternas antes durante y después del embarazo en las comunidades de los grupos metas -Construir y pone en marcha los mecanismos de referencia comunitaria por parte de las comadronas y COCODES. - Instalación de salas situacionales para la vigilancia epidemiológica ligada a la morbi-mortalidad de mujeres en edad fértil - Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna.

Hay escasa o nula afluencia al hospital para el puerperio inmediato

IEC sobre las causas de las muertes maternas antes durante y después del embarazo en las comunidades de los grupos metas -Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna.

La mayoría de mujeres no asisten a ningún proveedor de salud para sus enfermedades

-Favorecer la incidencia social de comunidades encaminadas a exigir el acceso adecuado de proveedores de salud -IEC de la importancia de utilización de los proveedores de salud en las comunidades de los grupos metas -Talleres estratégicos conjuntos con comunidades y personal del ministerio de salud - Sensibilizar y capacitar metodológicamente en multiculturalidad a personal de salud de las unidades de salud de los municipios de referencia. - Formación de los comités de emergencia de los COCODES

56

Respuesta social

Muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad

IEC sobre los causantes de la muerte materna en las comunidades de los grupos metas - Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna.

No hay ofrecimiento a los adolescentes del hogar de la prueba voluntaria para VIH sida

IEC a los adolescentes sobre la importancia de la prueba de VIH en las comunidades de los grupos metas -Fortalecimiento de los programas de prevención del VIH/sida del ministerio de salud, apoyando mediante acciones IEC, organización de servicios comunitarios y acceso a la prueba diagnóstica.

Desconocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar

--Favorecer la incidencia social de comunidades encaminadas a exigir el acceso adecuado a métodos diagnósticos ligados a la SSyR. -Facilitar estrategias de promoción de esta prueba a comadronas , con el fin de que éstas garanticen la demanda en sus comunidades IEC a través de asociación nuevos horizontes de Quetzaltenango, en coordinación con Xocomil y vida -Talleres compartidos con personal sanitario, representantes comunitarios y otros actores sociales con el fin de socializar y analizar la ley. -Fortalecer redes sociales afines a nuestras estrategias de SSyR, buscando alianzas de trabajo que permitan construir una propuesta para el cumplimiento de la ley. - Fomentar procesos investigativos que permitan conocer la capacidad institucional del estado guatemalteco para el cumplimiento de la ley. -implicar a la CODESAL en este esfuerzo intersectorial

Esta tarea que será realizada por las asociaciones participantes y sus aliados estratégicos, permitirá a éstos y a las poblaciones, con sus representantes y grupos organizados, tener una agenda de intervención basada en el ASIS con información cuantitativa y cualitativa (grupos focales). Tabla No.7

57

Intervenciones generales y en salud sexual y reproductiva sugeridas de acuerdo a variables y componentes en el Municipio de Santa Catarina Palopó, ASIS 2008.

Componente Riesgos para la salud

3. Municipio: Santa Catarina Palopó Variables con Intervención general Intervención en SSyR sugerida riesgo o problema sugerida Bajas coberturas de Sensibilización al IEC sobre la importancia de las vacunas vacunación personal del ministerio para evitar enfermedades de salud en inmunoprevenibles cumplimiento de Puesta en marcha de salas situacionales coberturas y el llenado para la vigilancia epidemiológica a nivel de información comunitario -Favorecer y coordinar acciones de inmunización implementadas por las unidades de salud de referencia, favoreciendo la coordinación con COCODES Los niños no reciben Monitorear que se -Promover espacios intersectoriales suplemento cumpla programa del que inciden en componentes de nutricional vitacereal accesibilidad, disponibilidad y Gestión de proyectos utilización biológica que es propia de la de seguridad seguridad alimentaria y nutricional. alimentaria en comunidades de referencia Las mujeres no utilizan planificación familiar IEC en las comunidades de los grupos metas donde puedan identificar las ventajas y desventajas de las mismas y puedan optar a la utilización de algún método. -Favorecer estrategias de coordinación y trabajo conjunto entre las comadronas y el personal de salud de las unidades de salud de referencia - promover la ampliación de servicios de SSyR en la red pública de salud de las comunidades de referencia --Favorecer la incidencia social de comunidades encaminadas a exigir el acceso adecuado a una atención de calidad y multiculturalidad. -entrenamiento en consejería de SSyR a personal sanitario del ministerio de salud. Las mujeres no están orientadas ni conocen IEC en las comunidades de los grupos los efectos de los anticonceptivos metas donde puedan identificar las ventajas y desventajas de las mismas y puedan optar a la utilización de algún método. -entrenamiento en consejería de SSyR a personal sanitario del ministerio de salud.

58

Las hombres no utilizan planificación familiar

Bajas coberturas en las mef en toxoide titánico

Insistir en aumento de cobertura al programa de SSyR en los niveles correspondientes.

Gran cantidad de embarazos y partos en las mujeres Número de mujeres en el hogar que no se han realizado el PAP Las mujeres embarazadas no se realizan controles prenatales Las mujeres embarazadas no acuden a ningún proveedor en sus actuales embarazos Las mujeres embarazadas no utilizaron ningún servicio en el puerperio inmediato Las mujeres no utilizan ningún proveedor cuando enferman

Lo dicho en el municipio anterior,

- Favorecer estrategias de coordinación y trabajo conjunto entre las comadronas y el personal de salud de las unidades de salud de referencia IEC sobre la importancia de la utilización de métodos dándoles a conocer las consecuencias de no protegerse y los tipos de métodos que pueden utilizar. -Integrar el componente de masculinidad entre las estrategias de género. IEC de la importancia de las dosis completas de las vacunas contra el tétanos en las MEF en las comunidades de los grupos metas Puesta en marcha de salas situacionales para la vigilancia epidemiológica a nivel comunitario -Favorecer y coordinar acciones de inmunización implementadas por las unidades de salud de referencia, favoreciendo la coordinación con COCODES IEC sobre los riesgos de multiparidad en las comunidades de los grupos metas

Lo dicho en el municipio anterior,

IEC de la importancia del PAP y los riesgos al no realizarlo en las comunidades de los grupos metas

Lo dicho en el municipio anterior,

IEC sobre las causas de las muertes maternas antes durante y después del embarazo en las comunidades de los grupos meta IEC dando a conocer la importancia de sus respectivos controles durante el embarazo en las comunidades de los grupos metas logrando así la reducción de muertes maternas IEC sobre la importancia de una adecuada atención en el puerperio en las comunidades de los grupos metas

Lo dicho en el municipio anterior,

Lo dicho en el municipio anterior,

Lo dicho en el municipio anterior,

Sensibilizar en la importancia de acudir a ambas tanto clínico como tradicional y los riesgos de no utilizar ningún proveedor o solo uno en la atención de enfermedades

59

Respuesta social Es bajo el número de miembros del hogar que -Poner en marcha acciones de IEC ( reconocen tres o más señales de riesgo en el triforiales, cuñas radiales, etc.) para embarazo sensibilizar sobre los riesgos del embarazo parto y post, fortaleciendo los planes de emergencia a nivel familiar y comunitario - Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna. - Fomentar la coordinación entre las comadronas y el personal de las unidades de salud con el fin de articular procesos de sensibilización a comunidades No hay inclusión del hogar en el plan de Implementar o fortalecer los planes de emergencia familiar emergencia .en los grupos meta - Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna. No hay instrucción Lo dicho en el IEC sobre los riesgos y consecuencias de los adolescentes municipio anterior, de las relaciones sexuales inseguras en del hogar sobre el centros educativos riesgo de las -Promover investigaciones que relaciones sexuales permitan un abordaje metodológico inseguras adecuado a la promoción de la salud en adolescentes y jóvenes No hay participación miembros del hogar en Sensibilizando a las comunidades sobre grupos organizados de salud ni en ssr la importancia de la organización comunitaria para incidir en la priorización de temas de salud. -Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna. Consumo Hay problemas de Promoción de salud Lo dicho en el municipio de Sololá obtención de con IEC para uso de fuentes seguras de agua apta para agua consumo humano lo dicho en el municipio anterior, Hay problemas para Proyecto de agua obtener agua apta potable (sistema de para consumo desinfección) humano

60

Problemas de excretas en la vivienda

Letrinización e IEC a la comunidad

Lo dicho en el municipio de Sololá

Tabla No.8 Intervenciones generales y en salud sexual y reproductiva sugeridas de acuerdo a variables y componentes en el Municipio de San Andrés Semetabaj, ASIS 2008 4. Municipio: san Andrés Semetabaj Componente Variables con riesgo o problema Bajas cobertura de vacunación Niños que no reciben suplemento nutricional

Intervención general sugerida Intervención en SSyR sugerida Solicitar el aumento de coberturas al MSPAS en las comunidades meta.

Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

No hay uso de Mela Lo dicho en los municipios ritmo, collar, condón, anteriores

Las mujeres embarazadas no acuden al proveedor clínico en sus actuales embarazos

Riesgos para la salud

Sociocultural

Lo dicho en los municipios anteriores ,

Las mujeres embarazadas no utilizaron el servicio hospitalario en el puerperio inmediato Las mujeres no Lo dicho en los municipios utilizan ningún anteriores proveedor cuando enferman Hay bajo promedio Alfabetización y proyectos de escolaridad en educativos para adultos lo d mujeres y hombres Hay predominancia Potenciar las coordinaciones de hogares con las organizaciones kaqchikeles indígenas que se encuentran en el departamento y a nivel nacional.

IEC en las comunidades de los grupos metas donde puedan identificar las ventajas y desventajas de las mismas y puedan optar a la utilización de algún método y lo dicho en el municipio de Sololá IEC para que se realicen los respectivos controles durante el embarazo en las comunidades de los grupos metas logrando así la reducción del riesgo de muertes maternas y lo dicho en el municipio de Sololá Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores Tomar en cuenta esta mayoría para los planes de IEC - Sensibilizar, capacitar y transmitir metodologías apropiadas al personal de salud del ministerio de salud sobre multiculturalidad, especialmente en aquellas personas responsables de realizar

61

La familia no acude a ningún proveedor cuando enferma

IEC la utilización de los proveedores de salud Incidencia general para transformar modelo de atención en salud y adecuarlo a las necesidades de la población de referencia; apoyo en asesoría y en viabilizar estudios y estrategias acordes a este fin.

Consumo

Fuentes de agua extradomiciliar no segura Agua no apta para el consumo humano Las mujeres acarrean el agua consumiendo una buena cantidad de tiempo y esfuerzo físico

Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores Garantizar la transversalidad de género en el conjunto de intervenciones de agua y saneamiento viabilizados mediante proyectos

consejerías de ssyr Aumento de cobertura en servicios de SSYRen las comunidades. -Favorecer estrategias de coordinación y trabajo conjunto entre las comadronas y el personal de salud de las unidades de salud de referencia - promover la ampliación de servicios de ssyr en la red pública de salud de las comunidades de referencia -Favorecer la incidencia social de comunidades encaminadas a exigir el acceso adecuado a una atención de calidad y multiculturalidad. Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores Talleres sobre equidad de género con énfasis en hombres. Fortalecer el empoderamiento de la mujer en el ámbito de las estructuras organizativas de la comunidad, permitiendo mayor niveles de poder para incidir; fomento de su organización.

Tabla No.9 Intervenciones generales y en salud sexual y reproductiva sugeridas de acuerdo a variables y componentes en el Municipio de San Antonio Palopó, ASIS 2008 Municipio: san Antonio Palopó Variables con riesgo o Componente problema Riesgos para Bajas cobertura de la salud vacunación Niños que no reciben suplemento nutricional lo dicho en el municipio anterior, por favor copiar y pegar Las mujeres no utilizan planificación familiar

Intervención general sugerida Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

Intervención en SSyR sugerida Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

62

Lo dicho en los municipios anteriores Las mujeres embarazadas no acuden a ningún servicio en sus actuales embarazos Las mujeres embarazadas no utilizaron ningún proveedor en el puerperio inmediato Las mujeres no utilizan ningún proveedor tradicional cuando enferman Respuesta social

Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

No hay inclusión del hogar en el plan de emergencia familiar

Lo dicho en los municipios anteriores

No hay instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales inseguras

Lo dicho en los municipios anteriores

Sensibilizar en la importancia de acudir a ambas tanto clínico como tradicional y los riesgos de no utilizar ningún proveedor o solo uno en la atención de enfermedades. Implementar o fortalecer los planes de emergencia .en los grupos meta lo dicho en el municipio anterior, por favor copiar y pegar

Lo dicho en los municipios anteriores

Tabla No.10 Intervenciones generales y en salud sexual y reproductiva sugeridas de acuerdo a variables y componentes en el Municipio de Panajachel, ASIS 2008

Municipio: Panajachel Componente

Variables con riesgo o Intervención general problema sugerida

Intervención en SSyR sugerida

RIESGOS PARA LA SALUD

Bajas cobertura de vacunación Niños que no reciben suplemento nutricional

Lo dicho en los municipios anteriores

Desconocimiento sobre efectos de anticonceptivos en mujeres de la familia

Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

Lo dicho en los municipios anteriores Lo dicho en los municipios anteriores

Las mujeres embarazadas no acuden a la comadrona en -Poner en marcha acciones de IEC ( sus últimos o actuales embarazos triforiales, cuñas radiales, etc) para

sensibilizar sobre los riesgos del embarazo parto y post, fortaleciendo los planes de emergencia a nivel familiar y comunitario

63

- Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, estrategia que priorice el abordaje de las primeras tres demoras ligadas a la mortalidad materna. - Fomentar la coordinación entre las comadronas y el personal de las Unidades de Salud con el fin de articular procesos de sensibilización a comunidades Las mujeres no utilizan ningún proveedor de salud cuando enferman.

SOCIOCULTURAL

La familia no acude a ningún proveedor tradicional y /cuando enferma

RESPUESTA SOCIAL

No hay participación miembros del hogar en grupos organizados de salud ni en SSR

Sensibilizar en la importancia de acudir al proveedor de salud y los riesgos de no utilizar ningún proveedor en la atención de enfermedades. IEC para la utilización de Aumento de cobertura en servicios los proveedores de salud de SSR en las comunidades.

Fortalecimiento de la organización comunitaria como eje transversal a toda intervención de Medicus Mundi, VIDA y Xocomil.

Sensibilizando a las comunidades sobre la importancia de la organización comunitaria para incidir en la priorización de temas de salud. Apoyo en asesoría organizativa -Estrategias de empoderamiento de la mujer en los espacios organizativos de toma de poder comunitario. - Fortalecimiento (mediante capacitación y asesoría organizativa) de los planes de emergencia de los COCODES, favoreciendo la integración de personas en comités de emergencias activos y con el seguimiento apropiado de Xocomil y VIDA.

7.11 Municipios por Comunidades y Riesgos Encontrados Se presenta un cuadro de las comunidades en riesgo de acuerdo a los resultados obtenidos en el estudio. Resultados que proveen valiosa e importante información, que puede ser una herramienta fundamental y fundamentada para identificar, priorizar y luego desarrollar las acciones necesarias para contribuir a mejorar la salud sexual y reproductiva en el ámbito del departamento de Sololá y sus municipios. (Ver en los anexos los ASIS de cada municipio para revisar problemas e intervenciones).

64

Tabla No.11 Comunidades participantes en ASIS por municipio, Sololá, 2009. Municipio

Comunidades según riesgo encontrado ALTO

Sololá

MEDIANO

BAJO

Chaquijya Cooperativa San Isidro Chuarixché Xajaxac Central Los Castro Cooperativa El Tablòn

Chuimanzana Xajaxac Nueva Esperanza Central El Tablón

Cipresales Vasconcelos Santa María

Peña Blanca Xibalbay Chuiquel Nueva Esperanza Monte Mercedes Xolbé El Tablón Progreso Xejuyu Chaquijya Central

San Lucas

Tierra Santa Panimaquip Nueva Vida Pampojilaj Xejuyu

Quixayá La Puerta San Martín Pacoc

Totolya San lucas centro Finca Paxán Cantón La Cruz La Providencia

San Andrés Pampojila Pachojilaj San Felipe San Juan El Mirador Nuevo San José El Porvenir Nuevo San Andrés Centro

Pacamán

Choquec

Tucache

Godinez

Xejuyu I

Los Robles

Xejuyu II

Canoas Altas

Chuiya

Sucun

Nueva Esperanza

Caliaj

Canoas Bajas

Chutinamit

Tzancorral

El Naranjo

San Antonio Cabecera

El Porvenir Chipop

Ojo de Agua

Chuiquistel

Agua Escondida

Xequistel

Santa Catarina Xepec P. San Andrés Chutiestancia Semetabaj Panimatzalan

Marìa del Carmen San Antonio Palopó

Patzaj Chuisajcap

65

Panajachel

Jucanyá San Luis

Chitulul

San Gabriel

San Josè Xiquinabaj Barrio Norte

Tzanpetey Patanatic

Residenciales Panajachel

Callejón La Navidad

Barrio Rancho Grande

Avenida Los Árboles

Calle Real

Calle Santander

Jucanyá II

8. ANÁLISIS DE RESULTADOS 8.1 Población La población de Sololá continúa siendo una población de base ancha o de crecimiento rápido, (totalmente opuesta al crecimiento lento o nulo de los países que han avanzado en la transición demográfica) propia de los países en desarrollo, con datos similares en su estructura a la pirámide poblacional del país. Esta pirámide corresponde a la alta tasa de natalidad y mortalidad decreciente, que para el caso de Sololá se presenta en un contexto netamente rural e indígena. En Guatemala, la población rural, en estado de pobreza, no educada, se encuentra en la segunda etapa; mientras la población urbana, educada, que tiene recursos económicos se encuentra en la cuarta etapa, es decir natalidad baja, mortalidad baja y refleja la inequidad existente entre lo urbano y lo rural. Cuando vemos los indicadores demográficos sobre el crecimiento de la población y al comparar los municipios estudiados frente al dato promedio de Sololá, tres de ellos se ubican en alto riesgo (tasa de natalidad, tasa de fecundidad y crecimiento vegetativo), San Lucas, Antonio Palopó y Santa Catarina Palopó, uno en medio riesgo: Sololá y dos de bajo riesgo: Panajachel y San Andrés Semetabaj. Estos datos demuestran fundamentalmente que en todos los municipios hay problema de crecimiento rápido de la población, y que especialmente para fines de los hallazgos del estudio, en tres de ellos hay que relacionar el crecimiento acelerado con los otros datos que seguramente explican ese crecimiento y que obligan a intervenir desde las acciones de salud. Al interior de cada Municipio encontramos información sobre este tema, en número de partos, de embarazos, uso de anticonceptivos por sexo, etc. basta mencionar el siguiente cuadro para demostrar lo dicho: Cuadro No.25 Número de partos en las mujeres por hogar, en los seis municipios de ASIS,2009. numero de partos en las mujeres del hogar municipio donde se aplicó la boleta Santa Catarina Palopó Sololá San Lucas San Andrés Semetabaj San Antonio Palopó Panajachel Total

Media 5.35 5.16 4.91 4.77 4.34 4.20 4.79

Número 82.00 402.00 447.00 186.00 199.00 251.00 1567.00

Desviacion Estándar 3.21 3.10 3.13 2.95 2.93 2.75 3.04

Fuente: trabajo de campo

8.2

Condicionantes y Determinantes

66

8.2.1

Consumo El resultado encontrado fue que el componente consumo fue el más alto de los tres condicionantes estudiados, evidenciando una problemática relacionada con la vivienda y lo que rodea a ésta. Los principales problemas encontrados se relacionan con el consumo inadecuado de agua, lugar para cocinar y otros problemas relacionados con la vivienda. En relación al agua, los datos de la DAS evidencian que en todo el Departamento de Sololá existe un 94% de agua entubada, donde tener un Chorro exclusivo para una vivienda equivale al 85,61%, Chorro para varios hogares 5,20% y chorro público un 3,08%, queda entonces un 6% para los que no tienen ese servicio. La encuesta corroboró estos datos con un 96% de agua entubada. A pesar de que globalmente es bajo el valor de fuentes externas en el Departamento, se observa en tres municipios de los seis estudiados (Santa Catarina Palopó, San Andrés Semetabaj y Sololá) que persiste el problema de las fuentes de agua externas como ríos, manantiales, agua de lluvia, etc. Cómo factor de riesgo alto, además aparece también elevado el valor en términos de acarreo de agua, lo que les consume tiempo y esfuerzo físico que tiene posteriormente repercusiones en su bienestar físico de las mujeres que en una gran mayoría hacen esa tarea. El problema del agua es la calidad de la misma, la encuesta revela que hasta un 28% de los hogares entrevistados no realizan ningún tratamiento con el agua, es decir utilizan agua no apta para consumo humano. En información reciente de la DAS de 2008, un estudio revela que de 197 Muestras de agua tomadas para estudio, 92 muestras estaban contaminadas (47%). Por ello es obvio asociar insuficiente disponibilidad de agua apta para consumo humano con una mayor frecuencia de las enfermedades denominadas de origen hídrico. Es decir la deficiencia de agua entonces la asociación de causalidad que podemos hacer entre este problema de acceso al agua y la alta incidencia de enfermedades parasitarias y diarreicas que explican mucha de la morbilidad de la población de referencia para la presente investigación.

También aparece en el estudio un grupo de población que no posee condiciones adecuadas en la disposición de excretas, pese a que a nivel departamental según los datos de la DAS, la población dispone de servicio sanitario en un 87,50% y de eso, se tiene un uso exclusivo el 94% , compartido 6% y no disponen de servicio sanitario el 12,50%. En el estudio realizado cuatro municipios tienen el mayor riesgo: San Andrés Semetabaj, Santa Catarina Palopó, Sololá y San Antonio Palopó. En el estudio solo se investigó en relación a la disposición de basuras dos variables, si eran desechadas o se reciclaban éstas, se encontró que en un 87.2% se desechan y en un 12.8% se reciclan, para el caso de basuras desechadas, los municipios Sololá, San Lucas y Panajachel suman un 67% del porcentaje encontrado. Para el departamento los datos de la DAS mencionan que un 58.13% de la basura es desechada mediante incineración, tirada y otras formas de desecho, quedando un 42% de disposición en manos de servicio 67

municipal (19%), servicio privado (3%), y enterramiento (20%). Según el COCEDE en el PET del Departamento, se menciona que uno de los peligros son los desechos sólidos los cuales se sabe son eliminados hacia la cuenca del lago de Atitlán con la contaminación biológica correspondiente, este problema empieza a poner en seria amenaza al lago que hasta hace muy poco tiempo ha gozado de escasa contaminación por su sistema de auto limpieza a causa de su profundidad, vientos y constante movimiento de su masa de agua y el tul en la orilla que le oxigena y le purifica. Este es uno de los mega proyectos que han sido priorizados para realizar en la actualidad. No es casual pues que mucho de la carga de problemas transmisibles en el Departamento y en los municipios del estudio en general sean problemas relacionados con la calidad del agua, la mala disposición de excretas, basuras y seguramente otros factores, de tal suerte que en el caso de las diarreas agudas, el parasitismo intestinal, amebiasis y otras afecciones intestinales, estas resultan en buena medida en efecto de estos problemas

Así aparecen en las primeras 10 causas de morbilidad en el año 2007 con un 11 % y en 2008 el 18% aproximadamente. Como causa de mortalidad general aparecen en el décimo lugar para 2008 con 17 defunciones (1.81%). La actividad de cocinado es inadecuada, tanto por la falta de ambientes para ello como el destinar una cocina propiamente o el uso de utensilios de menor riesgo, como es el uso de estufas mejoradas que solo aparecen en el 6% y restando a esto que un 2% tiene malo el extractor. Para el estudio, en San Lucas y en Sololá, estos municipios aparecen con mayor riesgo en relación a cocinar inadecuadamente. El otro problema del condicionante consumo evidenciado en la utilización de una vivienda informal, como ocurre en el municipio de San Lucas y en Panajachel, pese a que también hay viviendas formales, la mayoría de habitantes, solo cuenta con una vivienda con carencias, lo cual debe asociarse a la pobreza existente en Sololá, según PNUD, es del 77.5% y la pobreza extrema un 29.2%, siendo el cuarto departamento más pobre del país, y que de acuerdo a los datos obtenidos en el presente estudio, tanto el gasto para educación, vestido y alimentación e s insuficiente en un 93%, pero la vivienda formal está en la misma proporción 93%. Los problemas respiratorios en buena medida son consecuencia de problemas ambientales, nutricionales y biológicos, por lo que dadas las condiciones de pobreza e insalubridad en la que vive gran parte de la población de referencia para la presente investigación, es comprensible que las IRAS sean la principal causa de morbilidad y de mortalidad en Sololá. Esto se observa tanto en las causas generales como en las de algunos grupos extremos de la vida. Así los problemas respiratorios, en lo que respecta a las 10 principales causas de morbilidad en 2007, equivalen al 40% del total, desagregados en Resfriado común (20%), Amigdalitis aguda no especificada (14%), Conjuntivitis (2.7% ), Otitis Media, (2.7% ), Neumonías y Bronconeumonias (1.2%), en todo esto el 63.4 % de la morbilidad corresponde a las mujeres y el 36.6% a los hombres. Para 2008, la carga de

68

esos problemas respiratorios, es del 68.10% de toda la principal morbilidad, con una carga para el sexo femenino del 61.40%. Hay un incremento muy notorio a expensas de las Infecciones respiratorios agudas entre un año y el otro.

