Story Transcript
Memorial"Healthcare"System" POLÍTICA)DE)AYUDA)ECONÓMICA)) Corregido"el"24"de"diciembre"de"2015" " "
I.
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" "
" "
POLÍTICA)DE)AYUDA)ECONÓMICA)) " Cualquier"paciente"puede"solicitar"ayuda"económica.""Cualquier"otra"persona" responsable"de"pagar"la"atención"del"paciente"también"puede"solicitar"ayuda" económica." La"política"de"ayuda"económica"le"ayudará"a"comprender"en"qué"casos"se"otorga"ayuda" económica.""" Cuando"el"paciente"o"la"parte"responsable"no"pueden"pagar"la"atención"médica"del" paciente."Para"determinar"la"capacidad"de"pago"se"utilizan"las"Pautas"Federales"de" Pobreza"(Federal"Poverty"Guidelines,"FPG).""El"gobierno"federal"actualiza"estas"pautas" anualmente.""Para"determinar"la"capacidad"de"pago"también"se"examinan"los"bienes"y"se" aguardan"los"resultados"de"litigios"para"carteras"por"cobrar"de"terceros.""" Cuando"se"lo"solicite,"Memorial"Healthcare"System"(MHS)"determinará"si"el"paciente"o"la" parte"responsable"tienen"capacidad"de"pago.""Este"examen,"o"selección,"para"obtener" ayuda"económica"es"sin"cargo.""El"monto"de"la"ayuda"económica"solicitada"debe"ser" superior"a"$100.""" " " La"ayuda"económica"no"estará"disponible"cuando"un"paciente"o"parte"responsable"elija" pagar"con"la"tarifa"del"paquete"de"pago"particular"que"solo"aplica"cuando"el"pago"se" realiza"antes"del"servicio"o"el"alta." No"se"otorgará"ayuda"económica"para"atención"médica"a"menos"que"sea"necesaria" desde"el"punto"de"vista"médico." El"resto"de"esta"política"de"ayuda"económica"ofrece"más"información"acerca"de"cómo" puede"solicitar"ayuda"económica.""Le"informa"cuándo"se"lo"considerará"elegible"para" recibir"ayuda"económica.""Le"informa"cuánta"ayuda"económica"recibirá"si"reúne"los" requisitos"de"esta"política"de"ayuda"económica.""
" 1"
"
II.
CRITERIOS)DE)ELEGIBILIDAD)Y)MONTOS)DE)DESCUENTO)) ) A. MHS"realizará"controles"de"créditos"y"bienes"para"determinar"la"capacidad"de"pago" del"paciente"o"parte"responsable.""MHS"recopilará"información"sobre"los"ingresos"y" bienes"de"un"paciente"o"parte"responsable.""El"resultado"determinará"si"reúne"los" requisitos"para"ayuda"económica,"el"monto"del"descuento"que"recibirá"y"el"monto" que"deberá"pagar." " B. MHS"proporcionará"asesoramiento"sobre"ayuda"económica"a"pedido,"sin"cargo" adicional,"antes"o"después"de"que"el"paciente"reciba"servicios." " C. Los"pacientes"serán"sometidos"a"selección"para"elegibilidad"de"Medicaid"y"deben" completar"el"proceso"de"solicitud"antes"de"la"evaluación"para"ayuda"económica."