8.2.2

Sociocultural Los principales problemas encontrados en el ASIS realizado fueron: utilización escasa de los medios de comunicación, falta de energía eléctrica, primaria incompleta en mujeres y hombres (baja escolaridad), bajo promedio de escolaridad en mujeres y hombres. Las mujeres en sus enfermedades acuden a un proveedor tradicional o a ningún proveedor, la familia no acude a ningún proveedor cuando enferma y hay predominancia de hogares kaqchikeles (criterio de mayoría étnica). En el departamento conviven tres pueblos indígenas, Tzutujiles, Quichés y Cachiqueles y en menor cantidad población no maya. Se puede observar en el siguiente mapa como se distribuyen esas etnias en el departamento

Fuente: DAS, 2008.

Municipio estudiado en el ASIS/SSR.

De esa suerte la mayoría étnica encontrada fue la etnia Cachiquel, la cual sobresale en los seis municipios estudiados, con un 85% del total, le sigue un grupo formado por un hogar étnicamente mixto indígena-no indígena, con 8.5%, luego la etnia quiché con 5.5%, hogar mixto indígena con 1.1% y los tzutujiles con un o.6%.. El elemento básico en este componente sociocultural resulta por su importancia la educación, la cual en el departamento posee un déficit alto de cobertura y sus

69

metodologías se alejan de los Acuerdos de Paz en términos de enfoque bilingüe e intercultural. Según los datos de SEGEPLAN los niveles de analfabetismo alcanzan más del 50% y en algunas comunidades hasta el 90%, de todos es conocido el problema de los niños de área rural de pasar directamente de la niñez a la vida adulta con la responsabilidad de contribuir con la subsistencia familiar. Se suma a este problema social, la deserción escolar que alcanza un 16% por el problema económico, familiar y laboral. Por su importancia anexamos aquí dos cuadros que explican por sí mismos el problema educativo que luego repercute en otros procesos como la cobertura de servicios, la aceptación de la oferta institucional y la participación social. Cuadro No.26 Población por sexo inscrita y repitente según nivel urbano y rural Departamento de Sololá, 2005. Nivel

Inscritos

Repitentes

Total Repitentes

hombres

mujeres

hombres

mujeres

Urbano

9,415

8,735

1,163

944

2,107

Rural

22,139

25,961

4,068

4,134

8,742

Fuente: MINEDUC. Quien refiere que la mayor repitencia y deserción es en el primer grado de primaria, más en hombres que mujeres y predomina en el área rural.

Hay otros indicadores de educación que esquematizan la problemática de educación: Cuadro No.27 Principales tasas de educación departamento de Sololá 2000-05 Indicador %

2000

2003

2005

Tasa de escolaridad

84.30

89.20

93.52

Tasa de deserción

10.40

5.03

6.16

Tasa de reprobación

17.77

16.91

14.99

Tasa de repitencia

15.16

14.17

12.86

Fuente MINEDUC.

De acuerdo a los datos encontrados en los municipios San Lucas y Sololá tienen el mayor problema de primaria incompleta, para ambos sexos y para el caso de promedio de escolaridad tanto en hombres como en mujeres fueron los municipios de San Andrés Semetabaj, Santa Catarina Palopó, y San Antonio Palopó. Con este contexto es lógico comprender los indicadores sociales en estos municipios, para el caso mencionar la poca utilización de los proveedores de salud, pues no los utilizan o cuando mucho recurren a uno de tipo tradicional, hecho que supone un mayor riesgo para el abordaje de salud en los grupos prioritarios. Este dato es importante para tomar en cuenta más adelante en relación a las acciones que desean realizar con las

70

comunidades sujetas a proyectos de salud. Esto también es fundamental para el avance de las acciones en términos de aumento de cobertura, de participación y de intersectorialidad, pues es sabido que una población con baja escolaridad se le dificulta ser sujeto de su propio desarrollo y por ende de salud. La energía eléctrica es más deficiente en el municipio de San Lucas, y la poca utilización de los medios de comunicación se evidencia también en ese municipio, el cual es uno de los tres prioritarios en los resultados obtenidos. En este componente de los condicionantes sobresalen algunos problemas relacionados con poca tenencia y utilización de medios de comunicación, tanto radio, televisión, cable o telefonía celular, lo que debe ser tomado en cuenta para acciones de educación de salud o IEC. 8.2.3 Producción La economía del departamento se ha caracterizado desde la época precolombina por actividades de subsistencia, donde el cultivo del frijol y el maíz han sido la seguridad alimentaria. En años recientes se agregó la caficultora en las poblaciones de la Cuenca Sur del Lago de Atitlán, por todos los problemas de la cadena de comercialización los beneficios del café han sido limitados y no han incidido plenamente en el desarrollo del departamento. En este marco podemos visualizar los datos de producción que intentan describir en unos pocos indicadores trazadores la economía de los municipios estudiados. En los resultados obtenidos dos municipios tuvieron mayor riesgo en esta variable: San Lucas y Sololá, en general se encontraron como problemas: no contar con tierra para la siembra o un uso de tierra bajo arrendamiento, pérdidas parciales o completas de cosechas, canasta básica insuficiente (alimentación, vestido y educación) y un aporte a los gastos de la familia a expensas de la madre y los hijos. La problemática agraria de los municipios ha dado paso a otras ocupaciones menos tradicionales como las artesanías o aprovechar el turismo existente por el Lago de Atitlán, pero aquí nuevamente se menciona que el turismo está muy concentrado y no incide en la calidad de vida de los habitantes y no hay un efecto significativo en las comunidades. Se pudo comprobar que el 47.3% cultiva la tierra, con una propiedad de ésta del 29% y un 19% de arrendamiento, el 52.7% no cultiva, como se puede apreciar en la gráfica siguiente:

Gráfica No.9 Usos que la familia da a la tierra por municipio, ASIS, 2008-

71

300

municipio donde se a 200 San Lucas San Antonio Palopó San Andrés Sem etabaj 100

Santa Catarina Palop

Count

ó Panajachel 0

Sololá fam ilia que cultiva

fam ilia que no culti

3a. usos que la familia le da a la tierra

Fuente: trabajo de campo La población que cultiva se enfrenta a problemas como la pérdida de sus cosechas, para el caso se encontró que el 40% ha tenido ese problema, con un 5% de pérdida total y el 36.5 con pérdida parcial, quedando un 38% sin pérdidas. Con los sesgos posibles que pusieron existir en preguntas de este tipo con la población, la canasta básica de ellos es totalmente insuficiente en alimentación, vestido y educación, donde como se ha mencionado anteriormente el 92% se encuentra en esta situación que podría interpretarse como pobreza extrema y solo un 8% en pobreza. Con los atenuantes del caso por el tipo de pregunta y posible respuesta de la población, y unido al problema de tierra y cosechas, es muy probable que estos municipios estén por arriba de la línea promedio de pobreza. Conviene mencionar en este momento una cita que aparece en un boletín entregado en una reunión con autoridades del departamento: “esta y otras mediciones han revelado brechas que indican que en Guatemala hay marcadas diferencias en el acceso a servicios de planificación familiar y salud materno-neonatal. Las mujeres guatemaltecas se ven afectadas en forma distinta de acuerdo con su situación de pobreza, identidad étnica, área de residencia y nivel de escolaridad. Estas condiciones limitan sus posibilidades de acceso a información y servicios de salud, en especial a la atención del parto y de las emergencias obstétricas. “ (Hoja informativa Foro de Lanzamiento Observatorio de Salud Reproductiva, Sololá 2009). Los datos de pobreza de SEGEPLAN /INE de 2002 nos informan en relación a la pobreza en Sololá, así:

72

Cuadro No.28 Distribución porcentual de la pobreza Municipios de Sololá 2002. Municipios

% pobreza general

Santa Catarina Ixtahuacán Santa Cruz la Laguna

90 89

San Antonio Palopó

87

Nahualá San Pablo la Laguna

86 85

Concepción San Juan la Laguna Santiago Atitlàn Santa Catarina Palopó

85 81 80 78

San Lucas Tolimán San José Chacayá Sololá Santa Clara la Laguna

76 75 74 74

San Marcos la Laguna

73

Santa Lucía Utatlán

66

San Andrés Semetabaj

65

San Pedro la Laguna

48

Santa María Visitación

45

Panajachel

Promedio Departamento

36 1393

Promedio Departamento 73.32

Fuente: SEGEPLAN/INE 2002/ Foro de Lanzamiento Observatorio de Salud

Reproductiva,

Sololá 2009.

De acuerdo a los datos encontrados en el estudio, dos municipios aparecen con la canasta básica insuficiente: Sololá y San Lucas, un intermedio que es San Andrés Semetabaj y los otros tres en riesgo bajo, estos resultados son similares al cuadro de pobreza de SEGEPLAN. Finalmente en este rubro, se tomó como mayor riesgo los hogares donde solo aportan la madre y los hijos, sin obviar que el padre aporta en un 82% de los casos, sin embargo para el caso, el mayor riesgo lo presenta el Municipio de Sololá, seguido de San Lucas y Panajachel.

73

8.3 Riesgos para la Salud Las variables estudiadas nos muestran en primer lugar los riesgos manifiestos que de no ser abordados adecuadamente evolucionaran a daños para la salud en términos de morbilidad y aun de mortalidad, como el caso de la muerte materna y neonatal. Los riesgos en general, pero sobre todo los de las mujeres, junto a las variables estudiadas en la respuesta social, nos presentan el núcleo central del diagnóstico de salud sexual y reproductiva, sin embargo, esta parte central, no tendría mayor referencia, si no estuviera precedido de los condicionantes/determinantes que explican la causa generalmente de los efectos que para el caso son los resultados obtenidos en su mayoría en los riesgos, daños a la salud y la respuesta social. 8.3.1 Riesgos en general En este apartado se analiza la cobertura de vacunación, la recepción de suplemento nutricional por parte de los niños, el alcoholismo y la violencia contra la mujer. Aunque en la información de Extensión de Cobertura (primer nivel de atención) nos da índices satisfactorios para la vacunación en el grupo evaluable de -1 año, con un promedio para los cuatro biológicos (BCG, OPV3, Pentavalente 3 y SPR) de 82.12% (DAS/Extensión de cobertura/2009) y en el segundo nivel se menciona un promedio de cobertura del 95%. En los municipios estudiados cuando se ha solicitado el carné de vacunación para evidenciar la cobertura, esta ha sido en las viviendas donde hay menores de 1 año con un 10% y otro 10% sin cobertura, el 80% restante no tuvo menores en edad evaluable. Esto nos lleva a pensar en un 50% de cobertura como máximo, seguramente por no tener el carné a la mano o visible y que las coberturas de vacunación oficial muchas veces son de tipo administrativo (universos asignados, número de dosis a administrar, refuerzos y niños de otras procedencias, etc.) y no completamente basadas en universos epidemiológicos. Cuatro municipios del estudio tienen alto riesgo en coberturas: (rango de 5%-15%), Santa Catarina Palopó, San Andrés Semetabaj, San Antonio Palopó, con mediano riesgo (rango de 16%-20%) Sololá y Panajachel y con bajo riesgo San Lucas (rango de 21-35%). De acuerdo a la información recolectada de nivel nacional, Sololá sigue en segundo lugar como departamento con desnutrición crónica mediante el indicador talla para edad, con un rango de muy alta (mayor o igual a 53.9%) con prevalencia del 65.2%, y de acuerdo con el listado de 331 municipios del país, Sololá tiene el puesto 292 con 22.2 de prevalencia de desnutrición severa, San Lucas Tolimán el puesto 224 con 13.6 % de desnutrición severa, Santa Catarina Palopó puesto 218 con 16% de desnutrición severa, Panajachel el puesto 84 con 4.8% de prevalencia de desnutrición severa. El mayor problema lo evidencia Nahualá con el puesto 318 con 28.5 de prevalencia severa. Según el estudio realizado, solo en San Lucas y Sololá hay una adecuada entrega de suplemento nutricional, los otros cuatro municipios tienen alto riesgo en la entrega a niños de

74

nutrientes, lo que avizora que el problema continuará por ser tan complejo y multisectorial. El alcoholismo es un tema difícil de abordar y por tanto igual para conocerlo desde una entrevista, aun así se encontró este problema en un 21% de las entrevistas, siendo mayoritario el alcoholismo en el padre con un 16%, le siguió en los hijos hombres, y luego la madre. Pareciera entonces que podría existir una estrecha relación entre el abuso del consumo de alcohol y la construcción de las masculinidades propias de las sociedades machistas, en un proceso que retroalimenta al fenómeno de la violencia intrafamiliar y violencia contra la mujer

El mayor problema se encontró en este orden en San Lucas, Sololá, Panajachel y San Andrés. Si correlacionamos este dato con la violencia hacia la mujer, aquí nuevamente San Lucas aparece con mayor presencia de violencia en más de dos formas (psicológica, económica y sexual) le siguieron en esta variable de violencia Sololá y Santa Catarina. En Sololá llama la atención que 8 comunidades tienen una alta correlación entre alcoholismo y tipos de violencia, (Santa María, Xajaxac Nueva Esperanza, Cooperativa El Tablón, Los Castro Xibalbay, Progreso, Chuiquel Nueva Esperanza, y Xajaxac Central) con un 59 % de todos los casos de violencia de ese municipio y con un 68 % de alcoholismo, lo que evidencia que el alcoholismo es un factor causal para la violencia, en esas comunidades y en muchas otras en el departamento. El tema del alcoholismo amerita mayor desarrollo analítico, así en los grupos focales se menciona alguna cosa en relación a este fenómeno. Las mujeres refirieron lo siguiente: “Es importante que los padres eduquen sobre valores a sus hijos ya que al no hacerlo representa que tanto hijos como padres se refugien en las drogas en lo cual está muy marcado el alcoholismo” y dice el informe a este respecto que es interesante observar que la noción colectiva de los jóvenes respecto a las adicciones alude a lo rural y lo urbano, consideran que parte de los factores del uso de drogas es por el acceso a ésta es ambos espacios territoriales. La adicción más cercana a ellos es el alcoholismo. En otro sentido, reconocen también que es una cuestión individual causada por dos factores: violencia y abandono. lo que conlleva a continuar el circulo.” Y más interesante es escuchar a los mismos hombres que opinaron al respecto así: “Los hombres consideran que en su mayoría padecen la enfermedad y que esto los puede llevar hasta matar, afectar al núcleo familiar que los lleva a la desintegración familiar y por lo mismo son rechazados por la sociedad”. Por su parte el personal de salud también es consciente del problema y le busca explicación: “El personal institucional lo consideran como una causa hereditario no precisamente biológica, también dicen que es uno de los causantes de la desintegración familiar.”

75

Y en relación a la violencia (psicológica, económica y otros tipos de violencia) en los grupos focales opinaron así: Para los jóvenes “cae en violencia física y psicológica el tener relaciones sexo-genitales con su pareja, ya que la mayoría lo hacen sin amor, respondiendo a patrones culturales. La violencia se puede decir que parte de los patrones culturales que encierran a las familias en un circulo de violencia o sea el abuso de poder (hombres).” Para las mismas mujer ellas dicen “saber también que tienen derecho a no ser violentadas, a no tolerar agresiones por parte de ningún hombre, ya sea familiar, o personal institucional, sin embargo, en la práctica es otra la realidad. La violencia para ellas es atribuida al miedo, la pena y la mala información sobre alternativas para este problema.“

Los hombres por su parte “consideran que cometen abusos hacia sus mujeres y sus hijos, pero eso lo hace cuando están alcoholizados.” Por otra parte se exploró el conocimiento sobre la ley de violencia intrafamiliar en los hogares encuestados, donde el 50.2 % si conocen la ley, los municipios que menos la conocen son Santa Catarina y San Antonio Palopó, intermedios San Andrés y Panajachel y los que mejor conocen la ley son Sololá y San Lucas. Cabe suponer que esta información aparecería sesgada por la renuencia a negar el conocimiento de la ley, más allá de que se conozca su existencia pero no sus contenidos. En relación a lo mencionado en los grupos focales, las mujeres expresaron que:” Ellas conocen sus derechos contra la violencia mas sin embargo no denuncian por miedo y amenazas”, por su parte los hombres de las comunidades buscan su propia explicación: “Ellos lo vinculan a su relación de pareja y a la falta de importancia que ellos le dan a sus esposas. Otros lo vinculan con el alcoholismo y el machismo.” En cuanto a las comadronas ellas expresaron su conocimiento al respecto ya que: “Consideran como una agresión de una persona a otra, puede ser física psicológica y social”. Por su parte hombres que trabaja en instituciones con capaces de distinguir diferentes formas de darse la violencia ya que “reconocen los niveles de violencia domestico o intrafamiliar, el comunitario y local esto va desde el hogar desde el espacio privado desde la reproducción de la familia vinculado a los aspectos psicológicos como el miedo”. Se evidencia entonces en relación a la violencia su existencia en la proporción mencionada en los municipios en estudio, la cual se potencia cuando co-existe con el alcohol en su mayoría en los hombres, este hecho es reconocido por ellos en relación al abuso cometido a su familia, las mujeres saben esto y conocen que se está abusando de ellas, pero existen seguramente otras lógicas a estudiar que puedan explicar el miedo que no les permite exigir sus derechos, vale la pena pensar en la variable económica, en la codependencia emocional, en una cultura del terror impuesta por patrones sociales propios del patriarcado a través de los años y por generaciones, que han generado una “cultura” que es mantenida por la tradición y “aceptada” pasivamente por parte de la sociedad . 76

Según expresan los jóvenes, esto se ve contrastado con los datos sobre el conocimiento de la ley contra la violencia de las mujeres, donde el 50% dice conocer la ley, todo parece indicar que la educación va logrando permear la cultura y en esto debe fortalecerse la intervención sobre el tema, especialmente visibilizando el problema y empoderando a los actores sociales. También se exploró la realización previa de Papanicolaou por parte de las mujeres en general, en el primer caso en un año previo al estudio, aquí la media de los municipios estudiado mostró un 0.77 para todos los municipios, siendo el más alto Santa Catarina con .84 y el más bajo San Lucas con 0.71. En la segunda pregunta sobre el tema, se indagó sobre la realización del PAP con un año o más de antigüedad, aquí los resultados fueron menores, siendo la media 0.22 con el valor más alto en San Lucas con 0.28 y el más bajo Santa Catarina con 0.6. Los otros municipios están a nivel intermedio en los resultados. En los datos del 2007 de la DAS se informa que se tomaron 3091 muestras de Papanicolaou, con una positividad del 25%. No olvidar que para ese año se calcularon 113, 177 mujeres en edad fértil, lo que equivale a 2.73% de muestras en la población de MEF. Estos datos hacen creíble la baja utilización de la citología exfoliativa en el departamento, a pesar de la alta positividad encontrada. 8.3.2 Riesgos de Salud Sexual y Reproductiva 8.3.3 Métodos de Planificación Familiar De acuerdo a los datos de la DAS, se ha tenido un rango de usuarias en métodos de planificación familiar de 7,976 usuarias nuevas en 2,004, 6,875 en 2005, 10,250 en 2006 y 13,040 en el 2007, para este año con una cobertura de 12% en mujeres en edad fértil, los datos de extensión de cobertura de 2008 informan de una prevalencia de uso del 21.8% . Según la ENSMI de 2002, en la Región Suroccidente, entre 1987 y el 2002 ocurrió un aumento en el uso de los métodos de planificación familiar en MEF y en unión, de 14.8 a 35.7 para esos años como prevalencia de uso, sin embargo reconocen que aún persisten numerosas barreras socioculturales al acceso de las mujeres indígenas para la planificación familiar. Esta inaccesibilidad explicable en su triple dimensión ( geográfica, de disponibilidad de recurso y de incompatibilidad cultural) es sin duda una de las falencias que prioritariamente debe ser asumida en las estrategias de SSYR que consideren las políticas públicas de salud; lo que la investigación nos plantea es que estas estrategias deben de considerar consejerías adaptadas a la multiculturalidad de los municipios investigados, así como en la correcta movilización de métodos apropiados de planificación familiar en el ámbito de la comunidad. Esta inaccesibilidad a su vez interactúa con las altas incidencias de embarazos en adolescentes, verdadera puerta de entrada a la exclusión social, especialmente en la madre embarazada. Los datos obtenidos en el estudio demuestran que el uso de métodos de planificación familiar en los seis municipios correspondió a un 27.9 %, distribuidos entre métodos 77

naturales un 9.84 %(MELA 1.55 ritmo, 7.66 y collar con .63) y con 18.06% (píldora 14, inyección 9.91, DIU 0.21, AQV 2.6 y otros 2.18). con mayor riesgo aparecen los municipios de Santa Catarina Palopó y San Andrés Semetabaj, con mediano riesgo San Antonio y Sololá y con bajo riesgo Panajachel y San Lucas. En relación a la planificación familiar y lo mencionado en los grupos focales, es importante rescatar el hecho de que los jóvenes opinan que: “Las jóvenes con su pareja planean embarazo para consumar su relación basándose en su cultura, en lo religioso se les prohíbe la utilización de métodos ya que esto es visto o tomado como un pecado”. Sin embargo también reflexionan sobre qué “, los jóvenes tienen claro cómo prevenir los embarazos no deseados o planeados y esto se puede realizar a través de la educación sobre todo en áreas rurales”. En cuanto a la visión de las mujeres ellas expresan que: “Reconocen que conocen sus derechos sexuales y reproductivos, haciendo referencia al derecho que tienen de planificar cuántos hijos desean o pueden tener.” Así como su resistencia al respecto al afirmar que “no les gusta utilizar métodos y son consientes de ser infieles y por lo mismo se contagian con las enfermedades de transmisión sexual.” Se encontró también como problema el desconocimiento y desorientación sobre uso y efectos de anticonceptivos en las mujeres, ellas expresaron que “para la planificación de su familia, los hombres les han dejado a ellas la tarea de planificar; pero cuando utilizan algún método lo hacen a escondidas sin ninguna información ya que si el marido se entera esto significa infidelidad”.

El grupo de hombres que utiliza métodos de planificación es un 2 % , la secuencia de riesgo por municipio fue Santa Catarina y San Antonio con mayor riesgo (es decir menor utilización), le siguieron con mediano riesgo San Andrés y Panajachel y con bajo riesgo (mayor uso) San Lucas y Sololá, el método más utilizado es el condón con 1.6% y la vasectomía con 0.4%. Conviene mencionar que en el estudio de categorización que realizó el MSPAS/PSB/Banco Mundial en 2005 en el segundo nivel, se encontró en todo el país el 12% de utilización en hombres. No hay sorpresa en la investigación, el patrón sigue manteniéndose en términos de cargar la responsabilidad de la planificación en la mujer, todo y sabiendo los efectos colaterales que puede tener planificaciones prolongadas en el tiempo mediante anticonceptivos orales. Difícilmente se modifica este patrón con los actuales programas de SSYR que mantienen la focalización de la promoción de métodos de planificación familiar en la mujer.

En los grupos focales en relación a la planificación familiar en los hombres, al respecto los jóvenes dicen “a excepción de uno de los participantes la mayoría hicieron énfasis a la relación sexual y no se referenció a otros tópicos como la posibilidad de tener una vida sexual y responsable a través del uso de métodos anticonceptivos o uso de preservativos. Se observa que para la mayoría de ellos, los derechos sexuales y reproductivos se vinculan directamente con a) posibilidad de tener sexo con otra persona y b) violencia sexual.”

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Hay elementos a tomar en cuenta para aumentar el uso de métodos por parte de las mujeres y los hombres en los municipios estudiados, la información cualitativa subraya el elemento cultural y dentro de él lo religioso como una barrera que se crece con fuerza en las comunidades, especialmente a partir de corrientes evangélicas con principios ultraconservadores. Transcribo uno de los comentarios del informe final de los grupos focales, que sintetizan lo dicho anteriormente, y referido a los jóvenes es aplicable al proceso de construcción de género y cultura y sobre todo cuando deseamos por la vía educativa, que las poblaciones alcancen mayores grados de salud, en este caso de salud reproductiva. “En ese sentido, en las narraciones de los jóvenes del Departamento de Sololá esas formas de entender el sexo y el género se basan en las construcciones que han sido socializadas y culturizadas a partir de instituciones como la familia, la iglesia, la escuela y el Estado, se combina entonces en un mismo proceso constructivo patrones socioculturales de la sociedad con la biografía personal que en parte define las dimensiones del fenómeno de la salud sexual y reproductiva que se privilegian en cada respuesta. La importancia de este hallazgo tiene que ver en sus implicaciones a la hora de planificar acciones propias de la promoción de la salud sexual y reproductiva, promoción que deberá partir de la realidad general y de sus matizaciones de grupos o individuos” El mismo informe menciona al respecto de la planificación familiar elementos que deben de ser tomados en cuenta si se desea apoyar el uso de este programa como salida para un adecuado espaciamiento de los embarazos y permita ejercer una sana y libre paternidad y maternidad responsable: “La apuesta sería entonces generar espacios donde la promoción de la salud sexual y reproductiva sea un derecho de hombres y mujeres. Tales espacios estarían permeados de una creciente discusión en torno a la información, a la toma de decisiones, y a la posibilidad de respeto y negociación sobre el uso de métodos de planificación en los hogares

8.3.4 Riesgos del Embarazo, Parto y Puerperio 8.3.5 Riesgos del Embarazo Respecto a la cobertura de TT en MEF, la DAS reportó para el 2007 una cobertura de 11.6%, los datos obtenidos en el ASIS nos muestran una cobertura de 2.5 con tercera dosis, todos los municipios están dentro de ese rango, siendo el municipio de Santa Catarina Palopó el de mayor riesgo, le sigue Sololá y luego los otros cuatro. De nuevo el criterio institucional es administrativo, pues no utilizan a todas las MEF para el cálculo de meta y por otra parte no acumulan coberturas a lo largo de los años de vida útil del toxoide, esto hace que anualmente se mida la cobertura y nunca se suma para acumular a mujeres anteriormente inmunizadas. El número de embarazos tuvo una media de 5 hijos por mujer, siendo los municipios de Santa Catarina y Sololá los que rebasaron ese valor, alrededor de éste dato quedaron San Lucas y San Andrés y por abajo San Antonio y Panajachel, lo que evidencia un elevado número de hijos por mujer, poco espaciamiento entre embarazos y poca o ninguna planificación familiar con los efectos en la salud de las mujeres.