" D. "Un"paciente"o"parte"responsable"puede"solicitar"ayuda"económica"para"cualquier" deuda"superior"a"$100.""Esto"incluye"saldos"de"cuentas"que"queden"tras"el"pago"del" seguro.""Estos"son"los"criterios"que"se"utilizan"cuando"MHS"considera"la"solicitud:" " i. El"paciente"o"la"parte"responsable"deben"reunir"los"requisitos"para"el" descuento"del"100%"si"se"aplica"lo"siguiente:"" 1. El"paciente"o"la"parte"responsable"tiene"un"ingreso"familiar"total"igual" o"menor"al"200%"de"las"FPG"(según"las"Pautas"Federales"de"Pobreza" 2016,"una"familia"de"cuatro"integrantes"que"gana"$48,600"al"año"está" al"200%"de"las"FPG),"como"se"describe"en"la"Tabla"A;"y" 2. El"paciente"o"la"parte"responsable"tiene"bienes"circulantes"familiares" por"menos"de"$5,000.""Los"bienes"circulantes"incluyen"dinero"en" efectivo,"saldos"de"cuentas"corrientes,"saldos"de"cuentas"de"ahorro," vehículos,"botes,"bienes"personales"comercializables,"acciones,"bonos" u"otros"instrumentos"negociables"y"bienes"inmuebles"que"no"sean" una"finca.""Los"bienes"líquidos"no"incluyen"la"residencia"principal,"el" primer"vehículo"ni"fondos"de"jubilación"a"los"que"no"se"puede"acceder" sin"incurrir"en"una"multa;"o" 3. El"paciente"o"la"parte"responsable"tiene"un"saldo"adeudado"que" supera"el"25%"de"su"ingreso"familiar"anual,"pero"solo"si"el"ingreso" familiar"anual"es"4"veces"menor"que"las"FPG"para"una"familia"de"4." " ii. El"paciente"o"la"parte"responsable"reunirán"los"requisitos"para"un"descuento" de"escala"móvil"si"se"aplica"lo"siguiente:" 2" "
1. El"monto"del"descuento"depende"del"ingreso"del"paciente"y"la"parte" responsable"y"el"centro"de"atención."(Consultar"las"pautas"en"la"Tabla" A);"o" 2. El"paciente"o"la"parte"responsable"tiene"un"ingreso"familiar"total"de" entre"un"201%"y"un"400%"(según"las"Pautas"Federales"de"Pobreza" 2016,"una"familia"de"cuatro"integrantes"que"gana"$97,200"al"año"está" al"400%"de"las"FPG;""" iii. Pacientes"que"reciben"atención"general"del"Condado"de"Broward"norte"que" tienen"una"aprobación"válida"de"ayuda"económica"del"distrito"hospitalario"de" Broward"norte"reunirán"los"requisitos"para"los"mismos"descuentos"que"los" pacientes"que"reciben"atención"general"del"distrito"hospitalario"de"Broward" sur." iv. El"paciente"o"parte"responsable"deberá"pagar"un"monto"superior"al"10%"de" su"ingreso"familiar"total"anual.""" " E. MHS"enviará"un"comunicado"por"escrito"a"los"pacientes"o"a"las"partes"responsables"si" reúnen"los"requisitos"para"ayuda"económica."""" " F. Esta"política"de"ayuda"económica"solo"aplica"a"los"servicios"brindados"por"MHS"en" sus"centros"y"a"los"servicios"brindados"por"médicos"empleados"por"MHS.""El"personal" médico"y"si"están"dentro"de"esta"política"de"ayuda"económica"se"presentan"en"la" Tabla"B."" " G. La"información"de"ingresos"y"bienes"para"residentes"del"distrito"hospitalario"de" Broward"sur"que"reúnen"los"requisitos"para"recibir"ayuda"económica"se"aceptará"por" un"año,"a"menos"que"MHS"tenga"un"motivo"para"cuestionarla.""Si"MHS"aprueba"la" ayuda"económica"para"un"paciente"o"parte"responsable,"MHS"también"considerará" cuentas"anteriores"incurridas"en"los"doce"meses"previos.""" " H. Los"pacientes"o"las"partes"responsables"que"reúnan"los"requisitos"para"ayuda" económica"y"no"residan"en"el"distrito"hospitalario"de"Broward"sur"serán"aprobados" solo"para"cada"fecha"de"servicio." " " III.
BASE)PARA)CALCULAR)MONTOS)COBRADOS)A)PACIENTES"" " Una"vez"que"MHS"determine"que"un"paciente"o"parte"responsable"reúne"los"requisitos" para"recibir"ayuda"económica"conforme"a"esta"política"de"ayuda"económica,"no"se"le" 3"
"
cobrará"más"que"los"montos"generalmente"facturados"(Amounts"Generally"Billed,"AGB)."" En"MHS"el"AGB"se"determina"mediante"el"“método"retroactivo”"que"se"calcula"de"la" siguiente"manera:"" MHS"revisa"todas&las"reclamaciones"pasadas"que"se"han"pagado"en"un"período" de"12"meses.""Esto"incluye"reclamaciones"para"Medicare,"planes"de"atención" comerciales"y"de"contención"del"gasto"sanitario"durante"un"período"de"12"meses." Este"monto"incluye"coseguro"del"paciente;"copagos"y"deducibles.""Los"planes"de" reemplazo"de"Medicaid"no"se"incluyen"en"estos"cálculos.""Este"monto"es"la"suma& de&pagos&previstos." El"porcentaje"de"AGB"se"calcula"dividiendo"la"suma"de"los"pagos"por"la"suma"de" cargos"totales"facturados.""Este"porcentaje"se"multiplica"luego"por"los"cargos" totales"para"cada"paciente"que"se"descubra"que"llega"al"AGB"para"ese" descubrimiento.""MHS"calculó"el"AGB"para"cada"centro"y"adoptó"la"tarifa"más" baja"para"todos"los"centros"de"MHS.""Los"pacientes"pueden"solicitar"por"escrito"el" AGB"actual"para"cada"centro"y/o"cómo"el"descuento"no"asegurado"se"compara" con"los"descuentos"del"seguro." IV.
" PROCESO)DE)SOLICITUD)DE)AYUDA)ECONÓMICA" " El"paciente"o"la"parte"responsable"puede"solicitar"una"cita"con"los"Servicios"Financieros" para"Pacientes"llamando"al"(954)276g5501"o"con"el"Departamento"de"Elegibilidad" llamando"al"(954)276g5760.""El"paciente"también"puede"solicitar"personalmente"en" cualquiera"de"los"departamentos"de"ingreso/registro"de"los"centros"de"cuidados" intensivos"de"MHS"o"en"el"Departamento"de"Elegibilidad"en"2900"Corporate"Way"en" Miramar.""Estas"solicitudes"se"deben"hacer"entre"las"8:00"a."m."y"las"4:30"p."m."de"lunes"a" viernes.""MHS"brindará"información"o"ayuda"en"el"proceso"de"elegibilidad"cuando" cualquier"paciente"o"parte"responsable"manifieste"que"no"puede"pagar"su"saldo"o"pida" una"solicitud"para"ayuda"económica.""La"declaración"debe"hacerse"al"Departamento"de" Elegibilidad"de"MHS"o"a"los"Servicios"financieros"para"pacientes"de"MHS"o"al" Departamento"de"Cobranzas.""Antes"de"evaluar"al"paciente"para"ayuda"económica"de" MHS,"el"personal"de"elegibilidad"determinará"si"el"paciente"reúne"los"requisitos"para" Medicaid"o"cualquier"otro"programa"de"ayuda." " A. El"paciente"o"las"partes"responsables"deben"completar"un"formulario"de" evaluación"financiera,"que"puede"encontrarse"en"la"Tabla"C."Deben"proporcionar" toda"la"documentación"solicitada"como"se"describe"en"la"Tabla"D"lo"antes" posible.""La"actividad"de"cobro"extraordinario"se"suspenderá"hasta"por"120"días" desde"la"fecha"de"solicitud"de"ayuda,"mientras"el"paciente"o"las"partes" 4"
"
responsables"se"encuentren"en"el"proceso"de"solicitud"de"la"política"de"ayuda" financiera.""Esta"suspensión"de"la"actividad"de"cobro"permite"un"tiempo" razonable"para"recibir"todos"los"documentos"requeridos"para"determinar"la" elegibilidad.""El"personal"del"Departamento"de"Elegibilidad"notificará"al"paciente" por"escrito"y"mediante"llamada"telefónica"en"caso"de"documentación"faltante"o" incompleta." " B. MHS"podrá"complementar"o"confirmar"la"información"proporcionada"por"el" paciente"o"la"parte"responsable"usando"cualquiera"de"las"siguientes"opciones:" " i.
LexisNexis:"brinda"acceso"a"registros"públicos"
ii.