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En relación al número de controles prenatales realizados la media fue de 0.10 realizados, superaron ese valor San Andrés y San Lucas, igual San Antonio y Panajachel y por debajo de la media Santa Catarina y Sololá nuevamente, los mismos dos que tuvieron más embarazos. Llama la atención que los datos de extensión de cobertura mencionan que alcanzaron un 72% de primer control prenatal, un 22% de captación antes de las 12 semanas de embarazo y un 45% de embarazadas con tres controles por médico medido anualmente. Aquí el factor memoria o conocimiento del informante es fundamental, sin embargo hay muchas mujeres que no son captadas para el control prenatal o no se reportan siendo vistas por comadrona. Los indicadores demográficos (tasas de natalidad y fecundidad y crecimiento vegetativo (fueron mayores del promedio del departamento en San Lucas Tolimán y en San Antonio Palopó. Y en el estudio el número de partos tuvo una media de 4.79 por mujer (5 por mujer) siendo superado este valor por Santa Catarina y Sololá, San Lucas y San Andrés estuvieron alrededor de la media y por abajo San Antonio y Panajachel. El número de pérdidas tuvo una media de 0.48 por mujer, con mayor valor a este aparecen San Lucas y San Andrés, en el rango medio Santa Catarina y Sololá y por debajo San Antonio y Panajachel. La explicación sobre San Antonio Palopó es que solo tiene un puesto de salud y el mismo aparece junto con la información de San Lucas, y aunque aparece alto en los datos oficiales no lo es tanto en los datos de la encuesta realizada. 8.3.6 Servicios y Proveedores de las mujeres Los datos oficiales nos informan que la atención del parto en Sololá tiene la siguiente proporción: médica 7.01%, comadrona 92.9%, y empírica 0.04%, lo que evidencia la atención del embarazo, parto y puerperio en manos de la comadrona. Datos de la ENSMI de 2002 muestran que a nivel nacional la asistencia del parto es de un 41% para médico o enfermera, 48% para comadrona y un 11% familiar, amigo u otro, y para la Región Suroccidental el médico tiene un 31%, la comadrona un 63% y otros el 6%, es decir que en esa región solo tres partos de cada diez son atendidos por médico o enfermera, en Sololá se puede decir aproximando que uno de cada 10 partos es atendido por personal institucional o de salud, los otros nueve están en manos de la comadrona casi en su totalidad. La investigación identifica el papel privilegiado que tienen las comadronas en la atención obstétricas que se dan en las comunidades, siendo reconocidas y muchas veces preferidas ante un centro de salud que, posiblemente, generen ¨anticuerpos¨ en su demanda por sus niveles de inaccesibilidad cultural y falta de calidez en procesos de consejería y atención. En este sentido las estrategias del convenio de SSYR debe privilegiar la apertura de puentes de trabajo entre el personal de salud de los centros de salud de referencia y las comadronas organizadas a partir de la Asociación VIDA , en un proceso que implique reconocimiento de virtudes y la búsqueda de atenciones multidisciplinares en las que tenga un rol importante las comadronas, las cuales deben ser fortalecidas en sus conocimientos y habilidades de acuerdo a

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las normas del Ministerio de Salud

. En este contexto, los datos recabados nos dicen que el 75% de los hogares en sus últimos embarazos o actuales fueron por comadrona, un 24% por medico o enfermera y 1/ por otros proveedores. Estos datos están más en la línea de lo informado por la ENSMI para el sur-ooccidente, aun así los municipios de Santa Catarina Palopó, San Andrés Semetabaj y San Antonio Palopó se ubican en la estratificación como los más bajos en atención institucional por enfermera o médico. Estos datos nos evidencian la urgente necesidad de trabajar a la par de la comadrona en las comunidades de Sololá, y tecnificarlos y certificar a la mayor cantidad posible, de esta manera se garantizará un parto limpio y la búsqueda oportuna de referencia en caso de complicaciones, sobre todo cuando los servicios han iniciado una ampliación de horarios e implementación de maternidades distritales. Esta red debe iniciarse en el primer nivel con una adecuada coordinación con personal comunitario certificado que permita el uso escalonado de la atención para resolver la tercera y cuarta demora en mortalidad materna, sin perder de vista el trabajo con las familias y los grupos organizados en la implementación de los planes de emergencia. En relación al servicio solicitado en el puerperio inmediato, los servicios institucionales solo fueron requeridos en un 18%, (el hospital en un 17% y los otros servicios en 1%) las comadronas por sí mismas lo hicieron en un 74%, y otros en un 8% , en la estratificación los municipios de Santa Catarina Palopo y Panajachel son los que hacen menos uso de algún proveedor y por tanto tienen mayor riesgo por no estar cubierto el puerperio inmediato. Los datos oficiales mencionan en la extensión de cobertura un 72% acumulado de captación de la puérpera, seguramente está sumada la atención de los servicios y la comadrona, aunque vimos que en comunidad este valor institucional es solo de 1%, evidenciando el papel de la comadrona en el control del puerperio inmediato. El proveedor que utilizan las mujeres en la zona estudiada es mayor en lo clínico en un 55%, luego las comadronas con un 34%, y el resto por otros, cuando se combina lo clínico con lo tradicional esto sube a un 58% y lo tradicional como comadronas y otros proveedores tradicionales sube a un 40% y la automedicación y otros queda con 1%.

Esta combinación parece ser la racional en este momento y alcanzar así una mayor cobertura. Se observa que tres municipios Santa Catarina Palopó, San Andrés Semetabaj y San Antonio Palopó tienen menor cobertura en cualquiera de las opciones de proveer la atención de las mujeres. En los grupos focales las comadronas opinaron respecto a las mujeres embarazadas no acuden al proveedor clínico en sus actuales embarazos,

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“Mujer: “en el hospital en vez de cariñar a la mujer más la asustan y dicen que les dicen palabrotas a las mujeres. Dicen así:- cuando vos estabas con tu marido no gritabas, no llorabas!”. Comadrona: “Bueno, no todo el personal del hospital es malo pero nunca quieren a la comadrona porque son celosos los médicos, las enfermeras. Nos tratan como si nosotros no sabemos nada porque nosotros como las pacientes se componen en sus casas más que en el hospital a nosotros como comadronas nos buscan más y nos respetan más. Es muy raro que un médico o enfermera acepte a la comadrona. Siempre andan hablando mal de nosotras, que si nosotras no sabemos nada, que si la paciente tiene una señal de peligro luego es la culpa del hospital que no trabajan rápido. Han dicho que las comadronas no reconocen las señales de peligro pero aunque uno reconozca las señales de peligro a nosotros nos cuesta recibir a nuestras pacientes en áreas rurales. Cómo cuesta convencer a la gente por eso hay muertes maternas y niños que mueren seguido porque con una paciente que lo traten mal en el hospital esa paciente empieza a decir que en el hospital tratan mal y ya en el momento en que nosotros miramos alguna señal de peligro la gente ya no quiere salir, dicen que mejor se mueren en sus casas porque allá en el hospital no atienden un parto humanizado, afuera el esposo, afuera todos. En el momento en que la mujer se componen no le dan nada de agua, nada de nada en cambio en la casa a la una o dos de la mañana ahí está su té, su cafecito porque en el hospital es muy diferente y en la casa nosotras como comadronas nosotros le preguntamos a la paciente en qué posición quiere dar a luz. Puede recibir muchos niños de manera hincada y en hospital no, las acuestan y eso es todo. Es más fácil dar a luz hincada uno siente que tiene más fuerzas en la cadera”. Hay todo un trabajo por delante para lograr una actitud de calidad y calidez para las pacientes y las comadronas en los hospitales y centros de salud, y en este sentido, las comadronas pueden ofrecer su experiencia a los equipos de salud, al ser ubicadas como intermediarias entre la población y el servicio asistencial, y no cambiando sus funciones, como ellas mismas refieren: “Algunas comadrones están en desacuerdo en las relaciones que se establecen entre el personal médico de los Centros de Salud pues a ellas no se les reconocen sus saberes tradicionales y al final sólo se dedican a limpiar las salas donde se atienden a las mujeres embarazadas, es decir, que no se les otorga el espacio como especialista de la salud al igual que las enfermeras.”. Aun recuerdo al padre de familia en el centro de salud de Guineales en la Boca Costa, que llevó a su hijo menor de un año al servicio con una severa deshidratación, y al ser solicitada su anuencia para la referencia al Hospital de Mazatenango, pues ya era la hora de salida del personal y no había quien se quedara a cuidar al niño, su padre se negó al envío, diciéndome que si lo curaba en el servicio él aceptaba, si no prefería que muriera antes que llevarlo a un hospital. Qué bueno saber que este centro de salud ahora es un Centro de Atención Permanente, seguro evitará muchos casos como este, al tener nuevo horario de atención. El incidir en todos los factores de riesgo que experimenta la mujer durante su embarazo, parto y puerperio puede evitar en lo posible las complicaciones innecesarias, se conoce que hasta un 15% de todos los embarazos pueden llegar a ser

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complicaciones y es aquí donde la respuesta social tiene su lugar, especialmente fortaleciendo la capacidad del personal de salud y estableciendo un fuerte sistema de referencia y respuesta, el cual ahora solo figura en los planes y documentos, pero resulta difícil su operación real desde el nivel local hasta el punto máximo de referencia y viceversa. Por otra parte, tanto la comunidad y sus representantes tienen el legitimo derecho de ser invitados a discutir y tomar decisiones sobre su salud por parte de los equipos de salud que brindan la atención. En nuestro medio está normada la sala situacional por niveles de atención, como lugar de encuentro de diferentes saberes para tomar decisiones de calidad si se cuenta con información veraz y oportuna.

Esta herramienta debe permear a las comunidades y a los servicios, solo de esta manera se desarrollará una cultura de análisis, que para el caso tendrá que ser muy cualitativa que permita sostener la participación de otros actores sociales fuera de salud, especialmente en el tema de la mortalidad materna, neonatal e infantil. Cualquier esfuerzo que se haga para fortalecer la norma y sobre todo poner en práctica esta sala situacional vendrá a beneficiar la participación responsable de todos los actores en salud con beneficios concretos a la mujer y a las comunidades. 8.4 Respuesta Social Este concepto nos señala la calidad de respuesta que los actores sociales, desde el nivel individual, familiar y comunitario, tienen al proceso salud enfermedad; para este caso en salud sexual y reproductiva. Como se dijo en la presentación de resultados, se intentó explorar algunos elementos que miden la calidad de respuesta de los actores sociales, tanto asistenciales como comunitarios en el tema de la salud sexual y reproductiva. 8.4.1 Respuesta a la Muerte Materna El primer elemento fue conocer el número de miembros del hogar que reconocen tres o más señales de riesgo en el embarazo, la respuesta no superó la unidad, pues las medias quedaron entre 0.49-0.68 con una media de 0.60, el mayor riesgo por tener el más bajo valor fue Santa Catarina Palopó, y el menor riesgo es para San Lucas. En todo caso pese a los esfuerzos existentes en trabajar la primera demora en el departamento, la información todavía no llega hasta el seno de la familia plenamente. Aunque las comadronas refieren lo siguiente sobre este reconocimiento de las señales de peligro: “Las comadronas si conocen las señales de peligro mas sin embargo al momento de informar a la familia no lo toman en cuenta por miedo a referirlas al hospital, por la mala atención hospitalaria.” Se exploró también si el jefe del hogar recordaba muertes maternas en su comunidad, por supuesto esto se presta a repeticiones al ser recordada la misma muerte por diferentes informantes, los valores como era de esperarse se encontraron bajos, fluctuando entre .02 para Santa Catarina P. hasta 0.16 para San Lucas, con una media de 0.10, estos valores nos dicen que donde más recuerdo existe hay mayor posibilidad de ocurrencia de 83

muerte materna, así San Lucas, Sololá , San Andrés y San Antonio, pueden tener más riesgo de ocurrencia en el pasado de muertes maternas y Santa Catarina y Panajachel un poco menos. Cuadro No.28 Número de muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad Municipio donde se aplicó la boleta San Lucas San Antonio Palopó San Andrés Semetabaj Santa Catarina Palopó

Media

N

Desviación Std.

.16

447

.655

.06 .07

199 186

.288 .295

.02

82

.155

Panajachel

.04

251

.242

Sololá

.11

402

.448

.10

1567

.455

Total

Al revisar los datos de la DAS de muerte materna desde 2004, Sololá ha tenido 10, San Lucas 4, San Antonio 3, Santa Catarina 2, Panajachel 1, San Andrés 1, del total de muertes maternas. En los grupos focales, los hombres institucionales se refieren en estos términos: “Si tienen conocimiento respecto de cuántas muertes maternas han habido en el departamento de Sololá y reconocen que el causante de esto se debe al machismo.” Seguramente reconocen que actitudes autoritarias han evitado ofrecer a sus mujeres el apoyo en la complicación y haber evitado la muerte. Se indagó en la inclusión del hogar en un plan de emergencia familiar, aquí los datos nos muestran que solo el 3.2 de los hogares están incluidos en un plan de emergencia, Santa Catarina, San Andrés y San Antonio son los que tienen menos inclusión, Panajachel y Sololá intermedio y con más planes San Lucas. A este respecto las comadronas en los grupos focales opinaron: “Si conocen sobre el plan de emergencia mas no lo ponen en práctica por el miedo de llegar al hospital por su mala atención a los servicios.”. Seguramente hay que trabajar con los proveedores de salud, para lograr una actitud diferente en términos de calidad y calidez. En la estrategia de combate de las demoras propias de la mortalidad materna , explicadas desde la pronta detección y remisión de embarazadas en riesgo , se hace prioritario la consolidación de comités de emergencia dentro de los COCODES , estructuras comunitarias que en el momento de hacer la presente investigación se muestran generalmente como muy poco consolidados y operativos. En este sentido el convenio de SSYR que llevan a cabo Xocomil y VIDA debe coordinar esfuerzos con otros actores sociales que pretendan implicarse en esta consolidación de las estructuras organizativas comunitarias propias de los COCODES, entre estos actores la investigación

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detectó:  Ministerio de Salud: DAS, distritos y nivel rector  Vivamos Mejor (ONGD)  Medicus Mundi Aragón  Medicus Mundi Navarra  CODESAL  Municipalidades de referencia  Observatorio de SSYR  OPS/OMS

Esta misma lógica de articulación se conformaría para la puesta en marcha de salas situacionales en el ámbito de la comunidad, mejorando la vigilancia epidemiológica y promoviendo que dicha vigilancia parta de una reflexión conjunta entre comunidades y personal sanitario.

8.4.2 Adolescentes y Derechos Reproductivos En este grupo se pregunto sobre la instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales inseguras, el ofrecimiento a estos de la prueba voluntaria para VIH/SIDA y el conocimiento de ellos sobre sus derechos sexuales y reproductivos. Los municipios que tienen mayor riesgo por tener menos instrucción, ofrecimiento de la prueba aparecen San Lucas y Sololá. En cuanto al conocimiento de sus derechos el mayor riesgo por falta de conocimiento se encuentra en Santa Catarina y San Andrés, luego están Panajachel y San Andrés y con bajo riesgo Sololá y San Lucas. En los grupos focales, en la pregunta sobre la instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales inseguras hay ideas encontradas que deben ser conocidas y dimensionadas para la definición de estrategias sobre la temática. Veamos estas ideas encontradas: Los hombres del ámbito institucional “comentan que los jóvenes no están listos biológicamente, ni emocionalmente” sin embargo los jóvenes por el contrario opinan: “Los jóvenes (en su mayoría hombres de entre 16 y 25 años) tienen conocimiento básico sobre los derechos sexuales y reproductivos.” “Los jóvenes varones sobre todo, tienen claro que “no pueden hacer cosas si ellas no están de acuerdo”. Se observa también que este tema se relaciona en primera instancia con la violación a los límites del otro (a) ya sea a través del cuerpo, o el discurso. ” Como “es una palabra muy vulgar, muy de la calle” o “no hay que hacerlo porque se vuelve vicio” Y en el informe se considera que estos puntos de vista, especialmente los de verlo como vulgares o peyorativamente en lo moral, son concepciones, a nuestro juicio, de la falta de una información clara y científica, así como de la influencia, con una clara tendencia de

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crecimiento en toda la región centroamericana, de pensamientos ultraconservadores propios de determinados sectores del catolicismo, así como de corrientes evangélicas”. Se debe matizar y discutir previamente este tema, para educar sin atropello a las subculturas subyacentes, pues vemos tendencias que minimizan la necesidad de educar por puntos de vista “religiosos o moralistas” o machistas y autoritarios como la opinión de los hombres institucionales y la posición de jóvenes con una mentalidad más cercana a los derechos sexuales y reproductivos. Todo estas ideas son una mezcla que debe ser considerada, clarificada y posteriormente transmitida con todo el respeto por estas posiciones e ir procesalmente estableciendo un empoderamiento de los derechos SR por parte de los diferentes grupos que seguramente tendrán posiciones diferentes por razones de edad, sexo y poder.

Sea como sea es obvio que la adolescencia y juventud sufre muchas veces una doble inaccesibilidad desde los sistemas públicos de salud: por su mayoritaria cultura indígena y por la ausencia de una atención especializada para estos grupos etáreos de manera estable en los centros locales de salud que le son de referencia y a los que deberían de acudir para informarse sobre medidas preventivas de SSYR.

En cuanto a la prueba voluntaria, los jóvenes opinan: “Los jóvenes observan que existen varias formas de transmisión de las infecciones de transmisión sexual, tienen claro cómo se pueden contagiar y cómo apoyar a quienes están padeciendo las enfermedades. Comentan que existen varias formas de prevenir y aluden a casos cercanos de personas que les han socializado algunos métodos de anticoncepción”. Las mujeres dicen que “Ellas tienen conocimiento general de lo que significa, Y sobre los efectos sociales que estas enfermedades acarrean es el conocimiento sobre las formas en que se transmiten los virus y la posibilidad de convivencia con el resto del grupo familiar aún cuando se esté infectado por el VIH o alguna otra infección.” Vemos que nuevamente que, más allá de ciertos discursos que se saben son valorados positivamente ( igualdad entre los géneros, responsabilidades en la paternidad, etc.) , el patrón machista imperante entre la sociedad de Sololá , permea en su juventud , por lo que nuevamente se hace necesaria que toda estrategia de mejoras en las condiciones de SSYR del departamento debe de partir de una realidad de machismo y tabús religiosos que obligan a plantear acciones en el marco de resistencias sociales e institucionales

8.4.3 Participación Social y SSR Se encontró una participación del 19% y un 81% de no participación, se ve que los municipios que tienen menos nivel de participación son San Lucas y Sololá, de mediano riesgo sólo Panajachel y con más participación y por tanto con bajo riesgo fueron en orden San Antonio, San Andrés y Santa Catarina.

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En relación a la participación de cualquier miembro del hogar en reuniones sobre salud sexual y reproductiva, si ha participado un 13. 47, no está informado un 7.98 y no ha participado en un 77.91, la no participación se convierte en un 86% y la participación en un 14. %. Es en Santa Catarina y Panajachel donde se participa menos, intermedios San Antonio y San Andrés y Sololá y San Lucas con más participación en SSR. En general, participa uno de cada cinco en este momento, aquí hay todo un trabajo comunitario que permita incidir en la promoción de la salud, en este caso de SSR, mediante instrumentos como sala situacional, inclusión de las mujeres organizadas en las reuniones de capacitación, COCODES, etc. Por otra parte, tanto la comunidad y sus representantes tienen el legitimo derecho de ser invitados a discutir y tomar decisiones sobre su salud por parte de los equipos de salud que brindan la atención. En nuestro medio está normada la sala situacional por niveles de atención, como lugar de encuentro de diferentes saberes para tomar decisiones de calidad si se cuenta con información veraz y oportuna.

Esta capacitación debe tener esencialmente un enfoque de género a los hombres para que desaparezcan muchos mitos sexuales y tengan información más precisa y objetiva y me atrevería a ir un poco más allá, buscar realizar procesos de planificación participativa local, donde todos los actores puedan construir imaginarios de salud y desarrollo, por supuesto en procesos permanentes y continuos por parte de las organizaciones que los acompañan ganando legitimidad y espacios que permitan diseñar estrategias de IEC desde la realidad sociocultural y por otra parte incidir en las primeras dos demoras para el caso de la mortalidad materna y para aumentar cobertura y luego

9. INFORMACIÓN CUALITATIVA 9.1 Objetivo general Profundizar en los tópicos relacionados con la salud reproductiva y el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos entre hombres, mujeres, jóvenes, personal institucional de salud y especialistas tradicionales de la salud (comadronas), analizando similitudes e identificando particularidades propias de cada grupo de análisis. 9.2

Objetivos específicos

1. Sistematizar la experiencia de los grupos focales realizados por Asociación de comadronas Vida y Asociación comunitaria para el desarrollo sololateco Xocomil.

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2. Posibilitar la emergencia de un diagnóstico a partir de las diversas experiencias de los actores involucrados en los grupos focales relacionadas con el área de salud pública, derechos sexuales y reproductivos en jóvenes, mujeres, comadronas y personal institucional. 3. Fortalecer de manera anexa al diagnóstico del ASIS mediante el análisis de información cualitativa producida en los grupos focales y entrevistas a profundidad a los actores sociales vinculados. 4. Inclusión de la perspectiva de género en los temas vinculados a las necesidades específicas entre hombres y mujeres tales como la maternidad, el acceso a la información, y el ejercico de los derechos ciudadanos y, específicamente en los derechos sexuales y resproductivos entre hombres y mujeres del departamento de Sololá. 9.3 Metodología Para obtener información que posibilitara hacer una mayor indagación en torno a temas de Derechos sexuales y reproductivos, discriminación, paternidades responsables, infecciones de transmisión sexual, aborto, adicciones, violencia y desintegración familiar, machismo y valores en hombres, mujeres, jóvenes, comadronas y personal institucional se optó por la realización de grupos focales , entrevistas a profundidad y, posteriormente, el análisis de los discursos en torno a los temas antes mencionados. Los perfiles que se designaron para realizar los grupos focales fueron actores vinculados a la organización comunitaria como los Comités Comunitarios de Desarrollo (Cocodes), y Consejos Municipales de Desarrollo (Comudes), jóvenes líderes municipales, personal institucional de Salud y comadronas. Todos ellos originarios de varios municipios del Departamento de Sololá, tales como San Andrés Semetabaj, San Lucas Tolimán, Santa Catrina Palopó, San Antonio Palopó, Panajachel y Sololá. Además de seleccionar los perfiles antes mencionados se realizaron varias entrevistas a profundidad con comadronas del municipio de Sololá, San Andrés Semetabaj y San Antonio Palopó respectivamente, jóvenes (hombre y mujer), de San Lucas Tolimán y Sololá, enfermera auxiliar del Centro de salud de Panajachel, y dos mujeres lideresas de San Andrés Semetabaj y San Antonio Palopó. Con lo anterior, se trató de que los actores sociales logran dialogar en torno a los temas de nuestro interés, también se indago un poco más en sus historias de vida que nos permitieran rastrear los casos individuales de violencia doméstica, discriminación, violación a los derechos humanos y sexuales, así como el ejercicio cotidiano de éstos y la toma decisiones en cuanto a la vida sexual y reproductiva. Por otro lado, por considerar a la técnica de grupos focales y entrevistas como herramientas que nos permiten obtener datos cualitativos, consideramos que la metodología que plantea un acercamiento a las representaciones locales/culturales de lo que es el “ser hombre” y “ser mujer” en el Departamento de Sololá, es el análisis del discurso bajo la óptica de la perspectiva de género los cuales nos permitirán acercarnos más a las formas en que se representan las categorías de la salud sexual y reproductiva, los derechos sexuales, la violencia, la discriminación, el machismo, etcétera. Consideramos que observar detenidamente las posibilidades de las representaciones

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entre hombres y mujeres tiene importantes formas de hacer cotidianamente la salud reproductiva, el ejercicio de los derechos sexuales y, en general, la forma en que las políticas de salud repercuten en el servicio de salud que ofrece el Departamento respecto a las formas tradicionales culturales que las mujeres (en su mayoría) practican. 9.3

Técnicas de Investigación

En los grupos focales se logra la indagación e interpretación de fenómenos ocultos a partir de la observación y el registro del diálogo o discusión en el grupo. Es útil para conocer la construcción simbólica colectiva y la representación normativa de un fenómeno social, mas poco aporta sobre el nivel profundo de significación y actuación individual. Sin embargo, la entrevista dirigida ofrece, al igual que el grupo focal, datos cualitativos y, en mayor proporción, una panorámica respecto a las creencias individuales o experiencias de vida de cada uno de los actores sociales a los que se realizan. Por ser temas “delicados” como el aborto, la violencia sexual, o el machismo, la entrevista ofrece posibilidades de “guardar el secreto” a partir de la ética profesional, lo cual en cierta medida garantiza que la información recabada sea un poco más confiable que la socializada en el grupo focal. A continuación presentamos tablas con los contenidos de las preguntas de los grupos focales

Tabla 1. Guía de preguntas focal: Jóvenes líderes comunitarios GRUPO META JOVENES

TEMAS Embarazos prematuros

Abortos

PREGUNTAS ¿Conocen algún caso de embarazos tempranos (por ejemplo embarazo de adolescentes)? ¿Saben ustedes que es un embarazo prematuro y por qué ocurre? ¿Saben que debe hacerse para prevenirlos o cómo evitarlos? ¿Qué hacemos o como reaccionamos ante un embarazo no esperado? ¿Cuándo ya existe este embarazo como se asumen desde la pareja, familia y comunidad (dificultades problemas y posibles soluciones? ¿Alguna vez ha sabido de algún caso de Aborto? ¿Ha visto alguno? ¿Saben qué tipo de abortos hay y porque ocurren los abortos? ¿Usted de acuerdo con provocarse un aborto y porqué? ¿Saben que efectos tiene el aborto en quienes deciden realizarlo (como pareja, o solo la mujer)? ¿Saben si los adolescentes y jóvenes recurren al aborto, con qué frecuencia y quién los realiza? ¿Se

GUIA ALTERNA -

Edades Valores Responsabilidad Cultura Edad adecuada para el embarazo Comunicación e información Tipos de aborto Están de acuerdo Valores Responsabilidad en el uso de métodos anticonceptivos

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ITS/VIH- SIDA

Adicciones

Derechos Sexuales y Reproductivos

Principios y Valores Paternidad y Maternidad Responsable

informa a la juventud si quienes realizan abortos clandestinos están capacitados? ¿Conocen los riesgos de provocarse un aborto? ¿Saben cómo prevenir y afrontarlos los abortos en las diversas situaciones y de parte de los diferentes sujetos (hombres, mujeres, familias y comunidad)?. Conocen que son las ITS/SIDA? ¿Cuáles ITS conoces? ¿A quienes afectan más las ITS? ¿Como se transmiten? ¿Qué saben acerca del SIDA? ¿Como se relacionarían con una persona positiva VIH-SIDA? ¿A quienes afecta más esta infección y porqué? ¿Por qué están en riesgo los adolescentes y jóvenes? ¿Qué sabemos de la prevención tanto para el VIH como para las ITS? ¿Qué tipo de adicciones se dan en adolescentes y jóvenes de su comunidad? ¿Cuáles pueden ser las causas del consumo de drogas en la juventud? ¿Han experimentado con alguna droga? ¿Y qué le sucedió? ¿Conocen los riesgos y los efectos de su uso? ¿Cómo evitar caer en el consumo de substancias peligrosas? ¿Que es para ustedes la salud? ¿Qué entienden por sexualidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y genitalidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y género? ¿Cómo se considera en la familia y/o comunidad el nacimiento de hombres o mujeres? ¿Conoce sus derechos humanos y ciudadanos? ¿Cuales son sus derechos SR? ¿Cuándo consideran que se violan los derechos sexuales y reproductivos? ¿Dónde inician los principios y valores? ¿Conocen los principios y valores? ¿Quién nos educa sobre los valores? ¿Para qué nos sirven y en que nos ayudan en SSR? - ¿Qué cree usted es la paternidad y maternidad responsable? ¿A qué edad cree usted que se educa un hijo? ¿Conoce hijos sin padre o madre? ¿Cuáles son las consecuencias en la juventud de no contar con padre y/o madre? ¿Si conocen algún caso que lo cuenten? ¿Qué tienen que hacer para no ser padre irresponsable? Quien educa a los hijos?