TransUnion:"proporciona"información"crediticia"
iii.
Experian:"proporciona"información"crediticia""
iv.
MapQuest:"proporciona"información"sobre"direcciones"
v.
Varios"sitios"web"que"proporcionan"información"de"registros"públicos" como"se"indica"en"la"Tabla"E" " C. MHS"podrá"usar"un"proceso"abreviado"de"aprobación"de"ayuda"económica"para" pacientes"o"partes"responsables"o"cuentas"que"cumplen"con"los"siguientes" criterios:" " i. Días"agotados"de"Medicaid"o"beneficios"ambulatorios" " ii. Tratamiento"involuntario"conforme"a"la"ley"de"Baker" " iii.
El"paciente"ha"fallecido"y"no"se"ha"presentado"declaratoria"de"herederos" ante"el"tribunal"del"condado"de"residencia"del"paciente,"después"de"un" año"de"la"fecha"de"fallecimiento.""Una"vez"verificado"este"criterio"por"el" MHS,"los"saldos"adeudados"se"descontarán"en"un"100%."
"
V.
D. Todas"las"solicitudes"recibirán"igual"consideración"y"tendrán"una"determinación" en"función"de"las"FPG"y"la"capacidad"de"pago"del"paciente." " " APELACIÓN)DE)DETERMINACIÓN)DE)ELEGIBILIDAD) 5"
"
)
VI.
Cualquier"paciente"o"parte"responsable"puede"presentar"una"apelación"cuando"MHS" niega"la"ayuda"económica.""La"solicitud"se"debe"presentar"por"escrito.""El"monto"de" las"cuentas"totales"negadas"debe"superar"los"$5,000.00.""El"proceso"de"apelación"se" describe"en"una"política"aparte." " " MEDIDAS)QUE)PODRÁN)TOMARSE)EN)EL)CASO)DE)AUSENCIA)DE)PAGO) ) A. Se"tomarán"las"siguientes"medidas"para"cobrar"los"saldos"del"paciente"si"no"se" solicitó"ayuda"económica,"o"después"de"que"se"haya"negado"la"ayuda" económica:""
" i.
ii.
Se"envía"una"factura"inicial"al"paciente"o"parte"responsables"después"del" alta." " Se"envía"un"extracto"de"cuenta"30"días"después"de"la"factura"inicial,"con" más"extractos"de"cuenta"cada"30"días"durante"los"90"días"siguientes."
" iii.
Durante"este"plazo"pueden"hacerse"peticiones"de"fondos."
iv.
120"días"después"del"alta,"si"nadie"ha"solicitado"ayuda"económica"o"si"no" se"ha"implementado"ningún"plan"de"pago,"la"cuenta"podrá"ser"asignada"a" una"agencia"de"cobranzas""
v.
Después"de"1"año"la"cuenta"podrá"asignarse"a"una"agencia"de"cobranzas" secundaria"
"
"
" " B. Durante"los"primeros"120"días"desde"la"fecha"en"que"se"proporciona"el"primer" extracto"de"cuenta"de"la"facturación"luego"del"alta,"MHS"no"iniciará"ninguna"de" las"medidas"mencionadas"a"continuación"en"esta"sección.""Además,"MHS" notificará"al"paciente"o"parte"responsable"30"días"antes"de"comenzar"cualquiera" de"las"medidas"de"cobro"mencionadas"a"continuación"en"esta"sección." " i. presentación"de"cualquier"demanda"" " ii. presentación"a"juicio" 6" "
"
iii.
presentación"de"informes"a"uno"o"más"organismos"crediticios"
iv.
Posponer"o"negar"atención"después"de"que"el"médico"del"paciente"haya" determinado"que"una"afección"médica"de"urgencia"no"existe"si"el" paciente"o"parte"responsable"tiene"saldos"adeudados"asignados"a" agencias"de"deudas"incobrables"hasta"que"se"hagan"los"acuerdos"de" pago"debidos"para"sus"saldos"de"cuentas"incobrables.""
"
" " VII.
ESFUERZOS)PARA)PROMOCIONAR)LA)POLÍTICA)DE)AYUDA)ECONÓMICA) ) A. MHS"confeccionará"la"política"de"ayuda"económica,"el"formulario"de"evaluación" financiera"y"un"resumen"en"lenguaje"simple"de"la"política"de"ayuda"económica" disponible"en"su"sitio"web,"www.mhs.net/patients/billing/financialgassistance.cfm,"en" todos"los"idiomas"que"exigen"las"normativas"del"Artículo"501(r).""Estos" documentos"también"pueden"solicitarse"personalmente"en"cualquier"centro" hospitalario"de"MHS"o"llamando"al"Departamento"de"Servicios"Financieros"para" Pacientes"al"(954)"276g5501." " B. Se"publicarán"anuncios"públicos"de"manera"clara"y"visible"en"ubicaciones"donde" la"gente"pueda"verlos,"incluidas"todas"las"áreas"de"registro.""Estos"anuncios" explicarán"que"MHS"ofrece"un"programa"de"ayuda"económica"a"personas"que"no" tienen"seguro"o"con"cobertura"parcial"de"seguro."
" La"notificación"de"esta"política,"que"incluirá"información"de"contacto,"será"distribuida" por"MHS"por"distintos"medios,"incluidos"anuncios"adjuntos"a"extractos"de"cuentas"de" pacientes"y"anuncios"adjuntos"a"los"formularios"de"hospitalización"de"pacientes"en"las" áreas"de"ingreso"y"registro"y"mediante"otros"lugares"públicos"que"MHS"pueda"elegir."La" política"de"ayuda"económica,"el"formulario"de"solicitud"del"programa"de"ayuda" económica"y"el"resumen"en"lenguaje"simple"estarán"disponibles"en"inglés,"español," francés"y"ruso."Preguntas"con"respecto"a"esta"política"pueden"hacerse"llamando"al"(954)" 276g5501"durante"las"horas"hábiles."
7" "
Tabla%A:%%Matriz%de%descuentos%de%ayuda%económica Memorial%Regional%Hospital
Memorial%Regional%Hospital%South
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE
INGRESOS Hasta%el%200%%de%las%FPG
MONTO%DEL%DESCUENTO 100%%de%descuento
INGRESOS Hasta%el%200%%de%las%FPG
MONTO%DEL%DESCUENTO 100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
73%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
73%%de%descuento
Memorial%Regional%Hospital%West
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE
Joe%DiMaggio%Hospital
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE INGRESOS Hasta%el%200%%de%las%FPG
MONTO%DEL%DESCUENTO 100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
73%%de%descuento
INGRESOS
MONTO%DEL%DESCUENTO
Hasta%el%200%%de%las%FPG
100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
77%%de%descuento
Grupo%de%médicos%empleados%del%Memorial
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE
Memorial%Hospital%Pembroke
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE INGRESOS Hasta%el%200%%de%las%FPG
MONTO%DEL%DESCUENTO 100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
79%%de%descuento
Memorial%Hospital%Miramar
SALDOS%ADEUDADOS%DEL%PACIENTE INGRESOS Hasta%el%200%%de%las%FPG
MONTO%DEL%DESCUENTO 100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
76%%de%descuento
INGRESOS
MONTO%DEL%DESCUENTO
Hasta%el%200%%de%las%FPG
100%%de%descuento
201%%4%250%%de%las%FPG
90%%de%descuento
251%%4%300%%de%las%FPG
85%%de%descuento
301%%4%350%%de%las%FPG
80%%de%descuento
351%%4%400%%de%las%FPG
68%%de%descuento
VIGENTE A PARTIR DEL 25/01/2016 EN FUNCIÓN DE LAS PAUTAS FEDERALES DE POBREZA 2016
FAMILIA TAMAÑO
100
101-123
124-167
168-200
%
%
%
%
%
%
%
%
%+
$11,880
$11,771
$14,613
$19,841
$23,761
$29,701
$35,641
$41,581
$47,521
1
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
2
4
5
6
$14,612
$19,840
$23,760
$29,700
$35,640
$41,580
$47,520
$16,203
$19,929
$27,058
$32,405
$40,506
$48,607
$56,708
$64,809
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
$19,928
$27,057
$32,404
$40,505
$48,606
$56,707
$64,808
$20,161
$24,798
$33,668
$40,321
$50,401
$60,481
$70,561
$80,641 o más
o menos
a
a
a
a
a
a
a
$24,797
$33,667
$40,320
$50,400
$60,480
$70,560
$80,640
$24,300
$24,301
$29,890
$40,582
$48,601
$60,751
$72,901
$85,051
$97,201
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
$29,889
$40,581