- Tipos de ITS - Conductas de riesgo - Información científica y responsable que debe poseer el joven

- Adicciones legales y no legales - La más común en su comunidad

- Aspectos que abarca la sexualidad como un todo (integral) - ¿Se respetan nuestros derechos?

- Cuales son esos principios y valores - PR como capacidad de respuesta biológica y psicológica. - Comportamiento - Comunicación e información

Tabla 2. Guía de preguntas focal: Mujeres participantes en COCODES y COMUDES GRUPO META MUJERES

TEMAS

PREGUNTAS

Violencia intrafamiliar

Qué significa para usted la palabra violencia? ¿creen ustedes que la violencia intrafamiliar, se da en nuestro medio? Conoce de algunos casos? ¿Conoce dónde se atienden casos de violencia? ¿Cree usted que las mujeres denuncian los casos de violencia intrafamiliar? Si la respuesta es no, ¿por que creen que no denuncian?

Discriminación

¿Por qué creen ustedes que sufren discriminación las mujeres? Pueden dar ejemplos de discriminación que sufren las mujeres en su medio? ¿Creen que las personas tienen los mismos derechos? (hombres y mujeres)

GUIA ALTERNA - Tipos de violencia - Visibilizar la violencia - Cómo actuar ante la violencia - Tipos de discriminació n - Lugares (escuela, iglesia, calle)

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Derechos sexuales y reproductivos

Que es para ustedes la salud? ¿Qué entienden por sexualidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y genitalidad ¿Qué diferencia hay entre sexo y género? ¿Cómo se considera en la familia y/o comunidad el nacimiento de hombres o mujeres? ¿Conoce sus derechos humanos y ciudadanos? ¿Cuales son sus derechos SR? ¿Creen que tenemos derechos los Hombres y las Mujeres? ¿Cuáles conoce? ¿Por qué es importante conocer los Derechos Sexuales y Reproductivos? ¿Durante los embarazos ha tenido Ud. atención adecuada de un puesto o centro de salud?

Desintegración Familiar

¿Hay muchos niños y niñas que no tienen a uno de sus padres, pues se han separado? ¿Qué es la desintegración familiar? ¿Existen familias separadas y cuales son las causas y consecuencias? ¿Dónde y quienes nos educan sobre principios y valores? ¿Es importante educar en principios y valores? Cuáles valores conoce?

Principios y Valores

- Derechos - Autoestima - Ejemplos DSR

- Educación - Valores

Tabla 3. Guía de preguntas focal: Hombres participantes en COCODES y COMUDES GRUPO META HOMBRES

TEMAS Machismo

Alcoholismo

Paternidad Responsable

ITS/VIH – SIDA

Violencia Intrafamiliar

PREGUNTAS ¿Qué es para nosotros/as el machismo? ¿Cree que en nuestro medio existe el machismo y que efectos tiene en la vida de hombres y mujeres? ¿Porque se Produce el machismo? ¿Qué relación tiene el machismo con la violencia y los derechos sexuales y reproductivos? ¿Se puede ser y actuar de forma diferente? ¿De qué manera? (en relación al machismo)

- ¿Cree usted que hay problemas de alcoholismo en su comunidad? En su familia ¿Alguien sufre problemas de alcoholismo y/o consumo de drogas? ¿Porqué cree que se da este problema? (causas y consecuencias). ¿Cómo contribuir a solucionarlo? Quien tiene el problema? Porque se oculta el problema? ¿A qué edad consideran una persona puede educar un hijo con responsabilidad? ¿Creen ustedes que los jóvenes están preparados para ser padres responsables? En su comunidad y su familia ¿quién es el responsable de formar un hijo? Qué se puede hacer para contribuir a solucionar los problemas de paternidad irresponsable. ¿Conoce usted que es el SIDA? ¿Cómo creen que se convive con una persona con SIDA en su familia y en su comunidad? A ¿quién cree usted que le dan más las infecciones de transmisión sexual? ¿Conoce algún caso en su comunidad y donde recibió ayuda? ¿Creen que deben prevenirse tanto las ITS, como los embarazos no deseados?, ¿quien debería evitar, los hombres o las mujeres? ¿Qué significa para usted la palabra violencia? ¿Creen ustedes que la violencia intrafamiliar, se da en nuestro medio? Conoce de algunos casos? ¿Conoce dónde se

GUIA ALTERNA - Estereotipos - Patrones familiares - Violencia basada en genero - Violencia Intrafamiliar - Nueva masculinidad - Problemas de violencia intrafamiliar por alcoholismo.

- Experiencias - Porque

-

Tipos de Violencia Quiénes la

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atienden casos de violencia? ¿Cree usted que las mujeres denuncian los casos de violencia intrafamiliar? Si la respuesta es no, porque creen que no denuncian?

-

Discriminación

¿Creen ustedes que sufren discriminación las mujeres? Pueden dar ejemplos de discriminación que sufren las mujeres en su medio? ¿Creen que las personas tienen los mismos derechos (hombres y mujeres)

Derechos Sexuales y Reproductivos

¿Que es para ustedes la salud? ¿Qué entienden por sexualidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y genitalidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y género? ¿Cómo se considera en la familia y/o comunidad el nacimiento de hombres o mujeres? ¿Conoce sus derechos humanos? ¿Cuales son sus derechos SR? ¿Cuándo consideran que se violan los derechos sexuales y reproductivos? ¿Hay muchos niños y niñas que no tienen a uno de sus padres, pues se han separado? ¿Qué es la desintegración familiar? ¿Existen familias separadas y cuales son las causas y consecuencias? Causas y consecuencias de la desintegración familiar ¿Cómo evitar que exista la Desintegración Familiar? ¿Dónde y quienes nos educan sobre principios y valores? ¿Es Importante educar en principios y valores? Quiénes nos educan en Principios y Valores? ¿Cuáles valores conoce

Desintegración Familiar

Principios y Valores

han sufrido Visibilizar la violencia Instancias dónde acudir Como actuar ante la violencia

- Tipos de Discriminación - Lugares (Escuela, iglesia, calle) - Derechos y Autoestima Aspectos que abarca Mujeres y hombres Factores culturales - Educación - Valores

Tabla 4. Guía de preguntas focal: Comadronas GRUPO META

COMADRONAS

TEMAS

Discriminación

Derechos Sexuales y Reproductivos

Abortos

PREGUNTAS

¿En su comunidad es tomada en cuenta como comadrona? ¿Cuál es el trato que ha recibido en los servicios de salud? ¿Se han sentido discriminada ¿por quiénes y dónde? ¿Cómo les afecta la discriminación? ¿Que es para ustedes la salud? ¿Qué entienden por sexualidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y genitalidad? ¿Qué diferencia hay entre sexo y género? ¿Cómo se considera en la familia y/o comunidad el nacimiento de hombres o mujeres? ¿Conoce sus derechos humanos? ¿Cuales son sus derechos SR? ¿Cuándo consideran que se violan los derechos sexuales y reproductivos? ¿Se nos respetan nuestros derechos? ¿Ha tenido alguna experiencia con el aborto y qué conducta tomo? ¿Qué piensa del aborto? ¿Cuándo considera UD que está indicado realizar

GUIA ALTERNA

-

Tipos Lugares Autoestima Experiencias

- Aspectos que abarca - Mujeres y hombres - Factores culturales

- Frecuencia - Edades - Cultura

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un aborto? ¿Que se puede hacer para evitar un aborto?

- Riegos

Organización

¿Participa en algún tipo de organización/cuál? ¿Y en alguna relacionada con la salud? ¿Por qué es importante participar?

Servicios

5.1 ¿es reconocido el servicio como comadrona por los servicios de salud? Y por la comunidad? ¿Qué tipo de servicio comunitario presta la comadrona?

- Liderazgo - Beneficios/Individuales y colectivos - Personas - Genero - Equidad - Cobertura - Costo - A quienes (personas) - Casos/ momentos - Experiencias

Las anteriores tablas nos permiten observar los indicadores transformados en temas que se discutieron y en los cuales se profundizaron. Mientras que en las entrevistas se trató de indagar más en las experiencias de vida en torno a temas como la discriminación, la violencia intrafamiliar, el alcoholismo. Se hizo mayor énfasis en la maternidad y los servicios de salud que ofrece el Departamento de Sololá, Departamento que se caracteriza por las altas tasas de turismo nacional y extranjero que arriba, principalmente al municipio de Panajachel. Bajo este contexto, observaremos entonces que el cambio social a través de las prácticas respecto de lo sexual tiene considerables matices por donde se puede observar.

9.5 ANÁLISIS DE DIVERSOS DISCURSOS 9.6 jóvenes y las jerarquías de edad y género. A. Conocimiento sobre derechos sexuales y reproductivos Respecto a los discursos analizados presentamos los indicadores a partir de las guías de preguntas antes señaladas. Los jóvenes (en su mayoría hombres de entre 16 y 25 años) tienen conocimiento básico sobre los derechos sexuales y reproductivos. Las opiniones, nociones y concepciones sobre los límites de lo que “se puede hacer” con la pareja (ya sea esposa, novia o “traida”) se presentan a continuación. “El derecho como joven es que uno tiene la posibilidad de tener sexo cuando nosotros lo queramos sin que nadie nos obligue, no nos pueden obligar. Y la otra persona también lo puede decidir, pero a veces los amigos nos dicen “si no le haces esto o aquello, sos hueco”, entonces uno termina haciendo cosas (…) El derecho a tener relaciones sexuales es asumir y responsabilizarse con la pareja, cuidarla a ella y cuidarse uno”. Sin embargo, lo que socialmente es permitido parece que también es una muestra de los patrones de masculinidad que prevalecen en la sociedad guatemalteca y que se retroalimenta en las instituciones o lugares donde se socializa, ya sea la escuela o en la calle. Los jóvenes varones sobre todo, tienen claro que “no pueden hacer cosas si ellas no

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están de acuerdo”. Se observa también que este tema se relaciona en primera instancia con la violación a los límites del otro (a) ya sea a través del cuerpo, o el discurso. Violación a los derechos “No sólo es cuando uno quiere tomar por la fuerza a la pareja, sino que también, uno viola los derechos cuando toca a las compañeras de la escuela, no sólo es sexual, también con palabras se violan los derechos. El respeto es la base de todo, si uno se respeta a sí mismo, también puede respetar a los demás”.

Cabe destacar que a excepción de uno de los participantes la mayoría hicieron énfasis a la relación sexual y no se referenció a otros tópicos como la posibilidad de tener una vida sexual y responsable a través del uso de métodos anticonceptivos o uso de preservativos. Se observa que para la mayoría de ellos, los derechos sexuales y reproductivos se vinculan directamente con a) posibilidad de tener sexo con otra persona y b) violencia sexual. Por su parte, durante la realización de éste grupo focal, el facilitador que lo dirigía pedía a la única mujer participante que hiciera comentarios, ésta sólo hablaba cuando se le lanzaba una pregunta específicamente a ella y sólo decía si estaba de acuerdo o no, en este tema de derechos sexuales no participó. Sobre éste aspecto podemos mencionar varias cosas que quizás puedan estar relacionadas con la metodología empelada por parte de los organizadores, a saber, la falta de invitación de más mujeres del mismo rango de edad en el grupo focal, la presión por parte del facilitador para escuchar la opinión de ella durante la discusión y otros aspectos vinculados a la propia subjetividad de la mujer o su personalidad. Sin embargo, algo importante sobresale de éste factor y es que, quizás podamos decir de la eficacia de este tipo de metodología empleada permite “idealmente” que hombres y mujeres intercambien ideas y es que en la práctica, existe pocos espacios que las mujeres ocupan como lideresas que se encargan de tomar decisiones a nivel comunitario, aunque, no podemos dejar de mencionar que por lo menos, participan como voluntarias en sus comunidades. B. Salud, salud sexual y reproductiva Respecto a las nociones de los jóvenes vinculadas con la salud sexual y diferencias entre el sexo y el género, ellos consideran: Salud y Sexualidad “Alimentación sana, hacer deporte. Sexualidad es una palabra vulgar “muy de la calle”, es tener relaciones sin amor” Relaciones sexuales “Es una actividad física que se da entre una pareja. Tanto mujer como hombre tienen sexo. Es unir las partes genitales de un hombre y una mujer. Hay que hacerlo con responsabilidad, no hacerlo todos los días porque dicen que se vuelve vicio. Delfina: La sexualidad es algo normal, pero tiene su tiempo, hay que saber manejarlo, con el tiempo

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tal vez uno puede experimentar pero no es cosa del otro mundo. Para mí desde los 15 años para arriba está bien”.

Diferencias entre sexo y género “Sexo es las partes genitales y género es el respeto entre mujer y hombre. Yo soy de un género masculino y las mujeres son femeninas. Depende de lo que se esté hablando sexo es para diferenciar a un hombre de una mujer y género son sinónimos”. Podemos observar que los jóvenes hombres tienen claro a que se refiere tener relaciones sexuales sin embargo, podemos observar también que algunas categorías que utilizan como “es una palabra muy vulgar, muy de la calle” o “no hay que hacerlo porque se vuelve vicio” son concepciones, a nuestro juicio, de la falta de una información clara y científica, así como de la influencia , con una clara tendencia de crecimiento en toda la región centroamericana, de pensamientos ultraconservadores propios de determinados sectores del catolicismo, así como de corrientes evangélicas . Otros jóvenes relacionan estos términos al aspecto biológico “la unión entre los genitales del hombre y de la mujer”, “actividad física que se da entre una pareja”, de lo psicológico “es tener relaciones sin amor”, lo social, que alude a la “responsabilidad”, de lo cultural “no hacerlo porque dicen que se vuelve vicio”. Aquí podemos comentar entonces que lo sexual tiene varias dimensiones interpretativas entre lo biológico-psicológico-social-cultural que permite observar a los actores sociales a través de sus concepciones del cuerpo y las prácticas sexuales. Se trata entonces de imaginarios complejos articulados a partir de patrones sociales que explican que aspecto es privilegiado por cada joven. El género es un elemento constitutivo de las relaciones sociales basadas en las diferencias que distinguen los sexos y el género es una forma primaria de relaciones significantes de poder. Joan Scott antropóloga estadounidense distingue cuatro elementos principales del género: 1. Los símbolos y los mitos culturalmente disponibles que evocan representaciones múltiples. 2. Los conceptos normativos que manifiestan las interpretaciones de los significados de los símbolos. 3. Estos conceptos se expresan en doctrinas religiosas, educativas, científicas, legales y políticas que afirman categórica y unívocamente el significado de varón y mujer, masculinas y femeninas. 4. Las instituciones y organizaciones sociales de las relaciones de género: el sistema de parentesco, la familia, el mercado de trabajo segregado por sexos, las instituciones educativas, la política1. En ese sentido, en las narraciones de los 1 Marta Lamas “Usos, dificultades y posibilidades de la categoría género” en revista La Ventana http://www.udg.mx/laventana/libr1/lamas.html

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jóvenes del Departamento de Sololá esas formas de entender el sexo y el género se basan en las construcciones que han sido socializadas y culturizadas a partir de instituciones como la familia, la iglesia, la escuela y el Estado, se combina entonces en un mismo proceso constructivo patrones socioculturales de la sociedad con la biografía personal que en parte define las dimensiones del fenómeno de la salud sexual y reproductiva que se privilegian en cada respuesta. La importancia de este hallazgo tiene que ver en sus implicaciones a la hora de planificar acciones propias de la promoción de la salud sexual y reproductiva, promoción que deberá partir de la realidad general y de sus matizaciones de grupos o individuos. C. Paternidades y maternidades responsables. Respecto a éste tópico podemos mencionar lo que significa para los jóvenes ser padre, lo vinculan directamente con la responsabilidad en forma dual, es decir, la responsabilidad se comparte en la pareja, entre hombre y mujer; también lo relacionan con la prevención de la práctica sexual y lo vinculan con el amor, más que con el placer; mientras que otros jóvenes entienden la paternidad y la maternidad como una irresponsabilidad de la práctica sexual no protegida o planeada. También sobresalen otros temas como los embarazos en mujeres jóvenes, las edades para la iniciación en la práctica sexual y los significados del matrimonio. Nuevamente pareciera que la problemática ligada a las enfermedades de transmisión sexual no siempre tiene que ver exclusivamente con la información y sí con la aplicación de saberes y acceso a medidas de protección, lo cual debería derivan en metodologías de promoción de la salud basadas en la construcción de estrategias cotidianas que permitan actual “Paternidad es responsable ser responsable cuando se es papá, cuidar, mantener, amar al nuevo bebé. La maternidad responsable también debe ser responsable igual que el padre, asumir y no abandonar (…)El asunto es que cuando uno hace el amor con su pareja sin amor y sólo por el placer se complica porque uno debe hacer y asumir las responsabilidades con amor y cariño (…)Hay que planificar todo, pare ser responsables hay queaplanificar”. acorde la información, tales como la capacidad de negociación de la mujer para exigir el uso de preservativos o conformar organización juveniles que luchen contra la discriminación de personas o grupos estigmatizados como “de riesgo”.

D. Infecciones de transmisión sexual VIH-SIDA Los jóvenes observan que existen varias formas de transmisión de las infecciones de transmisión sexual, tienen claro cómo se pueden contagiar y cómo apoyar a quienes están padeciendo las enfermedades. Comentan que existen varias formas de prevenir y aluden a casos cercanos de personas que les han socializado algunos métodos de anticoncepción. “Se pueden contagiar por medio de jeringas, tatuajes, sangre, sexualmente. Las personas contagiadas se pueden apoyar de los familiares, se debe saber que no se contagia por el aliento, por dale la mano, en mi caso, si tuviera un amigo, o hermano, le apoyaría durante

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el tiempo que lo tenga. Ayudarlo psicológicamente para que tenga fuerzas (…) Apoyar, animar porque los enfermos de SIDA se deben apoyar”. E. Aborto Este tema es considerado como uno de los tabú sociales y culturales entre varias sociedades, la sololateca no es la excepción, sin embargo, los jóvenes están enterados de esta práctica, aluden en primera instancia a los embarazos prematuros. Les otorgan categorías propias como “no estoy de acuerdo porque es una vida que se trae”, sin embargo, algunos consideran que los padres de familia no permiten que sus hijas tengan hijos, no sólo porque son menores de edad, sino porque “deshonran a la familia” o porque no permiten la unión entre la hija y su pareja. Lo interesante es observar que ellos conocen caso de mujeres y hombres jóvenes que planean un Embarazo para “consumar” su relación y que los padres permitan su unión a través de la procreación. Este factor a nuestro parecer, es un elemento cultural que se trastoca entre lo biológico y lo social. Además cabe resaltar el factor religioso al cual aluden como “las mujeres que abortan nos son perdonadas por Dios”, este último elemento permite observar que el factor religioso puede operar en las formas sociales para emitir juicios o valores morales los cuales someten a juicio a las mujeres. Sin embargo, no todo es gris, los jóvenes tienen claro cómo prevenir los embarazos no deseados o planeados y esto se puede realizar a través de la educación sobre todo en áreas rurales. Sus propuestas son: “Educar, concienciar a las personas que trabajan en el área, que ellas puedan llevar el mensaje”. El acceso a los recursos informativos científicos más que religiosos o morales es el tipo de información que se necesita socializar en el medio rural y urbano en la sociedad sololateca.

F. Adicciones Interesante observar que la noción colectiva de los jóvenes respecto a las adicciones alude a lo rural y lo urbano, consideran que parte de los factores del uso de drogas es por el acceso a ésta es ambos espacios territoriales. La adicción más cercana a ellos es el alcoholismo. En otro sentido, reconocen también que es una cuestión individual causada por dos factores: violencia y abandono. Sin embargo, también tiene un elemento más que es el consumo masivo y la permisividad de los empresarios y el estado mismo al cual consideran como falta de autoridad y legalidad para permitir la venta de alcohol, por ejemplo. En la comunidad: “En Panajachel lo que se mueve más es la droga. Yo vivo en área rural y gracias a Dios no hay personas viciosas, toman pero no son viciosas. En la comunidad lo que más se da es el alcoholismo. En la mía en San Lucas se da un poco de todo pegamento, thiner pero esos eran mareros. Todos tienen familia, duermen en la calle (…)

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Es normal que más de alguna vez he tomado una cerveza tranquilitamente. Uno es consciente de lo que se puede tomar uno, yo tomo pero controlado si no tomo luego mis cuates me dicen que “soy hueco”. Consecuencias del uso de drogas: “Perder la esposa, los hijos, la mujer, a los padres, se hace uno violento y le exige a la mujer tener relación sexual, en el trabajo no lo toman a uno en serio (…) El tabaco es legal, la marihuana, la amapola es ilegal, el crack y el polvo blanco es ilegal. Algunos licores como la cusha es ilegal (…) Los empresarios tienen la culpa, no el que vende en la cantina o en la esquina, eso también es que hay mucha corrupción. En Panajachel, se ve mucho eso, dueños de grandes bares venden alcohol”. G. Valores y principios Los jóvenes reconocen la herencia generacional de los valores que se traspasan de padres a hijos, valores tradicionales como la palabra, el honor, se hibridan con valores de los derechos universales de las personas como la tolerancia, el respeto y, además, estos también los vinculan con el medio ambiente, tal es el caso del respeto a la naturaleza, son construcciones sociales y culturales que los jóvenes retoman para conservar las relaciones entre sí. Sin embargo, este tópico no queda fuera del análisis de la salud sexual y reproductiva, a saber del respeto entre padres e hijos y parejas donde la vivienda también debería tener espacios reservados para los padres. Otro elemento importante que trastoca las nociones de los principios y valores es el impacto de la religión, cualquiera que ésta sea, de las prohibiciones que esta determina en los actores sociales pero también los jóvenes se plantean una visión más abierta en torno a la agencia de cada persona y la toma de sus decisiones, en un proceso de filtración de los valores heredados de padres y sociedad, adaptándolos a nuevas realidades y manera de construir sus agendas de vida. “Uno

los hereda de nuestros padres, depende de lo que nuestros padres sepan, nosotros vamos a recibir esos principios (…) El valor de la palabra se está perdiendo, antes decían los padres o abuelos que quedaban a tal hora y ahora nosotros ya no vamos, decimos una cosa y no lo hacemos. También se debe tener principios por respeto a uno mismo y al país, fortalecer los valores cívicos, el respeto a la naturaleza (…) Los padres deben enseñar a los hijos, la labor del padre no se queda cuando uno cumple los 18 años, sino que sigue incluso cuando uno se casa. También hay otra cosa, en las zonas rurales las casas sólo tienen un cuarto, ahí duermen todos y los hijos pequeños ven que los padres “actúan” en las noches, quiera o no, los hijos quieren también experimentar y a veces entre familiares tienen sexo (…) Depende del ambiente de cada quien, en donde se ha desarrollado depende de las creencias de cada persona” “La solidaridad, el respeto, tolerancia, no me acuerdo, hay de 8 a 10 principios (…) Los padres deben enseñar los principios y valores uno como joven no los tiene, pero ellos deberían de enseñarlos (…) La relación entre los valores y la sexualidad es que el respeto entra en juego, si yo le digo a mi chava que tengamos relaciones sexuales y ella no quiere, hay que respetar ahí entra el valor del respeto”. 9.7

Impacto de la religión:

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“En lo religioso también son la base ahí adquirimos valores (…) Hay prohibiciones de cosas que uno puede hacer eso, crean miedos por ejemplo, los mormones dicen que no se debe tomar café, o no jugar fútbol, esto con los evangélicos no se pude jugar”.