$48,600
$60,750
$72,900
$85,050
$97,200
$28,440
$28,441
$34,982
$47,496
$56,881
$71,101
$85,321
$99,541
$113,761
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
$34,981
$47,495
$56,880
$71,100
$85,320
$99,540
$113,760
$32,580
$32,581
$40,074
$54,410
$65,161
$81,451
$97,741
$114,031
$130,321
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
$40,073
$54,409
$65,160
$81,450
$97,740
$36,731
$45,179
$61,340
$73,461
$91,826
$110,191
$128,556
$146,921
a
a
a
o más
$36,730 7
8
400
$16,202
$20,160 3
201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400
o menos
$114,030 $130,320
a
a
a
a
$45,178
$61,339
$73,460
$91,825
$40,890
$40,891
$50,296
$68,287
$81,781
$102,226
$122,671
$143,116
$163,561
o menos
a
a
a
a
a
a
a
o más
$50,295
$68,286
$81,780
$110,190 $128,555 $146,920
$102,225 $122,670 $143,115 $163,560
FORMULARIO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
Número de Cuenta:
Número de Registro Médico:
Nombre del Paciente: Número de Seguro Social: Dirección: calle y número: Número de Teléfono: Ciudad:________________________________ Estado:__________ Código Postal: ______________ Complete el siguiente formulario en su totalidad con datos veraces. La información que aporte será verificada. La ley de la Florida, en su artículo 817.50, establece que aportar información falsa para defraudar a un hospital con el objeto de obtener bienes o servicios constituye un delito menor de segundo (2º) grado. Nombre de Todos los miembros que componen la familia
Fecha de Nacimiento
Número de Seguro Social
Vínculo con el paciente
Ingreso mensual Sueldo bruto del responsable Sueldo bruto del cónyuge Ingresos por Inversiones Manutención/ Alimentos de hijos Ingresos por arrendamiento de bienes Rentas anuales/ Acciones /Dividendos Pensión/ Jubilación/ Subsidio por Desempleo Otros: Ingreso Mensual Total
Gastos mensuales $ $ $ $ $ $ $ $
$
Arrendamiento/ Hipoteca/ Vivienda Electricidad Agua corriente/ Servicios sanitarios Teléfono Comida Transporte (automóvil + seguro) Facturas por servicios de salud Otros: Gasto Mensual Total
Activo Valor de inmueble(s) para vivienda Cuenta corriente Cuenta de Ahorros/ Mercado de dinero/ CD Valor del automóvil/ bote Otros: Valor total del Activo
Empleador
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$ $ $ $ $ $ $ $
Pasivo $ $ $ $ $
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Saldo de hipoteca de préstamo para vivienda Balance/Mortgage Saldo deudor de tarjetas de crédito Préstamo para automóvil Facturas por servicios de salud (total adeudado)
Otros: Total del Pasivo
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$ $ $ $ $
Certifico que la información aportada es fiel y exacta y refleja mi situación económica personal. Asimismo, certifico que no hay otra cobertura de seguro para este paciente, salvo la que se indicó en la fecha en que el paciente se asoció. Estoy informado de que aportar información falsa es causa de denegación de solicitudes de ayuda económica por medio del South Broward Hospital District el cual opera con el nombre Memorial Healthcare System. En el supuesto de tener derecho a iniciar acción judicial contra un tercero pagador, o al beneficio de una compensación por parte de éste, tomaré las medidas necesarias o exigidas por el Memorial Healthcare System para obtener tal beneficio, que destinaré a Memorial Healthcare System; con el cobro del beneficio, le pagaré el total del importe recuperado hasta saldar la deuda que reflejan las facturas a mi nombre. Esta solicitud será denegada si no cumplo con la solicitud de ayuda, como se indica, o no concluyo el trámite de solicitud, o no tomo las medidas razonablemente necesarias o exigidas por el Memorial Healthcare System. Asimismo, autorizo al Memorial Healthcare System a verificar mi historial crediticio a través de la agencia de información de crédito si lo considera apropiado.
Firma del paciente (Responsable)
Fecha
Testigo
Extensión
Número de facturación: 2310-00635
LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN PRESENTARSE PARA ELEGIBILIDAD Proporcionar información falsa puede resultar en la negación de cualquier tipo de asistencia financiera a través de South Broward Hospital District d/b/a Memorial Healthcare System
Entrevista Fecha: __________________________ Hora: ___________________________
Localidad: __________________________
SECCIÓN 1: IDENTIFICACIÓN Por favor provea UNO de los siguientes: ! Identificación de la Florida ! Licencia de conducir ! Para los solicitantes que no pueden obtener Identificación de la Florida: una Identificación alterna registrada del gobierno debe ser proporcionada SECCIÓN 2: PRUEBA DE CIUDADANÍA / ESTADO DE INMIGRACIÓN No Ciudadanos o Visitantes: Debe presentar uno de los siguientes para cada miembro de la familia: ! Tarjeta de Autorización de Empleo ! Comprobante de residencia en el sur del Condado de Broward ! Identificación de la Florida o tarjeta de Seguro Social ! Pasaporte con Visa y I-94 ! Tarjeta de Residencia Permanente SECCIÓN 3: ELEGIBILIDAD Si usted es un ciudadano de EE.UU. o residente legal por 5 años o más Y usted tiene 65 años o más, O recibe beneficios por incapacidad, O tiene hijos dependientes menores de 18 años en su hogar, usted debe presentar uno de los siguientes documentos: ! Prueba de Aplicación de Medicaid antes de aplicar para este programa ! Carta de Negación de Medicaid COMPROBANTE DE RESIDENCIA EN EL SOUTH BROWARD DISTRICT Los siguientes documentos deben ser dirigidos a usted o su cónyuge: SECCIÓN 3A Por favor provea UNO de los siguientes : ! Factura actual de FPL ! Factura actual de agua ! ! ! !
Factura de teléfono de la casa Factura de cable actual Factura de Internet Factura de satélite TV
Y UNO de los siguientes : ! Estado de Hipoteca corriente ! Homestead Exemption ! Cuenta de Impuesto de su residencia ! Título de Propiedad ! Contrato de Arrendamiento * ! Registro actual de Auto ! Prueba de Domicilio Notariado ! Contrato de Subarrendamiento
* Si el contrato de arrendamiento dice que los servicios están incluidos en el renta, Son necesarios dos piezas de correspondencia de negocios o del gobierno dirigidas a el solicitante además del contrato de arrendamiento Si se completa SECCION 3A, no es necesario proveer los documentos en SECCIÓN 3B y 3C y puedes seguir a SECCIÓN 4.
Si usted no puede presentar los dos documentos de SECCIÓN 3A, DEBE COMPLETAR LA SECCIÓN 3B y 3C.