9.8 Mujeres: entre el silencio, el liderazgo doméstico Y Comunitario Hablar de las mujeres del departamento de Sololá es hablar de mujeres indígenas, no indígenas, comadronas, lideresas, jóvenes, estudiantes, participantes en asociaciones civiles. No se puede hablar de “la mujer” sino de “las mujeres”. Mujeres que comparten dinámicas cotidianas relacionadas con el campo, con los centros urbanos, con la salud, con la enfermedad. Y, por supuesto, hablar de género no es sólo hablar de mujeres sino también de hombres y de patrones culturales que construyen roles y privilegian cotos de responsabilidades sociales entre hombres y mujeres. En este espacio, nos dedicaremos a profundizar respecto a las nociones que mujeres lideresas, madres, esposas, nos pudieron compartir en el desarrollo de los grupos focales y entrevistas a profundidad respecto a temas vinculados con la salud sexual y reproductiva, conocimiento/ejercicio de los derechos individuales y sexuales, violencia intrafamiliar, discriminación, machismo, etcétera. En un nivel macro vs. micro, podremos observar cómo están vinculados las políticas de desarrollo de la salud a nivel mundial versus, las acciones locales, por ejemplo, en el Departamento de Sololá. Según los acuerdos logrados para los Objetivos del Milenio se plantea como primer propósito erradicar la pobreza “reducir a la mitad el porcentaje de personas cuyos ingresos son menores a un dólar diario, alcanzar el pleno empleo productivo y trabajo decente para todos, incluyendo a las mujeres y las y los jóvenes, así como reducir a la mitad el porcentaje de personas que padecen hambre”. En el segundo objetivo plantea “Asegurar que todos los niños y niñas completen un ciclo completo de enseñanza primaria”. El tercer objetivo “Promover la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de la mujer, eliminar la disparidad de género en la educación primaria y secundaria, preferentemente para el 2005, y en todos los niveles educativos a más tardar para el año 2015”. El cuarto objetivo “reducir la motilidad infantil”; el quinto “Mejorar la salud materna en tres cuartas partes, logra el acceso universal a la salud reproductiva”. Sexto “Combatir el VIH-SIDA, detener y revertir su avance. Lograr que para el 2010 el acceso universal al tratamiento para todos aquellos que lo necesiten”2. Esto lo podremos comparar con el resultado de los grupos focales y las entrevistas realizadas, a saber del acceso que las mujeres tienen a los servicios de salud básicos, así como la participación comunitaria y el uso de métodos de planificación familiar. A. Conocimiento sobre derechos sexuales y reproductivos 2 http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/

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En primera instancia se les preguntó si ellas tenían conocimiento sobre sus derechos sexuales y reproductivos, ellas reconocen que los conocen, hacen referencia respecto al derecho que tienen de planificar cuántos hijos desean o pueden tener: “Hombres y mujeres pueden planificar pero en la acción la mayoría de veces lo hacen las mujeres (…) Las mujeres tienen el derecho de poder planificar ya no tener hijos y ese derecho es importante para planificar”. Tienen claro qué es lo que ellas realizan en la práctica respecto a su sexualidad, por ejemplo, el hecho de inyectarse mensual o trimestralmente a escondidas de sus maridos debido a las prohibiciones religiosas, morales o discriminatorias que sufrirían en caso de que ellas socializaran con sus parejas el uso de algún método de planificación familiar. Saben también que tienen derecho a no ser violentadas, a no tolerar agresiones por parte de ningún hombre, ya sea familar, o personal institucional, sin embargo, en la práctica es otra la realidad: “En nuestras casas también pasa todavía. No estamos al cien por ciento de que decimos que ya no hay violencia en nuestros hogares porque sí hay y mucho más con las que no participan. Por ejemplo, yo veo con otras mujeres de que hay golpes y de una vez están golpeadas y yo a veces les digo: sálganse un poco para que ustedes puedan saber algo! Porque ustedes están de una vez mal tratadas. Y ellas decían: es que mi marido saber qué me va a decir!”. La apuesta sería entonces generar espacios donde la promoción de la salud sexual y reproductiva sea un derecho de hombres y mujeres. Tales espacios estarían permeados de una creciente discusión en torno a la información, a la toma de decisiones, y a la posibilidad de respeto y negociación sobre el uso de métodos de planificación en los hogares. Infecciones de transmisión sexual VIH-SIDA Respecto al conocimiento sobre las Infecciones de Transmisión sexual (ITS) o el VIH-SIDA. Ellas tienen conocimiento general de lo que significa. Se les preguntó si en sus comunidades existían casos, si tenían algún conocido que estuviese ligado a la enfermedad y las posibles causas sociales que ello representa en sus comunidades. Algunas mujeres refirieron que: “En mi comunidad han aparecido casos, han llegado dos o tres personas que han llegado con nosotros buscando plantas medicinales, pero uno no les puede ayudar con eso”. Aquí es interesante observar el hecho de que la medicina tradicional sigue vigente en la búsqueda de una curación efectiva y eficaz en los casos de VIH-SIDA. Y sobre los efectos sociales que estas enfermedades acarrean es el conocimiento sobre las formas en que se transmiten los virus y la posibilidad de convivencia con el resto del grupo familiar aún cuando se esté infectado por el VIH o alguna otra infección. “Es un síndrome. El VIH es un virus y el SIDA es la enfermedad. Lo que sí, es que se les aconseja de que ya no tiene curación (…) Sí se puede convivir con las personas infectadas. Sabe que hay mucha discriminación. En mi comunidad atendieron un caso de SIDA y lo atendieron con penicilina, pero nada más (…) ITS: El hombre tiene más facilidad de contagio, las mujeres que trabajan en los bares. En caso de contagio se puede asistir a los

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centros de salud. En los pueblos ahí también se pueden encontrar esas enfermedades de transmisión cuando entra a baños contaminados. Para mí es igual de factible que se contagie un hombre o una mujer, es igual, ambos se pueden contagiar. Cuando se es casado hay que controlarse bien. En los baños públicos es dónde se cantagia más (…) De enfermedades venéreas en mi comunidad han aparecido varios casos, el médico les receta medicina”. B. Violencia intrafamiliar Según la Organización Mundial de Salud la violencia “la violencia ejercida contra la mujer es un fenómeno universal que persiste en todos los países del mundo. La violencia doméstica en particular, continua siendo terriblemente común y aceptada como “normal” en demasiadas sociedades del mundo” y Guatemala no es la excepción, en este mismo orden de ideas, la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, realizada en Viena en 2003 “la sociedad civil y los gobiernos han reconocido que la violencia ejercida contra la mujer constituye una preocupación de las políticas públicas y de los derechos humanos de los gobiernos del mundo”. La OMS reconoce que la violencia es un importante factor de riesgo para la mala salud de las mujeres y debería presentarse más atención al asunto3. Al nivel local, en el Departamento de Sololá podemos observar que este es un tema sumamente delicado en cuanto al trato que se le puede dar, sin embargo, las opiniones de las mujeres fueron bastante detalladas respecto a las formas de violencia que sufren en sus hogares (golpes, maltratos, ofensas verbales e incluso violencia sexual). Las mujeres conviven y viven cotidianamente con estas situaciones en sus hogares. Existe la idea de la denuncia, conocen los lugares a dónde pueden denunciar a sus maridos, o cónyuges. La oficina de Derechos Humanos es la más mencionada, sin embargo, lo que prevalece en sus discursos y sus acciones es el miedo. Ellas refieren que si se atreverían a denunciar entonces: “el hombre las somata y le dice que si va la va peor (…), yo pienso que ha entrado en ella el miedo de ir a denunciar. También le tienen miedo cuando tienen hijos mayores porque ellos ven y la mujer aguanta por ellos, le da pena”. Cabe mencionar que existe una idea de la justicia, de Estado, de legalidad, la cual pueden ejercer en el momento no sólo de la denuncia sino también cuando se les dan a conocer sus derechos humanos. Esta idea es débil debido a la falta de credibilidad en las instituciones tales como las agencias del Ministerio Público, o de denuncia como Derechos Humanos. Las personas (hombres y mujeres) no denuncian porque no consideran que el ejercicio de sus derechos se vuelva una garantía individual que les permita solucionar sus problemas. Las mujeres consideran que los hombres también son víctimas de las denuncias de las mujeres, ya sea porque ellas mienten y, en el momento en que el Ministerio Público investiga, los resultados favorecen a las mujeres. Es interesante observar este tipo de sanción que las mujeres realizan de las propias mujeres parece que esto se pude interpretar, por lo menos, de dos maneras. La primera 3 OMS, Informe preliminar de resultados 2005.

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como un ejercicio de los roles tradicionales por parte de las mujeres que hacen críticas a las mujeres que denuncian, crítica que se sabe es aceptada por los patrones culturales del lugar y la otra, como método de control social comunitario, es decir, como especie de tabú sobre la violencia doméstica que las mujeres deben soportar para mantener a sus familias unidas o para mantener el control de otro tipo de recursos que los hombres proveen a los hogares y familias de estas mujeres.

C. Discriminación En el medio rural es muy común observar y escuchar las críticas que entre mujeres se realizan. Interesante que los clivajes étnicos y de edad prevalecen en las relaciones de este grupo. Por ejemplo, si se es joven y denuncia al marido “seguro andará de traida de otro”; si se es adulta y denuncia “seguro el marido la somataba”. Respecto a lo étnico, las mujeres no indígenas critican a las que sí lo son, aludiendo que ellas (las indígenas) se aprovechan de los recursos que las ONG otorgan, sólo por el hecho de ser “natural”. Incluso, en los hogares donde los hombres están fuera de él, como migrantes trasnacionales residentes en los Estados Unidos, el maltrato y control sobre su mujer se realiza vía telefónica. Aquí vertimos un fragmento de entrevista: “Hasta incluso hay maridos que todavía pegan a sus mujeres y eso ya no debería de existir. De que le pega a la mujer, de que no es para pegarle a la mujer que se casó con él. Eso ya no debería de existir. Por la gracia de Dios que yo no pasé por eso, de que me hubieran pegado o algo; pero sí maltratos. A veces había pequeñas cosas por las que sí me maltrataba. Pero ahora como no está mi esposo, pero incluso a veces aunque sea por teléfono mi marido me dice: por qué salís?. A veces me ofende, me humilla y a veces es por otra cosa que yo salgo y así”. Cabe mencionar también que el aspecto relacionado con la concepción de lo étnico es una diferencia que media las relaciones sociales de todo el país que, luego de la firma de la paz en 1994 trajo un paulatino reacomodo en las adscripciones étnicas. Aquí resaltamos una frase de una mujer lideresa de la comunidad de Agua Escondida en el municipio de San Antonio Palopó: “Ahora el ladino es el que sufre más de discriminación, por las leyes”. Las mujeres lideresas de varias comunidades reconocen por lo menos tres formas de discriminación: Discriminación por etnicidad relacionado con lo indígena y no indígena, por pobreza, y de género.

D. Machismo Las mujeres tienen claro a qué se refiere el término “Machismo”, ellas argumentan lo siguiente: “es una persona que todo lo quiere hacer, manda en la casa, sólo él tiene derechos a varias cosas, es dominante”.

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Esto tiene consecuencias en la relación con la pareja: “las mujeres son limitadas. Los hombres lo traen de su casa, no los han orientado”. También lo relacionan con otros aspectos que hemos explorado como la violencia y los derechos sexuales: “El hombre limita a la mujer sólo porque es hombre y siente que puede, por ejemplo, tener relaciones sexuales con su mujer cuando él quiera, la golpea y viene la violencia”. Y con el uso de métodos de planificación familiar: “Los hombres generalmente dicen que las mujeres son las que se tienen que “cuidar” para no tener familia y no ellos o ambos”. Las mujeres consideran que sus maridos son machistas, que son ellos quienes las excluyen, las dejan de lado en la toma de decisiones en el hogar; sin embargo, aquí también habría que hacer una aclaración. La crianza es realizada por las mujeres del grupo, son ellas quienes se encargan de amamantar, enseñar y, en general criar a los hijos. Es muy sencillo para las mujeres tomar una posición antagónica respecto a sus cónyuges, sin embargo, son ellas quienes van determinando en el hogar los roles que deben tomar los varones y las mujeres, esta decisión pareciera ser cuotas de poder, pero en el fondo estas mujeres no hacen sino reproducir los patrones sociales que han aprendido de sus madres distribuyendo roles en el hogar de acuerdo a los patrones sociales machistas que imperan en la sociedad, así, dividen las actividades de la reproducción del hogar a partir del género, es decir, son las mujeres quienes se encargan de traer el agua, de ir por leña, de cuidar los animales de traspatio. Son los hombres quienes salen al terreno a cuidar la tierra y los cultivos. Hay actividades exclusivas para hombres y otras exclusivas para mujeres, lo anterior tiene relación con las formas tradicionales de socialización temprana y, aunque luego se van adquiriendo prácticas sectarias entre géneros, hay un fondo que son los tabús o ritos de pasaje entre niñas y niños, entre adolescentes y adultos. Son formas en que la sociedad se organiza y se estructura. Aquí, cabría quizás una revisión profunda del ser hombre y ser mujer en el Departamento de Sololá para indagar entre las etapas del ciclo de la vida de las personas y cómo se constituyen socialmente. Qué valores son considerados necesarios para controlar socialmente por ejemplo, el uso de métodos de planificación familiar, en qué momento comenzar con la vida sexual activa, a qué edad comenzar a ingerir alcohol como lo vimos en el apartado de Jovenes páginas arriba. En ese sentido valdría la pena observar de manera sistemática los modelos de crianza entre hombres y mujeres, entre niños y niñas y cómo estos van cambiando o no generacionalmente. Aquí no se trata de someter a jucio de valor qué es el machismo y qué tal malo es para las mujeres, sino de tomar una posición neutral que nos permita observar e indagar los procesos locales en las formaciones culturales entre hombres y mujeres y qué valores son apreciados o sancionados por la sociedad sololateca. En todo caso, si la pretensión fuera realizar capacitaciones que permitieran romper con los estereotipos de género, valdría la pena revisar la importancia que cada grupo social o comunidad otorga a sus prácticas, por ejemplo, si nos interesara capacitar a hombres y mujeres de ciertas áreas del Departamento valdría la pena capacitar a los hombres jóvenes, padres de familia y líderes religiosos pues son éstos últimos los que parece que están tomando una posición importante en las comunidades y son ellos quienes tienen el “valor moral” de guiar a su grupo religioso. No sólo son las mujeres a las que hay que capacitar, sino también a los hombres. Por otra parte este proceso de capacitación debería responder a la realidad de las comunidades indígenas en las que la organización

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es un elemento esencial de identidad. En este sentido facilitar cuotas de participación de las mujeres sensibilizadas en los espacios comunitarios de toma de decisiones podría derivar en nuevas estrategias afines a la equidad de género y, por ende, a la justicia social.

E. Valores y principios Las mujeres consideran que los valores de adquieren en la casa, los padres son quienes los transmiten a los hijos para algunas de ellas: “Es importante que los padres eduquen valores (…) Desde el hogar yo digo que nosotras las mujeres debemos educar a nuestros hijos y en la escuela también los deben capacitar porque para que ellos puedan educar a los niños (…) porque los niños hay que educarlos primeramente en la casa, ellos miran como lo trata el papá a la mamá, allí empieza la felicidad del hogar, pero si el señor o la señora trata mal al esposo, él aprende, la segunda educación en la escuela, desde que están en el vientre ya saben, escuchan”. Como lo apuntábamos en el apartado de Machismo, la educación y los clivajes de edad y género son fundamentales en la crianza de los hijos e hijas. Las mujeres antes citadas consideran que son ellas quienes deben educar con valores y luego están los profesores quienes educan. En Guatemala y, a manera de hipótesis, instituciones como la familia, la religión, la escuela (en ese orden de importancia) parece que son las formas en que se constituyen y se amalgaman los valores de las personas. Valores que bien pueden ser religiosos, prohibitivos, reguladores, y, para otras personas pueden ser los valores correctos que tienen que ver con la ética del “deber ser hombre o mujer”. Lo que sí se vislumbra es la posibilidad de cambio social, sobre todo cuando se piensa en las nuevas generaciones que acuñan poco a poco valores de otras sociedades y, más aún siendo Sololá un Departamento que tiene acceso a más recursos como el turismo. 9.9 hombres: participación y liderazgo comunitario Para comenzar este apartado tenemos que mencionar que es interesante observar la participación de los hombres miembros de COCODES pues en la realización de los grupos focales sus participaciones fueron abundantes en comentarios, ideas, opiniones y desacuerdos. Aquí verteremos algunos de los hallazgos más significativos ordenados en dos grandes ejes, los que tienen relación con la salud (conocimiento sobre derechos sexuales y reproductivos, alcoholismo) y lo social que son las prácticas que se ven como resultantes de las anteriores (machismo, violencia intrafamiliar, desintegración familiar, discriminación, valores y principios). A. Conocimiento sobre Derechos sexuales y reproductivos Los hombres como miembros de los comités de participación COCODES tienen un conocimiento básico sobre los derechos sexuales y reproductivos. La discusión sobre este tema comenzó con la noción que tienen sobre la salud. Ellos consideraron que la salud no sólo se refiere a lo biológico, al sentirse bien, al tener salud en su cuerpo, sino a la relación de cada persona con su medio donde vive. Ellos aluden que: 104

“la salud no es sólo del cuerpo, sino de que uno esté bien con su familia, de que cuide a sus hijos, de que los guíe (…) Para mí, la salud tiene que ver también con lo material y lo espiritual, en lo que cree uno como persona, si es en Dios, en Jehová, en lo maya, la salud también es estar bien, con Dios y con su familia (…) Para mí la salud también está en lo psicológico, es como estar bien emocionalmente pare ser mejor padre, para no ser alcohólico, para no golpear a las esposas, eso también es salud”. Tienen una idea holista de la salud, es decir, para ellos salud no es sólo un estado biológico del cuerpo, sino una trilogía entre la persona, su entorno y Dios (cualquiera de sus representaciones). Es interesante observar esta forma de representar la salud por parte de los hombres, ya que si consideramos el aspecto indígena, y la forma de entender el mundo, el cual se basa también en las creencias religiosas de origen maya, tiene sentido cuando ellos consideran que la salud no es sólo un elemento biológico sino la relación entre el cuerpo y el espíritu. Ahora bien, respecto a la sexualidad y la genitalidad ellos diferencian en cuanto a lo que entienden por estos términos “la sexualidad es el género del hombre y de la mujer y la genitalidad es el cuerpo del hombre y de la mujer” nos parece que no tienen muy claras estas diferencias, pues en sí mismo, es un tema tabú del que no se habla mucho quizás porque se dan por hecho los sexos y lo géneros de hombres y mujeres y no se problematizan la semántica de estos términos y sus implicaciones en las relaciones sociales que se tejen en las comunidades. Con esto podemos observar que para ellos el sexo es básicamente la acción de tener relaciones sexuales íntimas y no una categoría que diferencia biológicamente a hombres y mujeres. Se les preguntó en su rol de padres qué harían si sus hijos les cuestionaran sobre el término “sexo” y respondieron: “Platicar a los hijos que tiene que estar preparados y luego tener intimidad. Si mi hijo me pregunta qué es sexo debería de decirle primero lo que tiene que hacer para casarse y luego entrar el tema poco a poco, no de una vez”. Para ellos existe una cultura del no hablar de sexo pues como tema tabú, es difícil de manejar entre los padres e hijos, ellos consideran que es un tema de “vergüenza” que poco a poco va cambiando en la medida en que los padres están más informados y los hijos tienen más confianza de acercase a ellos para dialogar. Esto habría que corroborarlo con una observación directa de las prácticas entre padres e hijos varones pues como lo pudimos observar en el grupo focal, sólo un hombre del grupo respondió a los cuestionamientos que se le hicieron y fue el miembro de la Comisión de Salud de un municipio mientras que el resto de los hombres que participaban en el grupo focal, no respondieron.

B. Infecciones de Transmisión sexual VIH-SIDA

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La mayoría de los hombres reconocen dos formas en que se trasmiten las infecciones y el VIH, ya sea por intercambio de agujas o por tener relaciones sexuales de riesgo o con personas infectadas. Hablan más del SIDA como: “un virus que hace daño al cuerpo y que mata lentamente”. Para ellos infecciones de transmisión sexual y SIDA son lo mismo.

En lo social, algunos consideran que se pueden relacionar con las personas infectadas; otros consideran que: “No se puede vivir con esa persona porque el virus se contagia”. Hay un elemento importante (y es que tienen muy claro y es la transmisión por vía sexual a este respecto la mayoría de los hombres consideran que la infidelidad es el mayor riesgo y el más común “Uno es que uno de hombre se mete en los bares y con las prostitutas (…) Uno es infiel a su esposa, que tiene uno “una su Nena” dicen los patojos”. También consideran que “con el uso de baños públicos se pueden infectar”. Aquí abría que resaltar la falta de información con que cuentan, de las posibilidades reales de contagio por uso de baños públicos la necesidad de que conozcan que infecciones de transmisión VIH-SIDA son cosas distintas y además, la falta de conocimiento claro de otras formas de contagio. Esta desinformación puede contribuir a construir estigmas de personas o colectivos, favoreciendo la aparición de discriminaciones y miedos hacia el (la) otro (a).

C. Alcoholismo El alcoholismo es un elemento sumamente fuerte y constante en las prácticas, sobre todo de los hombres. En el caso de los hombres que participaron en los grupos focales, en principio se describen en su rol de padres y hacen inca pié en la crianza de los hijos. Consideran que el alcoholismo es propiciado por la falta de diálogo entre padres e hijos “como padres no damos atención a nuestro hijo o hija, no nos preocupamos por ellos. Los hijos tienen muchas preguntas pero nosotros como padres, no los escuchamos”. Como cónyuges consideran que cometen abusos hacia sus mujeres cuando están alcoholizados “es muy común que el hombre abuse de su esposa cuando está bolo. Además que el hombre toma por semanas o meses la mujer se encarga de traer tortillas a la casa, del trabajo doméstico”. Los impactos de esta enfermedad en la familia algunos consideran que es por la falta de desconocimiento de Dios y el alcoholismo es negado por parte de miembros del grupo familiar porque “no quieren que el apellido de la familia se manche con un miembro alcohólico (sea hijo o padre)”. Si observamos este factor como una enfermedad observarémos que los hombres consideran que el alcoholismo puede llegar a matar pero antes hay que pasar por una serie de etapas que impactan considerablemente en el núcleo familiar, estos van desde el alcoholismo como una adicción y hasta lo social como el rechazo de los miembros de los grupos en los que participan sean sociales o religiosos: “El alcoholismo nos lleva hasta el panteón, lo bueno fuera que de una vez nos llevara rápido pero no, hay que pasar por una serie de sufrimientos por los que uno de alcohólico pasa. Poco a poco se va desarrollando el vicio y la familia no lo toma en cuanta, lo dejan de invitar a uno peor si es una fiesta religiosa, lo rechazan a uno. Uno ya queda fuera de la familia. Ya la esposa lo toma en cuenta, los hijos si entregan dinero ya lo entrega a la

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mamá. En la comunidad no lo valoran, luego ya no lo saludan. Se pierde lo que es el valor de un ser humano. También se hace uno de enemigos”. Un aspecto interesante sobre este tema, es el común acuerdo de los hombres en cuanto a la relación entre el alcoholismo y la religiosidad, es decir, no son las capacitaciones que las asociaciones otorgan a los líderes comunitarios lo que provoca un cambio en el consumo del alcohol, sino la adscripción religiosa no católica. El cambio religioso (sobre todo evangélico o mormón) ha creado que las personas dejen de consumir el alcohol debido a las éticas que deben tener las personas que deciden “convertirse” de adscripción religiosa. Lo anterior, está produciendo un cambio real en los valores y posicionamiento de las personas frente al resto del grupo. “el evangelismo ha ayudado a reducir el alcoholismo en las comunidades, dónde sí se van problemas serios es en los pueblos grandes (…) A veces un pide ayuda al Pastor si uno es parte de la congregación porque a veces el hijo, como sabe que los Derechos Humanos lo respaldan ya no le hacen caso al padre y a veces uno tiene que pedir ayuda al Pastor porque el hijo ya no hace caso al padre”. Los hombres sugieren que a nivel social y comunitario y en un rol como padres lo que se debe hacer es: “no ocultar el alcoholismo del padre o del hijo, es mejor reconocerlo y pedir ayuda porque si lo ocultamos no lo vamos a resolver (…)Hay que dialogar, no dar zinchasos, sino hablar con amor (…)Lo importante es ponerles atención a los hijos, convivir con ellos, educarlos por igual entre hombres y mujeres. Si no les ponemos atención van a ser “hijos de la calle”.