Otro Lado (requisitos adicionales)
SECCIÓN 3B Si subarrenda o alquila una habitación, o no paga por su vivienda, debe proveer dos de los siguientes. Los documentos no deben tener más de 90 días (3 meses): ! Correspondencia de Negocio: extracto de la tarjeta de crédito, resúmenes bancarios, declaración de préstamo de auto, cualquier factura personal ! Correspondencia de Gobierno: carta Cupones de Alimentos ! Declaración de Domicilio de el Broward County Centro Gubernamental ! Prueba de pago de la renta ! Horario Escolar
SECCIÓN 3C Si usted no paga por su vivienda, debe proporcionar todos los siguientes documentos además de los enumerados en SECCIÓN 3B: ! Una Carta de Ayuda Económica Notariada de la persona que lo está ayudando O una Declaración jurada para personas sin hogar (Homeless Affidavit) notariada de un refugio para personas sin hogar del Distrito de South Broward (Carta no debe tener más de 30 días) ! Prueba que usted es el hijo, padre o hermano de la persona que lo mantiene O que esa persona lo declara en su ! Declaración de Impuestos Federal O prueba que está inscrito en un programa reconocido de servicios para personas sin hogar en el Distrito de South Broward ! Para los solicitantes presentando Carta de Ayuda Económica: una copia de la identificación de la persona que lo está ayudando
SECCIÓN 4: PRUEBA DE INGRESO Parejas legalmente casadas o no casadas con hijos DEBEN entregar ingresos para todos los miembros de la familia Por favor provea UNO de los siguientes: ! Talones de cheques que muestran los ingresos brutos de las últimas 6 semanas para usted, su cónyuge o pareja domestica y todos los miembros de la familia ! Una carta de su empleador con fecha actual y el logo de la empresa, indicando las horas trabajadas y el salario bruto ! Si trabajas por su cuenta: Declaración de Ingresos puede ser aceptado Por favor provea TODAS las que correspondan: ! Ayuda a la Familia con Hijos Dependientes ! Pensión de ex-!cónyuge ! Child Support ! Ingresos de Discapacidad ! Ingresos de Seguridad Social ! Compensación por Desempleo ! Pensiones ! Ingresos por dividendos ! Anualidades ! Compensación de Trabajador (Worker’s Comp) Por favor provea UNO de los siguientes: ! Últimos 3 estados consecutivos para Todos (cuenta corriente, cuenta de ahorro, cuenta de retiro (IRA), Certificados de Depósito (CD), Money Market y Bonos) y sus cuentas bancarias personales y de negocio para usted, su cónyuge (o pareja domestica), y dependientes ! Prueba del pago de todos los gastos mensuales de los últimos 3 meses (es decir, giros postales, recibos de caja, cheques cancelados) pagados por el solicitante o la persona que lo mantiene Por favor provea UNO de los siguientes: Todas las páginas deben ser proporcionados incluyendo 1.040 formularios, formularios W-2, de 1099 y todos los anexos ! Declaración de Impuestos – si declaran separados, deben presentar declaración de impuestos de los dos ! Su Declaración de Impuestos personal y de negocios y de su cónyuge y cada miembro de la familia ! Formulario 4506-T: Solicitud de Transcripción de la Declaración de Impuestos ! Si usted trabaja por cuenta, debe de presentar la Declaración de Impuesto Información adicional y / o documentación puede ser solicitada para completar su applicacion. Toda la información está sujeta a verificación. Si tiene preguntas adicionales de elegibilidad, por favor póngase en contacto con Servicio al Cliente al (954) 276 5501.
Tabla%E:%%Sitios%web%gubernamentales Sunbiz.org BCPA.com Knowx.com clerkC17thCflcourts.org/CLerkWEbsite/welcome2 broward.org sheriff.org i94.cbp.dhs.gov bop.gov services.flhsmv.gov dc.state.fl.us/inmateinfo/inmateinfomenu egvsys.miamidate.gov myfloridalicense.com oris.co.palmCbeach.fl.us miamiCdadeclerk
División/de/corporaciones/de/Florida Propiedades/de/Broward Registro/de/matrimonios/divorcios Violencia/doméstica,/exclusión/del/hogar,/prueba/de/paternidad,/divorcio Juicios/hipotecarios,/direcciones,/propiedades,/embargos,/liquidaciones,/etc. Correccionales/del/Condado/de/Broward Aduana/estadounidense/y/protección/fronteriza Prisión/federal Departamento/de/Vehículos/Motorizados/de/Florida Departamento/de/Correccionales/de/Florida Correccionales/de/Miami/Dade Licencias Registros/de/la/Propiedad/de/Palm/Beach Registros/Públicos/de/Miami/Dade
Cualquier)persona)puede)solicitar) ayuda)económica.)Para)ello,) debe)llamar)al)Departamento)de) Servicios)Financieros)para) Pacientes)al)(954)276D5501)o)al) Departamento)de)Elegibilidad)al)