D. Machismo Sobre el machismo, los hombres lo relacionan en dos grandes aspectos, el primero tiene que ver con un nivel privado al interior del hogar y son las relaciones que ellos establecen directamente con sus cónyuges y lo que enseñan a sus hijos, es decir, el rol que tradicionalmente aceptan como “normal” y no lo cuestionan a saber, ellos consideran que como hombres tienen la creencia de que son superiores a las mujeres, superioridad que podemos considerar como “natural” relacionado con el cuerpo, la fuerza y la masculinidad. El poco respeto que tienen hacia sus esposas porque ésta es analfabeta (aspecto relacionado en otros apartados con discriminación). Y su rol de padres como educadores y trasmisores de la cultura y las normas, es decir, las diferencias de género que socialmente se han construido: “los padres no permitimos que los hijos varones hagan actividades que les corresponden a las mujercitas, los hombres sí pedimos que las mujeres nos ayuden, pero nosotros no ayudamos a las esposas, a los hombres se nos da más comida y mejor que las mujeres y la esposa a veces se queda sin comer” Segundo, los hombres reconocen un nivel más amplio que es el comunitario y consideran que las mujeres deberían de tener mayor participación en la toma de decisiones a nivel

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comunitario. Ellos consideran que el machismo que se ejerce (o los roles tradicionales entre hombres y mujeres) afecta mucho a las mujeres porque no tienen voz ni voto en la toma de decisiones “porque las esposas le tienen miedo al marido y no participan, no tomas decisiones”. También aluden que en el nivel municipal institucional el alcalde es quien domina los concejales ellos afirman “hay dos formas de machismo de esposo a esposa y de autoridades a autoridades”. Esta afirmación es bastante interesante si observamos que en el nivel de las representaciones de los géneros, son los hombres quienes ocupan el primer lugar en las jerarquías incluso de género a nivel municipal. Para ellos la solución sería dar charlas de capacitación en pareja con personas que no ocupen un cargo comunitario, sino que sean de todas las capas de la población pues ellos aseguran que “los capacitadores seleccionan y a veces discriminan también, ellos ven si los hombres y las mujeres saben o no, si no saben, no los seleccionan para participar en las capacitaciones”. Consideran que también es necesario capacitar a niños y adolescentes “para que crezcan en esa cultura del no-machismo porque quizás las viejas generaciones ya no tienen mucho remedio, pero las nuevas sí (…) Las capacitaciones deben ser teóricas y prácticas”.

E. Violencia intrafamiliar En principio algunos hombres relacionaron este tema directamente con los hijos/as y la falta de respeto de éstos hacia sus padres, es decir, ellos como padres tratan de darle: “todo a sus hijos, se les da todo escuela, ropa, gustos (…) No nos respetan, nos traicionan haciendo sus cositas en la calle, se hacen caprichosos (…) La violencia se forma porque hay padres que no corrigen a sus hijos y dejan que vallan en la calle a hace lo que quieran y dañan a otras personas en la comunidad”. Otros lo vincularon a su relación de pareja y la falta de importancia que ellos dan a sus esposas: “si ellas se defienden poquito el esposo las golpea, si ella va a denuniarlo a Derechos Humanos, él la golpea más (…) El hombre se siente superior y cuando no se obedece lo que diga maltrata a su mujer” Otros lo relacionaron con el alcoholismo y el machismo “violencia, machismo y alcholismo van de la mano (…) También el alcoholismo se fomenta, peor si uno toma y es medio violento”.

Podemos observar entonces que para ellos la génesis de la violencia es la educación que los padres otorgan a sus hijos, si los padres no corrigen a los hijos, asumen que, cuando sean mayores y tengan su propia familia podrán dañar no sólo a los miembros del hogar sino a la gente de la comunidad. Por otro lado, la violencia también se ejerce en el hogar por causalidades ligadas al alcoholismo, y de la forma socialmente aceptada del ser hombre a través del ejercicio del poder por medio de los diversos tipos de violencia hacia las mujeres. Aquí valdría la pena lanzar un par de hipótesis y es que en sociedades de posguerra la violencia es cotidiana, el ejercicio del poder y la autoridad masculina se ejerce y se justifica como el un “hecho natural de los hombres” y, la otra hipótesis es que quizás existan formas sociales/culturales del uso de la violencia en hombres y es parte de lo que también las mujeres esperan, justifican y toleran como una forma natural de ejercer la paternidad, la

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conyugalidad. Sin embargo podemos decir que la violencia intrafamiliar no es un fenómeno social estático, es decir, las relaciones entre hombres y mujeres han ido cambiando en la medida en que (particularmente) las sociedades contemporáneas están sensibilizándose alrededor de la violencia de género, lo que se expresa en el hecho de que las mujeres están más informadas de sus derechos humanos y sexuales-reproductivos, especialmente en las zonas urbanas del país y en que existe más posibilidades de denunciar la violencia que sufren en sus hogares, pero habría que indagar despacio en las prácticas más que en los discursos, dado que los testimonios recogidos en la presente investigación constatan la permanencia y gravedad que aún tiene en la población de Sololá el fenómeno de la violencia machista.

C. Desintegración familiar Al igual que en el punto anterior, los hombres se ven a sí mismos más como padres que como cónyuges y consideran que no sólo ellos son los que abandonan el hogar sino también las mujeres. Sobre la desintegración familiar los hombres tienen variadas opiniones: la irresponsabilidad moral y económica, la inmadurez de los jóvenes para contraer matrimonio de manera temprana. La falta de acompañamiento por parte de los padres, en el momento de que los hijos deciden unirse en matrimonio. “A veces es irresponsable, a veces las mujeres también dejan a los hijos, pero a veces también los hombres, no más llega el fin de semana y uno se va con sus amigos a gastar el pisto que ganó, la mujer se decepciona (…) También hay casos que el esposo deja a la esposa y ella tiene que ver cómo los mantiene los hijos, no se vuelve a casar. Yo pienso que también a veces los patojos se casan muy jóvenes y no se comprenden, entonces el hogar se destruye pronto (…) A veces también los padres alcahueteamos a nuestro hijo o hija en vez de aconsejar bien, a veces decimos “búscate otra tu mujer, esa no te conviene para vos”. Eso impacta y los niños sufren (…) Los papás y las mamás son los responsables de que los hijos se separen porque uno no les enseña las responsabilidades, a veces somos buenos para mandar pero no sabemos cómo estamos nosotros con nuestras prácticas”. Los hombres sugieren que la desintegración familiar se puede prevenir con charlas, éstas pueden ser exclusivamente para señoras y separadamente para señores porque en ellas se puede expresar cuáles son las responsabilidades de cada uno de los sexos. Al término de las charlas se podrían unir las parejas para compartir la experiencia. Otros sugieren que debería de existir una asociación que ayude a los jóvenes dándoles charlas que los orienten porque según algunos: “ahora la juventud está perdida con las maras, con la música, con el alcohol”. Cabría decir que aquí los hombres consideran que a los jóvenes se les puede instruir en las responsabilidades, sin embargo, cómo enseñarles un valor o principio que quizás sólo se transmita de padres a hijos en el hogar? en las relaciones afectivas entre ellos a través de una relación de confianza, respeto y buena comunicación?, es decir, son los propios hombres quienes en su rol de padres transmiten el “deber ser” masculino a los hijos varones por ejemplo. En ese sentido, quizás aquí a

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quienes habría que capacitar sería a los propios hombres para que formen consciencia del tipo de conocimiento que trasmiten a sus hijos y cómo ser un buen padre pero también cómo ser una buena pareja para las mujeres, cómo formar hogares sólidos que permitan la salud emocional, física y económica de todos los miembros.

E. Discriminación Sobre la discriminación los hombres tienen también opiniones que son similares a las de las mujeres. En este tema, parecería que ellos son los portavoces de la discriminación a las mujeres pues consideran que a las mujeres se les discriminan más que a ellos. Sin embargo, la discriminación que sí viven cotidianamente es la diferencia étnica, usar el traje tradicional y no hablar bien el castellano son las objetivaciones de tal diferencia: “Yo quiero agregar que todavía hay discriminación, a veces cuando uno sube a la camioneta dicen: pase hasta atrás, sólo porque ven que usamos traje”. Ellos consideran que en principio, el sexo, posteriormente la etnicidad son los principales diferenciadores en las relaciones sociales. Para ellos desde el nacimiento el sexo marca las diferencias, se valoran más a los varones que a las mujeres, aluden que incluso, las comadronas cobran más por un hombre que por una mujer. Mostramos el caso de una experiencia del presidente de COCODE quien su mujer es comadrona: “mi esposa es comadrona, un día yo la acompañé a atender una señora, me llevé unos cuetes y dije: si nace mujercita voy a quemar los cohetes, si nace hombre no y cabal, nació “tortillera” (así le dicen las comadronas a las mujeres). Estando el señor el papá de la niña quemé los cuetes y me preguntó que por qué quemaba los cuetes y le dije que a mi me gusta las mujercitas, yo no quiero que se acabe la reproducción. Las mujeres respetan más, salen más baratas, estudian más, son más responsables, por eso yo digo que es mejor tener hijas, ayudan más que los hombres” Respecto a la participación de hombres y mujeres en los comités comunitarios algunos como presidentes de COCODES consideran que la participación de las mujeres en estos grupos debería ser más amplia pues “a veces las mujeres traen mejores ideas que los hombres”. En el nivel institucional y en su relación con el Estado, ellos consideran que en beneficio de las mujeres existen más instituciones a dónde se pueden denunciar estos casos de discriminación, pero la idea de justicia es todavía débil dada la ineficacia de las instituciones encargadas de esta labor y la propia diferencia que los trabajadores de éstas realizan de los hombres, aquí un ejemplo: “cuando uno va a las dependencias lo hacen a uno esperar más sólo porque uno tiene puesto el traje”. Por otro lado, también vale la pena señalar que al interior de las relaciones de pareja, los hombres vinculan el machismo, la violencia, el alcoholismo con la discriminación. Ellos aluden que también los hombres “por ser machistas” discriminan a sus mujeres “porque no sabe leer y escribir o no habla el español”.

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F. Valores y principios Sobre este elemento, los hombres básicamente se sitúan como padres y la educación es el principio rector de la trasmisión de los valores locales que se consideran normadores de la vida en familia y comunitaria. Lo importante para ellos es educar desde que los niños/as son pequeños/as y en sus diversas etapas del ciclo de la vida. “Dicen que desde el vientre de la madre ya se puede educar a los hijos, ya se les puede hablar porque ellos ya escuchan (…) Desde los 6 ó 7 años se comienza a hablar con ellos sobre las cosas que les pueden pasar, sean varones o mujercitas. Es desde la niñez que se comienza a educar La educación de los hijos tiene que ser desde pequeños porque como dicen “un palo grande ya no se enderezan” (…) La edad también tiene qué ver porque no se le va a decir al hijo que tiene menos años que al más grande, no se le va a decir lo mismo. Según la edad del hijo, se va educando. Para mí no creo que haya una edad para educar, se educa siempre. Para mí la educación es saber estar con los hijos, a veces se hacen bromas, pero también hay que saber bromear”. Los hombres consideran que educar a los hijos pequeños sin machismo y sin violencia a través del ejemplo, son las claves para que las relaciones entre las personas sean más equitativas: “El machismo viene de la cabeza, hay que educar con el ejemplo, uno no le puede decir al hijo varón que no tome cuando uno es alcohólico. Si la cabeza está mal, todo está mal (…) Violencia y machismo van de la mano”. Un elemento importante que ellos consideran se relaciona nuevamente con el ciclo de la vida y con la capacidad de los hijos de formar una nueva familia en condiciones iníciales adecuadas: “Lo que se debe hacer es tratar de educar o orientar a los padres, tienen que ser los dos, hombre y mujer. Deben tener cierta edad, cierta madurez, tiene que estar el hijo sazón y tiene que casarse cuando el sienta que ya puede mantener a la familia, a su mujer, cuando ya sepa cultivar, cuando haya terminado sus estudios, y ella también, cuando sienta que ya pueda amamantar, que ya sabe hacer las cosas de la casa, atender los hijos. Deben estar preparados no es lo mismo los hijos de una pareja de 14, 15 años a los hijos de una pareja de 21 ó 22 años. No es bueno casarse muy temprano. Los padres son los ejemplos de los hijos”. La religiosidad también sobre sale en sus discursos “Educar en Dios, si ustedes como capacitadores asisten a una congregación será mejor los resultados”.

9.10 Personal institucional de salud Los grupos focales que se realizaron en los diversos municipios del Departamento de Sololá dan cuenta de diversos elementos que ya hemos descrito en el resto de los grupos,

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sin embargo, aquí es bastante interesante resaltar la gran participación de los miembros de las diversas comisiones. Los relatos que se obtuvieron de la dinámica del grupo focal son mucho más amplios respecto de otros grupos focales, por ejemplo, de mujeres o el de hombres miembros de comités comunitarios. En ese sentido, aquí se vertirán lo más sintéticamente posible los hallazgos más importantes, no sólo porque las tópicos que se cuestionaron son similares a los del resto de los grupos focales, sino porque los contenidos de los temas son bastante amplios, entonces intentáremos mostrar algunos contenidos un tanto distintos del resto de los grupos focales para que esto nos permita comparar de manera inter grupal A. Salud, salud sexual y reproductiva En principio se les preguntó sobre su concepción de Salud y posteriormente sobre la necesidad de conocer sus derechos sexuales y reproductivos. Los hombres y mujeres que participaron en este grupo focal tienen una idea de la salud que relacionan directamente con el cuerpo (biologista), pero también identifican factores familiares y sociales “salud para mí es el bienestar para una persona, también para mi salud cuando la persona está sana no le duele nada ni se queja de cualquier dolor (…) Salud para mi es cuando comemos cosas que nos caen bien a la salud y a toda la familia, comemos bien y estamos sanos, la salud es bien importante sólo así la persona tiene buenas decisiones (…) Salud para mí es cuando toda la familia está sana, porque si yo estoy bien y uno de mis hijos está mal ni la comida nos pasa, salud es cuando todos estamos bien en la casa”. Respecto a las definiciones entre la sexualidad, el sexo y el género es importante resaltar la participación de las mujeres en este grupo pues a diferencia del grupo de jóvenes, aquí las mujeres tuvieron más participación más activa sobre todo en estos temas relacionados con la sexualidad, el género, el sexo. En cuanto a los contenidos y nociones que tienen de esos términos debemos mencionar que ellos y ellas se posicionan primero como cónyuges en su relación de pareja y posteriormente como padres y las implicaciones de estos términos en cuanto a los nacimientos de sus hijos e hijas y de los valores que se les pueden enseñar. Sexualidad En principio, para ellos y ellas, la sexualidad la vinculan a la relación entre hombre y mujer, relación que se expresa no sólo en las diferencias biológicas de los sexos, sino en la construcción simbólico-subjetiva de lo que es ser hombre y mujer en una relación conyugal y el ejercicio del sexo. “Sexualidad para mi es tener sexo, la misma palabra lo dice sexualidad que es algo normal en las parejas hombres y mujeres, siempre y cuando se cuiden (…) Relación de dos personas, hombre y mujer que puede llegar a sexo (…) Es lo que define a una persona hombre-mujer, sexualidad `para mi es algo delicado que todas las parejas deben de tener mucho cuidado (...) Tiene que ver con lo mental (…) Relación sexual es platicar”.

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Salud reproductiva Este tema también está relacionado con las creencias religiosas ya sea por influencia del catolicismo o de diferentes corrientes evangélicas, si bien reconocen cierta autogestión en la toma de decisiones sobre cuántos hijos tener, en qué momento y mutuo acuerdo para tener sexo. “yo pienso que tiene que ver con la religiosidad, en las iglesias evangélicas o católicas no está permitido utilizar métodos anticonceptivos y nosotros los hombres solo hacemos hijos sin preguntarle a la mujer cuántos hijos debemos tener (…) Salud reproductiva es decidir cuántos hijos tener, con qué frecuencia es muy importante que nosotras las mujeres podemos conocer nuestros derechos (…) La información es muy importante así los hombres ya no violan nuestro derecho (…) La mujer decide cuando quiere tener relaciones sexuales(…) la salud sexual está también unido a la maternidad y la paternidad, es el derecho a planificar (…) muy importante conocer y tener respeto cuando las mujeres no quieren tener relaciones sexuales así dejaría de existir la llamada violación, no habría relaciones forzosas”. Sexo y Género “son características físicas que determinan el sexo de una persona (…) Genitalidad diferencia entre hombre y mujer (…) son caracterizaciones que le dan a una persona según sus características físicas, sexo: es genético. Aunque en estos conceptos no reconocen las diferencias conceptuales, tienen una noción empírica que ellos elaboran a partir de sus experiencias como hombres y mujeres y en su rol como padres. En su rol como padres: “Yo tuve una experiencia cuando nació mi primera hija, cuando supe que era mujer me decepcioné “mala suerte” decía en ese entonces (…) Cuando mi primer hijo nació yo quería una mujer pero nació un hombre, pero bienvenido (…) El hombre siempre va a querer un hombre, no llores porque sos hombre (…) Los patrones culturales influyen en la vida cotidiana, cuesta sacar en la cabeza, incluso mis hijos deben copiar lo bueno que hago”.

B. Infecciones de transmisión sexual VIH-SIDA Sobre este tema el personal institucional conoce los elementos básicos de las infecciones de transmisión sexual, al igual que otras personas que participaron en los grupos focales consideran que las infecciones de transmisión sexual es más fácil que las contraigan los hombres, algunos lo consideran porque hay más promiscuidad por parte de ellos y están más expuestos si no usan métodos de protección como el preservativo y esto se refleja en la infección también a las cónyuges lo cual transfiere la problemática sanitaria al nivel familiar. Tienen claro a qué se refieren las infecciones de transmisión sexual y el VIH-SIDA y, algunos consideran que éstas se contraen no sólo en la relación sexual entre hombres y mujeres sino también en las relaciones homosexuales.

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Curiosamente este personal especialmente informado sobre las características y riesgos que le son propias a las enfermedades de transmisión sexual reconocen que en lo familiar hay todavía desinformación, sobre todo, en lo que respecta a los hijos. Es paradójico que quien asume funciones de promoción de la salud demanden hacia su propio núcleo familiar la urgencia de que los/as jóvenes estén informados; además en su rol como padres, consideran que tiene que ver con las paternidades responsables y la emergencia del flujo de información necesario para que los /as jóvenes. En el ámbito de lo social son reconocibles menores niveles de discriminación de la población enferma o contagiada por el VIH, al considerar que se puede convivir con las personas infectadas pues las formas de transmisión no son por abrazos o por conversar con las personas infectadas. Según mencionan, en San Andrés Semetabaj “se rumora que hay 20 casos de SIDA pero no tienen los datos verificados, sólo son rumores”. También se dice que en Panajachel hay casos, pero la gente no acude a buscar ayuda pues según algunos de los participantes “les dan vergüenza acudir al hospital a requerir los tratamientos antivirales”.

C. Paternidades y maternidades responsables Aquí, los hombres y las mujeres se posicionan como padres, para ellos la educación comienza desde la casa, desde el vientre de la madre, y también los relacionan con las responsabilidades que se toman en el momento de crear una nueva familia. Además argumentan que la responsabilidad de ser padre la deben asumir el hombre y la mujer, pero se debe comenzar con: “uno mismo porque hay mucho jóvenes que se casa muy patojos y aún no se han desarrollado como adultos, decían los abuelos que cuando uno se casa debe cambiar de actitud, tanto ella como él, más aun cuando está por venir el nene (…) Cuando hablamos de padres nos incluye a ambos, a hombre y mujer y es responsabilidad de ambos educar a los hijos. A veces sólo se entiende que es responsabilidad del hombre y no es así”. Para algunos de los participantes de este grupo focal, son las instituciones las que deben educar a los hijos y como instituciones reconocen la familia, la escuela y los propios padres. En su rol de padres identifican como principales variables ligadas a la problemática de la paternidad irresponsable a la edad temprana para contraer matrimonio, la falta de educación y conocimientos sobre las responsabilidades que implican ser padres, el impacto de los medios de comunicación y la pobreza. Estos elementos, son considerados como los principales limitantes en formar nuevos padres responsables. Aquí vertimos algunos de sus comentarios: “Todavía no están preparados para ser padres, se ve mucho que los jóvenes se están casando a los 15 años cuando sus órganos no están desarrollados todavía (…) Desgraciadamente los jóvenes por falta de educación, por falta de conocimientos no saben la responsabilidad tan grande que están asumiendo cuando las muchachas resultan embarazadas, los padres no les dan la información necesaria. Uno de padre es el último en saber lo que está realmente sucediendo en sus vidas (…) Los jóvenes o están listos ni

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biológicamente, ni emocionalmente (…) La pobreza también es un factor que determina que nuestros jóvenes no estén preparados (…) Yo creo que más en las áreas rurales los jóvenes no están preparados, porque a los padres les da vergüenza hablar de lo que significa estar preparado para el matrimonio, no les dan educación sexual y encuentran respuestas con los amigos en la calle.”

D. Violencia y violencia intrafamiliar En principio se les pidió a los y las participantes que definieran el concepto “Violencia” a la cual consensuaron como “la agresión de una persona a otra, puede ser física, psicológica y social”. Cabe destacar que fue evidente en el desarrollo de este grupo focal que como trabajadores de instituciones tienen una visión más amplia de la violencia, reconociendo que la violencia social también se ejerce con la manipulación que los políticos realizan al solicitar su voto. En ese sentido es importante reconocer los niveles de violencia que se reconocen, el doméstico o intrafamiliar, el comunitario y el local/regional. “cuando estoy peleando con mi esposa y le digo cosas ofensivas, esa es violencia psicológica y otra es la física cuando la golpeo. A los hijos igual, cuando uno le empieza a dejar moretitos en su cuerpecito” (…) La violencia también se da en grupos de vecinos y poblaciones, de que por un problemita pequeño se hace un gran problema y se llega a golpes (…) También hay violencia política cuando se manipula a la gente para que vote por tal o cual persona”.

Violencia intrafamiliar Escuchar a hombres y mujeres reflexionar en torno a la violencia doméstica resultó sumamente importante pues desde sus vivencias cotidianas expusieron algunas de las ideas que aquí presentamos. Para la mayoría de ellos y ellas, la violencia intrafamiliar está vinculada directamente con la violencia que se ejerce entre los jefes de los hogares (entre esposo y esposa) y reconocen que las mujeres son las que más sufren de este tipo de agresiones. Identifican varios condicionantes que determinan en mayor o menor grado los niveles de violencia en los hogares. Algunos de éstos son: violencia sexual generalmente ejercida cuando el esposo está alcoholizado; miedo que la mujer tiene a su esposo causado por el ejercicio del poder y autoritarismo con gritos, golpes y amenazas o la llamada violencia psicológica. El machismo, que se aprende desde la casa y se reproduce también en la casa con los hijos. Aspectos de corte más estructura como la pobreza, la falta de un mejor nivel educativo, la falta del ejercicio horizontal de la toma de decisiones a nivel comunitario. Estos niveles donde se ejerce la violencia van desde el hogar como espacio privado de la reproducción social de la familia vinculado con los aspectos psicológicos como el miedo, y aspectos económicos como la dependencia económica de las mujeres respecto de los hombres. En ese sentido, observan a las mujeres mucho más vulnerables. En el espacio público reconocen a las instituciones estatales como mediadoras de la violencia

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intrafamiliar y reguladoras de las relaciones familiares, sin embargo la debilidad que éstas tienen para resolver los conflictos hace que las personas no tengan credibilidad en ellas. “Tener relaciones sexuales, frecuente es casi violar a la mujer, los hombres somos más activos y tenemos necesidad de hacer sexo, nosotros los hombres llegamos con nuestras esposas a tener relaciones sin preguntar si ellas tienen ganas o no, la hora que sea nos da la gana lo queremos hacer sin saber que la mujer está bien cansada de atender a nuestros hijos y atender al esposo. Nosotros los hombres somos machistas Las mujeres tienen miedo de que el marido las trate mal o es que no conocen sus derechos?. Yo creo que es por el machismo, un como hombre cree que la mujer es de uno, le pertenece, es mi esposa pero no es mi pertenencia (…) También las mujeres por cuestión económica aguantan que los hombres les paguen para que no las dejen de mantener por qué? Porque están dependiendo económicamente del marido, ellas tienen miedo por sus hijos y por ellas mismas de quedarse sin ese sustento, los más vulnerables son ellas y los niños (…) Si bien en cierto que hay más leyes que amparan a las mujeres, también hay una falta de cumplimiento de las leyes”. G. Desintegración familiar Respecto a este tema, los y las participantes del grupo focal consideran que los factores que generan la desintegración familiar son: la falta de comunicación entre la pareja, -

La violencia intrafamiliar

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La irresponsabilidad de los padres por tener hijos a edades tempranas

Los impactos de la separación que se identifican van desde lo emocional, lo familiar y lo comunitario, es decir, los y las participantes de este grupo focal consideran que si no existe una buena comunicación entre los esposos y entre éstos y sus hijos/as, cuando son grandes, estos hijos (as) reproducen los esquemas que aprendieron en la casa paterna, reproduciendo muchas veces el mismo fenómeno de la violencia intrafamiliar y las relaciones de género basadas en el machismo. A nivel de lo comunitario también existen sanciones morales que están relacionados con el compromiso social como “ir a la iglesia juntos y que sólo asisten a ella para cubrir las apariencias”. Otro impacto de la desintegración familiar identificado tiene que ver con el auge de la delincuencia social que afecta duramente al país en general y al departamento de Sololá en particular, dado que el desligue de las relaciones afectivas con los padres promueve el uso de drogas y el alcoholismo Aquí cabría hacer énfasis en las posibles soluciones que surgen de este grupo: “Uno como padre a las buenas platicar con palabras sabias o las malas ir al juzgado (…) La educación afuera es lo más fácil, que haya educadores y hacer grupos, realizar trabajo constate con parejas, con jóvenes en el noviazgo. Trabajar con la juventud es un trabajo importante que hay que realizar (…) Hacer trabajo preventivo, necesitamos ayuda de psicólogos. La

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ventaja que tenemos como seres humanos a diferencia de los animales es llorar o reír, yo no soy nada religioso pero llorar para pedir es una bendición”. G. Machismo Si observamos las definiciones culturales de lo que el machismo expresa y de los impactos de éste en la vida familiar de las personas, tendrémos como resultado una inequidad entre hombres y mujeres que social y culturalmente ha ido determinado el quehacer y el rol de cada uno de ellos en la estructura social. Sin embargo, hay valores culturales de la sociedad sololateca que se expresan en la dualidad entre el hombre y la mujer, es decir, en la cultura maya, el hombre no puede pensarse sin la mujer, necesita de ella para complementarse, lo mismo el día con la noche, lo frío con lo caliente, la tierra y el mar, lo duro y lo blando, esa dualidad también se expresa en la complementariedad que la cosmovisión maya profesa desde tiempo inmemorables (Villatoro, 1984), y que, por los procesos históricos y sociales de Guatemala, han ido constituyendo inequidades e injusticias sociales. Para uno de los participantes de este grupo focal de origen indígena considera que el machismo: “Al hablar de machismo es una actitud que generalmente los hombres tienen. Para el pueblo maya no existe el machismo es un dualismo, hombres y mujeres se complementan, lamentablemente al vincularse con otra cultura ahí sí está muy marcado y no sólo en las áreas rurales, sino en todos lados”. Para otros participantes, el machismo es “no dar participación a las mujeres, sólo las mantenemos en las casas, pero no se participan afuera. Se cree que el hombre es el único que puede tomar las decisiones, que él es el único que puede trabajar afuera de la casa. Nosotros a veces no le damos el espacio que la mujer debe tener, sobre todo en el área rural, se piensa que la mujer no puede hacer las cosas. Es algo que se debe trabajar bastante para que la mujer tenga los mismos derechos que el hombre”. Los efectos de las prácticas machistas son identificados en cuatro niveles: familiar, comunitario, social y su relación con la salud. “No se le da el papel a la mujer y por lo tanto no se tiene el desarrollo que debería de haber tanto en la familia, como en la comunidad. Hay un retrazo en el desarrollo de las actividades y el crecimiento social y económico de un pueblo. Afecta mucho el país, según estadísticas, la población guatemalteca tiene más mujeres que hombres, lamentablemente con el machismo no se toma en cuenta toda esa cantidad de personas. Hay más hombres que mujeres que tienen oportunidad de estudiar y eso es consecuencia del machismo (…) En cuestión de salud, sus efectos más son en el aspecto materno infantil en este año han muerto 12 mujeres sólo en el departamento de Sololá (…) En el área rural pienso que es dónde se puede ver más porque por ejemplo, haya casos en que el hombre no deja que su mujer salga de la comunidad para atender su parto y como él no es quien está pasando por el dolor, deja que la señora sufra los dolores (…) Otro aspecto es que el hombre no más piensa que la mujer no más está para reproducir, no se planifica la familia y si se hace, es la mujer la que lo tiene que hacer, luego viene la pobreza”.

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Respecto de la salud, los/as participantes consideran que una posible solución sería que las propias mujeres tengan capacitaciones para orientarse respecto a la salud y evitar las muertes maternas. Nuestra idea de lo que se puede hacer no es propiamente capacitar a las mujeres, sino a los hombres porque en términos reales, son los hombres quienes deciden o no si las mujeres salen de la comunidad para recibir atención médica por ejemplo. Aquí las voces que se escucharon están directamente relacionadas con la necesidad de que las mujeres sepan, sean capacitadas, etcétera; sin embargo, en términos concretos en las comunidades podemos observar que a los hombres les falta ampliar sus conocimientos sobre la importancia de que sus mujeres tengan una atención integral, o que acepten que sus mujeres tengan mayores cuotas de poder en su participación comunitaria. En ese sentido, el grupo indica que a los que habría que capacitar son a los hombres y no sólo a los líderes comunitarios o al personal institucional, sino a todas las capas de la sociedad del departamento.

H. Alcoholismo El alcoholismo en un problema de salud pública que trastoca considerablemente la vida cotidiana de las familias y la comunidad máxime en sociedades donde la ingesta de alcohol tiene que ver también con procesos rituales de la vida comunitaria. Sobre las causas, algunas personas que participaron en el grupo focal lo consideran como una causa hereditaria no precisamente biológica, sino social, a saber de que si los padres son alcohólicos, los hijos crecen en un ambiente poco próspero y la adicción genera otro tipo de agresiones. “Es una causa hereditaria que se adquiere de los padres y cuando no hay un educación en el hogar en la familia, cuando no hay principios básicos en la familia, los hijos van a crear esos gustos ¿cómo le voy a llamar la atención a un mi hijo si yo estoy tomando? Los hijos van a hacer los que nosotros hacemos, es una herencia, lo que a mí me preocupa mucho del alcoholismo es la desintegración familiar. El personal institucional que tiene conocimiento sobre el problema del alcoholismo en la mayoría de los municipios del Departamento de Sololá considera que el alcoholismo se ha convertido en un problema grave, no sólo en adultos sino también en jóvenes. El alcoholismo tiene varias aristas desde donde se puede analizar, sobre todo si consideramos que la venta, distribución y consumo de alcohol también tiene tintes económicos, es decir, la venta de éste se ha visto facilitada por las pocas restricciones que el Estado y los dueños de establecimientos ponen al consumo de menores y adolescentes. Varios de los participantes de este grupo focal consideran que habría que restringir la venta de alcohol a menores de edad, en horarios y lugares específicos pues es sencillo

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conseguir alcohol a cualquier hora y en cualquier lugar entonces esto se convierte en un problema pues no está regulado el acceso que los jovenes tienen. Otro aspecto priorizado por el grupo focal hace referencia al impacto que el alcoholismo tiene en el ámbito familiar y comunitario, identificándose los siguientes efectos: fortalecimiento del machismo, incremento de la violencia doméstica, la pobreza, la desintegración familiar. También es importante que para los y las participantes de este grupo, la problemática del alcoholismo no es específica de una clase social, o de grupo étnico. “Provoca un daño grave a las familias, de ahí viene la desintegración familiar porque el padre ya no es responsable de su casa, la señora tiene que ver qué hace, buscar otro trabajo o poner a los niños a trabajar a temprana edad y se complica todo, esa es una consecuencia de alcoholismo (…) También hay comunidades donde hay niños que de 12 ó 14 años ya están tomando (…) Aquí también entra el machismo, a los hombres que son “buenos hombres, deben de tomar”. Todas esas cuestiones de cultura nos han metido en la cabeza porque una persona ya totalmente embriagada no se da cuenta de lo que dice, ni lo que hace provoca muchos problemas y también accidentes (…) El alcoholismo es una enfermedad progresiva, lo único que lo puede curar es la vergüenza que uno tenga en un momento y decidir que ya no quiere tomar uno, eso cuesta mucho. Hemos visto médicos o abogados que están bien metidos, eso no es cuestión académica, es cuestión cultural porque “cómo uno no se va a tomar un su traguito, van a decir que no soy macho o que mi mujer me manda”.

I. Discriminación Este tema resulta ser de amplia discusión para los y las participantes de los grupos focales. Es un aspecto cotidiano de la vida comunitaria. Muchos ejemplos de racismo y discriminación se argumentan en los discursos de estas personas. La discriminación es un elemento añejo en la sociedad solaloteca y, en general en la conformación del Estado guatemalteco por lo cual, consideramos que tiene que ver en principio con el respeto a las diferencias y tales diferencias se dan en todos los niveles de la estructura social, no es sólo lo étnico lo que prevalece en la discriminación, las diferencias de género, edad, etnicidad y clase social determina las relaciones entre las personas. Consideramos que este tema tiene relevancia desde que se institucionalizaron los Derechos Humanos Universales mientras que a un nivel local y cotidiano las diferencias entre las personas han determinado los roles que cada sujeto a jugado en sus grupos familiares, en la comunidad, en las instituciones sociales. En ese sentido, la discriminación se vive a varios niveles y ha constituido un determinante en las formas de construir, por ejemplo, el ser hombre y mujer, el ser adulto y joven, el ser indígena o no indígena, incluso, en la práctica de las creencias religiosas también se pueden observar este tipo de discriminaciones.

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En ese sentido, el panorama de la discriminación resulta ser un problema estructural históricamente construido y, los términos que se utilizan para diferenciarse entre las personas, constituyen un discurso de las sociedades modernas sin considerar las prácticas sociales y culturales de otras culturas y sociedades que defienden valores diferentes a los promovidos por la modernidad globalizada. Aquí vertimos algunas de las definiciones y ejemplos que las personas comentaron: “Según esto, todos somos iguales, todos somos hijos de Dios por igual. La discriminación se da en todos los ámbitos, a nivel religioso, político, económico, social. Cuando los niños llegan a las escuelas con sus trajes típicos los maestros dicen que se tiene que cambiar. A una compañera el otro día iba subiendo a un edificio y no la dejaron pasar porque usaba el corte (…) Los derechos dicen que todos somos iguales, pero en la práctica no es así (…) Ahora bien, lo más triste es uno como padre cuando nace una niña la discrimina por ser mujercita, eso es lo más triste (…) Aquí es muy importante ser sabio esto es para hombres y mujeres a veces solo a los hombres se les da la educación y a las mujeres no (…) Hogar, calle, la discriminación tiene que empezar desde la casa, tiene que ver con la educación del hogar, si uno no trata de cambiar un poco así va, acaso a mi me pusieron en la escuela en el caso mío yo no me senté en la escuela”.

J. Valores y principios ¿Cuáles son los valores y principios fundamentales en la vida de los y las sololatecos/as? Para este grupo ¿Qué es lo que verdaderamente importa para criar personas con valores y principios? Es unánime el considerar a la educación para construir cambios de valores y reafirmar principios de vida. Para el personal institucional, los valores se trasmiten en la casa, de padres a hijos; la familia constituye la primera escuela, sin embargo, también prevalece otro problema y es que si los padres no tienen valores y principios difícilmente los podrán traspasar a los hijos. Este tema se vincula con el resto de los temas que se han venido discutiendo, y la conclusión radica en la educación que los padres enseñan a sus hijos. En ese sentido, es importante para ellos que otras instituciones como la escuela sea quien ayude a la educación en principios y valores. “Depende de los valores en la familia y se construyen en la casa, en el hogar. Educar a los hijos es un principio y se ha perdido pero es por falta de educación de los padres (…) La escuela tiene la obligación de educar a los hijos, pero los padres somos los responsables de educar en valores y principios”.

9.11 COMADRONAS: Entre la especialización tradicional y los problemas institucionales

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La participación de las comadronas en la vida comunitaria tiene una larga tradición en Guatemala y es una práctica que se ha venido desarrollando en las sociedades mesoamericanas desde tiempos inmemoriales. Ellas, al igual que los hueseros, los hierberos o curanderos forman parte importante de la estructura de sociedades tradicionales indígenas. Estas personas han tenido históricamente un espacio especial dentro de la estructura comunitaria y han gozado de cierto prestigio al nivel local, pues sus habilidades como especialistas tradicionales de la salud les permiten tener cierto reconocimiento social. Particularmente el oficio de parteras o comadronas como se les conoce en Sololá ha venido transformándose con el tiempo, no sólo por los cambios generacionales, el traspaso de conocimientos entre ellas, sino también por la implementación de técnicas de la medicina moderna y la institucionalización de la salud. Como especialistas de la salud las comadronas gozan de cierto prestigio social, pero también de sanciones que la propia comunidad implementa si ellas comenten algún error en el conjunto de sus atenciones comunitarias. La iniciación de las mujeres como comadronas está relacionado con mitos, sueños y premoniciones de nacimientos, lo que las hace especialistas que poco a poco van aprendiendo a recibir recién nacidos. Por otro lado, el oficio de comadrona también interactúa con la institucionalidad de la medicina moderna. Y aquí habría que mencionar las implicaciones negativas y positivas que esto a traído en la adquisición de nuevos saberes, uso de material esterilizado, de técnicas para recibir al niño, adquisición de conocimientos en cuanto a las señales de riesgo de madres e hijos y de la organización comunitaria que se realiza en los comités de salud por ejemplo. Las implicaciones negativas radican en el desmérito que las comadronas mayores realizan a las comadronas jóvenes por el reiterado uso de material quirúrgico moderno; es decir, al interior del grupo de comadronas, las mayores desmeritan a las jóvenes porque el saber dar cuidados a las mujeres embarazadas con el menor uso de herramientas de la medicina moderna determina qué tan hábil es la comadrona para realizar su trabajo sin ayuda de estos materiales. También habría que mencionar respecto de las creencias espirituales y religiosas no sólo de ellas, sino de los miembros de la comunidad. Los saberes ancestrales respecto de las herbolaria y los beneficios médicos que estos conocimientos tienen y cómo se han utilizado para atender a las mujeres embarazadas y a los hijos. En ese sentido, hay que señalar que entre la medicina tradicional y moderna las comadronas de nuevas generaciones han constituido híbridos al utilizar por ejemplo, té de salvia o de hierva santa para aliviar el dolor de las mujeres recién paridas o el uso de guantes y tijeras esterilizadas para cortar el cordón umbilical. Aquí plantearemos algunas de las discordancias que pudimos observar en los grupos de discusión con comadronas y entrevistas con personal institucional del sector salud del departamento.

A. Relación entre personal de salud y comadronas: discordancias

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Atención médica en Centros de Salud: rol de las comadronas En los centros de salud del departamento se mantienen algunas comadronas de manera permanente y se desenvuelven no precisamente como comadronas sino como asistentes de las enfermeras auxiliares. Aunque algunas de las comadronas reconocen que se sienten bien trabajando en los Centros de Salud, informan que algunas están de manera permanente y otras veces sólo de guardia. Para ellas este trabajo beneficia a las mujeres, sobre todo indígenas monolingües que llegan a recibir atención por parte de los médicos. Entonces las comadronas fungen como intérpretes entre las mujeres y las enfermeras auxiliares. A las comadronas no se les realiza ningún pago, sin embargo, ellas obtienen sus recursos atendiendo a mujeres embarazadas en las comunidades. Algunas comadrones están en desacuerdo en las relaciones que se establecen entre el personal médico de los Centros de Salud pues a ellas no se les reconocen sus saberes tradicionales y al final sólo se dedican a limpiar las salas donde se atienden a las mujeres embarazadas, es decir, que no se les otorga el espacio como especialista de la salud al igual que las enfermeras. Es importante recordar que a pesar del esfuerzo de las políticas sanitarias en Guatemala para lograr niveles superiores de atenciones obstétricas institucionalizadas, se observa, las cifras reales que tenemos respecto a la atención durante los embarazos nos indican que las mujeres de los municipios y comunidades de referencia para esta investigación prefieren tener atención de salud por parte de las comadronas antes que por parte del personal médico. Varios factores son los que determinan este hecho. Y aquí tendríamos que mencionar la discriminación que sufren comadronas y mujeres por parte del personal médico de los Centros de Salud y el Hospital del Departamento, en principio por los límites culturales y de idioma que muchas veces existe entre paciente y profesional de la salud. Esto se hace evidente en los siguientes aportes del grupo focal: Mujer: “en el hospital en vez de cariñar a la mujer más la asustan y dicen que les dicen palabrotas a las mujeres. Dicen así:- cuando vos estabas con tu marido no gritabas, no llorabas!”. Comadrona: “Bueno, no todo el personal del hospital es malo pero nunca quieren a la comadrona porque son celosos los médicos, las enfermeras. Nos tratan como si nosotros no sabemos nada porque nosotros como las pacientes se componen en sus casas más que en el hospital a nosotros como comadronas nos buscan más y nos respetan más. Es muy raro que un médico o enfermera acepte a la comadrona. Siempre andan hablando mal de nosotras, que si nosotras no sabemos nada, que si la paciente tiene una señal de peligro luego es la culpa del hospital que no trabajan rápido. Han dicho que las comadronas no reconocen las señales de peligro pero aunque uno reconozca las señales de peligro a nosotros nos cuesta recibir a nuestras pacientes en áreas rurales. Cómo cuesta convencer a la gente por eso hay muertes maternas y niños que mueren seguido porque con una paciente que lo traten mal en el hospital esa paciente empieza a decir que en el hospital tratan mal y ya en el momento en que nosotros miramos alguna señal de peligro la gente ya no quiere salir, dicen que mejor se mueren en sus casas porque allá en el hospital no atienden un parto humanizado, afuera el esposo, afuera todos. En el momento en que la mujer se componen no le dan nada de agua, nada de nada en cambio en la casa a la una o dos de la mañana ahí está su té, su cafecito porque en el hospital es muy diferente y en la

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casa nosotras como comadronas nosotros le preguntamos a la paciente en qué posición quiere dar a luz. Puede recibir muchos niños de manera hincada y en hospital no, las acuestan y eso es todo. Es más fácil dar a luz hincada uno siente que tiene más fuerzas en la cadera”. Capacitaciones Respecto a las capacitaciones el personal del centro de salud de Panajachel refiere lo siguiente: “El año pasado vinieron con las capacitaciones de VIDA las tuvimos aquí como en unas ocho capacitaciones porque ellas (VIDA) nos daban el control prenatal y nosotros las íbamos viendo si lo hacían bien o no, qué recomendaciones les daban a las señoras (…) a mí me parece bastante bien porque por ejemplo porque pueda ser que haya una comadrona que tenga dentro de su control prenatal hacer tactos y eso no está permitido; al menos de que haya algún problema entonces sí se hace tacto. Todo eso lo miramos nosotros. Otra cosa que las comadronas no hacen es medir la altura uterina ellas por lo que se guían es por las maniobras, por los movimientos del bebé. Entonces nosotros les enseñamos aquí. Las comadronas son como unos niños de prepa, que hay que estarles repitiendo y repitiendo para que se les quede porque ya son bastante grandecitas (…). Nosotros recalcamos mucho lo que son los signos de peligro y dentro de ellos también les hablamos del Plan de Emergencia. Cuando vienen las comadronas nosotros les damos un paquetito de éstos con folletos que tienen información porque hay pacientes que llegan con ellas que no vienen aquí entonces la confianza es para con la comadrona. Primero formamos grupos para que se socialice más la información. Trabajamos con grupitos de dos comadronas porque son como 10 ó 12 comadronas las que regularmente vienen entonces les damos primero una explicación de qué se tratan los folletos y luego que pasen cada una de ellas a explicar qué entienden de la información y lo socializan muy bien aunque no sepan leer. Ahora cuando ya tienen alguna duda entonces sí preguntan y esta información ellas lo socializan con sus pacientes y estos folletos sí han servido. A las comadronas no se les puede dar mucha información porque no logran captar rápido entonces se las damos por partes. Les damos también información sobre la importancia del control prenatal, del uso de métodos de planificación familiar, de la importancia de que decidan cuál método usarán sus pacientes (…). A las comadronas les gustan las capacitaciones e incluso vienen a preguntar cuándo habrá capacitación. Cada mes les damos capacitación. En salud reproductiva en lo que es la Jefatura de Área ellos nos dan material para las comadronas porque a veces las ponemos a hacer dibujitos, las ponemos a hacer algo ahí (…). En el centro de salud nosotros vemos que ellas son necesarias, ellas son unas personas muy útiles en la comunidad y para nosotros porque ellas tienen su experiencia y en base a ella y a través de las capacitaciones que les hemos dado ellas nos han referido pacientes para acá, pacientes que no visitan el servicio de salud las comadronas las traen aunque las pacientes no quieran, incluso ellas mismas las acompañan de que si no quieren venir a consulta. Las comadronas les hacen bastante consciencia de la importancia del control prenatal y de la vacuna entonces ellas sí son parte importante y, sobre todo, la atención que dan es una atención personalizada con el

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paciente porque fíjese que ellas están con la paciente desde que comienzan los dolores hasta que el ombligo se le cae al bebé”. Las comadronas refieren que ahora hay muchos factores que se consideran como señales de peligro y los cuales, una comadrona capacitada puede observar en el momento de la atención a los partos. Según algunas comadronas, la información que han recibido a través de las capacitaciones les ha servido mucho porque pueden diagnosticar si el bebé de la paciente tendrá problemas al nacer y pueden anticiparse para que sus pacientes reciban la atención necesaria en el hospital. Sin embargo, al interior del grupo de comadronas, los impactos de la medicina moderna ha traído también discrepancia entre el colectivo de comadronas que están relacionadas con el implemento de técnicas de diagnóstico o uso de nuevas herramientas para atender los partos, es decir, las comadronas de mayor edad (ancianas) sancionan moralmente a las comadronas de reciente generación pues consideran que sus conocimientos ancestrales han sido alterados por las capacitaciones. Mientras que las comadronas de reciente generación consideran que ellas ahora tienen mayores conocimientos de salud que pueden salvar la vida de sus pacientes y sus hijos; en ese sentido, el impacto de las capacitaciones ha sido beneficioso no sólo para el grupo de comadronas, sino para la atención durante el embarazo de las mujeres de las áreas rurales sobre todo. Aunque hay formas culturales específicas de sancionar la labor de las comadronas a través de “referir a las pacientes al hospital” en general, cada una cuenta con cierto prestigio en sus comunidades y, a decir, de una comadrona entrevistada: “Depende del trabajo de uno. Sí depende de si uno trabaja bien, pero siempre recuérdese que uno no es monedita de oro en su pueblo. Con el error más pequeño que comete uno ya ahí le andan señalando: -Esa comadrona no es buena, esa comadrona siempre refiere a sus pacientes al hospital-. Entonces a veces entre las mismas comadronas nos hacemos sombra. Pero en sí, una comadrona en su comunidad uno es querida”. Podemos observar entonces que el prestigio de las comadronas se construye social y culturalmente y éste es valorado en mayor medida si las comadronas no refieren a sus pacientes al servicio formal de salud. Es una forma cultural de adquirir prestigio y por lo tanto, mayor número de pacientes en diversas comunidades y municipios. Lo anterior también se relaciona con el papel que las comadronas juegan en sus comunidades, su importancia y necesidad. B. Servicios Con lo anterior, podemos ligar los factores que las mujeres de las áreas rurales refieren como una mejor atención por parte de las comadronas que por parte del personal de los hospitales y centros de salud y da respuesta a la interrogante de por qué las mujeres embarazadas prefieren los servicios de la comadrona que de las enfermeras y enfermeros y médicas y médicos. También se relaciona con el trato que las mujeres embarazadas reciben por parte de este personal sanitario.

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Mujer: “cuando viene normal el bebé es más fácil quedarme en la casa, pero cuando dicen que el bebé no viene normal entonces preferimos el hospital porque allí, por ejemplo, si no se compone uno normal, ya la operación es más que le ayuda a la mujer (…) Las comadronas más que todo miran cuando hay necesidad de ir al hospital nos mandan al hospital y cuando ellas miran que no hay necesidad ahí en la casa nacen. Allí en la casa la costumbre que tenemos nosotros cuando nace nuestro bebé nos dan chocolate, algunos remedios y medicinas para calentar el estómago. Las comadronas nos calientan el estómago porque uno queda con dolor, nos dan el tratamiento lo que es el costumbre de nosotros; en cambio en el hospital no, allí ni un vaso de agua le dejan a uno (…) En cambio las comadronas en temazcal lo bañan a uno. Con todos mis niños a mí me ha gustado meterme al temazcal porque ya unos días y se siente uno normal, unos días y no me duele nada. En cambio cuando uno se va al hospital a veces se queda con dolor porque así me pasó con mi niña, me quedé con mucho dolor de estómago y volví a caer en cama como un mes después de haberme compuesto. Dijeron que es la matriz, dijo la comadrona que no sé qué fue de la matriz y ella me tuvo que curar. Me entraron al temazcal y me puso dos xilotes en el estómago no sé para qué y total que me quedé mal cuando fui el hospital y así, por eso me da miedo el hospital, pero cuando hay necesidad hay que acudir también. Y eso es lo que les decimos a las otras compañeras porque hay muchas mujeres que no quieren ir al hospital, les decimos que si sientes ellas alguna cosa que no está normal, que vayan al hospital porque allí es más seguro”. C. Discriminación La discriminación es vista desde varios ángulos por parte de comadronas, personal institucional y las mujeres que han recibido atención durante sus embarazos. En primera instancia, las comadronas refieren que la relación entre el personal sanitario del sistema de salud y ellas es muchas veces de tensión, pues el personal institucional de salud no las reconoce como especialistas a la par de ellos, habiendo cortocircuitos entre el conocimiento formal de la medicina y el conocimiento tradicional, este último desvalorizado por parte de los primeros. Las comadronas consideran que el personal sanitario no las ven como iguales (como colegas) pues hay una brecha entre las formas en que los conocimientos se han adquirido, es decir, el conocimiento científico que es considerado superior al conocimiento construido por la cosmovisión que le es propia a las comunidades de referencia. Una explicación de este conflicto es señalado por el grupo: la mayoría del personal sanitario es “ladino” mientras que las comadronas son en su mayoría indígenas. Al mismo tiempo destacan que las nuevas generaciones de comadronas son bilingües lo cual facilita su rol de mediadoras entre médicos y pacientes. Por otro lado y a nivel comunitario otro elemento que se ha venido mencionando a lo largo de todos los grupos focales es la discriminación que las comadronas realizan al momento de que las criaturas nacen, es decir, que las comadronas cobran más por sus servicios si es varón que si es mujer. A este respecto las comadronas entrevistadas refieren:

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“No, todas las comadronas lo hacen. Por ejemplo, yo vengo de San Lucas y desde cuando nacemos tenemos discriminación a las mujeres porque dicen que si es varón ahí se le da el gallo a la mujer, le dan el cargo. Ahora, cuando es una mujer no le dan nada porque es mujer. En la familia cuando nace un hombre, él cuando crece es quien trabaja, ayuda al papá, gana dinero, es quien ayuda, en cambio si nace una mujer no. Hay unas comadronas que creen eso. Hay una comadrona en San Lucas que cuando nace un varón cobra 400 y cuando nace mujercita 350. Eso dicen: que hay discriminación. Las mujeres dicen, cuando nace un varón: -Hay ganó su gallina!-. Y cuando nace mujercita: -Hay chun pobrecita!-. Eso es lo que dice la gente de las comunidades. En muchos hogares a los varones les dan estudio, a las mujeres no porque algún día se casa y no tiene que tener estudio”. Quizás esto tenga que ver con lo que ya mencionábamos en el apartado de mujeres y discriminación y es que el valor del hombre radica en el trabajo que realizará cuando sea mayor y la ayuda que pueda dar al padre y, en general, a todo el grupo familiar; mientras que las mujeres ayudarán en la casa a la madre y esto es valorado de otra manera. Aquí sólo podemos mencionar que habría que indagar más sobre este aspecto y las formas culturales de ser hombre y mujer en el Departamento de Sololá. Otro elemento estructural que marca las diferencias o la discriminación es la pobreza de conocimientos que las pacientes (generalmente mujeres de zonas rurales) tienen respecto al uso de su sexualidad y la implementación de métodos de planificación familiar. Lo anterior nos conecta con un tema tratado en los grupos focales de mujeres y comadronas y es que a través de las capacitaciones que ambas han recibido han traído algunos beneficios en cuanto a la información que se socializa ahí. Para las comadronas las mujeres deben de informarse y tomar sus decisiones y que tipo de métodos de planificación desean usar para evitar los embarazos.

9.12 CONCLUSIONES INFORMACION CUALITATIVA Pudimos observar en el apartado de jóvenes líderes comunitarios tienen una idea construida de lo que se puede hacer y lo que no, a saber del uso de alcohol, del respeto hacia los demás, de la tolerancia y de la importancia de conocer sus derechos. Es importante recalcar que los y las jóvenes en la medida que se socializan adquieren nuevas experiencias y habilidades para desarrollarse en el medio en el que viven. Para ellos es importante facilitar correctas comunicaciones intergeneracionales dentro en la familia. En este sentido es importante destacar que la juventud reconoce el rol de transmisión de conocimientos que tienen los padres. También reconocen la necesidad de tener más información, sobre todo la que se relaciona con los derechos sexuales y reproductivos. Podemos observar que están abiertos a la discusión en torno a los temas complicados como el aborto, los embarazos prematuros y el SIDA, sin embargo, el tema que se tocó en torno a lo religioso, sí se presentaron confrontaciones ideológicas, por

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ejemplo, entre un joven evangélico y uno que practica la religiosidad maya. La ética del ser joven radica entonces en lo que cada religión dicta como el “deber ser” en los jóvenes, es decir, cómo comportarse, qué valores adquirir, cuáles prácticas sancionar (por ejemplo, el ingerir alcohol o tabaco) y los impactos que cada religión tiene en la vida cotidiana particularmente respecto a la sexualidad. La juventud tienen una idea clara de las jerarquías de edad respecto de sus padres, de género respecto de las mujeres de su propia edad y de etnicidad respecto de la población no indígena, en ese sentido, las diferencias o la llamada “discriminación” se ejerce en estos niveles reproduciéndolas y estructurado las relaciones sociales. Mujeres Nos parece que habría que tener cuidado en las formas en que se conceptualiza la violencia doméstica, a saber de las prácticas tradicionales de las sociedad solaloteca y, en general la latinoamericana. No negaremos que golpes, ofensas, violaciones sexuales, etcétera nos se pueden caracterizar como “violencia intrafamiliar o doméstica”. Lo que valdría la pena es entender las dinámicas locales de entender la violencia entre hombres y mujeres para combatirla o mitigarla desde la realidad específica de la sociedad que la sufre y sin recetas generales que muchas veces no responden a las visiones de la población a la que se refiere. Si comprendemos el contexto más amplio de la sociedad guatemalteca y la etapa del conflicto armado, entenderemos que el llamado “patriarcado”, “el machismo” y “la violencia doméstica”, tienen raíces profundas en el ser hombres y mujeres en Sololá como producto de la violencia generada durante casi treinta años. Además y muy importante señalar que la llamada “discriminación” ha sido en el caso de Guatemala un término recién acuñado en los discursos étnicos, de género o de edad. Algunas mujeres mencionan que son discriminadas desde el momento en el que nacen, por ejemplo, algunas comadronas cobran más caro si es hombre que si es mujer, o a las mujeres no se les hereda (tierra, bienes materiales) por el hecho de ser mujer. Estas afirmaciones valdrían la pena considerarlas para una exploración profunda sobre la cultura y la organización social. Aquí, sólo hemos señalado algunos hallazgos que quizás nos puedan dar respuesta a la discriminación de género. Cuando se afirma que las mujeres son discriminadas, uno se preguntaría por qué? Cuál es la razón para que los propios padres decidan no heredar bienes o tierras a las mujeres? Una posible hipótesis, es que se sugiere que las mujeres son asumidas con un rol ligado a la movilización de recursos económicos, influencias o patrimonio a través de las alianzas matrimoniales con otras familias. Esto fundamentado en que el futuro marido proveerá a su nueva mujer de bienes para que la nueva familia se reproduzca, quizás cerca de la casa paterna, como es la usanza tradicional de las sociedades mesoamericanas. Una segunda respuesta apunta hacia la posibilidad de los hombres al nacer son más valorados por el grupo familiar dado que ellos son quienes asumen un rol proveedor, vía trabajo, al resto del grupo. Será el padre quien se encargue de enseñar las labores agrícolas, será el pequeño niño que se convertirá en hombre y quien se encargue de proveer a su futura familia.

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Las mujeres se ríen cuando expresan que entre hombres y mujeres la discrimanción comienza desde el nacimiento. Idea tradicional que configura la socialización de mujercitas y varoncitos por el resto de sus vidas y que determina la vida social entre el espacio privado para las mujeres y el espacio público para los hombres. Razones por las cuales a las lideresas de integrantes de los COCODES o COMUDES, les cuesta tanto figurar en la esfera pública y en la toma de decisiones para el beneficio de sus comunidades, sin embargo, cuando lo logran son muy respetadas en sus comunidades.

Hombres participantes en grupos comunitarios e institucionales En una sociedad tan separada ideológicamente, es decir, donde las diferencias de género, generacionales, de posición social, étnicas, etcétera complican las relaciones sociales en los hogares del Departamento de Sololá. Quizás para resolver esos problemas tan añejos habría que observar las formas que dan sentido a la vida cotidiana a través de valores, nociones, diferencias pero también con mucho respeto de las diferencias entre hombres y mujeres. Ahora bien, en un nivel más pragmático, relacionado con el conocimiento sobre los derechos sexuales, las maternidades y paternidades responsables, la salud, y todos los nuevos conceptos que se han ido acuñando los hombres consideran que valores como la responsabilidad, el respeto, y por supuesto el acceso a la información permitirá hacer relaciones entre géneros más equitativas. Nuestra propuesta entonces sería dotar de información científica de calidad a los hombres que participan en comités comunitarios, pues muchos mitos circulan en torno a la sexualidad, al uso de métodos de planificación familiar y prevención de la ETS. El conjunto del proceso educativo y de sensibilización dirigida a esta población masculina deberá partir de la realidad concreta, las diferentes visiones que existen y las estructuras organizativas inherentes a las comunidades indígenas, un proceso educativo constructivista que no niegue que existen formas tradicionales locales de conceptualizar la sexualidad y la salud reproductiva, máxime cuando son conceptos nuevos que las sociedad solaloteca ha ido incorporando en sus discursos como líderes comunitarios. En este sentido es importante indagar los patrones de masculinidad del que partimos y que nos indica cuál es la verdadera importancia que estos hombres le dan al aspecto sexual, a la salud, sobre todo si pensamos en que las relaciones entre hombres y mujeres siguen estando fragmentadas y la jerarquía masculina se antepone a la femenina y en las prácticas, la violencia, la discriminación sigue imperando en las formas en que las personas se relacionan entre sí. Comadronas Respecto de los temas que se trataron en las entrevistas y grupos focales de comadronas, habría que comentar varias cosas y en principio, el respeto por los saberes tradicionales que ellas tienen no gozan de ese reconocimiento, es decir, entre lo moderno y lo tradicional existe una ruptura que no logra cohesionar e impactar la salud materno infantil de las mujeres (sobre todo rurales). La política del Estado sobre la salud sexual y reproductiva no ha logrado impactar de manera correcta en las prácticas de las mujeres. Ellas, como ya vimos, prefieren los servicios que la comadrona les ofrece, sobre todo, por

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el trato que reciben. De esta manera, impera una ideología colonial que privilegia lo biologista frente a lo integral, lo cartesiano frente la cosmovisión y que acaba provocando la exclusión de la comadrona. Mientras sigan diferenciándose las relaciones entre ambos especialistas, el impacto de las muertes maternas seguirá presentándose en el Departamento. ¿Cómo resolver un problema estructural de salud? Algunos proponen que con capacitaciones a las mujeres y a las comadronas, nosotros propondríamos que se debe educar y sensibilizar también al personal sanitario profesional, sobre todo los de nueva generación, en la etno-medicina pues la discriminación sigue mermando las relaciones sociales y existe una práctica racista por parte de muchos profesionales de la salud. Entonces mientras médicos /as y enfermeros /as consideren a las mujeres y comadronas de menor rango, o como decía la enfermera del centro de salud de Panajachel, “las comadronas son como adolescentes, hay que hablarles despacito y darles poca información porque les cuesta trabajo”, será imposible que las mujeres de las áreas rurales prefieran ser atendidas en el hospital o en los centros de salud. Parece entonces que la solución pasa por abrir puentes entre saberes que tienen legitimidad social, recuperando conocimientos y metodologías que puedan ser compatibles en una atención mixta. 9.13 Participantes en información cualitativa San Andrés Semetabaj, 19 noviembre 2008 Hombres Pablo López Nimacachi Demesio Quino Tol Francisco Rax Tun José Juracan Marco Alejandro Tomas Calel Tomás Salugui López Rolandi Morales Saca Juan Carlos Pérez Jairo Vásquez Julio García Pedro Pérez Sicajan Mario García Julia Cuxulic Silvia Marina Pec Ramírez María Morales Campa Juana Y axón Meletz Carlota Calabay Bernardina Coroxón Muj María Griselda Chom Paula Umul Umul Teresa Zapeta María Quino Juan Rafael Velázquez Gladis Elizabeth Girón María Calele

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Vicenta Pérez María Elena Álvarez Piedad de León Ana María de León Mara Saloj Juana Quixquina Elevia Velásquez Doc. Marlon Monrroy EP. Julio Chumil AE. Ana Macal EP. Araceli Rodríguez AE. Nasly Joachin Doc. Juan José Barrios AE. Elva López

Entrevistas a profundidad    

Mujeres lideresas comunitarias, El Naranjo municipio de San Lucas Tolimán Jóvenes hombre líder comunitario, El Naranjo municipio de San Lucas Tolimán Joven mujer oficinas de VIDA, municipio de Sololá Comadronas oficinas de VIDA, municipio de Sololá

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10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones 1) El ASIS general de seis municipios de Sololá estratificados por peso especifico de riesgos, se ubican de mayor a menor tres municipios de alto riesgo: San Lucas, Santa Catarina Palopó y Sololá, un municipio de mediano riesgo: San Andrés Semetabaj y dos municipios de bajo riesgo: San Antonio Palopó y Panajachel. 2)

Sololá y los municipios donde se ha realizado el estudio tienen una población joven de carácter progresivo, que se encuentra en la segunda etapa en la transición demográfica: con alta tasa de natalidad y mortalidad decreciente, que para el caso de Sololá se presenta en un contexto netamente rural e indígena.

3)

En los condicionantes de consumo que fue el más alto de los tres condicionantes estudiados, evidencia una problemática relacionada con la vivienda y lo que rodea a ésta. Los principales problemas encontrados se relacionan con el consumo inadecuado de agua, lugar para cocinar y otros problemas relacionados con la vivienda como la disposición de excretas, el manejo de basuras y tenencia de la vivienda. Estos problemas a su vez nacen de una doble explicación de inequidad: la social ( exclusión social) y la de género (dado que afecta especialmente en la cotidianidad de la mujer, obligándola muchas veces a jornadas de trabajo ampliadas , con claros efectos en sus condiciones de salud y en su cuotas de participación en los ámbitos de toma de decisiones en el ámbito comunitario)

4) En los condicionantes socioculturales los principales problemas encontrados fueron: utilización escasa de los medios de comunicación, falta

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de energía eléctrica, primaria incompleta en mujeres y hombres (baja escolaridad), bajo promedio de escolaridad en mujeres y hombres. Las mujeres en sus enfermedades acuden a un proveedor tradicional o a ningún proveedor, la familia no acude a ningún proveedor cuando enferma y hay predominancia de hogares kaqchikeles (criterio de mayoría étnica). En este sentido podemos describir en términos de la problemática de SSYR, como de grandes problemas de inaccesibilidad de la población a servicios de salud pertinentes a la realidad multicultural que tiene este departamento y los municipios que son referencia para la presente investigación. 5) En los condicionantes de producción se encontró que las familias no cuentan con tierra, que arrendan la tierra en buena medida, pérdida completa o parcial de sus cosechas, los gastos par alimentación, vestido y educación es insuficiente, el riesgo del aporte económico de la madre y los (as) hijos (as). 6) Los riesgos para la salud de la mujer y la población, en lo general y especifico de SSR que se encontraron son: bajas coberturas de vacunación, los (as) niños (as) no reciben suplemento nutricional, existencia de violencia psicológica, económica y sexual a las mujeres agravada por alcoholismo especialmente de los hombres, no asistencia mayoritaria a ningún proveedor de salud para sus enfermedades, ni para sus actuales embarazos, la no utilización de la planificación familiar, tampoco los hombres utilizan métodos de planificación familiar, alta cantidad de embarazos y partos en las mujeres, las mujeres embarazadas no se realizan controles prenatales ni utilizaron ningún servicio en el puerperio, con escasa o nula afluencia al hospital para el puerperio inmediato, existe desconocimiento y desorientación sobre uso y efectos de anticonceptivos en las mujeres, se encontró poca realización de Papanicolaou especialmente después de un año de su primera toma, y existencia de bajas coberturas en las MEF en toxoide tetánico. 7) La morbilidad encontrada de la población en general tiene un perfil epidemiológico de tipo infeccioso, entre las principales causas, compartido por los problemas respiratorios como Infecciones Respiratorias Agudas, con un 40%, especificadas como resfriado común y amigdalitis aguda, conjuntivitis, otitis media y neumonías/bronconeumonías, y el otro grupo por problemas gastrointestinales, (7%) como parasitismo intestinal, diarreas, amebiasis y disentería, aparece la escabiosis como problema infeccioso parasitario de piel. 8) La morbilidad infantil (- 1 año) y de 1 a 4 años, aparecen a base de problemas respiratorios con un 31% y 28% respectivamente. De igual manera le siguen las causas gastrointestinales con diarrea, parasitismo y

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disentería y con menos incidencia dermatitis y anemia en estos dos grupos de edad. 9) La morbilidad por enfermedades no transmisibles, evidencia gastritis y enfermedad péptica, así como las anemias no especificadas en su etiología, también son dignas de mención las enfermedades de vías urinarias y luego otras de menor cuantía como artritis, cefaleas, mialgias, alergias y asma. 10) Entre la morbilidad materna destacan padecimientos relacionados con enfermedades infecciosas y parasitarias que complican el embarazo, parto y puerperio, abortos no especificados, hipertensión materna, trabajo de parto prolongado, y problemas infecciosos propios del post-parto como la mastitis y la sepsis puerperal y casos de hemorragia en el embarazo, parto y el post-parto. 11) El comportamiento de la mortalidad es más alto en los extremos de la vida, ya que las más altas tasas de mortalidad se observan en los grupos de mayores de 60 años y los menores de 1 año, los valores resultan muy altos en estos grupos comparados con el resto de edades. 12) La mortalidad general está a expensas de los problemas respiratorios infecciosos, y su principal complicación que es la neumonía/bronconeumonía, la diarrea es luego la otra causa infecciosa. Le siguen causas de tipo no transmisible, como la desnutrición, la diabetes mellitas, septicemia, cirrosis hepática y otros problemas hepáticos y las heridas por armas de fuego 13) En los menores de un año como de 1 a 4 prevalecen las muertes por problemas de neumonía, septicemias, diarrea y desnutrición como las más sobresalientes. 14) En las causas de muerte materna predomina la retención de placenta y la toxemia del embarazo, tanto preclamsia y eclampsia y la hemorragia puerperal. 15) En la mortalidad prioritaria sobresalen sepsis neonatal, neumonías y bronconeumonías que si no fueran tomadas entre la población general sino en los primeros grupos de la vida serian la causa más alta y luego la hemorragia puerperal. 16) Entre las causas de muerte en mujeres es importante mencionar además de la hemorragia puerperal y del embarazo a la hipertensión del embarazo, la sepsis puerperal, y cáncer de cérvix.

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17) Por lo tanto, si bien existe una morbi-mortalidad con patrón infeccioso importante, esto no contradice el peso importante que asumen enfermedades crónico –degenerativas y aquellos fenómenos que tienen su génesis esencial en lo social: violencia social en general y contra la mujer en particular y aquella mortalidad explicable fundamentalmente por inaccesibilidad a servicios de salud adecuados y a tiempo. Estas tres dimensiones deben implicarse en las estrategias que busquen modificar la actual situación de la SSYR en los municipios de referencia. 18) En la Respuesta Social se encontraron los siguientes problemas: existencia de muertes por causa materna que recuerda la jefa de hogar en la comunidad, no hay ofrecimiento a los y las adolescentes del hogar de la prueba voluntaria para VIH SIDA, desconocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar, poca instrucción de los adolescentes del hogar sobre el riesgo de las relaciones sexuales seguras, desconocimiento en los miembros del hogar sobre la existencia de la ley contra la violencia intrafamiliar, es bajo el número de miembros del hogar que reconocen tres o más señales de riesgo en el embarazo, poca hay inclusión del hogar en el plan de emergencia familiar, y hay poca participación miembros del hogar en grupos organizados de salud ni en SSR. 19) La participación social en acciones específicas de SSYR es baja y está fuertemente influenciada por resistencias surgidas desde corrientes religiosas conservadoras de fuerte implantación en la zona investigada , así como por tabús y falta de sensibilidad hacia las cosmovisiones diferentes implicadas en la SSYR. Esta resistencia tiene también una dimensión institucional del Ministerio de Salud, escasamente preparado para construir puentes culturales con actores comunitarios esenciales, tales como las comadronas o las estructuras organizativas de la comunidad. 20) Se establecieron factores de intervención generales de salud y de salud sexual y reproductiva por componentes del ciclo de vigilancia de la salud para cada uno de los problemas encontrados, analizados y establecidos por cada uno de los municipios estudiados y de acuerdo con las sugerencias de las contrapartes participantes en el ASIS se colocaron en el apartado de intervenciones. (ver ASIS de cada municipio estudiado). 21) Los problemas y demandas encontradas así como los factores de intervención en el tema de salud sexual y reproductiva deben fortalecer el proyecto actual en ejecución para optimizar las acciones, la movilización de recursos y el logro de los objetivos planificados en el mismo.

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Recomendaciones 1) El ASIS realizado en su modalidad general de los seis municipios y específica para cada uno de los municipios participantes, se convierte en un instrumento de negociación y concertación para la planificación de acciones participativas con las comunidades estudiadas. 2) Los problemas y demandas encontradas así como los factores de intervención en el tema de salud sexual y reproductiva deben fortalecer el proyecto actual en ejecución para optimizar las acciones, la movilización de recursos y el logro de los objetivos planificados en el mismo. 3) Establecer estrategias de intervención de acuerdo a los riesgos y problemas de salud encontrados: Promoción de la Salud (condicionantes determinantes y respuesta social), Prevención de la Enfermedad (riesgos para la salud generales y de salud sexual y reproductiva) Mejoramiento de la Salud (morbilidad y mortalidad). Estas estrategias deben de contar con los siguientes criterios de pertinencia: 9.1.

9.2.

9.3.

Que sean consensuadas con la DAS y otros actores sociales fundamentales : municipalidad, ONGs, escuelas, organización e mujeres, organizaciones juveniles…Para ello es importante elaborar un banco de actores que identifique a instituciones y personas afines a nuestras acciones Que asuma como ejes transversales la equidad de género , la multiculturalidad , el enfoque del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y el fortalecimiento sostenible del sistema sanitario público Integrar en una misma lógica de atención a los niveles locales de salud y actores esenciales de la comunidad, especialmente a las comadronas, los COCODES y las directivas comunitarias.

4) Realizar un análisis exhaustivo de los resultados obtenidos de la información cuantitativa y cualitativa, por parte de las organizaciones VIDA y XOCOMIL para fortalecer las estrategias de intervención de acuerdo a los resultados del convenio y con los actores intersectoriales para establecer y desarrollar alianzas estratégicas en Salud Sexual y Reproductiva. 5) Las estrategias de intervención pueden ser ubicadas y replanteadas desde el modelo de las cuatro demoras con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad (primera y segunda) y el mejoramiento de la salud y la capacidad de respuesta (tercera y cuarta). Aquí se entiende desde las señales de peligro, los planes de respuesta, el sistema de referencia y respuesta, la capacitación y desarrollo de recursos en SSR, etc.

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6) Socialización de los resultados obtenidos a los diferentes actores de salud y emisores de políticas públicas en el Departamento de Sololá, especialmente al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de sus respectivos consejos técnicos, departamental y distrital, Comisión Departamental de Salud (CODESAL), Consejo de Desarrollo Departamental (COCEDE), Consejos Municipales de Salud (COMUDES), especialmente en los municipios estudiados, Consejos de Desarrollo de las diferentes comunidades estudiadas (especialmente las prioritarias) (COCODES), a ONGs y Agencias de Cooperación Internacional. 7)Implementar salas situacionales con las comunidades y organizaciones blanco del convenio, para el análisis continuo de la información y la toma adecuada de decisiones en salud sexual y reproductiva que incida en los y las jóvenes, las mujeres en edad fértil, los hombres , familias y el personal institucional. 8) Repetir el ASIS al final de la ejecución del proyecto para medir los cambios obtenidos en las acciones del mismo. Esto es factible, pues las contrapartes han desarrollado habilidades y capacidades durante la realización del actual estudio y pueden replicarlo en su momento. Sucede lo mismo con los grupos focales realizados.

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11.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bergonzoli G. (OPS/OMS). Comunicación personal en representación OPS/OMS Guatemala 1996. 2. Castellanos Pedro Luis en Salud Pública Capitulo 5. Mc Graw Hill Interamericana. 1998. 3. Dever, Alan. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud/OMS. Capitulo 1 y 2. 4. ENCOVI. Encuesta Nacional de Condiciones de Vivienda Principales Resultados, 2006. Versión electrónica. www.ine.gob.gt. 5. Helena E. Restrepo, Málaga. “Agenda para la Acción en la PS” Promoción de la Salud: Como construir vida saludable, E. M. Panamericana, 2000. 6. INE. Poblaciones de Guatemala 2008. copia electrónica. www.ine.gob.gt 7. Instancia Nacional de Salud/Médicus Mundi Navarra. Hacia un primer nivel de Atención en Salud Incluyente. bases y lineamientos- Guatemala. 2002. 8. LAMAS, Marta Lamas “Usos, dificultades y posibilidades de la categoría género” en revista La Ventana http://www.udg.mx/laventana/libr1/lamas.html 9. Resumen del informe: Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica. Primeros resultados sobre prevalencia, eventos relativos a la salud y respuestas de las mujeres a dicha violencia, OMS, 2005. En http://www.who.int/publications/es/ 10. MINEDUC Sololá, Indicadores de Escolaridad y Repitencia 2006. Comunicación a través de datos a la DAS/MSPAS.2006 11. MSPAS/Médicos del Mundo España/ Listado de Indicadores Validados. Diplomado. “Fortalecimiento de la capacidad técnica y humana en el uso y manejo de la información y planeación estratégica local, de los Distritos de Salud de la Región Chortí. Chiquimula. 2008. 12. MSPAS/DAS. Indicadores Básicos de Situación de Salud, República de Guatemala, Departamento de Sololá. 2007 y 2008. 13. MSPAS/DAS. Indicadores Básicos de Situación de Salud, República de Guatemala, Departamento de Sololá. Municipios 2007 y 2008. Centros de Salud de Sololá,

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12. ANEXOS 1 Marco conceptual 2

ASIS de los 6 municipios estudiados y analizados: - San Lucas - San Antonio Palopó - San Andrés Semetabaj - Santa Catarina Palopó - Panajachel - Sololá - Resumen de los seis municipios

3. Instrumentos Diagnósticos  Boleta Diagnóstica para ASIS Poblacional  Boleta diagnóstica para ASIS Institucional  Guía de preguntas para Grupos Focales 4. Información de las asociaciones ejecutoras del diagnostico SSyR  Asociación de Comadronas Vida  Asociación Xocomil

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